В 1950-е – начале 1960-х годов Великобритания и Америка уже на официальном уровне переходят к более мягким методам и структурам психиатрического обслуживания. В 1953 г. экспертный комитет по психическому здоровью Всемирной организации здравоохранения предписывает отдавать приоритет развитию психиатрического обслуживания в самом обществе, где больница служит лишь дополнением[101]. В 1957 г. Британская Королевская комиссия, проанализировав законодательство в области психического здоровья, отмечает, что «практически в отношении всех форм психических расстройств усилено внимание врачей к формам лечения, обучения и социального обслуживания, которые могут быть реализованы без госпитализации пациента в больницы или которые делают возможной их выписку гораздо быстрее, чем раньше»[102]. В 1961 г. министр здравоохранения Энок Пауэл обращается к Национальной ассоциации психического здоровья с требованием закрытия этих учреждений[103].
В начале 1960-х Американская комиссия, определяющая политику психического здоровья, отмечала: «целью новейшего лечения людей с глубокими психическими расстройствами является обеспечение для пациента возможности поддержания нормального функционирования в сообществе. Для этого необходимо: 1) насколько это возможно, уберечь пациента от губительного воздействия институционализации; 2) если пациенту требовалась госпитализация, нужно возвратить его домой и к жизни в сообществе как можно скорее; 3) после того поддерживать его в сообществе как можно дольше»[104]. Практически вслед за этим в 1963 г. президент Кеннеди призвал к «смелому новому подходу» к проблемам психического здоровья. Таким образом, президент страны впервые обратил личное внимание на проблемы психического здоровья и заговорил о необходимости организованной национальной политики в этом отношении[105].
Середина прошлого столетия становится временем постепенного развития терапевтических сообществ. В Великобритании после успешного опыта Максвелла Джонса в больницах, по системе открытых дверей, стали функционировать некоторые отделения. Так было в больнице Мапперли в Ноттингеме (с 1953 г.) и в больнице Уорлингем-парк (с 1954 г.). Вскоре к ним присоединились и другие: к концу 1950-х годов таких больниц было достаточно много. В 1954 г. Джошуа Бирер в рамках деятельности Центра социальной психотерапии организует в Хампстеде первый дневной и ночной психиатрический стационар, закрывающийся на выходные. Начиная с середины 1950-х система открытых дверей психиатрических больниц очень активно обсуждается на страницах журнала «Ланцет».
В Америке массовое развитие сообществ для психически больных приходится на 1960-е годы. В основу новой национальной программы кладется принцип коммунарности и организация общественных центров психического здоровья, работа которых была направлена на сокращение случаев и сроков госпитализации в психиатрические больницы. Реформа, как и все реформы, развивалась чрезвычайно медленно: в 1967 г. таких центров было организовано 186, в 1975 г. их число достигло 603, располагались они преимущественно на северо-востоке или на западном побережье[106].
Как и любая психиатрическая реформа, эта и в Великобритании, и в Америке сопровождалась смутой. Многие пациенты, которым требовалось лечение, оказались без наблюдения, многие вовсе на улицах, что привело к всплеску уличной преступности.
Ситуация в Италии была противоположна ситуации в англоговорящем мире и в практическом, и в теоретическом отношении. Если Великобритания (а с ней большая часть англоговорящего мира) и Франция прошли этап освобождения психиатрии от наследия тюремного прошлого и медикализировали систему психиатрической помощи, сформировав на ее основе институт клинической психиатрии, то в Италии психиатрия по-прежнему была общественным институтом.
На практике в середине XX в. итальянская психиатрия опиралась на законодательство 1904 г., аналогичное французскому закону 1838 г. Он имел свою специфику, которая и задавала совершенно отличную ситуацию в организации психиатрической помощи[107]. Исходя из этого закона психиатрическая больница имела по сути не медицинский, а юридический статус: она была важнейшим рычагом поддержания общественной безопасности и ограждения общества от неугодных и опасных элементов[108]. Закон предписывал психиатрической больнице две функции: опекунско-репрессивную, т. е. защиту общества от безумцев, и гуманитарно-санитарную, т. е. реализацию опеки и лечения психически больных. Как отмечает Марио Мэй, первая функция была, несомненно, преобладающей[109].
Закон о психиатрической помощи был разработан, чтобы дополнять другие законы об общественной безопасности и согласовываться с нормами уголовного законодательства. Психиатрическая больница находилась в ведении Министерства внутренних дел и подчинялась полиции. По этим причинам психическое заболевание понималось исключительно как сопряженное с опасностью для общества, многообразие форм психических заболеваний этот закон не учитывал, не было и градаций для этих форм. «Иными словами, – подчеркивает М. Доннелли, – закон касался не болезни, но социально опасного поведения, которое могло стать его следствием»[110].
По этому закону госпитализация наравне с медицинским освидетельствованием требовала судебного расследования и судебного сопровождения лечения, подобного тому, которое предписывалось при лечении преступников. Госпитализация, как и в случае признания вины преступников, влекла утрату гражданских свобод, т. е. недееспособность пациента. Единственным отличием содержания и лечения психически больных была отмена механического ограничения их свободы в пределах больницы. А в остальном, как отмечают Джованни де Плато и Джан Франко Мингуцци, предписываемая законом структура лечения и содержания психически больных в психиатрической больнице напоминала тюремную[111].
Было и еще два момента. Во-первых, в Италии наравне с психиатрическими больницами имелись университетские психиатрические клиники, пациенты которых были гораздо богаче. В государственные психиатрические больницы имели обыкновение помещать не только действительно опасных больных, но и умственно отсталых подростков, слабоумных стариков и прочие группы людей, которые не могли сами обеспечить собственное проживание. Они как бы поступали под опеку государства. Более богатые слои населения, даже в случае психического заболевания, могли себе позволить альтернативное неинституционализованное лечение, что они и делали. Поэтому больница несла функцию институционализации бедности. Эта классовая специфика психиатрической помощи впоследствии будет одной из линий критики психиатрических институций в антипсихиатрии.
Во-вторых, близость закона о психиатрической больнице уголовному законодательству выражалась и в примечательном пункте установления ответственности директора. По этому закону директор психиатрической больницы лично нес уголовную ответственность за своих пациентов, в частности, был ответствен перед законом за их возможные социально опасные действия после выписки. Это предписание оказалось решающим в установлении сроков пребывания в психиатрической больнице: пациентов выписывали нехотя, поскольку нести ответственность за их поступки директорам не хотелось. Психиатрические больницы превращались в тюрьмы с долгими или пожизненными сроками.
В теоретическом аспекте в Италии совершенно не развивалась традиция социальной психиатрии и социальных исследований психического заболевания и психиатрических институций. Практически не было и никаких гуманитарных исследований в рамках психиатрии. Психо анализ был ассимилирован гораздо позже, чем в других странах, уже в 1970-е годы единственной философской традицией, воспринятой психиатрией, стала феноменология, под влиянием которой стала развиваться волна экзистенциально-феноменологической психиатрии. А в остальном психиатрия была всецело органической. Подготовка психиатров велась, как правило, на кафедрах нейропсихиатрии, и поэтому биологическая концепция XIX в. была единственной, в рамках которой в официальной психиатрической традиции могли трактоваться психические расстройства.
В 1950-е под влиянием трансформаций в психиатрии Великобритании и Америки Италия также начинает ощущать необходимость изменений. В 1951 и 1953 гг. в итальянский парламент поступают предложения о пересмотре закона 1904 г. и изменении трактовки психических расстройств на медицинскую. Однако это предложение не встречает большого одобрения даже в психиатрических кругах, и его рассмотрение откладывается. В 1964 г. организована Национальная конференция психиатров «Суд над психиатрической лечебницей». В ходе ее работы подчеркивалась необходимость модернизации психиатрической системы и предлагались многочисленные альтернативы и пути реформирования, в частности особое внимание уделялось территориальной модели организации психиатрической службы. В 1968 г. принимается поправка о добровольной психиатрической помощи и возможности оказания психиатрических услуг амбулаторно; допускается, что больной может обратиться в психиатрическую больницу инициативно, получить там гарантированное лечение, сохраняя при этом все права и свободы, в том числе возможность быть выписанным в любой момент. Однако в то время перспектив каких-либо изменений по-прежнему не было[112].
На фоне этих тенденций и начинает свое развитие антипсихиатрия. Впервые в обиход термин «антипсихиатрия» вводит Дэвид Купер в своей работе «Психиатрия и антипсихиатрия»[113], а также в предисловии к сборнику докладов конгресса «Диалектика освобождения», где он пишет: «Организационная группа включала четырех психиатров, которые интересовались радикальными новациями в собственной области – вплоть до обозначения своей дисциплины как антипсихи атрии. В эту четверку входили д-р Р. Д. Лэйнг и я, а также д-р Джозеф Берк и д-р Леон Редлер»[114]. С тех пор само понятие «антипсихиатрия» в его узком смысле отождествляли с работами и проектами Лэйнга и его ближайших коллег, а также с деятельностью организованной ими Филадельфийской ассоциации.
Лэйнг никогда не отождествлял себя с этим движением и с этим термином, напротив, он всячески протестовал против его использования: «Я никогда не именовал себя антипсихиатром, и когда мой коллега Дэвид Купер ввел этот термин, напротив, я выступал против него»[115], – подчеркивал он. Уже в конце 1980-х в интервью Десмонду Келли он разъяснял свою позицию: «Я назвал бы себя психиатром, и мне бы очень хотелось избавиться от ярлыка “антипсихиатр”, я антипсихиатр не более, чем Пастер антиврач, хотя он и выступал против некоторых современных ему методов медицины… Конечно же, и в теоретическом, и в практическом отношении я критикую большинство современных методов психиатрии. Но это еще не делает меня антипсихиатром, и именно от имени психиатрии я развиваю свою критику психиатров, и даже некоторых психиатров, которые, как мне кажется, придерживаются антипсихиатрических позиций. Я расцениваю себя как психиатра, работающего в традиции западной медицины. Философский фундамент моей работы сформировался в традиции западной медицины, западной философии, западной мысли»[116]. Последняя из приведенных цитат как раз и помогает понять критическую позицию Лэйнга и многих его соратников, их мировоззренческую ориентацию, а также то, почему антипсихиатрия является психиатрическим движением и не ограничивается голым критицизмом.
Британская антипсихиатрия складывается тем не менее вокруг фигуры Лэйнга, объединяет его соратников Дэвида Купера и Аарона Эстерсона, а также многочисленных последователей, в том числе и за пределами Великобритании (например, его коллег Л. Мошера и Дж. Берка). Ее теоретическая и практическая специфика задается теоретическими исканиями самого Лэйнга. Среди особенностей, которые отличают ее теорию, можно бы было назвать острую критику психиатрии как института власти и акцентирование микросоциального уровня внутригрупповых и семейных отношений, относительно разработанную социальную онтологию. Внимание к семье, группе, в которую включен индивид, к межличностному взаимодействию – это то, что отличает британскую ветвь от других, примечательна она также и своей наибольшей теоретичностью (во многом за счет теоретичности работ Лэйнга и Купера).
Если говорить о практике британской антипсихиатрии, то в чем-то она вполне традиционна. Все практические проекты, даже революционные проекты Лэйнга, развиваются в рамках традиции терапевтических сообществ. В «Шумной комнате», Кингсли-холле, «Вилле 21», «Уиндхосе», «Сотерии» мы замечаем черты первых проектов Максвелла Джонса, но здесь есть одна особенность. В своей практике британская антипсихиатрия направлена скорее на выработку практической альтернативы, чем на реальную деинституционализацию. Несмотря на жесткую и обширную критику психиатрии как института власти, она не предлагает программы его реформирования.
Эстафету британской антипсихиатрии продолжает антипсихиатрия итальянская. Правда, здесь мы наблюдаем то же недоверие к самому термину. Родоначальник и основная фигура антипсихиатрии в Италии, Франко Базалья, неоднократно подчеркивает, что не имеет с антипсихиатрией ничего общего. «Лично я не принимаю ярлык антипсихиатра»[117], – говорит он в феврале 1971 г.
Базалья и его последователи, так же как и английские антипсихиатры, сосредоточиваются на критике психиатрии как институции. Если в Великобритании эта критика имела преимущественно микросоциальный акцент, то в Италии она становится макросоциальной и приобретает политическое измерение. Проблема психического заболевания при этом включается в широкую политико-экономическую перспективу.
Итальянцы развивают и совершенно другую практику, которая направлена не на выработку альтернативы, а на реформирование психиатрии как институции и на разрушение психиатрической больницы. Английские антипсихиатры считали, что систему можно изменить только извне, Базалья и его последователи показали, что это можно сделать и изнутри, разрушив само пространство психиатрической больницы. Лэйнг всегда сомневался в успешности такой стратегии: «Если Франко думает, что он может, как хочет, значительно изменить положение дел в руководстве, оставаясь при этом внутри институций, и что это вообще возможно, я уважаю его точку зрения и надеюсь, что ему удастся сделать это»[118].
Базалья признавал достижения предшественников, он наследовал традицию британских терапевтических сообществ, учился у Лэйнга, но одновременно и четко осознавал различия: «В последние годы наша деятельность шла путями, в чем-то похожими, в чем-то отличными от тех, которыми двигался Рональд Лэйнг. Хотя наши методы и различны, мы оба отдали себя борьбе за изменение реальности. Теория и практика Лэйнга фокусируются и концентрируются на индивидуальном субъективном изменении, тогда как мы склонны концентрироваться на социальном преобразовании, сосредоточивая внимание на других уровнях этой проблемы. Лэйнг стремится встряхнуть человека с его инерцией изнутри; мы посредством специфической деятельности стремимся преодолеть инерцию общества. Концентрация на чем-то не означает материализации, и эти два аспекта, субъективный и социальный, являются двумя сторонами одной реальности. Они развертываются в нас и одновременно определяют нас»[119]. Так или иначе, но психиатрическая ситуация в Италии принципиально отличалась от таковой в Великобритании, и Базалья посчитал, что гораздо правильнее будет сломать ее, чем последовательно изменять.
Американскую антипсихиатрию и близкие ей идеи можно разделить на три лагеря. Во-первых, это идеи и проекты последователей британской антипсихиатрии Дж. Берка, Л. Мошера и проч., под влиянием которых развивалось американское коммунарное движение в психиатрии. Во-вторых, это социально и антропологически ориентированные исследования, в центре которых психиатрическая больница как институт власти, психическое заболевание как социально обусловленная девиация. Это прежде всего работы Ирвинга Гофмана и Томаса Шеффа, а также близкие им труды по социологии девиации. В-третьих, это критические взгляды Томаса Саса, основного «самобытного», «американского» представителя антипсихиатрии. Как видно, пространство американской антипсихиатрии, точнее, того, что так можно назвать, наиболее неоднородно, хотя никто из ее представителей никогда не признавал своего «родства» с этим движением.
Томас Сас не просто не отождествлял себя с антипсихиатрическим движением, но всю жизнь активно боролся с ним. Открещиваясь от ярлыка антипсихиатра, Сас охотно навешивал его на Лэйнга, при этом не скрывая своего крайне негативного отношения к нему. В 1976 г. в статье, опубликованной в «New Lef Review», он набрасывается с резкой критикой на его идеи и деятельность. Через 28 лет Сас начинает аналогичную статью следующей фразой: «Психиатры и те, кто интересуется психиатрией, “знают”, что Рональд Д. (Дэвид) Лэйнг (1927–1989), шотландский психиатр, и я разделяют одни и те же идеи о психическом заболевании и принудительной психиатрической госпитализации. Мы оба рассматриваемся как основатели и лидеры движения антипсихиатрии. В этом кратком эссе я задаюсь целью доказать, что это не так»[120]. Сас соглашается, что в некоторых моментах, в частности в критике психиатрии как социальной институции, его взгляды совпадают со взглядами Лэйнга, но признает при этом, что основанием этого совпадения является лишь общий враг – тоталитарная система психиатрии. Поэтому сам он по собственному признанию чувствует к Лэйнгу такие же чувства, какие испытывал Черчилль к Сталину. «…Антипсихиатры, – пишет он, – объявляли себя социалистами, коммунистами или, по меньшей мере, антикапиталистами и коллективистами. Точно так же, как коммунисты пытаются поставить бедных выше богатых, антипсихиатры ставят “безумие” выше “разума”»[121].
Лэйнг был настроен по отношению к Сасу более позитивно. Он никогда не высказывал открытой враждебности и, напротив, настаивал больше на общности, чем на различии их идей. К примеру, во введении к «Здравомыслию, безумию и семье» он ссылался на «Миф душевной болезни» Саса и высоко оценивал его идеи, как и в интервью Бобу Маллану[122].
Разногласия между самими антипсихиатрами отражают многообразие антипсихиатрических проектов. Это разношерстное пространство антипсихиатрических и околоантипсихиатрических проектов и идей отмечено тройной нагрузкой. Во-первых, оно обусловлено комплексом теоретических и мировоззренческих влияний: заимствованным вариантом марксизма, мировоззренческой (экзистенциалистской, либертарианской и проч.) позицией, доминирующим уровнем критической социальной теории (микро– или макросоциальным), а также комплексом смежных немагистральных заимствований. Во-вторых, задается культурным фоном, социально-политическим климатом того времени, в которое оформляется конкретный вариант антипсихиатрии. В-третьих, отягощается национальными особенностями системы оказания психиатрической помощи и организации психиатрических больниц.
Антипсихиатрия становится не только движением на границе наук и дисциплин, но и общественно-политическим движением, подготовленным развитием леваческой мысли и развивавшимся в ее контексте. Говоря о социокультурных основаниях движения терапевтических сообществ, Максвелл Джонс отмечает: «На Западе есть огромное множество специфических культурных движений: группы по защите окружающей среды и прав потребителей, феминистки, движение за мир и многие другие. Один из аспектов такого изменения общественного мнения – нарастающее разочарование в злоупотреблении властью профессионалами в области права и закона, медицины, в правительстве вообще»[123]. Антипсихиатрия, так же как и все контркультурные движения, выступает против буржуазного общества и его власти, структур социальных институций, против подчинения человека экономике и общественному мнению, против обобществления его сознания и подавления его индивидуальности. Как точно подмечает К. Дернер, «…реформа в психиатрии – всего лишь небольшое, хотя и очень важное, звено в общем социальном отказе от изоляции»[124].
В XX в. вопрос об освобождении психически больных представляется в контексте современной культурной, политической и экономической ситуации. Это соединение культуры, политики и экономики было характерно и для эпохи появления психиатрии и института психиатрической больницы. В истории вопрос об освобождении безумцев всегда был скорее политическим и социальным, чем исключительно научным. Поэтому все территориальные традиции антипсихиатрии так или иначе объединяются вокруг единого социального проекта: вокруг своеобразной социальной теории и практики.
II. Рональд Лэйнг
1. На пути к феноменологии шизофрении
В начале 1960-х Американская комиссия, определяющая политику психического здоровья, отмечала: «целью новейшего лечения людей с глубокими психическими расстройствами является обеспечение для пациента возможности поддержания нормального функционирования в сообществе. Для этого необходимо: 1) насколько это возможно, уберечь пациента от губительного воздействия институционализации; 2) если пациенту требовалась госпитализация, нужно возвратить его домой и к жизни в сообществе как можно скорее; 3) после того поддерживать его в сообществе как можно дольше»[104]. Практически вслед за этим в 1963 г. президент Кеннеди призвал к «смелому новому подходу» к проблемам психического здоровья. Таким образом, президент страны впервые обратил личное внимание на проблемы психического здоровья и заговорил о необходимости организованной национальной политики в этом отношении[105].
Середина прошлого столетия становится временем постепенного развития терапевтических сообществ. В Великобритании после успешного опыта Максвелла Джонса в больницах, по системе открытых дверей, стали функционировать некоторые отделения. Так было в больнице Мапперли в Ноттингеме (с 1953 г.) и в больнице Уорлингем-парк (с 1954 г.). Вскоре к ним присоединились и другие: к концу 1950-х годов таких больниц было достаточно много. В 1954 г. Джошуа Бирер в рамках деятельности Центра социальной психотерапии организует в Хампстеде первый дневной и ночной психиатрический стационар, закрывающийся на выходные. Начиная с середины 1950-х система открытых дверей психиатрических больниц очень активно обсуждается на страницах журнала «Ланцет».
В Америке массовое развитие сообществ для психически больных приходится на 1960-е годы. В основу новой национальной программы кладется принцип коммунарности и организация общественных центров психического здоровья, работа которых была направлена на сокращение случаев и сроков госпитализации в психиатрические больницы. Реформа, как и все реформы, развивалась чрезвычайно медленно: в 1967 г. таких центров было организовано 186, в 1975 г. их число достигло 603, располагались они преимущественно на северо-востоке или на западном побережье[106].
Как и любая психиатрическая реформа, эта и в Великобритании, и в Америке сопровождалась смутой. Многие пациенты, которым требовалось лечение, оказались без наблюдения, многие вовсе на улицах, что привело к всплеску уличной преступности.
Ситуация в Италии была противоположна ситуации в англоговорящем мире и в практическом, и в теоретическом отношении. Если Великобритания (а с ней большая часть англоговорящего мира) и Франция прошли этап освобождения психиатрии от наследия тюремного прошлого и медикализировали систему психиатрической помощи, сформировав на ее основе институт клинической психиатрии, то в Италии психиатрия по-прежнему была общественным институтом.
На практике в середине XX в. итальянская психиатрия опиралась на законодательство 1904 г., аналогичное французскому закону 1838 г. Он имел свою специфику, которая и задавала совершенно отличную ситуацию в организации психиатрической помощи[107]. Исходя из этого закона психиатрическая больница имела по сути не медицинский, а юридический статус: она была важнейшим рычагом поддержания общественной безопасности и ограждения общества от неугодных и опасных элементов[108]. Закон предписывал психиатрической больнице две функции: опекунско-репрессивную, т. е. защиту общества от безумцев, и гуманитарно-санитарную, т. е. реализацию опеки и лечения психически больных. Как отмечает Марио Мэй, первая функция была, несомненно, преобладающей[109].
Закон о психиатрической помощи был разработан, чтобы дополнять другие законы об общественной безопасности и согласовываться с нормами уголовного законодательства. Психиатрическая больница находилась в ведении Министерства внутренних дел и подчинялась полиции. По этим причинам психическое заболевание понималось исключительно как сопряженное с опасностью для общества, многообразие форм психических заболеваний этот закон не учитывал, не было и градаций для этих форм. «Иными словами, – подчеркивает М. Доннелли, – закон касался не болезни, но социально опасного поведения, которое могло стать его следствием»[110].
По этому закону госпитализация наравне с медицинским освидетельствованием требовала судебного расследования и судебного сопровождения лечения, подобного тому, которое предписывалось при лечении преступников. Госпитализация, как и в случае признания вины преступников, влекла утрату гражданских свобод, т. е. недееспособность пациента. Единственным отличием содержания и лечения психически больных была отмена механического ограничения их свободы в пределах больницы. А в остальном, как отмечают Джованни де Плато и Джан Франко Мингуцци, предписываемая законом структура лечения и содержания психически больных в психиатрической больнице напоминала тюремную[111].
Было и еще два момента. Во-первых, в Италии наравне с психиатрическими больницами имелись университетские психиатрические клиники, пациенты которых были гораздо богаче. В государственные психиатрические больницы имели обыкновение помещать не только действительно опасных больных, но и умственно отсталых подростков, слабоумных стариков и прочие группы людей, которые не могли сами обеспечить собственное проживание. Они как бы поступали под опеку государства. Более богатые слои населения, даже в случае психического заболевания, могли себе позволить альтернативное неинституционализованное лечение, что они и делали. Поэтому больница несла функцию институционализации бедности. Эта классовая специфика психиатрической помощи впоследствии будет одной из линий критики психиатрических институций в антипсихиатрии.
Во-вторых, близость закона о психиатрической больнице уголовному законодательству выражалась и в примечательном пункте установления ответственности директора. По этому закону директор психиатрической больницы лично нес уголовную ответственность за своих пациентов, в частности, был ответствен перед законом за их возможные социально опасные действия после выписки. Это предписание оказалось решающим в установлении сроков пребывания в психиатрической больнице: пациентов выписывали нехотя, поскольку нести ответственность за их поступки директорам не хотелось. Психиатрические больницы превращались в тюрьмы с долгими или пожизненными сроками.
В теоретическом аспекте в Италии совершенно не развивалась традиция социальной психиатрии и социальных исследований психического заболевания и психиатрических институций. Практически не было и никаких гуманитарных исследований в рамках психиатрии. Психо анализ был ассимилирован гораздо позже, чем в других странах, уже в 1970-е годы единственной философской традицией, воспринятой психиатрией, стала феноменология, под влиянием которой стала развиваться волна экзистенциально-феноменологической психиатрии. А в остальном психиатрия была всецело органической. Подготовка психиатров велась, как правило, на кафедрах нейропсихиатрии, и поэтому биологическая концепция XIX в. была единственной, в рамках которой в официальной психиатрической традиции могли трактоваться психические расстройства.
В 1950-е под влиянием трансформаций в психиатрии Великобритании и Америки Италия также начинает ощущать необходимость изменений. В 1951 и 1953 гг. в итальянский парламент поступают предложения о пересмотре закона 1904 г. и изменении трактовки психических расстройств на медицинскую. Однако это предложение не встречает большого одобрения даже в психиатрических кругах, и его рассмотрение откладывается. В 1964 г. организована Национальная конференция психиатров «Суд над психиатрической лечебницей». В ходе ее работы подчеркивалась необходимость модернизации психиатрической системы и предлагались многочисленные альтернативы и пути реформирования, в частности особое внимание уделялось территориальной модели организации психиатрической службы. В 1968 г. принимается поправка о добровольной психиатрической помощи и возможности оказания психиатрических услуг амбулаторно; допускается, что больной может обратиться в психиатрическую больницу инициативно, получить там гарантированное лечение, сохраняя при этом все права и свободы, в том числе возможность быть выписанным в любой момент. Однако в то время перспектив каких-либо изменений по-прежнему не было[112].
На фоне этих тенденций и начинает свое развитие антипсихиатрия. Впервые в обиход термин «антипсихиатрия» вводит Дэвид Купер в своей работе «Психиатрия и антипсихиатрия»[113], а также в предисловии к сборнику докладов конгресса «Диалектика освобождения», где он пишет: «Организационная группа включала четырех психиатров, которые интересовались радикальными новациями в собственной области – вплоть до обозначения своей дисциплины как антипсихи атрии. В эту четверку входили д-р Р. Д. Лэйнг и я, а также д-р Джозеф Берк и д-р Леон Редлер»[114]. С тех пор само понятие «антипсихиатрия» в его узком смысле отождествляли с работами и проектами Лэйнга и его ближайших коллег, а также с деятельностью организованной ими Филадельфийской ассоциации.
Лэйнг никогда не отождествлял себя с этим движением и с этим термином, напротив, он всячески протестовал против его использования: «Я никогда не именовал себя антипсихиатром, и когда мой коллега Дэвид Купер ввел этот термин, напротив, я выступал против него»[115], – подчеркивал он. Уже в конце 1980-х в интервью Десмонду Келли он разъяснял свою позицию: «Я назвал бы себя психиатром, и мне бы очень хотелось избавиться от ярлыка “антипсихиатр”, я антипсихиатр не более, чем Пастер антиврач, хотя он и выступал против некоторых современных ему методов медицины… Конечно же, и в теоретическом, и в практическом отношении я критикую большинство современных методов психиатрии. Но это еще не делает меня антипсихиатром, и именно от имени психиатрии я развиваю свою критику психиатров, и даже некоторых психиатров, которые, как мне кажется, придерживаются антипсихиатрических позиций. Я расцениваю себя как психиатра, работающего в традиции западной медицины. Философский фундамент моей работы сформировался в традиции западной медицины, западной философии, западной мысли»[116]. Последняя из приведенных цитат как раз и помогает понять критическую позицию Лэйнга и многих его соратников, их мировоззренческую ориентацию, а также то, почему антипсихиатрия является психиатрическим движением и не ограничивается голым критицизмом.
Британская антипсихиатрия складывается тем не менее вокруг фигуры Лэйнга, объединяет его соратников Дэвида Купера и Аарона Эстерсона, а также многочисленных последователей, в том числе и за пределами Великобритании (например, его коллег Л. Мошера и Дж. Берка). Ее теоретическая и практическая специфика задается теоретическими исканиями самого Лэйнга. Среди особенностей, которые отличают ее теорию, можно бы было назвать острую критику психиатрии как института власти и акцентирование микросоциального уровня внутригрупповых и семейных отношений, относительно разработанную социальную онтологию. Внимание к семье, группе, в которую включен индивид, к межличностному взаимодействию – это то, что отличает британскую ветвь от других, примечательна она также и своей наибольшей теоретичностью (во многом за счет теоретичности работ Лэйнга и Купера).
Если говорить о практике британской антипсихиатрии, то в чем-то она вполне традиционна. Все практические проекты, даже революционные проекты Лэйнга, развиваются в рамках традиции терапевтических сообществ. В «Шумной комнате», Кингсли-холле, «Вилле 21», «Уиндхосе», «Сотерии» мы замечаем черты первых проектов Максвелла Джонса, но здесь есть одна особенность. В своей практике британская антипсихиатрия направлена скорее на выработку практической альтернативы, чем на реальную деинституционализацию. Несмотря на жесткую и обширную критику психиатрии как института власти, она не предлагает программы его реформирования.
Эстафету британской антипсихиатрии продолжает антипсихиатрия итальянская. Правда, здесь мы наблюдаем то же недоверие к самому термину. Родоначальник и основная фигура антипсихиатрии в Италии, Франко Базалья, неоднократно подчеркивает, что не имеет с антипсихиатрией ничего общего. «Лично я не принимаю ярлык антипсихиатра»[117], – говорит он в феврале 1971 г.
Базалья и его последователи, так же как и английские антипсихиатры, сосредоточиваются на критике психиатрии как институции. Если в Великобритании эта критика имела преимущественно микросоциальный акцент, то в Италии она становится макросоциальной и приобретает политическое измерение. Проблема психического заболевания при этом включается в широкую политико-экономическую перспективу.
Итальянцы развивают и совершенно другую практику, которая направлена не на выработку альтернативы, а на реформирование психиатрии как институции и на разрушение психиатрической больницы. Английские антипсихиатры считали, что систему можно изменить только извне, Базалья и его последователи показали, что это можно сделать и изнутри, разрушив само пространство психиатрической больницы. Лэйнг всегда сомневался в успешности такой стратегии: «Если Франко думает, что он может, как хочет, значительно изменить положение дел в руководстве, оставаясь при этом внутри институций, и что это вообще возможно, я уважаю его точку зрения и надеюсь, что ему удастся сделать это»[118].
Базалья признавал достижения предшественников, он наследовал традицию британских терапевтических сообществ, учился у Лэйнга, но одновременно и четко осознавал различия: «В последние годы наша деятельность шла путями, в чем-то похожими, в чем-то отличными от тех, которыми двигался Рональд Лэйнг. Хотя наши методы и различны, мы оба отдали себя борьбе за изменение реальности. Теория и практика Лэйнга фокусируются и концентрируются на индивидуальном субъективном изменении, тогда как мы склонны концентрироваться на социальном преобразовании, сосредоточивая внимание на других уровнях этой проблемы. Лэйнг стремится встряхнуть человека с его инерцией изнутри; мы посредством специфической деятельности стремимся преодолеть инерцию общества. Концентрация на чем-то не означает материализации, и эти два аспекта, субъективный и социальный, являются двумя сторонами одной реальности. Они развертываются в нас и одновременно определяют нас»[119]. Так или иначе, но психиатрическая ситуация в Италии принципиально отличалась от таковой в Великобритании, и Базалья посчитал, что гораздо правильнее будет сломать ее, чем последовательно изменять.
Американскую антипсихиатрию и близкие ей идеи можно разделить на три лагеря. Во-первых, это идеи и проекты последователей британской антипсихиатрии Дж. Берка, Л. Мошера и проч., под влиянием которых развивалось американское коммунарное движение в психиатрии. Во-вторых, это социально и антропологически ориентированные исследования, в центре которых психиатрическая больница как институт власти, психическое заболевание как социально обусловленная девиация. Это прежде всего работы Ирвинга Гофмана и Томаса Шеффа, а также близкие им труды по социологии девиации. В-третьих, это критические взгляды Томаса Саса, основного «самобытного», «американского» представителя антипсихиатрии. Как видно, пространство американской антипсихиатрии, точнее, того, что так можно назвать, наиболее неоднородно, хотя никто из ее представителей никогда не признавал своего «родства» с этим движением.
Томас Сас не просто не отождествлял себя с антипсихиатрическим движением, но всю жизнь активно боролся с ним. Открещиваясь от ярлыка антипсихиатра, Сас охотно навешивал его на Лэйнга, при этом не скрывая своего крайне негативного отношения к нему. В 1976 г. в статье, опубликованной в «New Lef Review», он набрасывается с резкой критикой на его идеи и деятельность. Через 28 лет Сас начинает аналогичную статью следующей фразой: «Психиатры и те, кто интересуется психиатрией, “знают”, что Рональд Д. (Дэвид) Лэйнг (1927–1989), шотландский психиатр, и я разделяют одни и те же идеи о психическом заболевании и принудительной психиатрической госпитализации. Мы оба рассматриваемся как основатели и лидеры движения антипсихиатрии. В этом кратком эссе я задаюсь целью доказать, что это не так»[120]. Сас соглашается, что в некоторых моментах, в частности в критике психиатрии как социальной институции, его взгляды совпадают со взглядами Лэйнга, но признает при этом, что основанием этого совпадения является лишь общий враг – тоталитарная система психиатрии. Поэтому сам он по собственному признанию чувствует к Лэйнгу такие же чувства, какие испытывал Черчилль к Сталину. «…Антипсихиатры, – пишет он, – объявляли себя социалистами, коммунистами или, по меньшей мере, антикапиталистами и коллективистами. Точно так же, как коммунисты пытаются поставить бедных выше богатых, антипсихиатры ставят “безумие” выше “разума”»[121].
Лэйнг был настроен по отношению к Сасу более позитивно. Он никогда не высказывал открытой враждебности и, напротив, настаивал больше на общности, чем на различии их идей. К примеру, во введении к «Здравомыслию, безумию и семье» он ссылался на «Миф душевной болезни» Саса и высоко оценивал его идеи, как и в интервью Бобу Маллану[122].
Разногласия между самими антипсихиатрами отражают многообразие антипсихиатрических проектов. Это разношерстное пространство антипсихиатрических и околоантипсихиатрических проектов и идей отмечено тройной нагрузкой. Во-первых, оно обусловлено комплексом теоретических и мировоззренческих влияний: заимствованным вариантом марксизма, мировоззренческой (экзистенциалистской, либертарианской и проч.) позицией, доминирующим уровнем критической социальной теории (микро– или макросоциальным), а также комплексом смежных немагистральных заимствований. Во-вторых, задается культурным фоном, социально-политическим климатом того времени, в которое оформляется конкретный вариант антипсихиатрии. В-третьих, отягощается национальными особенностями системы оказания психиатрической помощи и организации психиатрических больниц.
Антипсихиатрия становится не только движением на границе наук и дисциплин, но и общественно-политическим движением, подготовленным развитием леваческой мысли и развивавшимся в ее контексте. Говоря о социокультурных основаниях движения терапевтических сообществ, Максвелл Джонс отмечает: «На Западе есть огромное множество специфических культурных движений: группы по защите окружающей среды и прав потребителей, феминистки, движение за мир и многие другие. Один из аспектов такого изменения общественного мнения – нарастающее разочарование в злоупотреблении властью профессионалами в области права и закона, медицины, в правительстве вообще»[123]. Антипсихиатрия, так же как и все контркультурные движения, выступает против буржуазного общества и его власти, структур социальных институций, против подчинения человека экономике и общественному мнению, против обобществления его сознания и подавления его индивидуальности. Как точно подмечает К. Дернер, «…реформа в психиатрии – всего лишь небольшое, хотя и очень важное, звено в общем социальном отказе от изоляции»[124].
В XX в. вопрос об освобождении психически больных представляется в контексте современной культурной, политической и экономической ситуации. Это соединение культуры, политики и экономики было характерно и для эпохи появления психиатрии и института психиатрической больницы. В истории вопрос об освобождении безумцев всегда был скорее политическим и социальным, чем исключительно научным. Поэтому все территориальные традиции антипсихиатрии так или иначе объединяются вокруг единого социального проекта: вокруг своеобразной социальной теории и практики.
II. Рональд Лэйнг
1. На пути к феноменологии шизофрении
Рональд Дэвид Лэйнг родился в 1926 г. в Глазго. В 1945–1951 гг. он учится на медицинском факультете Университета Глазго и после обучения выбирает в качестве своей специализации неврологию. Под началом бывшего полевого хирурга Джо Шорстейна он проходит интернатуру в нейрохирургическом отделении Киллерна, ассистируя на сложнейших нейрохирургических операциях и ухаживая за неврологическими больными. Столкновение со смертью, тяжелыми заболеваниями и неизлечимыми больными ставит Лэйнга перед проблемой переживания болезни, бытия больного и особенностей взаимоотношений. Под влиянием Джо Шорстейна, ставшего его интеллектуальным наставником, он погружается в европейскую интеллектуальную традицию, «проглатывая» Канта и Гуссерля, Хайдеггера и Сартра, Мерло-Понти и Ясперса, Фрейда и Юнга, Ницше и Кьеркегора, Маркса и Витгенштейна.
В 1951–1953 гг. Лэйнг в должности военного психиатра проходит службу в Королевском военно-медицинском корпусе. В это время он впервые начинает доверительно общаться с больными, разговаривая с кататониками и спасая шизофреников от электрошоковой и инсулиновой терапии. Здесь он встречает больных, случаи которых будет разбирать в своей первой книге. Некоторые из них именно благодаря его вмешательству возвратятся к нормальной жизни. Сразу же после демобилизации он получает должность психиатра в Гартнавельской Королевской психиатрической больнице, где проводит свой первый исследовательский эксперимент – «Шумную комнату» (1954–1955 гг.). С 1955 г. он переходит на работу (в должности старшего ординатора) в Южную общую больницу и приблизительно в это время начинает активно писать; вся эта работа ляжет в основу его первой книги.
Особенно значимым оказывается в жизни Лэйнга 1956 г.: он с семьей перебирается в Лондон, где в должности старшего ординатора начинает работать в Тавистокской клинике и проходит психоаналитическое обучение. Вскоре его профессиональная карьера приносит первые плоды. В 1960 г. выходит его первая книга «Разделенное Я», через год за ней следует вторая – «Я и Другие», которые становятся своеобразным итогом всей его теоретической работы в 1950-е. Однако пик его творчества и деятельности, впрочем, как и пик его популярности, приходится на 1963–1967 гг.
В 1951–1953 гг. Лэйнг в должности военного психиатра проходит службу в Королевском военно-медицинском корпусе. В это время он впервые начинает доверительно общаться с больными, разговаривая с кататониками и спасая шизофреников от электрошоковой и инсулиновой терапии. Здесь он встречает больных, случаи которых будет разбирать в своей первой книге. Некоторые из них именно благодаря его вмешательству возвратятся к нормальной жизни. Сразу же после демобилизации он получает должность психиатра в Гартнавельской Королевской психиатрической больнице, где проводит свой первый исследовательский эксперимент – «Шумную комнату» (1954–1955 гг.). С 1955 г. он переходит на работу (в должности старшего ординатора) в Южную общую больницу и приблизительно в это время начинает активно писать; вся эта работа ляжет в основу его первой книги.
Особенно значимым оказывается в жизни Лэйнга 1956 г.: он с семьей перебирается в Лондон, где в должности старшего ординатора начинает работать в Тавистокской клинике и проходит психоаналитическое обучение. Вскоре его профессиональная карьера приносит первые плоды. В 1960 г. выходит его первая книга «Разделенное Я», через год за ней следует вторая – «Я и Другие», которые становятся своеобразным итогом всей его теоретической работы в 1950-е. Однако пик его творчества и деятельности, впрочем, как и пик его популярности, приходится на 1963–1967 гг.