Страница:
Детерминированное таким образом упущение пациента не является ни случайным, ни бессмысленным, ни даже незначительным, потому что, как мы увидим, оно определяет отношение пациента к врачу. Пациент принадлежит к большому числу тех, кто требует от врача подлинной власти, хочет быть ослепленным, запуганным. Может быть, спрашивая по телефону, в какое время ему лучше всего прийти, он рассчитывал увидеть толпу жаждущих помощи, как перед филиалом [фирмы] Юлиуса Мейнля.[60] И вот он входит в пустую, к тому же чрезвычайно скромно обставленную приемную, и это его потрясает. Он должен заставить врача поплатиться за то, что собирался отнестись к нему со слишком большим почтением, и вот он забывает закрыть дверь между приемной и кабинетом врача. Этим он хочет сказать врачу: ах, ведь здесь никого нет, и, вероятно, никто не придет, пока я буду здесь. И во время беседы он вел бы себя неблаговоспитанно и неуважительно, если бы его заносчивость с самого начала не осадили резким замечанием.
В анализе этого незначительного симптоматического действия вы не найдете ничего такого, что не было бы вам уже знакомо, а именно утверждение, что оно не случайно, а имеет какой то мотив, смысл и намерение, что оно входит в какую то душевную связь и свидетельствует как незначительный признак о каком то более важном душевном процессе. Но прежде всего этот проявившийся таким образом процесс не известен сознанию того, кто его совершает, потому что ни один из пациентов, оставлявших открытыми обе двери, не признался бы, что этим упущением он хотел выразить мне свое непочтение. Иной, пожалуй, и припомнит чувство разочарования при входе в пустую приемную, но связь между этим впечатлением и следующим за ним симптоматическим действием наверняка осталась неведомой его сознанию.
А теперь к этому небольшому анализу симптоматического действия давайте привлечем наблюдение за одной больной. Я выбираю такой случай, который свеж у меня в памяти, также и потому, что его можно относительно кратко изложить. В любом таком сообщении просто невозможно избежать некоторых подробностей.
Молодой офицер, ненадолго вернувшийся в отпуск, просит меня полечить его тещу, которая, несмотря на самые благоприятные условия, отравляет жизнь себе и своим близким, одержимая бессмысленной идеей. Я знакомлюсь с 53 летней хорошо сохранившейся дамой любезного и простого характера, которая без сопротивления рассказывает мне следующее. Она живет за городом в самом счастливом браке со своим мужем, управляющим большой фабрикой. Она не может нахвалиться любезной заботливостью своего мужа. 30 лет тому назад она вышла замуж по любви, с тех пор никогда не было ни одного недоразумения, разногласия или повода для ревности. Двое ее детей счастливы в браке, муж из чувства долга не хочет идти на покой. Год тому назад случилось нечто невероятное, непонятное ей самой: она сразу поверила анонимному письму, в котором ее прекрасный муж обвинялся в любовной связи с молодой девушкой, и с тех пор ее счастье разбито. В подробностях дело заключалось примерно в следующем: у нее была горничная, с которой она, пожалуй, слишком часто вела интимные разговоры. Эта девушка преследовала другую прямо таки со злобной враждебностью, потому что та гораздо больше преуспела в жизни, хотя была лишь чуть лучшего происхождения. Вместо того чтобы поступить на службу, она получила коммерческое образование, поступила на фабрику и вследствие недостатка персонала из за призыва служащих на военную службу выдвинулась на хорошее место. Теперь она жила на самой фабрике, вращалась среди господ и даже называлась барышней. Отставшая на жизненном поприще, естественно, была готова наговорить на бывшую школьную подругу всевозможных гадостей. Однажды наша дама беседовала с горничной об одном гостившем у них старом господине, о котором знали, что он не жил со своей женой, а имел связь с другой. Она не знает, как это вышло, что она вдруг сказала: «Для меня было бы самым ужасным, если бы я узнала, что мой добрый муж тоже имеет связь». На следующий день она получила по почте анонимное письмо, в котором измененным почерком сообщалось это как бы накликанное ею известие. Она решила – и вероятно, правильно, – что письмо – дело рук ее озлобленной горничной, потому что возлюбленной мужа была названа именно та барышня, которую служанка преследовала своей ненавистью. Но хотя она тотчас насквозь увидела всю интригу и знала в своей округе достаточно примеров, свидетельствующих о том, как мало доверия заслуживают такие трусливые доносы, случилось так, что это письмо ее сразу сразило. Ее охватило страшное возбуждение, и она тотчас послала за мужем, чтобы выразить ему самые жестокие упреки. Муж со смехом отрицал обвинение и сделал самое лучшее, что было возможно. Он позвал домашнего и фабричного врача, который постарался успокоить несчастную женщину. Дальнейшие действия обоих были тоже вполне благоразумны. Горничной было отказано, однако мнимая соперница осталась. С тех пор больная неоднократно успокаивалась настолько, что больше не верила содержанию анонимного письма, но это успокоение никогда не было полным и продолжительным. Достаточно было услышать имя той барышни или встретить ее на улице, чтобы вызвать у нее новый всплеск недоверия, боли и упреков.
Вот история болезни этой славной женщины. Не нужен большой психиатрический опыт, чтобы понять, что в противоположность другим нервнобольным она изобразила свою болезнь скорее слишком мягко, как мы говорим, диссимулировала, и что, в сущности, она никогда не теряла веры в обвинения анонимного письма.
Какую позицию займет психиатр в этом случае болезни? Как он поведет себя в случае симптоматического действия пациента, не закрывающего двери в приемную, мы уже знаем. Он объявляет его лишенной психологического интереса случайностью, которая его нисколько не касается. Но к случаю болезни ревнивой женщины такого отношения быть не может. Симптоматическое действие кажется чем то безразличным, но в симптоме болезни видится нечто значительное. Он связан с интенсивным субъективным страданием, он объективно угрожает совместной жизни семьи, так что является предметом неизбежного интереса для психиатра. Сначала психиатр пытается характеризовать симптом по его существенному свойству. Саму по себе идею, которой мучается эта женщина, нельзя назвать бессмысленной; ведь бывает, что немолодые мужья завязывают любовные отношения с молодыми девушками. Но что то другое в этом бессмысленно и непонятно. У пациентки нет никакого другого основания, кроме утверждения анонимного письма, верить в то, что ее нежный и верный супруг относится к этой совсем не редкой категории мужей. Она знает, что это письмо не имеет никакой доказательной силы, она в состоянии удовлетворительно объяснить его происхождение; она должна была бы себя уверить, что у нее нет никаких поводов для ревности, она и говорит это себе и тем не менее страдает так же, как если бы она признавала эту ревность совершенно оправданной. Идеи такого рода, неподвластные логическим и идущим от реальности аргументам, принято называть бредовыми идеями. Милая дама страдает, таким образом, бредом ревности. Такова, пожалуй, самая существенная характеристика этого случая болезни.
После этой первой констатации наш психиатрический интерес возрастает как будто еще больше. Если с бредовой идеей нельзя покончить ссылкой на реальность, то, пожалуй, она и не имеет корней в реальности. Откуда же она тогда происходит? Бредовые идеи бывают самого разнообразного содержания, почему в нашем случае содержанием бреда является именно ревность? У кого образуются бредовые идеи и, в частности, бредовые идеи ревности? Тут нам бы хотелось послушать психиатра, но здесь то он нас и подведет. Он вообще остановится только на одном единственном из наших вопросов. Он будет изучать историю семьи этой женщины и, может быть, ответит нам: бредовые идеи бывают у таких лиц, в семье которых неоднократно встречались подобные или другие психические нарушения. Другими словами, если у этой женщины развилась бредовая идея, то у нее было к этому наследственное предрасположение. Это, конечно, кое что, но разве все, что мы хотим знать? Все, что послужило причиной болезни? Следует ли нам довольствоваться предположением, что если вместо какого нибудь другого развился бред ревности, это не имеет значения, случайно и необъяснимо? И следует ли нам понять положение, заявляющее о преобладании наследственного влияния, и в отрицательном смысле: безразлично, какие переживания потрясли эту душу, раз ей было предопределено когда то заболеть помешательством? Вы захотите узнать, почему научная психиатрия не желает дать нам никаких дальнейших объяснений. Но я вам отвечу: плут тот, кто дает больше, чем имеет. Ведь психиатр как раз и не знает пути, ведущего к дальнейшему пониманию такого случая. Он вынужден довольствоваться диагнозом и неуверенным прогнозом дальнейшего течения болезни, несмотря на богатый опыт.
Но может ли психоанализ достичь в этом случае большего? Несомненно; надеюсь показать вам, что даже в столь трудном случае он способен открыть нечто такое, что дает возможность самого глубокого проникновения в суть дела. Во первых, прошу обратить ваше внимание на ту незначительную деталь, что пациентка прямо спровоцировала анонимное письмо, на котором основана ее бредовая идея, высказав накануне интриганке мысль, что для нее было бы величайшим несчастьем, если бы ее муж имел любовную связь с молодой девушкой. Этим она навела служанку на мысль послать ей анонимное письмо. Так что бредовая идея приобретает известную независимость от анонимного письма; она уже до него имелась у больной в форме опасения – или желания. Прибавьте к этому еще то, что дали два часа анализа других незначительных намеков. Правда, пациентка отнеслась очень отрицательно к требованию после рассказа своей истории сообщить дальнейшие размышления, приходящие ей в голову мысли и воспоминания. Она утверждала, что ей ничего не приходит в голову, что она уже все сказала, и через два часа попытка дальнейшей беседы с ней действительно вынуждена была прекратиться, так как она заявила, что чувствует себя уже здоровой и уверена, что болезненная идея больше не появится. Она сказала это, конечно, только из сопротивления и страха перед продолжением анализа. Но за эти два часа она все таки обронила несколько замечаний, которые допускают определенное толкование, даже делают его неизбежным, и это толкование проливает яркий свет на происхождение ее бреда ревности. Она сама была сильно влюблена в молодого человека, того самого зятя, по настоянию которого обратилась ко мне как пациентка. Об этой влюбленности она ничего не знала или, может быть, знала очень мало; при существовавших родственных отношениях эта влюбленность могла легко маскироваться под безобидную нежность. При всем нашем опыте нам нетрудно проникнуть в душевную жизнь этой 53 летней порядочной женщины и хорошей матери. Такая влюбленность, как нечто чудовищное, невозможное, не могла стать сознательной; однако она оставалась и как бессознательная лежала тяжелым грузом. Что то должно было с ней произойти, какой то выход должен был быть найден, и самое простое облегчение предоставил механизм смещения, который так часто участвует в возникновении бредовой ревности. Если не только она, старая женщина, влюблена в молодого мужчину, но и ее старый муж поддерживает любовную связь с молодой девушкой, то она освобождалась бы от упреков совести из за неверности. Фантазия о неверности мужа была, таким образом, охлаждающим компрессом на ее жгучую рану. Ее собственная любовь не осознавалась ею, но ее отражение, дававшее ей такие преимущества, навязчиво осознавалось в виде бреда. Все доводы против него, разумеется, не достигали цели, потому что направлялись лишь против отражения, а не против первоначального образа, которому оно было обязано своей силой и который неприкосновенно оставался скрытым в бессознательном.
А теперь сопоставим, что нам дал для понимания этого случая болезни короткий, но затрудненный психоанализ. Разумеется, при условии, что наши сведения получены правильно, чего я с вами не могу здесь обсуждать. Во первых, бредовая идея не является больше чем то бессмысленным или непонятным, она осмысленна, хорошо мотивирована, связана с аффективным переживанием больной. Во вторых, она представляет собой необходимую реакцию на бессознательный душевный процесс, угадываемый по другим признакам, и обязана своим бредовым характером именно этому отношению, его устойчивости перед натиском логики и реальности. Она сама есть что то желанное, своего рода утешение. В третьих, переживанием, независимо от заболевания, недвусмысленно определяется появление именно бредовой идеи ревности, а не какой нибудь другой. Вы ведь помните, что она накануне высказала интриганке мысль, что для нее было бы самым ужасным, если бы ее муж оказался неверным ей. Не оставляйте без внимания также обе аналогии с проанализированным нами симптоматическим действием, имеющие важное значение для объяснения смысла или намерения и определения отношения к имеющемуся в этой ситуации бессознательному.
Разумеется, тем самым не дается ответа на все вопросы, которые мы могли поставить в связи с этим случаем. Больше того, этот случай болезни полон других проблем, таких, которые пока вообще неразрешимы, и других, которые не могут быть решены вследствие некоторых неблагоприятных условий. Например, почему эта счастливая в браке женщина поддается влюбленноcти в своего зятя, и почему облегчение, которое могло бы быть достигнуто и другим способом, осуществляется в форме такого отражения, проекции своего собственного состояния на мужа? Но не думайте, что ставить такие вопросы можно только из праздного любопытства. В нашем распоряжении уже есть некоторый материал для возможного ответа на них. Пациентка находится в том критическом возрасте, когда сексуальная потребность у женщин вдруг нежелательно возрастает; этого одного уже достаточно. Или к этому могло присоединиться то, что ее добрый и верный супруг уже в течение нескольких лет не обладает той сексуальной способностью, в которой нуждалась хорошо сохранившаяся женщина для своего удовлетворения. Опыт обратил наше внимание на то, что именно такие мужчины, верность которых вполне естественна, отличаются особой нежностью в обращении со своими женами и необыкновенной терпимостью к их нервным недугам. Далее, небезразлично, что именно молодой муж дочери стал объектом этой патогенной влюбленности. Сильная эротическая привязанность к дочери, обусловленная в конечном счете сексуальной конституцией матери, часто находит свое продолжение в таком превращении. Смею вам напомнить в этой связи, что отношения между тещей и зятем с давних пор считались у людей особенно щекотливыми и у первобытных народов дали повод для очень строгих предписаний табу и «избегания» друг друга.[61] Эти отношения часто переходят желательную культурную границу как в положительную, так и в отрицательную сторону. Какой из этих трех моментов проявился в нашем случае, два ли из них, все ли они соединились, этого я вам, правда, сказать не могу, но только потому, что у меня не было возможности продолжить анализ данного случая больше двух часов.
Теперь я замечаю, уважаемые дамы и господа, что все время говорил о вещах, к пониманию которых вы еще не подготовлены. Я сделал это для того, чтобы сравнить психиатрию с психоанализом. А теперь я хочу спросить вас об одном: заметили вы какое нибудь противоречие между ними? Психиатрия не пользуется техническими методами психоанализа, она не пробует связывать что то с содержанием бредовой идеи и, указывая на наследственность, дает нам очень общую и отдаленную этиологию, вместо того чтобы показать более частные и близкие причины. Но разве в этом кроется противоречие, противоположность? Не является ли это скорее усовершенствованием? Разве признание наследственного фактора умаляет роль переживания, не объединяются ли оба фактора самым действенным образом? Вы согласитесь со мной, что, по существу, в психиатрической работе нет ничего, что могло бы противоречить психоаналитическому исследованию. Так что психиатры противятся психоанализу, а не психиатрия. Психоанализ относится к психиатрии приблизительно как гистология к анатомии: одна изучает внешние формы органов, другая – их строение из тканей и элементарных частичек. Противоречие между этими двумя видами изучения, одно из которых продолжает другое, просто трудно себе представить. Вы знаете, что сегодня анатомия считается основой научной медицины, но было время, когда вскрывать человеческие трупы для того чтобы познакомиться с внутренним строением тела, было так же запрещено, как сегодня кажется предосудительным заниматься психоанализом, чтобы узнать о внутреннем механизме душевной жизни. И может быть, в недалеком будущем мы поймем, что глубоко научная психиатрия невозможна без хорошего знания глубоко лежащих, бессознательных процессов в душевной жизни.
Возможно, среди вас найдутся и сторонники столь ненавидимого психоанализа, которым будет приятно, если он сможет оправдаться с другой, терапевтической стороны. Вы знаете, что наша сегодняшняя психиатрическая терапия не в состоянии воздействовать на бредовые идеи. Может быть, психоанализ благодаря своим взглядам на механизм [образования] симптомов способен на это? Нет, господа, он не может этого; он так же бессилен против этого недуга, как и любая другая терапия, по крайней мере, пока. Хотя мы можем понять, что произошло с больным, у нас нет, однако, никакого средства сделать это понятным для самих больных. Вы слышали, что мне удалось только начать анализ этой бредовой идеи. Станете ли вы поэтому утверждать, что анализ таких случаев не нужен, потому что бесплоден? Я думаю, что все таки нет. Мы имеем право, даже обязанность проводить исследование, не считаясь с непосредственным полезным эффектом. В конце концов мы не знаем, где и когда каждая частица знания превратится в умение, в том числе и терапевтическое. Если бы психоанализ был бы таким же безуспешным во всех других формах нервных и психических заболеваний, как в области бредовых идей, он все равно остался бы полностью оправданным как незаменимое средство научного исследования. Хотя тогда мы оказались бы не в состоянии применить его; люди, на которых мы хотим учиться, живые люди со своей собственной волей и по своим мотивам участвующие в работе, отказали бы нам в этом. Разрешите мне поэтому сегодня закончить сообщением, что есть большие группы нервных расстройств, где мы действительно смогли воплотить наши знания в терапевтическое умение, и что при известных условиях мы достигаем в случаях этих заболеваний, обычно трудно поддающихся лечению, успехов, не уступающих никаким другим в области внутренней терапии.
СЕМНАДЦАТАЯ ЛЕКЦИЯ Смысл симптомов
В анализе этого незначительного симптоматического действия вы не найдете ничего такого, что не было бы вам уже знакомо, а именно утверждение, что оно не случайно, а имеет какой то мотив, смысл и намерение, что оно входит в какую то душевную связь и свидетельствует как незначительный признак о каком то более важном душевном процессе. Но прежде всего этот проявившийся таким образом процесс не известен сознанию того, кто его совершает, потому что ни один из пациентов, оставлявших открытыми обе двери, не признался бы, что этим упущением он хотел выразить мне свое непочтение. Иной, пожалуй, и припомнит чувство разочарования при входе в пустую приемную, но связь между этим впечатлением и следующим за ним симптоматическим действием наверняка осталась неведомой его сознанию.
А теперь к этому небольшому анализу симптоматического действия давайте привлечем наблюдение за одной больной. Я выбираю такой случай, который свеж у меня в памяти, также и потому, что его можно относительно кратко изложить. В любом таком сообщении просто невозможно избежать некоторых подробностей.
Молодой офицер, ненадолго вернувшийся в отпуск, просит меня полечить его тещу, которая, несмотря на самые благоприятные условия, отравляет жизнь себе и своим близким, одержимая бессмысленной идеей. Я знакомлюсь с 53 летней хорошо сохранившейся дамой любезного и простого характера, которая без сопротивления рассказывает мне следующее. Она живет за городом в самом счастливом браке со своим мужем, управляющим большой фабрикой. Она не может нахвалиться любезной заботливостью своего мужа. 30 лет тому назад она вышла замуж по любви, с тех пор никогда не было ни одного недоразумения, разногласия или повода для ревности. Двое ее детей счастливы в браке, муж из чувства долга не хочет идти на покой. Год тому назад случилось нечто невероятное, непонятное ей самой: она сразу поверила анонимному письму, в котором ее прекрасный муж обвинялся в любовной связи с молодой девушкой, и с тех пор ее счастье разбито. В подробностях дело заключалось примерно в следующем: у нее была горничная, с которой она, пожалуй, слишком часто вела интимные разговоры. Эта девушка преследовала другую прямо таки со злобной враждебностью, потому что та гораздо больше преуспела в жизни, хотя была лишь чуть лучшего происхождения. Вместо того чтобы поступить на службу, она получила коммерческое образование, поступила на фабрику и вследствие недостатка персонала из за призыва служащих на военную службу выдвинулась на хорошее место. Теперь она жила на самой фабрике, вращалась среди господ и даже называлась барышней. Отставшая на жизненном поприще, естественно, была готова наговорить на бывшую школьную подругу всевозможных гадостей. Однажды наша дама беседовала с горничной об одном гостившем у них старом господине, о котором знали, что он не жил со своей женой, а имел связь с другой. Она не знает, как это вышло, что она вдруг сказала: «Для меня было бы самым ужасным, если бы я узнала, что мой добрый муж тоже имеет связь». На следующий день она получила по почте анонимное письмо, в котором измененным почерком сообщалось это как бы накликанное ею известие. Она решила – и вероятно, правильно, – что письмо – дело рук ее озлобленной горничной, потому что возлюбленной мужа была названа именно та барышня, которую служанка преследовала своей ненавистью. Но хотя она тотчас насквозь увидела всю интригу и знала в своей округе достаточно примеров, свидетельствующих о том, как мало доверия заслуживают такие трусливые доносы, случилось так, что это письмо ее сразу сразило. Ее охватило страшное возбуждение, и она тотчас послала за мужем, чтобы выразить ему самые жестокие упреки. Муж со смехом отрицал обвинение и сделал самое лучшее, что было возможно. Он позвал домашнего и фабричного врача, который постарался успокоить несчастную женщину. Дальнейшие действия обоих были тоже вполне благоразумны. Горничной было отказано, однако мнимая соперница осталась. С тех пор больная неоднократно успокаивалась настолько, что больше не верила содержанию анонимного письма, но это успокоение никогда не было полным и продолжительным. Достаточно было услышать имя той барышни или встретить ее на улице, чтобы вызвать у нее новый всплеск недоверия, боли и упреков.
Вот история болезни этой славной женщины. Не нужен большой психиатрический опыт, чтобы понять, что в противоположность другим нервнобольным она изобразила свою болезнь скорее слишком мягко, как мы говорим, диссимулировала, и что, в сущности, она никогда не теряла веры в обвинения анонимного письма.
Какую позицию займет психиатр в этом случае болезни? Как он поведет себя в случае симптоматического действия пациента, не закрывающего двери в приемную, мы уже знаем. Он объявляет его лишенной психологического интереса случайностью, которая его нисколько не касается. Но к случаю болезни ревнивой женщины такого отношения быть не может. Симптоматическое действие кажется чем то безразличным, но в симптоме болезни видится нечто значительное. Он связан с интенсивным субъективным страданием, он объективно угрожает совместной жизни семьи, так что является предметом неизбежного интереса для психиатра. Сначала психиатр пытается характеризовать симптом по его существенному свойству. Саму по себе идею, которой мучается эта женщина, нельзя назвать бессмысленной; ведь бывает, что немолодые мужья завязывают любовные отношения с молодыми девушками. Но что то другое в этом бессмысленно и непонятно. У пациентки нет никакого другого основания, кроме утверждения анонимного письма, верить в то, что ее нежный и верный супруг относится к этой совсем не редкой категории мужей. Она знает, что это письмо не имеет никакой доказательной силы, она в состоянии удовлетворительно объяснить его происхождение; она должна была бы себя уверить, что у нее нет никаких поводов для ревности, она и говорит это себе и тем не менее страдает так же, как если бы она признавала эту ревность совершенно оправданной. Идеи такого рода, неподвластные логическим и идущим от реальности аргументам, принято называть бредовыми идеями. Милая дама страдает, таким образом, бредом ревности. Такова, пожалуй, самая существенная характеристика этого случая болезни.
После этой первой констатации наш психиатрический интерес возрастает как будто еще больше. Если с бредовой идеей нельзя покончить ссылкой на реальность, то, пожалуй, она и не имеет корней в реальности. Откуда же она тогда происходит? Бредовые идеи бывают самого разнообразного содержания, почему в нашем случае содержанием бреда является именно ревность? У кого образуются бредовые идеи и, в частности, бредовые идеи ревности? Тут нам бы хотелось послушать психиатра, но здесь то он нас и подведет. Он вообще остановится только на одном единственном из наших вопросов. Он будет изучать историю семьи этой женщины и, может быть, ответит нам: бредовые идеи бывают у таких лиц, в семье которых неоднократно встречались подобные или другие психические нарушения. Другими словами, если у этой женщины развилась бредовая идея, то у нее было к этому наследственное предрасположение. Это, конечно, кое что, но разве все, что мы хотим знать? Все, что послужило причиной болезни? Следует ли нам довольствоваться предположением, что если вместо какого нибудь другого развился бред ревности, это не имеет значения, случайно и необъяснимо? И следует ли нам понять положение, заявляющее о преобладании наследственного влияния, и в отрицательном смысле: безразлично, какие переживания потрясли эту душу, раз ей было предопределено когда то заболеть помешательством? Вы захотите узнать, почему научная психиатрия не желает дать нам никаких дальнейших объяснений. Но я вам отвечу: плут тот, кто дает больше, чем имеет. Ведь психиатр как раз и не знает пути, ведущего к дальнейшему пониманию такого случая. Он вынужден довольствоваться диагнозом и неуверенным прогнозом дальнейшего течения болезни, несмотря на богатый опыт.
Но может ли психоанализ достичь в этом случае большего? Несомненно; надеюсь показать вам, что даже в столь трудном случае он способен открыть нечто такое, что дает возможность самого глубокого проникновения в суть дела. Во первых, прошу обратить ваше внимание на ту незначительную деталь, что пациентка прямо спровоцировала анонимное письмо, на котором основана ее бредовая идея, высказав накануне интриганке мысль, что для нее было бы величайшим несчастьем, если бы ее муж имел любовную связь с молодой девушкой. Этим она навела служанку на мысль послать ей анонимное письмо. Так что бредовая идея приобретает известную независимость от анонимного письма; она уже до него имелась у больной в форме опасения – или желания. Прибавьте к этому еще то, что дали два часа анализа других незначительных намеков. Правда, пациентка отнеслась очень отрицательно к требованию после рассказа своей истории сообщить дальнейшие размышления, приходящие ей в голову мысли и воспоминания. Она утверждала, что ей ничего не приходит в голову, что она уже все сказала, и через два часа попытка дальнейшей беседы с ней действительно вынуждена была прекратиться, так как она заявила, что чувствует себя уже здоровой и уверена, что болезненная идея больше не появится. Она сказала это, конечно, только из сопротивления и страха перед продолжением анализа. Но за эти два часа она все таки обронила несколько замечаний, которые допускают определенное толкование, даже делают его неизбежным, и это толкование проливает яркий свет на происхождение ее бреда ревности. Она сама была сильно влюблена в молодого человека, того самого зятя, по настоянию которого обратилась ко мне как пациентка. Об этой влюбленности она ничего не знала или, может быть, знала очень мало; при существовавших родственных отношениях эта влюбленность могла легко маскироваться под безобидную нежность. При всем нашем опыте нам нетрудно проникнуть в душевную жизнь этой 53 летней порядочной женщины и хорошей матери. Такая влюбленность, как нечто чудовищное, невозможное, не могла стать сознательной; однако она оставалась и как бессознательная лежала тяжелым грузом. Что то должно было с ней произойти, какой то выход должен был быть найден, и самое простое облегчение предоставил механизм смещения, который так часто участвует в возникновении бредовой ревности. Если не только она, старая женщина, влюблена в молодого мужчину, но и ее старый муж поддерживает любовную связь с молодой девушкой, то она освобождалась бы от упреков совести из за неверности. Фантазия о неверности мужа была, таким образом, охлаждающим компрессом на ее жгучую рану. Ее собственная любовь не осознавалась ею, но ее отражение, дававшее ей такие преимущества, навязчиво осознавалось в виде бреда. Все доводы против него, разумеется, не достигали цели, потому что направлялись лишь против отражения, а не против первоначального образа, которому оно было обязано своей силой и который неприкосновенно оставался скрытым в бессознательном.
А теперь сопоставим, что нам дал для понимания этого случая болезни короткий, но затрудненный психоанализ. Разумеется, при условии, что наши сведения получены правильно, чего я с вами не могу здесь обсуждать. Во первых, бредовая идея не является больше чем то бессмысленным или непонятным, она осмысленна, хорошо мотивирована, связана с аффективным переживанием больной. Во вторых, она представляет собой необходимую реакцию на бессознательный душевный процесс, угадываемый по другим признакам, и обязана своим бредовым характером именно этому отношению, его устойчивости перед натиском логики и реальности. Она сама есть что то желанное, своего рода утешение. В третьих, переживанием, независимо от заболевания, недвусмысленно определяется появление именно бредовой идеи ревности, а не какой нибудь другой. Вы ведь помните, что она накануне высказала интриганке мысль, что для нее было бы самым ужасным, если бы ее муж оказался неверным ей. Не оставляйте без внимания также обе аналогии с проанализированным нами симптоматическим действием, имеющие важное значение для объяснения смысла или намерения и определения отношения к имеющемуся в этой ситуации бессознательному.
Разумеется, тем самым не дается ответа на все вопросы, которые мы могли поставить в связи с этим случаем. Больше того, этот случай болезни полон других проблем, таких, которые пока вообще неразрешимы, и других, которые не могут быть решены вследствие некоторых неблагоприятных условий. Например, почему эта счастливая в браке женщина поддается влюбленноcти в своего зятя, и почему облегчение, которое могло бы быть достигнуто и другим способом, осуществляется в форме такого отражения, проекции своего собственного состояния на мужа? Но не думайте, что ставить такие вопросы можно только из праздного любопытства. В нашем распоряжении уже есть некоторый материал для возможного ответа на них. Пациентка находится в том критическом возрасте, когда сексуальная потребность у женщин вдруг нежелательно возрастает; этого одного уже достаточно. Или к этому могло присоединиться то, что ее добрый и верный супруг уже в течение нескольких лет не обладает той сексуальной способностью, в которой нуждалась хорошо сохранившаяся женщина для своего удовлетворения. Опыт обратил наше внимание на то, что именно такие мужчины, верность которых вполне естественна, отличаются особой нежностью в обращении со своими женами и необыкновенной терпимостью к их нервным недугам. Далее, небезразлично, что именно молодой муж дочери стал объектом этой патогенной влюбленности. Сильная эротическая привязанность к дочери, обусловленная в конечном счете сексуальной конституцией матери, часто находит свое продолжение в таком превращении. Смею вам напомнить в этой связи, что отношения между тещей и зятем с давних пор считались у людей особенно щекотливыми и у первобытных народов дали повод для очень строгих предписаний табу и «избегания» друг друга.[61] Эти отношения часто переходят желательную культурную границу как в положительную, так и в отрицательную сторону. Какой из этих трех моментов проявился в нашем случае, два ли из них, все ли они соединились, этого я вам, правда, сказать не могу, но только потому, что у меня не было возможности продолжить анализ данного случая больше двух часов.
Теперь я замечаю, уважаемые дамы и господа, что все время говорил о вещах, к пониманию которых вы еще не подготовлены. Я сделал это для того, чтобы сравнить психиатрию с психоанализом. А теперь я хочу спросить вас об одном: заметили вы какое нибудь противоречие между ними? Психиатрия не пользуется техническими методами психоанализа, она не пробует связывать что то с содержанием бредовой идеи и, указывая на наследственность, дает нам очень общую и отдаленную этиологию, вместо того чтобы показать более частные и близкие причины. Но разве в этом кроется противоречие, противоположность? Не является ли это скорее усовершенствованием? Разве признание наследственного фактора умаляет роль переживания, не объединяются ли оба фактора самым действенным образом? Вы согласитесь со мной, что, по существу, в психиатрической работе нет ничего, что могло бы противоречить психоаналитическому исследованию. Так что психиатры противятся психоанализу, а не психиатрия. Психоанализ относится к психиатрии приблизительно как гистология к анатомии: одна изучает внешние формы органов, другая – их строение из тканей и элементарных частичек. Противоречие между этими двумя видами изучения, одно из которых продолжает другое, просто трудно себе представить. Вы знаете, что сегодня анатомия считается основой научной медицины, но было время, когда вскрывать человеческие трупы для того чтобы познакомиться с внутренним строением тела, было так же запрещено, как сегодня кажется предосудительным заниматься психоанализом, чтобы узнать о внутреннем механизме душевной жизни. И может быть, в недалеком будущем мы поймем, что глубоко научная психиатрия невозможна без хорошего знания глубоко лежащих, бессознательных процессов в душевной жизни.
Возможно, среди вас найдутся и сторонники столь ненавидимого психоанализа, которым будет приятно, если он сможет оправдаться с другой, терапевтической стороны. Вы знаете, что наша сегодняшняя психиатрическая терапия не в состоянии воздействовать на бредовые идеи. Может быть, психоанализ благодаря своим взглядам на механизм [образования] симптомов способен на это? Нет, господа, он не может этого; он так же бессилен против этого недуга, как и любая другая терапия, по крайней мере, пока. Хотя мы можем понять, что произошло с больным, у нас нет, однако, никакого средства сделать это понятным для самих больных. Вы слышали, что мне удалось только начать анализ этой бредовой идеи. Станете ли вы поэтому утверждать, что анализ таких случаев не нужен, потому что бесплоден? Я думаю, что все таки нет. Мы имеем право, даже обязанность проводить исследование, не считаясь с непосредственным полезным эффектом. В конце концов мы не знаем, где и когда каждая частица знания превратится в умение, в том числе и терапевтическое. Если бы психоанализ был бы таким же безуспешным во всех других формах нервных и психических заболеваний, как в области бредовых идей, он все равно остался бы полностью оправданным как незаменимое средство научного исследования. Хотя тогда мы оказались бы не в состоянии применить его; люди, на которых мы хотим учиться, живые люди со своей собственной волей и по своим мотивам участвующие в работе, отказали бы нам в этом. Разрешите мне поэтому сегодня закончить сообщением, что есть большие группы нервных расстройств, где мы действительно смогли воплотить наши знания в терапевтическое умение, и что при известных условиях мы достигаем в случаях этих заболеваний, обычно трудно поддающихся лечению, успехов, не уступающих никаким другим в области внутренней терапии.
СЕМНАДЦАТАЯ ЛЕКЦИЯ Смысл симптомов
Уважаемые дамы и господа! На прошлой лекции я говорил вам, что клиническая психиатрия обращает мало внимания на форму проявления и содержание отдельного симптома, а психоанализ именно с этого начинал и установил прежде всего, что симптом осмыслен и связан с переживанием больного. Смысл невротических симптомов был открыт сначала И. Брейером благодаря изучению и успешному излечению одного случая истерии, ставшего с тех пор знаменитым (1880 1882). Верно, что Пьер Жане независимо [от него] доказал то же самое; французскому исследователю принадлежит даже литературный приоритет, потому что Брейер опубликовал свое наблюдение лишь более десяти лет спустя (1893 1895), сотрудничая со мной. Впрочем, нам должно быть безразлично, кем сделано это открытие, потому что вы знаете, что любое открытие делается больше чем один раз, и ни одно не делается сразу, а успех все равно не сопутствует заслугам. Америка не носит имя Колумба. До Брейера и Жане крупный психиатр Лере высказал мнение, что даже бреды душевнобольных должны были бы быть признаны осмысленными, если бы мы только умели их переводить. Признаюсь, я долгое время очень высоко оценивал заслугу П. Жане в объяснении невротических симптомов, так как он понимал их как выражение idйes inconscientes,[62] владеющих больными. Но после того Жане с чрезвычайной сдержанностью высказывался таким образом, как будто хотел признаться, что бессознательное было для него не чем иным, как способом выражения, вспомогательным средством, ипе faзon de parler,[63] под этим он не подразумевал ничего реального. С тех пор я больше не понимаю рассуждений Жане, но полагаю, что он совершенно напрасно лишил себя многих заслуг.
Итак, невротические симптомы, как ошибочные действия, как сновидения, имеют свой смысл и так же, как они, по своему связаны с жизнью лиц, у которых они обнаруживаются. Этот важный результат исследования мне хотелось бы пояснить вам несколькими примерами. Можно только утверждать, но не доказать, что так бывает всегда и во всех случаях. Тот, кто попытается приобрести свой собственный опыт, убедится в этом. Но по известным соображениям я возьму эти примеры не из области истерии, а из области другого, весьма странного, в принципе очень близкого ей невроза, о котором я должен вам сказать несколько вводных слов. Этот так называемый невроз навязчивых состояний не столь популярен, как всем известная истерия; он, если можно так выразиться, не столь вызывающе шумлив, выступает скорее частным делом больного, почти полностью отказывается от соматических проявлений и все свои симптомы создает в душевной области. Невроз навязчивых состояний и истерия – это те формы невротического заболевания, на изучении которых прежде всего и был построен психоанализ, в лечении которых наша терапия также достигает своего триумфа. Но невроз навязчивых состояний, который обходит тот загадочный скачок из душевного в соматическое, благодаря психоаналитическому исследованию стал нам, собственно говоря, более ясным и знакомым, чем истерия, и мы узнали, что определенные крайние характерные невротические черты в нем проявляются намного резче.
Невроз навязчивых состояний выражается в том, что больные заняты мыслями, которыми они, собственно, не интересуются, чувствуют в себе импульсы, кажущиеся им весьма чуждыми, и побуждения к действиям, выполнение которых хотя и не доставляет им никакого удовольствия, но отказаться от него они никак не могут. Мысли (навязчивые представления) сами по себе могут быть бессмысленными или же только безразличными для индивидуума, часто они совершенно нелепы, во всяком случае, они являются результатом напряженной, изнурительной для больного мыслительной деятельности, которой он очень неохотно отдается. Против своей воли он должен заниматься самокопанием и раздумывать, как будто дело идет о его самых важных жизненных задачах. Импульсы, которые больной чувствует в себе, могут производить также впечатление нелепого ребячества, но по большей части они имеют самое страшное содержание, типа попыток к совершению тяжких преступлений, так что больной не только отрицает их как чуждые, но в ужасе бежит от них и защищается от их исполнения запретами, отказами и ограничениями своей свободы. При этом в действительности они никогда, ни разу не доходят до исполнения; в результате побеждают бегство и осторожность. То, что больной действительно исполняет как так называемые навязчивые действия, – безобидные, несомненно незначительные действия, по большей части повторения, церемониальные украшения деятельностей обыденной жизни, из за чего эти необходимые отправления жизненных потребностей: отход ко сну, умывание, туалет, прогулка – становятся в высшей степени продолжительными и превращаются в почти неразрешимые проблемы. Болезненные представления, импульсы и действия в отдельных формах и случаях невроза навязчивых состояний сочетаются далеко не в равных частях; существует скорее правило преобладания в [общей] картине одного или другого из этих моментов, что и дает болезни название, однако общие черты всех этих форм достаточно очевидны.
Итак, невротические симптомы, как ошибочные действия, как сновидения, имеют свой смысл и так же, как они, по своему связаны с жизнью лиц, у которых они обнаруживаются. Этот важный результат исследования мне хотелось бы пояснить вам несколькими примерами. Можно только утверждать, но не доказать, что так бывает всегда и во всех случаях. Тот, кто попытается приобрести свой собственный опыт, убедится в этом. Но по известным соображениям я возьму эти примеры не из области истерии, а из области другого, весьма странного, в принципе очень близкого ей невроза, о котором я должен вам сказать несколько вводных слов. Этот так называемый невроз навязчивых состояний не столь популярен, как всем известная истерия; он, если можно так выразиться, не столь вызывающе шумлив, выступает скорее частным делом больного, почти полностью отказывается от соматических проявлений и все свои симптомы создает в душевной области. Невроз навязчивых состояний и истерия – это те формы невротического заболевания, на изучении которых прежде всего и был построен психоанализ, в лечении которых наша терапия также достигает своего триумфа. Но невроз навязчивых состояний, который обходит тот загадочный скачок из душевного в соматическое, благодаря психоаналитическому исследованию стал нам, собственно говоря, более ясным и знакомым, чем истерия, и мы узнали, что определенные крайние характерные невротические черты в нем проявляются намного резче.
Невроз навязчивых состояний выражается в том, что больные заняты мыслями, которыми они, собственно, не интересуются, чувствуют в себе импульсы, кажущиеся им весьма чуждыми, и побуждения к действиям, выполнение которых хотя и не доставляет им никакого удовольствия, но отказаться от него они никак не могут. Мысли (навязчивые представления) сами по себе могут быть бессмысленными или же только безразличными для индивидуума, часто они совершенно нелепы, во всяком случае, они являются результатом напряженной, изнурительной для больного мыслительной деятельности, которой он очень неохотно отдается. Против своей воли он должен заниматься самокопанием и раздумывать, как будто дело идет о его самых важных жизненных задачах. Импульсы, которые больной чувствует в себе, могут производить также впечатление нелепого ребячества, но по большей части они имеют самое страшное содержание, типа попыток к совершению тяжких преступлений, так что больной не только отрицает их как чуждые, но в ужасе бежит от них и защищается от их исполнения запретами, отказами и ограничениями своей свободы. При этом в действительности они никогда, ни разу не доходят до исполнения; в результате побеждают бегство и осторожность. То, что больной действительно исполняет как так называемые навязчивые действия, – безобидные, несомненно незначительные действия, по большей части повторения, церемониальные украшения деятельностей обыденной жизни, из за чего эти необходимые отправления жизненных потребностей: отход ко сну, умывание, туалет, прогулка – становятся в высшей степени продолжительными и превращаются в почти неразрешимые проблемы. Болезненные представления, импульсы и действия в отдельных формах и случаях невроза навязчивых состояний сочетаются далеко не в равных частях; существует скорее правило преобладания в [общей] картине одного или другого из этих моментов, что и дает болезни название, однако общие черты всех этих форм достаточно очевидны.