Страница:
Большинство учащихся (89,2 %) считает, что неправильная осанка делает человека непривлекательным, однако из предложенных признаков неправильной осанки ни один из опрошенных не назвал все. Наибольшее число опрошенных выделили сгорбленную спину – 90,7 %, сведенные плечи – 34,7 % (среди них в 1,5 раза больше девочек) и опущенную голову – 22,6 %. Шаркающую походку и согнутые в коленях ноги считают признаками неправильной осанки лишь 8,2 % и 5,5 % школьников соответственно.
Почти треть учащихся (29,4 %) считают, что положение тела во время сна не влияет на формирование осанки, а 14,6 % не смогли ответить на этот вопрос.
Преобладающее большинство школьников (83,6 %) считают, что занятия физкультурой и спортом необходимы для формирования правильной осанки; из них 89,1 % составляют девочки, что на 11 % больше, чем мальчиков. Однако 12 % учащихся на этот вопрос дали отрицательный ответ, а 4,4 % ответить не смогли.
У большинства учащихся отсутствуют знания о влиянии питания на формирование осанки. Так, лишь 17,5 % респондентов дали на этот вопрос утвердительный ответ. Большая же часть -71,5 % ответили отрицательно, а 11 % не ответили. Низкий уровень знаний по этому вопросу продемонстрировали как мальчики, так и девочки.
Знания по факторам, влияющим на формирование осанки, распределились следующим образом: ношение тяжестей в одной руке – 93,6 %, посадка за учебным столом – 90,5 %, занятия физкультурой и спортом – 83,6 %, походка – 72,6 %, положение во время сна – 56 %, питание – 17,5 % (рис. 1). Из чего следует, что по ряду показателей они оказались достаточно высоки. Однако среди опрошенных не было лиц, указавших все факторы, способствующие правильному развитию осанки, кроме того, 17,5 % респондентов не знают о влиянии осанки на положение внутренних органов, а 18,4 % считают, что положение внутренних органов от осанки не зависит.
Рис. 1. Факторы, влияющие на правильное формирование осанки ( на 100 опрошенных)
Недостаточный уровень знаний выявлен у учащихся о факторах, влияющих на формирование стопы. Наиболее высокий показатель информированности – 64,4 % отмечен о влиянии правильно подобранной обуви. Следующие позиции в информированности по данному вопросу занимают: гимнастика для ног – 54,6 %, правильная походка – 41,6 % и питание – 5,6 % (рис. 2). Не ответили на вопрос 10,4 % учащихся, а 13,9 % ответили неправильно. Из числа опрошенных не выявлено лиц, проявивших знания по всем факторам, способствующим правильному развитию стопы.
Рис. 2. Факторы, влияющие на правильное формирование стопы ( на 100 опрошенных)
Из причин, которые могут вызвать деформации стопы, избыточную массу тела назвали 21 %, поднятие и ношение тяжестей – 17,7 %. Не ответили на вопрос 16,4 % и 4,2 % ответили неправильно.
Анализ полученных данных свидетельствует о недостаточном уровне знаний подростков о факторах, влияющих на формирование КМС, а также отсутствии у большинства респондентов навыков поведения, направленных на правильное формирование КМС. Дефицит знаний обусловливает мнение 20–15 % опрошенных учащихся о допустимости принятия самостоятельных мер (т. е. без консультации врача) при заболеваниях КМС и нарушениях осанки. Кроме того, 6 % мальчиков считают возможным не выполнять рекомендации врача. Затруднились в выборе поведения в предлагаемых ситуациях 12 % школьников, что можно также трактовать как незнание.
Своевременное выявление факторов риска у детей и подростков с нарушениями КМС позволяет определить объем и направление профилактической работы.
Глава 3. Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у детей и подростков
3.1. Диагностика нарушений костно-мышечной системы у детей и подростков
• визуальное выявление нарушений осанки (модификация теста Е. Рутковской, Польша);
• визуальное выявление истинного сколиоза (методика Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова);
• плантографию в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой).
Для правильной оценки результатов обследования по данной методике необходимо знать возрастно-половые особенности физиологической осанки и учитывать их. Например, характерные черты нормальной осанки детей дошкольного возраста следующие: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль); линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1–2 см; изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик.
Обычно осанку оценивают в трех плоскостях.
Сагиттальная плоскость (от лат. «сагитта» – стрела) делит тело на правую и левую половины. В сагиттальной плоскости происходят сгибание (наклон вперед) и разгибание (наклон назад). В этой плоскости расположены физиологические изгибы позвоночника (кифозы и лордозы), которые могут соответствовать возрастной норме или быть излишне либо недостаточно выраженными.
Фронтальная плоскость делит тело на переднюю и заднюю стороны. Во фронтальной плоскости происходят боковые наклоны туловища. Деформация позвоночника во фронтальной плоскости и асимметрия правой и левой частей тела является явным признаком нарушений состояния опорно-двигательного аппарата.
В горизонтальной плоскости происходит вращение позвонков при поворотах туловища. Скручивание позвоночника в горизонтальной плоскости – отличительный признак сколиоза.
Характерными чертами нормальной осанки для детей школьного возраста являются: голова незначительно наклонена вперед к корпусу, плечи не выдвинуты вперед, на уровне груди небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отстают незначительно, поясничный изгиб позвоночника постепенно уменьшается, живот еще выпячен, но менее выражен, чем у детей 6–7 лет. Ось нижних конечностей у девочек прямая или незначительно вальгусная (Х-образная) – расстояние между стопами при осмотре анфас (прямая проекция) до 2 см (2 пальца); у мальчиков – прямая или незначительно варусная (О – образная) – расстояние между голенями при осмотре анфас до 2 см (2 пальца). Наиболее стабильная осанка отмечается у детей в возрасте 10 лет (рис. 3).
Рис. 3. Осанка правильная, если держать голову прямо, подбородок чуть-чуть приподнят, плечи разведены так, что грудь слегка выгнута, колени выпрямлены
При правильной осанке показатели глубины шейного и поясничного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3–4 см в младшем школьном возрасте и 4,0–6,4 см – в среднем и старшем (табл. 2).
Таблица 2
Изгибы позвоночника (по Анисимову-Терентьеву)
Осмотр грудной клетки производят во фронтальной и сагиттальной плоскости. Форма грудной клетки зависит от расположения и конфигурации ключиц, ребер, грудины, величины надчревного угла, соотношения поперечного и продольного диаметров, а также выраженности деформаций позвоночника.
Грудную клетку различают цилиндрическую, плоскую, коническую и патологические ее формы («куриная грудь», «грудь сапожника» и др.).
При цилиндрической форме – грудная клетка равномерно развита в верхнем и нижнем отделах, надчревный угол равен или близок к прямому.
Плоская грудная клетка обычно имеет удлиненную и уплощенную форму, надчревный угол тупой.
При конической форме – грудная клетка более развита в верхнем отделе по сравнению с нижним отделом, надчревный угол близок к острому.
Развитие мышц характеризуется развитием мышечной ткани и ее упругостью. О развитии мышц дополнительно судят по положению лопаток и форме живота. Мышечное развитие считается слабым, когда рельеф мышц не выражен, упругость их понижена, отмечаются отстающие (крыловидные) лопатки и отвислый живот. При хорошем развитии мышцы имеют хорошую упругость, выраженный рельеф, углы лопаток подтянуты к грудной клетке и не выступают, живот подтянут. При среднем мышечном развитии несколько обозначен рельеф мышц, они имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток.
При осмотре следует обращать внимание на форму ног и расположение их продольных осей относительно вертикальной оси тела.
По форме ноги бывают цилиндрические, равномерно суженые, конические.
Взаиморасположение осей бедра, голени и стопы рассматривается во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Считается нормальным, если ось бедра и голени располагаются на одной прямой, несколько наклонной к горизонтали во фронтальной плоскости. При Х-образной деформации ног оси бедра и голени образуют тупые, открытые наружу углы. При О-образной деформации ног оси бедра и голени образуют тупые, но открытые внутрь углы. В сагиттальной плоскости оси бедра и голени могут образовывать углы, открытые вперед (переразгибание) и назад.
При исследовании сводов стопы различают стопу нормальную, уплощенную и плоскую. К методам определения состояния стопы относят 1) визуальный, 2) измерительный (плантографический), 3) рентгенологический.
В норме опорная часть середины стопы (перешеек) занимает примерно 1/3-1/2 поперечной оси стопы. Если опорная часть занимает более половины поперечной оси, стопа считается уплощенной, если более 2/3 поперечной оси – стопа плоская.
Данное тестовое обследование проводится врачом или медицинской сестрой школы, поликлиники. Обследование осуществляется следующим образом: зная особенности правильной осанки детей обследуемого возраста, отмечают 10 вопросов теста, подчеркивая «ДА» или «НЕТ» в тестовой карте каждого ребенка. Исследование проводится в положении стоя (ребенок раздет до трусов), но без стремления заставить обследуемого стоять прямо – ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.
Порядок осмотра:
1. Осмотр анфас, руки вдоль туловища – определяется форма ног (нормальная, О-образная, Х-образная), положение головы, шеи, симметрия плеч, равенство треугольников талии[1], деформация грудной клетки, симметрия таза.
2. Осмотр сбоку, поза как при осмотре анфас – определяется форма грудной клетки, живота, выступание лопаток, форма спины.
3. Осмотр со спины (поза сохраняется) – симметрия углов лопаток, равенство треугольников талии, форма позвоночника, форма ног (нормальная, О-образная, Х-образная), ось пяток (вальгусная или нет).
4. В конце обследования ребенку предлагается сделать несколько шагов для выявления возможных нарушений в походке.
Тестовая карта для выявления нарушений осанки
С помощью данного теста оценка осанки проводится по следующим градациям:
1. Нормальная осанка для данного возраста – отрицательные ответы на все вопросы.
2. Незначительные нарушения осанки – положительные ответы на один или несколько вопросов (номера 3, 5, 6, 7 включительно). Дети, имеющие эти отклонения, подлежат наблюдению врача школы, поликлиники.
3. Выраженные нарушения осанки – положительные ответы на вопросы 1, 2, 4, 8, 9, 10 (один или несколько). Дети, отнесенные к данной группе, подлежат обязательному направлению на консультацию к ортопеду.
Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяется асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях: сзади и спереди.
При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно выявить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.
При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно обнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов (рис. 4).
Рис. 4. Выявление сколиоза
Данное тестовое обследование проводится врачом школы или поликлиники. Все дети с подозрением на сколиоз должны быть направлены к ортопеду.
Рис. 5. Получение отпечатков стоп с помощью плантографа
Плантограф представляет собой деревянную рамку (высотой 2 см и размером 40x40 см), на которую натянуто полотно (или мешковина) и поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки или штемпельной краской. На пол под окрашенную сторону плантографа кладется чистый лист бумаги. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину рамки, обтянутой полиэтиленовой пленкой. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп – плантограмму. При получении плантограммы стоп необходимо следить, чтобы обследуемый стоял на двух ногах с равномерной нагрузкой. При раздельном получении отпечатков (у старших школьников при больших размерах стопы) одна нога ставится на середину плантографа, другая рядом с плантографом на пол.
Оценка плантограммы: заключение о состоянии спорного свода стопы делается на основании анализа положения двух линий, проведенных на отпечатке (рис. 6). Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца. Если контур отпечатка стопы в серединной части не перекрывает эти линии – стопа нормальная; если первая линия внутри отпечатка уплощена и обе линии расположены внутри контура отпечатка стопы – стопа плоская. Дети с уплощенной и плоской стопой должны быть направлены на консультацию к ортопеду.
Рис. 6. Оценка плантограммы: а – нормальная стопа; б – уплощенная стопа; в – плоскостопие
Тестовое обследование и оценку плантограммы проводит медицинская сестра школы, поликлиники. Плантограммы должны храниться в медицинской карте ребенка.
Предложенный комбинированный визуально-инструментальный тест для выявления нарушений и заболеваний КМС достаточно информативен, доступен, легко выполним и не требует дополнительных финансовых затрат. Он может быть использован при скрининговом осмотре учащихся врачом в условиях школы, в отличие от КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), КОМОТ (компьютерно-оптическая топография), которые являются технологичными, информативными, но дорогостоящими и недоступными для массового обследования школьников.
Комбинированный визуально-инструментальный тест использовался нами для изучения состояния КМС детей, поступивших в школу. Было обследовано 176 учащийся 1-х классов общеобразовательных школ ЮЗАО и ЗАО Москвы (табл. 3).
Результаты осмотра показали, что только 1,7 % осмотренных учащихся не имеют нарушений со стороны КМС. На каждого обследованного в среднем приходится 3,4 нарушения или заболевания.
Функциональные нарушения позвоночника были выявлены в виде: асимметричного расположения лопаток – 59,4 %, отсутствия строго горизонтального расположения плечевого и тазового пояса – 54 %, крыловидных лопаток 30,7 % и скручивания туловища вокруг вертикальной оси – 19,3 % (среди них почти в 2 раза больше девочек). Нарушения осанки составили 35,2 %, из них сколиотическая – 11,9 %, сутулая – 9,1 %, лордическая – 8,5 % (среди них в 1,5 раза больше девочек), кифотическая и выпрямленная по 2,8 %, соответственно. Функциональные нарушения стопы в виде ее уплощения составили 44,3 %.
Остаточные явления рахита были выявлены в виде Х– и О-образной деформации ног у 26,7 % обследованных и деформаций грудной клетки в виде «куриной» груди и груди «сапожника» у 28,4 % (среди них почти в 1,5 раза больше мальчиков).
Таблица 3
Распространенность и структура нарушений и заболеваний костно-мышечной системы учащихся 1-х классов
Заболевания позвоночника в виде сколиоза составили 8,5 %, у девочек он встречается почти в 2 раза чаще, чем у мальчиков (11,5 против 5,6 %), заболевание стопы в виде плоскостопия составило 34,1 %, у мальчиков оно встречается в 1,5 раза чаще, чем у девочек (40,4 против 27,3 %).
Таким образом, в 1-х классах наибольшую распространенность среди нарушений и заболеваний КМС имела асимметрия лопаток, за нею следует отсутствие строго горизонтального расположения плечевого и тазового пояса, на 3-м и 4-м местах уплощенная стопа и плоскостопие соответственно. Самую низкую распространенность по сравнению с другими показателями имели выпрямленная и кифотическая осанки.
Сравнительные данные распространенности нарушений и заболеваний КМС у мальчиков и девочек 1-го класса показали, что у мальчиков существенно больше таких нарушений, как выпрямленная осанка, остаточные явления рахита в виде деформаций грудной клетки и плоскостопие, а у девочек – скручивание туловища вокруг вертикальной оси, лордическая и кифотическая осанки, сколиоз.
Структура нарушений и заболеваний КМС первоклассников выглядит следующим образом. Суммарный показатель функциональных нарушений КМС составил 87,4 %, из них позвоночника – 74,4 % и стопы – 13 %. Суммарный показатель хронических заболеваний КМС составил 12,5 %, из них сколиоз – 2,5 % и плоскостопие – 10 %.
С целью изучения состояния КМС школьников в условиях учебного процесса нами было обследовано 329 учащихся среднего школьного возраста (5-8-е классы) ЮЗАО Москвы. При медицинских осмотрах также применялся комбинированный визуально-инструментальный тест.
Результаты осмотра учащихся 5-6-х классов (161 человек) показали, что среди них практически отсутствуют школьники без нарушений КМС (табл. 4). На каждого обследованного в среднем приходится 3,5 нарушения или заболевания.
По сравнению с первоклассниками, в 5-6-х классах значительно больше учащихся с такими нарушениями позвоночника, как скручивание туловища вокруг вертикальной оси почти в 2 раза (34,8 %) и нарушений осанки: сутулая более чем в 1,5 раза (14,9 %), лордическая в 1,5 раза (12,4 %), выпрямленная в 3,5 раза (9,9 %) и кифотическая почти в 3 раза (8,1 %).
Распространенность такого показателя, как асимметрия лопаток, не изменилась, сохранив свое 1-е ранговое место (54 %). Почти без изменений остались высокие показатели остаточных явлений рахита (25,5 и 28 % соответственно).
На фоне уменьшения распространенности сколиотической осанки (более чем в 2 раза) и уплощенной стопы (почти в 1,5 раза) увеличилась распространенность сколиоза и плоскостопия, составив 14,3 и 41,3 % соответственно. Что может свидетельствовать о переходе сколиотической осанки в сколиоз, а уплощенной стопы в плоскостопие.
По сравнению с учащимися 1-х классов изменилось ранговое распределение распространенности некоторых нарушений КМС. Так, плоскостопие с 4-го места переместилось на 2-е, уплощенная стопа с 3-го на 4-е, скручивание туловища вокруг вертикальной оси с 8-го на 3-е. На последнем месте оказалась сколиотическая осанка.
Сравнительные данные распространенности нарушений и заболеваний КМС у мальчиков и девочек 5-6-х классов показали, что у мальчиков существенно больше таких нарушений, как кифотическая осанка и остаточные явления рахита в виде деформаций грудной клетки, а у девочек – выпрямленная, лордическая и кифотическая осанки и уплощенная стопа.
Структура нарушений и заболеваний КМС в 5-6-х классах выглядит следующим образом. Суммарный показатель функциональных нарушений КМС составил 83,2 %, из них позвоночника – 73,5 % и стопы – 9,7 %. Суммарный показатель заболеваний КМС составил 16,8 %, из них сколиоз – 4,1 % и плоскостопие -12,7 %. Что отражает снижение функциональных отклонений и рост хронической патологии КМС.
Результаты осмотра учащихся 7-8-х классов (168 чел.) показали, что нарушения и заболевания со стороны КМС отсутствуют у 1,2 % школьников (табл. 5). На каждого обследованного приходится 3,7 нарушения или заболевания.
Таблица 4
Распространенность и структура нарушений и заболеваний костно-мышечной системы учащихся 5-6-х классов
Почти треть учащихся (29,4 %) считают, что положение тела во время сна не влияет на формирование осанки, а 14,6 % не смогли ответить на этот вопрос.
Преобладающее большинство школьников (83,6 %) считают, что занятия физкультурой и спортом необходимы для формирования правильной осанки; из них 89,1 % составляют девочки, что на 11 % больше, чем мальчиков. Однако 12 % учащихся на этот вопрос дали отрицательный ответ, а 4,4 % ответить не смогли.
У большинства учащихся отсутствуют знания о влиянии питания на формирование осанки. Так, лишь 17,5 % респондентов дали на этот вопрос утвердительный ответ. Большая же часть -71,5 % ответили отрицательно, а 11 % не ответили. Низкий уровень знаний по этому вопросу продемонстрировали как мальчики, так и девочки.
Знания по факторам, влияющим на формирование осанки, распределились следующим образом: ношение тяжестей в одной руке – 93,6 %, посадка за учебным столом – 90,5 %, занятия физкультурой и спортом – 83,6 %, походка – 72,6 %, положение во время сна – 56 %, питание – 17,5 % (рис. 1). Из чего следует, что по ряду показателей они оказались достаточно высоки. Однако среди опрошенных не было лиц, указавших все факторы, способствующие правильному развитию осанки, кроме того, 17,5 % респондентов не знают о влиянии осанки на положение внутренних органов, а 18,4 % считают, что положение внутренних органов от осанки не зависит.
Рис. 1. Факторы, влияющие на правильное формирование осанки ( на 100 опрошенных)
Недостаточный уровень знаний выявлен у учащихся о факторах, влияющих на формирование стопы. Наиболее высокий показатель информированности – 64,4 % отмечен о влиянии правильно подобранной обуви. Следующие позиции в информированности по данному вопросу занимают: гимнастика для ног – 54,6 %, правильная походка – 41,6 % и питание – 5,6 % (рис. 2). Не ответили на вопрос 10,4 % учащихся, а 13,9 % ответили неправильно. Из числа опрошенных не выявлено лиц, проявивших знания по всем факторам, способствующим правильному развитию стопы.
Рис. 2. Факторы, влияющие на правильное формирование стопы ( на 100 опрошенных)
Из причин, которые могут вызвать деформации стопы, избыточную массу тела назвали 21 %, поднятие и ношение тяжестей – 17,7 %. Не ответили на вопрос 16,4 % и 4,2 % ответили неправильно.
Анализ полученных данных свидетельствует о недостаточном уровне знаний подростков о факторах, влияющих на формирование КМС, а также отсутствии у большинства респондентов навыков поведения, направленных на правильное формирование КМС. Дефицит знаний обусловливает мнение 20–15 % опрошенных учащихся о допустимости принятия самостоятельных мер (т. е. без консультации врача) при заболеваниях КМС и нарушениях осанки. Кроме того, 6 % мальчиков считают возможным не выполнять рекомендации врача. Затруднились в выборе поведения в предлагаемых ситуациях 12 % школьников, что можно также трактовать как незнание.
Своевременное выявление факторов риска у детей и подростков с нарушениями КМС позволяет определить объем и направление профилактической работы.
Глава 3. Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у детей и подростков
Профилактика нарушений и заболеваний КМС должна рассматриваться как система профилактических мероприятий, направленных на активное выявление нарушений КМС у детей и подростков при проведении регулярных профилактических медицинских осмотров, при строгом соблюдении требований к условиям и процедуре обследования; проведение правильной оценки и диагностики патологии КМС с учетом возраста и пола; выявлять факторы риска и проводить их своевременную коррекцию. Особое внимание необходимо уделять оптимизации двигательной активности, питанию, профилактике факторов риска, формирование которых обусловлено уровнем информированности и неадекватной учебной нагрузкой в современной школе; а также психологическими аспектами профилактики.
Профилактика нарушений КМС представляет собой важную медико-социальную задачу и должна предусматривать различные уровни и направления действий.
Стратегия массовой профилактики (популяционный уровень) должна быть направлена на формирование здорового образа жизни (ЗОЖ) детей и подростков с целью предупреждения появления у них факторов риска для здоровья. Стратегия высокого риска (групповой уровень) должна быть направлена на коррекцию факторов. Семейный (индивидуальный) уровень профилактики должен предусматривать повышение мотивации в выработке рационального общесемейного образа жизни.
Методологической основой профилактики нарушений КМС в школе является концепция о многофакторной ее зависимости от эндо– и экзогенных воздействий, которая предусматривает совокупность мероприятий, предупреждающих возникновение и прогрессирование имеющихся функциональных нарушений и патологических состояний КМС в целом:
• ранняя диагностика нарушений КМС и их своевременная коррекция;
• оптимизация двигательной активности и рациональное физическое воспитание с использованием корригирующей гимнастики;
• оптимизация питания;
• обучение школьников, учителей, и родителей основам ЗОЖ и формирования КМС, особенно правильной осанки.
Профилактика нарушений КМС представляет собой важную медико-социальную задачу и должна предусматривать различные уровни и направления действий.
Стратегия массовой профилактики (популяционный уровень) должна быть направлена на формирование здорового образа жизни (ЗОЖ) детей и подростков с целью предупреждения появления у них факторов риска для здоровья. Стратегия высокого риска (групповой уровень) должна быть направлена на коррекцию факторов. Семейный (индивидуальный) уровень профилактики должен предусматривать повышение мотивации в выработке рационального общесемейного образа жизни.
Методологической основой профилактики нарушений КМС в школе является концепция о многофакторной ее зависимости от эндо– и экзогенных воздействий, которая предусматривает совокупность мероприятий, предупреждающих возникновение и прогрессирование имеющихся функциональных нарушений и патологических состояний КМС в целом:
• ранняя диагностика нарушений КМС и их своевременная коррекция;
• оптимизация двигательной активности и рациональное физическое воспитание с использованием корригирующей гимнастики;
• оптимизация питания;
• обучение школьников, учителей, и родителей основам ЗОЖ и формирования КМС, особенно правильной осанки.
3.1. Диагностика нарушений костно-мышечной системы у детей и подростков
Методика определения и оценка состояния костно-мышечной системы у детей и подростков
Для выявления нарушений КМС у детей и подростков при массовых осмотрах рекомендуется использовать комбинированный визуально-инструментальный тест, который включает в себя:• визуальное выявление нарушений осанки (модификация теста Е. Рутковской, Польша);
• визуальное выявление истинного сколиоза (методика Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова);
• плантографию в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой).
Тест для выявления нарушений осанки
Выявление нарушений осанки требует учета типичных возрастных особенностей физиологической осанки у детей и подростков. Осанка с возрастом изменяется, в связи с чем нельзя использовать в качестве образца осанку, признанную правильной для взрослых. В процессе формирования осанки создаются варианты типичных (привычных) для того или иного возраста осанок, которые не следует считать неправильными, если они отличаются от образца так называемой «идеальной осанки». Тест учитывает также, что оценка состояния опорно-двигательного аппарата у детей требует не только статического, но и динамического исследования (стоя и при ходьбе).Для правильной оценки результатов обследования по данной методике необходимо знать возрастно-половые особенности физиологической осанки и учитывать их. Например, характерные черты нормальной осанки детей дошкольного возраста следующие: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль); линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1–2 см; изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик.
Обычно осанку оценивают в трех плоскостях.
Сагиттальная плоскость (от лат. «сагитта» – стрела) делит тело на правую и левую половины. В сагиттальной плоскости происходят сгибание (наклон вперед) и разгибание (наклон назад). В этой плоскости расположены физиологические изгибы позвоночника (кифозы и лордозы), которые могут соответствовать возрастной норме или быть излишне либо недостаточно выраженными.
Фронтальная плоскость делит тело на переднюю и заднюю стороны. Во фронтальной плоскости происходят боковые наклоны туловища. Деформация позвоночника во фронтальной плоскости и асимметрия правой и левой частей тела является явным признаком нарушений состояния опорно-двигательного аппарата.
В горизонтальной плоскости происходит вращение позвонков при поворотах туловища. Скручивание позвоночника в горизонтальной плоскости – отличительный признак сколиоза.
Характерными чертами нормальной осанки для детей школьного возраста являются: голова незначительно наклонена вперед к корпусу, плечи не выдвинуты вперед, на уровне груди небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отстают незначительно, поясничный изгиб позвоночника постепенно уменьшается, живот еще выпячен, но менее выражен, чем у детей 6–7 лет. Ось нижних конечностей у девочек прямая или незначительно вальгусная (Х-образная) – расстояние между стопами при осмотре анфас (прямая проекция) до 2 см (2 пальца); у мальчиков – прямая или незначительно варусная (О – образная) – расстояние между голенями при осмотре анфас до 2 см (2 пальца). Наиболее стабильная осанка отмечается у детей в возрасте 10 лет (рис. 3).
Рис. 3. Осанка правильная, если держать голову прямо, подбородок чуть-чуть приподнят, плечи разведены так, что грудь слегка выгнута, колени выпрямлены
При правильной осанке показатели глубины шейного и поясничного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3–4 см в младшем школьном возрасте и 4,0–6,4 см – в среднем и старшем (табл. 2).
Таблица 2
Изгибы позвоночника (по Анисимову-Терентьеву)
Грудную клетку различают цилиндрическую, плоскую, коническую и патологические ее формы («куриная грудь», «грудь сапожника» и др.).
При цилиндрической форме – грудная клетка равномерно развита в верхнем и нижнем отделах, надчревный угол равен или близок к прямому.
Плоская грудная клетка обычно имеет удлиненную и уплощенную форму, надчревный угол тупой.
При конической форме – грудная клетка более развита в верхнем отделе по сравнению с нижним отделом, надчревный угол близок к острому.
Развитие мышц характеризуется развитием мышечной ткани и ее упругостью. О развитии мышц дополнительно судят по положению лопаток и форме живота. Мышечное развитие считается слабым, когда рельеф мышц не выражен, упругость их понижена, отмечаются отстающие (крыловидные) лопатки и отвислый живот. При хорошем развитии мышцы имеют хорошую упругость, выраженный рельеф, углы лопаток подтянуты к грудной клетке и не выступают, живот подтянут. При среднем мышечном развитии несколько обозначен рельеф мышц, они имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток.
При осмотре следует обращать внимание на форму ног и расположение их продольных осей относительно вертикальной оси тела.
По форме ноги бывают цилиндрические, равномерно суженые, конические.
Взаиморасположение осей бедра, голени и стопы рассматривается во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Считается нормальным, если ось бедра и голени располагаются на одной прямой, несколько наклонной к горизонтали во фронтальной плоскости. При Х-образной деформации ног оси бедра и голени образуют тупые, открытые наружу углы. При О-образной деформации ног оси бедра и голени образуют тупые, но открытые внутрь углы. В сагиттальной плоскости оси бедра и голени могут образовывать углы, открытые вперед (переразгибание) и назад.
При исследовании сводов стопы различают стопу нормальную, уплощенную и плоскую. К методам определения состояния стопы относят 1) визуальный, 2) измерительный (плантографический), 3) рентгенологический.
В норме опорная часть середины стопы (перешеек) занимает примерно 1/3-1/2 поперечной оси стопы. Если опорная часть занимает более половины поперечной оси, стопа считается уплощенной, если более 2/3 поперечной оси – стопа плоская.
Данное тестовое обследование проводится врачом или медицинской сестрой школы, поликлиники. Обследование осуществляется следующим образом: зная особенности правильной осанки детей обследуемого возраста, отмечают 10 вопросов теста, подчеркивая «ДА» или «НЕТ» в тестовой карте каждого ребенка. Исследование проводится в положении стоя (ребенок раздет до трусов), но без стремления заставить обследуемого стоять прямо – ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.
Порядок осмотра:
1. Осмотр анфас, руки вдоль туловища – определяется форма ног (нормальная, О-образная, Х-образная), положение головы, шеи, симметрия плеч, равенство треугольников талии[1], деформация грудной клетки, симметрия таза.
2. Осмотр сбоку, поза как при осмотре анфас – определяется форма грудной клетки, живота, выступание лопаток, форма спины.
3. Осмотр со спины (поза сохраняется) – симметрия углов лопаток, равенство треугольников талии, форма позвоночника, форма ног (нормальная, О-образная, Х-образная), ось пяток (вальгусная или нет).
4. В конце обследования ребенку предлагается сделать несколько шагов для выявления возможных нарушений в походке.
Тестовая карта для выявления нарушений осанки
С помощью данного теста оценка осанки проводится по следующим градациям:
1. Нормальная осанка для данного возраста – отрицательные ответы на все вопросы.
2. Незначительные нарушения осанки – положительные ответы на один или несколько вопросов (номера 3, 5, 6, 7 включительно). Дети, имеющие эти отклонения, подлежат наблюдению врача школы, поликлиники.
3. Выраженные нарушения осанки – положительные ответы на вопросы 1, 2, 4, 8, 9, 10 (один или несколько). Дети, отнесенные к данной группе, подлежат обязательному направлению на консультацию к ортопеду.
Тест для выявления истинного сколиоза
У детей иногда диагностируется истинный сколиоз. Следует помнить, что такими сколиозами можно считать только те, которые сопровождаются торсией. Торсия (torsia) – поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки позвоночника уклоняются в ту или иную сторону от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне туловища.Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяется асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях: сзади и спереди.
При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно выявить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.
При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно обнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов (рис. 4).
Рис. 4. Выявление сколиоза
Данное тестовое обследование проводится врачом школы или поликлиники. Все дети с подозрением на сколиоз должны быть направлены к ортопеду.
Тест для выявления плоскостопия
Наиболее часто встречающейся патологией опорно-двигательного аппарата у детей школьного возраста является деформация свода стопы – плоскостопие. Речь идет о продольном плоскостопии, так как поперечное плоскостопие в детском возрасте встречается сравнительно редко. При не резко выраженных формах деформации свода стопы (плоскостопие I степени) субъективные жалобы, как правило, отсутствуют. Однако для своевременного назначения ортопедических мероприятий имеет значение выявление именно данных форм. Ведущую роль в этом должны играть массовые профилактические осмотры, в процессе которых решается вопрос о направлении ребенка к ортопеду. В педиатрической практике, особенно при массовых обследованиях, состояние свода стопы чаще всего определяется путем осмотра, хотя этот метод не может быть признан достаточно объективным для диагностики продольного плоскостопия (Ю.А. Ямпольская, 1984). Необходимо обследовать стопы, применяя плантографию (получение отпечатков стоп с помощью плантографа)[2] (рис. 5). Для массовых обследований школьников наиболее удобна оценка плантограммы по методу В.А. Яралова-Яранянца с соавт.Рис. 5. Получение отпечатков стоп с помощью плантографа
Плантограф представляет собой деревянную рамку (высотой 2 см и размером 40x40 см), на которую натянуто полотно (или мешковина) и поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки или штемпельной краской. На пол под окрашенную сторону плантографа кладется чистый лист бумаги. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину рамки, обтянутой полиэтиленовой пленкой. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп – плантограмму. При получении плантограммы стоп необходимо следить, чтобы обследуемый стоял на двух ногах с равномерной нагрузкой. При раздельном получении отпечатков (у старших школьников при больших размерах стопы) одна нога ставится на середину плантографа, другая рядом с плантографом на пол.
Оценка плантограммы: заключение о состоянии спорного свода стопы делается на основании анализа положения двух линий, проведенных на отпечатке (рис. 6). Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца. Если контур отпечатка стопы в серединной части не перекрывает эти линии – стопа нормальная; если первая линия внутри отпечатка уплощена и обе линии расположены внутри контура отпечатка стопы – стопа плоская. Дети с уплощенной и плоской стопой должны быть направлены на консультацию к ортопеду.
Рис. 6. Оценка плантограммы: а – нормальная стопа; б – уплощенная стопа; в – плоскостопие
Тестовое обследование и оценку плантограммы проводит медицинская сестра школы, поликлиники. Плантограммы должны храниться в медицинской карте ребенка.
Предложенный комбинированный визуально-инструментальный тест для выявления нарушений и заболеваний КМС достаточно информативен, доступен, легко выполним и не требует дополнительных финансовых затрат. Он может быть использован при скрининговом осмотре учащихся врачом в условиях школы, в отличие от КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), КОМОТ (компьютерно-оптическая топография), которые являются технологичными, информативными, но дорогостоящими и недоступными для массового обследования школьников.
Комбинированный визуально-инструментальный тест использовался нами для изучения состояния КМС детей, поступивших в школу. Было обследовано 176 учащийся 1-х классов общеобразовательных школ ЮЗАО и ЗАО Москвы (табл. 3).
Результаты осмотра показали, что только 1,7 % осмотренных учащихся не имеют нарушений со стороны КМС. На каждого обследованного в среднем приходится 3,4 нарушения или заболевания.
Функциональные нарушения позвоночника были выявлены в виде: асимметричного расположения лопаток – 59,4 %, отсутствия строго горизонтального расположения плечевого и тазового пояса – 54 %, крыловидных лопаток 30,7 % и скручивания туловища вокруг вертикальной оси – 19,3 % (среди них почти в 2 раза больше девочек). Нарушения осанки составили 35,2 %, из них сколиотическая – 11,9 %, сутулая – 9,1 %, лордическая – 8,5 % (среди них в 1,5 раза больше девочек), кифотическая и выпрямленная по 2,8 %, соответственно. Функциональные нарушения стопы в виде ее уплощения составили 44,3 %.
Остаточные явления рахита были выявлены в виде Х– и О-образной деформации ног у 26,7 % обследованных и деформаций грудной клетки в виде «куриной» груди и груди «сапожника» у 28,4 % (среди них почти в 1,5 раза больше мальчиков).
Таблица 3
Распространенность и структура нарушений и заболеваний костно-мышечной системы учащихся 1-х классов
Таким образом, в 1-х классах наибольшую распространенность среди нарушений и заболеваний КМС имела асимметрия лопаток, за нею следует отсутствие строго горизонтального расположения плечевого и тазового пояса, на 3-м и 4-м местах уплощенная стопа и плоскостопие соответственно. Самую низкую распространенность по сравнению с другими показателями имели выпрямленная и кифотическая осанки.
Сравнительные данные распространенности нарушений и заболеваний КМС у мальчиков и девочек 1-го класса показали, что у мальчиков существенно больше таких нарушений, как выпрямленная осанка, остаточные явления рахита в виде деформаций грудной клетки и плоскостопие, а у девочек – скручивание туловища вокруг вертикальной оси, лордическая и кифотическая осанки, сколиоз.
Структура нарушений и заболеваний КМС первоклассников выглядит следующим образом. Суммарный показатель функциональных нарушений КМС составил 87,4 %, из них позвоночника – 74,4 % и стопы – 13 %. Суммарный показатель хронических заболеваний КМС составил 12,5 %, из них сколиоз – 2,5 % и плоскостопие – 10 %.
С целью изучения состояния КМС школьников в условиях учебного процесса нами было обследовано 329 учащихся среднего школьного возраста (5-8-е классы) ЮЗАО Москвы. При медицинских осмотрах также применялся комбинированный визуально-инструментальный тест.
Результаты осмотра учащихся 5-6-х классов (161 человек) показали, что среди них практически отсутствуют школьники без нарушений КМС (табл. 4). На каждого обследованного в среднем приходится 3,5 нарушения или заболевания.
По сравнению с первоклассниками, в 5-6-х классах значительно больше учащихся с такими нарушениями позвоночника, как скручивание туловища вокруг вертикальной оси почти в 2 раза (34,8 %) и нарушений осанки: сутулая более чем в 1,5 раза (14,9 %), лордическая в 1,5 раза (12,4 %), выпрямленная в 3,5 раза (9,9 %) и кифотическая почти в 3 раза (8,1 %).
Распространенность такого показателя, как асимметрия лопаток, не изменилась, сохранив свое 1-е ранговое место (54 %). Почти без изменений остались высокие показатели остаточных явлений рахита (25,5 и 28 % соответственно).
На фоне уменьшения распространенности сколиотической осанки (более чем в 2 раза) и уплощенной стопы (почти в 1,5 раза) увеличилась распространенность сколиоза и плоскостопия, составив 14,3 и 41,3 % соответственно. Что может свидетельствовать о переходе сколиотической осанки в сколиоз, а уплощенной стопы в плоскостопие.
По сравнению с учащимися 1-х классов изменилось ранговое распределение распространенности некоторых нарушений КМС. Так, плоскостопие с 4-го места переместилось на 2-е, уплощенная стопа с 3-го на 4-е, скручивание туловища вокруг вертикальной оси с 8-го на 3-е. На последнем месте оказалась сколиотическая осанка.
Сравнительные данные распространенности нарушений и заболеваний КМС у мальчиков и девочек 5-6-х классов показали, что у мальчиков существенно больше таких нарушений, как кифотическая осанка и остаточные явления рахита в виде деформаций грудной клетки, а у девочек – выпрямленная, лордическая и кифотическая осанки и уплощенная стопа.
Структура нарушений и заболеваний КМС в 5-6-х классах выглядит следующим образом. Суммарный показатель функциональных нарушений КМС составил 83,2 %, из них позвоночника – 73,5 % и стопы – 9,7 %. Суммарный показатель заболеваний КМС составил 16,8 %, из них сколиоз – 4,1 % и плоскостопие -12,7 %. Что отражает снижение функциональных отклонений и рост хронической патологии КМС.
Результаты осмотра учащихся 7-8-х классов (168 чел.) показали, что нарушения и заболевания со стороны КМС отсутствуют у 1,2 % школьников (табл. 5). На каждого обследованного приходится 3,7 нарушения или заболевания.
Таблица 4
Распространенность и структура нарушений и заболеваний костно-мышечной системы учащихся 5-6-х классов