Роман Николаевич Фомкин. Энциклопедия клинической урологии

   При наполнении пузыря происходит поднятие его верхней стенки, пузырь округляется. При сильном наполнении он поднимается над лобком, нижняя сторона его становится передней, верхняя – задней. Границы, малозаметные изнутри брюшной полости в пустом состоянии, очерчиваются с большей ясностью, переходная складка брюшины поднимается над лобком и заметно углубляется. В сильных степенях наполнения верхний край пузыря может доходить до пупка, а при атоничном пузыре и выше. Рентгенография с наполнением пузыря контрастной жидкостью ясно подтверждает, что форма и положение относительно средней линии сильно могут меняться в зависимости от состояния соседних органов (прямой кишки, матки), находящихся в тазу, петель кишечника (тонкого и толстого). В частности, наполненный пузырь может смещаться из срединного положения, располагаясь вправо или влево от средней линии.
   Емкость пузыря подвержена очень значительным колебаниям не только индивидуальным, но и у одного и того же субъекта в зависимости от состояния соседних с пузырем органов, психических моментов, не говоря уже о патологических состояниях слизистой или мускулатуры пузыря.
   Мочевой пузырь новорожденного ребенка всем своим протяжением прилежит к передней брюшной стенке. В наполненном и пустом состоянии в нем можно различать переднюю и заднюю стороны, форма его веретенообразная или грушевидная, вершина продолжается в просвет urachus, основание – в той же фронтальной плоскости в уретру. Вследствие вертикального положения всей задней стенки мочевого пузыря вплоть до перехода в мочевой канал в нем нет заметных границ для различия тела и основания.
   Эта разница в строении слизистого покрова находится в пределах выделяющегося треугольного участка в полости пузыря – треугольника Льетода (trigonum Lieutaudii), вершина которого составляется отверстием мочеиспускательного канала (orificium urethrae internum) и смотрит кпереди; обращенное же кзади основание образовано более или менее выраженным поперечным валиком между двумя отверстиями мочеточников.

Топография мочевого пузыря

   Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобковым симфизом и соприкасается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно – к предстательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно – с мочеполовой диафрагмой. Боковые поверхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин – матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся, – ретроперитонеально.
   Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади, а затем у мужчин переходит на прямую кишку (прямокишечно-пузырное углубление), у женщин – на матку (пузырно-маточное углубление). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, соединена с его стенкой рыхло. Мочевой пузырь фиксирован к стенкам малого таза и соединен с рядом лежащими органами при помощи фиброзных тяжей. С пупком верхушку пузыря соединяет срединная пупочная связка. Нижняя часть мочевого пузыря прикреплена к стенкам малого таза и соседним органам связками, образующимися за счет соединительно-тканных пучков и волокон так называемой тазовой фасции. У мужчин имеется лобково-предстательная связка, a y женщин – лобково-пузырная связка. Kpoме связок, мочевой пузырь укреплен также мышечными пучками, образующими лобково-пузырную и прямокишечно-пузырную мышцы. Последняя имеется только у мужчин. Как у мужчин, так и у женщин мочевой пузырь в определенной степени фиксирован за счет начальной части мочеиспускательного канала и концевых отделов мочеточников, а также предстательной железы у мужчин и мочеполовой диафрагмы у женщин.

Строение мочевого пузыря

   Стенка мочевого пузыря (у мужчин и женщин) состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки. У наполненного мочой пузыря стенки растянуты, тонкие (2–3 мм). После опорожнения пузырь уменьшается в размерах, его стенка благодаря мышечной оболочке сокращается и достигает в толщину 12–15 мм.
   Слизистая оболочка, tunica mucosa, выстилает изнутри мочевой пузырь и при опорожненном пузыре образует складки. При наполнении пузыря мочой складки слизистой оболочки полностью расправляются. Слизистая оболочка имеет розоватый цвет, подвижна, легко собирается в складки, за исключением небольшого участка в области дна пузыря – треугольника мочевого пузыря, irigonum vesicae, где слизистая оболочка плотно сращена с мышечной оболочкой (см. выше).
   Подслизистая основа хорошо развита в стенке мочевого пузыря. Благодаря ей слизистая оболочка может собираться в складки. В области треугольника мочевого пузыря подслизистая основа отсутствует. Кнаружи от нее в стенке мочевого пузыря находится мышечная оболочка, tunica muscularis, состоящая из трех нечетко отграниченных слоев, образованных гладкой мышечной тканью. Наружный и внутренний слои имеют продольное направление, а средний, наиболее развитый, – циркулярное. В области шейки мочевого пузыря и внутреннего отверстия мочеиспускательного канала средний циркулярный слой наиболее выражен. У начала мочеиспускательного канала из этого слоя образован сжиматель мочевого пузыря, m. sphincter vesicae. Мышечная оболочка мочевого пузыря при ее сокращении (и одновременном раскрытии сжимателя) уменьшает объем органа и изгоняет мочу наружу через мочеиспускательный канал. В связи с этой функцией мышечной оболочки мочевого пузыря ее называют мышцей, выталкивающей мочу, m. detrusor vesicae.

Сосуды и нервы мочевого пузыря

   К верхушке и телу мочевого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии – ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно мочевого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).
   Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным венам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпатическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, парасимпатическую – по тазовым внутренностным нервам и чувствительную – из крестцового сплетения (из половых нервов).

Рентгеноанатомия мочевого пузыря

   Мочевой пузырь при наполнении его контрастной массой на рентгенограмме (в переднезаднем положении) имеет форму диска с гладкими контурами. При боковой проекции на рентгенограмме мочевой пузырь приобретает форму неправильного треугольника. Для исследования мочевого пузыря применяют также метод цистоскопии (осмотр слизистой оболочки), позволяющий определить состояние, цвет, рельеф слизистой оболочки, отверстий мочеточников и поступление мочи в мочевой пузырь.

Возрастные особенности мочеточников и мочевого пузыря

   У новорожденных мочеточники имеют извилистый ход. Длина мочеточника достигает 5–7 см. К 4 годам длина его увеличивается до 15 см. Мышечная оболочка в раннем детском возрасте развита слабо.
   Мочевой пузырь у новорожденных веретенообразный, у детей первых лет жизни – грушевидный. В период второго детства (8–12 лет) мочевой пузырь яйцевидный, а у подростков имеет форму, характерную для взрослого человека. Емкость мочевого пузыря у новорожденных равна 50–80 см³. К 5 годам он вмещает 180 мл мочи, а после 12 лет – 250 мл. У новорожденного дно пузыря не сформировано, треугольник мочевого пузыря расположен фронтально и является частью задней стенки пузыря. Циркулярный мышечный слой в стенке пузыря развит слабо, слизистая оболочка развита хорошо, складки выражены.
   Топография мочевого пузыря у новорожденного такова, что его верхушка достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом, поэтому мочевой пузырь у девочек в этом возрасте не соприкасается с влагалищем, а у мальчиков – с прямой кишкой. Передняя стенка мочевого пузыря расположена вне брюшины, которая покрывает только его заднюю стенку. В возрасте 1–3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лобкового симфиза. У подростков дно пузыря находится на уровне середины, а в юношеском возрасте – на уровне нижнего края лобкового симфиза. В дальнейшем происходит опускание дна мочевого пузыря в зависимости от состояния мышц мочеполовой диафрагмы.

Женский мочеиспускательный канал

   Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina, начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и представляет собой трубку длиной 3–3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью, и просвет его может быть растянут до 7–8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает diaphragma urogenitale с ее фасциями и окружен исчерченными произвольными мышечными волокнами сфинктера, sphincter urethrae. Наружное отверстие канала, ostium urethrae externum, открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. В рыхлой оболочке, tela submucosa, проникая также в tunica muscularis, находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка, tunica mucosa, ложится продольными складками. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки, glandulae urethrales.
   Артерии женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение, plexus venosus vesicalis, в v. iliaca interna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к nodi lymphatici iliaci, из нижних – к nodi lymphatici inguinalcs.
   Иннервация осуществляется из plexus hypogastricus inferior, nn. splanchnici pelvini и п. pudendus.

Мужские половые органы

   Мужские половые органы делятся на внутренние и наружные: к внутренним относятся яички, предстательная железа, семенные пузырьки, бульбоуретральные железы, семявыносящий проток; к наружным – мошонка и половой член.

Яичко

   Яичко, testis (от греч. orchis, s. didymls), – главная парная мужская половая железа смешанной секреции, которая вырабатывает мужские половые гормоны (внутрисекреторная часть) и сперматозоиды (внешнесекреторная часть).

Топография

   Яички располагаются в мошонке, куда они опускаются из брюшной полости к моменту рождения. Левое яичко лежит ниже правого.

Строение яичка

   Различают 2 поверхности яичка – медиальную и латеральную, facies medialis et lateralis; два края – передний и задний, margo anterior et posterior (вдоль заднего края располагается придаток яичка), два конца – верхний и нижний, extremitas superior et inferior. Паренхима яичка покрыта белочной оболочкой, которая, проникая в нее, образует средостение яичка – mediastiniun testis. От средостения яичка веерообразно идут перегородки яичка, делящие его на 300 долек. В каждой дольке находятся по 2–3 извитых семенных канальца, в которых происходит образование сперматозоидов. Извитые семенные канальцы переходят в прямые семенные канальцы, образующие сеть яичка, rate testis, в средостении. Затем сперматозоиды идут по выносящим канальцам, ductuli efferentes testis, которые открываются в проток придатка яичка. Этот проток продолжается в семявыносящий проток. Семявыносящий проток соединяется с выделительным протоком семенного пузырька и образуется семявыбрасывающий проток; ductus ejaculatorius, прободающий предстательную железу и открывающийся в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Опускание яичка

   Яичко закладывается в поясничной области к концу первого месяца внутриутробной жизни. В процессе развития плода яичко опускается из поясничной области в мошонку с помощью связки – проводника яичка. На 3-м месяце внутриутробного развития на месте будущего глубокого пахового кольца появляется выпячивание брюшины, формирующее ее влагалищный отросток, processus vaglnalis peritonei. На 5-м месяце яичко приближается к глубокому паховому кольцу, на 7-м месяце проходит через паховый канал позади влагалищного отростка, который образует влагалищную оболочку яичка. Вместе с влагалищным отростком выпячиваются кнаружи и другие слои передней брюшной стенки, формируя мошонку. В конце 8-го месяца яички обычно находятся в мошонке. Сформировавшаяся серозная полость яичка не сообщается с полостью брюшины, так как верхняя часть влагалищного отростка зарастает к концу внутриутробного периода.
   Биологическое значение опускания яичек обусловлено тем, что сперматогенез происходит при более низкой температуре, чем температура в полости тела. В мошонке температура на 2,5–4 °С ниже, чем в полости брюшины.

Оболочки яичка и семенного канатика

   Оболочки яичка соответствуют слоям передней брюшной стенки.
    1. Кожа, cutis, темной окраски, покрыта волосами, содержит сальные и потовые железы, соответствует коже передней брюшной стенки.
    2. Мясистая оболочка, tunica dartis, состоит из эластических и мышечных волокон, соответствует подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки.
    3. Наружная семенная фасция, fascia spermatica externa, является производным поверхностной фасции живота.
    4. Фасция мышцы, поднимающей яичко, fascia cremasterica, образуется из собственной фасции наружной косой мышцы живота.
    5. Мышца, поднимающая яичко, musculus cremaster, состоит из мышечных пучков, ответвившихся от поперечной и внутренней косой мышц живота.
    6. Внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna, производная поперечной фасции живота.
    7. Влагалищная оболочка яичка, производная брюшины. Эта оболочка имеет 2 листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает яичко и придаток яичка, а париетальный – мошонку изнутри, ограничивая серозную полость яичка.
   Серозная полость яичка, cavitas vaginalis testis, – это щелевидное пространство между двумя висцеральными (синус придатка яичка) или между висцеральным и париетальным листками серозной оболочки, содержащее минимальное количество серозной жидкости.

Придаток яичка

   Придаток яичка, epididymis, является добавочной мужской половой железой, расположенной вдоль заднего края яичка. В придатке яичка происходят накопление и дозревание сперматозоидов. Придаток яичка имеет головку, caput epididymidis, тело, corpus epididymidis, и хвост придатка яичка, cauda epididymidis. В придатке яичка находится проток придатка, ductus epididymidis, который образует многочисленные изгибы на всем протяжении придатка яичка. В расправленном виде проток придатка яичка достигает 6–8 м длины. Между придатком яичка и яичком располагается синус придатка, sinus epididymidis, открытый латерально.

Семенной канатик

   Семенной канатик, funiculus spernaticus, образуется в процессе опускания яичка. Он представляет собой круглый тяж длиной 15–20 см, простирающийся от глубокого пахового кольца до верхнего конца яичка. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток, ductus deferens, артерии семявыносящего протока и яичка, вены, нервы, лимфатические сосуды, покрытые оболочками, соответствующими оболочкам яичка.

Семявыносящий проток

   Семявыносящий проток, непосредственное продолжение протока придатка яичка, идет от придатка яичка до заднебоковой стенки мочевого пузыря, где расширяется, образуя ампулу семявыносящего протока.
   Соответственно ходу семявыносящего протока в нем выделяют 4 части:
    1) яичковая часть – располагается позади яичка;
    2) канатиковая часть, располагается в составе семенного канатика;
    3) паховая часть – проходит в паховом канале;
    4) тазовая часть – располагается в полости малого таза.
   Стенка семявыносящего протока состоит из трех слоев: внутренней – слизистой, средней – мышечной и наружной – фиброзной оболочек.

Семенные пузырьки

   Семенные пузырьки, vesiculae seminales, лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек представляет собой сильно извитую трубку, имеющую в расправленном виде длину до 12 см, в нерасправленном – 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкий выделительный проток, ductus excretorius, который соединяется под острым углом с ductus deferens той же стороны, образуя вместе с ним семявыбрасывающий проток, ductus ejacula-torius. Последний представляет собой тоненький каналец, который, начавшись от места слияния ductus deferens и ductus excretorius, проходит через толщу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка. Длина семявыбрасывающего протока около 2 см. Стенки мочевых пузырьков состоят из тех же слоев, что и ductus deferens. Семенные пузырьки представляют собой секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть семени.
   Сосуды и нервы: ductus deferens получает питание из a. ductus deferentis (ветвь a. iliaca interna); семенные пузырьки – из аа. vesicalis inferior, ductus deferentis, rectales. Венозный отток происходит в v. deferentialis, которая впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici iliaci interni.
   Ductus deferens и семенные пузырьки инервируются plexus deferentialis, образованным нервами из plexus hypogastricus inferior.

Половой член

   Половой член, penis, составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. В его состав входят такие тела, как парное пещеристое, corpus cavernosum penis, и непарное губчатое, corpus spongiosum penis. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей с примесью не исчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью.
   Corpus cavernosum penis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют crura penis, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Эти два тела покрыты общей белочной оболочкой, tunica albuginea corporum cavernosorum, которая в промежутке между ними образует septum penis. Соответственно перегородке на верхней поверхности находится борозда для v. dorsalis penis, а на нижней поверхности – для corpus spongiosum penis.
   Corpus spongiosum penis, покрытое tunica albuginea corporis spongiosi, лежит снизу пещеристых тел члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди головку члена, glans penis, а сзади луковицу – bulbus penis.
   Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня, radix penis. Кпереди половой член оканчивается головкой, glans penis. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом, corpus penis. Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки, dorsum penis. К нижней поверхности прилежит corpus spongiosum penis. На головке члена имеется вертикальная щель – наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum; головка с дорсальной и с латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел; этот край головки носит название corona glandis, а сужение позади него – соllum glаndis.
   Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти, preputium. На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой, frenulum preputii. Вокруг corona glandis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки, glandulae preputiales. Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки, smegma preputii, собирающейся в желобе между glans penis и preputium. Между головкой и крайней плотью остается пространство – полость крайней плоти, открывающееся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади. На нижней поверхности члена, по средней линии от frenulum preputii, внизу заметен шов, raphe, указывающий место сращения первоначально двух отдельных половин. С полового члена шов простирается кзади на мошонку и промежность. Три тела полового члена соединяются в одно целое окружающей их fascia penis, лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена укрепляется связками.
   Величина penis изменяется в зависимости от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. profundae et dorsalis penis. Артериальные ветви, проходя в соединительно-тканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие кровь вены, venae cavernosae, начинаются частью в центральных участках пещеристых тел, частью более периферически и вливаются в vv. profundae penis и в v. dorsalis penis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.
   Сосуды и нервы: артерии полового члена являются ветвями a. femoralis (аа. pudendae externae) и a. pudenda interim.
   Венозный отток происходит по vv. dorsales penis supcrficialis et profundae в v. femoralis и в plexus venosus vesicalis. Лимфоотток осуществляется в nodi iymphatici inguinales и узлы полости малого таза.
   Афферентная иннервация проводится по n. pudendus, эфферентная симпатическая – из plexus hypogastricus inferior, парасимпатическая – пп. erigentes.

Мужской мочеиспускательный канал

   Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, представляет собой трубку около 18 см длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, на головке полового члена. Urethra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения семени, которое поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorius. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa.
   1. Pars prostatica, предстательная часть, ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение – colhculus seminalis, семенной бугорок около 1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название utnculus prosta-ticus (предстательная маточка). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов ductus paramesonephricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище. По сторонам входа в utriculus prostaticus находятся на colliculus seminalis маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отверстия простатических железок.
   По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sphincter vesicae (гладкомышечный, непроизвольный).
    2. Pars membranacea, перепончатая часть, представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до bulbus penis; длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcuatum pubis, прободая на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера, m. sphincter utethrae.
    3. Pars spongiosa, губчатая часть, длиной около 15 см, окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть канала соответственно bulbus несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя ладьевидную ямку, fossa navicularis urethrae. Наружное отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда.