Страница:
б) активно-оборонительной – когда лучшим методом защиты объявляется нападение, и теперь «в лесу самые страшные – это мы».
Ослабление инстинкта самосохранения – когда жизнь становится неинтересна, безразлична, а то и вовсе в тягость, а уж если еще и настроение ни к черту – все, прячем веревки и острые предметы, убираем уксус и лекарства.
Извращение инстинкта самосохранения – это когда товарищ убить себя не убьет, но понадкусает изрядно, неожиданно найдя нечто необычайно притягательное в самоистязании, членовредительстве, глотании всяких неудобоглотаемых предметов вроде фамильного серебра. Иногда, правда, последнее имеет строго определенную цель: скажем, когда заключенный глотает привязанный к нитке обломок бритвы, чтобы, подергав, вызвать желудочное кровотечение и оказаться в лазарете, – это уже не извращение инстинкта самосохранения, а симуляция и зэковская смекалка.
Патология сексуального влечения
Сексуальные перверзии (извращения)
Патология ориентировочного инстинкта
Патология цели и мотивов деятельности
Патология двигательной сферы
Угнетение двигательной активности
Усиление двигательной активности
Извращение двигательной активности (паракинезии)
Расстройства сна
Вообще, зачастую нарушения сна являются чутким и четким индикатором непорядка в психической деятельности; при возникновении болезни либо ее обострении сон одним из первых нарушается и одним из первых восстанавливается. Многообразие и широкая распространенность симптомов нарушения сна позволила выделиться целому направлению в медицине и нейробиологии – оно называется сомнология. С геральдической подушкой, геральдической колыбелью и геральдической же кнопкой массы. И международной классификацией расстройств сна в качестве учредительного документа.
Прежде всего, имеет смысл выделить инсомнию, или собственно бессонницу («расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым поверхностным сном и/или преждевременным пробуждением») и гиперсомнию (патологическую сонливость). Список заболеваний и синдромов, при которых встречаются оба состояния, весьма обширен, равно как и причины, провоцирующие и то и другое (взять хотя бы истинный и ложный Пиквикский синдром[21]), поэтому пока ограничимся только их упоминанием.
Поскольку принято рассматривать три периода сна (пресомнический – засыпание, интрасомнический – собственно сон, постсомнический – пробуждение), то и нарушения сна, соответственно, можно поделить на три группы.
Пресомнические расстройства
Интрасомнические расстройства
Постсомнические расстройства
Синдромы. Вступление
Если бы картину болезни нужно было условно разделить по уровням сложности, я бы предпочел три основных градации: симптомы – синдромы – собственно болезнь, во всей полноте ее проявлений. Причем болезнь должна включать в себя не только набор симптомов и синдромов, характерный для каждой конкретной нозологии[22], но и отражать динамику этих симптомов и синдромов: что было, что будет, чем сердце успокоится – и к гадалке уже можно не ходить.
Итак, синдромы – это следующий (после симптомов) шаг к пониманию того, что же приключилось с пациентом. Синдром (от греч. syndrome – скопление, стечение) – это не просто набор симптомов. Не бывает их произвольного сочетания, просто потому, что карта так легла. Патогенез с раскладом не шутит, тут клич «крупью на мыло!» не прокатит. Все симптомы сочетаются в строгом соответствии с тем, что это за болезнь и какую ее стадию мы сейчас наблюдаем. А если еще и диагноз был поставлен правильно – так и вовсе можно делать осторожные прогнозы.
Безусловно, синдром – это еще не болезнь, и для полноты клинической картины зачастую необходимо многое: от правильно собранного анамнеза (родился – крестился – женился – на что сгодился) до анализов и матерно-восторженных отзывов узких специалистов. Однако правильное распознавание синдрома может помочь определиться с тактикой дальнейшего ведения больного (делирий, онейроид и кататонический синдром – в стационар, астенический – можно полечить и амбулаторно[23], с назначениями лекарств (да-да, уже на этом этапе). Что там говорить – международная классификация болезней 10-го пересмотра, она же МКБ-10, построена преимущественно на синдромальном подходе к классификации. И еще: зная синдромы, можно легко выявить симулянта, который демонстрирует отдельные симптомы, но не может показать цельной картины заболевания (встречаются, конечно, мастера в этом деле, но таких единицы).
Есть и еще одна тонкость врачебного дела: каждый синдром надо хоть раз в жизни увидеть в присутствии учителя, который скажет тебе: «Смотри и запоминай, это парафренный синдром, а это синдром Кандинского-Клерамбо, это астенический синдром у невротика, а это истощение психической деятельности у шизофреника, почувствуй разницу в каждой паре и смотри, смотри на пациентов, есть то, чего не передать словами и не описать так, чтобы можно было избежать разночтений и двояких толкований». Потому и нет заочной учебы на врача. Только лично, очно, через стадию радостного узнавания – «вот оно, меня этому учили!» – к сияющим вершинам интуиции и безошибочной врачебной догадке (это практически то же самое, что и воинская смекалка, – позволяет по одному мимолетному взгляду на влетевшую в окоп гранату определить, что на самом деле это мимикрировавший северный пушной зверь).
Все психопатологические синдромы можно разделить на позитивные и негативные.
Позитивные психопатологические синдромы (они же «плюс-симптомы») – это новые, отсутствовавшие до этого в психике синдромы, которых в норме быть не должно. Иными словами, не было – появилось, приплюсовалось (однако на этом плюсы и позитивизм заканчиваются).
Признавая некоторую условность диспозиции, по степени нарастания сложности, выраженности и тотальности проявлений, а также по степени нарушения психической деятельности и по мере уменьшения обратимости, позитивные синдромы можно было бы расположить в следующем порядке:
• астенические синдромы (как позитивные);
• аффективные синдромы;
• невротические синдромы;
• гебоидный синдром;
• синдромы сверхценных идей;
• галлюцинаторно-бредовые синдромы;
• люцидные кататонические синдромы;
• синдромы нарушения сознания;
• судорожные синдромы;
• парамнестические синдромы;
• психоорганический синдром (он же органический психосиндром – Фаберже, автопортрет, фрагмент, разные ракурсы).
Негативные психопатологические синдромы (они же дефицитарные синдромы, они же «минус-симптомы») характеризуются тем, что из психической деятельности (такой, как ей положено быть в норме), с присущей нормальному человеку совокупностью качеств и свойств, что-то из оных выпадает, утрачивается. Соответственно, наносится ущерб психической деятельности и формируется дефект личности.
По степени нарастания негативные синдромы можно расположить так:
• астенический синдром (как негативный);
• субъективные изменения «Я» (или субъективно осознаваемые изменения «Я»);
• объективные изменения личности;
• дисгармония личности;
• редукция энергетического потенциала (РЭП);
• снижение уровня личности;
• регресс личности;
• амнестические расстройства;
• тотальное слабоумие;
• психический маразм.
Вот теперь можно приступить к более-менее вдумчивому рассмотрению каждой группы синдромов.
Позитивные синдромы
Астенический синдром
Название данного синдрома происходит от греческого слова astheneia – то бишь «бессилие, слабость». Пожалуй, это самый распространенный в психиатрии синдром, и неважно – идет ли речь о психозах, неврозах или о других расстройствах психики. По сути, он также один из наиболее простых в психиатрии синдромов (конечно, с точки зрения понимания) и отражает преимущественно количественные, а не качественные изменения психики. Не забываем, что речь идет о позитивной, или продуктивной, симптоматике. Отличия от него астенического синдрома, который является негативным, или дефицитарным, я поясню, когда настанет его черед для описания.
Ослабление инстинкта самосохранения – когда жизнь становится неинтересна, безразлична, а то и вовсе в тягость, а уж если еще и настроение ни к черту – все, прячем веревки и острые предметы, убираем уксус и лекарства.
Извращение инстинкта самосохранения – это когда товарищ убить себя не убьет, но понадкусает изрядно, неожиданно найдя нечто необычайно притягательное в самоистязании, членовредительстве, глотании всяких неудобоглотаемых предметов вроде фамильного серебра. Иногда, правда, последнее имеет строго определенную цель: скажем, когда заключенный глотает привязанный к нитке обломок бритвы, чтобы, подергав, вызвать желудочное кровотечение и оказаться в лазарете, – это уже не извращение инстинкта самосохранения, а симуляция и зэковская смекалка.
Патология сексуального влечения
Гипосексуальность – сексуальное влечение или снижено, или отсутствует как класс. У мужчин это некоторые формы импотенции (когда дело не столько в проблемах исполнительных органов, сколько в кризисе, что называется, «законодательной власти»), у женщин – фригидность.
Гиперсексуальность – повышение сексуального влечения с соответствующим поведением как у мужчин (сатириазис), так и у женщин (нимфомания).
Гиперсексуальность – повышение сексуального влечения с соответствующим поведением как у мужчин (сатириазис), так и у женщин (нимфомания).
Сексуальные перверзии (извращения)
Аутоэротизм – это мастурбация, онанизм и нарциссизм. Здесь следует сделать важное примечание: извращением это следует считать не когда имеют место эпизоды, вызванные тем, что партнер недоступен или отсутствует, а когда, кроме «себя любимого», больше никто НИКОГДА не нужен.
Альголагния (от греч. algos – боль и lagneia – соитие, похоть) – потребность причинить физическую боль или моральное страдание, чтобы достичь сексуального удовлетворения (вплоть до оргазма), себе (мазохизм) или половому партнеру (садизм).
К заместительным формам сексуальных перверзий ранее относили гомосексуализм (у мужчин педерастия, у женщин лесбиянство, трибадизм), но теперь, в силу некоторых нюансов, как обоснованных в диссертациях, так и политически выстраданных, принято считать это признаком широты взглядов и собственных сексуальных предпочтений. Остались визионизм, вуайеризм (подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола, запасаемся биноклями, а также сверлами и микрокамерами), эксгибиционизм (обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола – «а посмотрите, ЧТО У МЕНЯ ЕСТЬ!»), трансвестизм, фетишизм (кумира не только сотворили, но и поимели), фроттеризм (вот уж кому давка в общественном транспорте только в радость).
По направленности полового влечения на неадекватные объекты выделяют:
педофилию – половое влечение к малолетним;
геронтофилию – половое влечение к старикам;
зоофилию, или скотоложество, – половое влечение к животным;
некрофилию – половое влечение к трупам;
пигмалионизм – половое влечение к фотографиям, статуям, картинам (идеальное место работы – художественный музей, такому человеку можно и зарплату не платить).
Альголагния (от греч. algos – боль и lagneia – соитие, похоть) – потребность причинить физическую боль или моральное страдание, чтобы достичь сексуального удовлетворения (вплоть до оргазма), себе (мазохизм) или половому партнеру (садизм).
К заместительным формам сексуальных перверзий ранее относили гомосексуализм (у мужчин педерастия, у женщин лесбиянство, трибадизм), но теперь, в силу некоторых нюансов, как обоснованных в диссертациях, так и политически выстраданных, принято считать это признаком широты взглядов и собственных сексуальных предпочтений. Остались визионизм, вуайеризм (подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола, запасаемся биноклями, а также сверлами и микрокамерами), эксгибиционизм (обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола – «а посмотрите, ЧТО У МЕНЯ ЕСТЬ!»), трансвестизм, фетишизм (кумира не только сотворили, но и поимели), фроттеризм (вот уж кому давка в общественном транспорте только в радость).
По направленности полового влечения на неадекватные объекты выделяют:
педофилию – половое влечение к малолетним;
геронтофилию – половое влечение к старикам;
зоофилию, или скотоложество, – половое влечение к животным;
некрофилию – половое влечение к трупам;
пигмалионизм – половое влечение к фотографиям, статуям, картинам (идеальное место работы – художественный музей, такому человеку можно и зарплату не платить).
Патология ориентировочного инстинкта
Усиление исследовательского инстинкта проявляется многообразием и крайней изменчивостью интересов и устремлений – «драмкружок, кружок по фото, а еще мне петь охота»; включает также дромоманию – патологическое влечение к постоянной перемене места обитания, бродяжничеству (цыгане и профессиональные путешественники не в счет. Ну или почти не в счет); ониоманию (от греч. onios – для продажи, mania – безумие) – неудержимое влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной и личной заинтересованности, не глядя на последствия – просто ПОКУПАТЬ.
Снижение исследовательского инстинкта – когда неинтересно не только что-то делать и узнавать, это когда и ты сам себе, в общем-то, уже неинтересен.
Извращение исследовательского влечения включает клептоманию – патологическое влечение к кражам зачастую ненужных, бесполезных и однообразных вещей (например, двадцать восьмой по счету портрет президента страны); пироманию – влечение к поджогам или созерцанию пламени. Помните, как у Гребенщикова: «Он сжег офис Лукойл вместе с бензоколонкой. Без причин, просто так, из уваженья к огню…»
Посему, испытав насущную потребность в чем-либо, не возрадуйтесь преждевременно, а строго спросите себя: «А оно мне надо?»
Снижение исследовательского инстинкта – когда неинтересно не только что-то делать и узнавать, это когда и ты сам себе, в общем-то, уже неинтересен.
Извращение исследовательского влечения включает клептоманию – патологическое влечение к кражам зачастую ненужных, бесполезных и однообразных вещей (например, двадцать восьмой по счету портрет президента страны); пироманию – влечение к поджогам или созерцанию пламени. Помните, как у Гребенщикова: «Он сжег офис Лукойл вместе с бензоколонкой. Без причин, просто так, из уваженья к огню…»
Посему, испытав насущную потребность в чем-либо, не возрадуйтесь преждевременно, а строго спросите себя: «А оно мне надо?»
Патология цели и мотивов деятельности
Гипербулия (от греч. hyper – сверх и bule – воля) – в этом случае целей, поставленных задач, устремлений и планов становится патологически много, и все это громадье, вовлекая человека в водоворот непрерывной деятельности, перестает соответствовать как возможностям самого человека, так и окружающей реальности. Скажем, неплохо затевать строительство моста через Берингов пролив. Но начать сбор подписей и привлечение акционеров можно и чуть позже, после выписки из психбольницы.
Гипобулия – заметное сужение круга целей и мотивов деятельности. Это практически есенинское «я теперь скромнее стал в желаньях», только еще отчетливее, с переходом скромности в прямо-таки болезненную застенчивость.
Парабулия – извращение побуждений и целей деятельности. Может проявляться очень по-разному. Это может быть изобретательство ради изобретательства, без всякой практической пользы (трепещите, патентные бюро!) или же собирательство всякой всячины – без системы и смысла, без того общего замысла, который лежит в основе любой коллекции – просто собираем и тащим к себе, к вящему восторгу домочадцев. К парабулии относится и амбитендентность, когда одновременно присутствуют два противоположных мотива, две совершенно разнящихся цели, два различных modus operandi – например жадность, скаредность по отношению к собственным детям в сочетании с готовностью спустить все состояние на спа-процедуры и личного парикмахера для любимой болонки. В списке парабулий есть также ктиномания (от греч. ktino – убивать) – стремление к живодерству, гомицидомания – стремление к убийству людей.
Абулия – в этом случае остались одни побуждения к инстинктивной деятельности (поесть, погреться), а вот предпринять что-либо большее, чтобы даже себя, любимого, как-то в жизни устроить, не дать пересчитать задом ступеньки социальной лестницы – это увольте. Не путать с адептами мистических восточных школ, которые поотсекали напрочь свои привязанности: у них-то как раз и цели, и мотивы есть, но вряд ли они вам о об этих целях расскажут.
Гипобулия – заметное сужение круга целей и мотивов деятельности. Это практически есенинское «я теперь скромнее стал в желаньях», только еще отчетливее, с переходом скромности в прямо-таки болезненную застенчивость.
Парабулия – извращение побуждений и целей деятельности. Может проявляться очень по-разному. Это может быть изобретательство ради изобретательства, без всякой практической пользы (трепещите, патентные бюро!) или же собирательство всякой всячины – без системы и смысла, без того общего замысла, который лежит в основе любой коллекции – просто собираем и тащим к себе, к вящему восторгу домочадцев. К парабулии относится и амбитендентность, когда одновременно присутствуют два противоположных мотива, две совершенно разнящихся цели, два различных modus operandi – например жадность, скаредность по отношению к собственным детям в сочетании с готовностью спустить все состояние на спа-процедуры и личного парикмахера для любимой болонки. В списке парабулий есть также ктиномания (от греч. ktino – убивать) – стремление к живодерству, гомицидомания – стремление к убийству людей.
Абулия – в этом случае остались одни побуждения к инстинктивной деятельности (поесть, погреться), а вот предпринять что-либо большее, чтобы даже себя, любимого, как-то в жизни устроить, не дать пересчитать задом ступеньки социальной лестницы – это увольте. Не путать с адептами мистических восточных школ, которые поотсекали напрочь свои привязанности: у них-то как раз и цели, и мотивы есть, но вряд ли они вам о об этих целях расскажут.
Патология двигательной сферы
Представлена угнетением, усилением и извращением двигательной активности.
Угнетение двигательной активности
Гипомимия – когда мимические движения становятся скудными и маловыразительными, амимия – они полностью отсутствуют, лицо больше напоминает маску.
Гипокинезия (двигательное торможение, ступор) – замедление произвольных движений, а также уменьшение их объема и амплитуды. Полная обездвиженность – это акинезия.
Встречается депрессивная гипокинезия, при которой возникает замедление и общее уменьшение количества произвольных движений, сопровождающихся бедной-скудной депрессивной мимикой (человек застыл от горя и прилагает немалые усилия уже к тому, чтобы просто пошевелиться, не говоря уже о прочем); маниакальная гипокинезия (она обычно ненадолго сменяет маниакальное возбуждение): человек настолько переполнен обуревающими его чувствами, что застыл в экстазе, и только богатейшая мимика передает, как же ему сейчас хорошо. Существует также галлюцинаторная гипокинезия, особенно если галлюцинации императивные или угрожающие (или же то и другое вместе) – больной застывает, прислушиваясь и ужасаясь («КОМАНДА БЫЛА СИДЕТЬ!!!»); и бредовая гипокинезия, сопровождающая обычно бредовые идеи воздействия, с мимикой тревоги и страха («ааа, ОНИ опять принялись за меня!»).
Мутизм (помните кнопку mute на пульте телевизора?) – это когда человек не может говорить спонтанно или же ответить на вопрос, притом что он понимает речь, а также В ПРИНЦИПЕ способен говорить.
Гипокинезия (двигательное торможение, ступор) – замедление произвольных движений, а также уменьшение их объема и амплитуды. Полная обездвиженность – это акинезия.
Встречается депрессивная гипокинезия, при которой возникает замедление и общее уменьшение количества произвольных движений, сопровождающихся бедной-скудной депрессивной мимикой (человек застыл от горя и прилагает немалые усилия уже к тому, чтобы просто пошевелиться, не говоря уже о прочем); маниакальная гипокинезия (она обычно ненадолго сменяет маниакальное возбуждение): человек настолько переполнен обуревающими его чувствами, что застыл в экстазе, и только богатейшая мимика передает, как же ему сейчас хорошо. Существует также галлюцинаторная гипокинезия, особенно если галлюцинации императивные или угрожающие (или же то и другое вместе) – больной застывает, прислушиваясь и ужасаясь («КОМАНДА БЫЛА СИДЕТЬ!!!»); и бредовая гипокинезия, сопровождающая обычно бредовые идеи воздействия, с мимикой тревоги и страха («ааа, ОНИ опять принялись за меня!»).
Мутизм (помните кнопку mute на пульте телевизора?) – это когда человек не может говорить спонтанно или же ответить на вопрос, притом что он понимает речь, а также В ПРИНЦИПЕ способен говорить.
Усиление двигательной активности
Представлено навязчивыми, компульсивными и импульсивными действиями, а также различными вариантами гиперкинезии и судорогами.
Навязчивые действия – это реализованные навязчивые влечения, часто носящие характер ритуальных действий (поздоровался – вымыл руки, шагнул через порог – трижды коснулся косяка).
Компульсивные действия – это реализованные компульсивные влечения (тот же поход за пивом в ларек на второй стадии алкоголизма или за дозой к пушеру у больного с оформившейся героиновой зависимостью). Здесь борьбы мотивов уже нет, но цель еще присутствует.
Импульсивные действия – это действия внезапные, без мотива, без выбора цели, без особой окраски эмоциями: только что все было спокойно – и вдруг человек словно взорвался изнутри, словно получил невидимый толчок, и вот он уже куда-то метнулся, что-то порушил – агрессивность и тенденция к разрушению при импульсивных действиях встречается очень и очень часто.
Насильственные действия – это движения и действия, которые возникают сами по себе, без каких-либо мотивов, непроизвольно, но при этом воспринимаются больным как чуждые ему, мешающие и лишние, при этом сознание остается ясным (нелепые движения руками, ногами, головой, насильственный крик, плач, смех и т. п.).
Гиперкинезия – это повышенная двигательная активность, вплоть до возбуждения с потерей целенаправленности и целесообразности движений.
Различают эйфорическую (маниакальную) гиперкинезию, когда оживление движений происходит на фоне мании («ой, дел куча, ой, я побежал»), эйфории; тревожно-депрессивную гиперкинезию (ажитацию), возникающую на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляющуюся нецеленаправленной суетливостью («ох, что сейчас будет-то, ох, что делать, что делать?»), переходящей в возбуждение (меланхолический раптус); галлюцинаторную гиперкинезию – когда галлюцинации пугают больного или вызывают в нем ярость, и тогда он либо спасается бегством, либо пытается напасть на их предполагаемый источник; бредовую гиперкинезию (обычно при бреде преследования, когда больной либо скрывается от преследователей, либо сам вышел на охоту); кататоническую гиперкинезию – при ней действия хаотичные, повторяющиеся (больной может часами раскачиваться из стороны в сторону, или ходить из угла в угол, или садиться-вставать), с негативизмом (попробуйте заставить его прекратить это делать или же куда-то отвести).
Навязчивые действия – это реализованные навязчивые влечения, часто носящие характер ритуальных действий (поздоровался – вымыл руки, шагнул через порог – трижды коснулся косяка).
Компульсивные действия – это реализованные компульсивные влечения (тот же поход за пивом в ларек на второй стадии алкоголизма или за дозой к пушеру у больного с оформившейся героиновой зависимостью). Здесь борьбы мотивов уже нет, но цель еще присутствует.
Импульсивные действия – это действия внезапные, без мотива, без выбора цели, без особой окраски эмоциями: только что все было спокойно – и вдруг человек словно взорвался изнутри, словно получил невидимый толчок, и вот он уже куда-то метнулся, что-то порушил – агрессивность и тенденция к разрушению при импульсивных действиях встречается очень и очень часто.
Насильственные действия – это движения и действия, которые возникают сами по себе, без каких-либо мотивов, непроизвольно, но при этом воспринимаются больным как чуждые ему, мешающие и лишние, при этом сознание остается ясным (нелепые движения руками, ногами, головой, насильственный крик, плач, смех и т. п.).
Гиперкинезия – это повышенная двигательная активность, вплоть до возбуждения с потерей целенаправленности и целесообразности движений.
Различают эйфорическую (маниакальную) гиперкинезию, когда оживление движений происходит на фоне мании («ой, дел куча, ой, я побежал»), эйфории; тревожно-депрессивную гиперкинезию (ажитацию), возникающую на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляющуюся нецеленаправленной суетливостью («ох, что сейчас будет-то, ох, что делать, что делать?»), переходящей в возбуждение (меланхолический раптус); галлюцинаторную гиперкинезию – когда галлюцинации пугают больного или вызывают в нем ярость, и тогда он либо спасается бегством, либо пытается напасть на их предполагаемый источник; бредовую гиперкинезию (обычно при бреде преследования, когда больной либо скрывается от преследователей, либо сам вышел на охоту); кататоническую гиперкинезию – при ней действия хаотичные, повторяющиеся (больной может часами раскачиваться из стороны в сторону, или ходить из угла в угол, или садиться-вставать), с негативизмом (попробуйте заставить его прекратить это делать или же куда-то отвести).
Извращение двигательной активности (паракинезии)
Негативизм – немотивированное противодействие, активный (когда можно и огрести) и пассивный (когда пациент будет пассивно препятствовать вам что-либо сделать в отношении него).
Пассивная подчиняемость – патологическая склонность к выполнению любого указания без осмысления; сказал «иди за мной» – будет ходить хвостом хоть весь день.
Восковая гибкость (она же каталепсия, от греч. katalepsis – схватывание, удерживание) – длительное сохранение больным приданной или возникшей позы, когда тело словно сделано из воска, включая симптом «воздушной подушки» (пациент, если убрать подушку из-под головы, долго будет держать голову на весу, не касаясь кровати), позу «эмбриона».
Речевые стереотипии – это монотонное, многократное повторение отдельных слов (мантры не в счет); их еще называют стоячие обороты, или симптом граммофонной пластинки.
Двигательные стереотипии – непроизвольные, многократные повторения нелепых поз и движений, лишенные всякого смысла.
Эхопраксия (от греч. echo – отзвук и praxia – действие) – бессмысленное копирование действий окружающих.
Эхомимия (эхо + греч. mimia – подражание) – бессмысленное копирование мимики окружающих.
Эхолалия (эхо + греч. lalia – речь) – бессмысленное копирование речи окружающих.
Пассивная подчиняемость – патологическая склонность к выполнению любого указания без осмысления; сказал «иди за мной» – будет ходить хвостом хоть весь день.
Восковая гибкость (она же каталепсия, от греч. katalepsis – схватывание, удерживание) – длительное сохранение больным приданной или возникшей позы, когда тело словно сделано из воска, включая симптом «воздушной подушки» (пациент, если убрать подушку из-под головы, долго будет держать голову на весу, не касаясь кровати), позу «эмбриона».
Речевые стереотипии – это монотонное, многократное повторение отдельных слов (мантры не в счет); их еще называют стоячие обороты, или симптом граммофонной пластинки.
Двигательные стереотипии – непроизвольные, многократные повторения нелепых поз и движений, лишенные всякого смысла.
Эхопраксия (от греч. echo – отзвук и praxia – действие) – бессмысленное копирование действий окружающих.
Эхомимия (эхо + греч. mimia – подражание) – бессмысленное копирование мимики окружающих.
Эхолалия (эхо + греч. lalia – речь) – бессмысленное копирование речи окружающих.
Расстройства сна
Крибля-крубля-крабля! Все…! Спать…!
В хлам пьяный Оле-Лукойе
Вообще, зачастую нарушения сна являются чутким и четким индикатором непорядка в психической деятельности; при возникновении болезни либо ее обострении сон одним из первых нарушается и одним из первых восстанавливается. Многообразие и широкая распространенность симптомов нарушения сна позволила выделиться целому направлению в медицине и нейробиологии – оно называется сомнология. С геральдической подушкой, геральдической колыбелью и геральдической же кнопкой массы. И международной классификацией расстройств сна в качестве учредительного документа.
Прежде всего, имеет смысл выделить инсомнию, или собственно бессонницу («расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым поверхностным сном и/или преждевременным пробуждением») и гиперсомнию (патологическую сонливость). Список заболеваний и синдромов, при которых встречаются оба состояния, весьма обширен, равно как и причины, провоцирующие и то и другое (взять хотя бы истинный и ложный Пиквикский синдром[21]), поэтому пока ограничимся только их упоминанием.
Поскольку принято рассматривать три периода сна (пресомнический – засыпание, интрасомнический – собственно сон, постсомнический – пробуждение), то и нарушения сна, соответственно, можно поделить на три группы.
Пресомнические расстройства
Извращение ритма сна и бодрствования — бодрствование ночью и сонливость днем.
Нарушения засыпания: когда человек долго не может заснуть, сон приходит в середине ночи или под утро, на этом фоне ощущается дискомфорт и тревога.
Парадоксальная сонливость – человек хочет спать, ложится, но (вот ведь гадство!) сонливость тут же исчезает.
Вытесненная сонливость – когда человек хочет спать и даже успевает заснуть, но сновидения и переживания во сне столь сильны и волнительны, что сон бежит прочь – и более не наступает.
Навязчивые страхи – агрипнофобия («а вдруг не усну, а вдруг будет бессонница?»), гипнофобия («а вдруг засну?»), никтофобия («ночь, темно, страшно!»), сомнотанатофобия («а ну как засну и помру во сне?»), летаргиофобия («вот так заснешь, а тебя и похоронят без контрольного вскрытия, проснешься – а уже в гробу, поздняк метаться!»), онейрофобия («а вдруг во сне кошмары будут показывать?»), сомнилоквифобия — боязнь проговориться во сне (кошмар шпиона и налевоходца), никтамбулофобия — боязнь снохождения.
Катаплексия засыпания (или прегипноплегия) – когда пациент в момент засыпания, еще находясь в сознании, вдруг ощущает, что не может ни пошевелиться, ни произнести что-либо, ни – о ужас – толком вдохнуть.
Нарушения засыпания: когда человек долго не может заснуть, сон приходит в середине ночи или под утро, на этом фоне ощущается дискомфорт и тревога.
Парадоксальная сонливость – человек хочет спать, ложится, но (вот ведь гадство!) сонливость тут же исчезает.
Вытесненная сонливость – когда человек хочет спать и даже успевает заснуть, но сновидения и переживания во сне столь сильны и волнительны, что сон бежит прочь – и более не наступает.
Навязчивые страхи – агрипнофобия («а вдруг не усну, а вдруг будет бессонница?»), гипнофобия («а вдруг засну?»), никтофобия («ночь, темно, страшно!»), сомнотанатофобия («а ну как засну и помру во сне?»), летаргиофобия («вот так заснешь, а тебя и похоронят без контрольного вскрытия, проснешься – а уже в гробу, поздняк метаться!»), онейрофобия («а вдруг во сне кошмары будут показывать?»), сомнилоквифобия — боязнь проговориться во сне (кошмар шпиона и налевоходца), никтамбулофобия — боязнь снохождения.
Катаплексия засыпания (или прегипноплегия) – когда пациент в момент засыпания, еще находясь в сознании, вдруг ощущает, что не может ни пошевелиться, ни произнести что-либо, ни – о ужас – толком вдохнуть.
Интрасомнические расстройства
Диссоциированный сон, который может сопровождаться двигательными нарушениями (беспокоимся, лапками дрыгаем, ножками сучим, зубками скрежещем), висцеро-двигательными нарушениями (тут вообще хоть не ложись – ночной энурез, рвота, кашель, понос), болями (гипналгии, или никталгии), ночными страхами, приступами сердцебиения, одышки, а также остановками дыхания – апноэ.
Прерывистый сон – как правило, чуткий, с затруднением засыпания, частыми пробуждениями от малейшего шороха или прикосновения; нечто поверхностное на границе между сном и бодрствованием. Чаще всего – с обилием сновидений.
Изменения продолжительности сна – сокращение или увеличение продолжительности сна.
Сновидения при психической патологии могут быть особенно яркими, образными, отличаться живостью, что отмечал еще В. Х. Кандинский. Они могут как отражать то, о чем человек бредил или галлюцинировал днем, так и, наоборот, – приснившись ночью, давать больному пищу для его галлюцинаций и бреда в дальнейшем.
Сновидный ментизм — случается, что вместо сновидений у человека возникает наплыв мыслей, размышлений. В ряде случаев то, о чем думалось во сне, может в дальнейшем отразиться в содержании бредовых или невротических переживаний.
Снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) – когда пациент совершает действия, вполне связанные и последовательные, автоматически, будучи во власти глубокого сна. Чаще всего, если только их не разбудили во время этих действий, пациенты своих действий не запоминают.
Прерывистый сон – как правило, чуткий, с затруднением засыпания, частыми пробуждениями от малейшего шороха или прикосновения; нечто поверхностное на границе между сном и бодрствованием. Чаще всего – с обилием сновидений.
Изменения продолжительности сна – сокращение или увеличение продолжительности сна.
Сновидения при психической патологии могут быть особенно яркими, образными, отличаться живостью, что отмечал еще В. Х. Кандинский. Они могут как отражать то, о чем человек бредил или галлюцинировал днем, так и, наоборот, – приснившись ночью, давать больному пищу для его галлюцинаций и бреда в дальнейшем.
Сновидный ментизм — случается, что вместо сновидений у человека возникает наплыв мыслей, размышлений. В ряде случаев то, о чем думалось во сне, может в дальнейшем отразиться в содержании бредовых или невротических переживаний.
Снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) – когда пациент совершает действия, вполне связанные и последовательные, автоматически, будучи во власти глубокого сна. Чаще всего, если только их не разбудили во время этих действий, пациенты своих действий не запоминают.
Постсомнические расстройства
Просоночные состояния, когда пациент, перейдя от сна к бодрствованию, еще не осознает того, что он проснулся, не отличает реальность от сна, при этом совершает автоматические неосознаваемые действия, часто опасные для себя и окружающих (особенно если снились кошмары, от которых надо было срочно отмахаться чем потяжелее), воспоминания о которых не сохраняются.
Катаплексия пробуждения (или постгипноплегия), когда пациент, проснувшись и хорошо ориентируясь в пробуждении, в течение нескольких секунд или минут не может открыть глаза, пошевелиться, заговорить.
Утрата чувства сна (агнозия сна, гипнагнозия) – отсутствие ощущения сна, его продолжительности.
Примечание. Вещие сны, «сны в руку», а также сны индейских шаманов выше представлены не были, дабы не давать простора богатой фантазии и бесплодному резонерству, а также чтобы не множить и без того многочисленные психопатологии.
Катаплексия пробуждения (или постгипноплегия), когда пациент, проснувшись и хорошо ориентируясь в пробуждении, в течение нескольких секунд или минут не может открыть глаза, пошевелиться, заговорить.
Утрата чувства сна (агнозия сна, гипнагнозия) – отсутствие ощущения сна, его продолжительности.
Примечание. Вещие сны, «сны в руку», а также сны индейских шаманов выше представлены не были, дабы не давать простора богатой фантазии и бесплодному резонерству, а также чтобы не множить и без того многочисленные психопатологии.
Синдромы. Вступление
– Я тут на днях киви кушал.
– А это кто такой?
– Помидор знаешь?
– Такой спелый, красный?
– Точно.
– Знаю.
– Так вот – ничего общего!
Курс сравнительной биологии
Если бы картину болезни нужно было условно разделить по уровням сложности, я бы предпочел три основных градации: симптомы – синдромы – собственно болезнь, во всей полноте ее проявлений. Причем болезнь должна включать в себя не только набор симптомов и синдромов, характерный для каждой конкретной нозологии[22], но и отражать динамику этих симптомов и синдромов: что было, что будет, чем сердце успокоится – и к гадалке уже можно не ходить.
Итак, синдромы – это следующий (после симптомов) шаг к пониманию того, что же приключилось с пациентом. Синдром (от греч. syndrome – скопление, стечение) – это не просто набор симптомов. Не бывает их произвольного сочетания, просто потому, что карта так легла. Патогенез с раскладом не шутит, тут клич «крупью на мыло!» не прокатит. Все симптомы сочетаются в строгом соответствии с тем, что это за болезнь и какую ее стадию мы сейчас наблюдаем. А если еще и диагноз был поставлен правильно – так и вовсе можно делать осторожные прогнозы.
Безусловно, синдром – это еще не болезнь, и для полноты клинической картины зачастую необходимо многое: от правильно собранного анамнеза (родился – крестился – женился – на что сгодился) до анализов и матерно-восторженных отзывов узких специалистов. Однако правильное распознавание синдрома может помочь определиться с тактикой дальнейшего ведения больного (делирий, онейроид и кататонический синдром – в стационар, астенический – можно полечить и амбулаторно[23], с назначениями лекарств (да-да, уже на этом этапе). Что там говорить – международная классификация болезней 10-го пересмотра, она же МКБ-10, построена преимущественно на синдромальном подходе к классификации. И еще: зная синдромы, можно легко выявить симулянта, который демонстрирует отдельные симптомы, но не может показать цельной картины заболевания (встречаются, конечно, мастера в этом деле, но таких единицы).
Есть и еще одна тонкость врачебного дела: каждый синдром надо хоть раз в жизни увидеть в присутствии учителя, который скажет тебе: «Смотри и запоминай, это парафренный синдром, а это синдром Кандинского-Клерамбо, это астенический синдром у невротика, а это истощение психической деятельности у шизофреника, почувствуй разницу в каждой паре и смотри, смотри на пациентов, есть то, чего не передать словами и не описать так, чтобы можно было избежать разночтений и двояких толкований». Потому и нет заочной учебы на врача. Только лично, очно, через стадию радостного узнавания – «вот оно, меня этому учили!» – к сияющим вершинам интуиции и безошибочной врачебной догадке (это практически то же самое, что и воинская смекалка, – позволяет по одному мимолетному взгляду на влетевшую в окоп гранату определить, что на самом деле это мимикрировавший северный пушной зверь).
Все психопатологические синдромы можно разделить на позитивные и негативные.
Позитивные психопатологические синдромы (они же «плюс-симптомы») – это новые, отсутствовавшие до этого в психике синдромы, которых в норме быть не должно. Иными словами, не было – появилось, приплюсовалось (однако на этом плюсы и позитивизм заканчиваются).
Признавая некоторую условность диспозиции, по степени нарастания сложности, выраженности и тотальности проявлений, а также по степени нарушения психической деятельности и по мере уменьшения обратимости, позитивные синдромы можно было бы расположить в следующем порядке:
• астенические синдромы (как позитивные);
• аффективные синдромы;
• невротические синдромы;
• гебоидный синдром;
• синдромы сверхценных идей;
• галлюцинаторно-бредовые синдромы;
• люцидные кататонические синдромы;
• синдромы нарушения сознания;
• судорожные синдромы;
• парамнестические синдромы;
• психоорганический синдром (он же органический психосиндром – Фаберже, автопортрет, фрагмент, разные ракурсы).
Негативные психопатологические синдромы (они же дефицитарные синдромы, они же «минус-симптомы») характеризуются тем, что из психической деятельности (такой, как ей положено быть в норме), с присущей нормальному человеку совокупностью качеств и свойств, что-то из оных выпадает, утрачивается. Соответственно, наносится ущерб психической деятельности и формируется дефект личности.
По степени нарастания негативные синдромы можно расположить так:
• астенический синдром (как негативный);
• субъективные изменения «Я» (или субъективно осознаваемые изменения «Я»);
• объективные изменения личности;
• дисгармония личности;
• редукция энергетического потенциала (РЭП);
• снижение уровня личности;
• регресс личности;
• амнестические расстройства;
• тотальное слабоумие;
• психический маразм.
Вот теперь можно приступить к более-менее вдумчивому рассмотрению каждой группы синдромов.
Позитивные синдромы
Астенический синдром
Вдруг война, а я уставший?
Сунь-Цзы, не вставая с кровати
Название данного синдрома происходит от греческого слова astheneia – то бишь «бессилие, слабость». Пожалуй, это самый распространенный в психиатрии синдром, и неважно – идет ли речь о психозах, неврозах или о других расстройствах психики. По сути, он также один из наиболее простых в психиатрии синдромов (конечно, с точки зрения понимания) и отражает преимущественно количественные, а не качественные изменения психики. Не забываем, что речь идет о позитивной, или продуктивной, симптоматике. Отличия от него астенического синдрома, который является негативным, или дефицитарным, я поясню, когда настанет его черед для описания.