Страница:
Когда я начал появляться в Fenger, то есть больше чем через год после смерти Альберта, в холлах школы обычно соблюдался порядок, но все же атмосфера была далека от нормальной. Коридоры постоянно патрулировали мускулистые охранники; учащимся не позволялось входить ни в одно из помещений Fenger без идентификационных карточек на шее, а когда ученику требовалось воспользоваться туалетом посреди занятий, ему приходилось носить с собой гигантский коридорный пропуск 60 см длиной и ярко-желтого цвета.
На переменах между уроками в холлах играла специальная мелодия, и учащиеся знали, что они должны добраться до следующего класса до того, как прозвучит ее последняя нота.
Но, несмотря на все строгие правила, все равно периодически происходили взрывы. Когда я впервые прибыл в Fenger на беседу с Дозье, нас дважды прерывали громкие крики в коридоре, и ей приходилось выходить из кабинета, чтобы помочь разобраться.
В середине второго года своей работы Дозье сказала мне, что она начинает ощущать следующее: главные инструменты в ее распоряжении – это вовсе не те, которые связаны с классным обучением.
После гибели ученика Холдер и Эрни Дункан запросили федеральное финансирование на 500 тысяч долларов, чтобы учредить в Fenger внеклассные программы по укрощению гнева и консультации по травме, и школа начала консультировать не только своих учащихся, но и их семьи.
Дозье охватила 25 своих наиболее проблемных учеников интенсивной программой обучения. Она искала любого рода вмешательство, которое помогло бы разобраться с тем, что казалось ей наиболее острой проблемой Fenger, – и это была вовсе не академическая неуспеваемость учащихся. Хотя и эта проблема не теряла остроты и доставляла немало хлопот.
Речь шла о совершенно ином наборе проблем, порожденных неблагополучной и часто травматичной семейной жизнью учащихся, которая создавала для них ежедневные трудности.
– Придя на эту работу, я поначалу отмахивалась от вопросов – «Из какой семьи эти дети?» и «Какое воздействие нищета оказывает на детей?» – призналась мне Дозье однажды утром. – Но с тех пор, как я начала работать в Fenger, мое мышление изменилось.
2. Надин Берк-Харрис
3. Исследование опыта неблагополучного детства
4. «Эффект пожарной станции»
5. Перепуганные до смерти
На переменах между уроками в холлах играла специальная мелодия, и учащиеся знали, что они должны добраться до следующего класса до того, как прозвучит ее последняя нота.
Но, несмотря на все строгие правила, все равно периодически происходили взрывы. Когда я впервые прибыл в Fenger на беседу с Дозье, нас дважды прерывали громкие крики в коридоре, и ей приходилось выходить из кабинета, чтобы помочь разобраться.
В середине второго года своей работы Дозье сказала мне, что она начинает ощущать следующее: главные инструменты в ее распоряжении – это вовсе не те, которые связаны с классным обучением.
После гибели ученика Холдер и Эрни Дункан запросили федеральное финансирование на 500 тысяч долларов, чтобы учредить в Fenger внеклассные программы по укрощению гнева и консультации по травме, и школа начала консультировать не только своих учащихся, но и их семьи.
Дозье охватила 25 своих наиболее проблемных учеников интенсивной программой обучения. Она искала любого рода вмешательство, которое помогло бы разобраться с тем, что казалось ей наиболее острой проблемой Fenger, – и это была вовсе не академическая неуспеваемость учащихся. Хотя и эта проблема не теряла остроты и доставляла немало хлопот.
Речь шла о совершенно ином наборе проблем, порожденных неблагополучной и часто травматичной семейной жизнью учащихся, которая создавала для них ежедневные трудности.
– Придя на эту работу, я поначалу отмахивалась от вопросов – «Из какой семьи эти дети?» и «Какое воздействие нищета оказывает на детей?» – призналась мне Дозье однажды утром. – Но с тех пор, как я начала работать в Fenger, мое мышление изменилось.
2. Надин Берк-Харрис
Так какое же воздействие нищета оказывает на детей? На противоположном от Дозье конце страны тем же вопросом задавалась и Надин Берк-Харрис. Но она была врачом, а не педагогом, поэтому подходила к вопросу с точки зрения психического здоровья своих пациентов.
С 2007 года Берк-Харрис была ведущим педиатром Центра детского здоровья Bayview (Bayview Child Health Center) в Бэйвью-Хантерс-Пойнт, угрюмом индустриальном районе Сан-Франциско, где царят самые обширные и пропитанные насилием городские трущобы.
За признаками этого неравенства не нужно было далеко ходить, особенно в Бэйвью-Хантерс-Пойнт: уровень госпитализации по причине застойной сердечной недостаточности здесь был в пять раз выше, чем в районе Марина, расположенном в пяти милях. И до того, как открылась клиника Берк-Харрис, на более чем 10 000 местных детей приходился только один частнопрактикующий педиатр.
Берк-Харрис изучала проблему неравенства в области здоровья в Гарварде и знала, как рекомендует действовать стандартный сценарий: улучшить доступ к медицине, в особенности к первичному приему, для семей с низким доходом.
Когда клиника раскрыла свои двери, Берк-Харрис нацелилась на «низковисящий плод педиатрии» – те проблемы здоровья, где неравенство между бедными и богатыми детьми было наиболее очевидно и лучше всего изучено: лечение астмы, проблемы питания, вакцинация от дифтерии, коклюша и столбняка. И всего за несколько месяцев ей удалось существенно продвинуться вперед.
– Оказалось удивительно просто поднять уровень вакцинации прививками и снизить уровень госпитализации по астме, – рассказывала Берк-Харрис мне, когда я впервые посетил ее клинику. – И все же, – объясняла она, – у меня было ощущение, что мы на самом деле не добираемся до корней этого неравенства. Насколько я знаю, ни один ребенок в этом районе не умирал от столбняка уже очень-очень давно.
Берк-Харрис оказалась в ситуации, очень похожей на ситуацию Дозье. Она получила работу, о которой мечтала. Она обладала обширными ресурсами, она получила хорошую подготовку, она трудилась изо всех сил – и все же, казалось, что ей не удается существенно изменить к лучшему жизнь молодых людей, которым она пыталась помочь. Они по-прежнему были окружены насилием и хаосом дома и на улицах, и эта обстановка определяла как их физическое, так и эмоциональное состояние.
Многие дети, с которыми она встречалась в клинике, страдали от депрессии или тревожности, а некоторые были откровенно травмированы, и стресс их повседневной жизни выражался в широком разнообразии симптомов – от приступов паники и нарушений питания до попыток суицида. Порой Берк-Харрис ощущала себя не педиатром, оказывающим первичную помощь, а хирургом на поле боя, которому нужно поскорее подлатать своих пациентов и отправить их обратно на войну.
Берк-Харрис начала искать ответы, и эти поиски привели ее к новым и непривычным взглядам на бедность и неблагополучие – к таким, которые обычно выражаются не в журналах, посвященных внутренней политике, и не на симпозиумах по политическим наукам, но в медицинских журналах и на конференциях по неврологии.
Постепенно Берк-Харрис стала убежденной сторонницей идеи, которая поначалу показалась ей слишком радикальной: в таких районах, как Бэйвью-Хантерс-Пойнт и Роузленд, многие проблемы, которые мы чаще всего считаем социальными – то есть епархией экономистов и социологов, – в действительности лучше всего анализировать и пытаться решить на молекулярном уровне, уходящем глубоко в царство человеческой биологии.
С 2007 года Берк-Харрис была ведущим педиатром Центра детского здоровья Bayview (Bayview Child Health Center) в Бэйвью-Хантерс-Пойнт, угрюмом индустриальном районе Сан-Франциско, где царят самые обширные и пропитанные насилием городские трущобы.
Более четверти пациентов отмечали, что они росли в семьях по крайней мере с одним алкоголиком или наркоманом; примерно такая же доля родителей избивала своих детей.Когда Берк-Харрис основала свою клинику, она была недавней выпускницей Гарвардской школы общественного здоровья. Молоденькая идеалистка, которую Калифорнийский тихоокеанский медицинский центр – хорошо финансируемая сеть частных клиник – принял на работу ради исполнения смутно определенной, но благородно звучащей миссии: выявить неравенство в области здоровья в городе Сан-Франциско и что-нибудь сделать с ним.
За признаками этого неравенства не нужно было далеко ходить, особенно в Бэйвью-Хантерс-Пойнт: уровень госпитализации по причине застойной сердечной недостаточности здесь был в пять раз выше, чем в районе Марина, расположенном в пяти милях. И до того, как открылась клиника Берк-Харрис, на более чем 10 000 местных детей приходился только один частнопрактикующий педиатр.
Берк-Харрис изучала проблему неравенства в области здоровья в Гарварде и знала, как рекомендует действовать стандартный сценарий: улучшить доступ к медицине, в особенности к первичному приему, для семей с низким доходом.
Когда клиника раскрыла свои двери, Берк-Харрис нацелилась на «низковисящий плод педиатрии» – те проблемы здоровья, где неравенство между бедными и богатыми детьми было наиболее очевидно и лучше всего изучено: лечение астмы, проблемы питания, вакцинация от дифтерии, коклюша и столбняка. И всего за несколько месяцев ей удалось существенно продвинуться вперед.
– Оказалось удивительно просто поднять уровень вакцинации прививками и снизить уровень госпитализации по астме, – рассказывала Берк-Харрис мне, когда я впервые посетил ее клинику. – И все же, – объясняла она, – у меня было ощущение, что мы на самом деле не добираемся до корней этого неравенства. Насколько я знаю, ни один ребенок в этом районе не умирал от столбняка уже очень-очень давно.
Берк-Харрис оказалась в ситуации, очень похожей на ситуацию Дозье. Она получила работу, о которой мечтала. Она обладала обширными ресурсами, она получила хорошую подготовку, она трудилась изо всех сил – и все же, казалось, что ей не удается существенно изменить к лучшему жизнь молодых людей, которым она пыталась помочь. Они по-прежнему были окружены насилием и хаосом дома и на улицах, и эта обстановка определяла как их физическое, так и эмоциональное состояние.
Многие дети, с которыми она встречалась в клинике, страдали от депрессии или тревожности, а некоторые были откровенно травмированы, и стресс их повседневной жизни выражался в широком разнообразии симптомов – от приступов паники и нарушений питания до попыток суицида. Порой Берк-Харрис ощущала себя не педиатром, оказывающим первичную помощь, а хирургом на поле боя, которому нужно поскорее подлатать своих пациентов и отправить их обратно на войну.
Берк-Харрис начала искать ответы, и эти поиски привели ее к новым и непривычным взглядам на бедность и неблагополучие – к таким, которые обычно выражаются не в журналах, посвященных внутренней политике, и не на симпозиумах по политическим наукам, но в медицинских журналах и на конференциях по неврологии.
Постепенно Берк-Харрис стала убежденной сторонницей идеи, которая поначалу показалась ей слишком радикальной: в таких районах, как Бэйвью-Хантерс-Пойнт и Роузленд, многие проблемы, которые мы чаще всего считаем социальными – то есть епархией экономистов и социологов, – в действительности лучше всего анализировать и пытаться решить на молекулярном уровне, уходящем глубоко в царство человеческой биологии.
3. Исследование опыта неблагополучного детства
Путь Берк-Харрис начался со статьи в медицинском журнале, которую однажды в 2008 году Уитни Кларк, штатный психолог клиники, бросила ей на стол: «Зависимость здоровья взрослых от опыта неблагополучного детства: Как золото превращается в свинец».
Автором статьи был Винсент Фелитти, глава департамента профилактической медицины в Kaiser Permanente, гигантской здравоохранительной организации, базирующейся в Калифорнии. В этой статье описывались исследования «опыта неблагополучного детства» (Adverse Childhood Experience – ACE), которые Фелитти проводил в 1990-х годах совместно с Робертом Анда, эпидемиологом из Центра контроля заболеваний в Атланте. Когда Берк-Харрис прочла эту статью, как она потом говорила мне, в голове у нее что-то щелкнуло.
– Словно тучи разошлись, – улыбалась она, – и запели ангелы. Это было как та сцена в конце фильма «Матрица», когда Нео видит, что вся Вселенная изгибается и меняется.
Начиная с 1995 года пациентам, охваченным программой центра Kaiser, которые приходили в клиники на полное медицинское обследование, рассылали специальные вопросники. Их просили связать свою биографию с десятью различными категориями опыта неблагополучного детства, включая физическое и сексуальное насилие, физическое и эмоциональное пренебрежение и различные уровни семейной дисфункциональности, такие как развод или раздельное проживание родителей, наличие родственников-заключенных, психически больных или страдающих зависимостями.
В течение нескольких лет более 17 тысяч пациентов заполнили и отослали обратно эти вопросники – это сделали около 70 процентов пациентов, к которым обратились с подобной просьбой. Респонденты представляли весьма обычный, среднеклассовый демографический слой: 75 процентов были белыми; 75 процентов обучались в колледжах; средний возраст составлял 57 лет.
Сводя ответы в таблицы, Анда и Фелитти были в первую очередь поражены откровенным преобладанием детской травмы среди этого в целом благополучного слоя населения. Более четверти пациентов отмечали, что они росли в семьях по крайней мере с одним алкоголиком или наркоманом; примерно такая же доля родителей избивала своих детей.
Когда врачи использовали полученные данные, чтобы присвоить каждому пациенту баллы по ACE, добавляя по одному очку за каждую категорию травмы, они обнаружили, что по меньшей мере две трети пациентов имеют по крайней мере один балл ACE, а каждый восьмой получал 4 балла или больше.
Второй – и еще более значимый – сюрприз обнаружился, когда Анда и Фелитти сравнили баллы по ACE с объемистыми историями болезней, которые были собраны в Kaiser на всех пациентов.
«Корреляции между неблагополучным опытом детства и негативными результатами во взрослом возрасте были настолько сильны, что поразили нас», – позже писал Анда. Более того, похоже было, что эти корреляции следуют удивительно прямой линейной зависимости: чем выше был балл по ACE, тем хуже результат почти по всем показателям – от алкоголя и наркотиков до хронических заболеваний.
Анда и Фелитти выводили из полученных данных одну таблицу за другой, и каждая из них более или менее соответствовала одной и той же формуле. Вдоль нижней стороны таблицы, по оси Х, доктора размечали число баллов ACE, которые получали пациенты. Вдоль оси Y они указывали конкретный нежелательный результат: ожирение, депрессия, ранняя сексуальная активность, история курения и так далее.
В каждой таблице кривая неуклонно и последовательно поднималась слева (0 баллов ACE) направо (более 7 баллов).
По сравнению с людьми, у которых не было никакой истории ACE, люди, набиравшие 4 или более баллов, курили в два раза чаще, в семь раз вероятнее становились алкоголиками, в семь раз чаще начинали сексуальную жизнь до достижения 15 лет. У них в два раза чаще диагностировали рак, сердечные болезни, болезни печени, в четыре раза чаще – эмфизему и хронический бронхит.
В некоторых таблицах кривая становилась особенно крутой: взрослые с 6 баллами ACE в 30 раз чаще совершали попытку самоубийства, чем те, чей балл по ACE приближался к нулю. А мужчины с ACE в 5 баллов в 46 раз чаще прибегали к инъекциям наркотиков, чем мужчины, не имевшие истории ACE.
Поведенческие результаты, хотя и удивительные по своей яркости, по крайней мере имели интуитивно понятный смысл. Психологи уже давно пришли к выводу, что травматические события детства могут вызвать чувство собственной бесполезности или низкую самооценку, и вполне резонно предположить, что эти чувства могут привести к зависимостям, депрессии и даже самоубийству. И некоторые последствия для здоровья, которые обнаружились в исследовании ACE, такие как болезни печени, диабет и рак легких, тоже были весьма прогнозируемым результатом (по крайней мере, отчасти) саморазрушительных поступков, таких как злоупотребление алкоголем, переедание и курение.
Но Фелитти и Анда обнаружили, что ACE оказывает глубинное отрицательное воздействие на здоровье взрослых даже тогда, когда они не предаются подобным излишествам.
Когда они рассматривали истории болезни пациентов с высокими баллами ACE (7 или больше), которые не курили, не злоупотребляли алкоголем и не страдали ожирением, они выяснили, что для этих пациентов риск заболевания ишемической болезнью сердца (наиболее частая причина смерти в США) был на 360 процентов выше, чем у людей без истории ACE.
Неблагополучие, с которым эти пациенты сталкивались в детстве, делало их больными такими способами, которые не имели ничего общего с их поведением.
Автором статьи был Винсент Фелитти, глава департамента профилактической медицины в Kaiser Permanente, гигантской здравоохранительной организации, базирующейся в Калифорнии. В этой статье описывались исследования «опыта неблагополучного детства» (Adverse Childhood Experience – ACE), которые Фелитти проводил в 1990-х годах совместно с Робертом Анда, эпидемиологом из Центра контроля заболеваний в Атланте. Когда Берк-Харрис прочла эту статью, как она потом говорила мне, в голове у нее что-то щелкнуло.
– Словно тучи разошлись, – улыбалась она, – и запели ангелы. Это было как та сцена в конце фильма «Матрица», когда Нео видит, что вся Вселенная изгибается и меняется.
Начиная с 1995 года пациентам, охваченным программой центра Kaiser, которые приходили в клиники на полное медицинское обследование, рассылали специальные вопросники. Их просили связать свою биографию с десятью различными категориями опыта неблагополучного детства, включая физическое и сексуальное насилие, физическое и эмоциональное пренебрежение и различные уровни семейной дисфункциональности, такие как развод или раздельное проживание родителей, наличие родственников-заключенных, психически больных или страдающих зависимостями.
В течение нескольких лет более 17 тысяч пациентов заполнили и отослали обратно эти вопросники – это сделали около 70 процентов пациентов, к которым обратились с подобной просьбой. Респонденты представляли весьма обычный, среднеклассовый демографический слой: 75 процентов были белыми; 75 процентов обучались в колледжах; средний возраст составлял 57 лет.
Сводя ответы в таблицы, Анда и Фелитти были в первую очередь поражены откровенным преобладанием детской травмы среди этого в целом благополучного слоя населения. Более четверти пациентов отмечали, что они росли в семьях по крайней мере с одним алкоголиком или наркоманом; примерно такая же доля родителей избивала своих детей.
Когда врачи использовали полученные данные, чтобы присвоить каждому пациенту баллы по ACE, добавляя по одному очку за каждую категорию травмы, они обнаружили, что по меньшей мере две трети пациентов имеют по крайней мере один балл ACE, а каждый восьмой получал 4 балла или больше.
Второй – и еще более значимый – сюрприз обнаружился, когда Анда и Фелитти сравнили баллы по ACE с объемистыми историями болезней, которые были собраны в Kaiser на всех пациентов.
«Корреляции между неблагополучным опытом детства и негативными результатами во взрослом возрасте были настолько сильны, что поразили нас», – позже писал Анда. Более того, похоже было, что эти корреляции следуют удивительно прямой линейной зависимости: чем выше был балл по ACE, тем хуже результат почти по всем показателям – от алкоголя и наркотиков до хронических заболеваний.
Анда и Фелитти выводили из полученных данных одну таблицу за другой, и каждая из них более или менее соответствовала одной и той же формуле. Вдоль нижней стороны таблицы, по оси Х, доктора размечали число баллов ACE, которые получали пациенты. Вдоль оси Y они указывали конкретный нежелательный результат: ожирение, депрессия, ранняя сексуальная активность, история курения и так далее.
В каждой таблице кривая неуклонно и последовательно поднималась слева (0 баллов ACE) направо (более 7 баллов).
По сравнению с людьми, у которых не было никакой истории ACE, люди, набиравшие 4 или более баллов, курили в два раза чаще, в семь раз вероятнее становились алкоголиками, в семь раз чаще начинали сексуальную жизнь до достижения 15 лет. У них в два раза чаще диагностировали рак, сердечные болезни, болезни печени, в четыре раза чаще – эмфизему и хронический бронхит.
В некоторых таблицах кривая становилась особенно крутой: взрослые с 6 баллами ACE в 30 раз чаще совершали попытку самоубийства, чем те, чей балл по ACE приближался к нулю. А мужчины с ACE в 5 баллов в 46 раз чаще прибегали к инъекциям наркотиков, чем мужчины, не имевшие истории ACE.
Поведенческие результаты, хотя и удивительные по своей яркости, по крайней мере имели интуитивно понятный смысл. Психологи уже давно пришли к выводу, что травматические события детства могут вызвать чувство собственной бесполезности или низкую самооценку, и вполне резонно предположить, что эти чувства могут привести к зависимостям, депрессии и даже самоубийству. И некоторые последствия для здоровья, которые обнаружились в исследовании ACE, такие как болезни печени, диабет и рак легких, тоже были весьма прогнозируемым результатом (по крайней мере, отчасти) саморазрушительных поступков, таких как злоупотребление алкоголем, переедание и курение.
Но Фелитти и Анда обнаружили, что ACE оказывает глубинное отрицательное воздействие на здоровье взрослых даже тогда, когда они не предаются подобным излишествам.
Когда они рассматривали истории болезни пациентов с высокими баллами ACE (7 или больше), которые не курили, не злоупотребляли алкоголем и не страдали ожирением, они выяснили, что для этих пациентов риск заболевания ишемической болезнью сердца (наиболее частая причина смерти в США) был на 360 процентов выше, чем у людей без истории ACE.
Неблагополучие, с которым эти пациенты сталкивались в детстве, делало их больными такими способами, которые не имели ничего общего с их поведением.
4. «Эффект пожарной станции»
Материал исследования ACE повел Берк-Харрис дальше, к другим научным работам, и вскоре она уже погрузилась в тему, засиживаясь допоздна, читая статьи в медицинских журналах, отслеживая ссылки в онлайновой медицинской базе данных.
Материал, охваченный ею в течение этих лихорадочных месяцев изучения чужих работ, ныне собран в четыре пухлые папки и стоит на полках ее кабинета в клинике. Содержащиеся внутри них документы включают множество научных дисциплин, но большинство из них имеет корни в двух весьма слабо изученных медицинских сферах: нейроэндокринологии (эта наука о взаимодействии гормонов с мозгом) и стрессовой психологии (исследования воздействия стрессов на организм).
Хотя поначалу Анда и Фелитти не понимали, какие именно биологические механизмы задействованы в их данных по ACE, в течение прошлого десятилетия ученые пришли к согласию в том, что ключевой канал, через который неблагополучие окружения в раннем детстве причиняет вред развивающемуся организму и мозгу – это стресс.
Наши тела регулируют стрессы, используя систему, которая называется осью ГГН. ГГН – аббревиатура слов «гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая», и эта фраза описывает путь, по которому химические сигналы низвергаются потоком через головной мозг и тело, реагируя на интенсивные раздражители.
Когда возникает потенциальная опасность, первой линией обороны становится гипоталамус, область головного мозга, которая контролирует бессознательные биологические процессы, такие как температура тела, голод и жажда. Гипоталамус вырабатывает химическое вещество, которое приводит в действие рецепторы гипофиза; гипофиз вырабатывает сигнальные гормоны, которые стимулируют надпочечники; а уж надпочечники вырабатывают стрессовые гормоны, называемые глюкокортикоидами, которые запускают целую волну специфических защитных реакций.
Но многие эффекты оси ГГН для нас менее очевидны, даже когда мы сами их испытываем: нейромедиаторы[3] активируются, уровень глюкозы возрастает, сердечно-сосудистая система гонит кровь к мышцам, воспалительные протеины устремляются в кровоток.
В своей проницательной и забавной книге «Почему у зебр не бывает язвы» (Why Zebras Don’t Get Ulcers) ученый-невролог Роберт Запольски объясняет, что наша система стрессовых реакций, как и у всех млекопитающих, развивалась таким образом, чтобы реагировать на короткие и острые стрессы. Это отлично срабатывало, пока человеческие существа жили на равнинах, убегая от хищников.
Но современному человеку редко приходится подвергаться нападению хищника. Бóльшая часть наших сегодняшних стрессов происходит в результате ментальных процессов: мы о чем-то беспокоимся. А ось ГГН не предназначена для того, чтобы справляться со стрессами такого рода.
«Мы активируем физиологическую систему, которая развивалась для того, чтобы реагировать на острые физические ситуации, – пишет Запольский, – но держим ее включенной целые месяцы подряд, тревожась из-за своих жилищных ссуд, взаимоотношений и повышения по службе».
В течение последних 50 лет ученые обнаружили, что этот феномен не только абсолютно неэффективен, но и крайне разрушителен. Перегрузка оси ГГН, в особенности в младенчестве и детстве, порождает всевозможные серьезные и «долгоиграющие» негативные последствия – физические, психологические и неврологические.
Однако самый заковыристый момент этого процесса заключается в том, что на самом деле все эти каверзы устраивает нам не стресс. Дело в реакции организма на стресс.
В начале 1990-х годов Брюс Макъюэн, нейроэндокринолог из университета Рокфеллера, предложил свою теорию о том, как это работает, – теорию, завоевавшую широкое признание. По мнению Макъюэна, именно процесс совладания со стрессом, который называется словом «аллостазис», и является тем фактором, что так изнашивает и напрягает организм.
Если системы организма, позволяющие ему справляться со стрессом, перегружены, то со временем они просто сломаются от нагрузки. Макъюэн называет этот постепенный процесс аллостатической нагрузкой и говорит, что его разрушительные воздействия можно наблюдать во всем организме.
Например, острый стресс повышает кровяное давление, чтобы обеспечить адекватный приток крови к мышцам и органам, которые должны реагировать на опасную ситуацию. Это хорошо. Но регулярное повышение кровяного давления приводит к образованию атеросклеротических бляшек, которые вызывают сердечные приступы. Это уже совсем нехорошо.
Хотя система реагирования на стресс в человеческом организме крайне сложна по структуре, на деле она так же тонка и хрупка, как крокетный молоток. В зависимости от того, какого рода стресс вы переживаете, идеальную реакцию может обеспечить любой защитный механизм, коих существует множество.
Если вы, к примеру, знали, что вот-вот получите ранение мягких тканей, тогда было бы неплохо, чтобы ваша иммунная система начала в изобилии производить антитела. Если необходимо убежать от того, кто на вас нападает, вам нужно, чтобы скорость сердцебиения и кровяное давление повысились. Но ось ГГН не в состоянии проводить различие между разными типами угроз, так что она активирует все виды защиты – все одновременно – в ответ на любую угрозу.
Представьте себе ось ГГН как супероборудованную пожарную станцию с огромным парком причудливых, высокотехнологичных машин, каждая из которых обладает собственным набором высокоспециализированных инструментов и собственной командой экспертов-пожарных.
Когда пожарный колокол бьет тревогу, у пожарников нет времени анализировать, в чем именно состоит проблема, и выяснять, какой именно экипаж лучше всего подходит для ее решения. Вместо этого все машины устремляются к месту происшествия на полной скорости, завывая сиренами. Как и ось ГГН, они быстро реагируют всеми инструментами, которые могут им понадобиться. Это может оказаться правильной стратегией для спасения жизней людей на пожаре, но также может привести и к тому, что десяток супермашин с визгом затормозят у единственного дымящего мусорного бака – или, того хуже, среагируют на ложную тревогу.
Материал, охваченный ею в течение этих лихорадочных месяцев изучения чужих работ, ныне собран в четыре пухлые папки и стоит на полках ее кабинета в клинике. Содержащиеся внутри них документы включают множество научных дисциплин, но большинство из них имеет корни в двух весьма слабо изученных медицинских сферах: нейроэндокринологии (эта наука о взаимодействии гормонов с мозгом) и стрессовой психологии (исследования воздействия стрессов на организм).
Хотя поначалу Анда и Фелитти не понимали, какие именно биологические механизмы задействованы в их данных по ACE, в течение прошлого десятилетия ученые пришли к согласию в том, что ключевой канал, через который неблагополучие окружения в раннем детстве причиняет вред развивающемуся организму и мозгу – это стресс.
Наши тела регулируют стрессы, используя систему, которая называется осью ГГН. ГГН – аббревиатура слов «гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая», и эта фраза описывает путь, по которому химические сигналы низвергаются потоком через головной мозг и тело, реагируя на интенсивные раздражители.
Когда возникает потенциальная опасность, первой линией обороны становится гипоталамус, область головного мозга, которая контролирует бессознательные биологические процессы, такие как температура тела, голод и жажда. Гипоталамус вырабатывает химическое вещество, которое приводит в действие рецепторы гипофиза; гипофиз вырабатывает сигнальные гормоны, которые стимулируют надпочечники; а уж надпочечники вырабатывают стрессовые гормоны, называемые глюкокортикоидами, которые запускают целую волну специфических защитных реакций.
«Корреляции между неблагополучным опытом детства и негативными результатами во взрослом возрасте были настолько сильны, что поразили нас».Некоторые из этих реакций мы можем распознать в себе в тот момент, когда они происходят: это эмоции, такие как страх и тревожность; физические реакции, такие как увеличение скорости сердцебиения, влажная кожа и пересохший рот.
Но многие эффекты оси ГГН для нас менее очевидны, даже когда мы сами их испытываем: нейромедиаторы[3] активируются, уровень глюкозы возрастает, сердечно-сосудистая система гонит кровь к мышцам, воспалительные протеины устремляются в кровоток.
В своей проницательной и забавной книге «Почему у зебр не бывает язвы» (Why Zebras Don’t Get Ulcers) ученый-невролог Роберт Запольски объясняет, что наша система стрессовых реакций, как и у всех млекопитающих, развивалась таким образом, чтобы реагировать на короткие и острые стрессы. Это отлично срабатывало, пока человеческие существа жили на равнинах, убегая от хищников.
Но современному человеку редко приходится подвергаться нападению хищника. Бóльшая часть наших сегодняшних стрессов происходит в результате ментальных процессов: мы о чем-то беспокоимся. А ось ГГН не предназначена для того, чтобы справляться со стрессами такого рода.
«Мы активируем физиологическую систему, которая развивалась для того, чтобы реагировать на острые физические ситуации, – пишет Запольский, – но держим ее включенной целые месяцы подряд, тревожась из-за своих жилищных ссуд, взаимоотношений и повышения по службе».
В течение последних 50 лет ученые обнаружили, что этот феномен не только абсолютно неэффективен, но и крайне разрушителен. Перегрузка оси ГГН, в особенности в младенчестве и детстве, порождает всевозможные серьезные и «долгоиграющие» негативные последствия – физические, психологические и неврологические.
Однако самый заковыристый момент этого процесса заключается в том, что на самом деле все эти каверзы устраивает нам не стресс. Дело в реакции организма на стресс.
В начале 1990-х годов Брюс Макъюэн, нейроэндокринолог из университета Рокфеллера, предложил свою теорию о том, как это работает, – теорию, завоевавшую широкое признание. По мнению Макъюэна, именно процесс совладания со стрессом, который называется словом «аллостазис», и является тем фактором, что так изнашивает и напрягает организм.
Если системы организма, позволяющие ему справляться со стрессом, перегружены, то со временем они просто сломаются от нагрузки. Макъюэн называет этот постепенный процесс аллостатической нагрузкой и говорит, что его разрушительные воздействия можно наблюдать во всем организме.
Например, острый стресс повышает кровяное давление, чтобы обеспечить адекватный приток крови к мышцам и органам, которые должны реагировать на опасную ситуацию. Это хорошо. Но регулярное повышение кровяного давления приводит к образованию атеросклеротических бляшек, которые вызывают сердечные приступы. Это уже совсем нехорошо.
Хотя система реагирования на стресс в человеческом организме крайне сложна по структуре, на деле она так же тонка и хрупка, как крокетный молоток. В зависимости от того, какого рода стресс вы переживаете, идеальную реакцию может обеспечить любой защитный механизм, коих существует множество.
Если вы, к примеру, знали, что вот-вот получите ранение мягких тканей, тогда было бы неплохо, чтобы ваша иммунная система начала в изобилии производить антитела. Если необходимо убежать от того, кто на вас нападает, вам нужно, чтобы скорость сердцебиения и кровяное давление повысились. Но ось ГГН не в состоянии проводить различие между разными типами угроз, так что она активирует все виды защиты – все одновременно – в ответ на любую угрозу.
Наши тела регулируют стрессы, используя систему, которая называется осью ГГН.К сожалению, это означает, что частенько вы испытываете стрессовые реакции, которые вам совершенно ничем не помогают – например, когда вам нужно выступать перед большой аудиторией, у вас внезапно пересыхает слизистая оболочка рта. Ваша ось ГГН, предчувствуя опасность, экономит жидкости, готовясь к отражению атаки. И вот вы стоите на трибуне, судорожно ища стакан с водой и с трудом сглатывая.
Представьте себе ось ГГН как супероборудованную пожарную станцию с огромным парком причудливых, высокотехнологичных машин, каждая из которых обладает собственным набором высокоспециализированных инструментов и собственной командой экспертов-пожарных.
Когда пожарный колокол бьет тревогу, у пожарников нет времени анализировать, в чем именно состоит проблема, и выяснять, какой именно экипаж лучше всего подходит для ее решения. Вместо этого все машины устремляются к месту происшествия на полной скорости, завывая сиренами. Как и ось ГГН, они быстро реагируют всеми инструментами, которые могут им понадобиться. Это может оказаться правильной стратегией для спасения жизней людей на пожаре, но также может привести и к тому, что десяток супермашин с визгом затормозят у единственного дымящего мусорного бака – или, того хуже, среагируют на ложную тревогу.
5. Перепуганные до смерти
Надин Берк-Харрис постоянно замечала у своих пациентов последствия этого «пожарного эффекта».
Однажды в клинике Bayview она познакомила меня с одним из таких случаев – с девочкой-подростком по имени Мониша Салливан, которая впервые пришла в клинику, когда ей было 16 лет. Она недавно стала матерью. Детство Мониши было настолько стрессовым, насколько можно себе представить: всего через несколько дней после рождения ее бросила мать, которая активно злоупотребляла крэком и другими наркотиками.
В детстве Мониша жила со своим отцом и старшим братом в районе Хантерс-Пойнт, печально известном активностью уличных банд, пока и ее отец тоже не стал жертвой наркотической зависимости.
Когда Монише было 10 лет, ее и брата изъяли из семьи сотрудники местного бюро по защите детей; их разлучили и передали под опеку разных приемных семей. С тех самых пор ее рикошетом носило по всей системе, она проводила когда неделю, когда месяц или год в приемной семье или коллективе, пока не накапливалось неизбежное напряжение по поводу питания, домашних обязанностей или телевизора, и тогда она убегала, или ее опекуны опускали руки. А потом приходила очередь других опекунов. За предшествующие шесть лет она сменила девять разных семей.
Когда я познакомился с Монишей осенью 2010 года, ей только-только исполнилось 18 лет, и тремя днями раньше она вышла из-под опеки системы, в которой провела почти всю свою жизнь. Самым мучительным днем в ее жизни, рассказала она мне, был тот, когда ее впервые отдали под опеку чужим людям. Без всякого предупреждения ее вызвали из класса прямо во время уроков, причем сделал это социальный работник, которого она никогда в жизни не видела, и отвез ее в незнакомый новый дом. Прошло несколько месяцев, прежде чем она смогла хоть как-то связаться с отцом.
– Я помню этот первый день так ярко, как будто все случилось вчера, – рассказывала она мне. – Помню каждую деталь. Мне он до сих пор снится. Эта травма останется со мной навсегда.
Пока мы сидели в комнате терапии в клинике, я попросил Монишу описать, как она ощущает эту травму. Она необыкновенно красноречива, когда речь идет о ее эмоциональном состоянии – если ею овладевает печаль или депрессия, она пишет стихи – и перечисляет свои симптомы с необыкновенной точностью.
Девушка страдает от бессонницы и ночных кошмаров, а временами в теле появляются необъяснимые боли. Иногда начинается неконтролируемое дрожание рук. Недавно у нее начали активно выпадать волосы, и ей пришлось носить головную повязку, чтобы прикрыть облысевшие места. А самое главное, ее терзает тревожность: тревога по поводу школьных занятий, тревога за свою младшую дочь, боязнь землетрясений.
– Я думаю о самых невероятных вещах, – говорила она. – Я думаю о конце света. Если надо мной пролетает самолет, мне кажется, что он вот-вот сбросит бомбу. Я думаю о том, что мой отец умирает. Не знаю, что я буду делать, если потеряю его!
Она тревожится даже по поводу собственной тревожности.
– Когда я пугаюсь, меня начинает трясти, – говорит Мониша. – У меня начинает сильно биться сердце. Я покрываюсь потом. Знаете, есть такое выражение «испугаться до смерти»? Я начинаю бояться, что в один прекрасный день со мной именно это и произойдет.
Сравнение с пожарной станцией поможет нам понять, что происходит с Монишей Салливан. Когда она была ребенком, ее тревожный колокол звонил, не переставая, на полной громкости: мама и мачеха дерутся! я никогда больше не увижу папу! дома нет никого, чтобы приготовить мне ужин! моя приемная семья не собирается обо мне заботиться!
Стоило только сработать пожарной сигнализации, и система реагирования на стрессы высылала все машины разом с ревущими сиренами. «Пожарники» разбивали в ее доме стекла и заливали пеной ковры, и к тому времени, как Монише исполнилось 18 лет, самой большой ее проблемой были не угрозы, с которыми она сталкивалась в окружающем мире, а вред, который нанесли сами «пожарные».
Когда Макъюэн впервые ввел в 1990-х годах понятие аллостатической нагрузки, он не думал о ней как о действительном числовом индексе. Но недавно он сам и другие исследователи, возглавляемые Терезой Симэн, геронтологом из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, попытались «операционализировать» аллостатическую нагрузку, чтобы выразить вред, нанесенный попытками справиться со стрессом в течение всей жизни, одним числом для каждого отдельного индивидуума.
Врачи сегодня постоянно пользуются похожими индикаторами биологического риска, наиболее очевидными из которых являются замеры кровяного давления. Эти числа обладают очевидной полезностью как предсказатели определенных медицинских состояний (именно поэтому врач снимает показания вашего кровяного давления всякий раз, как вы к нему приходите, вне зависимости от того, по поводу какого заболевания вы к нему обращаетесь).
Проблема же состоит в том, что сами по себе данные кровяного давления не являются точным мерилом будущих рисков для здоровья. Более точный индекс аллостатической нагрузки должен включать не только данные по кровяному давлению и сердцебиению, но и другие стрессочувствительные измерения: уровень холестерина и высокочувствительного С-реактивного протеина (это ведущий маркер сердечно-сосудистых заболеваний); уровень кортизола и других стрессовых гормонов в моче, содержание глюкозы, инсулина и липидов в кровотоке.
Однажды в клинике Bayview она познакомила меня с одним из таких случаев – с девочкой-подростком по имени Мониша Салливан, которая впервые пришла в клинику, когда ей было 16 лет. Она недавно стала матерью. Детство Мониши было настолько стрессовым, насколько можно себе представить: всего через несколько дней после рождения ее бросила мать, которая активно злоупотребляла крэком и другими наркотиками.
В детстве Мониша жила со своим отцом и старшим братом в районе Хантерс-Пойнт, печально известном активностью уличных банд, пока и ее отец тоже не стал жертвой наркотической зависимости.
Когда Монише было 10 лет, ее и брата изъяли из семьи сотрудники местного бюро по защите детей; их разлучили и передали под опеку разных приемных семей. С тех самых пор ее рикошетом носило по всей системе, она проводила когда неделю, когда месяц или год в приемной семье или коллективе, пока не накапливалось неизбежное напряжение по поводу питания, домашних обязанностей или телевизора, и тогда она убегала, или ее опекуны опускали руки. А потом приходила очередь других опекунов. За предшествующие шесть лет она сменила девять разных семей.
Когда я познакомился с Монишей осенью 2010 года, ей только-только исполнилось 18 лет, и тремя днями раньше она вышла из-под опеки системы, в которой провела почти всю свою жизнь. Самым мучительным днем в ее жизни, рассказала она мне, был тот, когда ее впервые отдали под опеку чужим людям. Без всякого предупреждения ее вызвали из класса прямо во время уроков, причем сделал это социальный работник, которого она никогда в жизни не видела, и отвез ее в незнакомый новый дом. Прошло несколько месяцев, прежде чем она смогла хоть как-то связаться с отцом.
– Я помню этот первый день так ярко, как будто все случилось вчера, – рассказывала она мне. – Помню каждую деталь. Мне он до сих пор снится. Эта травма останется со мной навсегда.
Пока мы сидели в комнате терапии в клинике, я попросил Монишу описать, как она ощущает эту травму. Она необыкновенно красноречива, когда речь идет о ее эмоциональном состоянии – если ею овладевает печаль или депрессия, она пишет стихи – и перечисляет свои симптомы с необыкновенной точностью.
Девушка страдает от бессонницы и ночных кошмаров, а временами в теле появляются необъяснимые боли. Иногда начинается неконтролируемое дрожание рук. Недавно у нее начали активно выпадать волосы, и ей пришлось носить головную повязку, чтобы прикрыть облысевшие места. А самое главное, ее терзает тревожность: тревога по поводу школьных занятий, тревога за свою младшую дочь, боязнь землетрясений.
– Я думаю о самых невероятных вещах, – говорила она. – Я думаю о конце света. Если надо мной пролетает самолет, мне кажется, что он вот-вот сбросит бомбу. Я думаю о том, что мой отец умирает. Не знаю, что я буду делать, если потеряю его!
Она тревожится даже по поводу собственной тревожности.
– Когда я пугаюсь, меня начинает трясти, – говорит Мониша. – У меня начинает сильно биться сердце. Я покрываюсь потом. Знаете, есть такое выражение «испугаться до смерти»? Я начинаю бояться, что в один прекрасный день со мной именно это и произойдет.
Сравнение с пожарной станцией поможет нам понять, что происходит с Монишей Салливан. Когда она была ребенком, ее тревожный колокол звонил, не переставая, на полной громкости: мама и мачеха дерутся! я никогда больше не увижу папу! дома нет никого, чтобы приготовить мне ужин! моя приемная семья не собирается обо мне заботиться!
Стоило только сработать пожарной сигнализации, и система реагирования на стрессы высылала все машины разом с ревущими сиренами. «Пожарники» разбивали в ее доме стекла и заливали пеной ковры, и к тому времени, как Монише исполнилось 18 лет, самой большой ее проблемой были не угрозы, с которыми она сталкивалась в окружающем мире, а вред, который нанесли сами «пожарные».
Когда Макъюэн впервые ввел в 1990-х годах понятие аллостатической нагрузки, он не думал о ней как о действительном числовом индексе. Но недавно он сам и другие исследователи, возглавляемые Терезой Симэн, геронтологом из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, попытались «операционализировать» аллостатическую нагрузку, чтобы выразить вред, нанесенный попытками справиться со стрессом в течение всей жизни, одним числом для каждого отдельного индивидуума.
Врачи сегодня постоянно пользуются похожими индикаторами биологического риска, наиболее очевидными из которых являются замеры кровяного давления. Эти числа обладают очевидной полезностью как предсказатели определенных медицинских состояний (именно поэтому врач снимает показания вашего кровяного давления всякий раз, как вы к нему приходите, вне зависимости от того, по поводу какого заболевания вы к нему обращаетесь).
Проблема же состоит в том, что сами по себе данные кровяного давления не являются точным мерилом будущих рисков для здоровья. Более точный индекс аллостатической нагрузки должен включать не только данные по кровяному давлению и сердцебиению, но и другие стрессочувствительные измерения: уровень холестерина и высокочувствительного С-реактивного протеина (это ведущий маркер сердечно-сосудистых заболеваний); уровень кортизола и других стрессовых гормонов в моче, содержание глюкозы, инсулина и липидов в кровотоке.