Александр Вадимович Губин
Острая кривошея у детей
Дорогому учителю,
профессору
Ульриху Эдуарду Владимировичу
посвящается
Предисловие
12 лет назад в хирургической клинике Педиатрической академии мне предложили заняться ведением детей с остро возникшими болями в шее, которые, как правило, сопровождались кривошеей. С точки зрения практического врача такая работа не представлялась особенно сложной. Традиционно в таких случаях ставилось две задачи:
Во-первых, с использованием трансоральной рентгенограммы установить есть ли у них нарушение соотношения в сегменте CI–CII и если есть поставить диагноз ротационный подвывих атланта, а если нет, то миозит.
Во-вторых, независимо от находок на снимках уложить ребенка на вытяжение с помощью петли Глиссона, а по исчезновению болей иммобилизовать воротником Шанца.
По первой задаче основной проблемой было очень низкое качество рентгенограмм, так как правильно уложить ребенка, запрокинуть голову и открыть рот при выраженной кривошее и болях, было непросто.
Вторая задача упиралась сугубо в дисциплинарные вопросы – как удержать детей лежа на спине и с давящей на подбородок петлей?! Только если их близкие выкинут неделю из своей жизни для неусыпного надзора за своим чадом…
Также по ходу работы выяснилось, что часть пациентов поступает с таким сильным болевым синдромом и выраженной кривошеей, что уложить их в горизонтальное положение для вытяжения процедура очень жестокая. На практике она осуществлялась так, что укладкой занималась медсестра, которая не торопила события. Ребенок постепенно находил для себя позицию, чаще на боку, а затем и ложился на спину. Часто за время неспешных перемещений по маршруту: приемный покой – рентген-кабинет – приемный покой – отделение, по ходу осмотра, движений, укладок пациенту становилось несколько легче и его можно было уложить. Резкий болевой синдром, когда ребенок держал голову руками (в прямом смысле) никогда не превышал нескольких часов.
Так рутинно происходит лечение детей с синдромом острой кривошеи в большинстве клиник России. И таких пациентов много. В Петербурге 600–800 госпитализированных в год – это 11,6 % всех экстренных травматологических больных стационара. Количество амбулаторных и не обратившихся с диагнозом: «продуло», вообще сложно установить.
Острая кривошея – самое частое вертебрологическое заболевание у детей. Но удивительно, написано про него крайне мало, и все сводится к диагнозу – острый атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП). Ученые, которые активно занимались исследованиями данного состояния, прежде всего опирались на рентгенограммы, а самой большой тайной оставалось то, что после клинического выздоровления на контрольном снимке соотношения в CI–CII менялось редко.
На самом деле «понятного» в острой кривошее очень мало и вопросы возникают один за другим:
1. Почему данное состояние возникает так часто у детей и с возрастом становится реже, исчезая после 30 лет?
2. Как объяснить явную сезонность возникновения патологии?
3. Почему у подавляющего большинства детей происходит «вправление подвывиха» вне зависимости от типа и продолжительности лечения и даже без него?
4. Почему мы постоянно обнаруживаем типичные признаки подвывиха CI при обследовании детей без клиники острых болей и кривошеи?
5. Почему боль обычно проецируется на одну сторону в средней части шеи, а не в затылочную зону или хотя бы область остистых отростков CI–CII?
6. Почему при переломовывихах в краниоцервикальном переходе у детей нет болевого синдрома такой интенсивности?
7. Почему при «подвывихе С1» боковой наклон головы значительно преобладает над ротационной установкой?
8. Почему дети с застарелыми атланто-аксиальными подвывихами (блокированием) имеют другой тип кривошеи?
9. Почему практически нет работ подтверждающих подвывих CI при синдроме острой кривошеи у детей современными методами исследования с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии?
10. Почему не совпадает частота ААРП у детей в России и в остальном мире?
Надеюсь, что в данной работе нам удалось приоткрыть завесу загадочности данного синдрома. Это стало возможно, только благодаря реальной поддержке и активному участию большого числа врачей и медсестер Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии. В этом учреждении возникла уникальная ситуация, при которой экстренный и плановый поток пациентов со всей возможной патологией позвоночника встречался с многолетней научной и практической вертебрологической школой профессора Эдуарда Владимировича Ульриха. Особенная благодарность лучевым диагностам А. И. Тащилкину и А. Н. Ялфимову, которые не жалея сил и времени кропотливо с высоким профессионализмом и ответственностью выполняли свою работу. Спасибо за ценные советы и поддержку профессорам, доцентам и врачам О. А. Собковичу, И. А. Маршеву, Э. П. Зельбман, В. В. Горелому, И. А. Комиссарову, И. Б. Осипову, М. Г. Дудину, М. Г Баиндурашвили., Г. А. Сусловой, А. Б. Левандовскому, Ю. В. Кукелеву, С. О. Рябых, А. В. Резнику, К. А. Битюкову, А. П. Афанасьеву, И. А. Комолкину, В. А. Макарьину, Д. А. Красавиной, Л. П. Андреевой, В. А. Дрозду, К. Н. Петровой и всему прекрасному коллективу второго хирургического отделения Педиатрической академии. Работа не получилась бы без любви и терпения моей семьи.
Во-первых, с использованием трансоральной рентгенограммы установить есть ли у них нарушение соотношения в сегменте CI–CII и если есть поставить диагноз ротационный подвывих атланта, а если нет, то миозит.
Во-вторых, независимо от находок на снимках уложить ребенка на вытяжение с помощью петли Глиссона, а по исчезновению болей иммобилизовать воротником Шанца.
По первой задаче основной проблемой было очень низкое качество рентгенограмм, так как правильно уложить ребенка, запрокинуть голову и открыть рот при выраженной кривошее и болях, было непросто.
Вторая задача упиралась сугубо в дисциплинарные вопросы – как удержать детей лежа на спине и с давящей на подбородок петлей?! Только если их близкие выкинут неделю из своей жизни для неусыпного надзора за своим чадом…
Также по ходу работы выяснилось, что часть пациентов поступает с таким сильным болевым синдромом и выраженной кривошеей, что уложить их в горизонтальное положение для вытяжения процедура очень жестокая. На практике она осуществлялась так, что укладкой занималась медсестра, которая не торопила события. Ребенок постепенно находил для себя позицию, чаще на боку, а затем и ложился на спину. Часто за время неспешных перемещений по маршруту: приемный покой – рентген-кабинет – приемный покой – отделение, по ходу осмотра, движений, укладок пациенту становилось несколько легче и его можно было уложить. Резкий болевой синдром, когда ребенок держал голову руками (в прямом смысле) никогда не превышал нескольких часов.
Так рутинно происходит лечение детей с синдромом острой кривошеи в большинстве клиник России. И таких пациентов много. В Петербурге 600–800 госпитализированных в год – это 11,6 % всех экстренных травматологических больных стационара. Количество амбулаторных и не обратившихся с диагнозом: «продуло», вообще сложно установить.
Острая кривошея – самое частое вертебрологическое заболевание у детей. Но удивительно, написано про него крайне мало, и все сводится к диагнозу – острый атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП). Ученые, которые активно занимались исследованиями данного состояния, прежде всего опирались на рентгенограммы, а самой большой тайной оставалось то, что после клинического выздоровления на контрольном снимке соотношения в CI–CII менялось редко.
На самом деле «понятного» в острой кривошее очень мало и вопросы возникают один за другим:
1. Почему данное состояние возникает так часто у детей и с возрастом становится реже, исчезая после 30 лет?
2. Как объяснить явную сезонность возникновения патологии?
3. Почему у подавляющего большинства детей происходит «вправление подвывиха» вне зависимости от типа и продолжительности лечения и даже без него?
4. Почему мы постоянно обнаруживаем типичные признаки подвывиха CI при обследовании детей без клиники острых болей и кривошеи?
5. Почему боль обычно проецируется на одну сторону в средней части шеи, а не в затылочную зону или хотя бы область остистых отростков CI–CII?
6. Почему при переломовывихах в краниоцервикальном переходе у детей нет болевого синдрома такой интенсивности?
7. Почему при «подвывихе С1» боковой наклон головы значительно преобладает над ротационной установкой?
8. Почему дети с застарелыми атланто-аксиальными подвывихами (блокированием) имеют другой тип кривошеи?
9. Почему практически нет работ подтверждающих подвывих CI при синдроме острой кривошеи у детей современными методами исследования с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии?
10. Почему не совпадает частота ААРП у детей в России и в остальном мире?
Надеюсь, что в данной работе нам удалось приоткрыть завесу загадочности данного синдрома. Это стало возможно, только благодаря реальной поддержке и активному участию большого числа врачей и медсестер Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии. В этом учреждении возникла уникальная ситуация, при которой экстренный и плановый поток пациентов со всей возможной патологией позвоночника встречался с многолетней научной и практической вертебрологической школой профессора Эдуарда Владимировича Ульриха. Особенная благодарность лучевым диагностам А. И. Тащилкину и А. Н. Ялфимову, которые не жалея сил и времени кропотливо с высоким профессионализмом и ответственностью выполняли свою работу. Спасибо за ценные советы и поддержку профессорам, доцентам и врачам О. А. Собковичу, И. А. Маршеву, Э. П. Зельбман, В. В. Горелому, И. А. Комиссарову, И. Б. Осипову, М. Г. Дудину, М. Г Баиндурашвили., Г. А. Сусловой, А. Б. Левандовскому, Ю. В. Кукелеву, С. О. Рябых, А. В. Резнику, К. А. Битюкову, А. П. Афанасьеву, И. А. Комолкину, В. А. Макарьину, Д. А. Красавиной, Л. П. Андреевой, В. А. Дрозду, К. Н. Петровой и всему прекрасному коллективу второго хирургического отделения Педиатрической академии. Работа не получилась бы без любви и терпения моей семьи.
I. Определение понятия
Целесообразно при обращении ребенка с внезапно возникшими болями в шее без четкого механизма непосредственной травмы, ограничением движений и вынужденным наклоненном и (или) повернутым положением головы ставить рабочий диагноз – острая кривошея или синдром острой кривошеи.
Необоснованной является постановка диагнозов: подвывих позвонков, острый ротационный атланто-аксиальный ротационный подвывих, шейный миозит, острая мышечная кривошея, так как они указывают на этиологию и патогенез поражений, которые не могут быть установлены клинически.
Таким образом, острая кривошея – синдром, являющийся клиническим проявлением различных поражений шейного отдела позвоночника, от быстро исчезающих доброкачественных до опасных для жизни и здоровья пациента.
Необоснованной является постановка диагнозов: подвывих позвонков, острый ротационный атланто-аксиальный ротационный подвывих, шейный миозит, острая мышечная кривошея, так как они указывают на этиологию и патогенез поражений, которые не могут быть установлены клинически.
Таким образом, острая кривошея – синдром, являющийся клиническим проявлением различных поражений шейного отдела позвоночника, от быстро исчезающих доброкачественных до опасных для жизни и здоровья пациента.
II. Идентификация проблемы
Острая кривошея у детей в подавляющем большинстве случаев доброкачественное заболевание. Независимо от усилий врача и пациента выздоровление наступает в течение нескольких дней.
Данный синдром всего лишь совокупность «базовых» для патологии шейного отдела позвоночника у детей симптомов: боли, вынужденного положения головы и ограничение подвижности в шее.
Ключевой проблемой является выяснение этиологии страдания в каждом конкретном случае для дифференциальной диагностики с опасными для жизни и здоровья ребенка проблемами. Под маской острой кривошеи могут встречаться деструктивные процессы травматической инфекционной и опухолевой природы, манифестации врожденных пороков развития и атланто-аксиальное блокирование. Таким образом, основной задачей данной работы является помощь практикующему врачу не допустить ошибку, которая, как будет показано далее, может серьезно угрожать жизни и здоровью больного.
Необходимо выделить 3 ключевые проблемы, с которыми сталкиваются как исследователи, так и практические врачи, работающие с детьми с остро возникшим вынужденным положением головы и болью в шее:
1. Отсутствие общепринятой терминологии в обозначении, как самого патологического состояния, так и описании рентгенологической картины при этом заболевании;
2. Невозможность объективизации в большинстве случаев причин данного состояния и неизвестность в целом этиологии острой кривошеи и атланто-аксиального подвывиха у детей. Следствием этого является:
3. Отсутствие обоснованного алгоритма обследования и лечения.
Данный синдром всего лишь совокупность «базовых» для патологии шейного отдела позвоночника у детей симптомов: боли, вынужденного положения головы и ограничение подвижности в шее.
Ключевой проблемой является выяснение этиологии страдания в каждом конкретном случае для дифференциальной диагностики с опасными для жизни и здоровья ребенка проблемами. Под маской острой кривошеи могут встречаться деструктивные процессы травматической инфекционной и опухолевой природы, манифестации врожденных пороков развития и атланто-аксиальное блокирование. Таким образом, основной задачей данной работы является помощь практикующему врачу не допустить ошибку, которая, как будет показано далее, может серьезно угрожать жизни и здоровью больного.
Необходимо выделить 3 ключевые проблемы, с которыми сталкиваются как исследователи, так и практические врачи, работающие с детьми с остро возникшим вынужденным положением головы и болью в шее:
1. Отсутствие общепринятой терминологии в обозначении, как самого патологического состояния, так и описании рентгенологической картины при этом заболевании;
2. Невозможность объективизации в большинстве случаев причин данного состояния и неизвестность в целом этиологии острой кривошеи и атланто-аксиального подвывиха у детей. Следствием этого является:
3. Отсутствие обоснованного алгоритма обследования и лечения.
III. Общая характеристика проблемы, терминология, статистика
В литературе зафиксировано как минимум 80 причин кривошеи [1]. В зарубежных руководствах – принято деление кривошеи у детей на 4 категории (табл. 3.1).
Таблица 3.1
Основные категории кривошеи у детей (цит. по [1])
Обращает на себя внимание, что острая кривошея выделяется в отдельную группу, а ротационный подвывих атланта как идиопатическое состояние в раздел «разные». В общем дифференциально-диагностическом алгоритме обследования детей с кривошеей упоминается воспалительный вариант, а доброкачественного быстро разрешаемого состояния «острая кривошея» нет (рис. 3.1).
В России данная проблема представлена буквально в единичных монографиях и статьях, и практически не отражена в отечественных учебниках по ортопедии-травматологии.
Многие аспекты преимущественно хронической патологии и травмы CO-CII отражены в 2 фундаментальных трудах: А. Л. Луцик, И. К. Раткин, М. Н. Никитин. Краниовертебральные повреждения и заболевания (1998) и С. Т. Ветриле, С. В. Колесов. Краниовертебральная патология (2007).
На практике ребенок с синдромом острой кривошеи госпитализируется с подозрением на подвывих CI, обследуется и, как правило, сразу начинает лечение на манжеточном вытяжении. То есть, изначально закладывается представление о преимущественном поражении атланто-аксиального сочленения. Так, А. В. Мозгунов (2004) в своей диссертационной работе делает следующее определение: «Острый атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП) – характерное патологическое состояние детского и подросткового возраста, проявляющееся остро возникшей кривошеей и нарушением нормальных движений в шейном отделе позвоночника при отсутствии костно-травматических повреждений шейного отдела позвоночника, постоянным рентгенологическим признаком которого является асимметричное расположение зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта» [3].
Рис. 3.1. Алгоритм обследования детей с кривошеей (цит. по [2])
За рубежом от 2 до 7 суток такого ребенка наблюдают амбулаторно, назначив иммобилизацию и нестероидные противовоспалительные средства [4]. Рентгенография чаще не проводится, так как кривошея препятствует правильной укладке. При сохранении болевого синдрома и вынужденного положения головы пациента госпитализируют для обследования и лечения. Основным диагнозом является атланто-аксиальное блокирование – аналог ААРП. Использование термина «блокирование», несомненно, более удачно, так как:
1. подчеркивает нетравматическую природу страдания;
2. в большинстве случаев доказать лучевыми методами «подвывих» CI не удается;
3. может наблюдаться блокирование CI–CII без смещения позвонков относительно друг друга, выходящего за пределы физиологической подвижности;
4. является в большей степени описанием реальной проблемы (отсутствие движений в атланто-аксиальном суставе), а не рентгенанатомическим заключением «подвывих».
Таким образом, остро возникшее патологическое положение головы и болевой синдром у ребенка при исключении травматических и деструктивных причин, определяется как состояние, в основе которого, по мнению большинства авторов, лежит идиопатическое атланто-аксиальное блокирование или подвывих CI.
Данные по распространенности острого атланто-аксиального подвывиха сильно варьируют среди исследователей. Иностранные авторы относят его к редким патологическим состояниям [5, 6], отечественные же авторы – к частым состояниям [3]. Причина этого – разница в оценке патологического состояния как подвывиха CI. Так как за рубежом эти дети не госпитализируются, то диагноз не уточняется и не учитывается в статистике.
В России при сопоставлении количества случаев острого ААРП со случаями других экстренных патологических состояний позвоночника у детей и подростков, лечившихся стационарно, установлено, что по частоте встречаемости острый ААРП занимает второе место (39,2 %), уступая лишь компрессионным переломам (59,8 %), и первое место (93,9 %) среди остро возникших патологических состояний шейного отдела позвоночника [3].
По данным зарубежных авторов средний возраст заболевших детей составляет 6–7 [5, 7, 8, 9], по данным наших авторов старше 10 лет [10].
Скорее всего, это связано с тем, что вероятность атлантоаксиального блокирования с возрастом уменьшается и соответственно синдром острой кривошеи носит более доброкачественный характер и не требует госпитализации. При этом абсолютное число детей старше 10 лет больше. Blankstein et al. (1997), проанализировавшие данные по 33 больным за четыре года, обнаружили ясную сезонную тенденцию – 58 % случаев острого ААРП приходилось на период с ноября по февраль, 33 % случаев – на период апрель-июль [6].
Nemet et al. (2002) сообщили, что в их группе 73 % случаев пришлось на осенне-зимний период [5, 7]. Никто из указанных авторов не объяснил наблюдаемое явление. А. В. Мозгунов (2004) выделяет два пика встречаемости в марте и ноябре [3]. Весеннее «обострение» автор связывает с гипотонией на фоне гиповитаминоза. Его мнение отчасти подтверждают наблюдения воронежских исследователей, также связывающих увеличение частоты острой кривошеи с гиповитаминозом и обменными нарушениями на фоне хронического отравления солями тяжелых металлов [11].
На основании отчетов травматологических отделений города Санкт-Петербурга (предоставлены главным детским хирургом Санкт-Петербурга профессором Т. К. Немиловой) за 2005–2007 год стало очевидным, что это самая многочисленная группа вертебрологических пациентов. В исследование вошли больницы, имеющие крупные травматологические отделения, работающие преимущественно с экстренными пациентами (табл. 3.2).
Таблица 3.2
Госпитализация экстренных вертебрологических больных на травматологические отделения крупнейших детских больниц Санкт-Петербурга
Из таблицы видно, что пациенты с острой кривошеей преобладали над детьми с компрессионными переломами позвоночника. В среднем в год поступало 573 ребенка с патологией шейного отдела и 432 с компрессионными переломами, что составило соответственно 11,6 и 8,8 % всех экстренных травматологических больных! Необходимо учитывать, что данный расчет не включает менее крупные, не специализированные и федеральные клиники, а также амбулатории, что, несомненно, значительно занижает абсолютное количество пациентов, но подчеркивает масштаб проблемы. Важным организационным аспектом является массовая госпитализация в отечественные хирургические отделения детей в подавляющем большинстве не требующих лечения в стационаре. То есть около 20 % коечного фонда (острая кривошея + компрессионные переломы), а фактически из-за длительности госпитализации больше, используется нерационально. И это при отсутствии в стране центров детской политравмы, высочайшего уровня травматизации и насильственной смерти!
Выделение из массы детей с острой кривошеей тех, чье состояние требует углубленного обследования и специального лечения, основная задача специалиста.
Нами проведен статистический анализ группы из 208 детей, поступавших в клинику Педиатрической академии в течение 10 лет. Были исследованы эпидемиологические данные: возраст, пол больных, длительность болевого синдрома и сезонность его появления. Так минимальный возраст составил 2 года, максимальный 17, средний 11 лет. Мальчики составляли 55 %.
Наиболее частый возрастной период, при котором развивается острая кривошея – группа старших школьников. Длительность болевого синдрома от 2 до 10 дней. Причем чем старше ребенок, тем вероятней большая продолжительность болей. 70 % детей поступали в зимне-весенний период.
Совершенно необъяснимым остается факт, когда после нескольких дней и даже недель «затишья» поступают сразу несколько пациентов с острой кривошеей. Совершенно четко увеличивается количество поступлений к концу недели с пиком в пятницу. Можно предположить, что это связано как с влиянием учебной нагрузки на поступление детей, так и с тем, что родители стараются не оставлять больных детей на выходные. Так ни меньше трети родителей изначально пытаются заниматься самолечением и госпитализируют ребенка при сохранении болей. Более редкое поступление летом, возможно, также связано с выездом детей на отдых, где они в основном получают амбулаторное лечение, которое не учитывается.
Эпидемиологические данные, предоставленные главным детским ортопедом-травматологом города Тулы Ю. В. Дубоносовым, практически совпадают с петербуржскими.
В литературе описаны случаи массового поражения целых деревень в Китае «острой кривошеей» неизвестной причины с дальнейшим спонтанным выздоровлением, что не исключает инфекционную природу заболевания.
Вполне очевидно, что кривошея и болевой синдром являются неспецифическими симптомами, которые могут сопровождать различные поражения шейного отдела позвоночника. Поэтому в своей практике с 2003 года до получения окончательных клинических и лучевых данных по объяснению причин страдания мы начали использовать рабочий диагноз «острая кривошея». При обнаружении субстрата патологии диагноз уточняется. То есть используется такой же принцип синдромальной терминологии, широко принятый в детской хирургии, как «острый живот», «острая мошонка» и т. п. с дальнейшим топическим диагнозом по мере дополнительного обследования и динамического наблюдения.
При окончательной оценке рентгенологическая картина не являлась единственно определяющей для постановки диагноза. Хорошо известным фактом является то, что у детей, не имеющих кривошеи, при проведении трансоральных рентгенограмм, часто наблюдается косое положение зубовидного отростка и несовпадение суставных щелей CI–CII.
При анализе рентгенограмм наличию кифотических деформаций и соотношению суставных поверхностей дугоотросчатых суставов придавалось не меньшее значение, чем несоответствию в сегменте CI–CII.
Диагноз ротационного подвывиха атланта выставлялся при положении головы в позе «дрозда» и при наличии рентгенологического, а по возможности и компьтерно-томографического подтверждения.
В большинстве случаев лучевое исследование служило методом исключения тяжелых поражений, таких как переломы, вывихи, аномалии развития и деструктивные процессы.
Таблица 3.1
Основные категории кривошеи у детей (цит. по [1])
Обращает на себя внимание, что острая кривошея выделяется в отдельную группу, а ротационный подвывих атланта как идиопатическое состояние в раздел «разные». В общем дифференциально-диагностическом алгоритме обследования детей с кривошеей упоминается воспалительный вариант, а доброкачественного быстро разрешаемого состояния «острая кривошея» нет (рис. 3.1).
В России данная проблема представлена буквально в единичных монографиях и статьях, и практически не отражена в отечественных учебниках по ортопедии-травматологии.
Многие аспекты преимущественно хронической патологии и травмы CO-CII отражены в 2 фундаментальных трудах: А. Л. Луцик, И. К. Раткин, М. Н. Никитин. Краниовертебральные повреждения и заболевания (1998) и С. Т. Ветриле, С. В. Колесов. Краниовертебральная патология (2007).
На практике ребенок с синдромом острой кривошеи госпитализируется с подозрением на подвывих CI, обследуется и, как правило, сразу начинает лечение на манжеточном вытяжении. То есть, изначально закладывается представление о преимущественном поражении атланто-аксиального сочленения. Так, А. В. Мозгунов (2004) в своей диссертационной работе делает следующее определение: «Острый атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП) – характерное патологическое состояние детского и подросткового возраста, проявляющееся остро возникшей кривошеей и нарушением нормальных движений в шейном отделе позвоночника при отсутствии костно-травматических повреждений шейного отдела позвоночника, постоянным рентгенологическим признаком которого является асимметричное расположение зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта» [3].
Рис. 3.1. Алгоритм обследования детей с кривошеей (цит. по [2])
За рубежом от 2 до 7 суток такого ребенка наблюдают амбулаторно, назначив иммобилизацию и нестероидные противовоспалительные средства [4]. Рентгенография чаще не проводится, так как кривошея препятствует правильной укладке. При сохранении болевого синдрома и вынужденного положения головы пациента госпитализируют для обследования и лечения. Основным диагнозом является атланто-аксиальное блокирование – аналог ААРП. Использование термина «блокирование», несомненно, более удачно, так как:
1. подчеркивает нетравматическую природу страдания;
2. в большинстве случаев доказать лучевыми методами «подвывих» CI не удается;
3. может наблюдаться блокирование CI–CII без смещения позвонков относительно друг друга, выходящего за пределы физиологической подвижности;
4. является в большей степени описанием реальной проблемы (отсутствие движений в атланто-аксиальном суставе), а не рентгенанатомическим заключением «подвывих».
Таким образом, остро возникшее патологическое положение головы и болевой синдром у ребенка при исключении травматических и деструктивных причин, определяется как состояние, в основе которого, по мнению большинства авторов, лежит идиопатическое атланто-аксиальное блокирование или подвывих CI.
Данные по распространенности острого атланто-аксиального подвывиха сильно варьируют среди исследователей. Иностранные авторы относят его к редким патологическим состояниям [5, 6], отечественные же авторы – к частым состояниям [3]. Причина этого – разница в оценке патологического состояния как подвывиха CI. Так как за рубежом эти дети не госпитализируются, то диагноз не уточняется и не учитывается в статистике.
В России при сопоставлении количества случаев острого ААРП со случаями других экстренных патологических состояний позвоночника у детей и подростков, лечившихся стационарно, установлено, что по частоте встречаемости острый ААРП занимает второе место (39,2 %), уступая лишь компрессионным переломам (59,8 %), и первое место (93,9 %) среди остро возникших патологических состояний шейного отдела позвоночника [3].
По данным зарубежных авторов средний возраст заболевших детей составляет 6–7 [5, 7, 8, 9], по данным наших авторов старше 10 лет [10].
Скорее всего, это связано с тем, что вероятность атлантоаксиального блокирования с возрастом уменьшается и соответственно синдром острой кривошеи носит более доброкачественный характер и не требует госпитализации. При этом абсолютное число детей старше 10 лет больше. Blankstein et al. (1997), проанализировавшие данные по 33 больным за четыре года, обнаружили ясную сезонную тенденцию – 58 % случаев острого ААРП приходилось на период с ноября по февраль, 33 % случаев – на период апрель-июль [6].
Nemet et al. (2002) сообщили, что в их группе 73 % случаев пришлось на осенне-зимний период [5, 7]. Никто из указанных авторов не объяснил наблюдаемое явление. А. В. Мозгунов (2004) выделяет два пика встречаемости в марте и ноябре [3]. Весеннее «обострение» автор связывает с гипотонией на фоне гиповитаминоза. Его мнение отчасти подтверждают наблюдения воронежских исследователей, также связывающих увеличение частоты острой кривошеи с гиповитаминозом и обменными нарушениями на фоне хронического отравления солями тяжелых металлов [11].
На основании отчетов травматологических отделений города Санкт-Петербурга (предоставлены главным детским хирургом Санкт-Петербурга профессором Т. К. Немиловой) за 2005–2007 год стало очевидным, что это самая многочисленная группа вертебрологических пациентов. В исследование вошли больницы, имеющие крупные травматологические отделения, работающие преимущественно с экстренными пациентами (табл. 3.2).
Таблица 3.2
Госпитализация экстренных вертебрологических больных на травматологические отделения крупнейших детских больниц Санкт-Петербурга
Из таблицы видно, что пациенты с острой кривошеей преобладали над детьми с компрессионными переломами позвоночника. В среднем в год поступало 573 ребенка с патологией шейного отдела и 432 с компрессионными переломами, что составило соответственно 11,6 и 8,8 % всех экстренных травматологических больных! Необходимо учитывать, что данный расчет не включает менее крупные, не специализированные и федеральные клиники, а также амбулатории, что, несомненно, значительно занижает абсолютное количество пациентов, но подчеркивает масштаб проблемы. Важным организационным аспектом является массовая госпитализация в отечественные хирургические отделения детей в подавляющем большинстве не требующих лечения в стационаре. То есть около 20 % коечного фонда (острая кривошея + компрессионные переломы), а фактически из-за длительности госпитализации больше, используется нерационально. И это при отсутствии в стране центров детской политравмы, высочайшего уровня травматизации и насильственной смерти!
Выделение из массы детей с острой кривошеей тех, чье состояние требует углубленного обследования и специального лечения, основная задача специалиста.
Нами проведен статистический анализ группы из 208 детей, поступавших в клинику Педиатрической академии в течение 10 лет. Были исследованы эпидемиологические данные: возраст, пол больных, длительность болевого синдрома и сезонность его появления. Так минимальный возраст составил 2 года, максимальный 17, средний 11 лет. Мальчики составляли 55 %.
Наиболее частый возрастной период, при котором развивается острая кривошея – группа старших школьников. Длительность болевого синдрома от 2 до 10 дней. Причем чем старше ребенок, тем вероятней большая продолжительность болей. 70 % детей поступали в зимне-весенний период.
Совершенно необъяснимым остается факт, когда после нескольких дней и даже недель «затишья» поступают сразу несколько пациентов с острой кривошеей. Совершенно четко увеличивается количество поступлений к концу недели с пиком в пятницу. Можно предположить, что это связано как с влиянием учебной нагрузки на поступление детей, так и с тем, что родители стараются не оставлять больных детей на выходные. Так ни меньше трети родителей изначально пытаются заниматься самолечением и госпитализируют ребенка при сохранении болей. Более редкое поступление летом, возможно, также связано с выездом детей на отдых, где они в основном получают амбулаторное лечение, которое не учитывается.
Эпидемиологические данные, предоставленные главным детским ортопедом-травматологом города Тулы Ю. В. Дубоносовым, практически совпадают с петербуржскими.
В литературе описаны случаи массового поражения целых деревень в Китае «острой кривошеей» неизвестной причины с дальнейшим спонтанным выздоровлением, что не исключает инфекционную природу заболевания.
Вполне очевидно, что кривошея и болевой синдром являются неспецифическими симптомами, которые могут сопровождать различные поражения шейного отдела позвоночника. Поэтому в своей практике с 2003 года до получения окончательных клинических и лучевых данных по объяснению причин страдания мы начали использовать рабочий диагноз «острая кривошея». При обнаружении субстрата патологии диагноз уточняется. То есть используется такой же принцип синдромальной терминологии, широко принятый в детской хирургии, как «острый живот», «острая мошонка» и т. п. с дальнейшим топическим диагнозом по мере дополнительного обследования и динамического наблюдения.
При окончательной оценке рентгенологическая картина не являлась единственно определяющей для постановки диагноза. Хорошо известным фактом является то, что у детей, не имеющих кривошеи, при проведении трансоральных рентгенограмм, часто наблюдается косое положение зубовидного отростка и несовпадение суставных щелей CI–CII.
При анализе рентгенограмм наличию кифотических деформаций и соотношению суставных поверхностей дугоотросчатых суставов придавалось не меньшее значение, чем несоответствию в сегменте CI–CII.
Диагноз ротационного подвывиха атланта выставлялся при положении головы в позе «дрозда» и при наличии рентгенологического, а по возможности и компьтерно-томографического подтверждения.
В большинстве случаев лучевое исследование служило методом исключения тяжелых поражений, таких как переломы, вывихи, аномалии развития и деструктивные процессы.
Литература
1. Staheli L. T. Practice of pediatric orthopedics / L. T. Staheli. – Philadelphia: Lippincot and Wilkins, 2006. – 460 p.
2. Ballock R. The Prevalence of Nonmuscular Causes of Torticollis in Children / R. Ballock, K. Song // J. Pediatr. Orthop. – 1996. – Vol. 16, N 4. – P. 500–504.
3. Мозгунов А. В. Д иагностика и лечение острого атланто-аксиального подвывиха у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. В. Мозгунов. – Курган, 2004. – 22 с.
4. Clark Ch. R. The сervical spine / Ch. R. Clark. – 4th ed. – Philadelphia: Lippincot and Wilkins, 2005. – 1250 p.
5. Nemet D. Acute acquired non-traumatic torticollis in hospitalized children / D. Nemet [et al.] // Harefuah. – 2002. – Vol. 141, N 6. – P. 519–521.
6. Blankstein A. Acquired torticollis in hospitalized children / A. Blankstein [et al.] // Harefuah. – 1997. – Vol. 133. – N 12. – P. 616–619.
7. Nicholson P. Three-dimensional spiral CT scanning in children with acute torticollis / P. Nicholson [et al.] // Int. Orthop. – 1999. – Vol. 23, N 1. – P. 47–50.
8. Phillips W. A. The management of rotatory atlanto-axial subluxation in children / W. A. Phillips, R. Hensinger // J. Bone Joint Surg. – 1989. – Vol. 71-A, N 5. – P. 664–668.
9. Subach B. R. Current management of pediatric atlantoaxial rotatory subluxation / B. R. Subach, M. R. McLaughlin, A. L. Albright, I. F. Pollack // Spine. – 1998. – Vol. 23, N 20. – P. 2174–2179.
10. Бондаренко Н. С. Вывихи и подвывихи атланта у детей и подростков / Н. С. Бондаренко, В. М. Казицкий, Б. Л. Д овгань // О ртопедия, травматология. – 1988. – № 2. – С. 51–55.
11. Гисак С. Н. Экологические аспекты острой кривошеи у детей / С. Н. Гисак, А. А. Тогидный, В. И. Шушлебин, Н. Г. Звягинцева // Прикладные информационные аспекты медицины: сб. науч. трудов. – 1998. – Т. 1, № 2. – 94 с.
2. Ballock R. The Prevalence of Nonmuscular Causes of Torticollis in Children / R. Ballock, K. Song // J. Pediatr. Orthop. – 1996. – Vol. 16, N 4. – P. 500–504.
3. Мозгунов А. В. Д иагностика и лечение острого атланто-аксиального подвывиха у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. В. Мозгунов. – Курган, 2004. – 22 с.
4. Clark Ch. R. The сervical spine / Ch. R. Clark. – 4th ed. – Philadelphia: Lippincot and Wilkins, 2005. – 1250 p.
5. Nemet D. Acute acquired non-traumatic torticollis in hospitalized children / D. Nemet [et al.] // Harefuah. – 2002. – Vol. 141, N 6. – P. 519–521.
6. Blankstein A. Acquired torticollis in hospitalized children / A. Blankstein [et al.] // Harefuah. – 1997. – Vol. 133. – N 12. – P. 616–619.
7. Nicholson P. Three-dimensional spiral CT scanning in children with acute torticollis / P. Nicholson [et al.] // Int. Orthop. – 1999. – Vol. 23, N 1. – P. 47–50.
8. Phillips W. A. The management of rotatory atlanto-axial subluxation in children / W. A. Phillips, R. Hensinger // J. Bone Joint Surg. – 1989. – Vol. 71-A, N 5. – P. 664–668.
9. Subach B. R. Current management of pediatric atlantoaxial rotatory subluxation / B. R. Subach, M. R. McLaughlin, A. L. Albright, I. F. Pollack // Spine. – 1998. – Vol. 23, N 20. – P. 2174–2179.
10. Бондаренко Н. С. Вывихи и подвывихи атланта у детей и подростков / Н. С. Бондаренко, В. М. Казицкий, Б. Л. Д овгань // О ртопедия, травматология. – 1988. – № 2. – С. 51–55.
11. Гисак С. Н. Экологические аспекты острой кривошеи у детей / С. Н. Гисак, А. А. Тогидный, В. И. Шушлебин, Н. Г. Звягинцева // Прикладные информационные аспекты медицины: сб. науч. трудов. – 1998. – Т. 1, № 2. – 94 с.
IV. Особенности строения шейного отдела позвоночника у детей
Знание особенностей строения и биомеханики шейного отдела позвоночника у детей – ключ к пониманию лучевой картины и, соответственно, уменьшению диагностических ошибок.
Идея о «слабости» и «незрелости» шейного отдела позвоночника у детей опровергается статистикой травм этой области. Эпидемиологические исследования, проведенные в крупной детской больнице, дали частоту 1,3 поступивших с травмой шеи детей в год в течение 15 летнего периода [1]. По другим данным из 631 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника было только 12 детей (1,9 %) [2]. Повышенная эластичность связок, лишенные дегенеративных изменений диски и дугоотросчатые суставы, очевидно, прекрасно адаптируют ребенка к подвижному, с большим количеством незначительных травм, образу жизни без тяжких последствий.
Мы предполагаем, что большинство описанных ниже особенностей являются основой обеспечения высокой подвижности, эластичности и прочности этой части тела ребенка.
Физиологическая гипермобильность второго шейного позвонка (рис. 4.1–4.4)
Обозначается в иностранной литературе как «псевдолюксация». Впервые данный феномен был описан независимо в 1952 году Townsend & Rowe и Bailey, а затем подтвержден множеством авторов, изучающих различные по численности группы детей [3, 4]. В отечественной практике часто указывается как «признак нестабильности», объясняющий природу таких симптомов как боль и дискомфорт в шее, головные боли и даже плохую успеваемость. Работ подтверждающих это в рамках доказательной медицины нет. Учитывая, что основной локализацией дегенеративных изменений у взрослых сегмент CII–CIII не является, гипермобильность в этой зоне в детстве не является «предвестником остеохондроза». Причиной такой подвижности является более горизонтальное положение фасеток дугоотросчатых суставов и связочная эластичность. При этом центром сгибания и разгибания в шее у детей является сегмент CII–CIII, а у взрослых CV–CVI. Можно предположить, что высокий центр сгибательных движений биомеханически обоснован в связи с относительно большой массой головы, что делает необходимым укорочение рычага относительно центра опоры для большей стабильности. До 8 лет смещение CII кпереди на функциональных рентгенограммах может достигать 2–4 мм [5]. Данный феномен также встречается на уровне CIII–CIV–CV. Может потребоваться дифференциальная диагностика с «переломом палача» (травматический передний вывих и переломом дуги аксиса) (рис 4.2, 4.3, 4.4).
Клиновидная форма тел шейных позвонков (рис. 4.1)
У детей наиболее выражена в CIII и CIV. Это может имитировать компрессионный перелом [3]. Наиболее подробно эта проблема изучена в работе L. Swischuk и соавт., которые проанализировали рентгенограммы 481 ребенка [6]. Авторы считали причиной клиновидности гипермобильность CII, приводящую к компактизации передних отделов тела CIII. Доказательством этому служило исчезновение деформации тела позвонка с уменьшением «псевдолюксации» в старшем возрасте. Частота такой клиновидности достигает 7,1 %.
Рис. 4.1. Спондилограмма здорового ребенка 6 лет.
1. Клиновидная деформация тела CIII.
2. Физиологическая гипермобильность CII (псевдолюксация).
3. Линия Swischuk касается основания остистого отростка CII (объяснения см. рис. 4.2
Рис. 4.2. Линия Swischuk (задняя спинальная линия) проводится между основаниями остистых отростков CI и CIII. В норме основание остистого отростка CII лежит (А) на или пересекается этой линией или отстоит от нее не более чем на 1 мм (В). При «переломе палача» основание остистого отростка CII смещается назад от линии более чем на 1,5–2 мм (С), (цит. по L. Swischuk Imaging of the Cervical Spine in Children. Springer, 2004, p. 22).
Рис. 4.3. Перелом «палача» (цит. по L. Swischuk Imaging of the Cervical Spine in Children. Springer, 2004, p. 102).
1. Тело CII смещено кпереди.
2. Перелом дуги CII.
3. Основание остистого отростка CII смещено кзади от линии Swischuk более чем на 2 мм
Широкий сустав Крювелье (рис. 4.5–4.6)
Передний атлантодентальный интервал (ADI) – расстояние от заднего края дуги CI до передней поверхности зубовидного отростка. Достигает 4–5 мм у детей до 8 лет и 3 мм в более старшем возрасте [5]. Величина 10–12 мм является критической, так как дальнейшее расширение сустава Крювелье ведет к сдавлению спинного мозга [6]. «Правило трех» Still является важным показателем свободы для спинного мозга и не меняется в процессе роста [7]. Согласно правилу, зубовидный отросток занимает 1/3 позвоночного канала, 1/3 должна быть резервным пространством, 1/3 занимает спинной мозг. В любом случае расстояние передняя дуга атланта-зуб должно быть меньше расстояния зуб-задняя (SAC – Space Available for the Cord). Величина зуб-задняя дуга атланта менее чем 13 мм – признак сдавления спинного мозга (рис. 4.6)
Рис. 4.4. Истинный травматический передний вывих CII у ребенка 16 лет. Линия Swischuk не нарушена (дуга CII не сломана). Имеется разобщение суставных поверхностей CII–CIII. Смещение CII кпереди и вниз на Vi тела CIII
При обнаружении пороков развития с нестабильностью CI–CII или воспалительных процессов в этой области величину SAC необходимо уточнять по КТ, так как она может уменьшаться за счет гипертрофии связок зубовидного отростка. SAC может быть увеличено при пороках за счет spina bifida posterior CI, что является нередкой аномалией, компенсирующей ширину позвоночного канала и не нарушающей стабильности в атланто-аксиальном сочленении.
Необходимо учитывать не только абсолютную величину сустава Крювелье, но и ее увеличение на функциональных рентгенограммах, дельта не более 2 мм. Атланто-аксиальное сочленение не обеспечивает сгибание в шее, и переднезадний люфт в этом суставе должен быть минимален.
Псевдоперелом Джефферсона (рис. 4. 7)
Определяется на трансоральных рентгенограммах как выстояние суставных площадок атланта (до 6 мм) над суставными площадками аксиса. Типичный рентгенологический феномен у детей до 4 лет, но встречается и до 7-летнего возраста [9]. Связан с отсутствием окостенения латеральных поверхностей суставных фасеток CII.
Ядро окостенения верхушки зубовидного отростка (рис. 4. 7)
Визуализируется отдельно от тела у 26 % детей от 6 до 8 лет, что может имитировать перелом [2, 3].
Рис. 4.5. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника здорового ребенка 8 лет. Широкое переднее атланто-дентальное расстояние – ADI (сустав Крювелье) вариант нормы. Широкое заднее атланто-дентальное расстояние – SAC. ADI + зубовидный отросток < SAC. Правило Still не нарушено
Идея о «слабости» и «незрелости» шейного отдела позвоночника у детей опровергается статистикой травм этой области. Эпидемиологические исследования, проведенные в крупной детской больнице, дали частоту 1,3 поступивших с травмой шеи детей в год в течение 15 летнего периода [1]. По другим данным из 631 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника было только 12 детей (1,9 %) [2]. Повышенная эластичность связок, лишенные дегенеративных изменений диски и дугоотросчатые суставы, очевидно, прекрасно адаптируют ребенка к подвижному, с большим количеством незначительных травм, образу жизни без тяжких последствий.
Мы предполагаем, что большинство описанных ниже особенностей являются основой обеспечения высокой подвижности, эластичности и прочности этой части тела ребенка.
Физиологическая гипермобильность второго шейного позвонка (рис. 4.1–4.4)
Обозначается в иностранной литературе как «псевдолюксация». Впервые данный феномен был описан независимо в 1952 году Townsend & Rowe и Bailey, а затем подтвержден множеством авторов, изучающих различные по численности группы детей [3, 4]. В отечественной практике часто указывается как «признак нестабильности», объясняющий природу таких симптомов как боль и дискомфорт в шее, головные боли и даже плохую успеваемость. Работ подтверждающих это в рамках доказательной медицины нет. Учитывая, что основной локализацией дегенеративных изменений у взрослых сегмент CII–CIII не является, гипермобильность в этой зоне в детстве не является «предвестником остеохондроза». Причиной такой подвижности является более горизонтальное положение фасеток дугоотросчатых суставов и связочная эластичность. При этом центром сгибания и разгибания в шее у детей является сегмент CII–CIII, а у взрослых CV–CVI. Можно предположить, что высокий центр сгибательных движений биомеханически обоснован в связи с относительно большой массой головы, что делает необходимым укорочение рычага относительно центра опоры для большей стабильности. До 8 лет смещение CII кпереди на функциональных рентгенограммах может достигать 2–4 мм [5]. Данный феномен также встречается на уровне CIII–CIV–CV. Может потребоваться дифференциальная диагностика с «переломом палача» (травматический передний вывих и переломом дуги аксиса) (рис 4.2, 4.3, 4.4).
Клиновидная форма тел шейных позвонков (рис. 4.1)
У детей наиболее выражена в CIII и CIV. Это может имитировать компрессионный перелом [3]. Наиболее подробно эта проблема изучена в работе L. Swischuk и соавт., которые проанализировали рентгенограммы 481 ребенка [6]. Авторы считали причиной клиновидности гипермобильность CII, приводящую к компактизации передних отделов тела CIII. Доказательством этому служило исчезновение деформации тела позвонка с уменьшением «псевдолюксации» в старшем возрасте. Частота такой клиновидности достигает 7,1 %.
Рис. 4.1. Спондилограмма здорового ребенка 6 лет.
1. Клиновидная деформация тела CIII.
2. Физиологическая гипермобильность CII (псевдолюксация).
3. Линия Swischuk касается основания остистого отростка CII (объяснения см. рис. 4.2
Рис. 4.2. Линия Swischuk (задняя спинальная линия) проводится между основаниями остистых отростков CI и CIII. В норме основание остистого отростка CII лежит (А) на или пересекается этой линией или отстоит от нее не более чем на 1 мм (В). При «переломе палача» основание остистого отростка CII смещается назад от линии более чем на 1,5–2 мм (С), (цит. по L. Swischuk Imaging of the Cervical Spine in Children. Springer, 2004, p. 22).
Рис. 4.3. Перелом «палача» (цит. по L. Swischuk Imaging of the Cervical Spine in Children. Springer, 2004, p. 102).
1. Тело CII смещено кпереди.
2. Перелом дуги CII.
3. Основание остистого отростка CII смещено кзади от линии Swischuk более чем на 2 мм
Широкий сустав Крювелье (рис. 4.5–4.6)
Передний атлантодентальный интервал (ADI) – расстояние от заднего края дуги CI до передней поверхности зубовидного отростка. Достигает 4–5 мм у детей до 8 лет и 3 мм в более старшем возрасте [5]. Величина 10–12 мм является критической, так как дальнейшее расширение сустава Крювелье ведет к сдавлению спинного мозга [6]. «Правило трех» Still является важным показателем свободы для спинного мозга и не меняется в процессе роста [7]. Согласно правилу, зубовидный отросток занимает 1/3 позвоночного канала, 1/3 должна быть резервным пространством, 1/3 занимает спинной мозг. В любом случае расстояние передняя дуга атланта-зуб должно быть меньше расстояния зуб-задняя (SAC – Space Available for the Cord). Величина зуб-задняя дуга атланта менее чем 13 мм – признак сдавления спинного мозга (рис. 4.6)
Рис. 4.4. Истинный травматический передний вывих CII у ребенка 16 лет. Линия Swischuk не нарушена (дуга CII не сломана). Имеется разобщение суставных поверхностей CII–CIII. Смещение CII кпереди и вниз на Vi тела CIII
При обнаружении пороков развития с нестабильностью CI–CII или воспалительных процессов в этой области величину SAC необходимо уточнять по КТ, так как она может уменьшаться за счет гипертрофии связок зубовидного отростка. SAC может быть увеличено при пороках за счет spina bifida posterior CI, что является нередкой аномалией, компенсирующей ширину позвоночного канала и не нарушающей стабильности в атланто-аксиальном сочленении.
Необходимо учитывать не только абсолютную величину сустава Крювелье, но и ее увеличение на функциональных рентгенограммах, дельта не более 2 мм. Атланто-аксиальное сочленение не обеспечивает сгибание в шее, и переднезадний люфт в этом суставе должен быть минимален.
Псевдоперелом Джефферсона (рис. 4. 7)
Определяется на трансоральных рентгенограммах как выстояние суставных площадок атланта (до 6 мм) над суставными площадками аксиса. Типичный рентгенологический феномен у детей до 4 лет, но встречается и до 7-летнего возраста [9]. Связан с отсутствием окостенения латеральных поверхностей суставных фасеток CII.
Ядро окостенения верхушки зубовидного отростка (рис. 4. 7)
Визуализируется отдельно от тела у 26 % детей от 6 до 8 лет, что может имитировать перелом [2, 3].
Рис. 4.5. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника здорового ребенка 8 лет. Широкое переднее атланто-дентальное расстояние – ADI (сустав Крювелье) вариант нормы. Широкое заднее атланто-дентальное расстояние – SAC. ADI + зубовидный отросток < SAC. Правило Still не нарушено
Конец бесплатного ознакомительного фрагмента