Ион Деген
Наследники Асклепия
О врачах и врачевании
Летом 1999 года с женой мы наслаждались видом на Монблан с балкона нашего гостиничного номера в Шампусене, в Швейцарских Альпах. Не могу объяснить, чего вдруг я решил написать эссе? очерк? заметки? о врачевании. Но точно знаю, что о книге на эту тему я даже не мечтал. А, начав, уже не мог остановиться. Из Швейцарии мы перебрались в Чехию, в Карловы Вары. Оттуда, на несколько дней приехав домой, отправились в клаб-готель в Эйлате, где отдыхали уже с внуками. Книга продолжала писаться и завершилась там, на берегу Красного моря. Это было для меня неожиданностью. Тем более что написалась она в течение пятидесяти двух дней, несмотря на перелёты, экскурсии, путешествия и неделю с внуками.
Мой друг, очень видный московский литератор, отнёс машинопись в журнал "Дружба народов". Книгу приняли и запланировали опубликовать в декабрьском номере 2000 года. В запланированное время она не появилась. Ни через год. Ни через два. Я о себе не напоминал. Не звонил. Не писал. Через три года начал сомневаться в дружбе народов.
Я не профессиональный писатель. У меня нет литературного агента. Не умею искать издателей. Ждал естественных родов, если плод жизнеспособный. Но, подстегиваемый друзьями, бывшими однокурсниками и возрастом, решил, что книге пора увидеть свет.
Уважаемого читателя прошу вносить поправку, когда в тексте он встретит подсчёт лет.
P.S. Прошёл примерно месяц после выхода книги из печати. И вдруг нежданно-негаданно из Москвы пришла тяжеленная бандероль – два тома журнала "Отечественные записки", №№ 1 и 2, 2006 года. Впервые в жизни я увидел журнал, о существовании которого не имел представления. А в журналах главы из книги, которую Вам предлагают прочитать в полном объеме. Не знаю, почему именно выбраны опубликованные главы, а не другие. Со мною не советовались. Впрочем, какое это имеет значение?
"Из сердца вырастает врач"
Клинический разбор больных, назначенных на операцию. Врач, ведущая палату, доложила о состоянии своего подопечного. В результате неправильного лечения после ранения правого коленного сустава, одного из множества ранений у ее пациента, образовалась сгибательная контрактура. В суставе большой осколок.
Профессор предложил операцию, которая восстановит подвижность в суставе.
Профессор импозантный, интеллигентный, уверенный в себе красивый мужчина сорока четырех лет. В распахнутом халате поверх темно-синего костюма-тройки среди своих врачей, подавляющее большинство которых женщины, он словно роскошный павлин в курятнике.
Больной осмотрен и отправлен в палату. Все ясно. Завтра операция. Артропластика правого коленного сустава. Так решил профессор. Могут ли быть вопросы?
Оказывается, могут. И не просто вопросы. Сомнения. Маленькая худенькая врач из четвертого отделения госпиталя, ортопед поневоле, – во время войны, едва окончив стоматологический институт, она начала работать общим хирургом во фронтовом госпитале, – преодолевая робость, посмела усомниться в целесообразности артропластики. Нога согнута почти под прямым углом. Раненый – молодой человек, атлет с сильными мышцами. Как во время операции удастся разогнуть ногу без укорочения кости?
Профессор не снизошел даже до кратчайшего ответа. Он только брезгливо прочертил воздух тылом правой кисти.
На следующий день операция.
Профессор, как обычно, работал четко, красиво, можно сказать артистично. Все шло наилучшим образом. Был вскрыт сустав. Без труда извлечен и удален осколок. И тут началось неожиданное. Вернее, предсказанное презренным врачом из четвертого отделения, маленькой худощавой эксстоматологом. Сантиметр за сантиметром убиралась кость, в основном бедренная, пока удалось распрямить ногу. Да и то не полностью. Угол, хоть и небольшой, профессор должен был оставить. Больного тут же после операции пришлось уложить со скелетным вытяжением, с грузом просто невероятным – более двадцати килограммов. Нога была укорочена на одиннадцать сантиметров.
Результатом последующего мучительного лечения была незначительная подвижность во вновь образованном коленном суставе. Лучше бы не было этой подвижности, источника непрекращающихся болей.
Очень жаль, что профессор безмолвно отмахнулся, а хотя бы не подумал, что невзрачная врач из четвертого отделения смотрела на рентгенограмму, имея представление об элементарной планиметрии. Очень жаль.
Но не преступно ли, что профессор на очередном разборе больных не проанализировал свою непростительную ошибку? Увы, ошибаются все. Врачи – в том числе. Но ведь перед профессором на светофоре был зажжен красный свет. Следовало остановиться и подумать. А не подумав и искалечив молодого человека, еще юношу, следовало признать свою ошибку.
поступают врачи. Но, оказывается, можно быть профессором, не будучи врачом…
На пятом курсе ко дню рождения я получил царский подарок – монографию профессора Войно-Ясенецкого "Очерки гнойной хирургии". Вся книга от первой до последней страницы посвящена разбору ошибок, совершенных этим выдающимся хирургом во время его огромной практики.
Не могу припомнить, какая еще монография оказала такое влияние на мое медицинское становление, как откровенный, строго научный анализ ошибок в диагностике и лечении, описанный замечательным врачом. И замечательным человеком.
Профессор Войно-Ясенецкий был православным священником. Архиепископ Лука, архиепископ Таврии и Крыма в ту пору, когда я имел счастье услышать его проповедь. А ведь годы были не очень благоприятными для проповеди человечности. Человечности истинной, а не лицемерной, проповедуемой славной коммунистической партией. Еще жил лучший друг атеистов, учившийся в духовной семинарии. А у профессора Войно-Ясенецкого к тому времени уже был многолетний опыт политического заключенного.
Когда профессору Войно-Ясенецкому понадобилось хирургическое лечение, он настоял на том, чтобы его оперировал хирург-еврей, старый друг, естественно, не единственный еврей среди друзей профессора-архиепископа. Непросто было преодолеть сопротивление церковного начальства, почему-то, в отличие от необычного архиепископа, не жаловавшего евреев.
Случайно (случайно ли?) я сравнил двух профессоров. Должен заметить, что и первый безусловно был личностью выдающейся. Но вот был ли он врачом?
По памяти я пытаюсь процитировать Парацельса, врача шестнадцатого века: "Из сердца вырастает врач. …И высшей функцией врачевания является любовь".
Но как знать, станет ли любовь высшей функцией врачевания у поступающего сегодня учиться на медицинском факультете университета? Как знать "вырастет ли он из сердца"?
В беседах со студентами-медиками я пытался выяснить, что именно побудило их выбрать эту профессию. Не могу похвастаться очень большой статистикой. И все же определенная закономерность в ответах прослеживается. Примерно треть студентов ответила, что решили стать врачами, так как это престижная профессия. Две трети избрали профессию врача, так как она обеспечивает относительную независимость. Никто не сказал ни слова о надежде на экономические блага. Вероятно, это естественно. Молодой врач не относится к категории хорошо оплачиваемых профессионалов. Много и тяжело придется ему работать, чтобы обеспечить себе достойное существование. Пройдут долгие годы, прежде чем молодой врач станет специалистом. Да и специалист не сразу выйдет на уровень, который можно считать вполне состоятельным. Следует еще учесть израильскую специфику. Молодые люди после окончания школы должны отслужить в армии три года, девушки – два года. Следовательно, в университет они могут поступить соответственно не раньше чем в двадцать один год, а девушки – в двадцать лет. Мне известно немало случаев, когда на медицинском факультете начинали учиться демобилизованные офицеры, в том числе летчики-асы, уже перешагнувшие тридцатилетний возраст.
Итак, молодые люди выбрали медицину как престижную профессию, обеспечивающую независимость. Никто ни слова не сказал о служении. Не сомневаюсь в том, что при нашей системе обучения они станут отличными специалистами. Но у многих ли среди них есть сердце, из которого вырастет врач?
Прелюдия к врачеванию
Летняя практика после четвертого курса. Вместе с моим другом Мордехаем Тверским и еще десятью-двенадцатью студентами нас направили в Закарпатскую область. В Ужгороде, в облздравотделе Мотя и я попросили определить нас в больницу, где мы могли бы проходить практику, работая фельдшерами. Как и многие студенты, мы нуждались в подработке. Такое место нашлось у черта на куличках, в Воловом, в Карпатах. Из Ужгорода автобусом мы приехали в Хуст, а уже оттуда по горной шестидесятикилометровой дороге поднялись в Воловое, в непогоду отрезанное от окружающего мира.
В небольшой больничке работали хирург, он же главный врач, женщина-терапевт, гинеколог и зубной врач. Врачей обрадовало наше прибытие. Поселили нас в больничном клубе, метрах в двухстах от больницы. В просторном помещении, отодвинув скамейки, разместили две больничные кровати, стол с настольной лампой и два стула.
Уже через два дня женщина-врач уехала в отпуск, и Мотя занял должность терапевта, оставаясь, разумеется, на ставке фельдшера. Мне досталась вся амбулаторная хирургия, ассистенции на операциях, вскрытия умерших и дежурства.
Операций было много. Кроме плановых и срочных, оздоравливали допризывников. А среди срочных за два месяца нашей практики было произведено четырнадцать трепанаций черепа. Лесорубы, получая зарплату, напивались в доску. В таком состоянии они выясняли отношения, проламывая друг другу головы бутылками, в которых до этого содержалась жидкость, заставившая их выяснять отношения.
Дней через десять хирург доверил мне самостоятельно осуществлять аппендектомии, грыжесечения, удаление избыточного количества вен в мошонке и некоторые другие вмешательства.
Однажды ночью во время моего дежурства я был загнан в угол случаем, о котором не имел ни малейшего представления. Как говорили, нас этому не учили. В больницу доставили женщину. За десять часов до этого, когда она собирала в лесу малину, ее указательный палец ужалила гадюка. Состояние больной было очень тяжелым. А дежурный так называемый врач понятия не имел, что делают в подобных случаях. Я попросил сторожа пойти в клуб и принести "Терапевтический справочник", который, слава Богу, догадался захватить из дома, уезжая на практику. Уже через несколько минут я оказывал помощь согласно каждой букве справочника. Состояние больной улучшилось. И когда через пять дней Моте доставили молодого человека, укушенного гадюкой, я уже мог выступать в роли опытного консультанта.
Но были в нашей практике случаи, когда "Терапевтический справочник" не мог оказаться полезным.
В горах, километрах в пятнадцати от Волового, у женщины тяжелое кровотечение после десятых родов. С Мотей мы вызвались оказать помощь. Гинеколог подробно и грамотно объяснил нам, что следует делать. Секретарь окружкома партии дал нам свой "виллис". Случай был (или показался нам) более сложным, чем представлялся во время получения наставлений гинеколога. Шофер несколько раз заходил в хату и просил нас, нет, не просил, а умолял, поторопиться. Наконец, пациентка в полном порядке.
Густые сумерки уже окутали горы, когда мы сели в автомобиль. Я – рядом с шофером, Мотя – на заднем сидении. Небольшая подробность, важная для дальнейшего рассказа: у меня на груди была колодка с орденскими планками, у Моти на его старом кителе – ордена и медали, советские, польские и чешские. Шофер, с которым до этого мы уже не раз выпивали и были в приятельских отношениях, на сей раз почему-то был настроен недружелюбно. Более того – агрессивно. Быстро темнело. Шофер включил дальний свет. За очередным поворотом посреди дороги фары высветили трех массивных мужчин с автоматами в руках. Так. Бандеровцы. Ничего ужаснее нельзя было придумать в ту пору. Представителей советской власти они не просто убивали, а подвергали зверским мучениям.
– Жми! – скомандовал я шоферу.
– Куда жми? – спокойно, даже несколько флегматично отреагировал Мотя. – Ты не в танке.
Машина остановилась в нескольких метрах от живописной группы бандеровцев. Один из них подошел сбоку, осмотрел нас и оповестил товарищей:
– Нэма цього гада. То паны дохтуры. Пробачте, паны дохтуры.
Он поднял кисть к полям шляпы с пером и вместе с товарищами растворился в лесу.
До самой больницы никто из нас не проронил ни слова.
Сейчас, сорок девять лет спустя, описывая это событие, я не вспомнил, а ощутил шок, в котором мы пребывали. Шутка ли, бандеровцы! Злейшие враги моей родной советской власти и вообще всего прогрессивного человечества! Но какой-то намек на сомнение, вызванный извинением этого лютого врага, закрался в мой тщательно промытый мозг.
А еще через несколько дней, придя утром на работу, мы узнали, что ночью арестовали главного врача больницы. Мы с Мотей только переглянулись. Вопросов в ту пору не задавали. Шел тысяча девятьсот пятидесятый год.
В то же утро случилось нечто совершенно невероятное. Проливные дожди отрезали Воловое от окружающего мира. Не это было невероятным. В больницу пришел заведующий окрздравом, симпатичный доктор Немеш и объявил мне, что приказом Закарпатского областного здравотдела временно, на несколько дней я назначен на должность хирурга. Естественно, я отказался. У меня нет диплома врача. И вообще, какой из меня хирург?
По-видимому, мои возражения произвели впечатление на доктора Немеша. Здесь же из больницы он позвонил в Ужгород. После продолжительной телефонной беседы, во время которой доктор Немеш излагал мои аргументы, подкрепляя их своими, он вручил мне трубку. Начальственный голос не желал слушать моих возражений. Я отказался категорически и положил трубку.
Но через несколько минут меня позвали к телефону. Звонили из обкома партии. Голос был еще более начальственным. Голос напомнил мне, что это не предложение, не увещевание, а приказ коммунисту из высокостоящей партийной инстанции. Все. В Ужгороде положили трубку.
На следующий день в больницу доставили шестнадцатилетнего паренька с правосторонней ущемленной паховой грыжей. Ущемление произошло одиннадцать часов назад. Состояние больного тяжелое. Тут же я взял его на операционный стол. Ассистировал Мотя. Под местным обезболиванием произведен разрез кожи, фасции, вскрыт грыжевой мешок. И тут, – о, ужас! – пред нами предстал участок тонкой кишки длиной сантиметров десять, черный, как уголь. Я застыл в отчаянии. Мотя не проронил ни слова. Молчала операционная сестра. Необходима резекция кишки. Необходима!.. Но кто ее осуществит? Дважды я делал резекцию тонкой кишки: один раз на трупе, второй – на кошке. Но на столе предо мной не труп и не кошка – Мыкола Ковач, шестнадцатилетний паренек.
Боже мой! Что делать? О резекции не может быть и речи. Боюсь. Я начал греть кишку салфетками с теплым физиологическим раствором. Через каждых несколько минут я обращался с вопросом к Моте и операционной сестре, выясняя, изменился ли цвет кишки, появилось ли хоть какое-нибудь, пусть малейшее движение в пораженном участке. Ответы либо отрицательные, либо неопределенные. Консультантами я избрал и двух санитарок. Но и они не давали однозначного ответа.
Я продолжал греть и спрашивать. Кишка не светлела и не шевелилась. Нужна резекция. Нет, я не мог решиться на это. Мне казалось, что я убью Мыколу в тот самый момент, когда отсеку кишку. Я не мог. Но ведь и оставлять кишку в таком виде равносильно убийству. Что делать?
В какой-то момент нам показалось, что по пораженному участку прошла волна. Я рассек ущемляющее грыжевое кольцо и вправил кишку в брюшную полость.
Не помню, как я сделал пластику, как зашил рану. Помню только себя на табуретке рядом с кроватью Мыколы Ковача. С кратчайшими перерывами я просидел на этой табуретке двадцать часов, время от времени проверяя, не появились ли признаки перитонита и, приходя в ужас от самой мысли о том, что предстоит предпринять, если, не дай Бог, такие признаки появятся.
На следующее утро Мыкола чувствовал себя вполне прилично. Живот был мягким. Звуки отходящих газов я слушал, как музыку Моцарта. Все. Я мог расслабиться и приступить к текущей работе.
Ежедневно я звонил в облздравотдел и требовал прислать хирурга. Ежедневно обещали. Забыл сказать, что на следующий день после ареста главного врача тяжело заболел гинеколог. Сейчас, вспоминая подробности, я сомневаюсь в том, действительно ли был болен симпатичный источник анекдотов и постоянный компаньон в те редкие дни, когда в клубе мы проводили просветительскую работу – выпивали добытый в больнице спирт, запивая его пивом. Итого, в больнице остался только один врач – зубной, личность малопривлекательная и до того, как до нас докатились слухи о его причастности к аресту хирурга.
Мотя все чаще требовал у меня дать ему прооперировать. Он отвергал как несущественный мой аргумент о том, что его мечта, его будущее – терапия и только терапия, поэтому ему никогда не придется оперировать.
В один из дней, после двух аппендектомий, двух операций по поводу расширения вен в мошонке и операции по поводу пупочной грыжи, я вспомнил, что в перевязочной ждет девятнадцатилетний солдат с большой атеромой за левым ухом. Атерома – это киста сальной железы кожи.
Первую в моей жизни операцию – удаление атеромы – я сделал, будучи студентом третьего курса.
Атерома была на спине, чуть ниже шеи. Под местным обезболиванием я сделал дугообразный разрез по краю опухоли, отвернул кожу, без труда вылущил атерому, не вскрыв капсулы, содержавшей "кашицу", и зашил рану. Все оказалось легко и просто. Тем более что во время операции ассистировал доцент-хирург, ведущий нашу группу. Вспомнив этот случай, я предложил Моте прооперировать солдатика. Правда, после операционного дня почти не осталось стерильных инструментов. Но много ли инструментов нужно для удаления атеромы? Скальпель, пинцет, иглодержатель с иглой. Вот, собственно говоря, и все. Тоже мне операция!
С такой легкостью и самоуверенностью мы отнеслись к этой пустяковой операции, что даже не уложили солдата. Он продолжал сидеть на табуретке, когда Мотя обезболивал операционное поле. Да и потом. Я стоял сбоку, по-наполеоновски скрестив руки на груди. Мотя взял скальпель, сделал дугообразный разрез. И тут началось!
Фонтан крови ударил Моте в лицо. Из раны стали выползать волосы, зубы. Так! Это не атерома. Это тератоидная киста. Диагноз мой оказался неправильным. Абсурдным, учитывая эту ситуацию.
Мотя смертельно побледнел. Я побоялся, что сейчас он упадет в обморок. Уже не думая о стерильности, я подскочил и указательным пальцем, воткнутым в рану, прекратил кровотечение. Мотя был в таком состоянии, что я понял, мне предстоит продолжить операцию. Продолжу. Надо было перевязать фонтанирующий сосуд. Я пытался захватить его пинцетом. Но ничего не получалось. Сосуд фонтанировал почти из самой кости. Зажимов не было. Пришлось захватить сосуд иглодержателем. Но перевязать сосуд на иглодержателе не было ни малейшей возможности. Носок иглодержателя упирался в кость. Надо было прошить. Я попытался сделать это, держа иглу пальцами. Но серповидная игла вращалась вокруг своей оси. Недаром придумали иглодержатель. Я снял его с сосуда, чтобы захватить иглу. Снова началось кровотечение.
Сколько времени прошло с момента начала операции? Я купался в собственном поту. Бедный солдат начал дергаться. Закончилось действие обезболивающего новокаина. Пришлось снова сделать местную анестезию. Добро хоть шприц и игла оказались на месте.
Только потом, я даже не уверен, в тот ли день, до моего сознания дошло, что бедный солдат продолжал сидеть на табуретке вместо того, чтобы быть уложенным. А ведь в танке во время боя успевал одновременно реагировать на множество различных вещей и действий. Нет, в танке в самых критических, в самых страшных ситуациях я не был в таком жалком, в таком нелепом состоянии, как во время этой простейшей операции, к которой отнесся с таким преступным легкомыслием.
Мотя, как потом выяснилось, сидел на кушетке подавленный, убитый. Я забыл о его существовании.
Иглодержатель попеременно выполнял две функции – свою непосредственную, удерживая иглу, и кровоостанавливающего зажима. Наконец мне удалось прошить надкостницу вокруг проклятого сосуда и затянуть узел. Кровотечение прекратилось. Только в этот момент я вспомнил, что я оперирую немытыми, то есть – не стерильными руками. Я тщательно прочистил рану и промыл ее новокаином, всыпал в нее сухой пенициллин и наглухо зашил кожу. Солдата мы не отпустили, как планировали раньше, а оставили в больнице.
Я сел на кушетку рядом с Мотей, вымочаленный, опустошенный, ощущающий себя преступником. Мотя встал, пошел в операционную и вернулся с бутылочкой спирта. На тумбочке стояли стограммовые граненые стопки. Две из них он наполнил спиртом и вопросительно посмотрел на меня. Молча, я отрицательно покачал головой. Это был тот редчайший случай, когда даже выпить я не был в состоянии. Все так же молча, Мотя перелил спирт из стопок в бутылочку.
Да. В тот день мне был преподан потрясающий урок врачевания: нет простых операций, есть пустые хирурги.
Тысячи плановых операций разной сложности я сделал за долгие годы врачебной деятельности. Но не было ни одной операции, к которой я бы не готовился заранее, стараясь предусмотреть все возможные неожиданности. И когда и если все же возникали непредвиденные неожиданности, они не были результатом моего легкомыслия или неподготовленности. Но каждая неожиданность больно вбивала в меня еще крупицу знания и опыта. И неожиданностей становилось все меньше.
Однажды, – в ту пору меня уже считали опытным ортопедом, – мы оперировали больного со сложным переломом костей голени. Мы – это ассистент и операционная сестра. Ассистировала доктор Валентина Ивановна Власенко, человек предельной скромности, абсолютной честности, прямой, как луч лазера. В осажденном Сталинграде фронтовой хирург вышла замуж за генерала, Героя Советского Союза.
Только я успел проделать продольный паз в верхнем отломке, как вдруг сломался гибкий привод между мотором и фрезой. Старшая операционная сестра (по-моему, она уже была операционной сестрой до моего рождения) виновато и растерянно посмотрела на меня. Вид у нее был такой, будто она ожидала удара.
– Почему вы не накричали на меня? – спросила она после операции.
– А если бы я накричал, заработала бы фреза? – ответил я.
Предстояло сделать паз в нижнем отломке. В данных обстоятельствах сделать это можно было только долотом. Причем, работать следовало предельно осторожно, продвигаясь миллиметр за миллиметром, чтобы не расколоть кость. После этого случая я всегда начинал работать фрезой на меньшем отломке, страхуя себя от возможной неожиданности.
Но самая большая сложность заключалась в том, что ассистент должен был прочно удерживать ногу возле голеностопного сустава двумя руками, и каждый удар молотком по долоту был фактически ударом по рукам ассистента. Естественно, я предложил Валентине Ивановне продолжить операцию, а я буду ассистентом. Доктор Власенко отказалась категорически:
– Не думайте обо мне. Позаботьтесь о больном. Я могу расколоть кость. Не с моей техникой делать такую работу. А удары я выдержу.
Она выдержала. После операции доктор Власенко погрузила отекшие кисти рук в холодную воду.
"Не думайте обо мне. Позаботьтесь о больном". Не это ли высшая функция врачевания?
Кстати, доктор Власенко уже несколько лет жила в Москве, когда мы подали документы на выезд в Израиль. Время было не из лучших советских времен. В Президиум Верховного Совета Украины поступали письма законопослушных и лояльных советских граждан, требовавших лишить меня научных степеней и даже наград, полученных на войне. Некоторые из этих граждан сейчас проживают в Израиле и, конечно, как и прежде на той родине, святее папы римского. Но речь не о них. Близкие знакомые, даже приятели скрылись, прекратили общение с нами, не без основания опасаясь за свою карьеру, за будущее своих детей. Валентина Ивановна, презрев опасности и страх, приехала в Киев попрощаться со мной. Не все мои коллеги, которым, чтобы попрощаться, не надо было воспользоваться даже городским транспортом, решились на такой рискованный поступок.
Стоп! Я ведь рассказываю о врачевании. Какое отношение к теме имеют эти гражданские страсти? Мне кажется, что имеют. Мне кажется, что честность, чувство товарищества и благодарности к коллеге являются одним из признаков того, что этот врач "вырос из сердца", что он действительно врач.
Ну, а как же солдат, у которого все – от диагноза до положения во время операции, не говоря уже о самой операции, – было сплошной, нет, не ошибкой, а черт знает чем? На шестой день Мотя снял швы. Солдат ведь был Мотиным пациентом. Рана зажила первичным натяжением, то есть, отлично, без малейших патологических признаков. Так и Мыкола Ковач выздоровел, несмотря на то, что я его лечил. Велики и могущественны лечебные силы организма. Если врач им не очень вредит.
Произвели ли эти два случая на Мотю такое же впечатление, как на меня? Не знаю. Знаю только, что Мордехай Тверской стал блестящим врачом-терапевтом, обожаемым пациентами и очень многими коллегами.