Страница:
Во вступительнам слове к своей книге Эйбрэмсон пишет: "Исторически американская медицина была моделью для мировой медицинской общественности, лидируя в развитии технологии и состоянии учреждений. Однако, вопреки огромным суммам денег, растра-чиваемых нами на цели здравоохранения больше, чем любая другая нация - наша систе-ма несостоятельна в основных своих задачах: предоставить соответствующую помощь всем американцам. Здравоохранение в Соединенных Штатах - это большой бизнес, стоя-щий около $600 миллиардов ежегодно (сейчас о таких затратах можно лишь мечтать! М.Ц.). Средний американец платит около $2,000 в год за некоторые формы медицинских услуг, но стоимость их так нестабильна, что представляет угрозу основе национальной экономики".
Взгляды и выводы этого специалиста получили полное одобрение конгрессмена Вильяма Г. Грэя-Третьего и сенатора Арлена Спектера, а первый из них выражает надеж-ду на то, что эта книга - (или содержание ее? - М.Ц) "хорошо исследованная и понятая, приведет к более содержательному и плодотворному обсуждению проблемы исправления здравоохранения в следующем десятилетии". Срок этот почти истек. Что же изменилось, каково состояние этой важнейшей сферы жизни общества сейчас, на исходе восьмого года? Начнем с выступления другого конгрессмена - из Айовы, опубликованного в официальном органе Конгресса США - Congressional Record ( Vol. 144, No. 36). Этот ча-совой доклад начинается так: "Мистер спикер, два года назад я встретил женщину, убив-шую человека. Я встретил ее не в тюрьме. Она не была отпущена под залог. Она даже никогда не была под следствием полиции. Фактически за то, что она привела к смерти человека, она получила поздравления от ее коллег и поднялась выше по служебной лест-нице. Эта женщина, доктор Линда Рина, (название должности которой трудно перевести на русский язык, поэтому приводим его по-английски - М.Ц.) работавшая "as a medical reviewer HMO". И далее доклад конгрессмена Ganske высшему органу законодательной власти США посвящен проблеме, которую кратко можно сформулировать так: в жажде все большего увеличения своих доходов, HMO не только не считаются с нуждами паци-ентов, но, фактически, действуют порой во вред им.
Есть еще немало документов, свидетельствующих о том, что все большая зависи-мость врачей и лечебных учреждений от различных коммерческих структур пагубно отра-жается на состоянии здравоохранения США. Так, по электронной почте был распро-странен документ под названием "Призыв к действию" ("A Call to Action"), подписанный видными деятелями американской медицины, включая знаменитого кардиолога Бернарда Лауна и бывшего президента бостонского Beth Israel Hospital Митчела Рабкина. Авторы, представляющие все виды медицинской деятельности, предупреждают об угрозе замены того, что они называют "добровольным соглашением между пациентом и врачом" , чисто "деловым ("деляческим"? - М.Ц.) контрактом", когда "каноны коммерции замещают пра-вила лечения, растаптывая священные ценности врачебной профессии". Далее они пишут, что угрозами и посулами вынуждают врачей и медицинских сестер отказываться от вер-ности соблюдению интересов пациентов, отказываться от наиболее тяжело больных, ле-чение которых не сулит доходов. Все виды медицинских учреждений, в том числе, постороенные на деньги налогоплательщиков, благотворительных организаций и индиви-дуальных жертвователей, присваиваются компаниями, "преданными только Уолл Стри-ту". Прибыли госпиталей, пишут весьма осведомленные авторы "Обращения", достигают $100 в день за одного пациента. Президент одного НМО в каждой подобной сделке "зах-ватывает сотни миллионов долларов", "а страхователи пожирают 46 миллиардов долларов в год". В то же время, число не имеющих медицинских страховок продолжает расти, а сеть общественных госпиталей и клиник уменьшается. Даже многие из обладающих стра-ховкой, не имеют достаточного покрытия расходов на необходимые услуги. Больные из-гоняются из госпиталей. В возрастающей степени нужды пациентов, особенно пожилых, ослабленных и инвалидов, игнорируются, если они не обеспечивают установленного уровня доходности. Гонка за сверхдоходами резко возрастает, из-за чего возможность врачей и медсестер хорошо работать в этой порочной системе сужаются. Далее авторы пишут: "Мы критикуем рыночную медицину не для сокрытия или извинения недостатков прошлого, но чтобы предупредить, что происходящие изменения отдаляют медицину от заботы, честности и достаточности. Мы различаемся по многим аспектам реформ, но следующее мы находим одинаково обоснованным.
1. Лечение и уход (за больными) не должно отклоняться от изначальных своих целей: облегчения страданий, предупреждения и лечения болезней и укрепления здоровья.
2. Стремление к корпоративному доходу и личной выгоде не должно иметь места в здравоохранении
Неумеренное стремление к сверхдоходам ослабляет связи врачей и медицинских сестер с пациентами и должно быть запрещено, так же, как и деловые соглашения, позволяющие корпорациям и нанимателям контролировать лечебный процесс.
4. Право пациента на выбор врача не должно быть ограничено.
5. Право на лечение должно быть всеобщим".
Далее в "Призыве" сказано: "Пока ценности, о которых мы заботимся, не утеряны окончательно, мы приглашаем всех принять участие в диалоге о будущем медицины. Нообходимы следующие меры:
1. Немедленный мораторий по всей стране на приобретение с целью наживы госпиталей, иншюренс-планов, НМО, врачебных практик и других учреждений здравоохранения - до создания разумных штатных и общенациональных решений по этим вопросам.
2. Провести собрания во всех причастных учреждениях с целью обсуждения кризиса системы здравоохранения. Мы должны просветить самих себя и публику в вопросах о том, какие ценности мы рискуем потерять; основать коалиции, чтобы оказать сопро-тивление натиску for-profit системам; обсудить элементы реформ, необходимых для удов-летворения нужд пациентов и общин. Такие дискуссии должны раскрыть реальности как фондирования, так и самого здравоохранения.
3. Провести широкое представительное общенациональное собрание, чтобы сформулиро-вать подход, соответствующий коренным особенностям общества и самаритянским тради-циям американской медицины и заботы о больных".
Особо плохо отношение к наиболее беспомощным пациентам, находящимся на попече-нии Nursing homes. В опубликованной в газете "Еврейский Мир" (No30, от 29 октября 1998г.) статье Михаила Трипольского "Там хорошо? , но нам туда не надо...", основанной на солидных материалах, опубликованных в таких изданиях, как "Times", представлена ужасающая картина творящегося там - до того, что люди умирают от голода и жажды, от не леченных пролежней. Видимо, для скорейшего достижения определенных целей, на работу в эти ( когда-то в России называвшиеся "Богоугодными") заведения почему-то охотно принимают на работу лиц с уголовным прошлым. И за это американцы, амери-канский народ тоже платит самую высокую в мире цену? !
На обложке авторитетного журнала для врачей "HIPPOCRATES" очередное выступ-ление доктора Лауна анонсируется так: "Нобелевский лауреат Бернард Лаун призывает врачей противостоять управляемому здравоохранению". Эта большая и весьма содер-жательная, глубоко аргументированная статья всемирно известного врача несколько раз-вивает положения ранее цитированного "Призыва", поэтому ограничимся одной цитатой из нее - первым, вступительным абзацем: "Когда я стал врачом в середине 40-х, профессия находилась в золотой поре. В течение 50 лет работы врачом эта область достигла огром-ных успехов и уважения. Сейчас, приближаясь к завершению моей карьеры, я с тяжелым сердцем наблюдаю, как приливная волна корпораций угрожает разрушить медицину как лечебную профессию. Как это могло произойти? Еще более важно: что мы можем сде-лать в связи с этим?" Об этом же он говорил в передававшемся недавно телевизионном интервью с ним. В ходе этого интервью ему задали вопрос о перспективах этой борьбы. Он ответил с оптимизмом, ссылаясь на свой опыт одного из инициаторов движения "Вра-чи за мир", за что он был удостоен Нобелевской Премии Мира. Дай-то Бог, как говорят. Но локальные войны продолжали полыхать после этого, не прекращаясь. А предот-вращение мировой ядерной войны было обусловлено, в первую очередь, надо полагать, действием других факторов.
Обеспокоенность создавшейся и набирающей все большую разрушительную силу ситуацией вызывает уже массовые действия протеста. В Бостоне это приняло форму ими-тации известного "Бостонского чаепития": на том же месте, но не колонисты, переодетые индейцами, а медицинские работники, одетые в свои униформы, сбрасывали в залив не коробки с чаем, а отчеты компаний и корпораций, захватывающих медицинские учреж-дения и диктующих врачам свои условия с целью выбивания все больших доходов. "Наша забота о пациентах приносится в жертву на алтарь наживы" - сказала одна из участниц. Вместе с тем, медицинские работники ни при каких условиях не желают что-либо терять из достигнутого. Так, в настоящее время многие, если не большинство хирургических операций производятся амбулаторно или пациент оставляется в госпитале на 1-2 дня. В этих условиях много госпитальных коек остается незаполненными и наг-рузка на медицинских сестер, естественно, уменьшается. Но попытки администрации ряда госпиталей сократить число их соответственно реально выполняемой ими работе вызвали организованные протесты - вплоть до забастовок.
Неуемное, ненасытное стремление к увеличению доходов, но также абсолютное недо-пущение медицинскими работниками даже малейшей возможности чем-то поступиться, характерно не только для американской медицины. Подобное наблюдается и в других странах, принимая порой совершенно недопустимые формы. Так, в материале "В Индию за почками", перепечатанном "Новым русским словом" из немецкого журнала "Шпигель", сообщалось о том, что "Большая часть доноров добровольно решает пожертвовать одну почку, чтобы вырваться из тисков нищеты". Но то же происходит и в других бедных странах, в которых, как пишет тот-же журнал, если у кого-то есть велосипед (признак особой состоятельности), то у него же имеется и большой рубец после удаления почки. За этот жизненно-важный орган платят обычно от 1.000 до 2.000 марок, но иногда изымают их обманным путем, не платя ничего. Цитируем дальше: "Поскольку врачи зарабатывали на пересадках большие деньги, то принимали и таких больных, которым операция противопоказана".
Что касается результатов такого рода деятельности, они в высшей степени удруча-ющи: 19 процентов больных после таких операций жили не более одного года. До 60 про-центов после хирургического вмешательства страдали от последствий врачебных ошибок. Почти половина оказывалась зараженной гепатитом В и С, малярией, туберкулезом или вирусом СПИДа. Еще одна, заключительная цитата: "Мюнхенский хирург Ланд говорит: "Заслуживает наказания не отчаявшийся пациент, а уголовная тройка, состоящая из мак-лера, врача и больницы". В другом материале из той же газеты - заметке Веры Бурлуцкой из Берлина ("Темные лошадки в белых халатах", "НРС" от 5 августа 1997г.) читаем: "Столичные врачи ежегодно обманывают больничные кассы на сумму более двух мил-лионов марок". В газете "The Boston Globe" от 18 декабря 1995г. - заметка "Doctors Join French protest" сообщала о том, что как только правительство Франции намерилось внес-ти изменения в социальные программы, что несло некоторую угрозу также и их карманам, врачи стали бастовать. Не является исключением и Россия, в чем можно убедиться по та-кой, например, заметке из газеты "Известия" от 7 мая 1997 г., красноречиво озаглавленной "Реклама - двигатель болезней", в которой утверждается, что "Из-за некорректной рек-ламы лечиться все чаще приходится не только от болезней, но и от последствий приме-нения лекарств". О том же, для чего тратят огромные суммы денег на рекламу, говорить лишний раз вряд-ли нужно здесь - сделаем это в свое время.
Этому же - ненасытному желанию увеличения своих доходов служит явно обоз-начившаяся в США тенденция все большего укрупнения компаний НМО. Так, в той же "The Boston Globe" от 22 июля 1998 года сообщалось о том, что мощная Harvard Pilgrims Health Care, имеющая 1,2 миллиона клиентов, готова купить менее мощную компанию (155.000 клиентов) за 75 млн. долларов. По той же причине появляются невиданные виды медицинской "помощи", по сравнению с которой "диагнозе дюрх ди хезе" ("диагностика сквозь штаны" - любимое ироническое немецкое выражение одного из профессоров, у ко-торых я учился) выглядит вполне респектабельно. Уже упоминавшаяся бостонская газета в номере от 27 июля 1998г. , в статье "Board struggles to define medical practioners" сооб-щает, что иншюренсные компании в определенных обстоятельствах вынуждают врачей испрашивать разрешения на оказание помощи больным у иншюренсных компаний других штатов. Они побуждают пациентов обращаться за помощью к медицинским сестрам ... по телефону (появилась даже специальность "tele-nurses"). Есть и компании, которые пред-лагают поставить диагноз и назначить медикаментозное лечение по интернету, без лич-ного обследования пациента врачом. По утверждению иншюренсных компаний, это эко-номит пациентам миллионы долларов. "Но, - отмечает автор статьи, - некоторые критики спрашивают, может ли медсестра в Колорадо должным образом лечить пациента, нужда-ющегося в срочной помощи в Род-Айленде, или может ли эта сестра оказать помощь па-циенту, если его недомогание вызвано местным заболеванием наподобие Lime disease ("болезни Лайма"). С удивительным постоянством сообщают американские СМИ об ог-ромных потерях иншюренсных компаний из-за жульничества врачей или их же в "со-дружестве" еще с кем-либо. Константой реальности США стали многомиллиардные еже-годные потери из-за подобных жульнических операций. Так,"Новое русское слово" в 1997 году (18 июля) сообщила: "Мэдикер ошибочно переплатил 23 млрд. долларов". 20 марта 1998 г.: "Страховые компании выплачивают аферистам до 20 миллиардов долларов в год". 24 апреля 1998 г.: "Медикер ограбили на 20 млрд." В качестве одного из наиболее впечатляющих примеров изучения способов такого грабежа, приведем результаты мастер-ски проведенного журналистского расследования, опубликованные в статье Уильяма Эсенбергера (Reader's Digest, February 1997) под заглавием "Насколько честны дантис-ты?". Учитывая, что американцы тратят 42 миллиарда долларов в год на лечение зубов, журналист вознамерился проверить, как определяется необходимый объем и, соответст-венно, стоимость услуг, предлагаемых дантистами своим пациентам. Для этого он с абсо-лютной точностью и объективностью определил состояние своей полости рта, сопоставив мнения на этот счет трех дантистов. По их единодушному заключению, максимум того, что ему может быть порекомендовано, это одна коронка стоимостью около 500 долларов. С этим он отправился в четыехмесячное путешествие, проделав 50 тысяч милль и побывав в 50 городах 28 штатов. В каждом городе он обращался к дантисту, представившись как новый житель данного города, располагающий медицинской страховкой, покрывающей любую стоимость лечения. В итоге некоторые не обнаружили зуб, нуждающийся в искус-ственной коронке, но в подавляющем большинстве случаев уверяли его в необходимости протезирования других зубов. Не будем подробно приводить сведения о каждом дантис-те, поименно названном в статье, и о предлагаемых ими объемах работ. Ограничимся ценами: они вариировали от 0 (т.е. врач не нашел ничего патологического) - до 29.850 долларов. После всего этого журналист (для того, повидимому, чтобы исключить сущест-венные изменения в состоянии своих зубов за время своего путешествия) обратился в одну из зубоврачебных школ. Обследовать его поручили одному из студентов выпуск-ного курса. Молодой специалист пришел к выводу, что можно рекомендовать лишь одну коронку на тот самый зуб, о котором журналисту говорили изначально, и стоить это бу-дет 480 долларов. Профессор, проверивший работу студента, нашел ее выполненной безукоризненно.
Возможности врачей других специальностей в манипулировании подобным образом, видимо, гораздо меньше, но не исключены совсем. Кроме того, наиболее "находчивые" изыскивают иные способы. Но даже самые добропорядочные - большинство врачей - не-редко, порой вынужденно, завышают стоимость услуг, назначая ненужные дорогостоящие тесты типа компьютерной томографии, MRI и др. только лишь из опасения быть обви-ненными в malpractice, хотя-бы. Когда врачи назначают исследования, они никогда не принимают в расчет стоимость этого. Дело пациента либо приобрести достаточный для покрытия расходов страховой полис, или заплатить из своего кармана. Практически чаще всего действует первый вариант, и это имеет отчетливо негативные последствия, на что указал сенатор Фил Грэм. В статье, опубликованной в New Engl. J. of Medicine (1994, v. 329, # 24, p.1752) он отмечает, что подавляющее большинство медицинских услуг опла-чивается не из личных, а из общих, так сказать, средств. Поэтому, считает он, пациенты не заинтересованы в экономном расходовании этих средств, а раз так, производители и поставщики этих услуг не вынуждены назначать разумные цены.
Отметим, что говоря об "ограблении", в приведенных случаях слова "медикер" и "медикейд" можно заменить на "американский народ". Следует также учитывать, что иншюренсные компании успешно компенсируют любые свои так называемые "убытки" за счет своих клиентов, т.е. подавляющего большинства народа: иначе не поддается объясне-нию тот факт, что доходы этих компаний стабильно удерживаются на многомиллиардном уровне. Чрезвычайно показательна заметка Julie Appleby "Organizing movement gains steam", опубликованная в USA TODAY от 24 июня 1999 г. Когда - после многочислен-ных иных попыток дело дошло до одобрения авторитетной Американской Медицинской Ассоциацией коллективных мер борьбы врачей против засилья страхователей, последние недвусмысленно пригрозили дальнейшим ростом стоимости медицинских страховок.
Основные методы ограбления, о котором писали газеты, достаточно просты и хоро-шо известны. Тем не менее, это повторяется из года в год. Одно лишь это дает основание задуматься над вопросом, образованным путем добавления знака вопроса к слегка пере-фразированному названию книги Леонарда Эйбрэмсона: "здорово ли американское здра-воохранение?" Но есть и много других поводов задуматься над этим, к которым мы вер-немся в ходе дальнешего изложения. Справедливость требует признать, что и в других странах существуют противоречия интересов пациентов (народа) и врачей (здравоох-ранительной системы в самом широком понимании этот термина). Чего стоит одно лишь название книги Юлия Нудельмана о здравоохранении Государства Израиль - "Медицин-ская мафия в государстве коррупции"? Как ни относиться к этой книге и ее автору (лич-но у меня вызвавших отнюдь не положительное впечатление), но некоторых из приводи-мых в ней фактов вполне достаточно, чтобы признать наличие подобных американским проблем в системе здравоохранения другого, молодого еврейского государства, безуслов-но доказанным фактом. Можно привести еще множество материалов, подтверждающих всеобщий характер ряда негативных свойств, органически свойственных медицине и здра-воохранению, что было рассмотрено нами в ранее опубликованных работах. Они - эти свойства - различаются в деталях и в степени выраженности, но они носят, видимо, всеоб-щий характер. Против них выступают рядовые граждане, журналисты, политики и даже врачи, но эти явления, равно как и тенденция к их усугублению, остаются незыблемыми..
Как мы увидим из дальнейшего изложения ряда частных вопросов, имеющих отно-шение к здравоохранению США, неуемная, не знающая предела жажда все более высоких доходов негативным образом сказывается на состоянии здравоохранения данной страны. Мне могут возразить, спросить, существует ли иная сфера жизни, в которой производи-тели товаров и услуг не стремились бы к этому же? Но здесь влияние этого фактора сле-дует возвести в какую-то степень с учетом реальных возможностей делать потребителей предельно "сговорчивыми", готовыми "за ценой не постоять": когда речь заходит о здо-ровье и даже о жизни, о кошельке уже думать не приходится, откуда бы угроза ни исходила. Затрачивая самую высокую цену на медицину и здравоохранение, Америка не входит в число "призеров" (если употребить спортивную терминологию) по качеству здо-ровья населения. При этом огромная часть народа - порядка 15 процентов его - не имеют медицинской страховки, т.е. лишены сколько-нибудь удовлетворительной медицинской помощи. Все эти негативные, беспокоящие многих американцев особенности системы здравоохранения США, сочетаются со многим положительным. Это прекрасные госпита-ли, снабженные лучшим из известного миру оснащением; безусловно передовые позиции, занимаемые американскими исследователями в мировой медицинской науке, о чем, в частности, можно судить по преобладающему числу американских лауреатов Нобелев-ской Премии в области биологии и медицины. (Тот факт, что среди этих лауреатов не-мало иностранцев, не умаляет, а увеличивает, на наш взгляд, заслуги народа и прави-тельства США, не жалеющих средств и создающих наиболее благоприятные условия для развития медицинской науки всеми, способными успешно делать это). Все передовое и полезное, где бы оно ни появилось, оперативно, немедленно внедряется и часто совер-шенствуется в Соединенных Штатах. Таким образом, имеется немало поводов как для восхищения, так и для критики здравоохранения США. Ситуация напоминает таковую в старой притче, о которой как-то напомнил в ходе телевизионной беседы известный адво-кат Даршовиц: к раввину обратилась со взаимными претензиями супружеская чета. Вы-слушав мужа, раввин сказал ему: "Ты прав", потом, выслушав жену, он и ей сказал: "Ты права". После их ухода присутствовавший при этом ученик воскликнул: "Рабби, но этого ведь не может быть!", на что услышал в ответ: "И ты тоже прав, сын мой". На наш взгляд, приведенные данные могут служить основанием для вывода о том, что как поло-жительное, так и отрицательное, свойственное сфере здравоохранени вообще, достигло здесь, в США, наивысших степеней.
Правомерен вопрос: почему, вопреки бесчисленным попыткам ведущих политиков, журналистов, даже врачебной общественности, улучшить, избавить систему здравоохра-нения хотя-бы от части недостатков, все остается без последствий? Одна из причин этого имеет, на наш взгляд, исторические корни раннее осознание врачами США, а в дальней-шем и многими не-врачами, но тем или иным образом связанными со сферой зравоохра-нения, общности своих корпоративных интересов и выработанная ими коллективная спо-собность противостоять любым попыткам покушения на них.
Вот как об этом пишет в своей книге Health and Healing (cтр. 20-24) доктор Эндрю Вэйл в главе, посвященной гомеопатии в США: "Зерна гомеопатии попали в особо плодотворную почву в Америке. Первый врач-гомеопат прибыл в Соединенные Штаты в 1828 году. Восемь лет спустя был открыт Медицинский Колледж Хайнемана в Филаделфии. (....) Особо примечательно, что американские гомеопаты работали намного успешнее, чем аллоаты в лечении жертв холерной эпидемии, пронесшейся по Среднему Западу в конце 1840-х. Их успех принес им престиж и деньги, вдохновил на дезертирство из рядов ортодоксальных практиков.(....). На протяжении этого периода американская медицина была в большом смятении. Еще в 1772 году, задолго до получения Хайнеманом своего M.D., американские врачи начали организовывать и сохранять законы, предпочтительные для них. Вскоре после приобретения независимости, они создали Медицинскую Ассоциацию и механизмы лицензирования врачей, обычно, с целью исключения из практики "нерегулярных" докторов, которые не обучались и не получили одобрения ортодок-сального истеблишмента. В 1807 году в штате Нью-Йорк вышел закон, устанавливающий пяти-долларовый штраф за каждый месяц практики врача, не имеющего лицензии. Закон 1827 г. дал только лицензированным врачам право обращаться в Нью-Йоркский суд по делу о покрытии незаплаченных денег за лечение.
Крайности "героической" медицины и высокомерное политическое поведение врачей вызвали мощную реакцию среди граждан молодой страны. Джексонские демократы, видевшие в любых монополиях врагов свободы, стали в оппозицию закону о медицинском лицензировании как антидемократическому. Они объединили силы всех, не одобряющих "героическое" лечение, чтобы сформировать политическое течение, известное как "Народное движение за здоровье". Целью этого движения было ни мало, ни много, как отмена всех законов медицинского лицен-зирования и разрешение людям, считающим себя квалифицированными, практиковать любые формы целительства, какие они считают полезными. (В наше время, заметим, эта цель вполне достигнута чуть-ли не всеми, за исключением врачей, даже весьма опытных, но получивших образование в других странах М.Ц.). Это движение было весьма успешным в достижении своих целей. Оно получало контроль за законодательством в одном штате за другим, и к концу 1840-х смело почти все законы лицензирования. Регулярные доктора были разгромлены. (....) Негодование регулярных докторов резко возросло - и не без основания. Хотя они приводили к смерти пациентов кровопусканием и слабительными, они попытались противостоять деловым конкурентам, стремившимся лечить больных более мягкими средствами. В этой тревожной атмосфере появилась гомеопатия. Ее приверженцы дотошно соблюдали, быть может, наиболее фундаментальное предписание: "Не повреди!". С помощью своих ничтожных доз они не могли ухудшить состояние своих пациентов. (....) Более того, их метод работал даже при тяжелейших инфекционных заболеваниях. (....) Можно было предсказать, что это вызовет отчаянную борьбу аллопатов, чтобы восстановить их утерянный престиж. (....) Во-первых, аллопаты организовались в то время в во много более спаянное политическое лобби - Американскую Медицинскую Ассо-циацию, оформленную в 1846 г. В последующие годы новая ассоциация приняла свой этический кодекс".
Взгляды и выводы этого специалиста получили полное одобрение конгрессмена Вильяма Г. Грэя-Третьего и сенатора Арлена Спектера, а первый из них выражает надеж-ду на то, что эта книга - (или содержание ее? - М.Ц) "хорошо исследованная и понятая, приведет к более содержательному и плодотворному обсуждению проблемы исправления здравоохранения в следующем десятилетии". Срок этот почти истек. Что же изменилось, каково состояние этой важнейшей сферы жизни общества сейчас, на исходе восьмого года? Начнем с выступления другого конгрессмена - из Айовы, опубликованного в официальном органе Конгресса США - Congressional Record ( Vol. 144, No. 36). Этот ча-совой доклад начинается так: "Мистер спикер, два года назад я встретил женщину, убив-шую человека. Я встретил ее не в тюрьме. Она не была отпущена под залог. Она даже никогда не была под следствием полиции. Фактически за то, что она привела к смерти человека, она получила поздравления от ее коллег и поднялась выше по служебной лест-нице. Эта женщина, доктор Линда Рина, (название должности которой трудно перевести на русский язык, поэтому приводим его по-английски - М.Ц.) работавшая "as a medical reviewer HMO". И далее доклад конгрессмена Ganske высшему органу законодательной власти США посвящен проблеме, которую кратко можно сформулировать так: в жажде все большего увеличения своих доходов, HMO не только не считаются с нуждами паци-ентов, но, фактически, действуют порой во вред им.
Есть еще немало документов, свидетельствующих о том, что все большая зависи-мость врачей и лечебных учреждений от различных коммерческих структур пагубно отра-жается на состоянии здравоохранения США. Так, по электронной почте был распро-странен документ под названием "Призыв к действию" ("A Call to Action"), подписанный видными деятелями американской медицины, включая знаменитого кардиолога Бернарда Лауна и бывшего президента бостонского Beth Israel Hospital Митчела Рабкина. Авторы, представляющие все виды медицинской деятельности, предупреждают об угрозе замены того, что они называют "добровольным соглашением между пациентом и врачом" , чисто "деловым ("деляческим"? - М.Ц.) контрактом", когда "каноны коммерции замещают пра-вила лечения, растаптывая священные ценности врачебной профессии". Далее они пишут, что угрозами и посулами вынуждают врачей и медицинских сестер отказываться от вер-ности соблюдению интересов пациентов, отказываться от наиболее тяжело больных, ле-чение которых не сулит доходов. Все виды медицинских учреждений, в том числе, постороенные на деньги налогоплательщиков, благотворительных организаций и индиви-дуальных жертвователей, присваиваются компаниями, "преданными только Уолл Стри-ту". Прибыли госпиталей, пишут весьма осведомленные авторы "Обращения", достигают $100 в день за одного пациента. Президент одного НМО в каждой подобной сделке "зах-ватывает сотни миллионов долларов", "а страхователи пожирают 46 миллиардов долларов в год". В то же время, число не имеющих медицинских страховок продолжает расти, а сеть общественных госпиталей и клиник уменьшается. Даже многие из обладающих стра-ховкой, не имеют достаточного покрытия расходов на необходимые услуги. Больные из-гоняются из госпиталей. В возрастающей степени нужды пациентов, особенно пожилых, ослабленных и инвалидов, игнорируются, если они не обеспечивают установленного уровня доходности. Гонка за сверхдоходами резко возрастает, из-за чего возможность врачей и медсестер хорошо работать в этой порочной системе сужаются. Далее авторы пишут: "Мы критикуем рыночную медицину не для сокрытия или извинения недостатков прошлого, но чтобы предупредить, что происходящие изменения отдаляют медицину от заботы, честности и достаточности. Мы различаемся по многим аспектам реформ, но следующее мы находим одинаково обоснованным.
1. Лечение и уход (за больными) не должно отклоняться от изначальных своих целей: облегчения страданий, предупреждения и лечения болезней и укрепления здоровья.
2. Стремление к корпоративному доходу и личной выгоде не должно иметь места в здравоохранении
Неумеренное стремление к сверхдоходам ослабляет связи врачей и медицинских сестер с пациентами и должно быть запрещено, так же, как и деловые соглашения, позволяющие корпорациям и нанимателям контролировать лечебный процесс.
4. Право пациента на выбор врача не должно быть ограничено.
5. Право на лечение должно быть всеобщим".
Далее в "Призыве" сказано: "Пока ценности, о которых мы заботимся, не утеряны окончательно, мы приглашаем всех принять участие в диалоге о будущем медицины. Нообходимы следующие меры:
1. Немедленный мораторий по всей стране на приобретение с целью наживы госпиталей, иншюренс-планов, НМО, врачебных практик и других учреждений здравоохранения - до создания разумных штатных и общенациональных решений по этим вопросам.
2. Провести собрания во всех причастных учреждениях с целью обсуждения кризиса системы здравоохранения. Мы должны просветить самих себя и публику в вопросах о том, какие ценности мы рискуем потерять; основать коалиции, чтобы оказать сопро-тивление натиску for-profit системам; обсудить элементы реформ, необходимых для удов-летворения нужд пациентов и общин. Такие дискуссии должны раскрыть реальности как фондирования, так и самого здравоохранения.
3. Провести широкое представительное общенациональное собрание, чтобы сформулиро-вать подход, соответствующий коренным особенностям общества и самаритянским тради-циям американской медицины и заботы о больных".
Особо плохо отношение к наиболее беспомощным пациентам, находящимся на попече-нии Nursing homes. В опубликованной в газете "Еврейский Мир" (No30, от 29 октября 1998г.) статье Михаила Трипольского "Там хорошо? , но нам туда не надо...", основанной на солидных материалах, опубликованных в таких изданиях, как "Times", представлена ужасающая картина творящегося там - до того, что люди умирают от голода и жажды, от не леченных пролежней. Видимо, для скорейшего достижения определенных целей, на работу в эти ( когда-то в России называвшиеся "Богоугодными") заведения почему-то охотно принимают на работу лиц с уголовным прошлым. И за это американцы, амери-канский народ тоже платит самую высокую в мире цену? !
На обложке авторитетного журнала для врачей "HIPPOCRATES" очередное выступ-ление доктора Лауна анонсируется так: "Нобелевский лауреат Бернард Лаун призывает врачей противостоять управляемому здравоохранению". Эта большая и весьма содер-жательная, глубоко аргументированная статья всемирно известного врача несколько раз-вивает положения ранее цитированного "Призыва", поэтому ограничимся одной цитатой из нее - первым, вступительным абзацем: "Когда я стал врачом в середине 40-х, профессия находилась в золотой поре. В течение 50 лет работы врачом эта область достигла огром-ных успехов и уважения. Сейчас, приближаясь к завершению моей карьеры, я с тяжелым сердцем наблюдаю, как приливная волна корпораций угрожает разрушить медицину как лечебную профессию. Как это могло произойти? Еще более важно: что мы можем сде-лать в связи с этим?" Об этом же он говорил в передававшемся недавно телевизионном интервью с ним. В ходе этого интервью ему задали вопрос о перспективах этой борьбы. Он ответил с оптимизмом, ссылаясь на свой опыт одного из инициаторов движения "Вра-чи за мир", за что он был удостоен Нобелевской Премии Мира. Дай-то Бог, как говорят. Но локальные войны продолжали полыхать после этого, не прекращаясь. А предот-вращение мировой ядерной войны было обусловлено, в первую очередь, надо полагать, действием других факторов.
Обеспокоенность создавшейся и набирающей все большую разрушительную силу ситуацией вызывает уже массовые действия протеста. В Бостоне это приняло форму ими-тации известного "Бостонского чаепития": на том же месте, но не колонисты, переодетые индейцами, а медицинские работники, одетые в свои униформы, сбрасывали в залив не коробки с чаем, а отчеты компаний и корпораций, захватывающих медицинские учреж-дения и диктующих врачам свои условия с целью выбивания все больших доходов. "Наша забота о пациентах приносится в жертву на алтарь наживы" - сказала одна из участниц. Вместе с тем, медицинские работники ни при каких условиях не желают что-либо терять из достигнутого. Так, в настоящее время многие, если не большинство хирургических операций производятся амбулаторно или пациент оставляется в госпитале на 1-2 дня. В этих условиях много госпитальных коек остается незаполненными и наг-рузка на медицинских сестер, естественно, уменьшается. Но попытки администрации ряда госпиталей сократить число их соответственно реально выполняемой ими работе вызвали организованные протесты - вплоть до забастовок.
Неуемное, ненасытное стремление к увеличению доходов, но также абсолютное недо-пущение медицинскими работниками даже малейшей возможности чем-то поступиться, характерно не только для американской медицины. Подобное наблюдается и в других странах, принимая порой совершенно недопустимые формы. Так, в материале "В Индию за почками", перепечатанном "Новым русским словом" из немецкого журнала "Шпигель", сообщалось о том, что "Большая часть доноров добровольно решает пожертвовать одну почку, чтобы вырваться из тисков нищеты". Но то же происходит и в других бедных странах, в которых, как пишет тот-же журнал, если у кого-то есть велосипед (признак особой состоятельности), то у него же имеется и большой рубец после удаления почки. За этот жизненно-важный орган платят обычно от 1.000 до 2.000 марок, но иногда изымают их обманным путем, не платя ничего. Цитируем дальше: "Поскольку врачи зарабатывали на пересадках большие деньги, то принимали и таких больных, которым операция противопоказана".
Что касается результатов такого рода деятельности, они в высшей степени удруча-ющи: 19 процентов больных после таких операций жили не более одного года. До 60 про-центов после хирургического вмешательства страдали от последствий врачебных ошибок. Почти половина оказывалась зараженной гепатитом В и С, малярией, туберкулезом или вирусом СПИДа. Еще одна, заключительная цитата: "Мюнхенский хирург Ланд говорит: "Заслуживает наказания не отчаявшийся пациент, а уголовная тройка, состоящая из мак-лера, врача и больницы". В другом материале из той же газеты - заметке Веры Бурлуцкой из Берлина ("Темные лошадки в белых халатах", "НРС" от 5 августа 1997г.) читаем: "Столичные врачи ежегодно обманывают больничные кассы на сумму более двух мил-лионов марок". В газете "The Boston Globe" от 18 декабря 1995г. - заметка "Doctors Join French protest" сообщала о том, что как только правительство Франции намерилось внес-ти изменения в социальные программы, что несло некоторую угрозу также и их карманам, врачи стали бастовать. Не является исключением и Россия, в чем можно убедиться по та-кой, например, заметке из газеты "Известия" от 7 мая 1997 г., красноречиво озаглавленной "Реклама - двигатель болезней", в которой утверждается, что "Из-за некорректной рек-ламы лечиться все чаще приходится не только от болезней, но и от последствий приме-нения лекарств". О том же, для чего тратят огромные суммы денег на рекламу, говорить лишний раз вряд-ли нужно здесь - сделаем это в свое время.
Этому же - ненасытному желанию увеличения своих доходов служит явно обоз-начившаяся в США тенденция все большего укрупнения компаний НМО. Так, в той же "The Boston Globe" от 22 июля 1998 года сообщалось о том, что мощная Harvard Pilgrims Health Care, имеющая 1,2 миллиона клиентов, готова купить менее мощную компанию (155.000 клиентов) за 75 млн. долларов. По той же причине появляются невиданные виды медицинской "помощи", по сравнению с которой "диагнозе дюрх ди хезе" ("диагностика сквозь штаны" - любимое ироническое немецкое выражение одного из профессоров, у ко-торых я учился) выглядит вполне респектабельно. Уже упоминавшаяся бостонская газета в номере от 27 июля 1998г. , в статье "Board struggles to define medical practioners" сооб-щает, что иншюренсные компании в определенных обстоятельствах вынуждают врачей испрашивать разрешения на оказание помощи больным у иншюренсных компаний других штатов. Они побуждают пациентов обращаться за помощью к медицинским сестрам ... по телефону (появилась даже специальность "tele-nurses"). Есть и компании, которые пред-лагают поставить диагноз и назначить медикаментозное лечение по интернету, без лич-ного обследования пациента врачом. По утверждению иншюренсных компаний, это эко-номит пациентам миллионы долларов. "Но, - отмечает автор статьи, - некоторые критики спрашивают, может ли медсестра в Колорадо должным образом лечить пациента, нужда-ющегося в срочной помощи в Род-Айленде, или может ли эта сестра оказать помощь па-циенту, если его недомогание вызвано местным заболеванием наподобие Lime disease ("болезни Лайма"). С удивительным постоянством сообщают американские СМИ об ог-ромных потерях иншюренсных компаний из-за жульничества врачей или их же в "со-дружестве" еще с кем-либо. Константой реальности США стали многомиллиардные еже-годные потери из-за подобных жульнических операций. Так,"Новое русское слово" в 1997 году (18 июля) сообщила: "Мэдикер ошибочно переплатил 23 млрд. долларов". 20 марта 1998 г.: "Страховые компании выплачивают аферистам до 20 миллиардов долларов в год". 24 апреля 1998 г.: "Медикер ограбили на 20 млрд." В качестве одного из наиболее впечатляющих примеров изучения способов такого грабежа, приведем результаты мастер-ски проведенного журналистского расследования, опубликованные в статье Уильяма Эсенбергера (Reader's Digest, February 1997) под заглавием "Насколько честны дантис-ты?". Учитывая, что американцы тратят 42 миллиарда долларов в год на лечение зубов, журналист вознамерился проверить, как определяется необходимый объем и, соответст-венно, стоимость услуг, предлагаемых дантистами своим пациентам. Для этого он с абсо-лютной точностью и объективностью определил состояние своей полости рта, сопоставив мнения на этот счет трех дантистов. По их единодушному заключению, максимум того, что ему может быть порекомендовано, это одна коронка стоимостью около 500 долларов. С этим он отправился в четыехмесячное путешествие, проделав 50 тысяч милль и побывав в 50 городах 28 штатов. В каждом городе он обращался к дантисту, представившись как новый житель данного города, располагающий медицинской страховкой, покрывающей любую стоимость лечения. В итоге некоторые не обнаружили зуб, нуждающийся в искус-ственной коронке, но в подавляющем большинстве случаев уверяли его в необходимости протезирования других зубов. Не будем подробно приводить сведения о каждом дантис-те, поименно названном в статье, и о предлагаемых ими объемах работ. Ограничимся ценами: они вариировали от 0 (т.е. врач не нашел ничего патологического) - до 29.850 долларов. После всего этого журналист (для того, повидимому, чтобы исключить сущест-венные изменения в состоянии своих зубов за время своего путешествия) обратился в одну из зубоврачебных школ. Обследовать его поручили одному из студентов выпуск-ного курса. Молодой специалист пришел к выводу, что можно рекомендовать лишь одну коронку на тот самый зуб, о котором журналисту говорили изначально, и стоить это бу-дет 480 долларов. Профессор, проверивший работу студента, нашел ее выполненной безукоризненно.
Возможности врачей других специальностей в манипулировании подобным образом, видимо, гораздо меньше, но не исключены совсем. Кроме того, наиболее "находчивые" изыскивают иные способы. Но даже самые добропорядочные - большинство врачей - не-редко, порой вынужденно, завышают стоимость услуг, назначая ненужные дорогостоящие тесты типа компьютерной томографии, MRI и др. только лишь из опасения быть обви-ненными в malpractice, хотя-бы. Когда врачи назначают исследования, они никогда не принимают в расчет стоимость этого. Дело пациента либо приобрести достаточный для покрытия расходов страховой полис, или заплатить из своего кармана. Практически чаще всего действует первый вариант, и это имеет отчетливо негативные последствия, на что указал сенатор Фил Грэм. В статье, опубликованной в New Engl. J. of Medicine (1994, v. 329, # 24, p.1752) он отмечает, что подавляющее большинство медицинских услуг опла-чивается не из личных, а из общих, так сказать, средств. Поэтому, считает он, пациенты не заинтересованы в экономном расходовании этих средств, а раз так, производители и поставщики этих услуг не вынуждены назначать разумные цены.
Отметим, что говоря об "ограблении", в приведенных случаях слова "медикер" и "медикейд" можно заменить на "американский народ". Следует также учитывать, что иншюренсные компании успешно компенсируют любые свои так называемые "убытки" за счет своих клиентов, т.е. подавляющего большинства народа: иначе не поддается объясне-нию тот факт, что доходы этих компаний стабильно удерживаются на многомиллиардном уровне. Чрезвычайно показательна заметка Julie Appleby "Organizing movement gains steam", опубликованная в USA TODAY от 24 июня 1999 г. Когда - после многочислен-ных иных попыток дело дошло до одобрения авторитетной Американской Медицинской Ассоциацией коллективных мер борьбы врачей против засилья страхователей, последние недвусмысленно пригрозили дальнейшим ростом стоимости медицинских страховок.
Основные методы ограбления, о котором писали газеты, достаточно просты и хоро-шо известны. Тем не менее, это повторяется из года в год. Одно лишь это дает основание задуматься над вопросом, образованным путем добавления знака вопроса к слегка пере-фразированному названию книги Леонарда Эйбрэмсона: "здорово ли американское здра-воохранение?" Но есть и много других поводов задуматься над этим, к которым мы вер-немся в ходе дальнешего изложения. Справедливость требует признать, что и в других странах существуют противоречия интересов пациентов (народа) и врачей (здравоох-ранительной системы в самом широком понимании этот термина). Чего стоит одно лишь название книги Юлия Нудельмана о здравоохранении Государства Израиль - "Медицин-ская мафия в государстве коррупции"? Как ни относиться к этой книге и ее автору (лич-но у меня вызвавших отнюдь не положительное впечатление), но некоторых из приводи-мых в ней фактов вполне достаточно, чтобы признать наличие подобных американским проблем в системе здравоохранения другого, молодого еврейского государства, безуслов-но доказанным фактом. Можно привести еще множество материалов, подтверждающих всеобщий характер ряда негативных свойств, органически свойственных медицине и здра-воохранению, что было рассмотрено нами в ранее опубликованных работах. Они - эти свойства - различаются в деталях и в степени выраженности, но они носят, видимо, всеоб-щий характер. Против них выступают рядовые граждане, журналисты, политики и даже врачи, но эти явления, равно как и тенденция к их усугублению, остаются незыблемыми..
Как мы увидим из дальнейшего изложения ряда частных вопросов, имеющих отно-шение к здравоохранению США, неуемная, не знающая предела жажда все более высоких доходов негативным образом сказывается на состоянии здравоохранения данной страны. Мне могут возразить, спросить, существует ли иная сфера жизни, в которой производи-тели товаров и услуг не стремились бы к этому же? Но здесь влияние этого фактора сле-дует возвести в какую-то степень с учетом реальных возможностей делать потребителей предельно "сговорчивыми", готовыми "за ценой не постоять": когда речь заходит о здо-ровье и даже о жизни, о кошельке уже думать не приходится, откуда бы угроза ни исходила. Затрачивая самую высокую цену на медицину и здравоохранение, Америка не входит в число "призеров" (если употребить спортивную терминологию) по качеству здо-ровья населения. При этом огромная часть народа - порядка 15 процентов его - не имеют медицинской страховки, т.е. лишены сколько-нибудь удовлетворительной медицинской помощи. Все эти негативные, беспокоящие многих американцев особенности системы здравоохранения США, сочетаются со многим положительным. Это прекрасные госпита-ли, снабженные лучшим из известного миру оснащением; безусловно передовые позиции, занимаемые американскими исследователями в мировой медицинской науке, о чем, в частности, можно судить по преобладающему числу американских лауреатов Нобелев-ской Премии в области биологии и медицины. (Тот факт, что среди этих лауреатов не-мало иностранцев, не умаляет, а увеличивает, на наш взгляд, заслуги народа и прави-тельства США, не жалеющих средств и создающих наиболее благоприятные условия для развития медицинской науки всеми, способными успешно делать это). Все передовое и полезное, где бы оно ни появилось, оперативно, немедленно внедряется и часто совер-шенствуется в Соединенных Штатах. Таким образом, имеется немало поводов как для восхищения, так и для критики здравоохранения США. Ситуация напоминает таковую в старой притче, о которой как-то напомнил в ходе телевизионной беседы известный адво-кат Даршовиц: к раввину обратилась со взаимными претензиями супружеская чета. Вы-слушав мужа, раввин сказал ему: "Ты прав", потом, выслушав жену, он и ей сказал: "Ты права". После их ухода присутствовавший при этом ученик воскликнул: "Рабби, но этого ведь не может быть!", на что услышал в ответ: "И ты тоже прав, сын мой". На наш взгляд, приведенные данные могут служить основанием для вывода о том, что как поло-жительное, так и отрицательное, свойственное сфере здравоохранени вообще, достигло здесь, в США, наивысших степеней.
Правомерен вопрос: почему, вопреки бесчисленным попыткам ведущих политиков, журналистов, даже врачебной общественности, улучшить, избавить систему здравоохра-нения хотя-бы от части недостатков, все остается без последствий? Одна из причин этого имеет, на наш взгляд, исторические корни раннее осознание врачами США, а в дальней-шем и многими не-врачами, но тем или иным образом связанными со сферой зравоохра-нения, общности своих корпоративных интересов и выработанная ими коллективная спо-собность противостоять любым попыткам покушения на них.
Вот как об этом пишет в своей книге Health and Healing (cтр. 20-24) доктор Эндрю Вэйл в главе, посвященной гомеопатии в США: "Зерна гомеопатии попали в особо плодотворную почву в Америке. Первый врач-гомеопат прибыл в Соединенные Штаты в 1828 году. Восемь лет спустя был открыт Медицинский Колледж Хайнемана в Филаделфии. (....) Особо примечательно, что американские гомеопаты работали намного успешнее, чем аллоаты в лечении жертв холерной эпидемии, пронесшейся по Среднему Западу в конце 1840-х. Их успех принес им престиж и деньги, вдохновил на дезертирство из рядов ортодоксальных практиков.(....). На протяжении этого периода американская медицина была в большом смятении. Еще в 1772 году, задолго до получения Хайнеманом своего M.D., американские врачи начали организовывать и сохранять законы, предпочтительные для них. Вскоре после приобретения независимости, они создали Медицинскую Ассоциацию и механизмы лицензирования врачей, обычно, с целью исключения из практики "нерегулярных" докторов, которые не обучались и не получили одобрения ортодок-сального истеблишмента. В 1807 году в штате Нью-Йорк вышел закон, устанавливающий пяти-долларовый штраф за каждый месяц практики врача, не имеющего лицензии. Закон 1827 г. дал только лицензированным врачам право обращаться в Нью-Йоркский суд по делу о покрытии незаплаченных денег за лечение.
Крайности "героической" медицины и высокомерное политическое поведение врачей вызвали мощную реакцию среди граждан молодой страны. Джексонские демократы, видевшие в любых монополиях врагов свободы, стали в оппозицию закону о медицинском лицензировании как антидемократическому. Они объединили силы всех, не одобряющих "героическое" лечение, чтобы сформировать политическое течение, известное как "Народное движение за здоровье". Целью этого движения было ни мало, ни много, как отмена всех законов медицинского лицен-зирования и разрешение людям, считающим себя квалифицированными, практиковать любые формы целительства, какие они считают полезными. (В наше время, заметим, эта цель вполне достигнута чуть-ли не всеми, за исключением врачей, даже весьма опытных, но получивших образование в других странах М.Ц.). Это движение было весьма успешным в достижении своих целей. Оно получало контроль за законодательством в одном штате за другим, и к концу 1840-х смело почти все законы лицензирования. Регулярные доктора были разгромлены. (....) Негодование регулярных докторов резко возросло - и не без основания. Хотя они приводили к смерти пациентов кровопусканием и слабительными, они попытались противостоять деловым конкурентам, стремившимся лечить больных более мягкими средствами. В этой тревожной атмосфере появилась гомеопатия. Ее приверженцы дотошно соблюдали, быть может, наиболее фундаментальное предписание: "Не повреди!". С помощью своих ничтожных доз они не могли ухудшить состояние своих пациентов. (....) Более того, их метод работал даже при тяжелейших инфекционных заболеваниях. (....) Можно было предсказать, что это вызовет отчаянную борьбу аллопатов, чтобы восстановить их утерянный престиж. (....) Во-первых, аллопаты организовались в то время в во много более спаянное политическое лобби - Американскую Медицинскую Ассо-циацию, оформленную в 1846 г. В последующие годы новая ассоциация приняла свой этический кодекс".