Страница:
Органы дыхания
Во время беременности выполняют усиленную работу, так как процессы обмена веществ между плодом и матерью требуют большого количества кислорода. К концу беременности минутный объем дыхания рожениц возрастает в среднем в 1,5 раза за счет увеличения объема вдоха и частоты дыхания. Физиологической гипервентиляции в родах сопутствует гипокапния, которая является важнейшим условием нормальной трансплацентарной диффузии углекислого газа от плода к матери.
Органы пищеварения
Изменения выражаются в тошноте, утренней рвоте, повышенном слюноотделении, снижении и даже извращении вкусовых ощущений. После 3 месяцев беременности все эти явления обычно проходят. Функция кишечника характеризуется склонностью к запорам, поскольку кишечник отодвигается кверху и смещается в сторону беременной маткой. Печень выполняет повышенную функцию, что обусловлено обезвреживанием токсических веществ межуточного обмена и продуктов обмена плода, поступающих в организм матери.
Органы мочевыделения
Испытывают максимальную нагрузку по выведению продуктов обмена матери и плода. Мочеточники во время беременности находятся в состоянии гипотонии и гипокинезии, что приводит к замедлению оттока мочи, расширению мочеточников и почечных лоханок. Почечный кровоток во время беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой фильтрации в 1,5 раза.
Нервная система
В ранние сроки беременности наблюдается снижение возбудимости коры головного мозга, повышение рефлекторной деятельности подкорковых центров и спинного мозга. Этим объясняются повышенная раздражительность, утомляемость, сонливость, быстрая смена настроения, снижение внимания. В конце беременности, незадолго до родов, возбудимость коры головного мозга вновь снижается. В результате растормаживаются нижележащие отделы нервной системы, и это является одним из факторов наступления родовой деятельности.
Эндокринная система
С началом развития беременности появляются изменения во всех железах внутренней секреции. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции – желтое тело. Оно существует в яичнике в течение первых 3–4-х месяцев беременности. Желтое тело беременности выделяет гормон прогестерон, который создает в матке необходимые условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее возбудимость и тем самым благоприятствует развитию зародыша. Появление в организме женщины новой мощной железы внутренней секреции – плаценты приводит к выделению в материнский кровоток комплекса гормонов: эстрогенов, прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена и многих других. В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также происходят большие изменения. Передняя доля гипофиза выделяет гормоны, стимулирующие функцию желтого тела, а в послеродовом периоде – функцию молочных желез. В конце беременности, особенно в родах, значительно возрастает продукция питуитрина задней долей гипофиза.
Кожа
У беременных часто появляется пигментация кожи, которая связана с повышенной функцией надпочечников. Отложение пигмента меланина особенно выражено на лице, по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках. Во второй половине беременности на передней брюшной стенке, бедрах, молочных железах появляются синевато-багровые дугообразные полосы, называемые рубцами беременности. После родов эти рубцы не исчезают, но постепенно бледнеют и остаются в виде белых блестящих (перламутровых) полосок.
Половые органы
Во время беременности претерпевают большие изменения. Наружные половые органы, влагалище, шейка матки разрыхляются, становятся сочными, легкорастяжимими, приобретают синеватую окраску. Особенно сильно размягчается и растягивается перешеек матки, который на 4-м месяце беременности вместе с частью нижнего отдела матки превращается в нижний маточный сегмент. Масса матки к концу беременности увеличивается с 50–100 г до 1000–2000 г. Объем полости матки увеличивается, превышая в 520–550 раз ее объем вне беременности. Длина небеременной матки составляет 7–9 см, а к концу беременности достигает 37–38 см. Увеличение массы матки в основном связано с гипертрофией и гиперплазией ее мышечных волокон. Сочленения малого таза размягчаются, что создает благоприятные условия для рождения плода. Связочный аппарат подвергается значительному утолщению и удлинению.
Лекция № 3. Диагностика беременности
1. Предположительные (сомнительные) признаки
2. Вероятные признаки беременности
Биологические и иммунологические методы диагностики беременности
Лекция № 4. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода
Лекция № 5. Обследование роженицы
1. Анамнез
2. Физикальное обследование
Во время беременности выполняют усиленную работу, так как процессы обмена веществ между плодом и матерью требуют большого количества кислорода. К концу беременности минутный объем дыхания рожениц возрастает в среднем в 1,5 раза за счет увеличения объема вдоха и частоты дыхания. Физиологической гипервентиляции в родах сопутствует гипокапния, которая является важнейшим условием нормальной трансплацентарной диффузии углекислого газа от плода к матери.
Органы пищеварения
Изменения выражаются в тошноте, утренней рвоте, повышенном слюноотделении, снижении и даже извращении вкусовых ощущений. После 3 месяцев беременности все эти явления обычно проходят. Функция кишечника характеризуется склонностью к запорам, поскольку кишечник отодвигается кверху и смещается в сторону беременной маткой. Печень выполняет повышенную функцию, что обусловлено обезвреживанием токсических веществ межуточного обмена и продуктов обмена плода, поступающих в организм матери.
Органы мочевыделения
Испытывают максимальную нагрузку по выведению продуктов обмена матери и плода. Мочеточники во время беременности находятся в состоянии гипотонии и гипокинезии, что приводит к замедлению оттока мочи, расширению мочеточников и почечных лоханок. Почечный кровоток во время беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой фильтрации в 1,5 раза.
Нервная система
В ранние сроки беременности наблюдается снижение возбудимости коры головного мозга, повышение рефлекторной деятельности подкорковых центров и спинного мозга. Этим объясняются повышенная раздражительность, утомляемость, сонливость, быстрая смена настроения, снижение внимания. В конце беременности, незадолго до родов, возбудимость коры головного мозга вновь снижается. В результате растормаживаются нижележащие отделы нервной системы, и это является одним из факторов наступления родовой деятельности.
Эндокринная система
С началом развития беременности появляются изменения во всех железах внутренней секреции. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции – желтое тело. Оно существует в яичнике в течение первых 3–4-х месяцев беременности. Желтое тело беременности выделяет гормон прогестерон, который создает в матке необходимые условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее возбудимость и тем самым благоприятствует развитию зародыша. Появление в организме женщины новой мощной железы внутренней секреции – плаценты приводит к выделению в материнский кровоток комплекса гормонов: эстрогенов, прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена и многих других. В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также происходят большие изменения. Передняя доля гипофиза выделяет гормоны, стимулирующие функцию желтого тела, а в послеродовом периоде – функцию молочных желез. В конце беременности, особенно в родах, значительно возрастает продукция питуитрина задней долей гипофиза.
Кожа
У беременных часто появляется пигментация кожи, которая связана с повышенной функцией надпочечников. Отложение пигмента меланина особенно выражено на лице, по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках. Во второй половине беременности на передней брюшной стенке, бедрах, молочных железах появляются синевато-багровые дугообразные полосы, называемые рубцами беременности. После родов эти рубцы не исчезают, но постепенно бледнеют и остаются в виде белых блестящих (перламутровых) полосок.
Половые органы
Во время беременности претерпевают большие изменения. Наружные половые органы, влагалище, шейка матки разрыхляются, становятся сочными, легкорастяжимими, приобретают синеватую окраску. Особенно сильно размягчается и растягивается перешеек матки, который на 4-м месяце беременности вместе с частью нижнего отдела матки превращается в нижний маточный сегмент. Масса матки к концу беременности увеличивается с 50–100 г до 1000–2000 г. Объем полости матки увеличивается, превышая в 520–550 раз ее объем вне беременности. Длина небеременной матки составляет 7–9 см, а к концу беременности достигает 37–38 см. Увеличение массы матки в основном связано с гипертрофией и гиперплазией ее мышечных волокон. Сочленения малого таза размягчаются, что создает благоприятные условия для рождения плода. Связочный аппарат подвергается значительному утолщению и удлинению.
Лекция № 3. Диагностика беременности
Диагностика ранних сроков беременности производится на основании выявления предположительных (сомнительных) и вероятных признаков беременности.
1. Предположительные (сомнительные) признаки
Связаны с общими изменениями в организме беременной. Наблюдается изменение аппетита и вкуса, обоняния, появляются тошнота, иногда рвота по утрам, слабость, недомогание, раздражительность, плаксивость. К этим же признакам относится появление пигментации кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков и наружных половых органов.
2. Вероятные признаки беременности
Это объективные изменения, которые обнаруживаются со стороны половых органов женщины, молочных желез или выявляются при постановке тестов на беременность. Вероятные признаки могут появляться как при беременности, так и независимо от нее. К этим признакам относятся прекращение менструальной функции у женщин детородного возраста, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение матки. Беременность ранних сроков характеризуется определенными признаками.
1. Увеличение матки становится заметным с 5–6-й недели. В конце 2-го месяца размеры матки достигают величины гусиного яйца. К концу 3-го месяца дно матки определяется на уровне верхнего края симфиза.
2. Признак Горвица – Гегара – появление размягчения в области перешейка.
3. Признак Снегирева – изменение консистенции матки при ее пальпации (после исследования матка становится более плотной).
4. Признак Пискачека – выбухание одного из углов матки, связанного с развитием плодного яйца.
5. Признак Гентера – на передней поверхности матки по cредней линии прощупывается гребневидный выступ.
Диагностика поздних сроков беременности основывается на регистрации достоверных признаков, как то: движение плода, выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание частей плода, данные рентгенологического и ультразвукового обследования.
1. Увеличение матки становится заметным с 5–6-й недели. В конце 2-го месяца размеры матки достигают величины гусиного яйца. К концу 3-го месяца дно матки определяется на уровне верхнего края симфиза.
2. Признак Горвица – Гегара – появление размягчения в области перешейка.
3. Признак Снегирева – изменение консистенции матки при ее пальпации (после исследования матка становится более плотной).
4. Признак Пискачека – выбухание одного из углов матки, связанного с развитием плодного яйца.
5. Признак Гентера – на передней поверхности матки по cредней линии прощупывается гребневидный выступ.
Диагностика поздних сроков беременности основывается на регистрации достоверных признаков, как то: движение плода, выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание частей плода, данные рентгенологического и ультразвукового обследования.
Биологические и иммунологические методы диагностики беременности
Реакция Ашгейма – Цондека
С наступлением беременности в моче женщины появляется большое количество хориального гонадотропина, экскреция которого достигает максимума на 8–11-й неделе беременности. Этот гормон можно обнаружить в моче уже со 2-го дня после имплантации. Для исследования берут утреннюю порцию мочи. При щелочной или нейтральной реакции мочу слегка подкисляют уксусной кислотой и фильтруют. Мочу вводят нескольким (5) неполовозрелым мышам массой 6–8 г: первой в количестве 0,2 мл, второй – 0,25 мл, третьей и четвертой – по 0,3 мл, пятой – 0,4 мл. В 1-й день мочу вводят 2 раза – утром и вечером, на 2-й день – 3 раза (утром, днем и вечером) и на 3-й день – 1 раз. Таким образом, всего вводят подкожно 1,2–2,2 мл мочи. Через 96–100 ч от момента первого введения мочи мышей забивают, вскрывают и исследуют половые органы. В зависимости от полученных данных различают три реакции. Первая реакция: в яичниках выявляют несколько зреющих фолликулов, рога матки цианотичны. Такая реакция сомнительна. Вторая реакция: в яичниках обнаруживают множественные кровоизлияния в фолликулы – кровяные точки; реакция специфична для беременности. Третья реакция: в яичниках находят атретические желтые тела (лютеинизация фолликулов), рога матки без особых изменений; реакция специфична для беременности. Достоверность реакции достигает 98%.
Сперматозоидная (сперматоурическая) реакция Галли – Майнини
Проводится на озерных лягушках-самцах. Основана на том, что у лягушек вне естественного периода их размножения в содержимом клоаки никогда не бывает сперматозоидов. Перед инъекцией мочи беременной необходимо получить и исследовать содержимое клоаки лягушки, чтобы исключить возможность спонтанной сперматореи. Через 30–60–90 мин после введения 3–5 мл мочи беременной женщины в лимфатический мешок, расположенный под кожей спины, у лягушки в клоачной жидкости появляется большое количество сперматозоидов. Их получают с помощью стеклянной капиллярной пипетки и исследуют под микроскопом. Точность реакции колеблется от 85 до 100%.
Реакция Фридмана
Для диагностики беременности используется половозрелая крольчиха в возрасте 3–5 месяцев массой от 900 до 1500 г. В связи с тем что овуляция у крольчих происходит не спонтанно, а спустя 10 ч после спаривания, самка и самец должны содержаться в отдельных клетках. В ушную вену половозрелой крольчихи 6 раз в течение 2 суток вводят по 4 мл мочи, взятой у обследуемой женщины. Через 48–72 ч после последней инъекции под эфирным наркозом с соблюдением правил асептики вскрывают брюшную полость и осматривают половые органы. При положительной реакции в яичниках и матке наблюдаются изменения, аналогичные выявленным у мышей. Операционную рану брюшной стенки крольчихи зашивают обычным способом. Через 6–8 недель при положительной реакции и через 4 недели при отрицательной крольчиха может быть взята для повторного исследования. Точность реакции – 98–99%.
Иммунологические методы исследования основаны на обнаружении в моче обследуемой женщины хорионического гонадотропина. Они используются для диагностики ранних сроков беременности наряду с биологическими реакциями. Преимуществом серологических тестов является их достаточно высокая специфичность, быстрота и относительная простота выполнения. Применение иммунологических тестов практически исключает получение ложных положительных результатов, связанных с приемом гормональных препаратов. Эти тесты обладают большой точностью (до 98–99% положительных результатов), дают возможность обнаружить незначительные количества хорионического гонадотропина, что особенно важно при диагностике начальных сроков беременности.
С наступлением беременности в моче женщины появляется большое количество хориального гонадотропина, экскреция которого достигает максимума на 8–11-й неделе беременности. Этот гормон можно обнаружить в моче уже со 2-го дня после имплантации. Для исследования берут утреннюю порцию мочи. При щелочной или нейтральной реакции мочу слегка подкисляют уксусной кислотой и фильтруют. Мочу вводят нескольким (5) неполовозрелым мышам массой 6–8 г: первой в количестве 0,2 мл, второй – 0,25 мл, третьей и четвертой – по 0,3 мл, пятой – 0,4 мл. В 1-й день мочу вводят 2 раза – утром и вечером, на 2-й день – 3 раза (утром, днем и вечером) и на 3-й день – 1 раз. Таким образом, всего вводят подкожно 1,2–2,2 мл мочи. Через 96–100 ч от момента первого введения мочи мышей забивают, вскрывают и исследуют половые органы. В зависимости от полученных данных различают три реакции. Первая реакция: в яичниках выявляют несколько зреющих фолликулов, рога матки цианотичны. Такая реакция сомнительна. Вторая реакция: в яичниках обнаруживают множественные кровоизлияния в фолликулы – кровяные точки; реакция специфична для беременности. Третья реакция: в яичниках находят атретические желтые тела (лютеинизация фолликулов), рога матки без особых изменений; реакция специфична для беременности. Достоверность реакции достигает 98%.
Сперматозоидная (сперматоурическая) реакция Галли – Майнини
Проводится на озерных лягушках-самцах. Основана на том, что у лягушек вне естественного периода их размножения в содержимом клоаки никогда не бывает сперматозоидов. Перед инъекцией мочи беременной необходимо получить и исследовать содержимое клоаки лягушки, чтобы исключить возможность спонтанной сперматореи. Через 30–60–90 мин после введения 3–5 мл мочи беременной женщины в лимфатический мешок, расположенный под кожей спины, у лягушки в клоачной жидкости появляется большое количество сперматозоидов. Их получают с помощью стеклянной капиллярной пипетки и исследуют под микроскопом. Точность реакции колеблется от 85 до 100%.
Реакция Фридмана
Для диагностики беременности используется половозрелая крольчиха в возрасте 3–5 месяцев массой от 900 до 1500 г. В связи с тем что овуляция у крольчих происходит не спонтанно, а спустя 10 ч после спаривания, самка и самец должны содержаться в отдельных клетках. В ушную вену половозрелой крольчихи 6 раз в течение 2 суток вводят по 4 мл мочи, взятой у обследуемой женщины. Через 48–72 ч после последней инъекции под эфирным наркозом с соблюдением правил асептики вскрывают брюшную полость и осматривают половые органы. При положительной реакции в яичниках и матке наблюдаются изменения, аналогичные выявленным у мышей. Операционную рану брюшной стенки крольчихи зашивают обычным способом. Через 6–8 недель при положительной реакции и через 4 недели при отрицательной крольчиха может быть взята для повторного исследования. Точность реакции – 98–99%.
Иммунологические методы исследования основаны на обнаружении в моче обследуемой женщины хорионического гонадотропина. Они используются для диагностики ранних сроков беременности наряду с биологическими реакциями. Преимуществом серологических тестов является их достаточно высокая специфичность, быстрота и относительная простота выполнения. Применение иммунологических тестов практически исключает получение ложных положительных результатов, связанных с приемом гормональных препаратов. Эти тесты обладают большой точностью (до 98–99% положительных результатов), дают возможность обнаружить незначительные количества хорионического гонадотропина, что особенно важно при диагностике начальных сроков беременности.
Лекция № 4. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода
Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Колебания массы тела новорожденного могут быть весьма значительными, но нижней границей для доношенного плода является масса 2500–2600 г. Средняя масса тела зрелого доношенного новорожденного 3400–3500 г. Помимо массы тела и длины плода, о его зрелости судят и по другим признакам. У зрелого доношенного новорожденного хорошо развит подкожный жировой слой; кожа розовая, эластичная; пушковый покров не выражен, длина волос на голове достигает 2 см; ушные и носовые хрящи упругие; ногти плотные, выдаются за края пальцев. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку. У девочек малые половые губы прикрыты большими. Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и движения достаточной силы. Сосательный рефлекс хорошо выражен.
Рядом особенностей обладает головка зрелого плода. Она является самой крупной и плотной его частью, вследствие чего испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно хорошо подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Лицевая часть черепа относительно невелика, и кости ее соединены прочно. Главной особенностью черепной части головки является то, что ее кости соединены фиброзными перепонками – швами. В области соединения швов находятся роднички – широкие участки соединительной ткани. Отсутствие прочного соединения костей черепа между собой имеет большое значение в процессе родов. Крупная головка может менять свою форму и объем, так как швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Благодаря такой пластичности головка приспосабливается к родовым путям матери. Наиболее важными швами, соединяющими кости черепа плода, являются следующие: стреловидный шов, проходящий между двумя теменными костями; лобный шов – между двумя лобными костями; венечный шов – между лобной и теменной костью; лямбдовидный (затылочный) шов – между затылочной и теменными костями. Среди родничков на голове плода практическое значение имеют большой и малый роднички. Большой (передний) родничок имеет ромбовидную форму и находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов. Малый (задний) родничок имеет треугольную форму и представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и лямбдовидный швы.
Головка доношенного зрелого плода имеет следующие размеры:
1) прямой размер (от переносицы до затылочного бугра) – 12 см, окружность головки по прямому размеру – 34 см;
2) большой косой размер (от подбородка до затылочного бугра) – 13–13,5 см; окружность головки – 38–42 см;
3) малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка) – 9,5 см, окружность головки – 32 см;
4) средний косой размер (от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба) – 10 см; окружность головки – 33 см;
5) отвесный, или вертикальный, размер (от верхушки темени до подъязычной области) – 9,5–10 см, окружность головки – 32 см;
6) большой поперечный размер (наибольшее расстояние между теменными буграми) – 9,5 см;
7) малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) – 8 см.
Размеры туловища плода следующие:
1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см;
2) поперечный размер ягодиц – 9 см, окружность – 28 см.
Рядом особенностей обладает головка зрелого плода. Она является самой крупной и плотной его частью, вследствие чего испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно хорошо подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Лицевая часть черепа относительно невелика, и кости ее соединены прочно. Главной особенностью черепной части головки является то, что ее кости соединены фиброзными перепонками – швами. В области соединения швов находятся роднички – широкие участки соединительной ткани. Отсутствие прочного соединения костей черепа между собой имеет большое значение в процессе родов. Крупная головка может менять свою форму и объем, так как швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Благодаря такой пластичности головка приспосабливается к родовым путям матери. Наиболее важными швами, соединяющими кости черепа плода, являются следующие: стреловидный шов, проходящий между двумя теменными костями; лобный шов – между двумя лобными костями; венечный шов – между лобной и теменной костью; лямбдовидный (затылочный) шов – между затылочной и теменными костями. Среди родничков на голове плода практическое значение имеют большой и малый роднички. Большой (передний) родничок имеет ромбовидную форму и находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов. Малый (задний) родничок имеет треугольную форму и представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и лямбдовидный швы.
Головка доношенного зрелого плода имеет следующие размеры:
1) прямой размер (от переносицы до затылочного бугра) – 12 см, окружность головки по прямому размеру – 34 см;
2) большой косой размер (от подбородка до затылочного бугра) – 13–13,5 см; окружность головки – 38–42 см;
3) малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка) – 9,5 см, окружность головки – 32 см;
4) средний косой размер (от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба) – 10 см; окружность головки – 33 см;
5) отвесный, или вертикальный, размер (от верхушки темени до подъязычной области) – 9,5–10 см, окружность головки – 32 см;
6) большой поперечный размер (наибольшее расстояние между теменными буграми) – 9,5 см;
7) малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) – 8 см.
Размеры туловища плода следующие:
1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см;
2) поперечный размер ягодиц – 9 см, окружность – 28 см.
Лекция № 5. Обследование роженицы
С началом родовой деятельности беременная поступает в приемное отделение родильного дома, где проводится ее обследование и составляется план ведения родов.
При обследовании роженицы учитываются анамнез, физикальный осмотр, данные лабораторных исследований и оценка состояния плода.
При обследовании роженицы учитываются анамнез, физикальный осмотр, данные лабораторных исследований и оценка состояния плода.
1. Анамнез
Анамнез (настоящие роды, течение настоящей беременности, предыдущие беременности, хронические заболевания).
Настоящие роды
Схватки. Важно выяснить время начала схваток, частоту, силу и их продолжительность. Если родовая деятельность проходит нормально, частота схваток регулярная, они сильные, с выраженным болевым компонентом, при этом роженица не может ходить и разговаривать, часто при этом могут быть кровянистые выделения из влагалища. Так как шейка матки сглаживается и раскрывается, родовые схватки необходимо дифференцировать с подготовительными, которые могут сопровождать последние недели перед родами. Они имеют нерегулярный характер, отличаются слабой выраженностью. Шейка матки при этом не раскрывается.
Отхождение околоплодных вод происходит во время схваток или до них. Нужно с точностью знать время отхождения вод, а также наличие в них мекония (при этом околоплодные воды имеют зеленоватый цвет) или крови. Если при сборе анамнеза сообщается об одномоментном обильном отхождении жидкости из влагалища, то можно сделать вывод, что это именно околоплодные воды. Если выделения скудные, проводится влагалищное исследование и делается микроскопия мазка для выяснения природы этих выделений. Это может быть моча, отделяемое из влагалища или же околоплодные воды. Длительный безводный период создает возможность для развития хориоамнионита.
Кровянистые выделения из влагалища. Необильные кровянистые выделения наблюдаются при нормальном течении родов. При обильном выделении крови необходимо срочное обследование.
Шевеление плода. Обычно беременные отчетливо ощущают шевеление плода. В случаях уменьшения шевеления проводят нестрессовый и стрессовый тесты и исследуют биофизический профиль.
Течение настоящей беременности
Оценивают, основываясь на данных анамнеза и медицинской карты роженицы. Необходимо уточнить некоторые данные независимо от результатов дородового наблюдения.
Определение срока беременности. Предполагаемую дату родов вычисляют, отсчитав 40 недель от 1-го дня последней менструации. Если известна дата последней овуляции или день зачатия, от этого дня отсчитывают 38 недель. Дата последней овуляции определяется по графику измерения базальной температуры. Также имеют значение следующие признаки: определение сердцебиения плода методом доплеровского исследования (с 10–12-й недели), а начиная с 18–20-й недели беременности сердцебиение можно определять при помощи акушерского стетоскопа. Женщина начинает чувствовать первое шевеление плода чаще всего с 17-й недели беременности. Также учитывается срок беременности, определенный по размерам матки в первые недели беременности. Кроме того, важны размеры плода, выявленные при УЗИ до 24-й недели беременности.
Определить точный срок беременности и предположительную дату родов можно с учетом данных, собранных при обследовании женщины в первой половине беременности. Если точная дата последней менструации не установлена и отсутствуют данные дородового обследования, точное установление сроков беременности усложняется. Поскольку наблюдение течения доношенной, недоношенной и переношенной беременностей имеет различие, то необходимо проведение УЗИ для установления или уточнения сроков беременности или в некоторых случаях амниоцентеза для определения степени зрелости легких плода.
Заболевания в течение настоящей беременности. Женщину расспрашивают о течении беременности, подробно выясняя все жалобы. Необходимо обратить внимание на заболевания в анамнезе женщины, такие как цистит, пиелонефрит, инфекции, нарушение толерантности к глюкозе, повышение АД, судороги, а также как часто и на каких сроках беременности отмечались указанные осложнения, была ли необходимость в госпитализации, какое лечение проводилось.
Жалобы. Признаками преэклампсии являются жалобы на сильную головную боль, мелькание мушек перед глазами, отеки кистей рук и лица и боль в эпигастрии. Холестаз беременных или гепатит может проявляться генерализованным зудом. Жалобы при цистите на болезненное, учащенное мочеиспускание, боль в пояснице и лихорадка – проявления пиелонефрита.
Предыдущие беременности
Необходимо выявить количество предыдущих беременностей, их продолжительность, течение, продолжительность каждой из них, осложнения (предлежание плаценты, неправильное положение и предлежание плода, преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты). Важно узнать, чем закончилась каждая из этих беременностей, какой исход, средства и методы родоразрешения, длительность родов, наличие или отсутствие осложнений (дискоординация родовой деятельности, кровотечение, требующее переливания препаратов крови). При недостатке собранной информации необходимо обратиться в лечебное учреждение, в котором было проведено лечение или родоразрешение.
Хронические заболевания
В период родоразрешения могут возникать рецидивы хронических заболеваний. Эти заболевания могут оказать негативное влияние на роженицу и плод, и поэтому важно знать о наличии хронических болезней у женщины, имели ли место обострения во время беременности.
Настоящие роды
Схватки. Важно выяснить время начала схваток, частоту, силу и их продолжительность. Если родовая деятельность проходит нормально, частота схваток регулярная, они сильные, с выраженным болевым компонентом, при этом роженица не может ходить и разговаривать, часто при этом могут быть кровянистые выделения из влагалища. Так как шейка матки сглаживается и раскрывается, родовые схватки необходимо дифференцировать с подготовительными, которые могут сопровождать последние недели перед родами. Они имеют нерегулярный характер, отличаются слабой выраженностью. Шейка матки при этом не раскрывается.
Отхождение околоплодных вод происходит во время схваток или до них. Нужно с точностью знать время отхождения вод, а также наличие в них мекония (при этом околоплодные воды имеют зеленоватый цвет) или крови. Если при сборе анамнеза сообщается об одномоментном обильном отхождении жидкости из влагалища, то можно сделать вывод, что это именно околоплодные воды. Если выделения скудные, проводится влагалищное исследование и делается микроскопия мазка для выяснения природы этих выделений. Это может быть моча, отделяемое из влагалища или же околоплодные воды. Длительный безводный период создает возможность для развития хориоамнионита.
Кровянистые выделения из влагалища. Необильные кровянистые выделения наблюдаются при нормальном течении родов. При обильном выделении крови необходимо срочное обследование.
Шевеление плода. Обычно беременные отчетливо ощущают шевеление плода. В случаях уменьшения шевеления проводят нестрессовый и стрессовый тесты и исследуют биофизический профиль.
Течение настоящей беременности
Оценивают, основываясь на данных анамнеза и медицинской карты роженицы. Необходимо уточнить некоторые данные независимо от результатов дородового наблюдения.
Определение срока беременности. Предполагаемую дату родов вычисляют, отсчитав 40 недель от 1-го дня последней менструации. Если известна дата последней овуляции или день зачатия, от этого дня отсчитывают 38 недель. Дата последней овуляции определяется по графику измерения базальной температуры. Также имеют значение следующие признаки: определение сердцебиения плода методом доплеровского исследования (с 10–12-й недели), а начиная с 18–20-й недели беременности сердцебиение можно определять при помощи акушерского стетоскопа. Женщина начинает чувствовать первое шевеление плода чаще всего с 17-й недели беременности. Также учитывается срок беременности, определенный по размерам матки в первые недели беременности. Кроме того, важны размеры плода, выявленные при УЗИ до 24-й недели беременности.
Определить точный срок беременности и предположительную дату родов можно с учетом данных, собранных при обследовании женщины в первой половине беременности. Если точная дата последней менструации не установлена и отсутствуют данные дородового обследования, точное установление сроков беременности усложняется. Поскольку наблюдение течения доношенной, недоношенной и переношенной беременностей имеет различие, то необходимо проведение УЗИ для установления или уточнения сроков беременности или в некоторых случаях амниоцентеза для определения степени зрелости легких плода.
Заболевания в течение настоящей беременности. Женщину расспрашивают о течении беременности, подробно выясняя все жалобы. Необходимо обратить внимание на заболевания в анамнезе женщины, такие как цистит, пиелонефрит, инфекции, нарушение толерантности к глюкозе, повышение АД, судороги, а также как часто и на каких сроках беременности отмечались указанные осложнения, была ли необходимость в госпитализации, какое лечение проводилось.
Жалобы. Признаками преэклампсии являются жалобы на сильную головную боль, мелькание мушек перед глазами, отеки кистей рук и лица и боль в эпигастрии. Холестаз беременных или гепатит может проявляться генерализованным зудом. Жалобы при цистите на болезненное, учащенное мочеиспускание, боль в пояснице и лихорадка – проявления пиелонефрита.
Предыдущие беременности
Необходимо выявить количество предыдущих беременностей, их продолжительность, течение, продолжительность каждой из них, осложнения (предлежание плаценты, неправильное положение и предлежание плода, преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты). Важно узнать, чем закончилась каждая из этих беременностей, какой исход, средства и методы родоразрешения, длительность родов, наличие или отсутствие осложнений (дискоординация родовой деятельности, кровотечение, требующее переливания препаратов крови). При недостатке собранной информации необходимо обратиться в лечебное учреждение, в котором было проведено лечение или родоразрешение.
Хронические заболевания
В период родоразрешения могут возникать рецидивы хронических заболеваний. Эти заболевания могут оказать негативное влияние на роженицу и плод, и поэтому важно знать о наличии хронических болезней у женщины, имели ли место обострения во время беременности.
2. Физикальное обследование
Физикальное обследование проводится с учетом анамнеза и жалоб беременной. При этом обращают внимание на те органы, болезни которых наблюдались ранее. В первый период родов обследование проводится между схватками.
Общий осмотр
Основные физиологические показатели. Измеряют частоту пульса, величину АД измеряют в паузах между схватками. При необходимости измерение проводят несколько раз. Признаком хориоамнионита может быть повышение температуры тела, особенно после излития околоплодных вод. Тахикардия и тахипноз во время родов в отсутствие изменения других физиологических показателей представляют собой нормальное явление.
Проведение офтальмоскопии необходимо для исключения кровоизлияния в сетчатку, спазмов сосудов или отека сетчатки, которые могут присутствовать при сахарном диабете и артериальной гипертензии. Бледность конъюнктив или ногтевого ложа могут быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и стоп наблюдаются при преэклампсии. Обязательно проводится пальпация щитовидной железы.
Редкое, но тяжелое осложнение при родах – венозный застой проявляется набуханием шейных вен и требует обязательного лечения. Если в анамнезе женщины имеется бронхиальная астма, проводят аускультацию легких для выявления отдышки и хрипов и аускультацию сердца, обращая внимание на наличие систолического шума. Необходимо помнить, что мезосистолический шум наблюдается при беременности в норме.
Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и наличия объемных образований. Болезненность при пальпации эпигастральной области может быть признаком преэклампсии. При доношенной беременности пальпация живота затруднена.
При доношенной беременности незначительные отеки ног встречаются и в норме. Неврологическое исследование проводят при обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук (признаки преэклампсии). Повышение сухожильных рефлексов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.
Наружное акушерское исследование
Размеры матки. К концу 1-го акушерского месяца (4-й недели) матка достигает размеров куриного яйца. При влагалищном исследовании определить беременность обычно не представляется возможным. К концу 2-го месяца (8-й недели) матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К концу 3-го месяца (12-й недели) отмечается ассиметрия матки (признак Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее достигает верхнего края симфиза. К концу 4-го месяца (16-й недели) дно матки определяется на середине расстояния между симфизом и пупком или на 6 см выше пупка. К концу 5-го месяца (20-й недели) дно матки располагается на 11–12 см над лоном или на 4 см ниже пупка. К концу 6-го месяца (24-й недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22–24 см над лоном. К концу 7-го месяца (28-й недели) дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка или на 25–28 см над лоном. К концу 8-го месяца (32-й недели) дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком выше лона на 30–32 см. К концу 9-го месяца (36-й недели) дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг. К концу 10-го месяца (40-й недели) дно матки опускается до уровня 32-недельной беременности. Методом пальпации матки определяют приблизительные размеры плода, количество околоплодных вод. Также имеет значение определение толщины передней брюшной стенки роженицы и степень вставления предлежащей части плода в область малого таза. Необходимо исключить пороки развития матки или плода или многоплодную беременность, если величина матки превышает предполагаемый срок беременности. С этой целью проводят УЗИ.
Наружное акушерское исследование включает в себя четыре приема Леопольда.
Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Головка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная. Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе с туловищем плода.
Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида. Заключается в пальпации боковых поверхностей матки.
Он позволяет определить, с какой стороны располагаются мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой – спинка, а также его шевеление, тонус матки.
Третий прием применяется для определения предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Головку нужно уметь отличить от тазового конца плода. Она округла, плотна. При подвижной головке отмечается симптом баллотирования. При тазовом предлежании над входом в таз определяется объемистая часть плода мягковатой консистенции без четких контуров, не дающая симптома баллотирования. Смещая предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее положение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.
Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к ногам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую часть. При затылочном предлежании затылочная кривизна определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, при этом головка согнута, предлежит затылок. При лицевом предлежании затылочная кривизна определяется с противоположной стороны от мелких частей плода, головка разогнута.
Общий осмотр
Основные физиологические показатели. Измеряют частоту пульса, величину АД измеряют в паузах между схватками. При необходимости измерение проводят несколько раз. Признаком хориоамнионита может быть повышение температуры тела, особенно после излития околоплодных вод. Тахикардия и тахипноз во время родов в отсутствие изменения других физиологических показателей представляют собой нормальное явление.
Проведение офтальмоскопии необходимо для исключения кровоизлияния в сетчатку, спазмов сосудов или отека сетчатки, которые могут присутствовать при сахарном диабете и артериальной гипертензии. Бледность конъюнктив или ногтевого ложа могут быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и стоп наблюдаются при преэклампсии. Обязательно проводится пальпация щитовидной железы.
Редкое, но тяжелое осложнение при родах – венозный застой проявляется набуханием шейных вен и требует обязательного лечения. Если в анамнезе женщины имеется бронхиальная астма, проводят аускультацию легких для выявления отдышки и хрипов и аускультацию сердца, обращая внимание на наличие систолического шума. Необходимо помнить, что мезосистолический шум наблюдается при беременности в норме.
Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и наличия объемных образований. Болезненность при пальпации эпигастральной области может быть признаком преэклампсии. При доношенной беременности пальпация живота затруднена.
При доношенной беременности незначительные отеки ног встречаются и в норме. Неврологическое исследование проводят при обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук (признаки преэклампсии). Повышение сухожильных рефлексов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.
Наружное акушерское исследование
Размеры матки. К концу 1-го акушерского месяца (4-й недели) матка достигает размеров куриного яйца. При влагалищном исследовании определить беременность обычно не представляется возможным. К концу 2-го месяца (8-й недели) матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К концу 3-го месяца (12-й недели) отмечается ассиметрия матки (признак Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее достигает верхнего края симфиза. К концу 4-го месяца (16-й недели) дно матки определяется на середине расстояния между симфизом и пупком или на 6 см выше пупка. К концу 5-го месяца (20-й недели) дно матки располагается на 11–12 см над лоном или на 4 см ниже пупка. К концу 6-го месяца (24-й недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22–24 см над лоном. К концу 7-го месяца (28-й недели) дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка или на 25–28 см над лоном. К концу 8-го месяца (32-й недели) дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком выше лона на 30–32 см. К концу 9-го месяца (36-й недели) дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг. К концу 10-го месяца (40-й недели) дно матки опускается до уровня 32-недельной беременности. Методом пальпации матки определяют приблизительные размеры плода, количество околоплодных вод. Также имеет значение определение толщины передней брюшной стенки роженицы и степень вставления предлежащей части плода в область малого таза. Необходимо исключить пороки развития матки или плода или многоплодную беременность, если величина матки превышает предполагаемый срок беременности. С этой целью проводят УЗИ.
Наружное акушерское исследование включает в себя четыре приема Леопольда.
Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Головка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная. Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе с туловищем плода.
Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида. Заключается в пальпации боковых поверхностей матки.
Он позволяет определить, с какой стороны располагаются мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой – спинка, а также его шевеление, тонус матки.
Третий прием применяется для определения предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Головку нужно уметь отличить от тазового конца плода. Она округла, плотна. При подвижной головке отмечается симптом баллотирования. При тазовом предлежании над входом в таз определяется объемистая часть плода мягковатой консистенции без четких контуров, не дающая симптома баллотирования. Смещая предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее положение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.
Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к ногам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую часть. При затылочном предлежании затылочная кривизна определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, при этом головка согнута, предлежит затылок. При лицевом предлежании затылочная кривизна определяется с противоположной стороны от мелких частей плода, головка разогнута.