Учитывая многообразие патогенетических механизмов и клинических проявлений пищевой аллергии, лечебный план предусматривает общие принципы терапии.
1. Диетотерапия, включающая выявление пищевых аллергенов и выведение их из организма.
2. Терапия уже развившихся аллергических заболеваний.
3. Воздействие на иммунологическую и патохимическую фазы заболевания: медиаторные структуры, компоненты комплекса антиген – антитело, аллергически гиперергическую реакцию тканей и устранение дополнительных патогенетических воздействий факторов внутренней среды и внешней среды.
Элиминационые мероприятия представляют собой выведение аллергена из организма и могут быть:
1) специфическими, при этом стремятся исключить один или нескольких продуктов, содержащих причиннозначимые аллергены;
2) неспецифическими, когда из рациона убираются так называемые облигатные аллергены, обладающие гиперсенсибилизирующими свойствами, например коровье молоко, яйца, шоколад и т. д.
Неспецифическая элиминация (или гипоаллергенная диета) должна быть назначена в самом начале обследования до получения всех лабораторных результатов и клинических данных, такая диета обязательно должна соответствовать возрастным особенностям ребенка, потребностям его организма по соотношению ингредиентов и калорийности.
Важным условием является содержание в рационе минимального количества продуктов, обладающих потенциальной аллергенной активностью, которые при систематическом употреблении вызывают высокую сенсибилизацию у лиц с аллергической аномалией конституции. Такие продукты являются облигатными пищевыми аллергенами. Диета должна быть построена так, чтобы можно было оказать максимальное десенсибилизирующее действие, в связи с этим предложено разделение облигатных аллергенов на две группы.
1. Продукты, имеющие высокую пищевую ценность, составляющие основу режима детского питания. Такие продукты трудно заменимы и, несмотря на их высокую сенсибилизирующую активность, не могут полностью исключаться из рациона: это молоко, яйца, хлеб. В данном случае аллергены этой группы входят в гипоаллергенную неспецифическую диету, но в 2 – 3 раза меньше по количественному содержанию относительно возрастных норм. Можно попробовать заменить, например, куриные яйца – утиными, коровье молоко – козьим. Для снижения антигенной активности следует проводить тщательную кулинарную обработку (долгое отваривание яиц или кипячение молока в течение 10 мин, употребление не свежего, а топленого масла, варка фруктов). Все эти мероприятия способствуют уменьшению риска возникновений аллергических реакций. М. Я. Ладодо (1978 г.) предложил таблицы замещения одних продуктов другими, которыми пользуются и по сей день врачи-педиатры. Продукты по пищевой ценности должны быть равнозначными и соответствовать физиологическим нормам: допустим, если из рациона исключаются яйца, молочные продукты и злаки, то в диете обязательно должны присутствовать баранина, рис, растительное масло, картофель, морковь, груши, яблоки.
Примерное меню на неделю неспецифической гипоаллергенной диеты выглядит следующим образом
Первый день
Первый завтрак: каша пшеничная; чай; яблоко.
Второй завтрак: капустный салат; мясная фрикаделька; чай.
Обед: суп вегетарианский овощной со сметаной; бефстроганов из вываренного мяса с макаронами; компот.
Ужин: винегрет; чай со сдобной булочкой.
Второй день
Первый завтрак: каша рисовая; чай; яблоко.
Второй завтрак: кофе с молоком и сухим печеньем.
Обед: суп вегетарианский перловый; картофельное пюре с мясными тефтелями; компот.
Ужин: пудинг творожный; компот из свежих яблок.
Третий день
Первый завтрак: кофе с молоком, гречневая каша.
Второй завтрак: фрикаделька, салат из моркови и капусты.
Обед: щи вегетарианские со сметаной; мясные тефтели с тушеной морковью; компот.
Ужин: молочная лапша; кисель.
Четвертый день
Первый завтрак: манная каша; чай; яблоко.
Второй завтрак: винегрет; ватрушка с повидлом; чай.
Обед: молочный суп с вермишелью; капуста тушеная с мясным фаршем; компот.
Ужин: творожники со сметаной; кисель.
Пятый день
Первый завтрак: каша пшенная; чай; яблоко.
Второй завтрак: салат из капусты и свежих огурцов; фрикаделька; чай.
Обед: суп овощной; мясо тушеное с картофелем; компот.
Ужин: кофе с молоком; яблочный пирог.
Шестой день
Первый завтрак: рисовая каша; чай; яблоко.
Второй завтрак: кофе с молоком; сыр.
Обед: вегетарианский борщ; тушеная капуста с мясным фаршем; компот.
Ужин: отварной картофель со сметаной; чай.
Седьмой день
Первый завтрак: молочная вермишель; чай.
Второй завтрак: фрикадельки; винегрет; чай.
Обед: суп перловый вегетарианский; тушеные овощи с мясным фаршем; компот.
Ужин: ватрушка творожная; кисель.
Особое внимание при построении диеты нужно уделять суточному объему пищи, режиму питания в соответствии с возрастом ребенка. Из гипоаллергенной диеты исключаются соленые блюда, острые приправы, экстрактивные вещества, вызывающие реактивную гиперемию слизистой пищеварительной системы и повышение ее проницаемости, что обусловливает большую вероятность проникновения аллергенов. В связи с этим рекомендуется заменять, например, мясной бульон различными супами на овощных отварах, жареное мясо и овощи – паровыми или вареными.
Следует помнить о высокой сенсибилизирующей активности консервантов, красителей, специй и исключить копчености, перец, горчицу, творожные сырки, пирожное, мороженое, мармелад, джем, пепси-колу, фанту, консервы. Можно использовать сушки, черный хлеб, диабетическое печенье. Дают кефир, ацидофилин, мечниковскую простоквашу, топленое масло, творог, растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное), кукурузу, кабачки, картофель, вегетарианские супы, отварное мясо говядины, свинины, баранины, гречневую, перловую, рисовую каши, геркулес, сливы, груши, арбуз, кисло-сладкие яблоки. Вместо сахара лучше применять фруктозу или ксилит (на срок 2 – 3 недели, не более 25 г в сутки). Причинно значимые пищевые аллергены исключают на различные сроки (от полутора месяцев до двух лет). Создание единой диеты не представляется возможным, для каждого ребенка с пищевой аллергией она должна быть строго индивидуальна.
В каждом отдельном случае необходимо помнить о существовании перекрестной сенсибилизации «непищевыми» и пищевыми аллергенами-антигенами. Так, у детей с пищевой аллергией часто имеет место грибковая чувствительность, в связи с чем из рациона исключаются содержащие грибы дрожжевое тесто, квас, кефир, плесневые сорта сыров.
2. Ко второй группе продуктов относятся те, исключение из рациона которых не принесет организму ребенка значительного ущерба: цитрусовые, гранаты, дыня, черная смородина, земляника, мед, малина, шоколад, какао, орехи, грибы, рыба, икра. В этом плане устранение данных продуктов осуществляется более легко по сравнению с продуктами питания первой группы.
Известно, что в норме белок коровьего молока обеспечивает для детей до трех лет 45 – 50% общей белковой потребности, в дошкольном возрасте эта норма составляет 35 – 40%, в школьном – 30%, а при гипоаллергенной диете суточное количество белка должно быть 25 – 30%, 20 – 25% и 15 – 20% соответственно. При хорошей переносимости куриного яйца оно может быть применимо только для приготовления блюд в количестве не больше 2 – 3 штук в неделю. Мясо должно быть только в паровом или вареном виде, и его количество увеличивается на 10 – 15% по сравнению с нормой. В остром же периоде суточное количество белка понижают на 25 – 50% ниже физиологической нормы с введением в диету большего количества овощей и фруктов.
В гипоаллергенной диете углеводы должны соответствовать возрастным нормам за счет полисахаридов злаков и овощей. Что касается жиров, то рекомендуют введение в диету по большей части ненасыщенных жирных кислот, которые способствуют улучшению трофики эпителия «шоковых» органов и обеспечивают потребности организма в жирах на 15 – 20%.
Адекватно построенная гипоаллергенная диета обеспечивает в полной мере потребность организма в витаминах. Жидкость дозируется соответственно физиологическим нормам по возрасту, причем поваренная соль ограничивается до 3 г в сутки для дошкольников и до 5 г в сутки для детей школьного возраста . Например, для 6-летнего ребенка весом 22 кг при 5-кратном кормлении на 1 кг веса должно приходиться белков 67,3, жиров – 74,5, углеводов – 260 (всего 2082 ккал) в соотношении 1: 1,1 : 3,9.
Таким образом, неспецифическая гипоаллергенная диета рекомендована:
1) детям для профилактики пищевой аллергии;
2) детям, которые страдают аллергическими заболеваниями с клиникой пищевой аллергии, обусловленной сенсибилизацией к облигатным аллергенам первой группы;
3) женщинам, кормящим грудью детей вышеперечисленных групп.
Помня о перекрестной сенсибилизации, постараться устранить такие ингаляционные аллергены как перхоть, волоски домашних животных, дафнии. Домашнюю пыль, цветочную пыльцу, бактерии, плесень, к сожалению, полностью исключить невозможно. Желательно изъять плюшевые и шерстяные изделия, картины, книги, ковры, вообще вещи, которые собирают пыль. Полы лучше покрасить масляной краской, их поверхность будет легко и тщательно протираться влажной тряпкой. Комнаты должны быть хорошо проветрены, особенно в осенне-зимний период, а во время цветения растений родителям рекомендуется сменить место жительства ребенка на 1 – 2 месяца. Также родителям следует четко следить за санацией у ребенка хронических очагов инфекции (кариес зубов, синуситы, аппендицит и т. д.) и своевременным выведением кишечных паразитов (гельминтов, лямблий).
Одну из больших трудностей представляет собой составление диеты детям первого года жизни, которые страдают пищевой аллергией. Оптимальным вариантом является естественное вскармливание при условии соблюдения кормящей женщиной гипоаллергенной диеты. Пища должна быть полноценной в отношении суточного количества белка, углеводов, жиров, витаминов и минералов, иметь калорийность, повышенную на 700 – 1000 ккал в сутки, так как на образование молока необходима дополнительная энергия. В среднем секреция молока составляет 850 – 1200 мл в сутки, при этом на выработку 1 г белка молока расходуется около 2 г белка пищи, в связи с этим пищевого суточного белка в рационе матери должно быть не менее 110 – 120 грамм (жира – до 120 г, углеводов – до 500 г). Питание должно быть разнообразным, обогащенным витаминами (витамина В6 – до 4 мг/сутки, витамина В1 – до 3 мг/сутки, витамина А – до 6600 МЕ/сутки).
Женщине необходимо так построить режим питания, чтобы часы приема пищи ее совпадали со временем кормления ребенка. Не рекомендуется употреблять алкоголь, курить, применять такие лекарства, как сульфаниламиды, салицилаты, барбитураты, слабительные, антибиотики и другие.
Гипоаллергенная диета матери заключается в устранении из ее рациона пищевых аллергенов в виде шоколада, какао, кофе, копченостей. Полностью исключить газированные напитки, содержащие в большинстве случаев вредный кофеин. Лучше отказаться от жареных блюд, употребляя пищу, приготовленную на пару или в вареном виде. Избегать таких рафинированных продуктов, как мед, сахар, варенье, конфеты, торты, «жирное» печенье. Виноград, ананас, дыня, арбузы также нежелательные гости в рационе; это касается и цитрусовых (мандарины, апельсины, лимоны, грейпфруты). Не должны присутствовать и любые консервы (овощные, рыбные, мясные, фруктовые). Со всем не использовать различные соусы, чили, кетчуп, аджику, майонезы и т. д. Не рекомендуется злоупотреблять чесноком, луком, приправами и пряностями. Ограничить следует любые орехи, семечки, грибы, морепродукты. Кормящая мать должна регулярно употреблять растительную пищу, желательно в свежем виде (овощи, ягоды, фрукты). В ассортименте хорошо использовать груши, яблоки, сливы, бананы, абрикосы, вишню, киви, черешню, смородину любого цвета. Зимой можно все это употреблять в замороженном виде, только без сахара. Сахар правильнее заменить фруктозой или ксилитом. Салаты лучше заправлять нежирной сметаной или растительным маслом. Из напитков рекомендуются яблочный сок, домашние ягодные морсы, компоты из сухофруктов, минеральные негазированные воды, некрепкий чай без ароматизаторов и добавок. Следует помнить, что употребление матерью любых игристых вин в плане аллергии очень опасно для ребенка. Из кондитерских изделий хороши домашняя выпечка без крема, сдоба, пресные сорта печенья. Обязательной частью диеты должен быть ржаной или пшеничный хлеб без добавок, полезны диетические хлебцы. Регулярно следует употреблять каши, вегетарианские и слабомясные супы, макаронные изделия, нежирные сорта рыбы (например, треска, минтай и т. д.).
Разумный подход к организации гипоаллергенной диеты матери и терпение не заставят ждать положительного результата.
Бытует ошибочное мнение, что чем больше молока будет употреблять кормящая женщина, тем лучше по качеству и количеству будет ее собственное молоко. Лучше в рацион включать такие молочные продукты, как йогурт, кефир, творог, сметану для заправки салатов, твердые сорта сыров и др. В настоящее время различными производителями предлагаются специализированные продукты для кормящих женщин, созданные на основе круп, фруктов с добавлением витаминно-минерального комплекса. Регулярное употребление таких продуктов способствует улучшению качества грудного молока и повышению лактации. Необходимо помнить и знать, что при любой диете дети должны получать достаточное количество полноценных питательных веществ соответственно возрасту для правильного роста и развития. Так, количественная адекватность питания представляет собой калорийность рациона, который полностью соответствует энергозатратам детского организма, слагающимся из:
1) расхода энергии на рост и развитие;
2) расхода на поддержание основного обмена (основных жизненно важных функций организма);
3) расхода на двигательную активность, плач;
4) расхода энергии для усиления обмена веществ в ответ на употребление пищи (специфически-динамическое действие пищи).
А. Ф. Тур (1971 г.) считал, что из общего количества расходуемой энергии на рост ребенка тратится приблизительно 15%. Количественную адекватность питания устанавливают путем учета употребленной пищи при кормлении досыта и контроля массы тела в течение 15 – 20 суток (метод алиментарной калориметрии позволяет также выявлять аномалии усвоения). Бесспорно, что расхождения между требуемой и фактической калорийностью могут отразиться неблагоприятным образом на физическом развитии и здоровье ребенка в целом.
Под качественной адекватностью пищи понимают соответствие потребностей организма и химического состава пищи. Важность групп неорганических и органических соединений обусловлена в первую очередь ограниченностью или невозможностью синтезироваться в организме из других веществ, отсутствием их в депо и появлением признаков пищевой недостаточности при их дефиците.
Период новорожденности и первого года жизни отличается большой сложностью в плане взаимоотношения ребенка с окружающей средой. В этот период очень важен уровень питания, определяющий в дальнейшем развитие, иммунологический статус и устойчивость в стрессорным реакциям. В частности, голодание неизбежно приводит к уменьшению вещества мозга, снижению интеллектуального развития в целом. При голодании страдают механизмы образования антител и дифференцировки клеток тимусзависимой системы. Как голодание, так и переедание является негативным фактором, например, белковые перегрузки могут привести к интоксикации и далее к поражению почек, имеются данные, что также страдает мозговая ткань в связи с тем, что в этом возрасте происходит закладка всех стереотипов метаболизма, складывается характеристика роста и темпа пластических процессов; вскармливание новорожденного обязательно должно быть оптимальным, в идеале – естественным, поскольку эволюция питания внутри вида осуществлялась и со стороны ребенка, который генетически адаптирован к составу грудного молока. А. А. Покровский писал: «Структура пищи, которую в течение многих тысячелетий получали отдельные биологические виды из окружающей среды, формировала энзиматические констелляции и типы обмена. Эти ферментные констелляции были приспособлены к той формуле пищевых веществ, которую содержала обычная для данного вида пища. В дальнейшем эти соотношения пищевых веществ закреплялись как формулы сбалансированного питания, типичные для отдельных биологических видов». Поэтому вскармливание ребенка молоком другого вида часто приводит к нежелательным последствиям, а то и к экологической катастрофе для этого ребенка. Вскармливание детей первого года жизни коровьим молоком нередко обусловливает увеличение мышечной ткани и темпов физического развития, но, к сожалению, многочисленные наблюдения говорят о том, что развитие двигательных навыков, анализаторов, темпы миелинизации нервных волокон у «искусственников» оставляют желать лучшего. Однако в силу тех или иных причин, когда у ребенка обнаруживается непереносимость грудного молока, приходится его переводить на другой вид вскармливания – искусственное. В этом случае используются смеси, которые можно разделить на две группы.
1. Молочные смеси:
1) содержащие белок, который не подвергнут специальной обработке;
2) содержащие белок, который подвергнут специальной обработке.
2. Кисломолочные продукты (кефир, биолакт, нарине, мацони).
Для лучшего усвоения казеина коровьего молока прибегают к его разведению (еще Гиппократ разбавлял молоко коровы колодезной водой). Рекомендуют разводить молоко не водой, а слизистыми отварами, так как наличие трех углеводов (лактоза, сахароза, крахмал) уменьшает брожение в кишечнике, казеин более мелко створаживается по причине коллоидного состояния данных отваров, калорийность смеси повышается, улучшается солевой и аминокислотный состав в целом. В частности, ребенку в первые две недели жизни смесь готовят из одной части молока и одной части отвара, в возрасте до трех месяцев – две части молока и одну часть отвара.
В настоящее время более распространены в питании детей первого года жизни сухие молочные смеси, пищевая ценность которых приближена к женскому молоку как в отношении количественного состава, так и качественных характеристик (смеси «Малютка», «Малыш»). Такие смеси рекомендуется вводить с 1 – 2-месячного возраста и давать в течение года жизни. Широкое распространение в применении получили кисломолочные продукты, обладающие меньшими сенсибилизирующими свойствами. Предпочтение отдают адаптированным смесям, которые легче перевариваются вследствие повышенной секреторной активности пищеварительной системы. Такие смеси благотворно влияют на микрофлору кишечника, нормализуя ее состав, что обусловливает повышение защитных сил организма ребенка. К сожалению, при всех достоинствах молочнокислых смесей проведение искусственного вскармливания может явиться причиной возникновения алиментарных аллергий в виде аллергических реакций на коровье молоко. В связи с этим предлагается использование безмолочных искусственных смесей, которые не имеют в своем составе молока, но по своему виду похожи на молоко: это миндальное, соевое и дрожжевое молоко. Миндальное молоко применяют в натуральном виде и в составе овощных блюд и каш. Недостаток миндального молока выражается в низкой калорийности и невысоком содержании минеральных солей и белка. Соевое молоко более приближено к грудному по химическому составу. Детский диетолог К. С. Ладодо предлагает детям с высокой и средней сенсибилизацией к коровьему молоку раннее введение прикорма в виде мяса и овощных пюре, начиная с 3 – 3,5 месяцев жизни. Второй прикорм (каши) вводят с четырех месяцев.
Объем питания при искусственном вскармливании в первые недели жизни должен быть равным 1/5 – 1/6 массы тела, а для периода до года – примерно 900 мл – 1 л. Требует большой внимательности и осторожности перевод ребенка на такой вид вскармливания. Нередкими ошибками являются слишком резкие перемены в пище у детей первых трех месяцев, упорная дача одних и тех же продуктов, ограничение диеты и перевод на новую смесь при малейшем ухудшении стула, игнорирование индивидуальных особенностей ребенка. Необходимо проводить коррекцию по витаминам А, D, железу, аскорбиновой кислоте с первых недель жизни ребенка, своевременно восполняя появившийся дефицит.
Неспецифическая гипоаллергенная диета рекомендуется детям с пищевой сенсибилизацией к облигатным аллергенам, для профилактики пищевой аллергии и требует строго индивидуального подхода для своей организации. Проведение гипоаллергенной диеты может быть облегчено ведением так называемого пищевого дневника, в результате чего выявляется полный набор причинно значимых аллергенов. При этом должно быть полное устранение из рациона продуктов, «виновность» которых уже выяснена из данных анамнеза, запрещается прием кортикостероидов, исключаются из диеты соленые, острые блюда, консервированные продукты и приправы. Дневник ведут на фоне той диеты, которую назначил лечащий врач. Если в процессе ведения дневника выявляются продукты с причинно значимыми аллергенами, они тут же удаляются из диеты. Следует помнить, что кратковременные записи не дают никакой ценной информации. В дневнике регулярно фиксируются все виды питания и питья с указанием состава блюд, объема пищи, времени кормления, особенностей кулинарной обработки и появления таких симптомов, как кожная сыпь, срыгивание, жидкий стул и т. д.
Организация гипоаллергенной диеты в отношении жизненно важных продуктов питания сложна, но исключение из рациона такой высокоаллергенной пищи, как молоко, яйца, рыба и т. д., дает значительные результаты в лечении и профилактике пищевой аллергии. Если безмолочная диета была соблюдена в течение первого года жизни ребенка, то можно попытаться ввести кисломолочные продукты и сливочное масло. В случае сохранения непереносимости этих продуктов, безмолочная диета должна быть продолжена.
Непереносимость к куриному яйцу, пожалуй, стоит на втором месте после коровьего молока по аллергенным свойствам. Действительно, белок яйца является очень агрессивным антигеном. Употребление яиц может вызвать обострение аллергического заболевания.
Часто наблюдается перекрестная сенсибилизация, выражающаяся непереносимостью куриных яиц и куриного мяса. В яйце содержится 32% желтка и 56% белка, их антигенные структуры имеют различия, поэтому сенсибилизация к ним развивается по-разному и не всегда одновременно. Желток состоит из 16% белков и 32% жира, витаминов А, Е, D, каротина, витаминов группы В и является важным источников хорошо усвояемых минеральных соединений. Белки имеют оптимально сбалансированный состав аминокислот. Яйца очень хорошо усваиваются организмом (на 98%), не зашлаковывая его. При этом легче усваиваются яйца, сваренные всмятку, чем вкрутую или сырые. Сырые яйца не рекомендуется употреблять систематически в связи с риском возникновения биотингиповитаминоза и опасностью заражения сальмонеллами. В белке сырого яйца содержится вещество, которое соединяется с биотином и делает его недоступным для усвоения.
Исключение яиц из диеты при непереносимости составляет определенные трудности в силу того, что они входят в состав запеканок, салатов, кремов, макаронных изделий, пудингов, зефира, майонеза, соусов, котлет и т. д.
При непереносимости злаков противопоказаны для употребления манная, пшеничная крупы, блины, оладьи, кофе суррогатный, пшеничный хлеб, подливы, соусы, макаронные изделия. Разрешаются фруктовые соки, чай, молочные продукты, овощные соки, овощи, ржаной хлеб, мясо, все крупы кроме пшеничной и манной.
Непереносимость всех видов злаков встречается редко. Первые проявления аллергии на злаки наблюдаются после того, как ребенок в конце первого полугодия начинает получать прикорм в виде каш. Максимальной сенсибилизирующей активностью обладает пшеница, входящая в состав манной крупы. Часто встречаются аллергические реакции на геркулес, толокно, овсяную крупу, реже – на просо, рис, ячмень. При аллергии на пшеницу запрещенными продуктами являются пшеничные отруби, манная крупа, лапша, макароны, вафли, панированное мясо, ливерная и кровяная колбаса, панированная рыба, рыбные палочки, супы в пакетах, майонез, пицца, кексы. Разрешены рис, рожь, кукуруза, картофель, чипсы, котлеты с ржаной мукой, непанированная рыба, мясо, варенье, мед, желе, попкорн, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты.
Приведем пример дневного меню для восьмимесячного ребенка, у которого имеется непереносимость яиц и молока.
Первое кормление: 200 мл гидролизатов (содержат денатурированные белки).
Второе кормление: овоще-картофельно-мясная смесь (из 50 г картофеля, 30 г тощего мяса или птицы, 100 г овощей – моркови, капусты и т. д., 10 г растительного масла).
Третье кормление: смесь из овощей и злаков (из 100 г бананового пюре, 20 г крупяных хлопьев, 90 мл воды).
1. Диетотерапия, включающая выявление пищевых аллергенов и выведение их из организма.
2. Терапия уже развившихся аллергических заболеваний.
3. Воздействие на иммунологическую и патохимическую фазы заболевания: медиаторные структуры, компоненты комплекса антиген – антитело, аллергически гиперергическую реакцию тканей и устранение дополнительных патогенетических воздействий факторов внутренней среды и внешней среды.
Элиминационые мероприятия представляют собой выведение аллергена из организма и могут быть:
1) специфическими, при этом стремятся исключить один или нескольких продуктов, содержащих причиннозначимые аллергены;
2) неспецифическими, когда из рациона убираются так называемые облигатные аллергены, обладающие гиперсенсибилизирующими свойствами, например коровье молоко, яйца, шоколад и т. д.
Неспецифическая элиминация (или гипоаллергенная диета) должна быть назначена в самом начале обследования до получения всех лабораторных результатов и клинических данных, такая диета обязательно должна соответствовать возрастным особенностям ребенка, потребностям его организма по соотношению ингредиентов и калорийности.
Важным условием является содержание в рационе минимального количества продуктов, обладающих потенциальной аллергенной активностью, которые при систематическом употреблении вызывают высокую сенсибилизацию у лиц с аллергической аномалией конституции. Такие продукты являются облигатными пищевыми аллергенами. Диета должна быть построена так, чтобы можно было оказать максимальное десенсибилизирующее действие, в связи с этим предложено разделение облигатных аллергенов на две группы.
1. Продукты, имеющие высокую пищевую ценность, составляющие основу режима детского питания. Такие продукты трудно заменимы и, несмотря на их высокую сенсибилизирующую активность, не могут полностью исключаться из рациона: это молоко, яйца, хлеб. В данном случае аллергены этой группы входят в гипоаллергенную неспецифическую диету, но в 2 – 3 раза меньше по количественному содержанию относительно возрастных норм. Можно попробовать заменить, например, куриные яйца – утиными, коровье молоко – козьим. Для снижения антигенной активности следует проводить тщательную кулинарную обработку (долгое отваривание яиц или кипячение молока в течение 10 мин, употребление не свежего, а топленого масла, варка фруктов). Все эти мероприятия способствуют уменьшению риска возникновений аллергических реакций. М. Я. Ладодо (1978 г.) предложил таблицы замещения одних продуктов другими, которыми пользуются и по сей день врачи-педиатры. Продукты по пищевой ценности должны быть равнозначными и соответствовать физиологическим нормам: допустим, если из рациона исключаются яйца, молочные продукты и злаки, то в диете обязательно должны присутствовать баранина, рис, растительное масло, картофель, морковь, груши, яблоки.
Примерное меню на неделю неспецифической гипоаллергенной диеты выглядит следующим образом
Первый день
Первый завтрак: каша пшеничная; чай; яблоко.
Второй завтрак: капустный салат; мясная фрикаделька; чай.
Обед: суп вегетарианский овощной со сметаной; бефстроганов из вываренного мяса с макаронами; компот.
Ужин: винегрет; чай со сдобной булочкой.
Второй день
Первый завтрак: каша рисовая; чай; яблоко.
Второй завтрак: кофе с молоком и сухим печеньем.
Обед: суп вегетарианский перловый; картофельное пюре с мясными тефтелями; компот.
Ужин: пудинг творожный; компот из свежих яблок.
Третий день
Первый завтрак: кофе с молоком, гречневая каша.
Второй завтрак: фрикаделька, салат из моркови и капусты.
Обед: щи вегетарианские со сметаной; мясные тефтели с тушеной морковью; компот.
Ужин: молочная лапша; кисель.
Четвертый день
Первый завтрак: манная каша; чай; яблоко.
Второй завтрак: винегрет; ватрушка с повидлом; чай.
Обед: молочный суп с вермишелью; капуста тушеная с мясным фаршем; компот.
Ужин: творожники со сметаной; кисель.
Пятый день
Первый завтрак: каша пшенная; чай; яблоко.
Второй завтрак: салат из капусты и свежих огурцов; фрикаделька; чай.
Обед: суп овощной; мясо тушеное с картофелем; компот.
Ужин: кофе с молоком; яблочный пирог.
Шестой день
Первый завтрак: рисовая каша; чай; яблоко.
Второй завтрак: кофе с молоком; сыр.
Обед: вегетарианский борщ; тушеная капуста с мясным фаршем; компот.
Ужин: отварной картофель со сметаной; чай.
Седьмой день
Первый завтрак: молочная вермишель; чай.
Второй завтрак: фрикадельки; винегрет; чай.
Обед: суп перловый вегетарианский; тушеные овощи с мясным фаршем; компот.
Ужин: ватрушка творожная; кисель.
Особое внимание при построении диеты нужно уделять суточному объему пищи, режиму питания в соответствии с возрастом ребенка. Из гипоаллергенной диеты исключаются соленые блюда, острые приправы, экстрактивные вещества, вызывающие реактивную гиперемию слизистой пищеварительной системы и повышение ее проницаемости, что обусловливает большую вероятность проникновения аллергенов. В связи с этим рекомендуется заменять, например, мясной бульон различными супами на овощных отварах, жареное мясо и овощи – паровыми или вареными.
Следует помнить о высокой сенсибилизирующей активности консервантов, красителей, специй и исключить копчености, перец, горчицу, творожные сырки, пирожное, мороженое, мармелад, джем, пепси-колу, фанту, консервы. Можно использовать сушки, черный хлеб, диабетическое печенье. Дают кефир, ацидофилин, мечниковскую простоквашу, топленое масло, творог, растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное), кукурузу, кабачки, картофель, вегетарианские супы, отварное мясо говядины, свинины, баранины, гречневую, перловую, рисовую каши, геркулес, сливы, груши, арбуз, кисло-сладкие яблоки. Вместо сахара лучше применять фруктозу или ксилит (на срок 2 – 3 недели, не более 25 г в сутки). Причинно значимые пищевые аллергены исключают на различные сроки (от полутора месяцев до двух лет). Создание единой диеты не представляется возможным, для каждого ребенка с пищевой аллергией она должна быть строго индивидуальна.
В каждом отдельном случае необходимо помнить о существовании перекрестной сенсибилизации «непищевыми» и пищевыми аллергенами-антигенами. Так, у детей с пищевой аллергией часто имеет место грибковая чувствительность, в связи с чем из рациона исключаются содержащие грибы дрожжевое тесто, квас, кефир, плесневые сорта сыров.
2. Ко второй группе продуктов относятся те, исключение из рациона которых не принесет организму ребенка значительного ущерба: цитрусовые, гранаты, дыня, черная смородина, земляника, мед, малина, шоколад, какао, орехи, грибы, рыба, икра. В этом плане устранение данных продуктов осуществляется более легко по сравнению с продуктами питания первой группы.
Известно, что в норме белок коровьего молока обеспечивает для детей до трех лет 45 – 50% общей белковой потребности, в дошкольном возрасте эта норма составляет 35 – 40%, в школьном – 30%, а при гипоаллергенной диете суточное количество белка должно быть 25 – 30%, 20 – 25% и 15 – 20% соответственно. При хорошей переносимости куриного яйца оно может быть применимо только для приготовления блюд в количестве не больше 2 – 3 штук в неделю. Мясо должно быть только в паровом или вареном виде, и его количество увеличивается на 10 – 15% по сравнению с нормой. В остром же периоде суточное количество белка понижают на 25 – 50% ниже физиологической нормы с введением в диету большего количества овощей и фруктов.
В гипоаллергенной диете углеводы должны соответствовать возрастным нормам за счет полисахаридов злаков и овощей. Что касается жиров, то рекомендуют введение в диету по большей части ненасыщенных жирных кислот, которые способствуют улучшению трофики эпителия «шоковых» органов и обеспечивают потребности организма в жирах на 15 – 20%.
Адекватно построенная гипоаллергенная диета обеспечивает в полной мере потребность организма в витаминах. Жидкость дозируется соответственно физиологическим нормам по возрасту, причем поваренная соль ограничивается до 3 г в сутки для дошкольников и до 5 г в сутки для детей школьного возраста . Например, для 6-летнего ребенка весом 22 кг при 5-кратном кормлении на 1 кг веса должно приходиться белков 67,3, жиров – 74,5, углеводов – 260 (всего 2082 ккал) в соотношении 1: 1,1 : 3,9.
Таким образом, неспецифическая гипоаллергенная диета рекомендована:
1) детям для профилактики пищевой аллергии;
2) детям, которые страдают аллергическими заболеваниями с клиникой пищевой аллергии, обусловленной сенсибилизацией к облигатным аллергенам первой группы;
3) женщинам, кормящим грудью детей вышеперечисленных групп.
Помня о перекрестной сенсибилизации, постараться устранить такие ингаляционные аллергены как перхоть, волоски домашних животных, дафнии. Домашнюю пыль, цветочную пыльцу, бактерии, плесень, к сожалению, полностью исключить невозможно. Желательно изъять плюшевые и шерстяные изделия, картины, книги, ковры, вообще вещи, которые собирают пыль. Полы лучше покрасить масляной краской, их поверхность будет легко и тщательно протираться влажной тряпкой. Комнаты должны быть хорошо проветрены, особенно в осенне-зимний период, а во время цветения растений родителям рекомендуется сменить место жительства ребенка на 1 – 2 месяца. Также родителям следует четко следить за санацией у ребенка хронических очагов инфекции (кариес зубов, синуситы, аппендицит и т. д.) и своевременным выведением кишечных паразитов (гельминтов, лямблий).
Одну из больших трудностей представляет собой составление диеты детям первого года жизни, которые страдают пищевой аллергией. Оптимальным вариантом является естественное вскармливание при условии соблюдения кормящей женщиной гипоаллергенной диеты. Пища должна быть полноценной в отношении суточного количества белка, углеводов, жиров, витаминов и минералов, иметь калорийность, повышенную на 700 – 1000 ккал в сутки, так как на образование молока необходима дополнительная энергия. В среднем секреция молока составляет 850 – 1200 мл в сутки, при этом на выработку 1 г белка молока расходуется около 2 г белка пищи, в связи с этим пищевого суточного белка в рационе матери должно быть не менее 110 – 120 грамм (жира – до 120 г, углеводов – до 500 г). Питание должно быть разнообразным, обогащенным витаминами (витамина В6 – до 4 мг/сутки, витамина В1 – до 3 мг/сутки, витамина А – до 6600 МЕ/сутки).
Женщине необходимо так построить режим питания, чтобы часы приема пищи ее совпадали со временем кормления ребенка. Не рекомендуется употреблять алкоголь, курить, применять такие лекарства, как сульфаниламиды, салицилаты, барбитураты, слабительные, антибиотики и другие.
Гипоаллергенная диета матери заключается в устранении из ее рациона пищевых аллергенов в виде шоколада, какао, кофе, копченостей. Полностью исключить газированные напитки, содержащие в большинстве случаев вредный кофеин. Лучше отказаться от жареных блюд, употребляя пищу, приготовленную на пару или в вареном виде. Избегать таких рафинированных продуктов, как мед, сахар, варенье, конфеты, торты, «жирное» печенье. Виноград, ананас, дыня, арбузы также нежелательные гости в рационе; это касается и цитрусовых (мандарины, апельсины, лимоны, грейпфруты). Не должны присутствовать и любые консервы (овощные, рыбные, мясные, фруктовые). Со всем не использовать различные соусы, чили, кетчуп, аджику, майонезы и т. д. Не рекомендуется злоупотреблять чесноком, луком, приправами и пряностями. Ограничить следует любые орехи, семечки, грибы, морепродукты. Кормящая мать должна регулярно употреблять растительную пищу, желательно в свежем виде (овощи, ягоды, фрукты). В ассортименте хорошо использовать груши, яблоки, сливы, бананы, абрикосы, вишню, киви, черешню, смородину любого цвета. Зимой можно все это употреблять в замороженном виде, только без сахара. Сахар правильнее заменить фруктозой или ксилитом. Салаты лучше заправлять нежирной сметаной или растительным маслом. Из напитков рекомендуются яблочный сок, домашние ягодные морсы, компоты из сухофруктов, минеральные негазированные воды, некрепкий чай без ароматизаторов и добавок. Следует помнить, что употребление матерью любых игристых вин в плане аллергии очень опасно для ребенка. Из кондитерских изделий хороши домашняя выпечка без крема, сдоба, пресные сорта печенья. Обязательной частью диеты должен быть ржаной или пшеничный хлеб без добавок, полезны диетические хлебцы. Регулярно следует употреблять каши, вегетарианские и слабомясные супы, макаронные изделия, нежирные сорта рыбы (например, треска, минтай и т. д.).
Разумный подход к организации гипоаллергенной диеты матери и терпение не заставят ждать положительного результата.
Бытует ошибочное мнение, что чем больше молока будет употреблять кормящая женщина, тем лучше по качеству и количеству будет ее собственное молоко. Лучше в рацион включать такие молочные продукты, как йогурт, кефир, творог, сметану для заправки салатов, твердые сорта сыров и др. В настоящее время различными производителями предлагаются специализированные продукты для кормящих женщин, созданные на основе круп, фруктов с добавлением витаминно-минерального комплекса. Регулярное употребление таких продуктов способствует улучшению качества грудного молока и повышению лактации. Необходимо помнить и знать, что при любой диете дети должны получать достаточное количество полноценных питательных веществ соответственно возрасту для правильного роста и развития. Так, количественная адекватность питания представляет собой калорийность рациона, который полностью соответствует энергозатратам детского организма, слагающимся из:
1) расхода энергии на рост и развитие;
2) расхода на поддержание основного обмена (основных жизненно важных функций организма);
3) расхода на двигательную активность, плач;
4) расхода энергии для усиления обмена веществ в ответ на употребление пищи (специфически-динамическое действие пищи).
А. Ф. Тур (1971 г.) считал, что из общего количества расходуемой энергии на рост ребенка тратится приблизительно 15%. Количественную адекватность питания устанавливают путем учета употребленной пищи при кормлении досыта и контроля массы тела в течение 15 – 20 суток (метод алиментарной калориметрии позволяет также выявлять аномалии усвоения). Бесспорно, что расхождения между требуемой и фактической калорийностью могут отразиться неблагоприятным образом на физическом развитии и здоровье ребенка в целом.
Под качественной адекватностью пищи понимают соответствие потребностей организма и химического состава пищи. Важность групп неорганических и органических соединений обусловлена в первую очередь ограниченностью или невозможностью синтезироваться в организме из других веществ, отсутствием их в депо и появлением признаков пищевой недостаточности при их дефиците.
Период новорожденности и первого года жизни отличается большой сложностью в плане взаимоотношения ребенка с окружающей средой. В этот период очень важен уровень питания, определяющий в дальнейшем развитие, иммунологический статус и устойчивость в стрессорным реакциям. В частности, голодание неизбежно приводит к уменьшению вещества мозга, снижению интеллектуального развития в целом. При голодании страдают механизмы образования антител и дифференцировки клеток тимусзависимой системы. Как голодание, так и переедание является негативным фактором, например, белковые перегрузки могут привести к интоксикации и далее к поражению почек, имеются данные, что также страдает мозговая ткань в связи с тем, что в этом возрасте происходит закладка всех стереотипов метаболизма, складывается характеристика роста и темпа пластических процессов; вскармливание новорожденного обязательно должно быть оптимальным, в идеале – естественным, поскольку эволюция питания внутри вида осуществлялась и со стороны ребенка, который генетически адаптирован к составу грудного молока. А. А. Покровский писал: «Структура пищи, которую в течение многих тысячелетий получали отдельные биологические виды из окружающей среды, формировала энзиматические констелляции и типы обмена. Эти ферментные констелляции были приспособлены к той формуле пищевых веществ, которую содержала обычная для данного вида пища. В дальнейшем эти соотношения пищевых веществ закреплялись как формулы сбалансированного питания, типичные для отдельных биологических видов». Поэтому вскармливание ребенка молоком другого вида часто приводит к нежелательным последствиям, а то и к экологической катастрофе для этого ребенка. Вскармливание детей первого года жизни коровьим молоком нередко обусловливает увеличение мышечной ткани и темпов физического развития, но, к сожалению, многочисленные наблюдения говорят о том, что развитие двигательных навыков, анализаторов, темпы миелинизации нервных волокон у «искусственников» оставляют желать лучшего. Однако в силу тех или иных причин, когда у ребенка обнаруживается непереносимость грудного молока, приходится его переводить на другой вид вскармливания – искусственное. В этом случае используются смеси, которые можно разделить на две группы.
1. Молочные смеси:
1) содержащие белок, который не подвергнут специальной обработке;
2) содержащие белок, который подвергнут специальной обработке.
2. Кисломолочные продукты (кефир, биолакт, нарине, мацони).
Для лучшего усвоения казеина коровьего молока прибегают к его разведению (еще Гиппократ разбавлял молоко коровы колодезной водой). Рекомендуют разводить молоко не водой, а слизистыми отварами, так как наличие трех углеводов (лактоза, сахароза, крахмал) уменьшает брожение в кишечнике, казеин более мелко створаживается по причине коллоидного состояния данных отваров, калорийность смеси повышается, улучшается солевой и аминокислотный состав в целом. В частности, ребенку в первые две недели жизни смесь готовят из одной части молока и одной части отвара, в возрасте до трех месяцев – две части молока и одну часть отвара.
В настоящее время более распространены в питании детей первого года жизни сухие молочные смеси, пищевая ценность которых приближена к женскому молоку как в отношении количественного состава, так и качественных характеристик (смеси «Малютка», «Малыш»). Такие смеси рекомендуется вводить с 1 – 2-месячного возраста и давать в течение года жизни. Широкое распространение в применении получили кисломолочные продукты, обладающие меньшими сенсибилизирующими свойствами. Предпочтение отдают адаптированным смесям, которые легче перевариваются вследствие повышенной секреторной активности пищеварительной системы. Такие смеси благотворно влияют на микрофлору кишечника, нормализуя ее состав, что обусловливает повышение защитных сил организма ребенка. К сожалению, при всех достоинствах молочнокислых смесей проведение искусственного вскармливания может явиться причиной возникновения алиментарных аллергий в виде аллергических реакций на коровье молоко. В связи с этим предлагается использование безмолочных искусственных смесей, которые не имеют в своем составе молока, но по своему виду похожи на молоко: это миндальное, соевое и дрожжевое молоко. Миндальное молоко применяют в натуральном виде и в составе овощных блюд и каш. Недостаток миндального молока выражается в низкой калорийности и невысоком содержании минеральных солей и белка. Соевое молоко более приближено к грудному по химическому составу. Детский диетолог К. С. Ладодо предлагает детям с высокой и средней сенсибилизацией к коровьему молоку раннее введение прикорма в виде мяса и овощных пюре, начиная с 3 – 3,5 месяцев жизни. Второй прикорм (каши) вводят с четырех месяцев.
Объем питания при искусственном вскармливании в первые недели жизни должен быть равным 1/5 – 1/6 массы тела, а для периода до года – примерно 900 мл – 1 л. Требует большой внимательности и осторожности перевод ребенка на такой вид вскармливания. Нередкими ошибками являются слишком резкие перемены в пище у детей первых трех месяцев, упорная дача одних и тех же продуктов, ограничение диеты и перевод на новую смесь при малейшем ухудшении стула, игнорирование индивидуальных особенностей ребенка. Необходимо проводить коррекцию по витаминам А, D, железу, аскорбиновой кислоте с первых недель жизни ребенка, своевременно восполняя появившийся дефицит.
Неспецифическая гипоаллергенная диета рекомендуется детям с пищевой сенсибилизацией к облигатным аллергенам, для профилактики пищевой аллергии и требует строго индивидуального подхода для своей организации. Проведение гипоаллергенной диеты может быть облегчено ведением так называемого пищевого дневника, в результате чего выявляется полный набор причинно значимых аллергенов. При этом должно быть полное устранение из рациона продуктов, «виновность» которых уже выяснена из данных анамнеза, запрещается прием кортикостероидов, исключаются из диеты соленые, острые блюда, консервированные продукты и приправы. Дневник ведут на фоне той диеты, которую назначил лечащий врач. Если в процессе ведения дневника выявляются продукты с причинно значимыми аллергенами, они тут же удаляются из диеты. Следует помнить, что кратковременные записи не дают никакой ценной информации. В дневнике регулярно фиксируются все виды питания и питья с указанием состава блюд, объема пищи, времени кормления, особенностей кулинарной обработки и появления таких симптомов, как кожная сыпь, срыгивание, жидкий стул и т. д.
Организация гипоаллергенной диеты в отношении жизненно важных продуктов питания сложна, но исключение из рациона такой высокоаллергенной пищи, как молоко, яйца, рыба и т. д., дает значительные результаты в лечении и профилактике пищевой аллергии. Если безмолочная диета была соблюдена в течение первого года жизни ребенка, то можно попытаться ввести кисломолочные продукты и сливочное масло. В случае сохранения непереносимости этих продуктов, безмолочная диета должна быть продолжена.
Непереносимость к куриному яйцу, пожалуй, стоит на втором месте после коровьего молока по аллергенным свойствам. Действительно, белок яйца является очень агрессивным антигеном. Употребление яиц может вызвать обострение аллергического заболевания.
Часто наблюдается перекрестная сенсибилизация, выражающаяся непереносимостью куриных яиц и куриного мяса. В яйце содержится 32% желтка и 56% белка, их антигенные структуры имеют различия, поэтому сенсибилизация к ним развивается по-разному и не всегда одновременно. Желток состоит из 16% белков и 32% жира, витаминов А, Е, D, каротина, витаминов группы В и является важным источников хорошо усвояемых минеральных соединений. Белки имеют оптимально сбалансированный состав аминокислот. Яйца очень хорошо усваиваются организмом (на 98%), не зашлаковывая его. При этом легче усваиваются яйца, сваренные всмятку, чем вкрутую или сырые. Сырые яйца не рекомендуется употреблять систематически в связи с риском возникновения биотингиповитаминоза и опасностью заражения сальмонеллами. В белке сырого яйца содержится вещество, которое соединяется с биотином и делает его недоступным для усвоения.
Исключение яиц из диеты при непереносимости составляет определенные трудности в силу того, что они входят в состав запеканок, салатов, кремов, макаронных изделий, пудингов, зефира, майонеза, соусов, котлет и т. д.
При непереносимости злаков противопоказаны для употребления манная, пшеничная крупы, блины, оладьи, кофе суррогатный, пшеничный хлеб, подливы, соусы, макаронные изделия. Разрешаются фруктовые соки, чай, молочные продукты, овощные соки, овощи, ржаной хлеб, мясо, все крупы кроме пшеничной и манной.
Непереносимость всех видов злаков встречается редко. Первые проявления аллергии на злаки наблюдаются после того, как ребенок в конце первого полугодия начинает получать прикорм в виде каш. Максимальной сенсибилизирующей активностью обладает пшеница, входящая в состав манной крупы. Часто встречаются аллергические реакции на геркулес, толокно, овсяную крупу, реже – на просо, рис, ячмень. При аллергии на пшеницу запрещенными продуктами являются пшеничные отруби, манная крупа, лапша, макароны, вафли, панированное мясо, ливерная и кровяная колбаса, панированная рыба, рыбные палочки, супы в пакетах, майонез, пицца, кексы. Разрешены рис, рожь, кукуруза, картофель, чипсы, котлеты с ржаной мукой, непанированная рыба, мясо, варенье, мед, желе, попкорн, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты.
Приведем пример дневного меню для восьмимесячного ребенка, у которого имеется непереносимость яиц и молока.
Первое кормление: 200 мл гидролизатов (содержат денатурированные белки).
Второе кормление: овоще-картофельно-мясная смесь (из 50 г картофеля, 30 г тощего мяса или птицы, 100 г овощей – моркови, капусты и т. д., 10 г растительного масла).
Третье кормление: смесь из овощей и злаков (из 100 г бананового пюре, 20 г крупяных хлопьев, 90 мл воды).