Задача семейной психотерапии при работе с такой семьей – оказание психологической помощи в решении этих проблем.
Семья психически больного и здравоохранение. Модели взаимоотношений
Современные программы помощи семье с психически больным
Основные формы помощи семье
Семья психически больного и здравоохранение. Модели взаимоотношений
Психическое заболевание одного из членов семьи в корне меняет ее ситуацию. Опекать такого больного – труд, нередко намного превосходящий силы и возможности семьи. Кроме того, семья оказывается в очень сильной зависимости от врача, от медицинского учреждения: только оттуда можно ожидать указаний, советов, точного диагноза, лечения. Следовательно, взаимоотношения с врачом, координация и кооперация усилий становятся жизненно важной проблемой для семьи.
Существующая в нашей стране система взаимоотношений между врачом и семьей основана на абсолютном главенстве врача, который несет основную ответственность за медицинское обследование и диагноз, назначает лечение (медикаменты, лечебные процедуры, психотерапию), определяет режим для больного, необходимость его госпитализации и т. д. Лечение осуществляется специально подготовленным медицинским персоналом под непосредственным руководством и контролем врача.
Семье в этой модели взаимоотношений отводится второстепенная роль: обеспечивать выполнение наиболее элементарных указаний врача (например, прием лекарств). Причем чем серьезнее случай, тем меньше участие семьи: при достаточно серьезных заболеваниях принимается решение о госпитализации, и в этой ситуации врач берет на себя всю ответственность за результаты лечения. Даже когда какая-то несложная часть лечения доверяется семье, это делается по указанию врача и под его ответственность (важно и то, что эту ответственность он несет прежде всего перед вышестоящим медицинским учреждением, которое контролирует его работу). К сожалению, наши законы и подзаконные нормативные акты допускают участие непрофессионалов в лечении разнообразных заболеваний. Таким образом, с одной стороны имеется квалифицированный, информированный, облеченный властью и ответственностью врач, а с другой – неинформированная и беспомощная семья, робко спрашивающая у врача: «Доктор, на что можно надеяться?»
Следует отметить также, что в последние десятилетия медицинская наука и особенно психиатрия, психотерапия смотрели на семью прежде всего как источник психогений. Огромные усилия исследователей были направлены на то, чтобы выявлять все новые пути, какими семья может травмировать своего члена. В медицинский обиход вошли всевозможные «двойные связи», «патологизирующие роли», «триангуляции» и т. д. Куда меньше внимания уделялось лечебно-оздоровительному потенциалу семьи. Описанная модель взаимоотношений между врачом и пациентом, основанная на «отлучении» семьи от лечебного процесса, существует уже многие годы. Ее правильность в течение всего этого времени не вызывала сомнений, однако в последние годы она оказалась под огнем критики: неоднократно указывалось, что если речь идет о лицах с нервно-психическими нарушениями, то эта модель весьма нетерапевтична, она создает целый ряд обстоятельств, отрицательно влияющих на ход лечения.
То, что семья не понимает врача, не информирована о сути болезни, чисто исполнительская («таблеточная») роль семьи – все это может быть допустимо в случае соматического заболевания, где все лечение сводится к своевременному принятию медикаментов и участию в лечебных процедурах, и любой член семьи может дать таблетку, не задумываясь о ее составе и действии. Иное дело – больной с нервно-психическими нарушениями. В этом случае чрезвычайно важным (а нередко важнейшим) лечебным фактором оказываются взаимоотношения больного с членами семьи. При этом, в отличие от медикаментозного лечения, отношения в семье чаще всего не могут жестко регулироваться и перестраиваться на основе инструкций, смысл которых членам семьи не вполне понятен. Чтобы сформировать «щадящее», «компенсирующее», «психотерапевтическое», «корректирующее» отношение с больным, члены семьи должны очень хорошо представлять себе суть болезни и знать механизмы лечебного воздействия не хуже, чем знает их врач. Дело в том, что общение с больным, его слова и поведение ежеминутно ставят перед членами семьи все новые и новые вопросы: разрешать – не разрешать, наказывать – не наказывать, сопротивляться или смириться, возражать или соглашаться, выжидать или принимать срочные меры и т. д. и т. п. Каждое такое решение должно быть принято с учетом индивидуальных особенностей личности и заболевания. Идеалом является, конечно же, член семьи, который обладает всей полнотой медицинских знаний.
Нынешняя отечественная модель взаимоотношений больного с психиатром работает в противоположном направлении – в направлении «отлучения» семьи от психиатрических знаний, от их применения и от ответственности за больного.
Во-первых, она делает формирование лечебных взаимоотношений в семье невозможным, так как порождает разницу в представлениях семьи и врача о сути заболевания и роли семьи в его возникновении и коррекции. Известно, что «свято место пусто не бывает»: не имея реальных знаний о заболевании, семья заполняет пустоту своими домыслами, своим опытом и нередко наивным (а порой и очень зрелым) его осмыслением. Весьма поучительны в этом отношении исследования представлений о болезни, сформировавшихся у членов семьи и у медицинского персонала, занимающегося данным больным (Turnbull & Turnbull, 1978; Wasow, 1980,1982; Wasow & Wikler, 1983). Обобщая результаты этих исследований, Агнес Хатфилд пишет, что в настоящее время терапевты и семья – это «разные миры, говорящие на разных языках» (Hatfield A., 1982). Дело не только в том, что врач обладает специальными знаниями, а семья их лишена. Особенно важным оказывается различие позиций относительно больного и болезни: для семьи – постоянное, в высшей степени заинтересованное общение с больным, для врача – редкое и отстраненное. Чрезвычайно интересны в этом отношении исследования семей врачей-психиатров, в которых появился психически больной. Лефли показал, что под влиянием личного опыта у таких врачей наблюдаются многочисленные изменения в их представлении о психическом заболевании (Lefley, 1985).
Во-вторых, такая модель создает одностороннюю зависимость семьи от психиатра. Семья, как мы видели, на каждом шагу нуждается в знаниях и подсказке врача. Врач же, будучи постоянно занят, может консультировать лишь изредка. При этом его указания неизбежно носят очень общий, неконкретный характер, так как он вынужден давать их сразу «на все случаи жизни». По этой причине семья легко становится объектом обвинений и самообвинений. Любое ухудшение в состоянии здоровья больного члены семьи связывают с тем, что «плохо поняли» или «неправильно выполняли» указания врача. В силу мучительной зависимости от врача (он весьма необходим, но недоступен) легко формируется враждебное отношение семьи к врачу-психиатру Это подтверждают многочисленные уже исследования отношений семьи к лечащему врачу и к медицинской помощи в целом. Общенациональное обследование семей психически больных и их лечащих врачей, проведенное в США в 1984 г., показало высокий уровень критичности по отношению к медицинскому обслуживанию и большую неудовлетворенность им. Члены семей были более или менее удовлетворены только тем, как врачи относятся к ним и к больному, – но не практическими советами, указаниями и информацией о болезни, которые дают врачи, и не эмоциональной поддержкой, которую они оказывают больному и его семье (Spaniol et al., 1984). Члены семьи постоянно подчеркивают, что врачи не понимают их и что это значительно усложняет ситуацию в семье (Hatfield, 1978, 1982; McElroy, 1985; Spaniol et al., 1984). С другой стороны, и семья не понимает врача, не представляет его реальных возможностей, смысла его действий, соображений, лежащих в основе принимаемых им решений. Свидетельство тому – характерные колебания многих семей от убеждения (в начале заболевания), что от врача зависит очень многое, и если он этого не делает, то лишь потому, что не заинтересован, до убеждения, что от него не зависит ничего и что современная медицина бессильна. Это происходит потому, что семья не осведомлена о реальных возможностях врача и медицины.
В результате в разных странах возникло общественное движение семей психически больных, направленное против указанной модели, – семья стремится стать равным партнером или даже играть ведущую роль во взаимоотношениях «семья – врач», усилить свой контроль над процессом лечения. В условиях современного общества, основанного на рыночной экономике, это движение часто принимает форму консюмеризма: семья стремится приобрести за деньги все то, чего ей недостает, оплачивать тот тип лечения и взаимоотношений с врачом, который ее устраивает.
Исследовательница этого вопроса К. Бернхайм так характеризует истоки этого движения: «Возникновение консюмеризма… отражает, по крайней мере отчасти, глубокое разочарование тем медицинским обслуживанием, которое может быть обеспечено профессиональным здравоохранением… Семья не хочет, чтобы ее воспринимали как „пациента“, она возражает против неравенства во взаимоотношениях с медиками: против того, что от нее скрывается информация, без которой невозможно принимать обоснованные решения (речь идет как о самом лечении, так и о мере участия в нем семьи); против того, что врач концентрируется исключительно на благе пациента, не учитывая ни блага семьи в целом, ни потребностей, целей и планов других ее членов; против того, что она не имеет настоящей возможности влиять на планирование и работу здравоохранения» (цит. по: Morrison, HolddridgeCrane, Smith, 1978).
Движение это отражает и сопротивление семьи бюрократическому подходу к семейным проблемам со стороны медицинских учреждений, и убеждение семей, что они должны иметь право и возможность сами определять свои проблемы.
Результатом неудовлетворенности и разочарования стало возникновение групп взаимной поддержки, участники которых стремились дать друг другу то, чего не могли получить от врача, – взаимную эмоциональную поддержку. Однако очень быстро эти группы начали выполнять и другие задачи, прежде всего защиты интересов данных семей и консюмеризма (Hartfield, 1981a).
Особенно показательно развитие данного движения в США. Примерно 15 миллионов человек принимают участие в полумиллионе групп взаимной поддержки. Эти группы объединены в общенациональные организации (NAMI, NAMH). Национальный союз психически больных (National Alliance for the Mentally III – NAMI) предпринял целый ряд шагов по обеспечению нужд семей психически больных и защите их интересов.
Обеспечение семей информацией о психических заболеваниях. Во-первых, в национальном и местном масштабах организованы «конференции» (курсы лекций с последующим их обсуждением). Во-вторых, NAMI организовала выпуск учебников психиатрии для неспециалистов. Среди них – ряд превосходных книг, специально предназначенных для членов семьи, занимающихся опекой (Bernheim & Levine 1979; Bernheim, Levine, & Beale, 1982; Hatfield, 1983b; Kantor, 1982; Torrey, 1983; Walsh, 1985; Woesner, 1983).
Значение этой деятельности NAMI было очень велико. Вооруженные словарем современной психиатрической науки и пониманием различных теоретических концепций и возможностей их практического применения, члены семьи оказались в новых отношениях с врачом – они умеют грамотно задавать вопросы и верно оценивать получаемые ответы. Виллет справедливо замечает, что медицинское обучение семей дало потребителям медицинских услуг мощное орудие защиты от «рыночной эксплуатации» – от плохого врача, от «псевдолечения», направленного лишь на то, чтобы вытянуть из семьи больного как можно больше денег (Willett, 1977). Значительно возросшая информированность членов семьи не уменьшила, а увеличила ответственность врачей за качество лечения. Теперь они имеют дело с семьями, которые хорошо знают свои права и умеют их защищать.
Велико значение другой функции организаций взаимной поддержки – «сети рекомендаций». Не все врачи сумели переориентироваться на новую модель взаимоотношений с семьей. Поэтому NAMI имеет список врачей, которые умеют работать с семьей. Именно они рекомендуются новым семьям, которые впервые столкнулись с проблемой лечения психически больного.
Организации взаимопомощи начали также оказывать значительное влияние на политику в области национального и местного здравоохранения. Они делают это, добиваясь участия своих представителей во всевозможных комиссиях и комитетах, которые принимают решения, касающиеся психически больных и их семей. Представители организаций выступают в роли «сторожевых псов» (Bernheim, 1987) интересов семей, ведут интенсивную лоббистскую деятельность, обеспечивая принятие необходимых нормативных актов. Они способствуют изменению общественного стереотипа в отношении психически больных и их семей: осуществляют общественный контроль над средствами массовой информации, протестуют против утверждающих старый стереотип публикаций, занимаются разнообразной просветительской деятельностью, знакомят общественность с поистине героической жизнью семей, которые посвятили свою жизнь больным родственникам.
Существующая в нашей стране система взаимоотношений между врачом и семьей основана на абсолютном главенстве врача, который несет основную ответственность за медицинское обследование и диагноз, назначает лечение (медикаменты, лечебные процедуры, психотерапию), определяет режим для больного, необходимость его госпитализации и т. д. Лечение осуществляется специально подготовленным медицинским персоналом под непосредственным руководством и контролем врача.
Семье в этой модели взаимоотношений отводится второстепенная роль: обеспечивать выполнение наиболее элементарных указаний врача (например, прием лекарств). Причем чем серьезнее случай, тем меньше участие семьи: при достаточно серьезных заболеваниях принимается решение о госпитализации, и в этой ситуации врач берет на себя всю ответственность за результаты лечения. Даже когда какая-то несложная часть лечения доверяется семье, это делается по указанию врача и под его ответственность (важно и то, что эту ответственность он несет прежде всего перед вышестоящим медицинским учреждением, которое контролирует его работу). К сожалению, наши законы и подзаконные нормативные акты допускают участие непрофессионалов в лечении разнообразных заболеваний. Таким образом, с одной стороны имеется квалифицированный, информированный, облеченный властью и ответственностью врач, а с другой – неинформированная и беспомощная семья, робко спрашивающая у врача: «Доктор, на что можно надеяться?»
Следует отметить также, что в последние десятилетия медицинская наука и особенно психиатрия, психотерапия смотрели на семью прежде всего как источник психогений. Огромные усилия исследователей были направлены на то, чтобы выявлять все новые пути, какими семья может травмировать своего члена. В медицинский обиход вошли всевозможные «двойные связи», «патологизирующие роли», «триангуляции» и т. д. Куда меньше внимания уделялось лечебно-оздоровительному потенциалу семьи. Описанная модель взаимоотношений между врачом и пациентом, основанная на «отлучении» семьи от лечебного процесса, существует уже многие годы. Ее правильность в течение всего этого времени не вызывала сомнений, однако в последние годы она оказалась под огнем критики: неоднократно указывалось, что если речь идет о лицах с нервно-психическими нарушениями, то эта модель весьма нетерапевтична, она создает целый ряд обстоятельств, отрицательно влияющих на ход лечения.
То, что семья не понимает врача, не информирована о сути болезни, чисто исполнительская («таблеточная») роль семьи – все это может быть допустимо в случае соматического заболевания, где все лечение сводится к своевременному принятию медикаментов и участию в лечебных процедурах, и любой член семьи может дать таблетку, не задумываясь о ее составе и действии. Иное дело – больной с нервно-психическими нарушениями. В этом случае чрезвычайно важным (а нередко важнейшим) лечебным фактором оказываются взаимоотношения больного с членами семьи. При этом, в отличие от медикаментозного лечения, отношения в семье чаще всего не могут жестко регулироваться и перестраиваться на основе инструкций, смысл которых членам семьи не вполне понятен. Чтобы сформировать «щадящее», «компенсирующее», «психотерапевтическое», «корректирующее» отношение с больным, члены семьи должны очень хорошо представлять себе суть болезни и знать механизмы лечебного воздействия не хуже, чем знает их врач. Дело в том, что общение с больным, его слова и поведение ежеминутно ставят перед членами семьи все новые и новые вопросы: разрешать – не разрешать, наказывать – не наказывать, сопротивляться или смириться, возражать или соглашаться, выжидать или принимать срочные меры и т. д. и т. п. Каждое такое решение должно быть принято с учетом индивидуальных особенностей личности и заболевания. Идеалом является, конечно же, член семьи, который обладает всей полнотой медицинских знаний.
Нынешняя отечественная модель взаимоотношений больного с психиатром работает в противоположном направлении – в направлении «отлучения» семьи от психиатрических знаний, от их применения и от ответственности за больного.
Во-первых, она делает формирование лечебных взаимоотношений в семье невозможным, так как порождает разницу в представлениях семьи и врача о сути заболевания и роли семьи в его возникновении и коррекции. Известно, что «свято место пусто не бывает»: не имея реальных знаний о заболевании, семья заполняет пустоту своими домыслами, своим опытом и нередко наивным (а порой и очень зрелым) его осмыслением. Весьма поучительны в этом отношении исследования представлений о болезни, сформировавшихся у членов семьи и у медицинского персонала, занимающегося данным больным (Turnbull & Turnbull, 1978; Wasow, 1980,1982; Wasow & Wikler, 1983). Обобщая результаты этих исследований, Агнес Хатфилд пишет, что в настоящее время терапевты и семья – это «разные миры, говорящие на разных языках» (Hatfield A., 1982). Дело не только в том, что врач обладает специальными знаниями, а семья их лишена. Особенно важным оказывается различие позиций относительно больного и болезни: для семьи – постоянное, в высшей степени заинтересованное общение с больным, для врача – редкое и отстраненное. Чрезвычайно интересны в этом отношении исследования семей врачей-психиатров, в которых появился психически больной. Лефли показал, что под влиянием личного опыта у таких врачей наблюдаются многочисленные изменения в их представлении о психическом заболевании (Lefley, 1985).
Во-вторых, такая модель создает одностороннюю зависимость семьи от психиатра. Семья, как мы видели, на каждом шагу нуждается в знаниях и подсказке врача. Врач же, будучи постоянно занят, может консультировать лишь изредка. При этом его указания неизбежно носят очень общий, неконкретный характер, так как он вынужден давать их сразу «на все случаи жизни». По этой причине семья легко становится объектом обвинений и самообвинений. Любое ухудшение в состоянии здоровья больного члены семьи связывают с тем, что «плохо поняли» или «неправильно выполняли» указания врача. В силу мучительной зависимости от врача (он весьма необходим, но недоступен) легко формируется враждебное отношение семьи к врачу-психиатру Это подтверждают многочисленные уже исследования отношений семьи к лечащему врачу и к медицинской помощи в целом. Общенациональное обследование семей психически больных и их лечащих врачей, проведенное в США в 1984 г., показало высокий уровень критичности по отношению к медицинскому обслуживанию и большую неудовлетворенность им. Члены семей были более или менее удовлетворены только тем, как врачи относятся к ним и к больному, – но не практическими советами, указаниями и информацией о болезни, которые дают врачи, и не эмоциональной поддержкой, которую они оказывают больному и его семье (Spaniol et al., 1984). Члены семьи постоянно подчеркивают, что врачи не понимают их и что это значительно усложняет ситуацию в семье (Hatfield, 1978, 1982; McElroy, 1985; Spaniol et al., 1984). С другой стороны, и семья не понимает врача, не представляет его реальных возможностей, смысла его действий, соображений, лежащих в основе принимаемых им решений. Свидетельство тому – характерные колебания многих семей от убеждения (в начале заболевания), что от врача зависит очень многое, и если он этого не делает, то лишь потому, что не заинтересован, до убеждения, что от него не зависит ничего и что современная медицина бессильна. Это происходит потому, что семья не осведомлена о реальных возможностях врача и медицины.
В результате в разных странах возникло общественное движение семей психически больных, направленное против указанной модели, – семья стремится стать равным партнером или даже играть ведущую роль во взаимоотношениях «семья – врач», усилить свой контроль над процессом лечения. В условиях современного общества, основанного на рыночной экономике, это движение часто принимает форму консюмеризма: семья стремится приобрести за деньги все то, чего ей недостает, оплачивать тот тип лечения и взаимоотношений с врачом, который ее устраивает.
Исследовательница этого вопроса К. Бернхайм так характеризует истоки этого движения: «Возникновение консюмеризма… отражает, по крайней мере отчасти, глубокое разочарование тем медицинским обслуживанием, которое может быть обеспечено профессиональным здравоохранением… Семья не хочет, чтобы ее воспринимали как „пациента“, она возражает против неравенства во взаимоотношениях с медиками: против того, что от нее скрывается информация, без которой невозможно принимать обоснованные решения (речь идет как о самом лечении, так и о мере участия в нем семьи); против того, что врач концентрируется исключительно на благе пациента, не учитывая ни блага семьи в целом, ни потребностей, целей и планов других ее членов; против того, что она не имеет настоящей возможности влиять на планирование и работу здравоохранения» (цит. по: Morrison, HolddridgeCrane, Smith, 1978).
Движение это отражает и сопротивление семьи бюрократическому подходу к семейным проблемам со стороны медицинских учреждений, и убеждение семей, что они должны иметь право и возможность сами определять свои проблемы.
Результатом неудовлетворенности и разочарования стало возникновение групп взаимной поддержки, участники которых стремились дать друг другу то, чего не могли получить от врача, – взаимную эмоциональную поддержку. Однако очень быстро эти группы начали выполнять и другие задачи, прежде всего защиты интересов данных семей и консюмеризма (Hartfield, 1981a).
Особенно показательно развитие данного движения в США. Примерно 15 миллионов человек принимают участие в полумиллионе групп взаимной поддержки. Эти группы объединены в общенациональные организации (NAMI, NAMH). Национальный союз психически больных (National Alliance for the Mentally III – NAMI) предпринял целый ряд шагов по обеспечению нужд семей психически больных и защите их интересов.
Обеспечение семей информацией о психических заболеваниях. Во-первых, в национальном и местном масштабах организованы «конференции» (курсы лекций с последующим их обсуждением). Во-вторых, NAMI организовала выпуск учебников психиатрии для неспециалистов. Среди них – ряд превосходных книг, специально предназначенных для членов семьи, занимающихся опекой (Bernheim & Levine 1979; Bernheim, Levine, & Beale, 1982; Hatfield, 1983b; Kantor, 1982; Torrey, 1983; Walsh, 1985; Woesner, 1983).
Значение этой деятельности NAMI было очень велико. Вооруженные словарем современной психиатрической науки и пониманием различных теоретических концепций и возможностей их практического применения, члены семьи оказались в новых отношениях с врачом – они умеют грамотно задавать вопросы и верно оценивать получаемые ответы. Виллет справедливо замечает, что медицинское обучение семей дало потребителям медицинских услуг мощное орудие защиты от «рыночной эксплуатации» – от плохого врача, от «псевдолечения», направленного лишь на то, чтобы вытянуть из семьи больного как можно больше денег (Willett, 1977). Значительно возросшая информированность членов семьи не уменьшила, а увеличила ответственность врачей за качество лечения. Теперь они имеют дело с семьями, которые хорошо знают свои права и умеют их защищать.
Велико значение другой функции организаций взаимной поддержки – «сети рекомендаций». Не все врачи сумели переориентироваться на новую модель взаимоотношений с семьей. Поэтому NAMI имеет список врачей, которые умеют работать с семьей. Именно они рекомендуются новым семьям, которые впервые столкнулись с проблемой лечения психически больного.
Организации взаимопомощи начали также оказывать значительное влияние на политику в области национального и местного здравоохранения. Они делают это, добиваясь участия своих представителей во всевозможных комиссиях и комитетах, которые принимают решения, касающиеся психически больных и их семей. Представители организаций выступают в роли «сторожевых псов» (Bernheim, 1987) интересов семей, ведут интенсивную лоббистскую деятельность, обеспечивая принятие необходимых нормативных актов. Они способствуют изменению общественного стереотипа в отношении психически больных и их семей: осуществляют общественный контроль над средствами массовой информации, протестуют против утверждающих старый стереотип публикаций, занимаются разнообразной просветительской деятельностью, знакомят общественность с поистине героической жизнью семей, которые посвятили свою жизнь больным родственникам.
Современные программы помощи семье с психически больным
Усилиями общественных организаций (таких, например, как вышеописанные), правительственных учреждений и ученых за последние десятилетия разработаны разнообразные формы помощи семье. Все они так или иначе направлены на усиление ее возможностей и роли в лечении психически больного. Рассмотрим основные направления этой помощи.
Врач-психиатр и изменение его взаимоотношений с семьей. Быстро возрастающая психиатрическая осведомленность семьи, ее способность и готовность отстаивать свои интересы не может не повлиять на ее взаимоотношения с врачом. С одной стороны, это может сильно их усложнять. Исчезают «плацебо-эффекты», которые сами собой возникали в условиях безграничного доверия врачу. Семья (как, впрочем, и врач) далеко не всегда в состоянии оценить истинный уровень своей осведомленности. Она может почувствовать себя равноправным партнером врача в тот момент, когда в действительности им еще не является. С другой стороны, и врач может быть не готов к работе с семьей, критически настроенной и задающей слишком много вопросов, – он вполне может увидеть в этом психологическое сопротивление. Это особенно важно в условиях обострения заболевания, нарушений мышления больного, если действительно встает вопрос, чье слово является решающим, когда речь идет о жизни и здоровье больного. Очевидно, что ни то ни другое не принадлежит ни врачу, ни семье, поэтому юридически очень трудно определить границы ответственности врача и семьи и уточнить их права. В таких случаях решающим оказывается умение врача работать с семьей. Он должен увидеть всю ситуацию – «картину болезни» – глазами членов семьи, установить взаимопонимание, понять их логику и на этой основе принять правильное и взаимоприемлемое решение. Для многих врачей это совершенно новая задача, они не подготовлены к необходимости ее решать ни учебным заведением, которое они заканчивали, ни своим практическим опытом.
В настоящее время происходит развитие систем обучения врачей-психиатров работе с семьей. Разработаны специальные учебные программы, преследующие несколько целей:
1) дать врачу знания и навыки, необходимые для работы с семьей, – психиатров учат лучше представлять себе ситуацию в семьях, опекающих психически больных, причем в качестве преподавателей могут приглашаться члены таких семей (Lewine, 1983);
2) развить понимание лечебных возможностей семьи, преодолеть предвзятое отношение к ней как к исключительно психогенному фактору;
3) развить умение обучать – те дидактические умения и навыки, которые, как мы видели, весьма необходимы для работы с семьей. Немаловажную роль играет подготовка психиатра к решению коммуникативных и других семейных проблем.
Новые требования к врачу, работающему с семьей. Различные исследователи стремятся обобщить многообразные требования к врачу, свести их в единую систему и на ее основе уточнить направление подготовки и переподготовки психиатров. Одна из наиболее известных – систематизация Энтони Зиппла.
1. Освоить педагогический подход. Сталкиваясь с проблемами при взаимодействии с семьей, необходимо прежде всего установить, в какой мере они связаны с недостатком у семьи знаний, а в какой – становятся проявлениями сопротивления или «семейной проблемы». Дать семье недостающие знания, сделать это умело, избегая многообразных педагогических ошибок, точно соотнося методы обучения с личностями, с подготовленностью членов семьи и сутью вопроса.
2. Уметь прояснять цели семьи. Практический опыт и исследования показали: мнение психиатра о том, чего хочет семья, и то, чего она действительно хочет, – совершенно разные вещи. Психиатр должен научиться прояснять цели семьи. Для этого он должен уметь быть открытым, уметь слушать и адекватно отвечать.
3. Не склонять семью ни к какому конкретному типу взаимоотношений. Психиатр не должен пытаться советовать членам семьи, как им жить, каким должно быть распределение ролей. Его цель – подсказать им, как можно самим искать нужный тип отношений.
4. Честно признавать границы своих возможностей. Психиатр должен уметь показать членам семьи реальную сложность заболевания, суть решений, которые приходится принимать, а также сомнения, которые остаются при каждом таком решении. У членов семьи не должно быть ни иллюзий, ни неоправданного скепсиса.
5. Работать в «единой команде» с семьей. Врач должен развивать идеологию сотрудничества. Он делает все возможное, чтобы помочь семье как можно лучше понять, что происходит с больным, сам же старается учиться у семьи.
6. Акцентировать возможности семьи, ее положительную роль в лечебном процессе. Существует немало семей, которые научились справляться с трудностями, развили терапевтически полезные отношения с больным. Врач должен увидеть возможность таких отношений в каждой семье и на этой основе формировать в членах семьи самоуважение и веру в свои силы.
7. Уметь правильно реагировать на интенсивные эмоциональные проявления в семье. Чувства членов семьи психически больного напряжены. Разочарования, страхи, раздражение, агрессия могут быть глубоко скрыты, подавлены и в любой момент вырваться наружу – в приступах отчаяния и ярости, в обидах и обвинениях. Психиатр должен уметь отвечать на эти чувства сочувствием и пониманием, а не защитной реакцией.
8. Помогать здоровым членам семьи думать о себе, о своем личностном развитии. Родные постоянно ощущают свою вину за то, что недостаточно внимания уделяют больному. Психиатр должен разрешить им уделять больше внимания и энергии самим себе.
9. Помочь в медицинском самообразовании. Психиатр должен хорошо знать литературу (учебники, статьи, рекомендации и т. д.), написанную для неспециалистов. Он должен иметь ясное представление о курсах и семинарах, где члены семьи могут приобрести необходимые им знания и навыки.
10. Дать семьям наиболее полную информацию о самых различных возможностях лечения и медикаментах. Такая информация помогает членам семьи преодолеть свое сопротивление психотерапии.
11. Обеспечить информацией о местных возможностях. Необходимо всячески стимулировать семьи максимально использовать все имеющиеся возможности: получать финансовую помощь и консультации, обращаться в местные группы взаимопомощи, организации и правительственные учреждения, призванные помогать семьям психически больных.
12. Лично участвовать. Врач должен быть готов к тому, что случайных кратковременных визитов недостаточно для того, чтобы успешно работать с семьей. Он должен стать «своим человеком» в семье, готовым в любую минуту прийти на помощь.
Врач-психиатр и изменение его взаимоотношений с семьей. Быстро возрастающая психиатрическая осведомленность семьи, ее способность и готовность отстаивать свои интересы не может не повлиять на ее взаимоотношения с врачом. С одной стороны, это может сильно их усложнять. Исчезают «плацебо-эффекты», которые сами собой возникали в условиях безграничного доверия врачу. Семья (как, впрочем, и врач) далеко не всегда в состоянии оценить истинный уровень своей осведомленности. Она может почувствовать себя равноправным партнером врача в тот момент, когда в действительности им еще не является. С другой стороны, и врач может быть не готов к работе с семьей, критически настроенной и задающей слишком много вопросов, – он вполне может увидеть в этом психологическое сопротивление. Это особенно важно в условиях обострения заболевания, нарушений мышления больного, если действительно встает вопрос, чье слово является решающим, когда речь идет о жизни и здоровье больного. Очевидно, что ни то ни другое не принадлежит ни врачу, ни семье, поэтому юридически очень трудно определить границы ответственности врача и семьи и уточнить их права. В таких случаях решающим оказывается умение врача работать с семьей. Он должен увидеть всю ситуацию – «картину болезни» – глазами членов семьи, установить взаимопонимание, понять их логику и на этой основе принять правильное и взаимоприемлемое решение. Для многих врачей это совершенно новая задача, они не подготовлены к необходимости ее решать ни учебным заведением, которое они заканчивали, ни своим практическим опытом.
В настоящее время происходит развитие систем обучения врачей-психиатров работе с семьей. Разработаны специальные учебные программы, преследующие несколько целей:
1) дать врачу знания и навыки, необходимые для работы с семьей, – психиатров учат лучше представлять себе ситуацию в семьях, опекающих психически больных, причем в качестве преподавателей могут приглашаться члены таких семей (Lewine, 1983);
2) развить понимание лечебных возможностей семьи, преодолеть предвзятое отношение к ней как к исключительно психогенному фактору;
3) развить умение обучать – те дидактические умения и навыки, которые, как мы видели, весьма необходимы для работы с семьей. Немаловажную роль играет подготовка психиатра к решению коммуникативных и других семейных проблем.
Новые требования к врачу, работающему с семьей. Различные исследователи стремятся обобщить многообразные требования к врачу, свести их в единую систему и на ее основе уточнить направление подготовки и переподготовки психиатров. Одна из наиболее известных – систематизация Энтони Зиппла.
Требования к психиатру, работающему с семьей (по Antony M. Zipple, 1987)
Психиатр должен:1. Освоить педагогический подход. Сталкиваясь с проблемами при взаимодействии с семьей, необходимо прежде всего установить, в какой мере они связаны с недостатком у семьи знаний, а в какой – становятся проявлениями сопротивления или «семейной проблемы». Дать семье недостающие знания, сделать это умело, избегая многообразных педагогических ошибок, точно соотнося методы обучения с личностями, с подготовленностью членов семьи и сутью вопроса.
2. Уметь прояснять цели семьи. Практический опыт и исследования показали: мнение психиатра о том, чего хочет семья, и то, чего она действительно хочет, – совершенно разные вещи. Психиатр должен научиться прояснять цели семьи. Для этого он должен уметь быть открытым, уметь слушать и адекватно отвечать.
3. Не склонять семью ни к какому конкретному типу взаимоотношений. Психиатр не должен пытаться советовать членам семьи, как им жить, каким должно быть распределение ролей. Его цель – подсказать им, как можно самим искать нужный тип отношений.
4. Честно признавать границы своих возможностей. Психиатр должен уметь показать членам семьи реальную сложность заболевания, суть решений, которые приходится принимать, а также сомнения, которые остаются при каждом таком решении. У членов семьи не должно быть ни иллюзий, ни неоправданного скепсиса.
5. Работать в «единой команде» с семьей. Врач должен развивать идеологию сотрудничества. Он делает все возможное, чтобы помочь семье как можно лучше понять, что происходит с больным, сам же старается учиться у семьи.
6. Акцентировать возможности семьи, ее положительную роль в лечебном процессе. Существует немало семей, которые научились справляться с трудностями, развили терапевтически полезные отношения с больным. Врач должен увидеть возможность таких отношений в каждой семье и на этой основе формировать в членах семьи самоуважение и веру в свои силы.
7. Уметь правильно реагировать на интенсивные эмоциональные проявления в семье. Чувства членов семьи психически больного напряжены. Разочарования, страхи, раздражение, агрессия могут быть глубоко скрыты, подавлены и в любой момент вырваться наружу – в приступах отчаяния и ярости, в обидах и обвинениях. Психиатр должен уметь отвечать на эти чувства сочувствием и пониманием, а не защитной реакцией.
8. Помогать здоровым членам семьи думать о себе, о своем личностном развитии. Родные постоянно ощущают свою вину за то, что недостаточно внимания уделяют больному. Психиатр должен разрешить им уделять больше внимания и энергии самим себе.
9. Помочь в медицинском самообразовании. Психиатр должен хорошо знать литературу (учебники, статьи, рекомендации и т. д.), написанную для неспециалистов. Он должен иметь ясное представление о курсах и семинарах, где члены семьи могут приобрести необходимые им знания и навыки.
10. Дать семьям наиболее полную информацию о самых различных возможностях лечения и медикаментах. Такая информация помогает членам семьи преодолеть свое сопротивление психотерапии.
11. Обеспечить информацией о местных возможностях. Необходимо всячески стимулировать семьи максимально использовать все имеющиеся возможности: получать финансовую помощь и консультации, обращаться в местные группы взаимопомощи, организации и правительственные учреждения, призванные помогать семьям психически больных.
12. Лично участвовать. Врач должен быть готов к тому, что случайных кратковременных визитов недостаточно для того, чтобы успешно работать с семьей. Он должен стать «своим человеком» в семье, готовым в любую минуту прийти на помощь.
Основные формы помощи семье
Информационная помощь. Уже говорилось о том, сколь острой является потребность семьи в информации. Информационный подход ставит своей целью удовлетворение этой потребности и осуществляется в виде различных курсов, семинаров для семей, лекториев. Все они имеют различные программы, однако целый ряд пунктов присутствует в каждом: этиология, симптоматика, лечение (как медикаментозное, так и психотерапевтическое) заболевания и реабилитация после него (Bernheim, 1982; McLean, Greer, Scott & Beck,1982; Plummer, Thornton, Seeman, & Littman, 1981).
Одна из наиболее известных – модель, в которой образовательная программа для родственников тесно связана с курсом медикаментозной терапии для больных, цель которого – снизить их чувствительность к неблагоприятному воздействию окружающей среды, тогда как цель образовательной программы – дать необходимые знания, повысить уверенность членов семьи в своей способности справиться с возникшими проблемами, обеспечить наиболее терапевтически благоприятные взаимоотношения семьи с пациентом.
Образовательная программа (Anderson, Hogarty & Reiss, 1980, 1981, 1983) состоит из четырех частей.
1. Присоединение – личная встреча с семьей, ознакомление врача с положением больного в семье и с опытом общения с больным, уже имеющимся у семьи. Врач утверждается в роли союзника и партнера семьи.
2. Однодневные курсы: несколько лекций, цель которых – передать важнейшие знания о болезни и ее лечении.
3. «Семейные сессии», которые имеют место каждые 2–3 недели на протяжении полугода и на которых обсуждается, как удается осуществлять все то, о чем говорилось в течение однодневных занятий.
4. Обсуждение результатов программы в целом и принятие решения о завершении или продолжении ее. Многие семьи принимают решение продолжать и нередко посещают занятия еще 1,5–2 года.
Авторы программы тщательно следят за ее результативностью. Итоги весьма обнадеживают. Рецидив заболевания у больных из семей, посещавших курсы, – менее чем 10 % по сравнению с 34 % в контрольной группе (Anderson et al., 1981).
Другой пример – программа работы с семьями, разработанная А. Хартфилд (Hartfield, 1982). Она содержит 6 двухчасовых семинаров, темы которых:
1) значение психического заболевания для семьи;
2) понимание природы психического заболевания;
3) лечение;
4) создание щадящей обстановки;
5) реагирование на аномальное поведение;
6) реабилитация.
Все образовательные программы имеют ряд общих достоинств:
1) они обеспечивают семью именно той информацией, которая, как показывают опросы семей, им более всего нужна;
2) подчеркивают первоочередную необходимость обучения семьи, которое усиливает ощущение семьей своей самостоятельности и противодействие процессу этикетирования;
3) формируют конструктивный тип взаимоотношений с врачом, основанный на взаимном информировании и общей ответственности за лечение.
Подход, направленный на развитие у членов семьи навыков эффективной опеки. При этом подходе основное внимание уделяется формированию у членов семьи ряда практических навыков, наиболее им необходимых, чаще всего – эффективного общения в семье, умения четко определять границы поведения пациента (отделять дозволенное от недозволенного), техники применения наказаний и поощрений, умения установить тип аномального поведения, хотя большинство таких программ, конечно же, дает членам семьи и определенную информацию о болезни и ее лечении.
Наиболее известная программа данного направления – это программа работы с семьями психотических больных, подготовленная в США в Mental Health Clinical Research Center for the Study of Schizophrenia (Falloon, Liberman, Lillie & Vaughn, 1981; Liberman, Aitchison & Falloon, 1979). Здесь была разработана система занятий для семьи и больных ее членов и исследованы ее результаты. Программа рассчитана на 10 недель, по 2 часа в день.
Цель программы – развить способность членов семьи решать свои проблемы (в особенности связанные с больным) и улучшить эмоциональный климат в семье. Основным средством для этого является развитие навыков общения. В этой части авторы программы опирались в основном на результаты исследований по развитию экспрессивных навыков (Brown, Birley & Wing, 1972; Leff & Vaughn & Snyder, 1979).
Занятия первой и второй недели – полностью информационные и посвящены сути психического заболевания (в основном шизофрении) и его лечению. С третьей недели по восьмую члены семьи обучаются технике решения проблем и эффективной коммуникации. Основное внимание при этом уделяется таким навыкам, как умение слушать, выражение позитивных и негативных чувств, уход за больным. Девятая неделя – «обзорная». После нее – перерыв в занятиях на 3 месяца, и затем в течение последней недели занятий происходит обмен опытом между семьями и общее подведение итогов.
Параллельно по аналогичной программе ведутся занятия с больными членами семьи. Основная их задача – развитие коммуникационных способностей и умения решать проблемы. Каждое занятие состоит из трех частей: описание навыка, который надо сформировать, практические упражнения и домашнее задание.
Выявлено, что у больных, которые вместе с семьями участвовали в таких занятиях, частота появления рецидива на протяжении последующих 12 месяцев существенно меньше, чем в контрольной группе (Falloon at al., 1982; Falloon, Boyd & McGill, 1984).
Одна из наиболее известных – модель, в которой образовательная программа для родственников тесно связана с курсом медикаментозной терапии для больных, цель которого – снизить их чувствительность к неблагоприятному воздействию окружающей среды, тогда как цель образовательной программы – дать необходимые знания, повысить уверенность членов семьи в своей способности справиться с возникшими проблемами, обеспечить наиболее терапевтически благоприятные взаимоотношения семьи с пациентом.
Образовательная программа (Anderson, Hogarty & Reiss, 1980, 1981, 1983) состоит из четырех частей.
1. Присоединение – личная встреча с семьей, ознакомление врача с положением больного в семье и с опытом общения с больным, уже имеющимся у семьи. Врач утверждается в роли союзника и партнера семьи.
2. Однодневные курсы: несколько лекций, цель которых – передать важнейшие знания о болезни и ее лечении.
3. «Семейные сессии», которые имеют место каждые 2–3 недели на протяжении полугода и на которых обсуждается, как удается осуществлять все то, о чем говорилось в течение однодневных занятий.
4. Обсуждение результатов программы в целом и принятие решения о завершении или продолжении ее. Многие семьи принимают решение продолжать и нередко посещают занятия еще 1,5–2 года.
Авторы программы тщательно следят за ее результативностью. Итоги весьма обнадеживают. Рецидив заболевания у больных из семей, посещавших курсы, – менее чем 10 % по сравнению с 34 % в контрольной группе (Anderson et al., 1981).
Другой пример – программа работы с семьями, разработанная А. Хартфилд (Hartfield, 1982). Она содержит 6 двухчасовых семинаров, темы которых:
1) значение психического заболевания для семьи;
2) понимание природы психического заболевания;
3) лечение;
4) создание щадящей обстановки;
5) реагирование на аномальное поведение;
6) реабилитация.
Все образовательные программы имеют ряд общих достоинств:
1) они обеспечивают семью именно той информацией, которая, как показывают опросы семей, им более всего нужна;
2) подчеркивают первоочередную необходимость обучения семьи, которое усиливает ощущение семьей своей самостоятельности и противодействие процессу этикетирования;
3) формируют конструктивный тип взаимоотношений с врачом, основанный на взаимном информировании и общей ответственности за лечение.
Подход, направленный на развитие у членов семьи навыков эффективной опеки. При этом подходе основное внимание уделяется формированию у членов семьи ряда практических навыков, наиболее им необходимых, чаще всего – эффективного общения в семье, умения четко определять границы поведения пациента (отделять дозволенное от недозволенного), техники применения наказаний и поощрений, умения установить тип аномального поведения, хотя большинство таких программ, конечно же, дает членам семьи и определенную информацию о болезни и ее лечении.
Наиболее известная программа данного направления – это программа работы с семьями психотических больных, подготовленная в США в Mental Health Clinical Research Center for the Study of Schizophrenia (Falloon, Liberman, Lillie & Vaughn, 1981; Liberman, Aitchison & Falloon, 1979). Здесь была разработана система занятий для семьи и больных ее членов и исследованы ее результаты. Программа рассчитана на 10 недель, по 2 часа в день.
Цель программы – развить способность членов семьи решать свои проблемы (в особенности связанные с больным) и улучшить эмоциональный климат в семье. Основным средством для этого является развитие навыков общения. В этой части авторы программы опирались в основном на результаты исследований по развитию экспрессивных навыков (Brown, Birley & Wing, 1972; Leff & Vaughn & Snyder, 1979).
Занятия первой и второй недели – полностью информационные и посвящены сути психического заболевания (в основном шизофрении) и его лечению. С третьей недели по восьмую члены семьи обучаются технике решения проблем и эффективной коммуникации. Основное внимание при этом уделяется таким навыкам, как умение слушать, выражение позитивных и негативных чувств, уход за больным. Девятая неделя – «обзорная». После нее – перерыв в занятиях на 3 месяца, и затем в течение последней недели занятий происходит обмен опытом между семьями и общее подведение итогов.
Параллельно по аналогичной программе ведутся занятия с больными членами семьи. Основная их задача – развитие коммуникационных способностей и умения решать проблемы. Каждое занятие состоит из трех частей: описание навыка, который надо сформировать, практические упражнения и домашнее задание.
Выявлено, что у больных, которые вместе с семьями участвовали в таких занятиях, частота появления рецидива на протяжении последующих 12 месяцев существенно меньше, чем в контрольной группе (Falloon at al., 1982; Falloon, Boyd & McGill, 1984).