Страница:
Своеобразной особенностью автоматизмов, приобретенных путем развития, является то, что они подвержены постепенным изменениям. Истории больных, страдающих тиком /70/, доказывают это. Кататонические автоматизмы не составляют исключения; они тоже медленно изменяются, причем часто процесс превращения продолжается годами. Следующие примеры пояснят мою мысль.
Кататоническая больная часами пела исковерканную ею религиозную песнь с припевом: "Аллилуйя". Затем она в продолжение нескольких часов коверкала слово "аллилуйя", которое постепенно превращалось в "Hallo", "Oha", и, наконец, она с судорожным смехом стала повторять: "ха-ха-ха".
В 1900-м году один больной ежедневно стереотипно, в продолжение нескольких часов, расчесывал волосы, чтобы "очистить их от гипса, которым ему ночью мазали волосы". В последующие годы гребень все больше удалялся от головы; в 1903 году пациент бил и скреб им грудь, теперь же расчесывает им брюшную область.
Весьма сходным образом "дегенерируют" голоса и безумные идеи. [Ср., особенно Шребер: Denkwuerdigkeiten. Особенно хорошо описывает Шребер, как произносимое голосами постепенно становится грамматически все более кратким.] Тем же способом образуется "салат слов": предложения, которые были сначала простыми, все больше усложняются образованными вновь словами, постоянно, вслух или шепотом, повторяются в исковерканном виде и постепенно все более сливаются, так что наконец образуется невероятная мешанина, которая, вероятно, звучит подобно той "нелепой болтовне", на которую жалуются многие шизофреники.
Одна находившаяся под моим наблюдением пациентка, поправляясь от острого припадка раннего слабоумия, шепотом начала рассказывать себе, как она уложит свои вещи, как выйдет из палаты, пойдет к воротам больницы, потом на улицу и на вокзал, как сядет в железнодорожный вагон, приедет на родину, там отпразднует свадьбу и т. д. Этот рассказ становился все более стереотипным, отдельные эпизоды смешивались все более беспорядочно, фразы становились неполными, некоторые сократились до одного слова; по прошествии года пациентка лишь изредка произносила слова из рассказа; все же остальные слова она заменяла звуком "гм-гм-гм", который стереотипно повторяла тем же тоном и в том же ритме, которые раньше слышались в ее рассказе. В периоды же возбуждения снова звучат прежние предложения. Нам известно и о галлюцинирующих, что голоса, которые они слышат, с течением времени становятся все более тихими, тогда как волнение придает им разнообразие содержания и отчетливость.
Подобные постепенно вкрадывающиеся изменения весьма ясно проявляются и при навязчивых идеях. Жане также говорит о постепенных превращениях навязчивых процессов. [Жане, 1. с. стр. 125: "Одна больная, например, говорит: Прежде я тщательно перебирала свои воспоминания, чтобы знать, не должна ли я упрекнуть себя в чем-либо, чтобы увериться, что я правильно поступаю, теперь же совсем не то. Я все время рассказываю себе самой, что я делала неделю тому назад, и мне удается представить себе все в точности, но это меня совершенно не интересует".]
Но существуют стереотипии, или, лучше сказать, стереотипные автоматизмы, при которых с самого начала нельзя обнаружить психического содержания, с помощью которого они стали хотя бы символически понятными. Это относится, главным образом, к таким кажущимся почти исключительно "мускульными" явлениям автоматизма, как каталепсия или известные формы мускульных сопротивлений, сопутствующих проявлениям негативизма. Эти кататонические симптомы встречаются, как указывают многие исследователи, и при органических расстройствах, например, таких, как паралич, опухоли головного мозга и т. п. Физиология мозга, а особенно, известные опыты Гольца, доказывают, что у позвоночных удаление головного мозга вызывает состояние крайнего автоматизма. Опыты Фореля над муравьями (разрушение corpora quadrigemina) доказывают, что автоматизм наступает по удалении наибольшего (и лучше всего дифференцированного?) скопления мозговой ткани. Лишенное мозга животное становится "рефлексной машиной"; оно остается сидеть или лежать в каком-либо предпочтительном положении, пока внешнее раздражение не стимулирует его на какое-либо рефлекторное действие. Несомненно, что смелой аналогией является сравнение известных случаев кататонии с подобной "рефлексной машиной", хотя сравнение это порой просто навязывается; но вникая глубже в этот вопрос и принимая во внимание, что при этой болезни комплекс овладевает почти всеми областями ассоциаций и упорно удерживает их под своей властью, что комплекс этот совершенно не поддается психологическим раздражениям, что он, следовательно, отщеплен от всех внешних влияний - мы должны признать, что упомянутая выше аналогия имеет, пожалуй, некоторое основание. Комплекс, благодаря своей интенсивности, захватывает в сильнейшей степени деятельность головного мозга, так что весьма большое количество импульсов направляется в другие области. Поэтому легко себе представить, что преобладание и застывание одного комплекса создает состояние мозга, функционально равнозначное разрушению более или менее обширной области головного мозга. Правда, эта гипотеза недоказуема, но она могла бы объяснить многое из того, что недоступно психологическому анализу.
Заключение
Истерия содержит в самой своей сущности комплекс, который никогда не может быть полностью преодолен; психика в известной степени остановилась, уже не будучи в состоянии освободиться от него. Большая часть ассоциаций идет по направлению к комплексу, и психическая деятельность ограничивается, главным образом, его разработкой во всевозможных направлениях. Этим субъект должен все в большей мере (при хроническом развитии болезни) отдаляться от адаптации к окружающим условиям. Сны-желания и бред-желание истериков заняты исключительно исполнением желаний комплекса. Многим истеричным людям удается, спустя некоторое время, снова достигнуть равновесия путем преодоления комплекса и при отсутствии новых травм.
При раннем слабоумии мы также находим один или несколько комплексов, фиксированных на продолжительное время, которые нельзя было преодолеть. Но в то время как при истерии нельзя не видеть причинного отношения между комплексом и болезнью (предположив известное к ней предрасположение), при раннем слабоумии нам еще совершенно неясно, был ли это комплекс, который вызвал или дал последний толчок к болезни при существовавшем ранее предрасположении к ней, или бывший уже налицо в момент заболевания комплекс лишь детерминировал симптомы болезни. Чем глубже и тщательнее мы анализируем симптомы, тем яснее видим, что во многих случаях у истоков болезни находится сильный аффект, положивший начало развитию болезни. В таких случаях появляется соблазн приписать комплексу каузальное (причинно-следственное) значение, хотя с уже упомянутым ограничением, согласно которому комплекс, наряду со своим психологическим действием, вырабатывает еще некоторый фактор (токсин?) X, способствующий его разрушительному действию. При этом я полностью осознаю, что первоначально X может возникнуть по иным, отличным от психологических, причинам или поводам, и только позднее захватить и специфически переделать существующий в данную минуту комплекс, причем может казаться, что комплекс действовал каузально. Как бы то ни было, психологические последствия не изменяются: психика никогда уже не освобождается от комплекса. Улучшение наступает при атрофии комплекса, но с ним погибает и значительная часть личности (различная, смотря по обстоятельствам), так что у шизофреника, в лучшем случае, сохраняется психическая травма. Отчуждение шизофреников от реальности, утрату ими интереса к ней легко объяснить, приняв во внимание, что они постоянно находятся во власти непреодоленного комплекса. Тот, чьи интересы полностью поглощены комплексом, должен умереть для окружающего. Прекращается действие "функции реального", предложенная Жане. Тот, кто обладает сильным комплексом, думает лишь комплексом, видит сны наяву и не адаптируется более психологически к окружающему. То, что Жане говорил о "функции реального" для истериков, в известной мере подходит и к раннему слабоумию: "больной составляет в своем воображении вполне логические и связные истории; лишь когда дело касается действительности, он оказывается не в состоянии обращать внимание или понимать".
Сложнейшей из всех этих далеко не простых проблем является проблема гипотетического фактора X (токсин?), участвующего в обмене веществ, и его действия на психику. Необычайно трудно, с психологической стороны, хотя бы в известной степени определить это действие. Если бы я решился высказать предположение, то сказал бы, что действие это наиболее ярко выражается чрезвычайной склонностью к автоматизму и фиксации, иными словами, к постоянному действию комплекса. Поэтому следовало бы представить себе токсин как высоко развитое тело, повсюду присоединяющееся к психическим процессам, особенно к процессам, интенсивно окрашенным чувством, усиливающее и автоматизирующее их. Наконец, следует полагать, что комплекс в сильной степени поглощает деятельность головного мозга, вследствие чего происходит нечто, подобное удалению мозга. Следствием этого является, быть может, возникновение тех форм автоматизма, которые, главным образом, развиваются в моторной (двигательной) системе.
Приведенный обзор параллелей между истерией и ранним слабоумием является, скорее, схематическим, нежели исчерпывающим. Вероятно, читателю, не привыкшему к воззрениям Фрейда, он покажется весьма гипотетическим. Я не намерен считать его окончательным, а хотел бы, напротив, дать нечто предварительное, дабы подкрепить и пояснить дальнейшие экспериментальные исследования и облегчить их понимание.
5. Анализ случая параноидной деменции в качестве парадигмы
История болезни
B. St., портниха, незамужняя, родилась в 1845 году. В 1887 г. пациентка была принята в клинику и с тех пор постоянно находилась в больнице. У нее тяжелая наследственность. До своего поступления в больницу она уже в продолжение нескольких лет постоянно слышала голоса, клеветавшие на нее. В течение некоторого времени она думала о самоубийстве, хотела утопиться. Она считала, что голоса исходят из невидимых телефонов. Они говорили ей, что у нее сомнительная репутация, что ее ребенка нашли в туалете, что она украла ножницы, чтобы выколоть ребенку глаза. (При этом по анамнезу пациентка вела вполне приличный, уединенный образ жизни!) Временами пациентка держалась своеобразно, пользовалась немного высокопарным слогом.
Представление об этом дают письма, написанные ею в то время.
5-го июля 1887 г.
Господину директору!
В этих строках я еще раз настоятельно прошу вас милостиво отпустить меня. Голова моя яснее, чем когда-либо, как я уже отмечала в последнем письме. Те страдания, которые мне приходится переносить благодаря новостям во всех областях, к сожалению, известны мне одной и слишком потрясающе действуют на мое здоровье, а также на мою душу. - К сожалению, люди дошли до того, что тайными жестокостями мучают несчастных людей, а я страдаю больше, чем вы себе можете представить, и поэтому совершенно отчетливо предвижу свой конец, что меня все больше печалит. Надеюсь, что вы будете действовать как врач, и что поэтому дело не требует дальнейшего обсуждения.
С глубоким уважением и т. д.
16-го августа 1887 г.
Милостивый государь!
К сожалению, я не в состоянии объяснить вам печальное положение, которое постепенно установилось. По этой простой причине еще раз обращаю ваше внимание на то, чтобы отпустить меня без дальнейших затруднений, ибо лишь мне одной новости доставляют страдания, и если бы вас можно было убедить в этом, вы, наверное, тотчас же отпустили бы меня, ибо я от этого страдаю с самого начала, с тех пор, как я здесь, и здоровье мое совершенно расстроено; я желаю немедленной выписки. Состояние мое немедленно улучшится, когда я буду вне Цюриха, в другой атмосфере, где нет этих ужасов и т. д.
Пациентка создавала множество безумных идей: ей досталось миллионное состояние; ночами ее постель набивали иголками. С 1888 г. речь ее стала все менее членораздельной, идеи стали непонятными: например, она обладает монополией. Она стала делать руками странные жесты; некий "Рубинштейн из Петербурга" посылает ей вагонами деньги. 1889 г.: ночью ей вырывают спинной мозг. У нее вызывают боли в спине веществами, проникающими через стены, "покрытые магнетизмом". "Монополия причиняет страдания, которые не находятся в теле и не летают в воздухе". Производятся "вытяжки вдыханием химии" и т. д. "Смертью от удушения уничтожаются легионы". "Станция за станцией так должна сохранять правительственные положения, что вопросы существования отделений не могут быть выбраны с целью спрятаться за ними, все вещи могут выбираться".
1890-1891 гг. Безумные идеи становятся все более нелепыми. Большую, но непонятную роль играют слова "монополия банкнот". 1892 г.: пациентка становится "королевой сирот", "владелицей заведения Бургхольцли", "Неаполь и я должны снабжать весь мир вермишелью". 1894 г.: При каждом посещении врача повторяется стереотипная фраза о выписке, но произносимая без всякого аффекта. 1895 г.: пациентка чувствует себя парализованной и утверждает, что у нее чахотка. Она владеет "семиэтажной фабрикой банкнот, с черными, как уголь и вороны, окнами, это означает паралич и голодную смерть". 1896 г.: пациентка утверждает, что она - "Германия и Гельвеция из исключительно сладкого масла; но теперь я не содержу даже столько масла, сколько составляет муха - гм-гм-гм - это голодная смерть - гм-гм" ("Гм" - это характерная стереотипная вставка, существующая до сих пор.) "Я - Ноев ковчег, спасательная лодка и уважение", "Мария Стюарт, жена императора Александра". 1897 г.: по ночам ее мучают сотни тысяч змей и т. д.
Эти заметки из истории болезни ясно показывают, с каким случаем мы имеем дело. В настоящее время пациентка прилежная работница; при работе она немного жестикулирует, шепчет и во время врачебных посещений стереотипно и без всякого аффекта задает свои вопросы: "не слыхали ли вы чего-либо о банкнотах? Я ведь уже так давно установила монополию, я тройная властительница мира" и т. д. Когда она не говорит о своих безумных идеях, то поведение ее и способ выражения вполне нормальны, хотя нельзя не заметить известной искусственности, но подобная искусственность нередко встречается у пожилых незамужних женщин, заменяющих неудовлетворенную сексуальность усиленной корректностью. Она, разумеется, не сознает своей болезни, но находит в известной степени понятным, что никто не в состоянии разобрать ее безумных идей. Слабоумия не замечается. Речь изменяется лишь при изложении безумных идей, в других же случаях пациентка говорит нормально, повторяет прочитанное, ясно определяет понятия, поскольку последние не возбуждают комплекса. При опытах и анализах пациентка была очень предупредительна и, видимо, всячески старалась быть мне, насколько возможно, понятной. Это ее поведение объясняется тем, что исследование как таковое уже возбуждает комплекс, ибо пациентка сама постоянно вызывает на разговор, в надежде наконец убедить нас и таким образом добиться исполнения своих желаний. Пациентка всегда спокойна и ее поведение не привлекает внимания. При работе она бормочет свои "могущественные слова", то есть стереотипные фразы или отрывки фраз весьма странного содержания, как, например: "вчера я находилась в ночном поезде, идущем в Ниццу, там я должна была пройти под триумфальной аркой - мы все это уже установили, как тройная владетельница мира - мы тоже - лилово-новокрасное морское чудо и т. д.". Подобные отрывки встречаются у нее во множестве, но все они стереотипны и постоянно могут быть воспроизведены в одинаковой форме. Моторные (двигательные) стереотипы встречаются редко; таковым является, например, внезапное простирание рук, как будто пациентка хочет кого-то обнять.
Простые ассоциации слов
В продолжение двух лет я несколько раз записывал простые ассоциации слов пациентки (подобно тем, которые описаны мной в "Диагностических исследованиях ассоциаций"). Приведу некоторые из них.
Слово-стимул,
Повторений Реакция Время реакции (сек.)
1. Ученик, 2 теперь вы можете писать Сократ 12,4
2. Отец, 1 да, мать 7,6
3. Стол, 1 диван 3,8
4. Голова, 1 да, незаменима 14,8
5. Чернила, 1 ореховая вода 9,0
6. Иголка, 1 нитка 11,4
7. Хлеб, 1 масло 3,4
8. Лампа, 1 электричество, керосин 6,4
9. Дерево, 1 фрукты 6,0
10. Гора, 1 долины 9,4
11. Волосы, 2 шляпа 6,2
[Цифра "Повторений" указывает число предшествовавших повторений слова-раздражителя.]
Некоторые из этих ассоциаций представляются весьма понятными. Р.1. ученик - Сократ - реакция, странная для портнихи. Она представляется очень натянутой и поэтому тотчас вызывает предположение о комплексной констелляции: склонности к изысканности речи и поведения. То же самое можно сказать и о Р.8. - лампа - электричество. Р.4 - голова - да, незаменима непонятна, если не знать, что слово "незаменимо" - одно из излюбленных стереотипных слов пациентки. Р.5. - чернила - ореховая вода темно-коричневая, чернила - черные. Но каким образом пациентке пришла в голову именно ореховая вода? Это опять-таки, как и Сократ, комплексная констелляция. Пациентке очень хочется иметь ореховую воду. Наряду с этими странностями поражают многочисленные повторения слов-раздражителей, необычайно продолжительные периоды реакции и частое повторение слова "да" в начале реакции. Как известно, именно эти признаки мы считаем симптомами комплексной констелляции, то есть вмешательством представления, ярко окрашенного чувством. Но нельзя упускать из вида, что тут мы имеем дело со случаем раннего слабоумия, когда безумные идеи (по нашим понятиям они являются выражением комплекса) излагаются с нарочитым отсутствием аффекта. Если бы имело место действительное отсутствие аффекта, то на первый взгляд противоречило бы здравому смыслу то обстоятельство, что признаки сильного подчеркивания чувством появляются именно там, где обычно создается впечатление дефекта чувства. Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным со здоровыми и истеричными людьми, нам известно, что при опытах эти признаки всегда указывают на выступление какого-либо комплекса, поэтому мы и в случаях раннего слабоумия придерживаемся того же мнения. Следствием вышеуказанного предположения является то, что большая часть вышеупомянутых реакций должна быть констеллируема комплексами. Что это действительно так при 1-ой реакции - мы уже видели. Р.2. - отец - да, мать - отличается словом "да", указывающим на сильное чувство; в безумных идеях пациентки родители играют, как мы увидим далее, известную роль. Р.3. - стол - диван - как кажется, носит объективный характер и время реакции поэтому короче. Р.4. голова - да, незаменима - имеет, наоборот, очень долгое время реакции. Пациентка отнесла слово "голова" к себе самой и поэтому прибавила сказуемое "незаменима" - выражение, которое она обычно присваивает своей личности, большей частью в следующей стереотипной фразе: "я двойной политехникум незаменима". Р.5. - чернила - ореховая вода - есть косвенная комплексная констелляция, заимствованная из весьма отдаленной области. Наряду со многими другими предметами пациентка обычно требует и ореховую воду. Р.6. - иголка нитка - вызывает в ней профессиональный комплекс - она портниха. Р.7. - хлеб - масло - реакция объективная. Р.8. - лампа - электричество, керосин - также являются предметами желанными. Р.9. - дерево - плоды - также, ибо она часто жалуется, что получает слишком мало фруктов. Она и мечтает иногда об обильном подарке, состоящем из фруктов. Р.10. - гора - долины: гора играет большую роль в ее безумных идеях; она выражает это следующим стереотипным образом: "я создала высочайшую вершину Финстерааргорн" (горная вершина в Швейцарии) и т. д. Р.11. - волосы - шляпа - тоже должна иметь отношение личное, но отношение это до сих пор не установлено.
Итак мы видим, что наибольшая часть вышеприведенных ассоциаций констеллируема комплексами, чем объясняются внешние признаки окраски чувством. Но на первый взгляд непонятно чрезвычайно большое число комплексных констелляций. Такое огромное количество их мы находим у нормальных и истеричных людей лишь при чрезвычайно интенсивно окрашенном комплексе, то есть при свежем аффекте. Об этом у нашей пациентки не может быть и речи: она совершенно спокойна, в ее ассоциациях отражаются лишь последствия, вызванные действием аффекта: одностороннее выдвижение комплекса без вызываемого им возбуждения чувств. Отсюда вытекает клиническое впечатление "отсутствия аффекта". Мы видим как бы скорлупу аффекта, содержание же ее исчезло. Но может быть и так, что пациентка сместила аффект и что скорлупы эти являются лишь избитыми способами выражения вытесненного комплекса, обладающего разумным и понятным содержанием, но не поддающегося более воспроизведению и скрывшегося вместе с аффектом. Упоминаем уже здесь об этой возможности, к которой мы еще вернемся в дальнейшем.
12. Дерево, 1 обивка 10,2
13. Сновидение, 1 реальность 3,8
14. Тетрадь, 1 портфель 14,4
15. Бумага, 1 штемпельная бумага 5,0
16. Книга, 1 книги 6,8
17. Карандаш, 1 перья 7,6
18. Петь, 1 певица 5,0
19. Кольцо, 1 связка, союз или помолвка 16,4
20. Зуб, 1 челюсть, зубы 14,8
Р.12. - дерево - обивка - относится к ее жалобе, что в больнице только твердые деревянные скамейки, тогда как она хотела бы иметь мягкую мебель ("я устанавливаю мягкую мебель"). Р.13. - сновидение - реальность: большую часть своих безумных идей она черпает из сновидений; но в ответ на всякое возражение она всегда решительно подчеркивает реальность всех предметов своих желаний. Р.15. - бумага - штемпельная бумага - относится к безумной идее, что существует государственный документ, свидетельствующий о ее выдающейся деятельности. Р.16. - книга - книги - относятся к ее стереотипу: "я видела книгу страшно высоко над городским парком" и т. д. Этот стереотип также имеет отношение к ее необыкновенной деятельности, как мы увидим далее. Некоторые реакции при Р.19 - кольцо - связь, союз или помолвка - указывают на особенно интенсивную окраску чувством; тут отчетливо выступает эротический комплекс, играющий большую роль у данной пациентки и в других случаях. Р.20. - зуб - челюсть, зубы - относится к ее желаниям. Она хотела бы получить новую искусственную челюсть взамен старой, испорченной.
21. Окно, 1 дверь, вставляющееся стекло, вентиляция 10,6
21. Окно, 1 дверь, вставляющееся стекло, вентиляция 10,6
22. Лягушка, 1 охотнее всего хотела бы паралич 18,2
23. Цветок, 1 камелия 24,8
24. Вишня, 1 груша 9,8
25. Заведение, 1 причина 12,8
26. Фельдшер, 1 запертый 8,0
27. Рояль, 1 пианино 14,8
28. Печка, 1 черты интересов 8,4
Р.21. - окно - в ее безумных идеях обладает многочисленными значениями; одно из главных его значений то, на которое она намекает словом "вентиляция"; каждую ночь ее мучает запах фекалий, который она надеется устранить улучшением вентиляции. В высшей степени странную 22-ю реакцию лягушка - пациентка объясняет следующим образом: такое настроение является, когда видишь, как прыгает лягушка; у меня при этом всегда отнимаются ноги". "У меня паралич" или "это паралич" - стереотипы, намекающие на подобное параличу чувство в ногах. Как видно, пациентка очень издалека привлекает ассимиляцию к своему комплексу. При 23-ем слове-раздражителе - цветок камелия - реакция: "камелия" снова представляется весьма изысканной; но камелия относится также к убору, о котором она мечтает. Р.24. - вишня относится к комплексу фруктов. Своеобразная реакция 25 - заведение - причина - пациентка объясняет следующим образом: "частные лица создают подобные заведения. Я как владетельница мира установила это заведение, но не я его причина, хотя при моем поступлении (сюда) кто-то и крикнул это". Когда пациентка поступила сюда, голоса говорили ей, что она виновата в существовании этого заведения; она это оспаривает, но со времени своего -поступления убеждена (безумная идея), что заведение это принадлежит ей, ибо она как "владетельница мира" "устанавливает" все большие здания как свое имущество. Р.26. - фельдшер - запертый - представляет реакционное слово, персеверацию предыдущего комплекса. Р.28.- печка - черты интересов пациентка объясняет следующим образом: "мы печки для государства... я передаю черты интересов". Последняя фраза стереотипна, значение ее мы увидим ниже. Такие реакции, как "заведение - причина" и "печка - черты интересов" безусловно типичны для раннего слабоумия и не встречаются при иных психических аномалиях.
29. Гулять, 1 это для меня чрезвычайная радость, когда я могу выходить
[Пациентку отпускают раз в неделю.]
30. Варить, 1 жарить 6,8
31. Вода, 1 лимонад 5,0
32. Танцевать, 1 Прим, я - г-н Прим 10,0
Тут снова появляется безумная идея. Пациентка объясняет: "Господин Прим - первый танцмейстер в Цюрихе". Ни имя, ни личность мне не известны; это, вероятно, безумное образование.
Кататоническая больная часами пела исковерканную ею религиозную песнь с припевом: "Аллилуйя". Затем она в продолжение нескольких часов коверкала слово "аллилуйя", которое постепенно превращалось в "Hallo", "Oha", и, наконец, она с судорожным смехом стала повторять: "ха-ха-ха".
В 1900-м году один больной ежедневно стереотипно, в продолжение нескольких часов, расчесывал волосы, чтобы "очистить их от гипса, которым ему ночью мазали волосы". В последующие годы гребень все больше удалялся от головы; в 1903 году пациент бил и скреб им грудь, теперь же расчесывает им брюшную область.
Весьма сходным образом "дегенерируют" голоса и безумные идеи. [Ср., особенно Шребер: Denkwuerdigkeiten. Особенно хорошо описывает Шребер, как произносимое голосами постепенно становится грамматически все более кратким.] Тем же способом образуется "салат слов": предложения, которые были сначала простыми, все больше усложняются образованными вновь словами, постоянно, вслух или шепотом, повторяются в исковерканном виде и постепенно все более сливаются, так что наконец образуется невероятная мешанина, которая, вероятно, звучит подобно той "нелепой болтовне", на которую жалуются многие шизофреники.
Одна находившаяся под моим наблюдением пациентка, поправляясь от острого припадка раннего слабоумия, шепотом начала рассказывать себе, как она уложит свои вещи, как выйдет из палаты, пойдет к воротам больницы, потом на улицу и на вокзал, как сядет в железнодорожный вагон, приедет на родину, там отпразднует свадьбу и т. д. Этот рассказ становился все более стереотипным, отдельные эпизоды смешивались все более беспорядочно, фразы становились неполными, некоторые сократились до одного слова; по прошествии года пациентка лишь изредка произносила слова из рассказа; все же остальные слова она заменяла звуком "гм-гм-гм", который стереотипно повторяла тем же тоном и в том же ритме, которые раньше слышались в ее рассказе. В периоды же возбуждения снова звучат прежние предложения. Нам известно и о галлюцинирующих, что голоса, которые они слышат, с течением времени становятся все более тихими, тогда как волнение придает им разнообразие содержания и отчетливость.
Подобные постепенно вкрадывающиеся изменения весьма ясно проявляются и при навязчивых идеях. Жане также говорит о постепенных превращениях навязчивых процессов. [Жане, 1. с. стр. 125: "Одна больная, например, говорит: Прежде я тщательно перебирала свои воспоминания, чтобы знать, не должна ли я упрекнуть себя в чем-либо, чтобы увериться, что я правильно поступаю, теперь же совсем не то. Я все время рассказываю себе самой, что я делала неделю тому назад, и мне удается представить себе все в точности, но это меня совершенно не интересует".]
Но существуют стереотипии, или, лучше сказать, стереотипные автоматизмы, при которых с самого начала нельзя обнаружить психического содержания, с помощью которого они стали хотя бы символически понятными. Это относится, главным образом, к таким кажущимся почти исключительно "мускульными" явлениям автоматизма, как каталепсия или известные формы мускульных сопротивлений, сопутствующих проявлениям негативизма. Эти кататонические симптомы встречаются, как указывают многие исследователи, и при органических расстройствах, например, таких, как паралич, опухоли головного мозга и т. п. Физиология мозга, а особенно, известные опыты Гольца, доказывают, что у позвоночных удаление головного мозга вызывает состояние крайнего автоматизма. Опыты Фореля над муравьями (разрушение corpora quadrigemina) доказывают, что автоматизм наступает по удалении наибольшего (и лучше всего дифференцированного?) скопления мозговой ткани. Лишенное мозга животное становится "рефлексной машиной"; оно остается сидеть или лежать в каком-либо предпочтительном положении, пока внешнее раздражение не стимулирует его на какое-либо рефлекторное действие. Несомненно, что смелой аналогией является сравнение известных случаев кататонии с подобной "рефлексной машиной", хотя сравнение это порой просто навязывается; но вникая глубже в этот вопрос и принимая во внимание, что при этой болезни комплекс овладевает почти всеми областями ассоциаций и упорно удерживает их под своей властью, что комплекс этот совершенно не поддается психологическим раздражениям, что он, следовательно, отщеплен от всех внешних влияний - мы должны признать, что упомянутая выше аналогия имеет, пожалуй, некоторое основание. Комплекс, благодаря своей интенсивности, захватывает в сильнейшей степени деятельность головного мозга, так что весьма большое количество импульсов направляется в другие области. Поэтому легко себе представить, что преобладание и застывание одного комплекса создает состояние мозга, функционально равнозначное разрушению более или менее обширной области головного мозга. Правда, эта гипотеза недоказуема, но она могла бы объяснить многое из того, что недоступно психологическому анализу.
Заключение
Истерия содержит в самой своей сущности комплекс, который никогда не может быть полностью преодолен; психика в известной степени остановилась, уже не будучи в состоянии освободиться от него. Большая часть ассоциаций идет по направлению к комплексу, и психическая деятельность ограничивается, главным образом, его разработкой во всевозможных направлениях. Этим субъект должен все в большей мере (при хроническом развитии болезни) отдаляться от адаптации к окружающим условиям. Сны-желания и бред-желание истериков заняты исключительно исполнением желаний комплекса. Многим истеричным людям удается, спустя некоторое время, снова достигнуть равновесия путем преодоления комплекса и при отсутствии новых травм.
При раннем слабоумии мы также находим один или несколько комплексов, фиксированных на продолжительное время, которые нельзя было преодолеть. Но в то время как при истерии нельзя не видеть причинного отношения между комплексом и болезнью (предположив известное к ней предрасположение), при раннем слабоумии нам еще совершенно неясно, был ли это комплекс, который вызвал или дал последний толчок к болезни при существовавшем ранее предрасположении к ней, или бывший уже налицо в момент заболевания комплекс лишь детерминировал симптомы болезни. Чем глубже и тщательнее мы анализируем симптомы, тем яснее видим, что во многих случаях у истоков болезни находится сильный аффект, положивший начало развитию болезни. В таких случаях появляется соблазн приписать комплексу каузальное (причинно-следственное) значение, хотя с уже упомянутым ограничением, согласно которому комплекс, наряду со своим психологическим действием, вырабатывает еще некоторый фактор (токсин?) X, способствующий его разрушительному действию. При этом я полностью осознаю, что первоначально X может возникнуть по иным, отличным от психологических, причинам или поводам, и только позднее захватить и специфически переделать существующий в данную минуту комплекс, причем может казаться, что комплекс действовал каузально. Как бы то ни было, психологические последствия не изменяются: психика никогда уже не освобождается от комплекса. Улучшение наступает при атрофии комплекса, но с ним погибает и значительная часть личности (различная, смотря по обстоятельствам), так что у шизофреника, в лучшем случае, сохраняется психическая травма. Отчуждение шизофреников от реальности, утрату ими интереса к ней легко объяснить, приняв во внимание, что они постоянно находятся во власти непреодоленного комплекса. Тот, чьи интересы полностью поглощены комплексом, должен умереть для окружающего. Прекращается действие "функции реального", предложенная Жане. Тот, кто обладает сильным комплексом, думает лишь комплексом, видит сны наяву и не адаптируется более психологически к окружающему. То, что Жане говорил о "функции реального" для истериков, в известной мере подходит и к раннему слабоумию: "больной составляет в своем воображении вполне логические и связные истории; лишь когда дело касается действительности, он оказывается не в состоянии обращать внимание или понимать".
Сложнейшей из всех этих далеко не простых проблем является проблема гипотетического фактора X (токсин?), участвующего в обмене веществ, и его действия на психику. Необычайно трудно, с психологической стороны, хотя бы в известной степени определить это действие. Если бы я решился высказать предположение, то сказал бы, что действие это наиболее ярко выражается чрезвычайной склонностью к автоматизму и фиксации, иными словами, к постоянному действию комплекса. Поэтому следовало бы представить себе токсин как высоко развитое тело, повсюду присоединяющееся к психическим процессам, особенно к процессам, интенсивно окрашенным чувством, усиливающее и автоматизирующее их. Наконец, следует полагать, что комплекс в сильной степени поглощает деятельность головного мозга, вследствие чего происходит нечто, подобное удалению мозга. Следствием этого является, быть может, возникновение тех форм автоматизма, которые, главным образом, развиваются в моторной (двигательной) системе.
Приведенный обзор параллелей между истерией и ранним слабоумием является, скорее, схематическим, нежели исчерпывающим. Вероятно, читателю, не привыкшему к воззрениям Фрейда, он покажется весьма гипотетическим. Я не намерен считать его окончательным, а хотел бы, напротив, дать нечто предварительное, дабы подкрепить и пояснить дальнейшие экспериментальные исследования и облегчить их понимание.
5. Анализ случая параноидной деменции в качестве парадигмы
История болезни
B. St., портниха, незамужняя, родилась в 1845 году. В 1887 г. пациентка была принята в клинику и с тех пор постоянно находилась в больнице. У нее тяжелая наследственность. До своего поступления в больницу она уже в продолжение нескольких лет постоянно слышала голоса, клеветавшие на нее. В течение некоторого времени она думала о самоубийстве, хотела утопиться. Она считала, что голоса исходят из невидимых телефонов. Они говорили ей, что у нее сомнительная репутация, что ее ребенка нашли в туалете, что она украла ножницы, чтобы выколоть ребенку глаза. (При этом по анамнезу пациентка вела вполне приличный, уединенный образ жизни!) Временами пациентка держалась своеобразно, пользовалась немного высокопарным слогом.
Представление об этом дают письма, написанные ею в то время.
5-го июля 1887 г.
Господину директору!
В этих строках я еще раз настоятельно прошу вас милостиво отпустить меня. Голова моя яснее, чем когда-либо, как я уже отмечала в последнем письме. Те страдания, которые мне приходится переносить благодаря новостям во всех областях, к сожалению, известны мне одной и слишком потрясающе действуют на мое здоровье, а также на мою душу. - К сожалению, люди дошли до того, что тайными жестокостями мучают несчастных людей, а я страдаю больше, чем вы себе можете представить, и поэтому совершенно отчетливо предвижу свой конец, что меня все больше печалит. Надеюсь, что вы будете действовать как врач, и что поэтому дело не требует дальнейшего обсуждения.
С глубоким уважением и т. д.
16-го августа 1887 г.
Милостивый государь!
К сожалению, я не в состоянии объяснить вам печальное положение, которое постепенно установилось. По этой простой причине еще раз обращаю ваше внимание на то, чтобы отпустить меня без дальнейших затруднений, ибо лишь мне одной новости доставляют страдания, и если бы вас можно было убедить в этом, вы, наверное, тотчас же отпустили бы меня, ибо я от этого страдаю с самого начала, с тех пор, как я здесь, и здоровье мое совершенно расстроено; я желаю немедленной выписки. Состояние мое немедленно улучшится, когда я буду вне Цюриха, в другой атмосфере, где нет этих ужасов и т. д.
Пациентка создавала множество безумных идей: ей досталось миллионное состояние; ночами ее постель набивали иголками. С 1888 г. речь ее стала все менее членораздельной, идеи стали непонятными: например, она обладает монополией. Она стала делать руками странные жесты; некий "Рубинштейн из Петербурга" посылает ей вагонами деньги. 1889 г.: ночью ей вырывают спинной мозг. У нее вызывают боли в спине веществами, проникающими через стены, "покрытые магнетизмом". "Монополия причиняет страдания, которые не находятся в теле и не летают в воздухе". Производятся "вытяжки вдыханием химии" и т. д. "Смертью от удушения уничтожаются легионы". "Станция за станцией так должна сохранять правительственные положения, что вопросы существования отделений не могут быть выбраны с целью спрятаться за ними, все вещи могут выбираться".
1890-1891 гг. Безумные идеи становятся все более нелепыми. Большую, но непонятную роль играют слова "монополия банкнот". 1892 г.: пациентка становится "королевой сирот", "владелицей заведения Бургхольцли", "Неаполь и я должны снабжать весь мир вермишелью". 1894 г.: При каждом посещении врача повторяется стереотипная фраза о выписке, но произносимая без всякого аффекта. 1895 г.: пациентка чувствует себя парализованной и утверждает, что у нее чахотка. Она владеет "семиэтажной фабрикой банкнот, с черными, как уголь и вороны, окнами, это означает паралич и голодную смерть". 1896 г.: пациентка утверждает, что она - "Германия и Гельвеция из исключительно сладкого масла; но теперь я не содержу даже столько масла, сколько составляет муха - гм-гм-гм - это голодная смерть - гм-гм" ("Гм" - это характерная стереотипная вставка, существующая до сих пор.) "Я - Ноев ковчег, спасательная лодка и уважение", "Мария Стюарт, жена императора Александра". 1897 г.: по ночам ее мучают сотни тысяч змей и т. д.
Эти заметки из истории болезни ясно показывают, с каким случаем мы имеем дело. В настоящее время пациентка прилежная работница; при работе она немного жестикулирует, шепчет и во время врачебных посещений стереотипно и без всякого аффекта задает свои вопросы: "не слыхали ли вы чего-либо о банкнотах? Я ведь уже так давно установила монополию, я тройная властительница мира" и т. д. Когда она не говорит о своих безумных идеях, то поведение ее и способ выражения вполне нормальны, хотя нельзя не заметить известной искусственности, но подобная искусственность нередко встречается у пожилых незамужних женщин, заменяющих неудовлетворенную сексуальность усиленной корректностью. Она, разумеется, не сознает своей болезни, но находит в известной степени понятным, что никто не в состоянии разобрать ее безумных идей. Слабоумия не замечается. Речь изменяется лишь при изложении безумных идей, в других же случаях пациентка говорит нормально, повторяет прочитанное, ясно определяет понятия, поскольку последние не возбуждают комплекса. При опытах и анализах пациентка была очень предупредительна и, видимо, всячески старалась быть мне, насколько возможно, понятной. Это ее поведение объясняется тем, что исследование как таковое уже возбуждает комплекс, ибо пациентка сама постоянно вызывает на разговор, в надежде наконец убедить нас и таким образом добиться исполнения своих желаний. Пациентка всегда спокойна и ее поведение не привлекает внимания. При работе она бормочет свои "могущественные слова", то есть стереотипные фразы или отрывки фраз весьма странного содержания, как, например: "вчера я находилась в ночном поезде, идущем в Ниццу, там я должна была пройти под триумфальной аркой - мы все это уже установили, как тройная владетельница мира - мы тоже - лилово-новокрасное морское чудо и т. д.". Подобные отрывки встречаются у нее во множестве, но все они стереотипны и постоянно могут быть воспроизведены в одинаковой форме. Моторные (двигательные) стереотипы встречаются редко; таковым является, например, внезапное простирание рук, как будто пациентка хочет кого-то обнять.
Простые ассоциации слов
В продолжение двух лет я несколько раз записывал простые ассоциации слов пациентки (подобно тем, которые описаны мной в "Диагностических исследованиях ассоциаций"). Приведу некоторые из них.
Слово-стимул,
Повторений Реакция Время реакции (сек.)
1. Ученик, 2 теперь вы можете писать Сократ 12,4
2. Отец, 1 да, мать 7,6
3. Стол, 1 диван 3,8
4. Голова, 1 да, незаменима 14,8
5. Чернила, 1 ореховая вода 9,0
6. Иголка, 1 нитка 11,4
7. Хлеб, 1 масло 3,4
8. Лампа, 1 электричество, керосин 6,4
9. Дерево, 1 фрукты 6,0
10. Гора, 1 долины 9,4
11. Волосы, 2 шляпа 6,2
[Цифра "Повторений" указывает число предшествовавших повторений слова-раздражителя.]
Некоторые из этих ассоциаций представляются весьма понятными. Р.1. ученик - Сократ - реакция, странная для портнихи. Она представляется очень натянутой и поэтому тотчас вызывает предположение о комплексной констелляции: склонности к изысканности речи и поведения. То же самое можно сказать и о Р.8. - лампа - электричество. Р.4 - голова - да, незаменима непонятна, если не знать, что слово "незаменимо" - одно из излюбленных стереотипных слов пациентки. Р.5. - чернила - ореховая вода темно-коричневая, чернила - черные. Но каким образом пациентке пришла в голову именно ореховая вода? Это опять-таки, как и Сократ, комплексная констелляция. Пациентке очень хочется иметь ореховую воду. Наряду с этими странностями поражают многочисленные повторения слов-раздражителей, необычайно продолжительные периоды реакции и частое повторение слова "да" в начале реакции. Как известно, именно эти признаки мы считаем симптомами комплексной констелляции, то есть вмешательством представления, ярко окрашенного чувством. Но нельзя упускать из вида, что тут мы имеем дело со случаем раннего слабоумия, когда безумные идеи (по нашим понятиям они являются выражением комплекса) излагаются с нарочитым отсутствием аффекта. Если бы имело место действительное отсутствие аффекта, то на первый взгляд противоречило бы здравому смыслу то обстоятельство, что признаки сильного подчеркивания чувством появляются именно там, где обычно создается впечатление дефекта чувства. Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным со здоровыми и истеричными людьми, нам известно, что при опытах эти признаки всегда указывают на выступление какого-либо комплекса, поэтому мы и в случаях раннего слабоумия придерживаемся того же мнения. Следствием вышеуказанного предположения является то, что большая часть вышеупомянутых реакций должна быть констеллируема комплексами. Что это действительно так при 1-ой реакции - мы уже видели. Р.2. - отец - да, мать - отличается словом "да", указывающим на сильное чувство; в безумных идеях пациентки родители играют, как мы увидим далее, известную роль. Р.3. - стол - диван - как кажется, носит объективный характер и время реакции поэтому короче. Р.4. голова - да, незаменима - имеет, наоборот, очень долгое время реакции. Пациентка отнесла слово "голова" к себе самой и поэтому прибавила сказуемое "незаменима" - выражение, которое она обычно присваивает своей личности, большей частью в следующей стереотипной фразе: "я двойной политехникум незаменима". Р.5. - чернила - ореховая вода - есть косвенная комплексная констелляция, заимствованная из весьма отдаленной области. Наряду со многими другими предметами пациентка обычно требует и ореховую воду. Р.6. - иголка нитка - вызывает в ней профессиональный комплекс - она портниха. Р.7. - хлеб - масло - реакция объективная. Р.8. - лампа - электричество, керосин - также являются предметами желанными. Р.9. - дерево - плоды - также, ибо она часто жалуется, что получает слишком мало фруктов. Она и мечтает иногда об обильном подарке, состоящем из фруктов. Р.10. - гора - долины: гора играет большую роль в ее безумных идеях; она выражает это следующим стереотипным образом: "я создала высочайшую вершину Финстерааргорн" (горная вершина в Швейцарии) и т. д. Р.11. - волосы - шляпа - тоже должна иметь отношение личное, но отношение это до сих пор не установлено.
Итак мы видим, что наибольшая часть вышеприведенных ассоциаций констеллируема комплексами, чем объясняются внешние признаки окраски чувством. Но на первый взгляд непонятно чрезвычайно большое число комплексных констелляций. Такое огромное количество их мы находим у нормальных и истеричных людей лишь при чрезвычайно интенсивно окрашенном комплексе, то есть при свежем аффекте. Об этом у нашей пациентки не может быть и речи: она совершенно спокойна, в ее ассоциациях отражаются лишь последствия, вызванные действием аффекта: одностороннее выдвижение комплекса без вызываемого им возбуждения чувств. Отсюда вытекает клиническое впечатление "отсутствия аффекта". Мы видим как бы скорлупу аффекта, содержание же ее исчезло. Но может быть и так, что пациентка сместила аффект и что скорлупы эти являются лишь избитыми способами выражения вытесненного комплекса, обладающего разумным и понятным содержанием, но не поддающегося более воспроизведению и скрывшегося вместе с аффектом. Упоминаем уже здесь об этой возможности, к которой мы еще вернемся в дальнейшем.
12. Дерево, 1 обивка 10,2
13. Сновидение, 1 реальность 3,8
14. Тетрадь, 1 портфель 14,4
15. Бумага, 1 штемпельная бумага 5,0
16. Книга, 1 книги 6,8
17. Карандаш, 1 перья 7,6
18. Петь, 1 певица 5,0
19. Кольцо, 1 связка, союз или помолвка 16,4
20. Зуб, 1 челюсть, зубы 14,8
Р.12. - дерево - обивка - относится к ее жалобе, что в больнице только твердые деревянные скамейки, тогда как она хотела бы иметь мягкую мебель ("я устанавливаю мягкую мебель"). Р.13. - сновидение - реальность: большую часть своих безумных идей она черпает из сновидений; но в ответ на всякое возражение она всегда решительно подчеркивает реальность всех предметов своих желаний. Р.15. - бумага - штемпельная бумага - относится к безумной идее, что существует государственный документ, свидетельствующий о ее выдающейся деятельности. Р.16. - книга - книги - относятся к ее стереотипу: "я видела книгу страшно высоко над городским парком" и т. д. Этот стереотип также имеет отношение к ее необыкновенной деятельности, как мы увидим далее. Некоторые реакции при Р.19 - кольцо - связь, союз или помолвка - указывают на особенно интенсивную окраску чувством; тут отчетливо выступает эротический комплекс, играющий большую роль у данной пациентки и в других случаях. Р.20. - зуб - челюсть, зубы - относится к ее желаниям. Она хотела бы получить новую искусственную челюсть взамен старой, испорченной.
21. Окно, 1 дверь, вставляющееся стекло, вентиляция 10,6
21. Окно, 1 дверь, вставляющееся стекло, вентиляция 10,6
22. Лягушка, 1 охотнее всего хотела бы паралич 18,2
23. Цветок, 1 камелия 24,8
24. Вишня, 1 груша 9,8
25. Заведение, 1 причина 12,8
26. Фельдшер, 1 запертый 8,0
27. Рояль, 1 пианино 14,8
28. Печка, 1 черты интересов 8,4
Р.21. - окно - в ее безумных идеях обладает многочисленными значениями; одно из главных его значений то, на которое она намекает словом "вентиляция"; каждую ночь ее мучает запах фекалий, который она надеется устранить улучшением вентиляции. В высшей степени странную 22-ю реакцию лягушка - пациентка объясняет следующим образом: такое настроение является, когда видишь, как прыгает лягушка; у меня при этом всегда отнимаются ноги". "У меня паралич" или "это паралич" - стереотипы, намекающие на подобное параличу чувство в ногах. Как видно, пациентка очень издалека привлекает ассимиляцию к своему комплексу. При 23-ем слове-раздражителе - цветок камелия - реакция: "камелия" снова представляется весьма изысканной; но камелия относится также к убору, о котором она мечтает. Р.24. - вишня относится к комплексу фруктов. Своеобразная реакция 25 - заведение - причина - пациентка объясняет следующим образом: "частные лица создают подобные заведения. Я как владетельница мира установила это заведение, но не я его причина, хотя при моем поступлении (сюда) кто-то и крикнул это". Когда пациентка поступила сюда, голоса говорили ей, что она виновата в существовании этого заведения; она это оспаривает, но со времени своего -поступления убеждена (безумная идея), что заведение это принадлежит ей, ибо она как "владетельница мира" "устанавливает" все большие здания как свое имущество. Р.26. - фельдшер - запертый - представляет реакционное слово, персеверацию предыдущего комплекса. Р.28.- печка - черты интересов пациентка объясняет следующим образом: "мы печки для государства... я передаю черты интересов". Последняя фраза стереотипна, значение ее мы увидим ниже. Такие реакции, как "заведение - причина" и "печка - черты интересов" безусловно типичны для раннего слабоумия и не встречаются при иных психических аномалиях.
29. Гулять, 1 это для меня чрезвычайная радость, когда я могу выходить
[Пациентку отпускают раз в неделю.]
30. Варить, 1 жарить 6,8
31. Вода, 1 лимонад 5,0
32. Танцевать, 1 Прим, я - г-н Прим 10,0
Тут снова появляется безумная идея. Пациентка объясняет: "Господин Прим - первый танцмейстер в Цюрихе". Ни имя, ни личность мне не известны; это, вероятно, безумное образование.