Страница:
Раиса Владимировна Ямпольская, Зинаида Сергеевна Макарова, Валерий Анатольевич Доскин
Реабилитация детей в домах ребенка
Предисловие
В последние годы количество детей-сирот то «неожиданно» увеличивается, то обнаруживает тенденцию к стабилизации. Всем этим процессам есть хорошо известные социальные причины. Однако ситуацию усугубляет постоянное ухудшение состояния здоровья детского населения. Быстрыми темпами растет число детей с врожденными физическими аномалиями, дефектами интеллекта и хроническими инвалидизирующими заболеваниями.
В Российской Федерации, по неполным данным статистического учета, ежегодно рождается более 100 тыс. детей-инвалидов. Значительная масса больных детей попадает в дома ребенка. И в настоящее время сложилась довольно печальная картина – в этих учреждениях практически нет здоровых детей.
Дома ребенка – уникальные учреждения. В них работают специалисты, перед которыми стоит благородная цель – сделать жизнь детей-сирот благополучной.
Настоящая книга адресована большой армии сотрудников сиротских учреждений. К сожалению, наше общество находится в неоплатном долгу перед всеми детьми с трудной судьбой. И что бы ни делало государство для этих детей, ничто не заменит им настоящих родителей и родную семью.
Эта книга – одна из редких попыток ученых действенно помочь всем, кто работает с больными детьми, оказавшимися в тяжелой кризисной ситуации. Получилась своеобразная «белая книга», написанная сотрудниками кафедры поликлинической педиатрии Российской медицинской академии после дипломного образования. Их бесценный полувековой опыт работы в домах ребенка и, конечно, взволнованные сердца позволили завершить давно начатый труд.
В Конвенции ООН о правах ребенка, во Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей подчеркивается, что все государства, подписавшие эти документы (в их числе и Россия), признают права больного (неполноценного) ребенка на особую заботу. Дети с проблемами в развитии, в частности дети-сироты, имеют право на обеспечение таких условий и уровня жизни, которые будут в полной мере способствовать нормальному умственному, физическому и социальному развитию.
Авторы основывали все свои рекомендации на следующих принципах:
• признание равноправия и равных возможностей детей-сирот во всех сферах жизни;
• право каждого ребенка на полное удовлетворение его потребностей, охрану здоровья, реабилитацию и т. п.;
• особую или особенную помощь сиротам должны оказывать специалисты, работающие в домах ребенка.
Эти принципы объединяют ученых, врачей, психологов, педагогов и многих других людей, чья деятельность в той или иной мере связана с детьми, оставшимися без попечения родителей. Профессионализм, открытость, любовь к детям должны способствовать успеху, а самое главное, счастью и благополучию детей.
Настоящая книга пронизана духом новаторства и надежды. В ней делаются акценты на научных открытиях и практических достижениях медицины, психологии, педагогики и других областей знаний, благодаря которым дети-сироты, даже с тяжелыми расстройствами здоровья, могут получать реальную возможность оздоровления и благополучной адаптации к различным социальным условиям. В ней представлены вопросы вакцинопрофилактики, характеристика ВИЧ-инфекций у детей, особенности антибактериальной терапии и оказания первой помощи при неотложных состояниях в условиях дома ребенка, диагностика психических нарушений и их профилактика. Обсуждаются проблема синдрома внезапной смерти младенцев, тактика лечения детей с атопическим дерматитом, применение компьютерных технологий в деятельности домов ребенка. Сотрудники домов ребенка, опираясь на последние достижения науки и практики, должны сделать все возможное, чтобы дети в домах ребенка были здоровыми и счастливыми.
Авторы далеки от мысли, что их труд свободен от недостатков, и заранее выражают благодарность тем, кто поможет исправить их в будущем издании.
В Российской Федерации, по неполным данным статистического учета, ежегодно рождается более 100 тыс. детей-инвалидов. Значительная масса больных детей попадает в дома ребенка. И в настоящее время сложилась довольно печальная картина – в этих учреждениях практически нет здоровых детей.
Дома ребенка – уникальные учреждения. В них работают специалисты, перед которыми стоит благородная цель – сделать жизнь детей-сирот благополучной.
Настоящая книга адресована большой армии сотрудников сиротских учреждений. К сожалению, наше общество находится в неоплатном долгу перед всеми детьми с трудной судьбой. И что бы ни делало государство для этих детей, ничто не заменит им настоящих родителей и родную семью.
Эта книга – одна из редких попыток ученых действенно помочь всем, кто работает с больными детьми, оказавшимися в тяжелой кризисной ситуации. Получилась своеобразная «белая книга», написанная сотрудниками кафедры поликлинической педиатрии Российской медицинской академии после дипломного образования. Их бесценный полувековой опыт работы в домах ребенка и, конечно, взволнованные сердца позволили завершить давно начатый труд.
В Конвенции ООН о правах ребенка, во Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей подчеркивается, что все государства, подписавшие эти документы (в их числе и Россия), признают права больного (неполноценного) ребенка на особую заботу. Дети с проблемами в развитии, в частности дети-сироты, имеют право на обеспечение таких условий и уровня жизни, которые будут в полной мере способствовать нормальному умственному, физическому и социальному развитию.
Авторы основывали все свои рекомендации на следующих принципах:
• признание равноправия и равных возможностей детей-сирот во всех сферах жизни;
• право каждого ребенка на полное удовлетворение его потребностей, охрану здоровья, реабилитацию и т. п.;
• особую или особенную помощь сиротам должны оказывать специалисты, работающие в домах ребенка.
Эти принципы объединяют ученых, врачей, психологов, педагогов и многих других людей, чья деятельность в той или иной мере связана с детьми, оставшимися без попечения родителей. Профессионализм, открытость, любовь к детям должны способствовать успеху, а самое главное, счастью и благополучию детей.
Настоящая книга пронизана духом новаторства и надежды. В ней делаются акценты на научных открытиях и практических достижениях медицины, психологии, педагогики и других областей знаний, благодаря которым дети-сироты, даже с тяжелыми расстройствами здоровья, могут получать реальную возможность оздоровления и благополучной адаптации к различным социальным условиям. В ней представлены вопросы вакцинопрофилактики, характеристика ВИЧ-инфекций у детей, особенности антибактериальной терапии и оказания первой помощи при неотложных состояниях в условиях дома ребенка, диагностика психических нарушений и их профилактика. Обсуждаются проблема синдрома внезапной смерти младенцев, тактика лечения детей с атопическим дерматитом, применение компьютерных технологий в деятельности домов ребенка. Сотрудники домов ребенка, опираясь на последние достижения науки и практики, должны сделать все возможное, чтобы дети в домах ребенка были здоровыми и счастливыми.
Авторы далеки от мысли, что их труд свободен от недостатков, и заранее выражают благодарность тем, кто поможет исправить их в будущем издании.
Раздел I
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ В ДОМЕ РЕБЕНКА
ГЛАВА 1. Выхаживание недоношенных и маловесных детей в условиях дома ребенка
В настоящее время, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, термин «недоношенный» применяется для детей, рожденных при сроке беременности до 37 полных недель и имеющих все признаки незрелости.
Недонашивание – это самопроизвольное и индуцированное прерывание беременности со сроков, когда плод считается жизнеспособным.
До недавнего времени к категории недоношенных новорожденных относили всех детей, имевших при рождении массу тела менее 2500 г и длину менее 46 см. При этом гестационный возраст не учитывался. Однако выделение категории недоношенных детей только по антропометрическим характеристикам привело к тому, что около 30 % из них были младенцы, рожденные в срок, но имеющие задержку внутриутробного развития (small for date) (Г.М. Дементьева, Г.В. Яцык, 2004). Примерно в 8 % случаев вес детей, родившихся преждевременно, составляет более 2500 г.
По данным Г.В. Яцык, в большинстве развитых стран недонашивание встречается в 3-10 % случаев, в России этот показатель составляет 6,2 % (А.А. Баранов с соавт., 2001).
Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО М.В. Лещенко, показали, что среди детей, поступающих на воспитание в дома ребенка, недоношенные составляют 36,6-48,8 %. При этом высока доля глубоконедоношенных, число которых колеблется (в зависимости от региона) от 5,7 до 11,5 %.
По принятой на сегодняшний день классификации (А.И. Хазанов) степень недоношенности определяют в соответствии с гестационным возрастом ребенка:
I степень – 35–37 недель;
II – 32–34;
III – 29–31;
IV – 28 и менее недель.
Для характеристики преждевременно родившихся детей по массе тела условно выделяют четыре степени недоношенности:
I степень – 2001–2500 г;
II – 1501–2000 г;
III – 1001–1500 г;
IV – менее 1000 г.
С клинических позиций для объективной характеристики ребенка целесообразно фиксировать и массу тела при рождении, и гестационный возраст ребенка. Параметры физического развития новорожденных в соответствии с гестационным возрастом представлены в табл. 1.
Таблица 1
При снижении массы тела новорожденного на 2 и более стандартных отклонения или ниже 10-го центиля по сравнению с нормативными показателями для данного срока беременности диагносцируется задержка внутриутробного развития (ограничение развития – restriction). Различают следующие варианты задержки внутриутробного развития (ЗВУР):
• гипопластический (симметричный), характеризующийся пропорциональным снижением как массы, так и длины тела ребенка при рождении;
• гипотрофический (асимметричный), при котором отмечается дефицит массы тела по отношению к длине;
диспластический, для которого характерны низкая масса и длина тела в сочетании с врожденными пороками развития и/или множественными стигмами дизэмбриогенеза. Выделение трех вариантов ЗВУР отражает период возникновения нарушений внутриутробного развития, связанных с воздействием повреждающих факторов. Так, при неблагоприятных воздействиях на ранних этапах внутриутробного развития отмечается пропорциональное уменьшение размеров органов и всего тела (симметричный тип).
Гипотрофический (асимметричный) тип ЗВУР связывают с перераспределением кровотока к жизненно важным органам плода (мозг, сердце), формирующимся в условиях хронической гипоксии во второй половине беременности.
Диспластический вариант ЗВУР связан с ранним и достаточно длительным воздействием неблагоприятных факторов, включающим период органогенеза во внутриутробном развитии.
В целом около 80 % новорожденных с ЗВУР относятся к асимметричному типу, что тесным образом связано с патологическим течением беременности, в частности, с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, артериальной гипертензией. Среди воспитанников домов ребенка, рожденных преждевременно, более чем в 53 % случаев отмечается диспластический вариант ЗВУР, что свидетельствует о длительном воздействии повреждающих факторов, нарушающих процессы закладки и дифференцировки тканей и органов.
В соответствии с данными всероссийской диспансеризации 2002 г., у 21 % новорожденных выявляется задержка внутриутробного развития. Частота ЗВУР коррелирует со степенью недоношенности новорожденного: чем меньше гестационный возраст ребенка, тем чаще встречается ЗВУР. Среди недоношенных детей, воспитывающихся в домах ребенка, ЗВУР диагностируется более чем в 50 % случаев.
Среди факторов, способствующих преждевременному рождению ребенка, выделяются социально-экономические и медико-биологические.
Наиболее значимыми социальными факторами являются: отсутствие медицинского наблюдения и помощи беременной, дефицитное питание, неудовлетворительные бытовые условия, асоциальные формы поведения и вредные привычки беременной (употребление алкоголя, наркотиков, курение); профессиональные вредности, факт нежелательной беременности и беременность вне брака; юный (до 18 лет) либо пожилой (старше 30) возраст матери.
К важным медико-биологическим причинам недонашивания относятся: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (наличие абортов, самопроизвольных выкидышей, короткий интервал между родами и др.), патологическое течение беременности (токсикозы, иммунологический конфликт между матерью и плодом, аномалии плаценты и др.), соматические заболевания матери, особенно с явными обострениями и декомпенсациями во время беременности. Со стороны плода причинами недонашивания являются внутриутробные инфекции, генетические заболевания.
Обычно имеется сочетание и взаимодействие нескольких факторов. Наиболее значимыми факторами риска ЗВУР являются соматическая патология беременной, приводящая к нарушениям трофики плода (гипертоническая болезнь, заболевания почек и др.), хромосомные аномалии плода, внутриутробные инфекции (входящие в группу заболеваний TORCH и другие инфекции).
Недоношенности и задержке внутриутробного развития принадлежит значительный вклад в развитие хронической патологии и детской инвалидности. Состояние здоровья недоношенных детей раннего и дошкольного возраста характеризуется худшими показателями, чем здоровье их доношенных сверстников.
Изучение параметров физического развития детей раннего возраста, рожденных преждевременно (А.А. Баранов с со-авт.), показало, что 27 % детей с ЗВУР и 19,3 % недоношенных детей, соответствовавших гестационному возрасту при рождении, имеют низкий рост (среди доношенных – 10 %). Преобладают дети с дефицитом массы тела, которая отмечается в 43,2 % у детей с ЗВУР и в 21,7 %– у детей, соответствовавших гестационному возрасту. Гармоничное развитие в раннем возрасте имеют менее 45 % среди всех недоношенных. При этом у детей с ЗВУР чаще встречается негармоничное развитие за счет дефицита массы при нормальном росте и сочетанное снижение массы и длины тела.
К дошкольному возрасту количество детей с нормальным физическим развитием уменьшается (41,6 %), в основном за счет увеличения численности детей с дефицитом массы тела и сочетанным снижением массы и длины тела. В дошкольном возрасте преобладает микросоматический соматотип (25 %). У воспитанников домов ребенка дошкольного возраста, родившихся недоношенными, микросоматической соматотип отмечается в 45–48 % случаев. По мнению профессора К. Л. Печоры, у детей, родившихся недоношенными, отмечается снижение уровня НПР. Особенно страдает речевое, сенсорное развитие, в дошкольном возрасте – мышление, внимание, память.
Практически все дети, рожденные преждевременно и воспитывающиеся в домах ребенка, имеют задержки интеллектуального развития.
Характерными психологическими качествами у них являются тревожность, трудности в общении, конфликтность, враждебность. Наиболее выражены эти признаки у детей с ЗВУР.
Уровень общей заболеваемости у преждевременно рожденных детей раннего возраста выше, чем у доношенных сверстников. При этом у детей с ЗВУР он в 1,6 раза выше, чем у недоношенных, соответствовавших своему гестационному возрасту, и в 1,8 раза выше, чем у детей, рожденных в срок. В условиях дома ребенка уровень заболеваемости среди недоношенных более чем в 2 раза выше, чем у доношенных.
В структуре заболеваемости в раннем возрасте главенствующее место занимает патология органов дыхания, в основном за счет острых респираторных инфекций. Для воспитанников домов ребенка характерны затяжные и осложненные формы заболевания, особенно у детей с ЗВУР. Второе и третье место принадлежат нарушениям со стороны нервной системы, болезням крови и кроветворных органов. Далее следуют патология пищеварительной системы и инфекционные заболевания.
По литературным данным, среди недоношенных патология нервной системы в среднем диагностируется в 70,8 % случаев, в то время как среди воспитывающихся в домах ребенка эти нарушения отмечаются у 100 % детей. Исследования показали (D. Wiedrik), что наиболее неблагоприятным следствием недоношенности являются грубые нарушения со стороны нервной системы, приводящие к инвалидности (дезабильности) ребенка. По данным Ю.И. Барашнева, при обнаружении у досрочно родившихся детей неврологических нарушений легкой и средней степени тяжести инвалидность наступает в 28,5 и 60,6 % случаев соответственно. Тяжелые повреждения, перенесенные в перинатальном и неонатальном периодах и потребовавшие применения методов интенсивной терапии и реанимации, способствуют возникновению инвалидности в 97 % случаев. Наиболее частые причины инвалидности: детский церебральный паралич, слепота, глухота, задержка умственного развития тяжелой степени, гидроцефалия, эпилепсия.
Чрезвычайно важным является тщательное динамическое наблюдение за ростом и развитием недоношенных детей с применением современных клинических и инструментальных методов и методик, позволяющих выявить тревожные признаки (Войта-диагностика, МРТ и др.). Это позволяет более результативно осуществлять профилактику формирования тяжелой инвалидности и раннюю реабилитацию детей, которым угрожает развитие инвалидности.
Болезни крови и кроветворных органов в основном представлены ранней и поздней формами железодефицитной анемии, частота которой, по данным различных авторов, колеблется от 70 до 91,1 %.
Для недоношенных детей характерна высокая частота врожденных аномалий развития, которая в 6-10 раз превышает таковую среди детей, рожденных в срок. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что наследственная моногенная, полигенная и врожденная патология служит основанием для возникновения 90 % хронических заболеваний и является одной из главных причин детской инвалидности (Ю.Е. Вельтищев с соавт.). В связи с этим становится очевидной необходимость более тщательной диагностики пороков развития, включая стигмы дисэмбриогенеза.
Состояние досрочно родившихся детей характеризуется распространенностью хронической патологии. Хронические заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации имеют в целом около 43 % недоношенных в дошкольном возрасте и около 70 % детей – воспитанников домов ребенка. В связи с этим превентивная терапия и профилактика, лечение и реабилитация (абилитация) данной категории детей являются одним из серьезнейших направлений в работе медико-психолого-педагогического персонала домов ребенка.
Недоношенные дети поступают в дома ребенка на III этапе реабилитации.
Для адекватной оценки состояния детей и оказания эффективной помощи сотрудники домов ребенка должны быть знакомы с анатомо-физиологическими особенностями недоношенных, основными принципами и современными подходами к их реабилитации.
Недонашивание – это самопроизвольное и индуцированное прерывание беременности со сроков, когда плод считается жизнеспособным.
До недавнего времени к категории недоношенных новорожденных относили всех детей, имевших при рождении массу тела менее 2500 г и длину менее 46 см. При этом гестационный возраст не учитывался. Однако выделение категории недоношенных детей только по антропометрическим характеристикам привело к тому, что около 30 % из них были младенцы, рожденные в срок, но имеющие задержку внутриутробного развития (small for date) (Г.М. Дементьева, Г.В. Яцык, 2004). Примерно в 8 % случаев вес детей, родившихся преждевременно, составляет более 2500 г.
По данным Г.В. Яцык, в большинстве развитых стран недонашивание встречается в 3-10 % случаев, в России этот показатель составляет 6,2 % (А.А. Баранов с соавт., 2001).
Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО М.В. Лещенко, показали, что среди детей, поступающих на воспитание в дома ребенка, недоношенные составляют 36,6-48,8 %. При этом высока доля глубоконедоношенных, число которых колеблется (в зависимости от региона) от 5,7 до 11,5 %.
По принятой на сегодняшний день классификации (А.И. Хазанов) степень недоношенности определяют в соответствии с гестационным возрастом ребенка:
I степень – 35–37 недель;
II – 32–34;
III – 29–31;
IV – 28 и менее недель.
Для характеристики преждевременно родившихся детей по массе тела условно выделяют четыре степени недоношенности:
I степень – 2001–2500 г;
II – 1501–2000 г;
III – 1001–1500 г;
IV – менее 1000 г.
С клинических позиций для объективной характеристики ребенка целесообразно фиксировать и массу тела при рождении, и гестационный возраст ребенка. Параметры физического развития новорожденных в соответствии с гестационным возрастом представлены в табл. 1.
Таблица 1
Основные параметры физического развития детей при рождении с учетом гестационного возраста (М±т)(по Г.М. Дементьевой, Е.В. Коротковой)
При снижении массы тела новорожденного на 2 и более стандартных отклонения или ниже 10-го центиля по сравнению с нормативными показателями для данного срока беременности диагносцируется задержка внутриутробного развития (ограничение развития – restriction). Различают следующие варианты задержки внутриутробного развития (ЗВУР):
• гипопластический (симметричный), характеризующийся пропорциональным снижением как массы, так и длины тела ребенка при рождении;
• гипотрофический (асимметричный), при котором отмечается дефицит массы тела по отношению к длине;
диспластический, для которого характерны низкая масса и длина тела в сочетании с врожденными пороками развития и/или множественными стигмами дизэмбриогенеза. Выделение трех вариантов ЗВУР отражает период возникновения нарушений внутриутробного развития, связанных с воздействием повреждающих факторов. Так, при неблагоприятных воздействиях на ранних этапах внутриутробного развития отмечается пропорциональное уменьшение размеров органов и всего тела (симметричный тип).
Гипотрофический (асимметричный) тип ЗВУР связывают с перераспределением кровотока к жизненно важным органам плода (мозг, сердце), формирующимся в условиях хронической гипоксии во второй половине беременности.
Диспластический вариант ЗВУР связан с ранним и достаточно длительным воздействием неблагоприятных факторов, включающим период органогенеза во внутриутробном развитии.
В целом около 80 % новорожденных с ЗВУР относятся к асимметричному типу, что тесным образом связано с патологическим течением беременности, в частности, с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, артериальной гипертензией. Среди воспитанников домов ребенка, рожденных преждевременно, более чем в 53 % случаев отмечается диспластический вариант ЗВУР, что свидетельствует о длительном воздействии повреждающих факторов, нарушающих процессы закладки и дифференцировки тканей и органов.
В соответствии с данными всероссийской диспансеризации 2002 г., у 21 % новорожденных выявляется задержка внутриутробного развития. Частота ЗВУР коррелирует со степенью недоношенности новорожденного: чем меньше гестационный возраст ребенка, тем чаще встречается ЗВУР. Среди недоношенных детей, воспитывающихся в домах ребенка, ЗВУР диагностируется более чем в 50 % случаев.
Среди факторов, способствующих преждевременному рождению ребенка, выделяются социально-экономические и медико-биологические.
Наиболее значимыми социальными факторами являются: отсутствие медицинского наблюдения и помощи беременной, дефицитное питание, неудовлетворительные бытовые условия, асоциальные формы поведения и вредные привычки беременной (употребление алкоголя, наркотиков, курение); профессиональные вредности, факт нежелательной беременности и беременность вне брака; юный (до 18 лет) либо пожилой (старше 30) возраст матери.
К важным медико-биологическим причинам недонашивания относятся: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (наличие абортов, самопроизвольных выкидышей, короткий интервал между родами и др.), патологическое течение беременности (токсикозы, иммунологический конфликт между матерью и плодом, аномалии плаценты и др.), соматические заболевания матери, особенно с явными обострениями и декомпенсациями во время беременности. Со стороны плода причинами недонашивания являются внутриутробные инфекции, генетические заболевания.
Обычно имеется сочетание и взаимодействие нескольких факторов. Наиболее значимыми факторами риска ЗВУР являются соматическая патология беременной, приводящая к нарушениям трофики плода (гипертоническая болезнь, заболевания почек и др.), хромосомные аномалии плода, внутриутробные инфекции (входящие в группу заболеваний TORCH и другие инфекции).
Недоношенности и задержке внутриутробного развития принадлежит значительный вклад в развитие хронической патологии и детской инвалидности. Состояние здоровья недоношенных детей раннего и дошкольного возраста характеризуется худшими показателями, чем здоровье их доношенных сверстников.
Изучение параметров физического развития детей раннего возраста, рожденных преждевременно (А.А. Баранов с со-авт.), показало, что 27 % детей с ЗВУР и 19,3 % недоношенных детей, соответствовавших гестационному возрасту при рождении, имеют низкий рост (среди доношенных – 10 %). Преобладают дети с дефицитом массы тела, которая отмечается в 43,2 % у детей с ЗВУР и в 21,7 %– у детей, соответствовавших гестационному возрасту. Гармоничное развитие в раннем возрасте имеют менее 45 % среди всех недоношенных. При этом у детей с ЗВУР чаще встречается негармоничное развитие за счет дефицита массы при нормальном росте и сочетанное снижение массы и длины тела.
К дошкольному возрасту количество детей с нормальным физическим развитием уменьшается (41,6 %), в основном за счет увеличения численности детей с дефицитом массы тела и сочетанным снижением массы и длины тела. В дошкольном возрасте преобладает микросоматический соматотип (25 %). У воспитанников домов ребенка дошкольного возраста, родившихся недоношенными, микросоматической соматотип отмечается в 45–48 % случаев. По мнению профессора К. Л. Печоры, у детей, родившихся недоношенными, отмечается снижение уровня НПР. Особенно страдает речевое, сенсорное развитие, в дошкольном возрасте – мышление, внимание, память.
Практически все дети, рожденные преждевременно и воспитывающиеся в домах ребенка, имеют задержки интеллектуального развития.
Характерными психологическими качествами у них являются тревожность, трудности в общении, конфликтность, враждебность. Наиболее выражены эти признаки у детей с ЗВУР.
Уровень общей заболеваемости у преждевременно рожденных детей раннего возраста выше, чем у доношенных сверстников. При этом у детей с ЗВУР он в 1,6 раза выше, чем у недоношенных, соответствовавших своему гестационному возрасту, и в 1,8 раза выше, чем у детей, рожденных в срок. В условиях дома ребенка уровень заболеваемости среди недоношенных более чем в 2 раза выше, чем у доношенных.
В структуре заболеваемости в раннем возрасте главенствующее место занимает патология органов дыхания, в основном за счет острых респираторных инфекций. Для воспитанников домов ребенка характерны затяжные и осложненные формы заболевания, особенно у детей с ЗВУР. Второе и третье место принадлежат нарушениям со стороны нервной системы, болезням крови и кроветворных органов. Далее следуют патология пищеварительной системы и инфекционные заболевания.
По литературным данным, среди недоношенных патология нервной системы в среднем диагностируется в 70,8 % случаев, в то время как среди воспитывающихся в домах ребенка эти нарушения отмечаются у 100 % детей. Исследования показали (D. Wiedrik), что наиболее неблагоприятным следствием недоношенности являются грубые нарушения со стороны нервной системы, приводящие к инвалидности (дезабильности) ребенка. По данным Ю.И. Барашнева, при обнаружении у досрочно родившихся детей неврологических нарушений легкой и средней степени тяжести инвалидность наступает в 28,5 и 60,6 % случаев соответственно. Тяжелые повреждения, перенесенные в перинатальном и неонатальном периодах и потребовавшие применения методов интенсивной терапии и реанимации, способствуют возникновению инвалидности в 97 % случаев. Наиболее частые причины инвалидности: детский церебральный паралич, слепота, глухота, задержка умственного развития тяжелой степени, гидроцефалия, эпилепсия.
Чрезвычайно важным является тщательное динамическое наблюдение за ростом и развитием недоношенных детей с применением современных клинических и инструментальных методов и методик, позволяющих выявить тревожные признаки (Войта-диагностика, МРТ и др.). Это позволяет более результативно осуществлять профилактику формирования тяжелой инвалидности и раннюю реабилитацию детей, которым угрожает развитие инвалидности.
Болезни крови и кроветворных органов в основном представлены ранней и поздней формами железодефицитной анемии, частота которой, по данным различных авторов, колеблется от 70 до 91,1 %.
Для недоношенных детей характерна высокая частота врожденных аномалий развития, которая в 6-10 раз превышает таковую среди детей, рожденных в срок. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что наследственная моногенная, полигенная и врожденная патология служит основанием для возникновения 90 % хронических заболеваний и является одной из главных причин детской инвалидности (Ю.Е. Вельтищев с соавт.). В связи с этим становится очевидной необходимость более тщательной диагностики пороков развития, включая стигмы дисэмбриогенеза.
Состояние досрочно родившихся детей характеризуется распространенностью хронической патологии. Хронические заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации имеют в целом около 43 % недоношенных в дошкольном возрасте и около 70 % детей – воспитанников домов ребенка. В связи с этим превентивная терапия и профилактика, лечение и реабилитация (абилитация) данной категории детей являются одним из серьезнейших направлений в работе медико-психолого-педагогического персонала домов ребенка.
Недоношенные дети поступают в дома ребенка на III этапе реабилитации.
Для адекватной оценки состояния детей и оказания эффективной помощи сотрудники домов ребенка должны быть знакомы с анатомо-физиологическими особенностями недоношенных, основными принципами и современными подходами к их реабилитации.
1. Анатомо-физиологические особенности недоношенных
Телосложение недоношенных детей имеет характерные особенности: относительно большая голова, преобладание мозговой части черепа, открытые малый и боковой роднички, кости черепа податливы; слабое развитие подкожно-жировой клетчатки; низкое расположение пупочного кольца; мягкие ушные раковины, лагуно; при высокой степени недоношенности – недоразвитие ногтей; у мальчиков – яички не опущены в мошонку, у девочек – недоразвитие больших половых губ и гипертрофия клитора.
Нервная система ребенка характеризуется быстрой истощаемостью физиологических рефлексов (при глубокой недоношенности отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы). Реакция на внешние раздражители замедлена; характерны мышечная гипотония и склонность к судорожным проявлениям. Детям с низкой массой тела свойственны нарушения терморегуляции вследствие незрелости центральных механизмов регуляции теплообмена.
Особенностью дыхания недоношенных является недостаточное развитие дыхательных мышц, податливость грудной клетки, ребра расположены перпендикулярно грудине. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма располагается относительно высоко. Дыхание поверхностное, частое (40–80 в минуту), объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Характерны периодические апноэ. Недоношенные предрасположены к аспирации молоком в верхние дыхательные пути при кормлении. С этим связаны особенности ухода и вскармливания. У глубоко недоношенных детей дыхание приобретает регулярность только к 3–4 месяцам жизни.
Сердечно-сосудистая система их характеризуется относительной незрелостью. Пульс лабильный, слабого наполнения, с частотой 120–160 ударов в минуту; в течение длительного времени может сохраняться открытый боталлов проток. По данным Г.М. Дементьевой, он обнаруживается у 20 % детей с гестационным возрастом 34–36 недель и более чем в 40 % случаев при гестационном возрасте меньше 34 недель. Объективные методы диагностики (ЭХО-кардиографическое, допплерографическое обследование) позволяют выявить открытый артериальный проток в 90-100 % случаев.
Незрелость органов пищеварения проявляется малым объемом и вертикальным положением желудка, недостаточной секрецией и активностью пищеварительных ферментов, что предрасполагает к развитию функциональных нарушений со стороны кишечника. Относительное недоразвитие мышц кардиальной части желудка способствует регургитации и срыгиванию. Затруднение процессов переваривания приводит к развитию метеоризма и дисбактериоза. Кишечные стенки у недоношенных детей обладают высокой проницаемостью, что облегчает проникновение микробов и токсинов в кровь.
Мочевыделительная система их отличается функциональной незрелостью, проявляющейся снижением клубочковой фильтрации и фильтрационной способности канальцев. Водно-солевой обмен лабилен, дети склонны как к образованию отеков, так и к быстрому обезвоживанию. Для первых дней жизни характерны высокие показатели остаточного азота в крови. Моча слабоконцентрированная, суточное количество составляет 3–4 мл на килограмм массы в час.
Состояние эндокринной системы зависит от степени зрелости ребенка и наличия эндокринных нарушений у матери. Надпочечники недоношенного морфологически и функционально незрелы, что способствует их быстрой истощаемости при длительной стрессовой ситуации (инфекции, охлаждении и т. п.). Функциональная незрелость щитовидной железы определяет возможность развития транзиторного гипотиреоза.
Особенностью кроветворной системы недоношенных детей является сохранение экстрамедуллярного кроветворения после рождения. Эритроциты содержат относительно высокое количество фетального гемоглобина. Так, в возрасте 6–9 недель его уровень у недоношенных составляет 77,3 % при 33,9 %– у доношенных детей. Эритроциты, содержащие такой гемоглобин, подвержены гемолизу. При этом не вполне зрелый костный мозг не в состоянии восполнить убыль разрушенных эритроцитов, что способствует развитию ранней анемии, в основе которой лежат повышенный гемолиз эритроцитов, быстрое (по сравнению с доношенными детьми) увеличение объема крови, функциональная незрелость костного мозга.
Во втором полугодии жизни у недоношенных на фоне истощения эндогенных запасов железа может развиваться железодефицитная анемия.
Нервная система ребенка характеризуется быстрой истощаемостью физиологических рефлексов (при глубокой недоношенности отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы). Реакция на внешние раздражители замедлена; характерны мышечная гипотония и склонность к судорожным проявлениям. Детям с низкой массой тела свойственны нарушения терморегуляции вследствие незрелости центральных механизмов регуляции теплообмена.
Особенностью дыхания недоношенных является недостаточное развитие дыхательных мышц, податливость грудной клетки, ребра расположены перпендикулярно грудине. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма располагается относительно высоко. Дыхание поверхностное, частое (40–80 в минуту), объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Характерны периодические апноэ. Недоношенные предрасположены к аспирации молоком в верхние дыхательные пути при кормлении. С этим связаны особенности ухода и вскармливания. У глубоко недоношенных детей дыхание приобретает регулярность только к 3–4 месяцам жизни.
Сердечно-сосудистая система их характеризуется относительной незрелостью. Пульс лабильный, слабого наполнения, с частотой 120–160 ударов в минуту; в течение длительного времени может сохраняться открытый боталлов проток. По данным Г.М. Дементьевой, он обнаруживается у 20 % детей с гестационным возрастом 34–36 недель и более чем в 40 % случаев при гестационном возрасте меньше 34 недель. Объективные методы диагностики (ЭХО-кардиографическое, допплерографическое обследование) позволяют выявить открытый артериальный проток в 90-100 % случаев.
Незрелость органов пищеварения проявляется малым объемом и вертикальным положением желудка, недостаточной секрецией и активностью пищеварительных ферментов, что предрасполагает к развитию функциональных нарушений со стороны кишечника. Относительное недоразвитие мышц кардиальной части желудка способствует регургитации и срыгиванию. Затруднение процессов переваривания приводит к развитию метеоризма и дисбактериоза. Кишечные стенки у недоношенных детей обладают высокой проницаемостью, что облегчает проникновение микробов и токсинов в кровь.
Мочевыделительная система их отличается функциональной незрелостью, проявляющейся снижением клубочковой фильтрации и фильтрационной способности канальцев. Водно-солевой обмен лабилен, дети склонны как к образованию отеков, так и к быстрому обезвоживанию. Для первых дней жизни характерны высокие показатели остаточного азота в крови. Моча слабоконцентрированная, суточное количество составляет 3–4 мл на килограмм массы в час.
Состояние эндокринной системы зависит от степени зрелости ребенка и наличия эндокринных нарушений у матери. Надпочечники недоношенного морфологически и функционально незрелы, что способствует их быстрой истощаемости при длительной стрессовой ситуации (инфекции, охлаждении и т. п.). Функциональная незрелость щитовидной железы определяет возможность развития транзиторного гипотиреоза.
Особенностью кроветворной системы недоношенных детей является сохранение экстрамедуллярного кроветворения после рождения. Эритроциты содержат относительно высокое количество фетального гемоглобина. Так, в возрасте 6–9 недель его уровень у недоношенных составляет 77,3 % при 33,9 %– у доношенных детей. Эритроциты, содержащие такой гемоглобин, подвержены гемолизу. При этом не вполне зрелый костный мозг не в состоянии восполнить убыль разрушенных эритроцитов, что способствует развитию ранней анемии, в основе которой лежат повышенный гемолиз эритроцитов, быстрое (по сравнению с доношенными детьми) увеличение объема крови, функциональная незрелость костного мозга.
Во втором полугодии жизни у недоношенных на фоне истощения эндогенных запасов железа может развиваться железодефицитная анемия.
2. Основные принципы реабилитации детей
Морфофункциональные особенности недоношенных и маловесных детей, распространенность патологии центральной нервной системы, аномалий развития и внутриутробных инфекций лежат в основе высокой соматической заболеваемости, ранней хронизации болезней и формирования инвалидности. Повышение выживаемости преждевременно родившихся детей, особенно глубоко недоношенных, привело к росту числа детей, требующих постоянного комплексного медико-психолого-педагогического наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий на всех этапах выживания. Профессором Г.В. Яцык были сформулированы основные принципы реабилитации детей:
1. Раннее начало реабилитации: вторая-третья неделя жизни (включая крайне маловесных недоношенных детей).
2. Строго индивидуальный подход к больному ребенку (в зависимости от возраста, степени зрелости, тяжести основной патологии и т. п.).
3. Подход с позиций целостного организма (нельзя заниматься только коррекцией неврологических нарушений). У большинства детей раннего возраста нарушения носят нейросоматический характер. У части детей в клинической картине преобладают соматические проявления перинатального поражения нервной системы (вегето-висцеральные нарушения).
4. Комплексное использование различных средств: медикаментозных, физических, психолого-педагогических.
5. Преемственность мер реабилитации на различных этапах оказания помощи. Этапность реабилитационных мероприятий предполагает последовательность в использовании различных приемов и способов коррекции, обеспечения процесса реабилитации в различных условиях.
Дом ребенка является третьим этапом выхаживания недоношенных детей, оставшихся без попечения родителей. Здесь обеспечиваются не только медицинская, но и психологопедагогическая реабилитация ребенка, его социализация, подготовка к уходу в семью, под опеку и т. п.
Перевод недоношенного из стационара в дом ребенка осуществляется при условии его хорошей адаптации: наличии самостоятельного сосания, синхронности между процессами сосания и глотания, положительной динамике массы тела, достаточной терморегуляции.
Преемственность между стационаром и домом ребенка обеспечивается передачей подробной документации, содержащей анамнестические сведения о ребенке, его состоянии в неонатальный период, результаты обследования, проведенную терапию, рекомендации на ближайшие 1–3 месяца.
Важным компонентом выхаживания недоношенных и маловесных детей является обеспечение гигиенических условий их содержания: создание оптимальной температуры (23–25 °C), и влажности в помещении (60–70 %), проведение регулярного (не менее 5 раз в сутки) проветривания, обеспечивающего эффективный воздухообмен и кислородный режим, и влажной уборки.
Большую роль играет назначение правильного режима в соответствии со степенью недоношенности и состояния ребенка. Варианты режимов представлены в табл. 2.
Таблица 2
Недоношенные и маловесные дети требуют особого внимания со стороны персонала дома ребенка как в период адаптации к дому ребенка, так и в ходе дальнейшего пребывания в группе. Это связано с их биологическими особенностями, предрасположенностью к развитию острой патологии, высоким риском возникновения жизнеугрожающих состояний (синдром внезапной смерти).
Динамическое наблюдение за недоношенными детьми и детьми с ЗВУР осуществляется с учетом группы здоровья и группы риска, диагностированных у данного ребенка. Необходим регулярный контроль за динамикой массоростовых показателей и нервно-психическим развитием. При оценке результатов измерения параметров физического и нервно-психического развития важно учитывать степень недоношенности ребенка. С этих позиций наиболее значимой является выраженная положительная динамика развития ребенка, а не абсолютное значение результатов обследования.
Для контроля за нервно-психическим развитием недоношенных традиционно в домах ребенка используют показатели НПР детей первого года жизни, разработанные в 1920–1930 годах XX в. проф. Н.М. Щеловановым, дополненные и переработанные Э.Л. Фрухт (кафедра поликлинической педиатрии РМАПО). Кроме того, для диагностики НПР может быть использована Денверская шкала, позволяющая учитывать степень недоношенности ребенка.
Диспансерное наблюдение за такими детьми предусматривает систематический осмотр их специалистами. Кроме того, они должны быть подвергнуты аудиологическому скринингу на первом месяце жизни, поскольку недоношенность является фактором риска тугоухости. Нарушения слуха, связанные с повреждением слухового нерва, наблюдаются у 9 % детей, родившихся с массой тела менее 1500 г.
1. Раннее начало реабилитации: вторая-третья неделя жизни (включая крайне маловесных недоношенных детей).
2. Строго индивидуальный подход к больному ребенку (в зависимости от возраста, степени зрелости, тяжести основной патологии и т. п.).
3. Подход с позиций целостного организма (нельзя заниматься только коррекцией неврологических нарушений). У большинства детей раннего возраста нарушения носят нейросоматический характер. У части детей в клинической картине преобладают соматические проявления перинатального поражения нервной системы (вегето-висцеральные нарушения).
4. Комплексное использование различных средств: медикаментозных, физических, психолого-педагогических.
5. Преемственность мер реабилитации на различных этапах оказания помощи. Этапность реабилитационных мероприятий предполагает последовательность в использовании различных приемов и способов коррекции, обеспечения процесса реабилитации в различных условиях.
Дом ребенка является третьим этапом выхаживания недоношенных детей, оставшихся без попечения родителей. Здесь обеспечиваются не только медицинская, но и психологопедагогическая реабилитация ребенка, его социализация, подготовка к уходу в семью, под опеку и т. п.
Перевод недоношенного из стационара в дом ребенка осуществляется при условии его хорошей адаптации: наличии самостоятельного сосания, синхронности между процессами сосания и глотания, положительной динамике массы тела, достаточной терморегуляции.
Преемственность между стационаром и домом ребенка обеспечивается передачей подробной документации, содержащей анамнестические сведения о ребенке, его состоянии в неонатальный период, результаты обследования, проведенную терапию, рекомендации на ближайшие 1–3 месяца.
Важным компонентом выхаживания недоношенных и маловесных детей является обеспечение гигиенических условий их содержания: создание оптимальной температуры (23–25 °C), и влажности в помещении (60–70 %), проведение регулярного (не менее 5 раз в сутки) проветривания, обеспечивающего эффективный воздухообмен и кислородный режим, и влажной уборки.
Большую роль играет назначение правильного режима в соответствии со степенью недоношенности и состояния ребенка. Варианты режимов представлены в табл. 2.
Таблица 2
Основные режимные элементы для недоношенных детей первого года жизни в зависимости от массы тела при рождении и возраста
Недоношенные и маловесные дети требуют особого внимания со стороны персонала дома ребенка как в период адаптации к дому ребенка, так и в ходе дальнейшего пребывания в группе. Это связано с их биологическими особенностями, предрасположенностью к развитию острой патологии, высоким риском возникновения жизнеугрожающих состояний (синдром внезапной смерти).
Динамическое наблюдение за недоношенными детьми и детьми с ЗВУР осуществляется с учетом группы здоровья и группы риска, диагностированных у данного ребенка. Необходим регулярный контроль за динамикой массоростовых показателей и нервно-психическим развитием. При оценке результатов измерения параметров физического и нервно-психического развития важно учитывать степень недоношенности ребенка. С этих позиций наиболее значимой является выраженная положительная динамика развития ребенка, а не абсолютное значение результатов обследования.
Для контроля за нервно-психическим развитием недоношенных традиционно в домах ребенка используют показатели НПР детей первого года жизни, разработанные в 1920–1930 годах XX в. проф. Н.М. Щеловановым, дополненные и переработанные Э.Л. Фрухт (кафедра поликлинической педиатрии РМАПО). Кроме того, для диагностики НПР может быть использована Денверская шкала, позволяющая учитывать степень недоношенности ребенка.
Диспансерное наблюдение за такими детьми предусматривает систематический осмотр их специалистами. Кроме того, они должны быть подвергнуты аудиологическому скринингу на первом месяце жизни, поскольку недоношенность является фактором риска тугоухости. Нарушения слуха, связанные с повреждением слухового нерва, наблюдаются у 9 % детей, родившихся с массой тела менее 1500 г.