Применение поведенческой терапии для коррекционной работы при тяжелых и осложненных формах аутизма
В некотором смысле, некорректно говорить о применении поведенческой терапии при том или ином нарушении развития. Это связано, прежде всего, с тем, что поведенческая прикладная психология имеет дело с поведением конкретного ребенка в конкретной ситуации. В рамках этого подхода диагноз и природа нарушений не являются определяющим фактором для построения коррекционной работы. Важно сформировать социально значимые поведенческие навыки, сделать так, чтобы ребенок мог использовать эти навыки в повседневной жизни. В то же время, современная поведенческая терапия не отрицает значимости медицинского диагноза. С каждым годом появляется все больше литературы о коррекции поведения при определенных нарушениях развития – в частности, при аутизме. Существуют специальные школы для детей с аутизмом, обучение в которых строится на основе принципов поведенческой терапии. Мы попытаемся частично осветить собственный опыт коррекционной работы с детьми, у которых помимо аутизма отмечаются другие психические нарушения.
Рассмотрим аргументы за и против выбора поведенческой терапии в качестве основного коррекционного подхода для детей с аутизмом. Оговоримся, что в данной главе представлено мнение автора, которое может не совпадать с мнением других специалистов.
Выбор поведенческого подхода представляется обоснованным, если:
• поведение ребенка не поддается контролю со стороны близких: он не реагирует на просьбы и запреты, не отзывается на имя, не вступает в контакт;
• ребенок не может выразить свои желания и потребности, или выражает их преимущественно деструктивными способами – криком, агрессией;
• родители пробовали вступить в контакт со своим ребенком в ситуациях, комфортных и приятных для него, но либо наладить взаимодействие не удалось, либо оно ограничилось только описанными ситуациями;
• у ребенка отмечаются препятствующие развитию социально неадекватные формы поведения (например, он часто кричит, бьет себя по голове и т. п.);
• ребенок не испытывает явного страха перед другими взрослыми людьми;
• родители информированы об основных принципах поведенческой терапии, о возможных сложностях первого этапа работы;
• родители доверяют выбранному специалисту (или команде специалистов).
Основное преимущество поведенческой терапии заключается в том, что она позволяет сформировать внешний контроль над поведением ребенка, хотя и достаточно искусственными средствами. Задачи установления границ поведения, обучения ребенка следовать требованиям взрослого во многих случаях необходимо решить на начальном этапе коррекционной работы. Естественным образом подобные проблемы часто не решаются в связи с тяжелыми нарушениями контакта ребенка с окружающим миром, с трудностями концентрации внимания, с нарушениями целенаправленного поведения. В то же время, по нашему мнению, не всем детям и не всегда поведенческая терапия показана.
Выбор поведенческой терапии в качестве основного подхода представляется сомнительным, если:
• поведение ребенка, в основном, поддается контролю, он может выполнить просьбы, реагирует на запреты;
• контакт с ребенком возможен, он может выразить свои желания;
• ребенок ценит внимание и одобрение со стороны взрослых. Он может взаимодействовать с взрослыми или другими детьми в игре или в других видах деятельности;
• у ребенка нет выраженных проявлений социально неадекватного поведения;
• ребенок испытывает сверхсильную привязанность к матери (или другому взрослому), испытывает страх перед другими людьми;
• нет специалистов, имеющих опыт работы поведенческой терапии;
• родители испытывают серьезные сомнения по отношению к методам, используемым в рамках поведенческого подхода.
Следует отметить, что приведенные соображения необходимо рассматривать в комплексе с другими причинами, побуждающими родителей думать о применении поведенческой терапии в качестве основного коррекционного подхода. Важно, чтобы решение было обдуманным и взвешенным, чтобы семья и специалисты были настроены на кропотливую, длительную совместную работу на основе открытости и доверия.
Рассмотрим аргументы за и против выбора поведенческой терапии в качестве основного коррекционного подхода для детей с аутизмом. Оговоримся, что в данной главе представлено мнение автора, которое может не совпадать с мнением других специалистов.
Выбор поведенческого подхода представляется обоснованным, если:
• поведение ребенка не поддается контролю со стороны близких: он не реагирует на просьбы и запреты, не отзывается на имя, не вступает в контакт;
• ребенок не может выразить свои желания и потребности, или выражает их преимущественно деструктивными способами – криком, агрессией;
• родители пробовали вступить в контакт со своим ребенком в ситуациях, комфортных и приятных для него, но либо наладить взаимодействие не удалось, либо оно ограничилось только описанными ситуациями;
• у ребенка отмечаются препятствующие развитию социально неадекватные формы поведения (например, он часто кричит, бьет себя по голове и т. п.);
• ребенок не испытывает явного страха перед другими взрослыми людьми;
• родители информированы об основных принципах поведенческой терапии, о возможных сложностях первого этапа работы;
• родители доверяют выбранному специалисту (или команде специалистов).
Основное преимущество поведенческой терапии заключается в том, что она позволяет сформировать внешний контроль над поведением ребенка, хотя и достаточно искусственными средствами. Задачи установления границ поведения, обучения ребенка следовать требованиям взрослого во многих случаях необходимо решить на начальном этапе коррекционной работы. Естественным образом подобные проблемы часто не решаются в связи с тяжелыми нарушениями контакта ребенка с окружающим миром, с трудностями концентрации внимания, с нарушениями целенаправленного поведения. В то же время, по нашему мнению, не всем детям и не всегда поведенческая терапия показана.
Выбор поведенческой терапии в качестве основного подхода представляется сомнительным, если:
• поведение ребенка, в основном, поддается контролю, он может выполнить просьбы, реагирует на запреты;
• контакт с ребенком возможен, он может выразить свои желания;
• ребенок ценит внимание и одобрение со стороны взрослых. Он может взаимодействовать с взрослыми или другими детьми в игре или в других видах деятельности;
• у ребенка нет выраженных проявлений социально неадекватного поведения;
• ребенок испытывает сверхсильную привязанность к матери (или другому взрослому), испытывает страх перед другими людьми;
• нет специалистов, имеющих опыт работы поведенческой терапии;
• родители испытывают серьезные сомнения по отношению к методам, используемым в рамках поведенческого подхода.
Следует отметить, что приведенные соображения необходимо рассматривать в комплексе с другими причинами, побуждающими родителей думать о применении поведенческой терапии в качестве основного коррекционного подхода. Важно, чтобы решение было обдуманным и взвешенным, чтобы семья и специалисты были настроены на кропотливую, длительную совместную работу на основе открытости и доверия.
4. Начало работы с ребенком в рамках поведенческой терапии
Как отмечалось раньше, процесс поведенческой терапии построен продуманно и систематично, что, во многом, служит залогом его эффективности. Непосредственной работе с ребенком предшествует подготовительный этап. В этом разделе мы остановимся на том, как подготовить и начать занятия с ребенком.
Выбор навыков для обучения и составление индивидуальных программ
Первый шаг к практической коррекционной работе – это выбор тех навыков, которые планируется формировать, или тех видов поведения, которые необходимо корректировать. Выбор навыков осуществляется на основании данных, полученных в ходе диагностики. Кроме того, ориентируются на следующие факторы:
а) возрастную норму – есть ли этот навык у сверстников ребенка;
б) запросы родителей – чему хотят научить ребенка родители, какие виды поведения представляются им нежелательными;
в) социальную значимость навыков – насколько те или иные навыки важны для социальной адаптации ребенка, для его будущей жизни в обществе;
г) интересы и предпочтения ребенка.
Специалисты, учитывая мнение и пожелания родителей, должны принимать во внимание все вышеперечисленные моменты. Важно разрешить все вопросы и разногласия, которые порой возникают.
Если запрос родителей трехлетнего малыша – научить его читать, а при этом у него нет навыков диалога и не сформированы навыки опрятности, то следует объяснить родителям, что на текущий момент развития для ребенка более актуальны другие навыки. Кроме того, навык чтения в три года не соответствует возрастной норме. В то же время, если ребенок проявляет активный интерес к буквам и книгам, в какой-то форме этот интерес должен быть реализован. Поэтому, несмотря на то, что основной акцент в обучении будет сделан на наиболее социально значимые навыки, возможно введение небольших заданий с буквами в учебную программу.
После того, как составлен список навыков, над которыми планируется работать, необходимо для каждого навыка создать индивидуальную учебную программу.
Индивидуальная программа по обучению конкретному навыку состоит из нескольких частей: название программы; определение формируемого навыка; способ фиксации количественных данных; описание процедуры обучения и переноса навыка.
Название программы должно содержать краткое и четкое обозначение того навыка, который предполагается формировать.
Определение формируемого навыка содержит подробное описание той поведенческой реакции, которую мы стремимся сформировать у данного ребенка. Важно указать существенные моменты: каким должен быть запускающий стимул, какая пауза считается допустимой между запускающим стимулом и реакцией и т. п.
Способ фиксации количественных данных. В этой части программы описывается, какие реакции фиксируются, какой способ фиксации данных применяется, как обобщаются данные. В учебных программах указывается критерий перехода к обучению новой серии задания (или к обучению другим навыкам). Кроме того, может быть указано, как собирать данные – предоставлять ли подкрепление во время сбора количественных данных, исправлять ли ошибки и т. п.
Описание процедуры обучения производится с указанием видов стимулов, помогающих вызвать реакцию (помощь). Необходимо описать, как осуществляется отход от помощи. Если в качестве обучающей процедуры производятся изменения запускающего стимула, это так же должно быть указано.
Перенос навыка. В этой части содержится описание того, в какие новые условия должен переноситься данный навык.
Приведем несколько примеров индивидуальных обучающих программ.
а) возрастную норму – есть ли этот навык у сверстников ребенка;
б) запросы родителей – чему хотят научить ребенка родители, какие виды поведения представляются им нежелательными;
в) социальную значимость навыков – насколько те или иные навыки важны для социальной адаптации ребенка, для его будущей жизни в обществе;
г) интересы и предпочтения ребенка.
Специалисты, учитывая мнение и пожелания родителей, должны принимать во внимание все вышеперечисленные моменты. Важно разрешить все вопросы и разногласия, которые порой возникают.
Если запрос родителей трехлетнего малыша – научить его читать, а при этом у него нет навыков диалога и не сформированы навыки опрятности, то следует объяснить родителям, что на текущий момент развития для ребенка более актуальны другие навыки. Кроме того, навык чтения в три года не соответствует возрастной норме. В то же время, если ребенок проявляет активный интерес к буквам и книгам, в какой-то форме этот интерес должен быть реализован. Поэтому, несмотря на то, что основной акцент в обучении будет сделан на наиболее социально значимые навыки, возможно введение небольших заданий с буквами в учебную программу.
После того, как составлен список навыков, над которыми планируется работать, необходимо для каждого навыка создать индивидуальную учебную программу.
Индивидуальная программа по обучению конкретному навыку состоит из нескольких частей: название программы; определение формируемого навыка; способ фиксации количественных данных; описание процедуры обучения и переноса навыка.
Название программы должно содержать краткое и четкое обозначение того навыка, который предполагается формировать.
Определение формируемого навыка содержит подробное описание той поведенческой реакции, которую мы стремимся сформировать у данного ребенка. Важно указать существенные моменты: каким должен быть запускающий стимул, какая пауза считается допустимой между запускающим стимулом и реакцией и т. п.
Способ фиксации количественных данных. В этой части программы описывается, какие реакции фиксируются, какой способ фиксации данных применяется, как обобщаются данные. В учебных программах указывается критерий перехода к обучению новой серии задания (или к обучению другим навыкам). Кроме того, может быть указано, как собирать данные – предоставлять ли подкрепление во время сбора количественных данных, исправлять ли ошибки и т. п.
Описание процедуры обучения производится с указанием видов стимулов, помогающих вызвать реакцию (помощь). Необходимо описать, как осуществляется отход от помощи. Если в качестве обучающей процедуры производятся изменения запускающего стимула, это так же должно быть указано.
Перенос навыка. В этой части содержится описание того, в какие новые условия должен переноситься данный навык.
Приведем несколько примеров индивидуальных обучающих программ.
Программа по обучению Егора.
Называние предметов
Определение формируемого навыка. Егор правильно называет предмет, если при предъявлении реального предмета или его изображения на вопрос «Что это?» не позднее, чем через 5 секунд, он отвечает самостоятельно и правильно (на доступном ему уровне звукопроизношения).
Измерение. Для каждой серии изучаемых предметов отмечаются правильные (+) и неправильные (-) ответы. Неправильными считаются ответы с помощью или отсутствие ответов. В сводной таблице данных фиксируется процент правильных ответов для каждой серии.
Предварительная проба: правильные ответы поощряются, неправильные – не исправляются.
Критерий: 80 % для каждой из двух последовательных проб.
Обучение. Основным способом является представление словесной подсказки, которая при обучении должна опережать ошибку. Объем вербальной подсказки постепенно уменьшается; правильные и самостоятельные ответы поощряются. Вспомогательным способом обучения является чередование ранее изученных инструкций: «Дай», «Возьми» с обучением данному навыку. В качестве материала для выполнения инструкций служат предметы, названия которых Егор изучает.
Перенос навыка осуществляется на ситуации вне учебного занятия (игра, бытовые действия).
Определение формируемого навыка. Егор правильно называет предмет, если при предъявлении реального предмета или его изображения на вопрос «Что это?» не позднее, чем через 5 секунд, он отвечает самостоятельно и правильно (на доступном ему уровне звукопроизношения).
Измерение. Для каждой серии изучаемых предметов отмечаются правильные (+) и неправильные (-) ответы. Неправильными считаются ответы с помощью или отсутствие ответов. В сводной таблице данных фиксируется процент правильных ответов для каждой серии.
Предварительная проба: правильные ответы поощряются, неправильные – не исправляются.
Критерий: 80 % для каждой из двух последовательных проб.
Обучение. Основным способом является представление словесной подсказки, которая при обучении должна опережать ошибку. Объем вербальной подсказки постепенно уменьшается; правильные и самостоятельные ответы поощряются. Вспомогательным способом обучения является чередование ранее изученных инструкций: «Дай», «Возьми» с обучением данному навыку. В качестве материала для выполнения инструкций служат предметы, названия которых Егор изучает.
Перенос навыка осуществляется на ситуации вне учебного занятия (игра, бытовые действия).
Программа по обучению Кати.
Функциональное значение предметов
Определение формируемого навыка. Катя понимает конкретное функциональное значение предмета, если она: 1) находит этот предмет, выбирая из нескольких, по описанию его функционального значения (например, «Дай то, чем ты рисуешь»); 2) отвечает на вопрос о том, для чего нужен тот или иной предмет («Для чего нужна чашка?», «Зачем нужна книга?»).
Измерение. Для каждой серии заданий отмечается, какие ответы были даны правильно и самостоятельно (+), а какие неверно или с помощью (-). На сводном листе данных фиксируется процент правильных ответов для каждой серии.
Предварительная проба: неправильные ответы игнорируются, правильные поощряются.
Критерий: 100 % для двух последовательных проб.
Определение формируемого навыка. Катя понимает конкретное функциональное значение предмета, если она: 1) находит этот предмет, выбирая из нескольких, по описанию его функционального значения (например, «Дай то, чем ты рисуешь»); 2) отвечает на вопрос о том, для чего нужен тот или иной предмет («Для чего нужна чашка?», «Зачем нужна книга?»).
Измерение. Для каждой серии заданий отмечается, какие ответы были даны правильно и самостоятельно (+), а какие неверно или с помощью (-). На сводном листе данных фиксируется процент правильных ответов для каждой серии.
Предварительная проба: неправильные ответы игнорируются, правильные поощряются.
Критерий: 100 % для двух последовательных проб.
Конец бесплатного ознакомительного фрагмента