Для клиники экссудативно-катарального диатеза (после погрешности в диете) типичны стойкие опрелости в кожных складках грудных детей, кроме того, отмечаются бледность и сухость кожи, себорейные чешуйки на головке. Могут беспокоить затяжные риниты, конъюнктивиты, блефариты. При визуальном осмотре «географический язык», эритематозно– папулезная сыпь на туловище, конечностях, покраснение щек с дальнейшим шелушением, могут появиться зудящие узелки с серозной (выпотной) жидкостью, так называемый строфулюс. В анализе крови имеет место анемия, в моче – эпителиальные клетки. Стул неустойчивый.
Для устранения клинической картины экссудативно-катарального диатеза прежде всего необходимо наладить рациональное питание. Детям с избыточной массой тела лучше использовать растительные жиры, которые богаты витамином F (ненасыщенными жирными кислотами), количество углеводов следует ограничить. Если ребенок получает грудное молоко, то женщине нужно исключить из рациона шоколад, клубнику, крепкий чай, пряности, цитрусовые, яйца, кофе, сыры, какао, колбасы, консервы. Уменьшить количество коровьего молока до минимума, если имеет место смешанное или искусственное вскармливание. Каши, пюре готовить на овощных отварах, а вместо молока давать кефир. Овсяную и манную каши вообще исключают из рациона. Пища должна быть витаминизированной. Широко используются 7 – 10-дневные курсы антигистаминных средств. Рекомендуются отвары таких трав, как зверобой, череда, душица. Местно эффективны купания в ванне с отваром коры дуба, ромашки. Можно применять мази, жидкости Бурова, Дорохова и др.
В плане профилактики в период беременности необходимо своевременно лечить токсикозы, гиповитаминозы и другие заболевания. При соблюдении всех мер профилактики и лечения прогноз благоприятный. В дальнейшем, если у ребенка имеется предрасположенность к диатезу, необходимо постоянно наблюдаться у врача для коррекции режима питания и предотвращения тех заболеваний, к которым может привести диатез.
В связи с большой вариабельностью симптоматики пищевой аллергии для правильного подхода и лечению и выбору режима питания необходимо установление диагноза с максимально возможной достоверностью. Для диагностики большое значение имеет сбор анамнестических данных, который помогает заподозрить причинно-значимый аллерген и наметить дальнейшие пути обследования больного. В первую очередь выявляется наследственная предрасположенность к непереносимости той или иной пищи у прямых родственников. Необходимо уточнить, как протекала беременность матери, какое было в это время питание, здесь важны особенности вскармливания новорожденного, в частности, был ли он на искусственном вскармливании, когда был введен первый докорм и прикорм, а также установить заболеваемость в сопоставлении с введением определенных продуктов питания. Исходя из полученных данных аллергологического анамнеза, используется так называемый метод элиминационной диеты, т. е. из рациона исключается подозреваемый продукт и контролируется состояние больного. Это одновременно дает подтверждение диагноза в случае пищевой аллергии и эффективности начала лечения данной патологии. Для постановки диагноза особое внимание следует обращать на внешний вид ребенка и его общее состояние. Как правило, дети с часто повторяющимися аллергиями эмоционально лабильны, капризны, плаксивы, неспокойны. У большинства детей-аллергиков наблюдается увеличение мелких лимфатических узлов, которые рассеяны в разных участках тела, дети могут быть пастозны, имеют среднюю упитанность. В состоянии тяжелого приступа, при аллергическом шоке больные угнетены, сознание их нарушено, вплоть до полной его потери. При осмотре кожных покровов грудных детей отмечаются экзема щек, опрелости в складочках конечностей, может быть зудящий дерматит. Характерны сыпи в виде папул и пустул с серозным содержимым. Имеет место влажность или, наоборот, сухость кожных покровов. При наличии кашля следует обязательно выяснить, в какое время суток он чаще всего беспокоит, какого характера одышка (экспираторная или инспираторная) Характер кашля также имеет важное диагностическое значение (сухой, приступообразный, лающий и т. д.). В отношении носа обращать внимание на то, есть ли чихание, сморкание, храпение, искривление носовой перегородки, выделения секреции из полости носа (гнойная, слизистая или водянистая). Со стороны пищеварительной системы отмечается наличие бороздчатого и «географического» языка, задняя стенка глотки и миндалины сочные, блестящие, имеют синеватый оттенок, иногда обнаруживается слизистый стекловидный секрет. При визуальном осмотре живот больного вздут, перистальтика кишечника усилена, селезенка при пальпации и перкуссии (простукивании) увеличена. Кал слизистый или кашицеобразный. Важно не пропустить начальные признаки такого серьезного состояния, как аллергический шок: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, снижение артериального давления, частые сердечные сокращения, нитевидный пульс, помутнение сознания.
Нередко в аллергологических центрах или кабинетах врачи предлагают родителям заполнить анкету, содержащую целый ряд вопросов.
1. Жалобы (кашель, одышка, мокрота, чихание, заложенность носа, резь в глазах, отеки, зуд, инфекции, экзема, рвота, понос, коллапс, аллергия на пищевые продукты).
2. Выраженность и продолжительность симптомов (умеренные или тяжелые, длятся часы, минуты, дни).
3. Когда начали беспокоить вышеперечисленные симптомы (с грудного возраста, после года или в школьном возрасте).
4. Связь проявлений болезни со временем суток, года, контакта с животными, местом пребывания, приемом пищи.
5. Семейный анамнез (аллергические заболевания у родственников).
6. Какая среда окружает больного (влажность, курение, растения, животные).
7. Были ли ранее диагностические мероприятия, каковы их результаты.
8. Были ли попытки лечения (диеты, санаторное лечение, операции, методы нетрадиционной медицины).
Такие анкеты являются хорошим подспорьем для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики. В дополнение к этому родителям предлагается вести дневник, в который каждый день записываются сведения о состоянии ребенка, употребляемой им пище, принятых лекарственных препаратах и даже погоде.
Для диагностики пищевой аллергии с успехом применяют клинические методы и лабораторные. К первым относятся сбор аллергологического анамнеза, осмотр и обследование больного, элиминационные и провокационные пробы, пищевой дневник и кожные тесты. Пробы и тесты можно также отнести и к лабораторным методам исследования, которые включают радиоаллергосорбентный тест, реакции иммунопреципитации и дегрануляции тучных клеток с различными пищевыми веществами, радиоиммуносорбентный тест для определения концентрации IgE, исследование уровней циркулирующих в крови иммунных комплексов и другие.
Лабораторные исследования делятся на специфические и неспецифические. Специфические исследования направлены на выявление антигена-аллергена и проводятся in vitro (реакции происходят вне человеческого организма) и in vivo (в организме).
I. К специфическим методам in vivo относятся кожные пробы. Они получили широкое распространение в связи с тем, что легко и быстро выполнимы, практически безопасны и способствуют правильной постановке диагноза и выбора лечения. Однако кожные аллергические пробы нельзя ставить во время острого периода пищевой аллергии. Кожные пробы необходимы для оценки сенсибилизации больного в отношении того или другого аллергена и заключаются в нанесении экстракта антигена на кожу разными путями: на кожу, подкожно и внутрикожно, при этом будут разные степени контакта сенсибилизированной кожи с исследуемым аллергеном. Внутрикожная проба проводится только у взрослых пациентов, когда аллерген вводится в поверхностные слои кожи по методу реакции Манту в количестве 0,02 – 0,05 мл. Детям не рекомендуется проведение таких проб в связи с измененной реактивностью их кожи. Внутрикожные пробы (или интрокутанные) являются очень чувствительными и иногда могут приводить к ложноположительному результату или к осложнениям в виде общих и местных аллергических реакций. В отличие от внутрикожных накожные пробы обладают меньшей чувствительностью.
Скарификационные (кутанные) считаются менее специфичными и более безопасными и часто применяются в диагностике пищевых и пыльцевых аллергий.
Эпикутанные (накожные) пробы в основном применимы при экземах, контактных дерматитах, лекарственной аллергии и производятся при очень выраженной чувствительности к определенному антигену. В большинстве случаев используется несколько аллергенов одновременно на внутренних поверхностях предплечий рук. Результаты проведения кожных проб зависят от способа приготовления материала и методов применения этого материала. Для оценки результата необходимо учитывать два важных показателя – эритема (покраснение) и наличие инфильтрата более 6 мм в диаметре по прошествии 30 мин от момента нанесения. Качественные кожные пробы проводятся для выяснения сенсибилизации больного к конкретному антигену, причем аллерген может считаться причиной аллергической реакции, если он вызвал положительную кожную пробу и этот результат совпал с данными анамнеза. Таким образом, сама по себе положительная реакция кожных проб не дает права в полной мере поставить диагноз аллергии. В связи с этим необходимо использовать и другие методы (например, провокационные тесты и др.). Количественные кожные пробы выявляют степень индивидуальной чувствительности при проведении специфической гипосенсибилизации. Тип аллергической реакции обусловливает время появления эритемы и (или) инфильтрата. Так, при реакциях замедленного типа (через 24 – 48 ч) и повреждении иммунными комплексами через 4 – 6 ч можно наблюдать острое воспаление с краснотой, повышение температуры тела, припухлость.
При немедленном типе симптомы появляются уже через 10 – 20 мин в виде округлого волдыря с псевдоподиями розового цвета, вокруг которого имеет место гиперемия.
Накожные пробы (аппликационные, эпикутантные) проводятся следующим образом: раствором аллергена смачивают кусочек бинта размером 1 x 2 см и накладывают на кожу предплечья, спины или живота, закрепляя лейкопластырем. Результат можно читать через 20 мин, затем 5 – 6 ч и 1 – 2 суток. Интенсивность оценивают либо по диаметру инфильтрата, либо крестами (от 0 до 4).
Скарификационные (кутанные) пробы представляют собой нанесение в виде капель различных аллергенов (расстояние между каплями составляет 2 – 2,5 см) и через каждую каплю отдельным скарификатором для каждой капли повреждают царапаньем эпидермис. Результат оценивают через 20 мин. Эти пробы выявляют только реагиновый тип реакции.
Нужно помнить, что внутрикожные пробы могут вызвать такие серозные осложнения, как анафилактический шок, в связи с этим пробы должны проводиться опытными врачами и при наличии всех необходимых медикаментов для оказания неотложной помощи. Пробы должны проводиться в ремиссию заболевания, иметь соответствующую годность по срокам хранения и качествам. Пробы не применяются у детей с резко выраженным дермографизмом, распространенной крапивницей, экземой, нейродермитами и дегенеративными изменениями кожи. В противном случае можно получить нежелательные явления в виде очаговых обострений аллергического процесса в органах и аллергический шок.
Другими специфическими методами in vivo являются так называемые провокационные тесты, при которых органы подвергаются воздействию предполагаемого аллергена. Такие тесты чаще всего применимы для диагностики пищевой и респираторной аллергии, когда необходимо установить этиологический фактор, особенно когда не наблюдается корреляции между результатами кожных проб и аллергическим анамнезом.
Провокационные тесты бывают:
1) ингаляционные:
а) специфическая провокация с аллергеном;
б) неспецифическая провокация без аллергена;
2) назальный;
3) сублингвальный;
4) конъюнктивальный.
Самым безопасным является сублингвальный тест, когда 10 капель раствора аллергена наносят под язык больного. При положительной оценке имеет место отек слизистой полости рта, возможен кожный зуд. Остатки раствора удаляются полосканием ротовой полости.
Ингаляционная специфическая провокация представляет собой распыление подозреваемого аллергена с помощью аэрозольного аппарата (частицы аллергенного экстракта должны составлять менее пяти микрон). Дозу распыления увеличивают постепенно. Распыленный экстракт вдыхает пациент, и через 15, 30, 45 и 60 мин исследуют такие показатели функции легких, как формированный экспираторный объем за одну секунду (ФЭО1) и жизненную емкость легких (ЖЕЛ), которые позволяют судить о характере вдоха и выдоха, а также о вентиляционной способности легких. По результатам легочных проб выявляют нарушение вентиляции, в каких отделах легких оно имеется, есть ли дополнительное вздутие легочной ткани (эмфизема), продолжительно или кратковременно влияют фармакологические средства на легочную функцию и насколько эти нарушения поддаются лечению.
Например, у больного, страдающего бронхиальной астмой, как правило, наблюдается нарушение воздухообмена в легких. Пациента помещают в камеру наподобие «телефонной будки» и просят его сделать максимальный вдох. При помощи бронхоспазматической пробы определяют возможность расширения бронхов до и после вдыхания бронхорасширяющих средств, при этом каждый раз записывается спирограмма (пример неспецифической ингаляционной пробы). Неспецифическая провокация помогает медикам установить способность бронхов сужаться на какое-либо раздражение. У здоровых людей бронхи не реагируют спазмом на воздействие таких факторов, как физическая нагрузка, вдыхание холодного воздуха, ингаляция лекарственных препаратов.
Вообще ингаляционные пробы проводят у детей с 6 – 7-летнего возраста. Тест считается положительным, если жизненная емкость легких и так называемый коэффициент Гиффно снижены более чем на 20%. Независимо от результата ребенок должен быть под наблюдением врачей в течение 12 ч после постановки провокационного теста.
Назальный провокационный тест проводится путем закапывания в ноздри различных экстрактов аллергена (1 – 2 капли). Положительная реакция выражается зудом в носу, чиханием, заложенностью носа, затрудненным носовым дыханием и секрецией (в носовом секрете обнаруживается большое количество эозинофилов). Пробу проводят для диагностики аллергического риносинусита и ринита.
Конъюнктивальный тест применяется достаточно редко (в силу того, что вызывает продолжительные реакции со стороны глаз). В конъюнктивальный мешок закапывают экстракт аллергена с последующей оценкой результата. Положительная реакция – в наличии покраснения, слезотечения, отечности век и зуда.
Провокационные тесты при аллергии кожи и пищеварительного тракта следует проводить после пятидневного пищевого режима в виде углеводной пищи с растительным маслом и яблоками с включением предполагаемого пищевого аллергена (данные берутся из анамнеза). Если больного после проведения пробы беспокоят боли в животе, тошнота, рвота, урчание в желудке, понос, то пробу расценивают как положительную.
К in vivo методам также относятся:
1) элиминационные пробы, которые применяются преимущественно при аллергиях пищеварительной системы (предполагаемый аллерген исключается из рациона больного на одну неделю);
2) тромбопенический тест, когда спустя 90 мин после введения аллергена обнаруживается снижение концентрации тромбоцитов более чем на 25% от исходного уровня;
3) лейкопенический тест характеризуется понижением количества лейкоцитов более чем на 400 клеток в 1 мл3 спустя 2 ч после приема пищи, если в ней содержался антиген, который явился причиной аллергического заболевания.
К in vitro-методам (вне организма) относятся:
1) методы, определяющие количество IgE общего:
а) радиоиммуносорбентный тест (РИСТ);
б) радиоаллергосорбентный тест (РАСТ);
в) энзимосвязывающий иммуносорбентный тест;
2) методы, определяющие количество специфического IgG:
а) латексагглютинация;
б) электроиммунодисфузия;
в) пассивная гемагглютинация;
3) метод инактивации комплемента;
4) методы, определяющие медиаторы аллергии:
а) гистаминосвобождающий лейкоцитарный тест по Прузанскому – Петерсону;
б) гистаминосвобождающий эритроцитарный тест по Кату – Кохехену;
в) гистаминопексиновый тест по Рарроту;
г) базофильный дегрануляционный тест по Шеллею.
В настоящее время определены более сотни пищевых аллергенов, как возможных сенсибилизаторов, что имеет огромное значение дел аллергодиагностики. Выяснено, что общее содержание IgE недостаточно информативно для постановки диагноза аллергии, так как его содержание может увеличиться и при многих других заболеваниях. Более значимым является определение Е-антител (реагинов) против конкретных пищевых аллергенов. Например, с помощью радиоаллергеносорбентного теста (РАСТ) можно выявить специфические IgE не только в сыворотке крови, но в желудочном соке, особенно это важно, если обследование проводится в период ремиссии или в случае скрытой пищевой аллергии, когда нет ярких клинических проявлений. Характерно, что результаты РАСТ с данными анамнеза при сравнении совпадают в 82,1% случаев, мало расхождений также при сопоставлении РАСТ с клиническими наблюдениями.
Преимущество методов in vitro заключается, кроме достоверности, еще в том, что они не вызывают ни местных, ни общих реакций у гиперсенсибилизирвоанных больных. Подобно РАСТ большой информативностью и чувствительностью является энзимосвязывающий иммуносорбентный тест, когда происходит связывание фермента с антителом или аллергеном. Положительный результат данного теста хорошо коррелирует с результатами РАСТ.
Высокие концентрации нереагиновых IgG и IgA не всегда говорят о какой-либо патологии. Однако требуют особого внимания длительные высокие концентрации этих антител или их необычные уровни. Основными методами их выявления могут быть методы РПГА, диффузии в гене или спонтанной преципитации. В настоящее время разработаны так называемые эритроцитарные диагностикумы, позволяющие обнаруживать антитела к основным фракциям коровьего молока, а именно: лактоглобулину, лактальбумину, казеину и др.
Неспецифические IgG определяются методом латекс агглютинации, сущность которого выражается в том, что различные аллергены способны адсорбироваться на индифферентных частицах латекса (дерматола) в присутствии IgG и давать реакцию агглютинации. При аллергических заболеваниях агглютинация, как правило, ниже уровня 1 : 160.
Методом электроиммунодиффузии обнаруживаются ингаляционные аллергены. Тест является высокоспецифичным и быстрым по времени проведения. Под действием электрического тока специфические IgG взаимодействуют с соответствующими аллергенами, образуя очень тонкие линии преципитации, свидетельствуя о положительном результате теста.
Пассивная гемагглютинация играет большую роль в доказательстве аллергии к пенициллину, при этом происходит непосредственное связывание IgG из сыворотки обследуемого аллергена, который был введен в эритроциты барана. Гемагглютинация наблюдается в определенном разведении сыворотки больного.
Метод инактивации комплемента позволяет судить о наличии латентной атопической гиперчувствительности по степени угнетения гемолиза при спектрофотометрической оценке. Этот тест особенно важен для установления аллергии к домашней пыли (дает положительный результат в 95% случаях).
Сущность дегрануляционного базофильного теста заключается в том, что гранулы базофильных лейкоцитов способны растворяться в присутствии комплекса антитело – антиген. Тест считается положительным, если 30% базофилов подверглись дегрануляции. Тест широко используется как вспомогательный метод для диагностики пищевой, дыхательной и лекарственной аллергии.
Для выявления сенсибилизации пыльцевыми и бытовыми аллергенами пользуются гистаминосвобождающим лейкоцитарным тестом, когда к лейкоцитам ребенка, страдающего аллергическими заболеваниями, добавляется предполагаемый аллерген. Затем измеряется количество освобожденного гистамина. Данный тест хорошо коррелирует с кожными пробами и РАСТ.
Как дополнительный показатель для оценки эффективности проведенной терапии используется гистамино-пексиновый тест, основанный на способности пексина-1 связывать гистамин и другие биологические вещества. Во время приступов аллергии отмечается понижение концентрации пепсина-1 в плазме крови и нормализация его в периоды ремиссии.
Диагностика аллергических реакций замедленного типа предполагает применение метода бластной трансформации лимфоцитов по Хальперну и торможения миграции лейкоцитов, основанного на реакции сенсибилизированных лимфоцитов. В частности, при проведении теста бластоматозной трансформации лимфоцитов происходит переход малых и средних лимфоцитов в бластоциты, т. е. наблюдается своеобразный процесс in vitro дифференцирования иммунокомпетентных клеток в антителсинтезирующие клетки. Данный тест полезен для диагностирования пищевой, лекарственной, пыльцевой аллергии.
Тест торможения миграции лейкоцитов осуществляется за счет присоединения предполагаемого аллергена и лейкоцитов периферической крови больного, страдающего аллергией. В том случае, если аллерген явился причиной заболевания, то лимфоциты начинают при активном участии этого аллергена усиленно продуцировать лимфокины, которые обладают способностью подавлять миграцию лейкоцитов.
II. Неспецифические лабораторные исследования представлены следующими.
1. Методы in vivo:
1) функциональное исследование дыхания:
а) спирография (определяют: форсированный экспираторный объем за 1 с, жизненную емкость легких, максимальный средний экспираторный остаточный объем, максимальный остаточный экспираторный объем, коэффициент Гиффно);
б) ацетилхолиновый тест по Гиффно (когда при ингаляции ацетилхолина у больного наблюдается спазм бронхов);
в) адреналиновый тест (адреналин способен быстро прекратить бронхоспазм, вызванный функциональной обструкцией);
2) исследование сердечно-сосудистой системы (векторкардиография, электрокардиография);
3) рентгенологическое исследование легких, носовых раковин и пазух.
2. Методы in vitro:
1) исследование крови:
а) определение эозинофилов (эозинофилия появляется спустя 2 – 3 дня после острого приступа аллергии и колеблется от 250 до 2000 в 1 мл;
б) исследование электролитного состава (при аллергии обнаруживается гиперкалиемия, гипофосфатемия и гипокальциемия; дисбаланс наблюдается на протяжении 10 – 15 дней, особенно у детей с респираторной аллергией);
в) анализ сывороточных белков (для аллергических заболеваний характерны гипоальбуминемия, гиперфотеинемия, дисгаммаглобулинемия с повышением содержания альфа-2– и бетаглобулинов);
г) исследование кислотно-щелочного равновесия. Как правило, имеет место сдвиг кислотно-щелочного равновесия при тяжелых формах бронхиальной астмы, астматическом статусе, при астме с осложнениями преимущественно в кислую сторону;
2) исследование мокроты (как правило, обнаруживается эозинофилия);
3) исследование секрета полости носа (также отмечается выраженная эозинофилия, особенно в острой фазе заболевания аллергией);
4) исследование пунктата синусов (выявленная эозинофилия всегда свидетельствует об аллергической природе заболевания);
5) исследование кала (имеет место эозинофилия в слизи испражнений или секрете прямой кишки).
Для установления диагноза с максимально возможной достоверностью необходимо пищевую аллергию дифференцировать с другими аллергическими реакциями, прежде всего исключая так называемую псевдоаллергическую реакцию на пищу, в развитии которой не участвуют иммунологические механизмы.
У детей раннего возраста пищевую аллергию следует дифференцировать с экссудативно-катаральным диатезом, гиповитаминозами, с врожденной биохимической недостаточностью некоторых ферментных систем. При гастроинтестинальных нарушениях необходимо исключить острые и хронические болезни желудочно-кишечного тракта и инфекции. Псевдоаллергические реакции на пищу могут быть связаны с пищевыми красителями, ароматизаторами, добавками и т. д.
Для устранения клинической картины экссудативно-катарального диатеза прежде всего необходимо наладить рациональное питание. Детям с избыточной массой тела лучше использовать растительные жиры, которые богаты витамином F (ненасыщенными жирными кислотами), количество углеводов следует ограничить. Если ребенок получает грудное молоко, то женщине нужно исключить из рациона шоколад, клубнику, крепкий чай, пряности, цитрусовые, яйца, кофе, сыры, какао, колбасы, консервы. Уменьшить количество коровьего молока до минимума, если имеет место смешанное или искусственное вскармливание. Каши, пюре готовить на овощных отварах, а вместо молока давать кефир. Овсяную и манную каши вообще исключают из рациона. Пища должна быть витаминизированной. Широко используются 7 – 10-дневные курсы антигистаминных средств. Рекомендуются отвары таких трав, как зверобой, череда, душица. Местно эффективны купания в ванне с отваром коры дуба, ромашки. Можно применять мази, жидкости Бурова, Дорохова и др.
В плане профилактики в период беременности необходимо своевременно лечить токсикозы, гиповитаминозы и другие заболевания. При соблюдении всех мер профилактики и лечения прогноз благоприятный. В дальнейшем, если у ребенка имеется предрасположенность к диатезу, необходимо постоянно наблюдаться у врача для коррекции режима питания и предотвращения тех заболеваний, к которым может привести диатез.
В связи с большой вариабельностью симптоматики пищевой аллергии для правильного подхода и лечению и выбору режима питания необходимо установление диагноза с максимально возможной достоверностью. Для диагностики большое значение имеет сбор анамнестических данных, который помогает заподозрить причинно-значимый аллерген и наметить дальнейшие пути обследования больного. В первую очередь выявляется наследственная предрасположенность к непереносимости той или иной пищи у прямых родственников. Необходимо уточнить, как протекала беременность матери, какое было в это время питание, здесь важны особенности вскармливания новорожденного, в частности, был ли он на искусственном вскармливании, когда был введен первый докорм и прикорм, а также установить заболеваемость в сопоставлении с введением определенных продуктов питания. Исходя из полученных данных аллергологического анамнеза, используется так называемый метод элиминационной диеты, т. е. из рациона исключается подозреваемый продукт и контролируется состояние больного. Это одновременно дает подтверждение диагноза в случае пищевой аллергии и эффективности начала лечения данной патологии. Для постановки диагноза особое внимание следует обращать на внешний вид ребенка и его общее состояние. Как правило, дети с часто повторяющимися аллергиями эмоционально лабильны, капризны, плаксивы, неспокойны. У большинства детей-аллергиков наблюдается увеличение мелких лимфатических узлов, которые рассеяны в разных участках тела, дети могут быть пастозны, имеют среднюю упитанность. В состоянии тяжелого приступа, при аллергическом шоке больные угнетены, сознание их нарушено, вплоть до полной его потери. При осмотре кожных покровов грудных детей отмечаются экзема щек, опрелости в складочках конечностей, может быть зудящий дерматит. Характерны сыпи в виде папул и пустул с серозным содержимым. Имеет место влажность или, наоборот, сухость кожных покровов. При наличии кашля следует обязательно выяснить, в какое время суток он чаще всего беспокоит, какого характера одышка (экспираторная или инспираторная) Характер кашля также имеет важное диагностическое значение (сухой, приступообразный, лающий и т. д.). В отношении носа обращать внимание на то, есть ли чихание, сморкание, храпение, искривление носовой перегородки, выделения секреции из полости носа (гнойная, слизистая или водянистая). Со стороны пищеварительной системы отмечается наличие бороздчатого и «географического» языка, задняя стенка глотки и миндалины сочные, блестящие, имеют синеватый оттенок, иногда обнаруживается слизистый стекловидный секрет. При визуальном осмотре живот больного вздут, перистальтика кишечника усилена, селезенка при пальпации и перкуссии (простукивании) увеличена. Кал слизистый или кашицеобразный. Важно не пропустить начальные признаки такого серьезного состояния, как аллергический шок: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, снижение артериального давления, частые сердечные сокращения, нитевидный пульс, помутнение сознания.
Нередко в аллергологических центрах или кабинетах врачи предлагают родителям заполнить анкету, содержащую целый ряд вопросов.
1. Жалобы (кашель, одышка, мокрота, чихание, заложенность носа, резь в глазах, отеки, зуд, инфекции, экзема, рвота, понос, коллапс, аллергия на пищевые продукты).
2. Выраженность и продолжительность симптомов (умеренные или тяжелые, длятся часы, минуты, дни).
3. Когда начали беспокоить вышеперечисленные симптомы (с грудного возраста, после года или в школьном возрасте).
4. Связь проявлений болезни со временем суток, года, контакта с животными, местом пребывания, приемом пищи.
5. Семейный анамнез (аллергические заболевания у родственников).
6. Какая среда окружает больного (влажность, курение, растения, животные).
7. Были ли ранее диагностические мероприятия, каковы их результаты.
8. Были ли попытки лечения (диеты, санаторное лечение, операции, методы нетрадиционной медицины).
Такие анкеты являются хорошим подспорьем для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики. В дополнение к этому родителям предлагается вести дневник, в который каждый день записываются сведения о состоянии ребенка, употребляемой им пище, принятых лекарственных препаратах и даже погоде.
Для диагностики пищевой аллергии с успехом применяют клинические методы и лабораторные. К первым относятся сбор аллергологического анамнеза, осмотр и обследование больного, элиминационные и провокационные пробы, пищевой дневник и кожные тесты. Пробы и тесты можно также отнести и к лабораторным методам исследования, которые включают радиоаллергосорбентный тест, реакции иммунопреципитации и дегрануляции тучных клеток с различными пищевыми веществами, радиоиммуносорбентный тест для определения концентрации IgE, исследование уровней циркулирующих в крови иммунных комплексов и другие.
Лабораторные исследования делятся на специфические и неспецифические. Специфические исследования направлены на выявление антигена-аллергена и проводятся in vitro (реакции происходят вне человеческого организма) и in vivo (в организме).
I. К специфическим методам in vivo относятся кожные пробы. Они получили широкое распространение в связи с тем, что легко и быстро выполнимы, практически безопасны и способствуют правильной постановке диагноза и выбора лечения. Однако кожные аллергические пробы нельзя ставить во время острого периода пищевой аллергии. Кожные пробы необходимы для оценки сенсибилизации больного в отношении того или другого аллергена и заключаются в нанесении экстракта антигена на кожу разными путями: на кожу, подкожно и внутрикожно, при этом будут разные степени контакта сенсибилизированной кожи с исследуемым аллергеном. Внутрикожная проба проводится только у взрослых пациентов, когда аллерген вводится в поверхностные слои кожи по методу реакции Манту в количестве 0,02 – 0,05 мл. Детям не рекомендуется проведение таких проб в связи с измененной реактивностью их кожи. Внутрикожные пробы (или интрокутанные) являются очень чувствительными и иногда могут приводить к ложноположительному результату или к осложнениям в виде общих и местных аллергических реакций. В отличие от внутрикожных накожные пробы обладают меньшей чувствительностью.
Скарификационные (кутанные) считаются менее специфичными и более безопасными и часто применяются в диагностике пищевых и пыльцевых аллергий.
Эпикутанные (накожные) пробы в основном применимы при экземах, контактных дерматитах, лекарственной аллергии и производятся при очень выраженной чувствительности к определенному антигену. В большинстве случаев используется несколько аллергенов одновременно на внутренних поверхностях предплечий рук. Результаты проведения кожных проб зависят от способа приготовления материала и методов применения этого материала. Для оценки результата необходимо учитывать два важных показателя – эритема (покраснение) и наличие инфильтрата более 6 мм в диаметре по прошествии 30 мин от момента нанесения. Качественные кожные пробы проводятся для выяснения сенсибилизации больного к конкретному антигену, причем аллерген может считаться причиной аллергической реакции, если он вызвал положительную кожную пробу и этот результат совпал с данными анамнеза. Таким образом, сама по себе положительная реакция кожных проб не дает права в полной мере поставить диагноз аллергии. В связи с этим необходимо использовать и другие методы (например, провокационные тесты и др.). Количественные кожные пробы выявляют степень индивидуальной чувствительности при проведении специфической гипосенсибилизации. Тип аллергической реакции обусловливает время появления эритемы и (или) инфильтрата. Так, при реакциях замедленного типа (через 24 – 48 ч) и повреждении иммунными комплексами через 4 – 6 ч можно наблюдать острое воспаление с краснотой, повышение температуры тела, припухлость.
При немедленном типе симптомы появляются уже через 10 – 20 мин в виде округлого волдыря с псевдоподиями розового цвета, вокруг которого имеет место гиперемия.
Накожные пробы (аппликационные, эпикутантные) проводятся следующим образом: раствором аллергена смачивают кусочек бинта размером 1 x 2 см и накладывают на кожу предплечья, спины или живота, закрепляя лейкопластырем. Результат можно читать через 20 мин, затем 5 – 6 ч и 1 – 2 суток. Интенсивность оценивают либо по диаметру инфильтрата, либо крестами (от 0 до 4).
Скарификационные (кутанные) пробы представляют собой нанесение в виде капель различных аллергенов (расстояние между каплями составляет 2 – 2,5 см) и через каждую каплю отдельным скарификатором для каждой капли повреждают царапаньем эпидермис. Результат оценивают через 20 мин. Эти пробы выявляют только реагиновый тип реакции.
Нужно помнить, что внутрикожные пробы могут вызвать такие серозные осложнения, как анафилактический шок, в связи с этим пробы должны проводиться опытными врачами и при наличии всех необходимых медикаментов для оказания неотложной помощи. Пробы должны проводиться в ремиссию заболевания, иметь соответствующую годность по срокам хранения и качествам. Пробы не применяются у детей с резко выраженным дермографизмом, распространенной крапивницей, экземой, нейродермитами и дегенеративными изменениями кожи. В противном случае можно получить нежелательные явления в виде очаговых обострений аллергического процесса в органах и аллергический шок.
Другими специфическими методами in vivo являются так называемые провокационные тесты, при которых органы подвергаются воздействию предполагаемого аллергена. Такие тесты чаще всего применимы для диагностики пищевой и респираторной аллергии, когда необходимо установить этиологический фактор, особенно когда не наблюдается корреляции между результатами кожных проб и аллергическим анамнезом.
Провокационные тесты бывают:
1) ингаляционные:
а) специфическая провокация с аллергеном;
б) неспецифическая провокация без аллергена;
2) назальный;
3) сублингвальный;
4) конъюнктивальный.
Самым безопасным является сублингвальный тест, когда 10 капель раствора аллергена наносят под язык больного. При положительной оценке имеет место отек слизистой полости рта, возможен кожный зуд. Остатки раствора удаляются полосканием ротовой полости.
Ингаляционная специфическая провокация представляет собой распыление подозреваемого аллергена с помощью аэрозольного аппарата (частицы аллергенного экстракта должны составлять менее пяти микрон). Дозу распыления увеличивают постепенно. Распыленный экстракт вдыхает пациент, и через 15, 30, 45 и 60 мин исследуют такие показатели функции легких, как формированный экспираторный объем за одну секунду (ФЭО1) и жизненную емкость легких (ЖЕЛ), которые позволяют судить о характере вдоха и выдоха, а также о вентиляционной способности легких. По результатам легочных проб выявляют нарушение вентиляции, в каких отделах легких оно имеется, есть ли дополнительное вздутие легочной ткани (эмфизема), продолжительно или кратковременно влияют фармакологические средства на легочную функцию и насколько эти нарушения поддаются лечению.
Например, у больного, страдающего бронхиальной астмой, как правило, наблюдается нарушение воздухообмена в легких. Пациента помещают в камеру наподобие «телефонной будки» и просят его сделать максимальный вдох. При помощи бронхоспазматической пробы определяют возможность расширения бронхов до и после вдыхания бронхорасширяющих средств, при этом каждый раз записывается спирограмма (пример неспецифической ингаляционной пробы). Неспецифическая провокация помогает медикам установить способность бронхов сужаться на какое-либо раздражение. У здоровых людей бронхи не реагируют спазмом на воздействие таких факторов, как физическая нагрузка, вдыхание холодного воздуха, ингаляция лекарственных препаратов.
Вообще ингаляционные пробы проводят у детей с 6 – 7-летнего возраста. Тест считается положительным, если жизненная емкость легких и так называемый коэффициент Гиффно снижены более чем на 20%. Независимо от результата ребенок должен быть под наблюдением врачей в течение 12 ч после постановки провокационного теста.
Назальный провокационный тест проводится путем закапывания в ноздри различных экстрактов аллергена (1 – 2 капли). Положительная реакция выражается зудом в носу, чиханием, заложенностью носа, затрудненным носовым дыханием и секрецией (в носовом секрете обнаруживается большое количество эозинофилов). Пробу проводят для диагностики аллергического риносинусита и ринита.
Конъюнктивальный тест применяется достаточно редко (в силу того, что вызывает продолжительные реакции со стороны глаз). В конъюнктивальный мешок закапывают экстракт аллергена с последующей оценкой результата. Положительная реакция – в наличии покраснения, слезотечения, отечности век и зуда.
Провокационные тесты при аллергии кожи и пищеварительного тракта следует проводить после пятидневного пищевого режима в виде углеводной пищи с растительным маслом и яблоками с включением предполагаемого пищевого аллергена (данные берутся из анамнеза). Если больного после проведения пробы беспокоят боли в животе, тошнота, рвота, урчание в желудке, понос, то пробу расценивают как положительную.
К in vivo методам также относятся:
1) элиминационные пробы, которые применяются преимущественно при аллергиях пищеварительной системы (предполагаемый аллерген исключается из рациона больного на одну неделю);
2) тромбопенический тест, когда спустя 90 мин после введения аллергена обнаруживается снижение концентрации тромбоцитов более чем на 25% от исходного уровня;
3) лейкопенический тест характеризуется понижением количества лейкоцитов более чем на 400 клеток в 1 мл3 спустя 2 ч после приема пищи, если в ней содержался антиген, который явился причиной аллергического заболевания.
К in vitro-методам (вне организма) относятся:
1) методы, определяющие количество IgE общего:
а) радиоиммуносорбентный тест (РИСТ);
б) радиоаллергосорбентный тест (РАСТ);
в) энзимосвязывающий иммуносорбентный тест;
2) методы, определяющие количество специфического IgG:
а) латексагглютинация;
б) электроиммунодисфузия;
в) пассивная гемагглютинация;
3) метод инактивации комплемента;
4) методы, определяющие медиаторы аллергии:
а) гистаминосвобождающий лейкоцитарный тест по Прузанскому – Петерсону;
б) гистаминосвобождающий эритроцитарный тест по Кату – Кохехену;
в) гистаминопексиновый тест по Рарроту;
г) базофильный дегрануляционный тест по Шеллею.
В настоящее время определены более сотни пищевых аллергенов, как возможных сенсибилизаторов, что имеет огромное значение дел аллергодиагностики. Выяснено, что общее содержание IgE недостаточно информативно для постановки диагноза аллергии, так как его содержание может увеличиться и при многих других заболеваниях. Более значимым является определение Е-антител (реагинов) против конкретных пищевых аллергенов. Например, с помощью радиоаллергеносорбентного теста (РАСТ) можно выявить специфические IgE не только в сыворотке крови, но в желудочном соке, особенно это важно, если обследование проводится в период ремиссии или в случае скрытой пищевой аллергии, когда нет ярких клинических проявлений. Характерно, что результаты РАСТ с данными анамнеза при сравнении совпадают в 82,1% случаев, мало расхождений также при сопоставлении РАСТ с клиническими наблюдениями.
Преимущество методов in vitro заключается, кроме достоверности, еще в том, что они не вызывают ни местных, ни общих реакций у гиперсенсибилизирвоанных больных. Подобно РАСТ большой информативностью и чувствительностью является энзимосвязывающий иммуносорбентный тест, когда происходит связывание фермента с антителом или аллергеном. Положительный результат данного теста хорошо коррелирует с результатами РАСТ.
Высокие концентрации нереагиновых IgG и IgA не всегда говорят о какой-либо патологии. Однако требуют особого внимания длительные высокие концентрации этих антител или их необычные уровни. Основными методами их выявления могут быть методы РПГА, диффузии в гене или спонтанной преципитации. В настоящее время разработаны так называемые эритроцитарные диагностикумы, позволяющие обнаруживать антитела к основным фракциям коровьего молока, а именно: лактоглобулину, лактальбумину, казеину и др.
Неспецифические IgG определяются методом латекс агглютинации, сущность которого выражается в том, что различные аллергены способны адсорбироваться на индифферентных частицах латекса (дерматола) в присутствии IgG и давать реакцию агглютинации. При аллергических заболеваниях агглютинация, как правило, ниже уровня 1 : 160.
Методом электроиммунодиффузии обнаруживаются ингаляционные аллергены. Тест является высокоспецифичным и быстрым по времени проведения. Под действием электрического тока специфические IgG взаимодействуют с соответствующими аллергенами, образуя очень тонкие линии преципитации, свидетельствуя о положительном результате теста.
Пассивная гемагглютинация играет большую роль в доказательстве аллергии к пенициллину, при этом происходит непосредственное связывание IgG из сыворотки обследуемого аллергена, который был введен в эритроциты барана. Гемагглютинация наблюдается в определенном разведении сыворотки больного.
Метод инактивации комплемента позволяет судить о наличии латентной атопической гиперчувствительности по степени угнетения гемолиза при спектрофотометрической оценке. Этот тест особенно важен для установления аллергии к домашней пыли (дает положительный результат в 95% случаях).
Сущность дегрануляционного базофильного теста заключается в том, что гранулы базофильных лейкоцитов способны растворяться в присутствии комплекса антитело – антиген. Тест считается положительным, если 30% базофилов подверглись дегрануляции. Тест широко используется как вспомогательный метод для диагностики пищевой, дыхательной и лекарственной аллергии.
Для выявления сенсибилизации пыльцевыми и бытовыми аллергенами пользуются гистаминосвобождающим лейкоцитарным тестом, когда к лейкоцитам ребенка, страдающего аллергическими заболеваниями, добавляется предполагаемый аллерген. Затем измеряется количество освобожденного гистамина. Данный тест хорошо коррелирует с кожными пробами и РАСТ.
Как дополнительный показатель для оценки эффективности проведенной терапии используется гистамино-пексиновый тест, основанный на способности пексина-1 связывать гистамин и другие биологические вещества. Во время приступов аллергии отмечается понижение концентрации пепсина-1 в плазме крови и нормализация его в периоды ремиссии.
Диагностика аллергических реакций замедленного типа предполагает применение метода бластной трансформации лимфоцитов по Хальперну и торможения миграции лейкоцитов, основанного на реакции сенсибилизированных лимфоцитов. В частности, при проведении теста бластоматозной трансформации лимфоцитов происходит переход малых и средних лимфоцитов в бластоциты, т. е. наблюдается своеобразный процесс in vitro дифференцирования иммунокомпетентных клеток в антителсинтезирующие клетки. Данный тест полезен для диагностирования пищевой, лекарственной, пыльцевой аллергии.
Тест торможения миграции лейкоцитов осуществляется за счет присоединения предполагаемого аллергена и лейкоцитов периферической крови больного, страдающего аллергией. В том случае, если аллерген явился причиной заболевания, то лимфоциты начинают при активном участии этого аллергена усиленно продуцировать лимфокины, которые обладают способностью подавлять миграцию лейкоцитов.
II. Неспецифические лабораторные исследования представлены следующими.
1. Методы in vivo:
1) функциональное исследование дыхания:
а) спирография (определяют: форсированный экспираторный объем за 1 с, жизненную емкость легких, максимальный средний экспираторный остаточный объем, максимальный остаточный экспираторный объем, коэффициент Гиффно);
б) ацетилхолиновый тест по Гиффно (когда при ингаляции ацетилхолина у больного наблюдается спазм бронхов);
в) адреналиновый тест (адреналин способен быстро прекратить бронхоспазм, вызванный функциональной обструкцией);
2) исследование сердечно-сосудистой системы (векторкардиография, электрокардиография);
3) рентгенологическое исследование легких, носовых раковин и пазух.
2. Методы in vitro:
1) исследование крови:
а) определение эозинофилов (эозинофилия появляется спустя 2 – 3 дня после острого приступа аллергии и колеблется от 250 до 2000 в 1 мл;
б) исследование электролитного состава (при аллергии обнаруживается гиперкалиемия, гипофосфатемия и гипокальциемия; дисбаланс наблюдается на протяжении 10 – 15 дней, особенно у детей с респираторной аллергией);
в) анализ сывороточных белков (для аллергических заболеваний характерны гипоальбуминемия, гиперфотеинемия, дисгаммаглобулинемия с повышением содержания альфа-2– и бетаглобулинов);
г) исследование кислотно-щелочного равновесия. Как правило, имеет место сдвиг кислотно-щелочного равновесия при тяжелых формах бронхиальной астмы, астматическом статусе, при астме с осложнениями преимущественно в кислую сторону;
2) исследование мокроты (как правило, обнаруживается эозинофилия);
3) исследование секрета полости носа (также отмечается выраженная эозинофилия, особенно в острой фазе заболевания аллергией);
4) исследование пунктата синусов (выявленная эозинофилия всегда свидетельствует об аллергической природе заболевания);
5) исследование кала (имеет место эозинофилия в слизи испражнений или секрете прямой кишки).
Для установления диагноза с максимально возможной достоверностью необходимо пищевую аллергию дифференцировать с другими аллергическими реакциями, прежде всего исключая так называемую псевдоаллергическую реакцию на пищу, в развитии которой не участвуют иммунологические механизмы.
У детей раннего возраста пищевую аллергию следует дифференцировать с экссудативно-катаральным диатезом, гиповитаминозами, с врожденной биохимической недостаточностью некоторых ферментных систем. При гастроинтестинальных нарушениях необходимо исключить острые и хронические болезни желудочно-кишечного тракта и инфекции. Псевдоаллергические реакции на пищу могут быть связаны с пищевыми красителями, ароматизаторами, добавками и т. д.