Страница:
При наличии жалоб на упорную головную боль, при указании пациента на стекание патологического секрета по задней стенке глотки не следует ограничиваться информацией о состоянии околоносовых пазух (ОНП), полученной при традиционной их рентгенографии. О состоянии задней группы ОНП (клиновидная пазуха, задние ячейки решетчатого лабиринта) можно составить представление лишь по данным КТ или МРТ.
С диагностической и лечебной целью выполняется пункция верхнечелюстной и трепанопункция лобной пазух.
Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2–2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Здесь толщина латеральной костной стенки полости носа минимальна и это облегчает выполнение пункции. Кроме того, при выполнении пункции в этом месте наименьшая опасность травмирования устья слезно-носового канала, который открывается в нижний носовой ход на латеральной стенке носа на расстоянии 0,5–1,0 см от переднего конца нижней носовой раковины.
Возможные ошибки при выполнении диагностической или лечебной пункции верхнечелюстной пазухи
• Нагнетание в пазуху воздуха до или после ее промывания – грубая ошибка, так как может привести к развитию воздушной эмболии мозга. Венозные сосуды в костной стенке, через которую проходит пункционная игла, зияют и не спадаются, и могут аспирировать воздух. Эмболия может привести к слепоте или даже к смертельному исходу, однако то и другое бывает крайне редко.
• Иногда наблюдается эмфизема мягких тканей щеки или клетчатки глазницы и век. Это осложнение связано с тем, что игла проходит через латеральную или верхнюю стенку пазухи и нагнетание в мягкие ткани щеки (или глазницы) жидкости вызывает эмфизему или образование инфильтрата (так называемый щечный или орбитальный прокол). При попытке промыть пазуху пациент отмечает резкую локальную болезненность и появляется припухлость щеки или нижнего века. Чтобы этого не допустить, после выполнения прокола следует убедиться в правильном положении иглы в полости пазухи. Для этого делают небольшие, легкие качательные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения выполнить не удается, в этом случае иглу смещают на 3–4 мм назад. Если какое-то количество промывной жидкости все-таки попало в мягкие ткани, то промывание следует немедленно прекратить, больного необходимо госпитализировать в ЛОР-отделение и назначить антибактериальную терапию.
• После пункции верхнечелюстной пазухи возможно упорное кровотечение из области латеральной стенки полости носа. Чаще это бывает, когда врач направляет иглу в нижнем носовом ходе вдоль костной стенки, не прокалывая ее, а травмируя слизистую оболочку и отслаивая ее иногда на значительном протяжении. Чтобы избежать этой ошибки, пункцию следует производить в верхней точке свода крыши нижнего носового хода на расстоянии примерно 2–2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины – здесь минимальная толщина костной стенки в нижнем носовом ходе. Конец иглы направляют проекционно к наружному углу глаза этой же стороны.
Следует отметить, что осложнения пункции верхнечелюстной пазухи встречаются относительно редко и, как правило, связаны с нарушением методики пунктирования. После выполнения пункции обычно производится промывание пазухи изотоническим раствором до полной эвакуации гнойного экссудата, о чем свидетельствует степень прозрачности промывной жидкости. Затем в просвет пазухи вводят 0,01 %-ный раствор мирамистина или 1 %-ный раствор диоксидина.
Вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотиков на мерцательный эпителий врачебной ошибкой является введение в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. Для промывания пазух достаточно использовать изотонический раствор с последующим введением раствора антисептика.
При гнойном процессе в лобной пазухе, подтвержденном рентгенологическими исследованиями или данными КТ, выполняют зондирование лобной пазухи или трепанопункцию лобной пазухи. Зондирование лобной пазухи через лобно-носовой канал осуществляют специальной изогнутой канюлей Риттера, металлическим зондом Ландсберга или аналогичными специальными зондами после анемизации и анестезии переднего отдела среднего носового хода. Зондирование лобной пазухи удается не всегда ввиду извитости лобно-носового канала, гиперплазированного крючковидного отростка, увеличенной решетчатой буллы и др. Кроме того, при зондировании лобной пазухи может быть травмирована очень тонкая слизистая оболочка, выстилающая лобно-носовой канал. Это приводит к последующему рубцеванию и сужению просвета соустья, что еще больше нарушает нормальное дренирование лобной пазухи.
Поэтому трепанопункция лобной пазухи на сегодняшний день остается одним из эффективных средств эвакуации гнойного содержимого из лобной пазухи. Прибор для трепанопункции включает сверла, устройство для ручного вращения сверла и ограничитель его проникновения в глубину тканей, а также набор специальных канюль для фиксации в отверстии и промывания пазухи.
Как правило, трепанопункция производится в стационарных условиях под местной инфильтрационной анестезией 1 %-ным раствором новокаина или 2 %-ным – лидокаина.
На различных этапах трепанопункции лобной пазухи возможны врачебные ошибки
• Трепанопункция выполняется в месте, где расстояние между передней и задней стенками не является достаточным для введения канюли. Чтобы избежать этой ошибки, перед операцией выполняют рентгенограмму лобной пазухи в прямой и боковой проекциях – это дает нам представление об особенностях анатомии и глубине пазухи. Затем производят разметку для определения точки трепанопункции. Проводят вертикальную срединную линию по центру лба и спинке носа; вторую линию, горизонтальную, – перпендикулярно к первой по костному краю надбровной дуги; третья линия – биссектриса прямого угла между первой и второй линиями. Отступив 1–1,5 см от вершины прямого угла, отмечают точку для наложения трепанобора. Проекция этой точки соответствует наибольшему расстоянию между передней и задней стенками пазухи.
Под местной инфильтрационной анестезией с помощью прибора для трепанопункции в заранее намеченной точке просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи. Момент прохождения сверлом толстой костной стенки лобной пазухи определяется ощущением «проваливания». В отверстие, проделанное трепанобором, вставляют специальную канюлю, через которую в последующем промывают лобную пазуху через лобно-носовой канал и вводят лекарственные препараты.
• Перед тем как произвести промывание лобной пазухи, следует убедиться, что канюля находится в просвете пазухи, что между концом канюли и задней стенкой пазухи имеется хотя бы минимальный просвет. Для этого пациент после введения канюли в просвет лобной пазухи направляется на рентгенографию (или скопию под контролем электронно-оптического преобразователя). В исключительных случаях можно ввести через просвет канюли металлический зонд, чтобы на ощупь убедиться в наличии просвета между концом канюли и задней стенкой лобной пазухи. Если установлено, что канюля повредила заднюю стенку лобной пазухи и проникла в полость передней черепной ямки, то промывание пазухи недопустимо. В этом случае канюля извлекается, больному проводится мощная антибактериальная терапия, динамическое наблюдение медицинского персонала. При ухудшении состояния (температурная реакция, головная боль, признаки раздражения мозговых оболочек) показана радикальная операция на лобной пазухе с ревизией ее задней стенки.
Лобную пазуху можно пунктировать и специально заточенной иглой через ее нижнюю (орбитальную) стенку, где она тоньше. В просвет иглы вставляется выпускник (подключичный катетер), игла удаляется, катетер фиксируется на коже и через него в последующем производится промывание пазухи. Однако близость орбиты делает пункцию через переднюю стенку лобной пазухи более предпочтительной.
В процессе лечения острого и обострения хронического синусита преследуются цели: элиминация гнойного очага в пазухе; восстановление проходимости естественных соустий околоносовых пазух; нормализация функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки пазух и носа.
Для элиминации патологического секрета из пазух наряду с зондированием и пункционными методами в последние годы получил распространение беспункционный способ, который осуществляется с помощью синус-катетера «ЯМИК» (Ярославль, Марков и Козлов). Это устройство позволяет создавать в полости носа отрицательное давление, удалять из всех околоносовых пазух одной половины патологический секрет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях.
Лечение при остром синусите направлено на элиминацию гнойного очага в пазухе, восстановление проходимости естественных соустий и функции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки пазух и носа. Для этой цели используются медикаментозные средства, физиотерапия и при необходимости хирургические методы.
Местно применяются различные сосудосуживающие препараты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин, пинасол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5 кап в каждую половину носа в течение 7–8 дней. Сосудосуживающие капли можно чередовать с препаратами, обладающими комбинированным муколитическим и секретолитическим эффектом – ринофлуимуцил, флуимуцил и местными противовоспалительными препаратами – биопарокс.
При остром синусите, сопровождающемся интоксикацией организма, а также при вовлечении в процесс нескольких пазух, смежных органов (острый отит), при распространении воспалительных изменений на другие отделы респираторной системы (бронхит, пневмония) показана системная антибактериальная терапия. Обычно применяют антибиотики широкого спектра действия, обладающие активностью к возбудителю заболевания. Учитывая, что в большинстве регионов России наиболее вероятные возбудители синусита – пневмококк и гемофильная палочка, препараты выбора – пероральные антибиотики пенициллиновой группы: амоксициллин по 0,5 г 3 раза в день, амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в день, флемоксин солютаб по 500 мг 2 раза в день в таблетках или в виде сиропа. При наличии аллергии к антибиотикам пенициллиновой группы применяют макролиды (азитромицин, рокситромицин, клацид СР), достоинство которых в том, что к ним чувствительны грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы и представители атипичной флоры (хламидии). Применяют также цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин). В случае неэффективности лечения в течение 72 ч после назначения антибиотика целесообразно перейти на другой антибиотик. Для повышения эффективности лечения проводят иммунокоррекцию (полиоксидоний в ампулах по 3 и 6 мг для внутримышечного введения или свечи по 6 мг; деринат в ампулах по 5 мл для внутримышечного введения; ИРС-19 – спрей во флаконах для интраназального введения).
Возможные ошибки при проведении антибактериальной терапии синусита:
• неназначение системной антибиотикотерапии при наличии гнойного синусита;
• неправильный, без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика, выбор антибактериального препарата. При остром синусите не следует назначать:
• линкомицин или клиндамицин (неэффективны в отношении H. influenzae);
• оксациллин (также неэффективен в отношении H. influenzae, малоактивен при S. pneumoniae);
• гентамицин (неэффективен в отношении S. pneumoniae):
– неправильный путь введения препарата: в амбулаторных условиях не следует назначать антибиотики для парентерального введения; в стационаре также следует сокращать применение парентеральной терапии и по мере улучшения состояния переходить на пероральный прием;
– неправильный выбор дозы препарата (часто ниже необходимого) и режима дозирования: несоблюдение кратности приема и прием препарата без учета связи с приемом пищи.
Физиотерапевтические процедуры на область околоносовых пазух показаны при функционировании естественных соустий пазух, отсутствии повышенной температуры и признаков интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8–12 на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др.
При экссудативных формах острого гнойного синусита эффективно лечение пункциями с последующим промыванием пазухи растворами антисептиков и введением антибиотиков. Такое лечение проводится ежедневно в течение 7–8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем, для последующих промываний.
Если после 5–6 лечебных пункций, выполняемых наряду с проведением комплекса консервативных лечебных мероприятий, при промывании пазухи продолжает вымываться гнойный секрет, то продолжение лечения пункциями следует считать врачебной ошибкой. Многочисленными клиническими наблюдениями доказано, что продолжение консервативного лечения острого синусита в этом случае бесперспективно, больному показано хирургическое лечение. Выполняется либо радикальная операция по Колдуэлл – Люку, либо микрогайморотомия с эндоскопической ревизией состояния верхнечелюстной пазухи и расширением естественного ее соустья. Данное положение необходимо учитывать и при лечении аспирационным методом, и при катетеризации пазухи.
Хирургическое лечение выполняют в случае затяжного (более 3–4 нед) течения острого синусита или стойкой блокады естественного соустья. С помощью эндоскопов производят эндоназальное вскрытие верхнечелюстной, лобной пазухи, ячеек решетчатой кости, а при развитии внутриорбитальных и внутричерепных осложнений показана радикальная операция на той или иной околоносовой пазухе.
Хронический синусит
С диагностической и лечебной целью выполняется пункция верхнечелюстной и трепанопункция лобной пазух.
Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2–2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Здесь толщина латеральной костной стенки полости носа минимальна и это облегчает выполнение пункции. Кроме того, при выполнении пункции в этом месте наименьшая опасность травмирования устья слезно-носового канала, который открывается в нижний носовой ход на латеральной стенке носа на расстоянии 0,5–1,0 см от переднего конца нижней носовой раковины.
Возможные ошибки при выполнении диагностической или лечебной пункции верхнечелюстной пазухи
• Нагнетание в пазуху воздуха до или после ее промывания – грубая ошибка, так как может привести к развитию воздушной эмболии мозга. Венозные сосуды в костной стенке, через которую проходит пункционная игла, зияют и не спадаются, и могут аспирировать воздух. Эмболия может привести к слепоте или даже к смертельному исходу, однако то и другое бывает крайне редко.
• Иногда наблюдается эмфизема мягких тканей щеки или клетчатки глазницы и век. Это осложнение связано с тем, что игла проходит через латеральную или верхнюю стенку пазухи и нагнетание в мягкие ткани щеки (или глазницы) жидкости вызывает эмфизему или образование инфильтрата (так называемый щечный или орбитальный прокол). При попытке промыть пазуху пациент отмечает резкую локальную болезненность и появляется припухлость щеки или нижнего века. Чтобы этого не допустить, после выполнения прокола следует убедиться в правильном положении иглы в полости пазухи. Для этого делают небольшие, легкие качательные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения выполнить не удается, в этом случае иглу смещают на 3–4 мм назад. Если какое-то количество промывной жидкости все-таки попало в мягкие ткани, то промывание следует немедленно прекратить, больного необходимо госпитализировать в ЛОР-отделение и назначить антибактериальную терапию.
• После пункции верхнечелюстной пазухи возможно упорное кровотечение из области латеральной стенки полости носа. Чаще это бывает, когда врач направляет иглу в нижнем носовом ходе вдоль костной стенки, не прокалывая ее, а травмируя слизистую оболочку и отслаивая ее иногда на значительном протяжении. Чтобы избежать этой ошибки, пункцию следует производить в верхней точке свода крыши нижнего носового хода на расстоянии примерно 2–2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины – здесь минимальная толщина костной стенки в нижнем носовом ходе. Конец иглы направляют проекционно к наружному углу глаза этой же стороны.
Следует отметить, что осложнения пункции верхнечелюстной пазухи встречаются относительно редко и, как правило, связаны с нарушением методики пунктирования. После выполнения пункции обычно производится промывание пазухи изотоническим раствором до полной эвакуации гнойного экссудата, о чем свидетельствует степень прозрачности промывной жидкости. Затем в просвет пазухи вводят 0,01 %-ный раствор мирамистина или 1 %-ный раствор диоксидина.
Вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотиков на мерцательный эпителий врачебной ошибкой является введение в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. Для промывания пазух достаточно использовать изотонический раствор с последующим введением раствора антисептика.
При гнойном процессе в лобной пазухе, подтвержденном рентгенологическими исследованиями или данными КТ, выполняют зондирование лобной пазухи или трепанопункцию лобной пазухи. Зондирование лобной пазухи через лобно-носовой канал осуществляют специальной изогнутой канюлей Риттера, металлическим зондом Ландсберга или аналогичными специальными зондами после анемизации и анестезии переднего отдела среднего носового хода. Зондирование лобной пазухи удается не всегда ввиду извитости лобно-носового канала, гиперплазированного крючковидного отростка, увеличенной решетчатой буллы и др. Кроме того, при зондировании лобной пазухи может быть травмирована очень тонкая слизистая оболочка, выстилающая лобно-носовой канал. Это приводит к последующему рубцеванию и сужению просвета соустья, что еще больше нарушает нормальное дренирование лобной пазухи.
Поэтому трепанопункция лобной пазухи на сегодняшний день остается одним из эффективных средств эвакуации гнойного содержимого из лобной пазухи. Прибор для трепанопункции включает сверла, устройство для ручного вращения сверла и ограничитель его проникновения в глубину тканей, а также набор специальных канюль для фиксации в отверстии и промывания пазухи.
Как правило, трепанопункция производится в стационарных условиях под местной инфильтрационной анестезией 1 %-ным раствором новокаина или 2 %-ным – лидокаина.
На различных этапах трепанопункции лобной пазухи возможны врачебные ошибки
• Трепанопункция выполняется в месте, где расстояние между передней и задней стенками не является достаточным для введения канюли. Чтобы избежать этой ошибки, перед операцией выполняют рентгенограмму лобной пазухи в прямой и боковой проекциях – это дает нам представление об особенностях анатомии и глубине пазухи. Затем производят разметку для определения точки трепанопункции. Проводят вертикальную срединную линию по центру лба и спинке носа; вторую линию, горизонтальную, – перпендикулярно к первой по костному краю надбровной дуги; третья линия – биссектриса прямого угла между первой и второй линиями. Отступив 1–1,5 см от вершины прямого угла, отмечают точку для наложения трепанобора. Проекция этой точки соответствует наибольшему расстоянию между передней и задней стенками пазухи.
Под местной инфильтрационной анестезией с помощью прибора для трепанопункции в заранее намеченной точке просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи. Момент прохождения сверлом толстой костной стенки лобной пазухи определяется ощущением «проваливания». В отверстие, проделанное трепанобором, вставляют специальную канюлю, через которую в последующем промывают лобную пазуху через лобно-носовой канал и вводят лекарственные препараты.
• Перед тем как произвести промывание лобной пазухи, следует убедиться, что канюля находится в просвете пазухи, что между концом канюли и задней стенкой пазухи имеется хотя бы минимальный просвет. Для этого пациент после введения канюли в просвет лобной пазухи направляется на рентгенографию (или скопию под контролем электронно-оптического преобразователя). В исключительных случаях можно ввести через просвет канюли металлический зонд, чтобы на ощупь убедиться в наличии просвета между концом канюли и задней стенкой лобной пазухи. Если установлено, что канюля повредила заднюю стенку лобной пазухи и проникла в полость передней черепной ямки, то промывание пазухи недопустимо. В этом случае канюля извлекается, больному проводится мощная антибактериальная терапия, динамическое наблюдение медицинского персонала. При ухудшении состояния (температурная реакция, головная боль, признаки раздражения мозговых оболочек) показана радикальная операция на лобной пазухе с ревизией ее задней стенки.
Лобную пазуху можно пунктировать и специально заточенной иглой через ее нижнюю (орбитальную) стенку, где она тоньше. В просвет иглы вставляется выпускник (подключичный катетер), игла удаляется, катетер фиксируется на коже и через него в последующем производится промывание пазухи. Однако близость орбиты делает пункцию через переднюю стенку лобной пазухи более предпочтительной.
В процессе лечения острого и обострения хронического синусита преследуются цели: элиминация гнойного очага в пазухе; восстановление проходимости естественных соустий околоносовых пазух; нормализация функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки пазух и носа.
Для элиминации патологического секрета из пазух наряду с зондированием и пункционными методами в последние годы получил распространение беспункционный способ, который осуществляется с помощью синус-катетера «ЯМИК» (Ярославль, Марков и Козлов). Это устройство позволяет создавать в полости носа отрицательное давление, удалять из всех околоносовых пазух одной половины патологический секрет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях.
Лечение при остром синусите направлено на элиминацию гнойного очага в пазухе, восстановление проходимости естественных соустий и функции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки пазух и носа. Для этой цели используются медикаментозные средства, физиотерапия и при необходимости хирургические методы.
Местно применяются различные сосудосуживающие препараты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин, пинасол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5 кап в каждую половину носа в течение 7–8 дней. Сосудосуживающие капли можно чередовать с препаратами, обладающими комбинированным муколитическим и секретолитическим эффектом – ринофлуимуцил, флуимуцил и местными противовоспалительными препаратами – биопарокс.
При остром синусите, сопровождающемся интоксикацией организма, а также при вовлечении в процесс нескольких пазух, смежных органов (острый отит), при распространении воспалительных изменений на другие отделы респираторной системы (бронхит, пневмония) показана системная антибактериальная терапия. Обычно применяют антибиотики широкого спектра действия, обладающие активностью к возбудителю заболевания. Учитывая, что в большинстве регионов России наиболее вероятные возбудители синусита – пневмококк и гемофильная палочка, препараты выбора – пероральные антибиотики пенициллиновой группы: амоксициллин по 0,5 г 3 раза в день, амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в день, флемоксин солютаб по 500 мг 2 раза в день в таблетках или в виде сиропа. При наличии аллергии к антибиотикам пенициллиновой группы применяют макролиды (азитромицин, рокситромицин, клацид СР), достоинство которых в том, что к ним чувствительны грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы и представители атипичной флоры (хламидии). Применяют также цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин). В случае неэффективности лечения в течение 72 ч после назначения антибиотика целесообразно перейти на другой антибиотик. Для повышения эффективности лечения проводят иммунокоррекцию (полиоксидоний в ампулах по 3 и 6 мг для внутримышечного введения или свечи по 6 мг; деринат в ампулах по 5 мл для внутримышечного введения; ИРС-19 – спрей во флаконах для интраназального введения).
Возможные ошибки при проведении антибактериальной терапии синусита:
• неназначение системной антибиотикотерапии при наличии гнойного синусита;
• неправильный, без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика, выбор антибактериального препарата. При остром синусите не следует назначать:
• линкомицин или клиндамицин (неэффективны в отношении H. influenzae);
• оксациллин (также неэффективен в отношении H. influenzae, малоактивен при S. pneumoniae);
• гентамицин (неэффективен в отношении S. pneumoniae):
– неправильный путь введения препарата: в амбулаторных условиях не следует назначать антибиотики для парентерального введения; в стационаре также следует сокращать применение парентеральной терапии и по мере улучшения состояния переходить на пероральный прием;
– неправильный выбор дозы препарата (часто ниже необходимого) и режима дозирования: несоблюдение кратности приема и прием препарата без учета связи с приемом пищи.
Физиотерапевтические процедуры на область околоносовых пазух показаны при функционировании естественных соустий пазух, отсутствии повышенной температуры и признаков интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8–12 на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др.
При экссудативных формах острого гнойного синусита эффективно лечение пункциями с последующим промыванием пазухи растворами антисептиков и введением антибиотиков. Такое лечение проводится ежедневно в течение 7–8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем, для последующих промываний.
Если после 5–6 лечебных пункций, выполняемых наряду с проведением комплекса консервативных лечебных мероприятий, при промывании пазухи продолжает вымываться гнойный секрет, то продолжение лечения пункциями следует считать врачебной ошибкой. Многочисленными клиническими наблюдениями доказано, что продолжение консервативного лечения острого синусита в этом случае бесперспективно, больному показано хирургическое лечение. Выполняется либо радикальная операция по Колдуэлл – Люку, либо микрогайморотомия с эндоскопической ревизией состояния верхнечелюстной пазухи и расширением естественного ее соустья. Данное положение необходимо учитывать и при лечении аспирационным методом, и при катетеризации пазухи.
Хирургическое лечение выполняют в случае затяжного (более 3–4 нед) течения острого синусита или стойкой блокады естественного соустья. С помощью эндоскопов производят эндоназальное вскрытие верхнечелюстной, лобной пазухи, ячеек решетчатой кости, а при развитии внутриорбитальных и внутричерепных осложнений показана радикальная операция на той или иной околоносовой пазухе.
Хронический синусит
Хронический синусит – воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух, которое продолжается в течение 1 мес и более. Наиболее частая причина хронического синусита риногенного происхождения – недолеченный острый синусит, стойкое нарушение проходимости естественного соустья пазухи. Предрасполагающие факторы – деформация перегородки носа, гипертрофия средней или нижней носовой раковины, вызывающие блок остиомеатального комплекса, полипоз носа и др. Наиболее распространен риногенный синусит, при котором происходит проникновение инфекции в околоносовые пазухи из полости носа. Наряду с риногенным синуситом встречаются одонтогенный синусит (воспаление верхнечелюстной и прилежащих к ней пазух зубного происхождения), нозокомиальный синусит (связанный с пребыванием в больнице) и грибковый синусит, чаще проявляющийся в хронической форме.
Среди существующих разнообразных классификаций синусита наиболее рациональная для клинической практики – модифицированная классификация Б.С. Преображенского (Пальчун В.Т., 1974). Она предполагает деление синуситов в соответствии с патогистологическими изменениями слизистой оболочки пазухи и ориентировочно определяет лечебную тактику при каждой форме.
А. Экссудативная (острая или хроническая) форма
• катаральная;
• серозная;
• гнойная.
Лечение в основном консервативное или щадящее хирургическое вмешательство (зондирование, пункция, дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, инфундибулотомия и др.).
Б. Продуктивная форма
• пристеночно-гиперпластическая;
• полипозная.
Лечение этой формы, как правило, хирургическое на фоне гипосенсибилизирующих средств.
В. Альтеративная форма
• атрофическая;
• некротическая;
• холестеатомная;
• казеозная.
Лечение альтернативных форм – хирургическое.
Г. Смешанные формы поражения пазух
Возникновение смешанных форм обусловлено комбинацией всех перечисленных форм синуситов.
Д. Вазомоторный и аллергический синусит
Клинические проявления хронического риногенного синусита напоминают симптоматику острого синусита, однако выражены не так резко и в большей степени зависят от того, какая конкретно пазуха поражена. Диагноз устанавливается на основании комплексного общеклинического и местного обследования, в том числе и эндоскопического. Обязательна рентгенография околоносовых пазух, а при неясной картине диагностическая пункция с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях производится КТ околоносовых пазух. Этот метод особенно эффективен в диагностике хронического воспаления глубоко расположенных задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи. Особенности жалоб больного и другие клинические проявления хронического синусита зависят от поражения определенных пазух.
При поражении различных околоносовых пазух или их групп характерны слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах, особенно полипозного характера, понижается обоняние (гипосмия), вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, понижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха.
При передней риноскопии при хроническом гнойном синусите обычно выявляется стекание слизисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону. Определяется также гнойное отделяемое на дне и стенках полости носа, гиперемия слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр эндоскопами, позволяющий под увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустий пазух.
В диагностике хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух широко применяют традиционную рентгенографию. Обычно выполняется обзорный снимок в прямой носоподбородочной или носолобной проекции. Следует учитывать, что информативная ценность рентгенодиагностики фронтита ниже, чем при выявлении заболеваний верхнечелюстной пазухи. Более четко верифицировать поражение различных пазух позволяют компьютерная томография и МРТ.
Хронический сфеноидит нередко выражен характерными «сфеноидальными» симптомами. Больной отмечает головную боль различной выраженности и длительности, локализующуюся преимущественно в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, теменно-височной области. Характерны жалобы на образование вязкого отделяемого, корок и трудность их удаления из носоглотки. При фарингоскопии определяется скопление отделяемого в верхних и задних отделах полости носа, скопление там корок, атрофия слизистой. Возможны жалобы больного на ощущение неприятного запаха. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больных обычно вполне удовлетворительное, в этот период они редко обращаются за помощью. Во время обострения хронического процесса может повышаться температура тела, ухудшаться самочувствие, усиливаются головная боль и гнойные выделения из носа.
Учитывая, что лобная, верхнечелюстная пазухи, а также ячейки решетчатого лабиринта имеют общие стенки с орбитой, при осложненном течении хронического синусита процесс может перейти в орбиту. В этом случае наблюдается припухание верхнего или нижнего века, сглаженность мягких тканей в области верхне– или нижневнутреннего угла глаза, глазное яблоко смещается вперед (экзофтальм), движения его становятся болезненными, ограниченными. При пальпации возникает болезненность в области корня носа и у внутреннего угла глаза (периостит). Инфекция может проникать в ткань века и по венозным каналам (флебит). Эти и другие осложнения сопровождаются значительной общей реакцией и интоксикацией организма. Проникновение инфекции в полость орбиты и черепа из околоносовых пазух при их хроническом воспалении может происходить и другими путями – гематогенным, периневральным и лимфогенным.
Больному с риносинусогенным орбитальным осложнением, когда имеются клинические признаки гнойного процесса в орбите (экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, хемоз, нарушение зрения, выраженная температурная реакция и др.), проведение консервативного лечения – серьезная врачебная ошибка. В данной ситуации, безусловно, показана экстренная хирургическая санация околоносовых пазух с дренированием гнойного очага в полости орбиты – только при этом условии удается сохранить зрение и не допустить распространения инфекции в полость черепа.
Риногенные внутричерепные осложнения (менингит, перидуральные и внутримозговые абсцессы, тромбоз пещеристого синуса и риногенный сепсис) встречаются несколько реже сравнительно с отогенными осложнениями, однако характеризуются крайне тяжелым течением. Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными осложнениями нуждаются в оказании им экстренной специализированной медицинской помощи в условиях ЛОР-стационара.
Лечение при хроническом синусите, так же как и при остром, может быть консервативным и хирургическим в зависимости от формы заболевания. Оптимально сочетание данных методов. При хроническом экссудативном синусите (катаральном, серозном, гнойном) лечение больного обычно начинают с проведения консервативных мероприятий. Однако консервативную терапию нередко с самого начала сочетают с различными коррегирующими внутриносовыми операциями: септопластикой, полипотомией носа, парциальным или тотальным вскрытием ячеек решетчатого лабиринта, частичной резекцией гиперплазированных участков средней носовой раковины, щадящей резекцией или вазотомией нижней носовой раковины и др.
Нередко после полипотомии наступают рецидивы полипов. Поэтому в послеоперационном периоде назначается местная кортикостероидная терапия в течение 3–5 мес (фликсоназе, альдецин, нозанекс и др.), коррекция иммунного статуса.
При полипозно-гнойном синусите выполнение только полипотомии носа без санации околоносовых пазух – врачебная ошибка. Последующая тампонада носа, резко затрудняющая отток патологического секрета из пазух, может спровоцировать развитие риносинусогенных осложнений.
Целесообразно внутриносовые операции проводить с применением оптических систем – жестких и гибких эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, что значительно повышает эффективность эндоназальной хирургии.
Эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и полипотомия производятся под местной инфильтрационной или аппликационной анестезией. Предварительно необходима премедикация с применением внутримышечной инъекции 2 %-ного раствора промедола, 0,1 %-ного атропина и тавегила и анемизация операционного поля с использованием адреналина. Больной находится в полусидячем положении в хирургическом кресле. Первым этапом производят полипотомию петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых ячеек необходимо расширить средний носовой ход путем смещения в медиальном направлении средней носовой раковины или резекцией ее гиперплазированного переднего конца. После достижения хорошей обозримости среднего носового хода носовыми щипцами, конхотомом или инструментом Гартмана последовательно спереди назад вскрывают частично передние и средние клетки решетчатого лабиринта. При поражении задних решетчатых ячеек проникают через базальную пластинку средней носовой раковины в задние клетки, вскрывая таким образом весь решетчатый лабиринт до клиновидной пазухи, превращая ее в одну общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации.
При выполнении эндоназальной эндоскопической этмоидотомии возможны врачебные ошибки, избежать которых позволяет знание ряда несложных приемов. Так, врач, стремясь более радикально удалить полипы и вскрыть пораженные ячейки решетчатой кости, слишком высоко и медиально манипулирует щипцами Брюнингса. Этим он может нарушить целостность lamina cribrosa и проникнуть в полость черепа, что чревато серьезными осложнениями (риноликворея, риногенный менингит). Чтобы избежать травмирования ситовидной пластинки, следует помнить, что вскрывать ячейки решетчатой кости следует строго латеральнее медиального края средней носовой раковины. Необходимо помнить, что отдельные ячейки могут располагаться выше ситовидной пластинки. Об особенностях анатомии решетчатого лабиринта можно судить по данным КТ околоносовых пазух.
Среди существующих разнообразных классификаций синусита наиболее рациональная для клинической практики – модифицированная классификация Б.С. Преображенского (Пальчун В.Т., 1974). Она предполагает деление синуситов в соответствии с патогистологическими изменениями слизистой оболочки пазухи и ориентировочно определяет лечебную тактику при каждой форме.
А. Экссудативная (острая или хроническая) форма
• катаральная;
• серозная;
• гнойная.
Лечение в основном консервативное или щадящее хирургическое вмешательство (зондирование, пункция, дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, инфундибулотомия и др.).
Б. Продуктивная форма
• пристеночно-гиперпластическая;
• полипозная.
Лечение этой формы, как правило, хирургическое на фоне гипосенсибилизирующих средств.
В. Альтеративная форма
• атрофическая;
• некротическая;
• холестеатомная;
• казеозная.
Лечение альтернативных форм – хирургическое.
Г. Смешанные формы поражения пазух
Возникновение смешанных форм обусловлено комбинацией всех перечисленных форм синуситов.
Д. Вазомоторный и аллергический синусит
Клинические проявления хронического риногенного синусита напоминают симптоматику острого синусита, однако выражены не так резко и в большей степени зависят от того, какая конкретно пазуха поражена. Диагноз устанавливается на основании комплексного общеклинического и местного обследования, в том числе и эндоскопического. Обязательна рентгенография околоносовых пазух, а при неясной картине диагностическая пункция с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях производится КТ околоносовых пазух. Этот метод особенно эффективен в диагностике хронического воспаления глубоко расположенных задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи. Особенности жалоб больного и другие клинические проявления хронического синусита зависят от поражения определенных пазух.
При поражении различных околоносовых пазух или их групп характерны слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах, особенно полипозного характера, понижается обоняние (гипосмия), вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, понижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха.
При передней риноскопии при хроническом гнойном синусите обычно выявляется стекание слизисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону. Определяется также гнойное отделяемое на дне и стенках полости носа, гиперемия слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр эндоскопами, позволяющий под увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустий пазух.
В диагностике хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух широко применяют традиционную рентгенографию. Обычно выполняется обзорный снимок в прямой носоподбородочной или носолобной проекции. Следует учитывать, что информативная ценность рентгенодиагностики фронтита ниже, чем при выявлении заболеваний верхнечелюстной пазухи. Более четко верифицировать поражение различных пазух позволяют компьютерная томография и МРТ.
Хронический сфеноидит нередко выражен характерными «сфеноидальными» симптомами. Больной отмечает головную боль различной выраженности и длительности, локализующуюся преимущественно в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, теменно-височной области. Характерны жалобы на образование вязкого отделяемого, корок и трудность их удаления из носоглотки. При фарингоскопии определяется скопление отделяемого в верхних и задних отделах полости носа, скопление там корок, атрофия слизистой. Возможны жалобы больного на ощущение неприятного запаха. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больных обычно вполне удовлетворительное, в этот период они редко обращаются за помощью. Во время обострения хронического процесса может повышаться температура тела, ухудшаться самочувствие, усиливаются головная боль и гнойные выделения из носа.
Учитывая, что лобная, верхнечелюстная пазухи, а также ячейки решетчатого лабиринта имеют общие стенки с орбитой, при осложненном течении хронического синусита процесс может перейти в орбиту. В этом случае наблюдается припухание верхнего или нижнего века, сглаженность мягких тканей в области верхне– или нижневнутреннего угла глаза, глазное яблоко смещается вперед (экзофтальм), движения его становятся болезненными, ограниченными. При пальпации возникает болезненность в области корня носа и у внутреннего угла глаза (периостит). Инфекция может проникать в ткань века и по венозным каналам (флебит). Эти и другие осложнения сопровождаются значительной общей реакцией и интоксикацией организма. Проникновение инфекции в полость орбиты и черепа из околоносовых пазух при их хроническом воспалении может происходить и другими путями – гематогенным, периневральным и лимфогенным.
Больному с риносинусогенным орбитальным осложнением, когда имеются клинические признаки гнойного процесса в орбите (экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, хемоз, нарушение зрения, выраженная температурная реакция и др.), проведение консервативного лечения – серьезная врачебная ошибка. В данной ситуации, безусловно, показана экстренная хирургическая санация околоносовых пазух с дренированием гнойного очага в полости орбиты – только при этом условии удается сохранить зрение и не допустить распространения инфекции в полость черепа.
Риногенные внутричерепные осложнения (менингит, перидуральные и внутримозговые абсцессы, тромбоз пещеристого синуса и риногенный сепсис) встречаются несколько реже сравнительно с отогенными осложнениями, однако характеризуются крайне тяжелым течением. Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными осложнениями нуждаются в оказании им экстренной специализированной медицинской помощи в условиях ЛОР-стационара.
Лечение при хроническом синусите, так же как и при остром, может быть консервативным и хирургическим в зависимости от формы заболевания. Оптимально сочетание данных методов. При хроническом экссудативном синусите (катаральном, серозном, гнойном) лечение больного обычно начинают с проведения консервативных мероприятий. Однако консервативную терапию нередко с самого начала сочетают с различными коррегирующими внутриносовыми операциями: септопластикой, полипотомией носа, парциальным или тотальным вскрытием ячеек решетчатого лабиринта, частичной резекцией гиперплазированных участков средней носовой раковины, щадящей резекцией или вазотомией нижней носовой раковины и др.
Нередко после полипотомии наступают рецидивы полипов. Поэтому в послеоперационном периоде назначается местная кортикостероидная терапия в течение 3–5 мес (фликсоназе, альдецин, нозанекс и др.), коррекция иммунного статуса.
При полипозно-гнойном синусите выполнение только полипотомии носа без санации околоносовых пазух – врачебная ошибка. Последующая тампонада носа, резко затрудняющая отток патологического секрета из пазух, может спровоцировать развитие риносинусогенных осложнений.
Целесообразно внутриносовые операции проводить с применением оптических систем – жестких и гибких эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, что значительно повышает эффективность эндоназальной хирургии.
Эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и полипотомия производятся под местной инфильтрационной или аппликационной анестезией. Предварительно необходима премедикация с применением внутримышечной инъекции 2 %-ного раствора промедола, 0,1 %-ного атропина и тавегила и анемизация операционного поля с использованием адреналина. Больной находится в полусидячем положении в хирургическом кресле. Первым этапом производят полипотомию петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых ячеек необходимо расширить средний носовой ход путем смещения в медиальном направлении средней носовой раковины или резекцией ее гиперплазированного переднего конца. После достижения хорошей обозримости среднего носового хода носовыми щипцами, конхотомом или инструментом Гартмана последовательно спереди назад вскрывают частично передние и средние клетки решетчатого лабиринта. При поражении задних решетчатых ячеек проникают через базальную пластинку средней носовой раковины в задние клетки, вскрывая таким образом весь решетчатый лабиринт до клиновидной пазухи, превращая ее в одну общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации.
При выполнении эндоназальной эндоскопической этмоидотомии возможны врачебные ошибки, избежать которых позволяет знание ряда несложных приемов. Так, врач, стремясь более радикально удалить полипы и вскрыть пораженные ячейки решетчатой кости, слишком высоко и медиально манипулирует щипцами Брюнингса. Этим он может нарушить целостность lamina cribrosa и проникнуть в полость черепа, что чревато серьезными осложнениями (риноликворея, риногенный менингит). Чтобы избежать травмирования ситовидной пластинки, следует помнить, что вскрывать ячейки решетчатой кости следует строго латеральнее медиального края средней носовой раковины. Необходимо помнить, что отдельные ячейки могут располагаться выше ситовидной пластинки. Об особенностях анатомии решетчатого лабиринта можно судить по данным КТ околоносовых пазух.