Страница:
Большое значение в лечении шигеллеза имеют средства этиотропной терапии. Показаниями для назначения антибиотиков являются тяжелые и среднетяжелые формы болезни, микст-инфекции (бактериально-вирусной или бактериально-бактериальной этиологии), негладкое течение (наличие сопутствующих воспалительных очагов и осложнений), неблагоприятный преморбидный фон больного. Парентеральное назначение антибиотиков показано детям раннего возраста с наличием выраженных симптомов интоксикации, гемодинамических нарушений, многократной неукротимой рвоты. Одновременное назначение двух антибиотиков следует проводить только при токсических и смешанных формах шигеллеза; в этих случаях рационально сочетать парентеральный способ введения с энтеральным. При выборе этиотропных препаратов целесообразно руководствоваться данными антибиотикограммы с определением чувствительности выделенных от больного шигелл. Препаратами выбора при лечении тяжелых форм шигеллеза являются аминогликозиды II–III поколения (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин), цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), рифампицин. Курс лечения – 7-10 дней. При лечении больных со среднетяжелыми формами показано применение нитрофуранов (фуразолидон, нифуроксазид), хинолонов I–II поколения (невиграмон, неграм, налидиксовая кислота). Препараты назначают в течение 5–7 дней. Дозы основных антибактериальных препаратов в соответствии с возрастом и массой тела представлены в таблице 4.
При лечении легких и атипичных форм, бактерионосительства применение антибактериальных средств нецелесообразно. Их назначение может способствовать удлинению периода кишечной дисфункции и сроков бактериовыделения, приводить к развитию дисбактериоза кишечника, анемии, вторичного синдрома мальабсорбции. В таких случаях следует использовать препараты специфической терапии: специфические бактериофаги (дизентерийный, интестифаг), специфические лактоглобулины (энтеральный и противошигеллезный), комплексный иммунный препарат (КИП). Дозы определяют с учетом тяжести болезни, степени выраженности кишечного синдрома, возраста ребенка. Указанные препараты вводят энтерально; они не подавляют рост нормальной микрофлоры в ЖКТ, оказывают иммунологическое действие.
Патогенетическая терапия при лечении шигеллеза предусматривает введение препаратов, направленных на элиминацию токсинов из организма больного, и купирование ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния.
При токсикозе I степени применяют спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа), проводят физическое охлаждение в сочетании с внутримышечным введением жаропонижающих средств. Нормализация периферического кровообращения достигается внутривенным капельным введением глюкозо-коллоидных растворов (10 % раствор глюкозы, реополиглюкин) в объеме суточной возрастной потребности в жидкости. Назначают дезагреганты (курантил, трентал).
При токсикозе II степени терапия дополняется введением нейролептиков (аминазин, дроперидол), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), противосудорожных средств (диазепам, ГОМК), глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон). Инфузионную терапию проводят в объеме 1/2-2/3 физиологической потребности с использованием 10 % раствора глоюкозы, реополиглюкина, реамберина, 10 % раствора альбумина. Больным показана оксигенотерапия.
При токсикозе III степени дезинтоксикационная инфузионная терапия направлена на ликвидацию отека-набухания головного мозга, улучшение реологических свойств крови, восстановление водно-электролитнош обмена, кислотно-основного состояния, элиминацию токсинов. Используют растворы концентрированной сухой плазмы, 10–20 % альбумина, реополиглюкина, глюкозо-энергетический комплекс.
Таблица 4
Дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ОКИ у детей
Объем вводимых растворов не должен превышать количества выделенной мочи. Применяют осмодиуретики (маннитол), глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон), антигипоксанты, ингибиторы протеаз (контрикал, шрдокс), антикоагулянты прямого действия (гепарин) и другие средства в зависимости от ведущего патологического синдрома.
Наряду с инфузионной дезинтоксикационной терапией для связывания и выведения токсинов используют энтеросорбенты (смекта, неосмектин, энтеродез, энтеросгель, лактофильтрум, фильтрум сти, зостерин ультра и др.). Детям раннего возраста при развитии эксикоза проводят пероральную и парентеральную регидратацию с учетом степени и вида обезвоживания (см. «Эшерихиозы»).
С целью купирования болевого синдрома назначают холинолитики и спазмолитики (папаверин, но-шпа, платифиллин, дюспаталин).
При выраженном синдроме гемоколита с гемостатической целью применяют витамин С, викасол, дицинон и др. Для восстановления нарушенного биоценоза используют пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил). Большое значение в лечении шигеллезов занимает ферментотерапия. Назначают креон, панкреатин, абомин, панзинорм, мезим форте, ликреазу, зимоплекс. Курс лечения – 2–3 нед.
С целью повышения неспецифической резистентности организма, ускорения репарации слизистой оболочки кишечника в лечении используют препараты, стимулирующие иммуногенез (циклоферон, лизоцим, ликопид, полиоксидоний, иммунал), витамины А, С, Е, группы В.
Выраженное иммуномодулирующее действие, обеспечивающее противорецидивный эффект, оказывает ронколейкин.
При рецидивах, затяжных и хронических формах шигеллеза (в период обострения) проводят такое же лечение, как и при остром течении болезни. В период ремиссии назначают пробиотики, ферментные препараты, витамины, стимуляторы иммунитета, фитосборы (ромашка, календула, шалфей, тысячелистник, корень лапчатки). Для улучшения процессов репарации слизистой оболочки толстого кишечника рекомендуется назначение актовегина, солкосерила, клизм с маслом шиповника, облепихи, каротолина, свечи альгинатола, фитосборы.
Диспансерное наблюдение. Дети в возрасте до 2 лет, находящиеся в домах ребенка, психоневрологических домах ребенка, школах-интернатах, других закрытых учреждениях после перенесенного шигеллеза Флекснера 2а подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. В течение 1-го месяца клинико-бактериологическое обследование проводят двукратно с 2-недельным интервалом, в дальнейшем – 1 раз в месяц. Дети старше 2 лет, а также школьники, переболевшие шигеллезом Флекснера 2а, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес. с ежемесячным клиническим и бактериологическим обследованием. Школьники после перенесенного шигеллеза (за исключением шигеллеза Флекснера 2а) наблюдаются в течение 1 мес. после выздоровления. Бактериологическое обследование проводят дважды с интервалом в 2–3 дня.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами хронической формы шигеллеза осуществляют в течение 6 мес. с ежемесячным однократным бактериологическим и копрологическим обследованием.
Профилактика. Основное значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв путей передачи инфекции (соблюдение санитарно-технологических режимов на предприятиях пищевой промышленности, санитарный контроль хранения и перевозки пищевых продуктов, торговой сети, повышение санитарной культуры работников пищевых предприятий, детских учреждений). Важную роль играют уборка мусора, борьба с мухами, охрана источников водоснабжения от загрязнения, контроль качества водопроводной воды.
Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, в частности среди родителей.
Мероприятия в отношении источника инфекции сводятся к своевременному выявлению и изоляции больных, а также лиц с подозрением на шигеллез. Изоляция больного проводится в условиях стационара или на дому до клинического выздоровления и бактериологического очищения.
В очаге шигеллеза проводится текущая, а после госпитализации или выздоровления больного – заключительная дезинфекция. За контактными осуществляют медицинское наблюдение в течение 7 дней (термометрия, осмотр стула, пальпация живота). Бактериологическое обследование детей и персонала группы проводят однократно. При одномоментном появлении заболевания в нескольких группах детского учреждения бактериологическому обследованию, кроме детей, подвергается персонал пищеблока.
По эпидемическим показаниям с профилактической целью можно применять дизентерийный бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием по схеме: детям 1–3 лет – по 1 таблетке, старше 3 лет – по 2 таблетки на прием 2 раза в неделю.
Эшерихиозы
При лечении легких и атипичных форм, бактерионосительства применение антибактериальных средств нецелесообразно. Их назначение может способствовать удлинению периода кишечной дисфункции и сроков бактериовыделения, приводить к развитию дисбактериоза кишечника, анемии, вторичного синдрома мальабсорбции. В таких случаях следует использовать препараты специфической терапии: специфические бактериофаги (дизентерийный, интестифаг), специфические лактоглобулины (энтеральный и противошигеллезный), комплексный иммунный препарат (КИП). Дозы определяют с учетом тяжести болезни, степени выраженности кишечного синдрома, возраста ребенка. Указанные препараты вводят энтерально; они не подавляют рост нормальной микрофлоры в ЖКТ, оказывают иммунологическое действие.
Патогенетическая терапия при лечении шигеллеза предусматривает введение препаратов, направленных на элиминацию токсинов из организма больного, и купирование ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния.
При токсикозе I степени применяют спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа), проводят физическое охлаждение в сочетании с внутримышечным введением жаропонижающих средств. Нормализация периферического кровообращения достигается внутривенным капельным введением глюкозо-коллоидных растворов (10 % раствор глюкозы, реополиглюкин) в объеме суточной возрастной потребности в жидкости. Назначают дезагреганты (курантил, трентал).
При токсикозе II степени терапия дополняется введением нейролептиков (аминазин, дроперидол), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), противосудорожных средств (диазепам, ГОМК), глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон). Инфузионную терапию проводят в объеме 1/2-2/3 физиологической потребности с использованием 10 % раствора глоюкозы, реополиглюкина, реамберина, 10 % раствора альбумина. Больным показана оксигенотерапия.
При токсикозе III степени дезинтоксикационная инфузионная терапия направлена на ликвидацию отека-набухания головного мозга, улучшение реологических свойств крови, восстановление водно-электролитнош обмена, кислотно-основного состояния, элиминацию токсинов. Используют растворы концентрированной сухой плазмы, 10–20 % альбумина, реополиглюкина, глюкозо-энергетический комплекс.
Таблица 4
Дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ОКИ у детей
Объем вводимых растворов не должен превышать количества выделенной мочи. Применяют осмодиуретики (маннитол), глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон), антигипоксанты, ингибиторы протеаз (контрикал, шрдокс), антикоагулянты прямого действия (гепарин) и другие средства в зависимости от ведущего патологического синдрома.
Наряду с инфузионной дезинтоксикационной терапией для связывания и выведения токсинов используют энтеросорбенты (смекта, неосмектин, энтеродез, энтеросгель, лактофильтрум, фильтрум сти, зостерин ультра и др.). Детям раннего возраста при развитии эксикоза проводят пероральную и парентеральную регидратацию с учетом степени и вида обезвоживания (см. «Эшерихиозы»).
С целью купирования болевого синдрома назначают холинолитики и спазмолитики (папаверин, но-шпа, платифиллин, дюспаталин).
При выраженном синдроме гемоколита с гемостатической целью применяют витамин С, викасол, дицинон и др. Для восстановления нарушенного биоценоза используют пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил). Большое значение в лечении шигеллезов занимает ферментотерапия. Назначают креон, панкреатин, абомин, панзинорм, мезим форте, ликреазу, зимоплекс. Курс лечения – 2–3 нед.
С целью повышения неспецифической резистентности организма, ускорения репарации слизистой оболочки кишечника в лечении используют препараты, стимулирующие иммуногенез (циклоферон, лизоцим, ликопид, полиоксидоний, иммунал), витамины А, С, Е, группы В.
Выраженное иммуномодулирующее действие, обеспечивающее противорецидивный эффект, оказывает ронколейкин.
При рецидивах, затяжных и хронических формах шигеллеза (в период обострения) проводят такое же лечение, как и при остром течении болезни. В период ремиссии назначают пробиотики, ферментные препараты, витамины, стимуляторы иммунитета, фитосборы (ромашка, календула, шалфей, тысячелистник, корень лапчатки). Для улучшения процессов репарации слизистой оболочки толстого кишечника рекомендуется назначение актовегина, солкосерила, клизм с маслом шиповника, облепихи, каротолина, свечи альгинатола, фитосборы.
Диспансерное наблюдение. Дети в возрасте до 2 лет, находящиеся в домах ребенка, психоневрологических домах ребенка, школах-интернатах, других закрытых учреждениях после перенесенного шигеллеза Флекснера 2а подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. В течение 1-го месяца клинико-бактериологическое обследование проводят двукратно с 2-недельным интервалом, в дальнейшем – 1 раз в месяц. Дети старше 2 лет, а также школьники, переболевшие шигеллезом Флекснера 2а, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес. с ежемесячным клиническим и бактериологическим обследованием. Школьники после перенесенного шигеллеза (за исключением шигеллеза Флекснера 2а) наблюдаются в течение 1 мес. после выздоровления. Бактериологическое обследование проводят дважды с интервалом в 2–3 дня.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами хронической формы шигеллеза осуществляют в течение 6 мес. с ежемесячным однократным бактериологическим и копрологическим обследованием.
Профилактика. Основное значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв путей передачи инфекции (соблюдение санитарно-технологических режимов на предприятиях пищевой промышленности, санитарный контроль хранения и перевозки пищевых продуктов, торговой сети, повышение санитарной культуры работников пищевых предприятий, детских учреждений). Важную роль играют уборка мусора, борьба с мухами, охрана источников водоснабжения от загрязнения, контроль качества водопроводной воды.
Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, в частности среди родителей.
Мероприятия в отношении источника инфекции сводятся к своевременному выявлению и изоляции больных, а также лиц с подозрением на шигеллез. Изоляция больного проводится в условиях стационара или на дому до клинического выздоровления и бактериологического очищения.
В очаге шигеллеза проводится текущая, а после госпитализации или выздоровления больного – заключительная дезинфекция. За контактными осуществляют медицинское наблюдение в течение 7 дней (термометрия, осмотр стула, пальпация живота). Бактериологическое обследование детей и персонала группы проводят однократно. При одномоментном появлении заболевания в нескольких группах детского учреждения бактериологическому обследованию, кроме детей, подвергается персонал пищеблока.
По эпидемическим показаниям с профилактической целью можно применять дизентерийный бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием по схеме: детям 1–3 лет – по 1 таблетке, старше 3 лет – по 2 таблетки на прием 2 раза в неделю.
Эшерихиозы
Эшерихиозы (Escherichiosis) – инфекционные заболевания, вызываемые диареегенными кишечными палочками, характеризующиеся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с развитием интоксикации и диарейного синдрома, реже – генерализацией патологического процесса.
Исторические данные. В 1885 г. венский педиатр Теодор Эшерих впервые выделил из фекалий человека и подробно описал кишечную палочку под названием Bacterium coli соттипае. В 1894 г. Г. Н. Габричевский доказал этиологическую роль данного микроба в развитии диарей у детей. Серологическую дифференциацию патогенных эшерихий осуществили Ф. Кауфман и Э. М. Новгородская. Дальнейшее изучение показало, что патогенные штаммы эшерихий способны не только вызывать острые диареи, но и поражать другие органы и системы организма (почки, ЦНС, легкие, желчный пузырь).
В изучение энтеропатогенного эшерихиоза большой вклад внесли отечественные ученые: М. С. Маслов, Л. Б. Хазенсон, Н. В. Воротынцева, Г. А. Тимофеева, А. Г. Лосева, М. А. Макаренко.
В 1944–1945 гг. в Италии впервые были выделены штаммы энтероинвазивной кишечной палочки. В 1960–1970 гг. при исследованиях, проведенных S. Gorbach и соавт. в Калькутте, описаны энтеротоксигенные кишечные палочки как возбудители холероподобных заболеваний. В 1982 г. во время крупной вспышки гемоколитов в штатах Орегон и Мичиган (США) впервые выделен возбудитель энтерогеморрагического эшерихиоза (0157:Н7). В середине 1980-х гг. описана еще одна разновидность возбудителя – энтероадгерентные эшерихии.
Этиология. Возбудители эшерихиозов принадлежат к семейству Enterobacteriaceae, роду Escherichia, виду Escherichia coli. Вид Е. coli включает условно-патогенные кишечные палочки, являющиеся постоянными обитателями кишечника человека, млекопитающих, птиц, рыб, а также патогенные эшерихии, способные вызывать заболевания. По рекомендации ВОЗ, патогенные эшерихии получили название «диареегенные Е. coli». По морфологическим и культуральным свойствам патогенные и непатогенные эшерихии не имеют различий. Они представляют собой палочки с закругленными концами, размерами 1,1–1,5-2,0–6,0 мкм. Грамотрицательные, подвижные за счет перитрихиально расположенных жгутиков (часть штаммов не обладает подвижностью), спор не образуют.
Антигенный комплекс эшерихий представлен соматическим термостабильным О-антигеном, поверхностным (капсульным) К-антигеном и жгутиковым термолабильным Н-антигеном. К-антиген состоит из трех компонентов (А, В, а): В и а – термолабильные, А – термостабильный. Гены, кодирующие систему О– и Н-антигенов, локализуются в хромосомах бактериальной клетки. Гены, контролирующие синтез Н-антигенов, большей частью содержатся в плазмидах. По сочетанию О– или OK-антигенов эшерихии разделяют на серологические группы, по спектру содержания ОН– или ОКН-антигенов – на серовары. Антигенную структуру отдельного штамма эшерихии можно представить в виде формулы, в которую входят буквенно-цифровые обозначения О-, К-, Н-антигенов (Е. coli 0111:К58:Н2). В настоящее время известно 175 О-, 56 Н– и 100 К-антигенов.
Диареегенные эшерихии отличаются от непатогенных штаммов по наличию факторов патогенности (адгезивность, инвазивность, колициногенность, способность к токсинообразованию). Они способны продуцировать энтеротоксины: термолабильный (LT) и термостабильный (ST); цитотоксин (СТ); шигоподобный токсин (SLT). Содержат ряд плазмид: плазмиды, ответственные за антибиотикоре-зистентность, синтез энтеротоксинов, профага; плазмиды, контролирующие образование колицинов.
Эшерихии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В воде, почве они остаются жизнеспособными в течение нескольких месяцев; длительное время сохраняются на пеленках, игрушках. При нагревании до 55 °C гибель возбудителей наступает через 1 ч, при 60 °C – через 15 мин, при кипячении – мгновенно, под действием дезинфектантов – через несколько минут.
Группы эшерихий различаются между собой по биологическим свойствам. В настоящее время все диареегенные эшерихии по предложению М. Levine (1987) условно разделены на группы (категории): энтеропатогенные (ЭПЭ), энтероинвазивные (ЭИЭ), энтеротоксигенные (ЭТЭ), энтерогеморрагические (ЭГЭ) и энтероадгерентные (ЭАггЭ).
К первой категории (ЭПЭ) относятся 30 серологических групп, среди которы× чаще встречаются: 055,086, 0111, 0119,0125,0126, 0127, 0142, 018, 044, 0112. ЭПЭ вызывают энтериты или гастроэнтериты преимущественно у детей первого года жизни. Наиболее вирулентные серологические варианты (0111: Н2, 0119: Н6, 0142: Н6, 055:К59) обусловливают эпидемическое распространение, тяжесть болезни, неблагоприятные исходы и высокую летальность.
Ко второй категории (ЭИЭ) относятся 13 серологических групп: 032, 0124, 0129, 0135, 0136, 0139, 0143, 0144, 0151, 0164, 0167 и др., вызывающих дизентериеподобные заболевания у детей старше 3 лет. Наиболее часто вызывают заболевания у детей следующие серологические группы: 0124, 0144, 0151 («Крым»).
Третья категория (ЭТЭ) включает 48 серологических групп:
01, 06, 07, 08, 09, 015, 020, 025, 027, 063, 078, 080, 085, 0115, 0139, 0148, 0159 и др., представители которых вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых. Наиболее часто вызывают диарею серологические группы 06, 09, 020, 025.
К четвертой категории (ЭГЭ) отнесены серологические группы: 0157, 0103, 0111, 026, 0145, представители которых вызывают тяжелые гемоколиты не только у детей, но и у животных. Наиболее часто при гемоколитах обнаруживают серологические варианты: 0157:Н7, 0111:НП, 0103:Н2, 026:Н11, 0145:НП.
К пятой категории (ЭАггЭ) относятся более 90 сероваров, в том числе 044:Н18, 078:Н2 и др.
Эпидемиология. Основной источник инфекции – больные, особенно с легкими и атипичными формами, в остром периоде заболевания. Меньшее значение имеют бактерионосители патогенных эшерихий. Значительно реже источником инфекции являются животные (крупный рогатый скот).
Механизм передачи – фекально-оральный. Ведущие пути передачи: контактно-бытовой, пищевой, водный. Факторами передачи являются пищевые продукты, предметы домашнего обихода (посуда, игрушки), вода.
Восприимчивость к эшерихиям неодинакова и зависит прежде всего, от преморбидного фона и возраста детей.
Сезонность. Эшерихиозы регистрируются на протяжении всего года в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек.
Иммунитет – нестойкий, типоспецифический.
Особенности эпидемиологии энтеропатогенных эшерихиозое.
Источником инфекции преимущественно являются больные дети, особенно в остром периоде заболевания, когда с испражнениями и рвотными массами выделяется большое количество возбудителей. Большое значение в распространении ЭПЭ имеют пациенты с легкими, стертыми и бессимптомными формами. Эпидемиологическая роль «здоровых» носителей ЭПЭ невелика.
Ведущий путь передачи при эшерихиозах, вызванных ЭПЭ, – контактно-бытовой, реже – пищевой и водный. Описаны случаи аэрогенной передачи некоторых госпитальных штаммов и заражения новорожденных от матерей в период родов.
Болеют энтеропатогенным эшерихиозом преимущественно дети в возрасте от 3 мес. до 1 года, находящиеся на искусственном вскармливании, с отягощенным преморбидным фоном. Наиболее восприимчивы к ЭПЭ недоношенные, новорожденные и ослабленные дети. Заболевание является чрезвычайно контагиозным. Описаны эпидемические вспышки. Сезонность выражена нечетко, однако отмечается увеличение числа случаев в зимне-весенний период.
Высокая восприимчивость детей первого года жизни к энтеропатогенным эшерихиям обусловлена отсутствием естественного иммунитета. Естественное вскармливание уменьшает вероятность инфицирования ЭПЭ, так как в молоке матери содержатся специфические защитные антитела к соматическому и капсулярному антигенам, энтеротоксину Е. coli; лактоферрин и лизоцим, подавляющие рост кишечных палочек; бифидогенные вещества, стимулирующие развитие индигенной микрофлоры.
Показатели заболеваемости эшерихиозами, вызванными ЭПЭ, представлены на диаграмме 7.
Особенности эпидемиологии энтероинвазивных эшерихиозое. Источником являются больной человек и бактерионоситель. Ведущий путь передачи – пищевой (молоко, сыр, сметана, салаты), реже – водный. Болеют дети старше 3 лет и взрослые. Заболевание малоконтагиозно. Инфицирующая доза ЭИЭ составляет 105-106 микробных тел. Для энтероинвазивных эшерихиозов характерны летне-осенняя сезонность, преобладание групповой заболеваемости над спорадической.
Особенности эпидемиологии энтеротоксигенных эшерихиозов. Ведущие пути передачи – пищевой и водный. Энтеротоксигенными эшерихиозами чаще болеют дети в возрасте от 1 до 3 лет. В тропических и субтропических регионах каждый ребенок в возрасте до 2 лет ежегодно несколько раз переносит энтеротоксигенный эшерихиоз. У старших детей роль ЭТЭ в структуре эшерихиозов менее значительна. Заражающая доза составляет 108-1010 микробных тел. Сезонность – летняя. Характерна как групповая, так и спорадическая заболеваемость.
Диаграмма 7. Показатели заболеваемости ОКИ, вызванной ЭПКП, среди различных групп населения, Санкт-Петербург, 1992–2010 гг.
Особенности эпидемиологии энтерогеморрагических эшерихиозов. Резервуаром инфекции является крупный рогатый скот. Механизмы передачи – фекально-оральный и контактный. Ведущие пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой. Основными факторами передачи являются гамбургеры и мясные продукты, употребляемые без достаточной термической обработки, реже – молоко и молочные продукты, овощи, вода. Возможно распространение контактно-бытовым путем от человека к человеку или от животных в результате прямого контакта с ними. Для ЭГЭ характерна малая инфицирующая доза – менее 102 микробных тел. Описаны как единичные случаи заболеваний, так и крупные вспышки в семьях, детских учреждениях, соматических стационарах. Наиболее восприимчивы к ЭГЭ дети до 5 лет.
Эпидемиология эшерихиозов, вызванных энтероадгерентными эшерихиями, в настоящее время изучена недостаточно.
Патогенез. Входные ворота. Патогенные эшерихии попадают в организм ребенка через рот. Преодолев желудочный барьер, ЭПЭ и ЭТЭ достигают тонкой кишки, где они размножаются; ЭИЭ и ЭГЭ поражают преимущественно толстую кишку.
Особенности патогенеза эшерихиозов обусловлены категорией возбудителя, возрастом больного и его преморбидным фоном.
Патогенность ЭПЭ обусловлена способностью прикрепляться к клеткам НЕр-2 за счет фактора адгезии (EAF). Энтеропатогенные эшерихии, обладая цитотоксичностью и ограниченной инвазивностью, колонизируют слизистую оболочку тонкой кишки. При этом повреждается эпителий, микроворсинки энтероцитов слущиваются, возникают эрозии и незначительное воспаление. Эти изменения сопровождаются нарушением внутриполостного и пристеночного пищеварения, гиперсекрецией воды и электролитов. Наиболее вирулентные штаммы ЭПЭ могут транспортироваться через фагосомоподобную вакуоль в подлежащую ткань и кровь, вызывая транзиторную бактериемию. Бактериемия ЭПЭ наблюдается редко – только у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном.
Патогенность ЭИЭ связана с наличием на их внешней мембране специфического белка инвазивности. Инвазивные свойства ЭИЭ обусловливают способность к внутриэпителиальному паразитированию.
Энтероинвазивные штаммы эшерихий адсорбируются на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки нижнего отдела подвздошной и толстой кишки, проникают в эпителиоциты, вызывают деструкцию эпителия, катаральное и язвенно-катаральное воспаление. Токсичные продукты и эндотоксины, выделяющиеся после гибели бактерий, вызывают умеренные признаки интоксикации. Клинически это проявляется дизентериеподобным синдромом.
Патогенность ЭТЭ обусловлена энтеротоксинами (LT и ST) и фактором колонизации (CF). Энтеротоксигенные штаммы с помощью фимбрий (пилей) прикрепляются к ворсинкам тонкой кишки и колонизируют ее. Процесс колонизации сопровождается массивным выбросом энтеротоксинов. Термолабильный токсин по своей структуре и механизму действия напоминает холерный токсин. Он активирует аденилатциклазу, а термостабильный энтеротоксин – гуанилатциклазу, что способствует увеличению концентрации в энтероцитах цАМФ и цГМФ, вызывая резкий выброс воды и электролитов в просвет кишки. Нарушение процессов пищеварения, резкое усиление секреторной активности эпителия тонкой кишки, снижение реабсорбции жидкости приводят при эшерихиозах, вызванных ЭПЭ и ЭТЭ, к секреторной диарее и развитию симптомов обезвоживания. Одновременно с эксикозом нарастает интоксикация, нарушаются обмен веществ, деятельность сердечно-сосудистой и нервной систем, развиваются гипоксемия, метаболический ацидоз. Потеря воды и электролитов сопровождается резким снижением ОЦК, выраженными гемодинамическими нарушениями, снижением фильтрационной и реабсорбционной функций почек с развитием олигурии и анурии. Тяжесть патологического процесса зависит от степени токсикоза и эксикоза, преморбидного состояния, возраста больных.
Патогенность ЭГЭ обусловлена шигоподобным токсином (SLT) и фактором колонизации.
Шигоподобный токсин представлен двумя разновидностями: Vero-токсином I (VT I) – структурно и антигенно почти идентичным токсину Шиги; Vero-токсином II (VT II), гомологичность которого с токсином Шиги составляет менее 60 % (антигенно они также различны). ЭГЭ по способности синтезировать Vero-токсины подразделяют на 3 подгруппы: штаммы, синтезирующие только VT I; штаммы, одновременно синтезирующие VT I и VT II; штаммы, синтезирующие только VT II. Наиболее вирулентные ЭГЭ продуцируют VT II.
Цитотоксин представлен субъединицей А и пятью субъединицами В.
В результате действия токсинов ЭГЭ гибели эпителиальных клеток не происходит, активизируется аденилатциклаза с последующим каскадом ферментативных реакций и нарушением водноэлектролитного обмена. Реализация действия SLT невозможна без прикрепления ЭГЭ к энтероцитам. Схему патогенеза энтерогеморрагического эшерихиоза можно представить в виде двух этапов.
Первый этап. ЭГЭ прикрепляется к апикальной части энтероцитов терминального участка тонкой кишки и на всем протяжении толстой кишки, вызывая повреждения самого верхнего слоя энтероцитов, способствует возникновению умеренного диарейного синдрома еще до начала действия цитотоксина.
Второй этап. Цитотоксин адсорбируется на клетках-митттенях (поврежденных энтероцитах, эндотелии кровеносных сосудов кишечника и почек), что приводит к развитию невыраженной водянистой диареи. В случаях значительного поражения энтероцитов и существенного синтеза SLT к энтериту присоединяется гемоколит, развивается тяжелый васкулит, в кровеносных сосудах появляются тромбы. У больных нарушается кровоток, слизистая оболочка кишечника становится отечной, на ней появляются эрозии и язвы. Поражение микрососудов гломерул почек и дегидратация часто приводят к развитию острой почечной недостаточности и гемолитико-уремическош синдрома; вовлечение в патологический процесс сосудистого эндотелия – к тромбоцитопенической пурпуре.
Патогенез эшерихиоза, обусловленного ЭАггЭ, изучен недостаточно.
Патоморфология. При кишечных эшерихиозах наибольшие изменения обнаруживаются в тонкой кишке. При макроскопическом исследовании отмечают растяжение желудка и тонкой кишки водянистым содержимым с белесоватыми или зеленоватыми хлопьями. Микроскопически в желудке обнаруживают дистрофические изменения эпителия. Выявляют также воспалительную инфильтрацию стромы с увеличением числа нейтрофильных лейкоцитов. В тонкой кишке наблюдаются набухание эпителия, дистрофические изменения, которые нередко заканчиваются десквамацией отдельных энтероцитов или их пластов. Определяются очаговая деформация микроворсинок энтероцитов, утолщение собственного слоя слизистой оболочки; в подслизистом слое – очаговое полнокровие, отек, спазмы капилляров и вен. Лимфатический аппарат кишки в острой фазе болезни гиперплазирован. Возникают дистрофические изменения интрамуральных узлов вегетативной нервной системы; возможно развитие пневматоза кишечника.
При эшерихиозах, вызванных ЭПЭ, патологоанатомические изменения в кишечнике аналогичны таковым у детей с энтеропатогенным эшерихиозом.
Морфологические изменения в кишечнике при эшерихиозе, вызванном ЭТЭ, характеризуются мерокриновыми выделениями секреторных гранул всеми видами энтероцитов, отторжением микроворсинок вместе с прикрепленными эшерихиями.
Исторические данные. В 1885 г. венский педиатр Теодор Эшерих впервые выделил из фекалий человека и подробно описал кишечную палочку под названием Bacterium coli соттипае. В 1894 г. Г. Н. Габричевский доказал этиологическую роль данного микроба в развитии диарей у детей. Серологическую дифференциацию патогенных эшерихий осуществили Ф. Кауфман и Э. М. Новгородская. Дальнейшее изучение показало, что патогенные штаммы эшерихий способны не только вызывать острые диареи, но и поражать другие органы и системы организма (почки, ЦНС, легкие, желчный пузырь).
В изучение энтеропатогенного эшерихиоза большой вклад внесли отечественные ученые: М. С. Маслов, Л. Б. Хазенсон, Н. В. Воротынцева, Г. А. Тимофеева, А. Г. Лосева, М. А. Макаренко.
В 1944–1945 гг. в Италии впервые были выделены штаммы энтероинвазивной кишечной палочки. В 1960–1970 гг. при исследованиях, проведенных S. Gorbach и соавт. в Калькутте, описаны энтеротоксигенные кишечные палочки как возбудители холероподобных заболеваний. В 1982 г. во время крупной вспышки гемоколитов в штатах Орегон и Мичиган (США) впервые выделен возбудитель энтерогеморрагического эшерихиоза (0157:Н7). В середине 1980-х гг. описана еще одна разновидность возбудителя – энтероадгерентные эшерихии.
Этиология. Возбудители эшерихиозов принадлежат к семейству Enterobacteriaceae, роду Escherichia, виду Escherichia coli. Вид Е. coli включает условно-патогенные кишечные палочки, являющиеся постоянными обитателями кишечника человека, млекопитающих, птиц, рыб, а также патогенные эшерихии, способные вызывать заболевания. По рекомендации ВОЗ, патогенные эшерихии получили название «диареегенные Е. coli». По морфологическим и культуральным свойствам патогенные и непатогенные эшерихии не имеют различий. Они представляют собой палочки с закругленными концами, размерами 1,1–1,5-2,0–6,0 мкм. Грамотрицательные, подвижные за счет перитрихиально расположенных жгутиков (часть штаммов не обладает подвижностью), спор не образуют.
Антигенный комплекс эшерихий представлен соматическим термостабильным О-антигеном, поверхностным (капсульным) К-антигеном и жгутиковым термолабильным Н-антигеном. К-антиген состоит из трех компонентов (А, В, а): В и а – термолабильные, А – термостабильный. Гены, кодирующие систему О– и Н-антигенов, локализуются в хромосомах бактериальной клетки. Гены, контролирующие синтез Н-антигенов, большей частью содержатся в плазмидах. По сочетанию О– или OK-антигенов эшерихии разделяют на серологические группы, по спектру содержания ОН– или ОКН-антигенов – на серовары. Антигенную структуру отдельного штамма эшерихии можно представить в виде формулы, в которую входят буквенно-цифровые обозначения О-, К-, Н-антигенов (Е. coli 0111:К58:Н2). В настоящее время известно 175 О-, 56 Н– и 100 К-антигенов.
Диареегенные эшерихии отличаются от непатогенных штаммов по наличию факторов патогенности (адгезивность, инвазивность, колициногенность, способность к токсинообразованию). Они способны продуцировать энтеротоксины: термолабильный (LT) и термостабильный (ST); цитотоксин (СТ); шигоподобный токсин (SLT). Содержат ряд плазмид: плазмиды, ответственные за антибиотикоре-зистентность, синтез энтеротоксинов, профага; плазмиды, контролирующие образование колицинов.
Эшерихии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В воде, почве они остаются жизнеспособными в течение нескольких месяцев; длительное время сохраняются на пеленках, игрушках. При нагревании до 55 °C гибель возбудителей наступает через 1 ч, при 60 °C – через 15 мин, при кипячении – мгновенно, под действием дезинфектантов – через несколько минут.
Группы эшерихий различаются между собой по биологическим свойствам. В настоящее время все диареегенные эшерихии по предложению М. Levine (1987) условно разделены на группы (категории): энтеропатогенные (ЭПЭ), энтероинвазивные (ЭИЭ), энтеротоксигенные (ЭТЭ), энтерогеморрагические (ЭГЭ) и энтероадгерентные (ЭАггЭ).
К первой категории (ЭПЭ) относятся 30 серологических групп, среди которы× чаще встречаются: 055,086, 0111, 0119,0125,0126, 0127, 0142, 018, 044, 0112. ЭПЭ вызывают энтериты или гастроэнтериты преимущественно у детей первого года жизни. Наиболее вирулентные серологические варианты (0111: Н2, 0119: Н6, 0142: Н6, 055:К59) обусловливают эпидемическое распространение, тяжесть болезни, неблагоприятные исходы и высокую летальность.
Ко второй категории (ЭИЭ) относятся 13 серологических групп: 032, 0124, 0129, 0135, 0136, 0139, 0143, 0144, 0151, 0164, 0167 и др., вызывающих дизентериеподобные заболевания у детей старше 3 лет. Наиболее часто вызывают заболевания у детей следующие серологические группы: 0124, 0144, 0151 («Крым»).
Третья категория (ЭТЭ) включает 48 серологических групп:
01, 06, 07, 08, 09, 015, 020, 025, 027, 063, 078, 080, 085, 0115, 0139, 0148, 0159 и др., представители которых вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых. Наиболее часто вызывают диарею серологические группы 06, 09, 020, 025.
К четвертой категории (ЭГЭ) отнесены серологические группы: 0157, 0103, 0111, 026, 0145, представители которых вызывают тяжелые гемоколиты не только у детей, но и у животных. Наиболее часто при гемоколитах обнаруживают серологические варианты: 0157:Н7, 0111:НП, 0103:Н2, 026:Н11, 0145:НП.
К пятой категории (ЭАггЭ) относятся более 90 сероваров, в том числе 044:Н18, 078:Н2 и др.
Эпидемиология. Основной источник инфекции – больные, особенно с легкими и атипичными формами, в остром периоде заболевания. Меньшее значение имеют бактерионосители патогенных эшерихий. Значительно реже источником инфекции являются животные (крупный рогатый скот).
Механизм передачи – фекально-оральный. Ведущие пути передачи: контактно-бытовой, пищевой, водный. Факторами передачи являются пищевые продукты, предметы домашнего обихода (посуда, игрушки), вода.
Восприимчивость к эшерихиям неодинакова и зависит прежде всего, от преморбидного фона и возраста детей.
Сезонность. Эшерихиозы регистрируются на протяжении всего года в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек.
Иммунитет – нестойкий, типоспецифический.
Особенности эпидемиологии энтеропатогенных эшерихиозое.
Источником инфекции преимущественно являются больные дети, особенно в остром периоде заболевания, когда с испражнениями и рвотными массами выделяется большое количество возбудителей. Большое значение в распространении ЭПЭ имеют пациенты с легкими, стертыми и бессимптомными формами. Эпидемиологическая роль «здоровых» носителей ЭПЭ невелика.
Ведущий путь передачи при эшерихиозах, вызванных ЭПЭ, – контактно-бытовой, реже – пищевой и водный. Описаны случаи аэрогенной передачи некоторых госпитальных штаммов и заражения новорожденных от матерей в период родов.
Болеют энтеропатогенным эшерихиозом преимущественно дети в возрасте от 3 мес. до 1 года, находящиеся на искусственном вскармливании, с отягощенным преморбидным фоном. Наиболее восприимчивы к ЭПЭ недоношенные, новорожденные и ослабленные дети. Заболевание является чрезвычайно контагиозным. Описаны эпидемические вспышки. Сезонность выражена нечетко, однако отмечается увеличение числа случаев в зимне-весенний период.
Высокая восприимчивость детей первого года жизни к энтеропатогенным эшерихиям обусловлена отсутствием естественного иммунитета. Естественное вскармливание уменьшает вероятность инфицирования ЭПЭ, так как в молоке матери содержатся специфические защитные антитела к соматическому и капсулярному антигенам, энтеротоксину Е. coli; лактоферрин и лизоцим, подавляющие рост кишечных палочек; бифидогенные вещества, стимулирующие развитие индигенной микрофлоры.
Показатели заболеваемости эшерихиозами, вызванными ЭПЭ, представлены на диаграмме 7.
Особенности эпидемиологии энтероинвазивных эшерихиозое. Источником являются больной человек и бактерионоситель. Ведущий путь передачи – пищевой (молоко, сыр, сметана, салаты), реже – водный. Болеют дети старше 3 лет и взрослые. Заболевание малоконтагиозно. Инфицирующая доза ЭИЭ составляет 105-106 микробных тел. Для энтероинвазивных эшерихиозов характерны летне-осенняя сезонность, преобладание групповой заболеваемости над спорадической.
Особенности эпидемиологии энтеротоксигенных эшерихиозов. Ведущие пути передачи – пищевой и водный. Энтеротоксигенными эшерихиозами чаще болеют дети в возрасте от 1 до 3 лет. В тропических и субтропических регионах каждый ребенок в возрасте до 2 лет ежегодно несколько раз переносит энтеротоксигенный эшерихиоз. У старших детей роль ЭТЭ в структуре эшерихиозов менее значительна. Заражающая доза составляет 108-1010 микробных тел. Сезонность – летняя. Характерна как групповая, так и спорадическая заболеваемость.
Диаграмма 7. Показатели заболеваемости ОКИ, вызванной ЭПКП, среди различных групп населения, Санкт-Петербург, 1992–2010 гг.
Особенности эпидемиологии энтерогеморрагических эшерихиозов. Резервуаром инфекции является крупный рогатый скот. Механизмы передачи – фекально-оральный и контактный. Ведущие пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой. Основными факторами передачи являются гамбургеры и мясные продукты, употребляемые без достаточной термической обработки, реже – молоко и молочные продукты, овощи, вода. Возможно распространение контактно-бытовым путем от человека к человеку или от животных в результате прямого контакта с ними. Для ЭГЭ характерна малая инфицирующая доза – менее 102 микробных тел. Описаны как единичные случаи заболеваний, так и крупные вспышки в семьях, детских учреждениях, соматических стационарах. Наиболее восприимчивы к ЭГЭ дети до 5 лет.
Эпидемиология эшерихиозов, вызванных энтероадгерентными эшерихиями, в настоящее время изучена недостаточно.
Патогенез. Входные ворота. Патогенные эшерихии попадают в организм ребенка через рот. Преодолев желудочный барьер, ЭПЭ и ЭТЭ достигают тонкой кишки, где они размножаются; ЭИЭ и ЭГЭ поражают преимущественно толстую кишку.
Особенности патогенеза эшерихиозов обусловлены категорией возбудителя, возрастом больного и его преморбидным фоном.
Патогенность ЭПЭ обусловлена способностью прикрепляться к клеткам НЕр-2 за счет фактора адгезии (EAF). Энтеропатогенные эшерихии, обладая цитотоксичностью и ограниченной инвазивностью, колонизируют слизистую оболочку тонкой кишки. При этом повреждается эпителий, микроворсинки энтероцитов слущиваются, возникают эрозии и незначительное воспаление. Эти изменения сопровождаются нарушением внутриполостного и пристеночного пищеварения, гиперсекрецией воды и электролитов. Наиболее вирулентные штаммы ЭПЭ могут транспортироваться через фагосомоподобную вакуоль в подлежащую ткань и кровь, вызывая транзиторную бактериемию. Бактериемия ЭПЭ наблюдается редко – только у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном.
Патогенность ЭИЭ связана с наличием на их внешней мембране специфического белка инвазивности. Инвазивные свойства ЭИЭ обусловливают способность к внутриэпителиальному паразитированию.
Энтероинвазивные штаммы эшерихий адсорбируются на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки нижнего отдела подвздошной и толстой кишки, проникают в эпителиоциты, вызывают деструкцию эпителия, катаральное и язвенно-катаральное воспаление. Токсичные продукты и эндотоксины, выделяющиеся после гибели бактерий, вызывают умеренные признаки интоксикации. Клинически это проявляется дизентериеподобным синдромом.
Патогенность ЭТЭ обусловлена энтеротоксинами (LT и ST) и фактором колонизации (CF). Энтеротоксигенные штаммы с помощью фимбрий (пилей) прикрепляются к ворсинкам тонкой кишки и колонизируют ее. Процесс колонизации сопровождается массивным выбросом энтеротоксинов. Термолабильный токсин по своей структуре и механизму действия напоминает холерный токсин. Он активирует аденилатциклазу, а термостабильный энтеротоксин – гуанилатциклазу, что способствует увеличению концентрации в энтероцитах цАМФ и цГМФ, вызывая резкий выброс воды и электролитов в просвет кишки. Нарушение процессов пищеварения, резкое усиление секреторной активности эпителия тонкой кишки, снижение реабсорбции жидкости приводят при эшерихиозах, вызванных ЭПЭ и ЭТЭ, к секреторной диарее и развитию симптомов обезвоживания. Одновременно с эксикозом нарастает интоксикация, нарушаются обмен веществ, деятельность сердечно-сосудистой и нервной систем, развиваются гипоксемия, метаболический ацидоз. Потеря воды и электролитов сопровождается резким снижением ОЦК, выраженными гемодинамическими нарушениями, снижением фильтрационной и реабсорбционной функций почек с развитием олигурии и анурии. Тяжесть патологического процесса зависит от степени токсикоза и эксикоза, преморбидного состояния, возраста больных.
Патогенность ЭГЭ обусловлена шигоподобным токсином (SLT) и фактором колонизации.
Шигоподобный токсин представлен двумя разновидностями: Vero-токсином I (VT I) – структурно и антигенно почти идентичным токсину Шиги; Vero-токсином II (VT II), гомологичность которого с токсином Шиги составляет менее 60 % (антигенно они также различны). ЭГЭ по способности синтезировать Vero-токсины подразделяют на 3 подгруппы: штаммы, синтезирующие только VT I; штаммы, одновременно синтезирующие VT I и VT II; штаммы, синтезирующие только VT II. Наиболее вирулентные ЭГЭ продуцируют VT II.
Цитотоксин представлен субъединицей А и пятью субъединицами В.
В результате действия токсинов ЭГЭ гибели эпителиальных клеток не происходит, активизируется аденилатциклаза с последующим каскадом ферментативных реакций и нарушением водноэлектролитного обмена. Реализация действия SLT невозможна без прикрепления ЭГЭ к энтероцитам. Схему патогенеза энтерогеморрагического эшерихиоза можно представить в виде двух этапов.
Первый этап. ЭГЭ прикрепляется к апикальной части энтероцитов терминального участка тонкой кишки и на всем протяжении толстой кишки, вызывая повреждения самого верхнего слоя энтероцитов, способствует возникновению умеренного диарейного синдрома еще до начала действия цитотоксина.
Второй этап. Цитотоксин адсорбируется на клетках-митттенях (поврежденных энтероцитах, эндотелии кровеносных сосудов кишечника и почек), что приводит к развитию невыраженной водянистой диареи. В случаях значительного поражения энтероцитов и существенного синтеза SLT к энтериту присоединяется гемоколит, развивается тяжелый васкулит, в кровеносных сосудах появляются тромбы. У больных нарушается кровоток, слизистая оболочка кишечника становится отечной, на ней появляются эрозии и язвы. Поражение микрососудов гломерул почек и дегидратация часто приводят к развитию острой почечной недостаточности и гемолитико-уремическош синдрома; вовлечение в патологический процесс сосудистого эндотелия – к тромбоцитопенической пурпуре.
Патогенез эшерихиоза, обусловленного ЭАггЭ, изучен недостаточно.
Патоморфология. При кишечных эшерихиозах наибольшие изменения обнаруживаются в тонкой кишке. При макроскопическом исследовании отмечают растяжение желудка и тонкой кишки водянистым содержимым с белесоватыми или зеленоватыми хлопьями. Микроскопически в желудке обнаруживают дистрофические изменения эпителия. Выявляют также воспалительную инфильтрацию стромы с увеличением числа нейтрофильных лейкоцитов. В тонкой кишке наблюдаются набухание эпителия, дистрофические изменения, которые нередко заканчиваются десквамацией отдельных энтероцитов или их пластов. Определяются очаговая деформация микроворсинок энтероцитов, утолщение собственного слоя слизистой оболочки; в подслизистом слое – очаговое полнокровие, отек, спазмы капилляров и вен. Лимфатический аппарат кишки в острой фазе болезни гиперплазирован. Возникают дистрофические изменения интрамуральных узлов вегетативной нервной системы; возможно развитие пневматоза кишечника.
При эшерихиозах, вызванных ЭПЭ, патологоанатомические изменения в кишечнике аналогичны таковым у детей с энтеропатогенным эшерихиозом.
Морфологические изменения в кишечнике при эшерихиозе, вызванном ЭТЭ, характеризуются мерокриновыми выделениями секреторных гранул всеми видами энтероцитов, отторжением микроворсинок вместе с прикрепленными эшерихиями.