Страница:
Нина Александровна Абрашина
Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития
Введение
Здоровый ребенок – счастье для родителей и польза для государства. Информация о методах физического развития детей обширно представлена в многочисленных изданиях и Интернете. Однако в большинстве своем эти методики рассчитаны на здорового ребенка. В случаях патологии, следуя непреклонной медицинской заповеди «не навреди», авторы книг советуют обращаться к врачу (что, безусловно, верно), и часто проблема растворяется в недоступной сфере медицины. Как же быть, если родители хотят знать больше о здоровье своего малыша, чтобы помочь ему побороть недуг?
Массаж и физические упражнения составляют важную часть реабилитации детей. Для раннего выявления и коррекции неврологических нарушений необходимо хорошо знать анатомо-физиологические особенности маленьких детей, методы исследования рефлекторных, пассивных и активных движений; приемы массажа. Родители могут активно помочь врачам в лечении своего ребенка, если вовремя распознать отклонения от нормы его развития.
Целью этой книги является описание способов ранней диагностики двигательных нарушений у детей и их коррекции. Эта книга появилась в результате восемнадцатилетнего опыта работы массажиста с детьми. Она адресована в первую очередь моим коллегам – детским массажистам, чей нелегкий труд вызывает большое уважение, а также родителям, педагогам, социальным работникам и всем, кого интересует эта проблема.
Студентам медицинских учебных заведений книга поможет в освоении приемов детского массажа, назначенного микроневрологом и ортопедом. В книге описан практический опыт, подтвержденный теорией. Автор собрала воедино известные методы массажа, усвоила и применила их на практике, включая собственные элементы, не применявшиеся ранее для детского массажа (тесты для выявления и коррекции асимметрии тела).
Массаж и гимнастика, в комплексе с медикаментозной терапией, с первых дней жизни ребенка помогут предотвратить и устранить такие заболевания, как детские церебральные параличи, сколиозы и нарушения осанки, задержки речевого и психического развития, минимальные церебральные дисфункции и другие нарушения нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
Известно, что многие заболевания взрослых людей являются поздними проявлениями патологии в раннем детстве. Помочь избежать этого – главная задача этой книги.
Массаж и физические упражнения составляют важную часть реабилитации детей. Для раннего выявления и коррекции неврологических нарушений необходимо хорошо знать анатомо-физиологические особенности маленьких детей, методы исследования рефлекторных, пассивных и активных движений; приемы массажа. Родители могут активно помочь врачам в лечении своего ребенка, если вовремя распознать отклонения от нормы его развития.
Целью этой книги является описание способов ранней диагностики двигательных нарушений у детей и их коррекции. Эта книга появилась в результате восемнадцатилетнего опыта работы массажиста с детьми. Она адресована в первую очередь моим коллегам – детским массажистам, чей нелегкий труд вызывает большое уважение, а также родителям, педагогам, социальным работникам и всем, кого интересует эта проблема.
Студентам медицинских учебных заведений книга поможет в освоении приемов детского массажа, назначенного микроневрологом и ортопедом. В книге описан практический опыт, подтвержденный теорией. Автор собрала воедино известные методы массажа, усвоила и применила их на практике, включая собственные элементы, не применявшиеся ранее для детского массажа (тесты для выявления и коррекции асимметрии тела).
Массаж и гимнастика, в комплексе с медикаментозной терапией, с первых дней жизни ребенка помогут предотвратить и устранить такие заболевания, как детские церебральные параличи, сколиозы и нарушения осанки, задержки речевого и психического развития, минимальные церебральные дисфункции и другие нарушения нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
Известно, что многие заболевания взрослых людей являются поздними проявлениями патологии в раннем детстве. Помочь избежать этого – главная задача этой книги.
1. ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ
Еще в XVII веке знали: «Наипервейшая причина силы государства – множество народа и здоровье его. Люди же плодятся и множатся там, где есть пища, одежда и прочее, необходимое для человеческого существования, а именно: мир и хорошо устроенное управление» (Ю. Крижанич) [1, с. 1–62].
В XXI столетии численность народа значительно умножилась по сравнению с XVII веком, пищи и одежды хватает, однако здоровье населения стремительно ухудшается, об этом говорят следующие факты.
Врачи старшего поколения вспоминают, что 30–40 лет назад детей с неврологическими заболеваниями было так мало, что их специально направляли в стационары для показа студентам медицинских институтов. Сейчас, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, выраженная неврологическая симптоматика имела место у каждого десятого новорожденного. Симптомы пограничных нервно-психических расстройств (жалобы на головную боль, усталость, агрессивные тенденции) встречаются у 92,7 % учащихся общеобразовательных школ. Все эти симптомы классифицируются по Международной классификации болезней (10-й пересмотр) как эмоционально-поведенческие нарушения (F 9). При клиническом обследовании детей-пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами были выявлены следующие нарушения: гипердинамические и астенические синдромы, фобии (страхи), заикание, энурез, нарушения сна, сноговорение, снохождение, дислалия, дисграфия [2, с. 12–22].
В последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению количества детей с различными нарушениями психомоторного развития. До конца не выработана единая тактика наблюдения за детьми из группы риска по формированию отдельных форм детского церебрального паралича. Ряд детей необоснованно включается в группу риска по формированию ДЦП, часто им проводится безосновательно массивная терапия. В то же время детям с реальной угрозой развития ДЦП часто не проводят комплексной терапии в раннем детском возрасте. Новорожденные группы риска по ДЦП должны получать своевременную и адекватную восстановительную терапию, что позволит улучшить исход их психомоторного развития. Новорожденные, не относящиеся к группе риска по формированию ДЦП, могут избежать необоснованной терапии [3, с. 4]. По данным Госкомитета РФ на конец 1999 года, на учете в России состояли 597, 2 тысячи детей-инвалидов в возрасте до 16 лет. Это почти в 7 раз больше, чем в 1985 году [4, с. 1].
Минздравсоцразвития РФ сообщает, что за последние 5–6 лет хроническими моторными тиками и вокализмами страдает каждый пятый российский школьник [5, с. 19].
Неврологические нарушения у детей могут быть незначительными (малые мозговые дисфункции) и проявляться в виде расстройств самочувствия, вялости, повышенной возбудимости, трудностей в учебе, сложностями в усвоении школьного материала, поведенческих нарушений, снижения памяти, головных болей.
У 90–98 % детского населения при специальных осмотрах выявляются нарушения развития позвоночника [6]. Более 70 % случаев неврологических нарушений являются врожденными или связанными с перинатальным периодом. Число пороков развития нервной системы увеличивается. Не менее чем в 25 % случаев причины формирования нарушений психо-неврологического развития остаются не установленными [7, с. 3].
Перинатальная патология ЦНС является фактором риска поствакцинальных осложнений у детей [8]. После прививки на ослабленный организм новорожденного не исключены осложнения, поэтому невропатолог по необходимости дает отвод от прививок по своему усмотрению на некоторое время (от 3 месяцев до года) [9, с. 15].
У часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы отмечено более продолжительное течение острых заболеваний с высоким подъемом температуры, более частые осложнения, нарушения осанки. В семьях, где воспитываются эти дети, чаще наблюдаются такие нарушения семейного воспитания, как гиперпротекция (чрезмерное удовлетворение потребностей ребенка), чрезмерность запретов, воспитательная неуверенность и проекция на ребенка своих нежелательных качеств.
Предрасполагающими факторами для неврологических нарушений у новорожденных являются недоношенность и переношенность, затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, стремительные роды, а также характер предлежания плода в родах (головное, чисто ягодичное, двустороннее стопное, одностороннее стопно-ягодичное) [10, с. 148–152].
Одной из причин роста детской инвалидности по психо-неврологическим заболеваниям является гипоксия, то есть недостаток кислорода в тканях развивающегося плода. Она несет в себе опасность внутричерепных кровоизлияний и тяжелого расстройства дыхания, повреждающих центральную нервную систему. В результате гипоксии плода в веществе головного мозга и вне сосудов происходит отложение солей кальция, обызвествления, подобные тем, что происходят при отравлении угарным газом (синдром Фара) [11, с. 59]. Если плод испытывал кислородную недостаточность во внутриутробном периоде или во время затяжных родов, он будет плохо взаимодействовать с матерью в момент рождения и хуже перенесет родовые перегрузки.
Во время нормальных родов головка плода медленно конфигурируется в соответствии с характером родовых путей. Мягкие кости и подвижные швы между ними позволяют черепу принять нужную удлиненную форму, которая после рождения малыша принимает естественную для головы округлость. При повышенном содержании кальция кости черепа становятся плотными и малоподвижными, что неестественно для новорожденного.
Во время стремительных или осложненных родов могут случиться сотрясения мозга и ушибы; внутричерепные кровоизлияния, которые сдавливают жизненно важные центры ствола мозга, нарушают макро– и микрокровообращение в головном и спинном мозге; происходит смещение и образование спаек мозговых оболочек, травмирование сосудов, их резкое натяжение и скручивание, развиваются застойные явления в кровеносных сосудах клетчатки головы, сосудах и синусах мозга. Гематомы могут несколько сместить кости черепа и нарушить их подвижность и нормальные биоритмы головного мозга. При нарушении выработки желудочками ликвора и его всасывания венами оболочек головного и спинного мозга затрудняется циркуляция спинномозговой жидкости и возникает гидроцефалия и гидроцефальный синдром [12, с. 6].
Причины кровоизлияния различны. Прежде всего, имеет значение механический фактор – возможность захождения костей черепа плода одна на другую под влиянием сильного сдав-ления головки родовыми путями, причем происходит разрыв предлежащих сосудов. Чаще всего наблюдается захождение теменных костей друг за друга. Реже – захождение затылочных костей на теменные. При прохождении головки через родовой канал у новорожденного может быть так называемая родовая микротравма, при которой участок кожи на голове ребенка (чаще всего в теменной области) интенсивно сдавливается и повреждаются нервные волокна и окончания.
Черепно-мозговая травма приводит к нарушениям функций ствола мозга, трофическим нарушениям и параличам. При поражении двигательных центров, расположенных в подкорковой области или в стволе мозга, движения ребенка становятся непроизвольными, избыточными или чрезмерно скупыми. При поражении экстрапирамидной системы наблюдаются мышечная ригидность и симптом «зубчатого колеса», при поражении отводящих нервов повышается внутричерепное давление и наблюдаются явления мышечной дистрофии. При нарушении функций мозжечка и нервных волокон, связывающих их с другими отделами нервной системы, нарушается координация движений, вертикализация тела, появляется неустойчивость. При поражении добавочного нерва нарушается иннервация трапециевидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы [13].
Во время родов может произойти повреждение шейного отдела позвоночника в виде компрессии, перерастяжения или дислокации (смещения тела позвонка). Эта область, где проходят позвоночные артерии, подвергается особым перегрузкам при выведении плечиков плода, при тяге за голову при оказании акушерских пособий [14, с. 45]. Травмы шейного отдела позвоночника возникают обычно при пассивном повороте головы при извлечении плода чаще всего к правому бедру, когда акушерка неправильно определяет позицию плода и поворачивает шейные позвонки почти на 180 градусов. В том случае, когда при родовспоможении обеспечивается безопасность для роженицы и не учитываются последствия для здоровья ребенка, акушерка может противодействовать выведению головки, оказывая активное сопротивление ее движениям, что вызывает травму шейных позвонков. Растяжение шейного отдела позвоночника может произойти при такой акушерской манипуляции, как выведение плечиков и потягивание за голову. При ручном пособии при прорезывании головки, обвитии пуповиной, сдавлении плечевого сплетения при извлечении рук и т. д. новорожденный может чувствовать боль. Во время выведения плечиков плода может быть родовая травма вследствие поражения нервов при надавливании пальцами на подмышечную область или при резком разгибании и отведении плеч при рождении рук. После рождения плечевого пояса акушерка может, не дожидаясь очередной потуги, извлечь плод, обхватив его грудную клетку. В таком случае есть опасность для поясничного утолщения спинного мозга.
Тесно примыкая к костным образованиям и делая на пути четыре изгиба, позвоночные артерии легко подвергаются компрессии. При сдавлении позвоночных артерий в них намного уменьшается ток крови, вызываются симптомы ишемии головного мозга. В условиях недостаточного притока полноценной артериальной крови нервная ткань, очень чуткая к недостаточности кровоснабжения, быстро гибнет, и возникают параличи. Даже минимальные повреждения стенки позвоночных артерий грозят грубыми нарушениями кровотока головного мозга.
Клинические проявления натальной травмы кранио-цервикальной области – головокружение, нарушение равновесия, координации движений, асимметрия стояния плечевого пояса, напряжение шейно-затылочных мышц, кривошея, синдром «крыловидных лопаток» [15, с. 23]. Часто развиваются миатонический синдром и нарушения черепно-мозговой иннервации. Также имеет место снижение внимания [16, с. 19], нарушения осанки и сколиотическая деформация у подростков.
Перинатальная патология центральной нервной системы часто обусловлена повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга, а также может быть результатом ишемии, инфекции или нарушения развития позвоночника, головного и спинного мозга. В большинстве своем перинатальное поражение нервной системы и шейного отдела позвоночника связаны с патологическими структурными и функциональными процессами в нервной ткани, возникающими во внутриутробном периоде и проявляющимися в неонатальном и более позднем периоде, – считают некоторые специалисты [17, с. 3, 44].
Основной причиной развития внутричерепных кровоизлияний у новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию, является нарушение механизмов ауторегуляции тонуса церебральных сосудов [18, с. 8].
При повреждении верхнешейного и нижнешейного отдела позвоночника происходит дислокация (смещение) позвонков в среднем атланто-осевом суставе и ротационное смещение атланта; деформация контуров позвоночного канала (сужение или растяжение), деформация воздушного столба глотки, смещение трахеи. На уровне повреждения в шейном отделе происходит утолщение паравертебральных (околопозвонковых) мягких тканей, может быть кривошея и последующие дегенеративные изменения в позвоночнике. Скрытая травма шейного отдела позвоночника внешне проявляется напряжением тканей и нарушением мышечного тонуса, что имеет значение для диагностики заболевания.
Чаще всего встречается односторонний спазм околопозвонковых мышц при дислокации (смещении) шейных позвонков или травматическое сдавление (перерастяжение) периферических нервов. В результате этого понижается мышечный тонус, повышаются сухожильные рефлексы, нарушается двигательная функция, появляются парезы и параличи.
Распространение перинатальных форм поражения ЦНС в 90-е годы прошлого века у нас в стране выросло на 35 %. У новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы имеются нарушения во всех звеньях иммунной системы, увеличивается частота и тяжесть инфекционно-воспалительной патологии [19, с. 3, 5, 16].
Травма и связанное с ней болевое раздражение рефлектор-но вызывает мышечное напряжение (или торможение) в соответствующем сегменте [20, с. 19]. «Напряжение в субокципитальной (СО) (шейно-затылочной) области приводит к асимметрии тела новорожденного (кинематический дисбаланс). Такие дети нуждаются в специальном лечении» [21, с. 48–49].
У новорожденных детей в ответ на болевое раздражение возникает совокупность поведенческих, двигательных, вегетативных изменений, характер и выраженность которых зависит от гестационного возраста новорожденных, механизма болевого раздражения и наличия предшествующего опыта восприятия боли. Болевая реакция возникает на внутримышечное введение вакцины против гепатита В и викасола, забор крови из пятки (на ФКУ), болевой синдром при родовой травме. Двигательная реакция на боль – дистальная флексия рук и ног. Причем флексия в лучезапястном суставе и подъем рук выше уровня плеч, перекрест рук на груди – ответ на наиболее болезненные манипуляции [22, с. 4, 21]. Характерная для родовой травмы флексия в голеностопном суставе.
Болевое раздражение вызывает значительный стресс у новорожденного. Вот как выглядит реакция человека на стресс (ее называют реакцией ухода). Сокращаются жевательные мышцы, мышцы глаз, бровей, плечевые, шейные (трапециевидные), при этом плечи поднимаются, а голова наклоняется вперед. Руки сгибаются в локтях, и ладони поворачиваются внутрь. В дальнейшем нервные импульсы, направляясь вниз, вызывают сокращение брюшных мышц и диафрагмы. Туловище выдвигается вперед, грудная клетка при этом опускается, и возникает задержка дыхания. Немедленно после этого сокращаются малые ягодичные мышцы, бедра поворачиваются внутрь, колени сгибаются. Поворот внутрь происходит и в голеностопных суставах, мышцы напрягаются. Тело как бы сгибается и свертывается, подобно младенцу в утробе матери [23, с. 67–68].
Именно такая сгибательная контрактура чаще всего встречается у детей с неврологическими нарушениями. В отличие от гипертонуса и спастичности мышц при мышечной гипотонии у ребенка наблюдается чрезмерная подвижность суставов, слабость мышечно-связочного аппарата, отсутствие или плохая опора на ножки. Мышечная гипотония может быть обусловлена поражением нервной системы на различных уровнях и первичным поражением мышц, костно-связочного аппарата, а также кровоизлиянием в заднюю черепную ямку в процессе родов [24, с. 244, 245].
Одним из существенных признаков гипотрофии церебрального происхождения является нарушение развития костного скелета, на основе чего нередко возникают вывихи и подвывихи тазобедренных суставов.
Напряженность паравертебральной клетчатки, связанная с травмой позвоночника, повреждает нервы, отходящие от спинного мозга, в результате чего ухудшается работа конечностей, мышц, рефлекторные процессы в отдельных сегментах. Напряженные мышцы оказывают избыточное давление на стенки мелких кровеносных сосудов – капилляров, часто совершенно сдавливая их. Это приводит к увеличению давления на большие кровеносные сосуды, которые сужаются и утрачивают свою эластичность.
Несовершенная нервная система новорожденного, да еще вдобавок получившего родовую травму, не всегда может обеспечить согласованность работы мышц. Любое движение человека, любая его поза возможна только при взаимодействии мышц-синергистов и мышц-антагонистов. Первые выполняют общую работу, вторые – противоположно направленные действия. Даже в состоянии покоя мышцы взаимодействуют между собой, обеспечивая равновесие и правильную позу человека.
При параличе какой-либо мышцы тут же выявляется преобладание мышцы-антагониста. Длительное нарушение согласованности работы мышц вызывает стойкое мышечное напряжение, контрактуры. В результате этого могут формироваться уже вторичные вывихи и подвывихи суставов, асимметричная поза.
Изменения в шейном отделе позвоночника нарушают проведение афферентной импульсации в ЦНС, что в дальнейшем может привести к задержке психомоторного развития ребенка. При одностороннем сокращении длинной мышцы спины и межреберных мышц возникает наклон позвоночника в сторону сокращенной мышцы. Эта околопозвонковая мускулатура совместно с каждой стороной позвоночника образует симметричную боковую поддержку, которая и удерживает позвоночник в равновесии [14, с. 199].
Мышцы с одной стороны позвоночника оказываются более сильными, чем с другой, они стягивают позвоночник наподобие тетивы лука и образуют вогнутость на нем, что приводит к сколиозам.
Вывод. Таким образом, гипоксия, механическое сдавление, смещение костей черепа и повреждение шейного отдела позвоночника являются непосредственными причинами травматического повреждения центральной нервной системы и нарушения афферентной импульсации в ЦНС, что в дальнейшем может привести к задержке психомоторного развития ребенка. Одним из вероятных диагностических признаков неврологического заболевания ребенка является асимметрия туловища, вызванная рефлекторным односторонним спазмом околопозвонковой мускулатуры в процессе трудных родов, и закрепление неправильного стереотипа движения и позного равновесия в центральной нервной системе.
Наиболее тяжелой формой неврологических нарушений у детей является детский церебральный паралич – ДЦП. Это заболевание характеризуется двигательными, речевыми и психическими нарушениями, отрицательно влияющими на социальную адаптацию больных. Слово «церебральный» означает «мозговой», в основе заболевания лежит поражение головного и спинного мозга, рефлекторно приводящее к нарушению мышечного тонуса и двигательным расстройствам. В зависимости от повреждения определенных систем мозга возникают различные двигательные нарушения. Ведущими клиническими симптомами в структуре спастических форм детского церебрального паралича являются встречающиеся в 100 % случаев двигательные нарушения в сочетании с недостаточностью мозгового кровообращения. В диагностике спастических форм ДЦП необходимо широко использовать нейропсихофизиологические исследования, компьютерную ЭЭГ и Эхо-ЭС, транскраниальную допплерографию мозговых сосудов. Уделять особое внимание исследованию биоэлектрической активности головного мозга, внутричерепного давления и уровня мозгового кровотока [25, с. 18].
В соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-10 (1995) ДЦП включает следующие формы.
1) Спастическая диплегия (болезнь Литтля), которая характеризуется преимущественным поражением нижних конечностей (верхние конечности поражены слабее). В работе мышц нет содружества, совершение любого движения сопровождается против воли больного ненужными заместительными движениями, на ходьбу затрачивается много энергии, опора нижних конечностей падает не на подошву, а на пальцы ног; при этом отмечается значительное нарушение речевых функций.
2) Детская гемиплегия – развивается в период новорожденности, характеризуется преимущественным поражением одноименных конечностей (верхние конечности поражены сильнее, чем нижние), нарушением ходьбы и повышением мышечного тонуса.
3) Дискинетический (в том числе атетоидный) церебральный паралич. Характеризуется гиперкинезами – хаотичными, избыточными движениями (повороты, выгибания, дрожание); атетоидными (червеобразными движениями), хореифорными движениями (по типу ревматизма), торсионной дистонией (перекручиванием туловища). Задержка реакции выпрямления и равновесия. Затруднение речи. Самостоятельная ходьба возможна в 6–8 лет, иногда в 10–15 лет.
4) Атаксический церебральный паралич характеризуется нарушением координации движения и равновесия; снижением мышечного тонуса (атония) и неустойчивостью (атаксия). Стопы плоско-вальгусные (упор на внутреннюю поверхность стопы). Больной промахивается в жестах (дизметрия), говорит медленно.
5) Другой вид церебрального паралича (в том числе смешанная форма – спастико-атаксическая, спастико-дискинетическая, атаксико-дискинетическая) – формируется в старшем возрасте из-за отсутствия адекватной реабилитации и нарастанием с возрастом спастики, гиперкинезов и атаксического синдрома.
6) Детский церебральный паралич неуточненный.
Причиной возникновения ДЦП считают воздействие на мозг различных вредоносных факторов: внутриутробные нарушения – инфекции, соматические и эндокринные заболевания матери, интоксикация, токсикозы беременности, патология пуповины и плаценты, иммуннологическая несовместимость матери и плода (резус-конфликт), родовые и послеродовые расстройства – родовые травмы спинного мозга. Однако не всегда возможно определить причины ДЦП [26, с. 14].
В медицине последнего десятилетия появилось целое направление – перинатальная неврология, которая включает в себя достижения акушерства, неонатологии, педиатрии, невропатологии и других наук. В настоящее время принята новая классификация перинатальных поражений ЦНС с учетом современных методов диагностики: нейросонографии (НСГ), допплеровской энцефалографии (ДЭГ), компьютерной томографии (КТ), магнито-резонансной томографии (МРТ) и др.
Новая классификация перинатальных поражений ЦНС включает в себя [27, с. 3–8]: гипоксические поражения ЦНС: а) церебральная ишемия (возбуждение или угнетение ЦНС, внутричерепная гипертензия, вегетативно-висцеральные нарушения, судороги и др.); б) внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза (угнетение ЦНС, гипервозбудимость ЦНС, гиперестезия, внутричерепная гипертензия (острая гидроцефалия) и др.); Травматические повреждения нервной системы: а) внутричерепная родовая травма (ранняя внутричерепная гипертензия, гипервозбудимость ЦНС, судороги, гемипарез, внутричерепная гипертензия (прогрессирующая), нарушения дыхания и сердечной деятельности, острая гидроцефалия, угнетение ЦНС и др.); б) родовая травма спинного мозга (спинальный шок, дыхательные нарушения, двигательные и чувствительные нарушения и др.); в) родовая травма периферической нервной системы (вялый парез проксимального отдела руки (рук) [С5-С6], вялый парез дистального отдела руки (рук) [С7-Т1] и вялый тотальный парез руки (рук) [С5-Т1] при травматическом повреждении плечевого сплетения; дыхательные нарушения при повреждении диафрагмального нерва [СЗ-С5], лагофтальм; сглаженность носогубной складки на стороне поражения; при крике рот перетягивается в здоровую сторону). Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС: а) преходящие нарушения обмена веществ – угнетение ЦНС, судороги, опистотонус, синдром «заходящего солнца» при ядерной желтухе, угнетение или возбуждение ЦНС, судороги при гипогликемии и др.; б) токсико-метаболические нарушения функций ЦНС – гипервозбудимость, судороги, угнетение и др., обусловленные приемом во время беременности алкоголя, табакокурение, употребление наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость; действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных), а также лекарственных препаратов (или их сочетание), введенных плоду и новорожденному. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода: а, б) поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях (цитомегаловирусы, герпес, токсоплазмоз и др.) и при неонатальном сепсисе (стрептококковая, стафилококковая, коли-бактериальная или другая инфекция, листериоз, кандидоз, основными клиническими симптомами или синдромами которого являются менингеальный синдром, внутричерепная гипертензия, судороги, гидроцефалия, очаговые нарушения и др.).
В XXI столетии численность народа значительно умножилась по сравнению с XVII веком, пищи и одежды хватает, однако здоровье населения стремительно ухудшается, об этом говорят следующие факты.
Врачи старшего поколения вспоминают, что 30–40 лет назад детей с неврологическими заболеваниями было так мало, что их специально направляли в стационары для показа студентам медицинских институтов. Сейчас, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, выраженная неврологическая симптоматика имела место у каждого десятого новорожденного. Симптомы пограничных нервно-психических расстройств (жалобы на головную боль, усталость, агрессивные тенденции) встречаются у 92,7 % учащихся общеобразовательных школ. Все эти симптомы классифицируются по Международной классификации болезней (10-й пересмотр) как эмоционально-поведенческие нарушения (F 9). При клиническом обследовании детей-пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами были выявлены следующие нарушения: гипердинамические и астенические синдромы, фобии (страхи), заикание, энурез, нарушения сна, сноговорение, снохождение, дислалия, дисграфия [2, с. 12–22].
В последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению количества детей с различными нарушениями психомоторного развития. До конца не выработана единая тактика наблюдения за детьми из группы риска по формированию отдельных форм детского церебрального паралича. Ряд детей необоснованно включается в группу риска по формированию ДЦП, часто им проводится безосновательно массивная терапия. В то же время детям с реальной угрозой развития ДЦП часто не проводят комплексной терапии в раннем детском возрасте. Новорожденные группы риска по ДЦП должны получать своевременную и адекватную восстановительную терапию, что позволит улучшить исход их психомоторного развития. Новорожденные, не относящиеся к группе риска по формированию ДЦП, могут избежать необоснованной терапии [3, с. 4]. По данным Госкомитета РФ на конец 1999 года, на учете в России состояли 597, 2 тысячи детей-инвалидов в возрасте до 16 лет. Это почти в 7 раз больше, чем в 1985 году [4, с. 1].
Минздравсоцразвития РФ сообщает, что за последние 5–6 лет хроническими моторными тиками и вокализмами страдает каждый пятый российский школьник [5, с. 19].
Неврологические нарушения у детей могут быть незначительными (малые мозговые дисфункции) и проявляться в виде расстройств самочувствия, вялости, повышенной возбудимости, трудностей в учебе, сложностями в усвоении школьного материала, поведенческих нарушений, снижения памяти, головных болей.
У 90–98 % детского населения при специальных осмотрах выявляются нарушения развития позвоночника [6]. Более 70 % случаев неврологических нарушений являются врожденными или связанными с перинатальным периодом. Число пороков развития нервной системы увеличивается. Не менее чем в 25 % случаев причины формирования нарушений психо-неврологического развития остаются не установленными [7, с. 3].
Перинатальная патология ЦНС является фактором риска поствакцинальных осложнений у детей [8]. После прививки на ослабленный организм новорожденного не исключены осложнения, поэтому невропатолог по необходимости дает отвод от прививок по своему усмотрению на некоторое время (от 3 месяцев до года) [9, с. 15].
У часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы отмечено более продолжительное течение острых заболеваний с высоким подъемом температуры, более частые осложнения, нарушения осанки. В семьях, где воспитываются эти дети, чаще наблюдаются такие нарушения семейного воспитания, как гиперпротекция (чрезмерное удовлетворение потребностей ребенка), чрезмерность запретов, воспитательная неуверенность и проекция на ребенка своих нежелательных качеств.
Предрасполагающими факторами для неврологических нарушений у новорожденных являются недоношенность и переношенность, затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, стремительные роды, а также характер предлежания плода в родах (головное, чисто ягодичное, двустороннее стопное, одностороннее стопно-ягодичное) [10, с. 148–152].
Одной из причин роста детской инвалидности по психо-неврологическим заболеваниям является гипоксия, то есть недостаток кислорода в тканях развивающегося плода. Она несет в себе опасность внутричерепных кровоизлияний и тяжелого расстройства дыхания, повреждающих центральную нервную систему. В результате гипоксии плода в веществе головного мозга и вне сосудов происходит отложение солей кальция, обызвествления, подобные тем, что происходят при отравлении угарным газом (синдром Фара) [11, с. 59]. Если плод испытывал кислородную недостаточность во внутриутробном периоде или во время затяжных родов, он будет плохо взаимодействовать с матерью в момент рождения и хуже перенесет родовые перегрузки.
Во время нормальных родов головка плода медленно конфигурируется в соответствии с характером родовых путей. Мягкие кости и подвижные швы между ними позволяют черепу принять нужную удлиненную форму, которая после рождения малыша принимает естественную для головы округлость. При повышенном содержании кальция кости черепа становятся плотными и малоподвижными, что неестественно для новорожденного.
Во время стремительных или осложненных родов могут случиться сотрясения мозга и ушибы; внутричерепные кровоизлияния, которые сдавливают жизненно важные центры ствола мозга, нарушают макро– и микрокровообращение в головном и спинном мозге; происходит смещение и образование спаек мозговых оболочек, травмирование сосудов, их резкое натяжение и скручивание, развиваются застойные явления в кровеносных сосудах клетчатки головы, сосудах и синусах мозга. Гематомы могут несколько сместить кости черепа и нарушить их подвижность и нормальные биоритмы головного мозга. При нарушении выработки желудочками ликвора и его всасывания венами оболочек головного и спинного мозга затрудняется циркуляция спинномозговой жидкости и возникает гидроцефалия и гидроцефальный синдром [12, с. 6].
Причины кровоизлияния различны. Прежде всего, имеет значение механический фактор – возможность захождения костей черепа плода одна на другую под влиянием сильного сдав-ления головки родовыми путями, причем происходит разрыв предлежащих сосудов. Чаще всего наблюдается захождение теменных костей друг за друга. Реже – захождение затылочных костей на теменные. При прохождении головки через родовой канал у новорожденного может быть так называемая родовая микротравма, при которой участок кожи на голове ребенка (чаще всего в теменной области) интенсивно сдавливается и повреждаются нервные волокна и окончания.
Черепно-мозговая травма приводит к нарушениям функций ствола мозга, трофическим нарушениям и параличам. При поражении двигательных центров, расположенных в подкорковой области или в стволе мозга, движения ребенка становятся непроизвольными, избыточными или чрезмерно скупыми. При поражении экстрапирамидной системы наблюдаются мышечная ригидность и симптом «зубчатого колеса», при поражении отводящих нервов повышается внутричерепное давление и наблюдаются явления мышечной дистрофии. При нарушении функций мозжечка и нервных волокон, связывающих их с другими отделами нервной системы, нарушается координация движений, вертикализация тела, появляется неустойчивость. При поражении добавочного нерва нарушается иннервация трапециевидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы [13].
Во время родов может произойти повреждение шейного отдела позвоночника в виде компрессии, перерастяжения или дислокации (смещения тела позвонка). Эта область, где проходят позвоночные артерии, подвергается особым перегрузкам при выведении плечиков плода, при тяге за голову при оказании акушерских пособий [14, с. 45]. Травмы шейного отдела позвоночника возникают обычно при пассивном повороте головы при извлечении плода чаще всего к правому бедру, когда акушерка неправильно определяет позицию плода и поворачивает шейные позвонки почти на 180 градусов. В том случае, когда при родовспоможении обеспечивается безопасность для роженицы и не учитываются последствия для здоровья ребенка, акушерка может противодействовать выведению головки, оказывая активное сопротивление ее движениям, что вызывает травму шейных позвонков. Растяжение шейного отдела позвоночника может произойти при такой акушерской манипуляции, как выведение плечиков и потягивание за голову. При ручном пособии при прорезывании головки, обвитии пуповиной, сдавлении плечевого сплетения при извлечении рук и т. д. новорожденный может чувствовать боль. Во время выведения плечиков плода может быть родовая травма вследствие поражения нервов при надавливании пальцами на подмышечную область или при резком разгибании и отведении плеч при рождении рук. После рождения плечевого пояса акушерка может, не дожидаясь очередной потуги, извлечь плод, обхватив его грудную клетку. В таком случае есть опасность для поясничного утолщения спинного мозга.
Тесно примыкая к костным образованиям и делая на пути четыре изгиба, позвоночные артерии легко подвергаются компрессии. При сдавлении позвоночных артерий в них намного уменьшается ток крови, вызываются симптомы ишемии головного мозга. В условиях недостаточного притока полноценной артериальной крови нервная ткань, очень чуткая к недостаточности кровоснабжения, быстро гибнет, и возникают параличи. Даже минимальные повреждения стенки позвоночных артерий грозят грубыми нарушениями кровотока головного мозга.
Клинические проявления натальной травмы кранио-цервикальной области – головокружение, нарушение равновесия, координации движений, асимметрия стояния плечевого пояса, напряжение шейно-затылочных мышц, кривошея, синдром «крыловидных лопаток» [15, с. 23]. Часто развиваются миатонический синдром и нарушения черепно-мозговой иннервации. Также имеет место снижение внимания [16, с. 19], нарушения осанки и сколиотическая деформация у подростков.
Перинатальная патология центральной нервной системы часто обусловлена повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга, а также может быть результатом ишемии, инфекции или нарушения развития позвоночника, головного и спинного мозга. В большинстве своем перинатальное поражение нервной системы и шейного отдела позвоночника связаны с патологическими структурными и функциональными процессами в нервной ткани, возникающими во внутриутробном периоде и проявляющимися в неонатальном и более позднем периоде, – считают некоторые специалисты [17, с. 3, 44].
Основной причиной развития внутричерепных кровоизлияний у новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию, является нарушение механизмов ауторегуляции тонуса церебральных сосудов [18, с. 8].
При повреждении верхнешейного и нижнешейного отдела позвоночника происходит дислокация (смещение) позвонков в среднем атланто-осевом суставе и ротационное смещение атланта; деформация контуров позвоночного канала (сужение или растяжение), деформация воздушного столба глотки, смещение трахеи. На уровне повреждения в шейном отделе происходит утолщение паравертебральных (околопозвонковых) мягких тканей, может быть кривошея и последующие дегенеративные изменения в позвоночнике. Скрытая травма шейного отдела позвоночника внешне проявляется напряжением тканей и нарушением мышечного тонуса, что имеет значение для диагностики заболевания.
Чаще всего встречается односторонний спазм околопозвонковых мышц при дислокации (смещении) шейных позвонков или травматическое сдавление (перерастяжение) периферических нервов. В результате этого понижается мышечный тонус, повышаются сухожильные рефлексы, нарушается двигательная функция, появляются парезы и параличи.
Распространение перинатальных форм поражения ЦНС в 90-е годы прошлого века у нас в стране выросло на 35 %. У новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы имеются нарушения во всех звеньях иммунной системы, увеличивается частота и тяжесть инфекционно-воспалительной патологии [19, с. 3, 5, 16].
Травма и связанное с ней болевое раздражение рефлектор-но вызывает мышечное напряжение (или торможение) в соответствующем сегменте [20, с. 19]. «Напряжение в субокципитальной (СО) (шейно-затылочной) области приводит к асимметрии тела новорожденного (кинематический дисбаланс). Такие дети нуждаются в специальном лечении» [21, с. 48–49].
У новорожденных детей в ответ на болевое раздражение возникает совокупность поведенческих, двигательных, вегетативных изменений, характер и выраженность которых зависит от гестационного возраста новорожденных, механизма болевого раздражения и наличия предшествующего опыта восприятия боли. Болевая реакция возникает на внутримышечное введение вакцины против гепатита В и викасола, забор крови из пятки (на ФКУ), болевой синдром при родовой травме. Двигательная реакция на боль – дистальная флексия рук и ног. Причем флексия в лучезапястном суставе и подъем рук выше уровня плеч, перекрест рук на груди – ответ на наиболее болезненные манипуляции [22, с. 4, 21]. Характерная для родовой травмы флексия в голеностопном суставе.
Болевое раздражение вызывает значительный стресс у новорожденного. Вот как выглядит реакция человека на стресс (ее называют реакцией ухода). Сокращаются жевательные мышцы, мышцы глаз, бровей, плечевые, шейные (трапециевидные), при этом плечи поднимаются, а голова наклоняется вперед. Руки сгибаются в локтях, и ладони поворачиваются внутрь. В дальнейшем нервные импульсы, направляясь вниз, вызывают сокращение брюшных мышц и диафрагмы. Туловище выдвигается вперед, грудная клетка при этом опускается, и возникает задержка дыхания. Немедленно после этого сокращаются малые ягодичные мышцы, бедра поворачиваются внутрь, колени сгибаются. Поворот внутрь происходит и в голеностопных суставах, мышцы напрягаются. Тело как бы сгибается и свертывается, подобно младенцу в утробе матери [23, с. 67–68].
Именно такая сгибательная контрактура чаще всего встречается у детей с неврологическими нарушениями. В отличие от гипертонуса и спастичности мышц при мышечной гипотонии у ребенка наблюдается чрезмерная подвижность суставов, слабость мышечно-связочного аппарата, отсутствие или плохая опора на ножки. Мышечная гипотония может быть обусловлена поражением нервной системы на различных уровнях и первичным поражением мышц, костно-связочного аппарата, а также кровоизлиянием в заднюю черепную ямку в процессе родов [24, с. 244, 245].
Одним из существенных признаков гипотрофии церебрального происхождения является нарушение развития костного скелета, на основе чего нередко возникают вывихи и подвывихи тазобедренных суставов.
Напряженность паравертебральной клетчатки, связанная с травмой позвоночника, повреждает нервы, отходящие от спинного мозга, в результате чего ухудшается работа конечностей, мышц, рефлекторные процессы в отдельных сегментах. Напряженные мышцы оказывают избыточное давление на стенки мелких кровеносных сосудов – капилляров, часто совершенно сдавливая их. Это приводит к увеличению давления на большие кровеносные сосуды, которые сужаются и утрачивают свою эластичность.
Несовершенная нервная система новорожденного, да еще вдобавок получившего родовую травму, не всегда может обеспечить согласованность работы мышц. Любое движение человека, любая его поза возможна только при взаимодействии мышц-синергистов и мышц-антагонистов. Первые выполняют общую работу, вторые – противоположно направленные действия. Даже в состоянии покоя мышцы взаимодействуют между собой, обеспечивая равновесие и правильную позу человека.
При параличе какой-либо мышцы тут же выявляется преобладание мышцы-антагониста. Длительное нарушение согласованности работы мышц вызывает стойкое мышечное напряжение, контрактуры. В результате этого могут формироваться уже вторичные вывихи и подвывихи суставов, асимметричная поза.
Изменения в шейном отделе позвоночника нарушают проведение афферентной импульсации в ЦНС, что в дальнейшем может привести к задержке психомоторного развития ребенка. При одностороннем сокращении длинной мышцы спины и межреберных мышц возникает наклон позвоночника в сторону сокращенной мышцы. Эта околопозвонковая мускулатура совместно с каждой стороной позвоночника образует симметричную боковую поддержку, которая и удерживает позвоночник в равновесии [14, с. 199].
Мышцы с одной стороны позвоночника оказываются более сильными, чем с другой, они стягивают позвоночник наподобие тетивы лука и образуют вогнутость на нем, что приводит к сколиозам.
Вывод. Таким образом, гипоксия, механическое сдавление, смещение костей черепа и повреждение шейного отдела позвоночника являются непосредственными причинами травматического повреждения центральной нервной системы и нарушения афферентной импульсации в ЦНС, что в дальнейшем может привести к задержке психомоторного развития ребенка. Одним из вероятных диагностических признаков неврологического заболевания ребенка является асимметрия туловища, вызванная рефлекторным односторонним спазмом околопозвонковой мускулатуры в процессе трудных родов, и закрепление неправильного стереотипа движения и позного равновесия в центральной нервной системе.
Наиболее тяжелой формой неврологических нарушений у детей является детский церебральный паралич – ДЦП. Это заболевание характеризуется двигательными, речевыми и психическими нарушениями, отрицательно влияющими на социальную адаптацию больных. Слово «церебральный» означает «мозговой», в основе заболевания лежит поражение головного и спинного мозга, рефлекторно приводящее к нарушению мышечного тонуса и двигательным расстройствам. В зависимости от повреждения определенных систем мозга возникают различные двигательные нарушения. Ведущими клиническими симптомами в структуре спастических форм детского церебрального паралича являются встречающиеся в 100 % случаев двигательные нарушения в сочетании с недостаточностью мозгового кровообращения. В диагностике спастических форм ДЦП необходимо широко использовать нейропсихофизиологические исследования, компьютерную ЭЭГ и Эхо-ЭС, транскраниальную допплерографию мозговых сосудов. Уделять особое внимание исследованию биоэлектрической активности головного мозга, внутричерепного давления и уровня мозгового кровотока [25, с. 18].
В соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-10 (1995) ДЦП включает следующие формы.
1) Спастическая диплегия (болезнь Литтля), которая характеризуется преимущественным поражением нижних конечностей (верхние конечности поражены слабее). В работе мышц нет содружества, совершение любого движения сопровождается против воли больного ненужными заместительными движениями, на ходьбу затрачивается много энергии, опора нижних конечностей падает не на подошву, а на пальцы ног; при этом отмечается значительное нарушение речевых функций.
2) Детская гемиплегия – развивается в период новорожденности, характеризуется преимущественным поражением одноименных конечностей (верхние конечности поражены сильнее, чем нижние), нарушением ходьбы и повышением мышечного тонуса.
3) Дискинетический (в том числе атетоидный) церебральный паралич. Характеризуется гиперкинезами – хаотичными, избыточными движениями (повороты, выгибания, дрожание); атетоидными (червеобразными движениями), хореифорными движениями (по типу ревматизма), торсионной дистонией (перекручиванием туловища). Задержка реакции выпрямления и равновесия. Затруднение речи. Самостоятельная ходьба возможна в 6–8 лет, иногда в 10–15 лет.
4) Атаксический церебральный паралич характеризуется нарушением координации движения и равновесия; снижением мышечного тонуса (атония) и неустойчивостью (атаксия). Стопы плоско-вальгусные (упор на внутреннюю поверхность стопы). Больной промахивается в жестах (дизметрия), говорит медленно.
5) Другой вид церебрального паралича (в том числе смешанная форма – спастико-атаксическая, спастико-дискинетическая, атаксико-дискинетическая) – формируется в старшем возрасте из-за отсутствия адекватной реабилитации и нарастанием с возрастом спастики, гиперкинезов и атаксического синдрома.
6) Детский церебральный паралич неуточненный.
Причиной возникновения ДЦП считают воздействие на мозг различных вредоносных факторов: внутриутробные нарушения – инфекции, соматические и эндокринные заболевания матери, интоксикация, токсикозы беременности, патология пуповины и плаценты, иммуннологическая несовместимость матери и плода (резус-конфликт), родовые и послеродовые расстройства – родовые травмы спинного мозга. Однако не всегда возможно определить причины ДЦП [26, с. 14].
В медицине последнего десятилетия появилось целое направление – перинатальная неврология, которая включает в себя достижения акушерства, неонатологии, педиатрии, невропатологии и других наук. В настоящее время принята новая классификация перинатальных поражений ЦНС с учетом современных методов диагностики: нейросонографии (НСГ), допплеровской энцефалографии (ДЭГ), компьютерной томографии (КТ), магнито-резонансной томографии (МРТ) и др.
Новая классификация перинатальных поражений ЦНС включает в себя [27, с. 3–8]: гипоксические поражения ЦНС: а) церебральная ишемия (возбуждение или угнетение ЦНС, внутричерепная гипертензия, вегетативно-висцеральные нарушения, судороги и др.); б) внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза (угнетение ЦНС, гипервозбудимость ЦНС, гиперестезия, внутричерепная гипертензия (острая гидроцефалия) и др.); Травматические повреждения нервной системы: а) внутричерепная родовая травма (ранняя внутричерепная гипертензия, гипервозбудимость ЦНС, судороги, гемипарез, внутричерепная гипертензия (прогрессирующая), нарушения дыхания и сердечной деятельности, острая гидроцефалия, угнетение ЦНС и др.); б) родовая травма спинного мозга (спинальный шок, дыхательные нарушения, двигательные и чувствительные нарушения и др.); в) родовая травма периферической нервной системы (вялый парез проксимального отдела руки (рук) [С5-С6], вялый парез дистального отдела руки (рук) [С7-Т1] и вялый тотальный парез руки (рук) [С5-Т1] при травматическом повреждении плечевого сплетения; дыхательные нарушения при повреждении диафрагмального нерва [СЗ-С5], лагофтальм; сглаженность носогубной складки на стороне поражения; при крике рот перетягивается в здоровую сторону). Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС: а) преходящие нарушения обмена веществ – угнетение ЦНС, судороги, опистотонус, синдром «заходящего солнца» при ядерной желтухе, угнетение или возбуждение ЦНС, судороги при гипогликемии и др.; б) токсико-метаболические нарушения функций ЦНС – гипервозбудимость, судороги, угнетение и др., обусловленные приемом во время беременности алкоголя, табакокурение, употребление наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость; действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных), а также лекарственных препаратов (или их сочетание), введенных плоду и новорожденному. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода: а, б) поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях (цитомегаловирусы, герпес, токсоплазмоз и др.) и при неонатальном сепсисе (стрептококковая, стафилококковая, коли-бактериальная или другая инфекция, листериоз, кандидоз, основными клиническими симптомами или синдромами которого являются менингеальный синдром, внутричерепная гипертензия, судороги, гидроцефалия, очаговые нарушения и др.).