Страница:
1. С 1965 по 1980 г. – рост числа суицидов, связанный с тем, что приоритетной для системы здравоохранения была борьба с инфекционными заболеваниями и младенческой смертностью, а не укрепление психического здоровья населения.
2. С 1980 по 1989 г. – снижение смертности от самоубийств вследствие антиалкогольной кампании и улучшения психологического климата в стране в связи с оптимистическими ожиданиями от результатов «перестройки».
3. С 1990 по 2000 г. – существенное увеличение уровня суицидов, связанное с развалом СССР, резкой сменой идеологического курса, политической нестабильностью, экономическими кризисами, отменой антиалкогольной кампании.
4. С 2000 г. по настоящее время – постепенное снижение смертности от самоубийств благодаря относительной политической и экономической стабилизации в стране и адаптации населения к изменившимся в период кризиса условиям жизни.
Следует отметить, что в Вологодской области последствия от этих событий оказались более выраженными, чем по стране в целом.
Существующий в стране демографический кризис связан не только со снижением рождаемости, но и с высоким уровнем смертности, в первую очередь, от социально обусловленных причин, к числу которых относятся и суициды.
Известны три пути выхода из демографического кризиса: повышение рождаемости, снижение смертности и миграционная политика. Регулирование миграционных потоков как мера, способствующая эффективному решению демографической проблемы, на сегодняшний день исчерпало себя. Кардинально повысить уровень рождаемости в ближайшее время представляется маловероятным, поскольку сначала надо создать культ семьи в обществе, что невозможно достичь отдельно взятыми мерами, такими как запрет абортов или материальное стимулирование.
Таким образом, наиболее эффективным направлением стабилизации демографической ситуации, по мнению специалистов, является именно сокращение смертности, причем смертности в молодых возрастных категориях [121].
Чтобы понять, какую роль играют сегодня самоубийства в формировании демографической ситуации в стране, необходимо дать характеристику этому явлению не только с количественной, но и с качественной стороны. Для этого следует обратиться к теории эпидемиологического перехода, разработанной американским демографом А. Р. Омраном в 1971 г. [138].
Суть его концепции состоит в радикальном изменении структуры причин смертности, когда причины экзогенного характера меняются на эндогенные.
Сама классификация причин смертности на экзогенные и эндогенные принадлежит французскому демографу Ж. Буржуа-Пиша [14]. К первым относятся причины, внешние по отношению к естественным процессам, происходящим в организме: насильственная смерть, туберкулез, эпидемии, инфекционные и паразитарные заболевания и т. д. Такие причины сравнительно легко поддаются воздействию (санитарно-гигиеническим и профилактическим мероприятиям, массовым вакцинациям и т. д.).
Эндогенные причины смертности связаны с естественной старостью организма (например, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания).
С развитием медицины, увеличением возможностей влияния на причины экзогенного характера и осознанием человеком ответственности за состояние собственного здоровья возрастает роль эндогенных факторов смертности, что и составляет суть концепции эпидемиологического перехода. Данный процесс проходит за четыре этапа:
1. Период эпидемий и голода. Высокий уровень и колебания смертности.
2. Снижение пандемии экзогенных заболеваний. Снижение темпов смертности от инфекционных заболеваний, туберкулеза. Из-за стремительного процесса индустриализации, загрязнения окружающей среды и ускорения темпов жизни увеличивается смертность от квазиэндогенных причин (болезни системы кровообращения, новообразования, несчастные случаи).
3. Дегенеративные и профессиональные заболевания. Идет борьба с отрицательными последствиями прогресса. Ведущую роль приобретает фактор развития медицины. Возрастает роль профилактики, борьбы за здоровый образ жизни. Смертность снижается и стабилизируется на низком уровне. Увеличиваются продолжительность жизни и показатель среднего возраста смерти.
4. Период отложенных дегенеративных заболеваний (данная стадия предложена в 1986 г. С. Ольшанским и A. Олтом). Идет прогресс в медицине и профилактике заболеваний. Смертность снижается, ее средний возраст переходит на самые старшие возрастные группы. Появляется зависимость здоровья от профилактики [130].
Существует две модели эпидемиологического перехода:
1. Классическая модель (ускоренная). Характерна для западных стран.
2. Современная модель (замедленная). Характерна для развивающихся стран и сопровождается сохранением высокого уровня детской и младенческой смертности.
По поводу того, на какой стадии эпидемиологического перехода стоит Россия в настоящее время, единой точки зрения нет. Одни ученые приводят данные о чрезмерно высоком уровне смертности от туберкулеза и внешних причин как доказательство того, что это первая стадия (О. Е. Баксанский, И. К. Лисеев). Другие полагают, что в России, дошедшей до четвертой стадии, начался обратный эпидемиологический переход (В. Г. Семенова).
Среди ученых также нет единой точки зрения и на причины, повлекшие за собой широкое распространение смертности экзогенного характера, демографический кризис и в конечном итоге незавершенность эпидемиологического перехода. Некоторые исследователи (И. Б. Орлова, И. Н. Веселкова и др.) объясняют это распадом СССР, последовавшим за ним экономическим кризисом и, как следствие, психологической дезадаптацией широких слоев населения (в качестве аргумента приводятся данные о резком ухудшении демографической ситуации именно в кризисный период 1990-х гг.).
В то же время Е. М. Андреев, А. Г. Вишневский и другие полагают, что «кривая уровня смертности, тенденции которой сложились еще в середине 60-х гг., была прервана антиалкогольной кампанией 1985–1987 гг., когда смертность искусственно понизилась» [98]. По мнению этих ученых, «в период 1993–1994 гг. реализовалась какая-то часть смертей, отсроченных благодаря антиалкогольной кампании, и их число прибавилось к числу смертей, действительно возросшему вследствие кризиса независимо от последствий антиалкогольной кампании» [11].
Существует точка зрения, что скачок смертности в первую очередь связан с резким ростом потребления алкоголя после официальной отмены антиалкогольной кампании (А. В. Немцов, Э. Брейнерд, Д. Катлер).
Некоторые исследователи подчеркивают, что население социалистического лагеря в период перестройки и в последующие годы подвергалось действию многочисленных ситуаций, вызывавших стресс, в результате чего выработался специфический моральный настрой населения восточноевропейских стран как фактор повышения смертности среди взрослого населения [98].
Характеризуя современную демографическую ситуацию, чл. – корр. РАН Н. М. Римашевская отмечает: «Мне еще не приходилось слышать ни одного предположения относительно того, что Россия преодолеет тенденцию естественной убыли населения (превышения показателями смертности показателей рождаемости) до конца текущего столетия. Я давно говорю о том, что Россия прошла своеобразную «точку невозврата» в 1992 году: именно тогда пересеклись идущая вниз кривая рождаемости и идущая вверх кривая смертности» [121].
«За 1993–2005 годы россиян стало меньше на 5,8 миллиона человек. Инвалидов в стране – 12 миллионов, ежегодно на инвалидность выходит миллион человек. Продолжительность жизни у мужчин – 59 лет (136-е место в мире). Рождаемость – катастрофически низкая: для обеспечения воспроизводства населения показатель рождаемости должен быть не менее 2,14, в 2004 году в России он был равен 1,34. Рожаем, как в Европе, умираем, как в Африке» [117].
Для понимания современных тенденций в динамике смертности от самоубийств на территории Российской Федерации целесообразно начинать анализ с обзора проблемы в дореформенный период (60-е годы XX века), когда общая картина смертности «выглядела естественно обусловленной и имелись признаки, свидетельствующие о дрейфе в сторону зрелых стадий эпидемиологического перехода» [138]. Такой подход позволяет более наглядно продемонстрировать влияние социально-экономических и политических преобразований на суицидальное поведение как демографическую проблему современного российского общества.
С точки зрения эпидемиологического перехода специфика демографических процессов в России имела следующие черты:
1. Более позднее начало и ускоренное развитие эпидемиологического перехода по сравнению с западными государствами, что существенно отразилось на уровне смертности от самоубийств.
2. Отсутствие адекватного появляющимся проблемам развития системы здравоохранения и профилактики факторов смертности от внешних причин, в том числе самоубийств.
В динамике смертности среди населения с середины 60-х гг. до конца XX века В. Г. Семенова выделяет три этапа: 1965–1980 гг., когда тенденции смертности были неблагоприятными; 80-е годы – период позитивных тенденций, особенно ускорившихся с проведением антиалкогольных мероприятий, и период 90-х годов ХХ века, когда негативные тенденции возобновились невиданными темпами [138].
Специфика этих исторических этапов, отразившаяся в динамике смертности от самоубийств, представлена на рисунке 1 [26].
Рис. 1. Уровень самоубийств в России за период с 1965 по 1999 г., тыс. чел.
Источник: Сравнительная характеристика лиц с различными способами суицида [Электронный ресурс] / Н. П. Ванчакова, А. В. Смирнов, К. В. Рыбакова, Ф. О. Урюпов. – Режим доступа: http://hiv.altnet.ru
Негативные тенденции в динамике суицидов до 80-х гг. обусловлены тем, что приоритетом советского здравоохранения была борьба с инфекционными заболеваниями, а также сокращение детской и младенческой смертности. «Реальные же факторы, определившие рост смертности (в первую очередь, алкоголизм), были, конечно, объявлены, но никакой продуманной и направленной борьбы с ними (если не считать случайных кампаний), в отличие от Запада, проведено не было» [27]. Как отмечают И. Н. Веселкова и Е. В. Землянова, «снижение продолжительности жизни в России с середины 60-х годов связано с двумя основными составляющими избыточной смертности:
1. Высокой и более «молодой», чем в развитых странах, смертностью от болезней системы кровообращения, которая, в отличие от большинства стран, не снижалась на протяжении последних двух десятилетий.
2. От несчастных случаев, отравлений и травм в трудоспособном возрасте, особенно у мужчин, куда входит и смертность от суицидов» [27].
Снижение уровня смертности от самоубийств в 80-е гг. связано с антиалкогольной кампанией, благодаря которой общая смертность и продолжительность жизни вышли на уровень 65 лет, причем за счет сокращения смертности не в младенческом и детском, а в трудоспособном возрасте. С психологической точки зрения не менее важным был факт ожидания населением позитивных изменений в связи с «перестроечным» курсом реформ.
Сегодня можно с полной уверенностью сказать, что ситуация, связанная с развалом Советского Союза в начале девяностых, сама по себе повлияла на стремительный рост случаев психических отклонений и самоубийств. Американские ученые Э. Брейнерд и Д. Катлер, исследуя причины смертности россиян в начале 1990-х гг., пришли к выводу, что на 25 % ее рост был обусловлен влиянием стресса и отчаяния, на 25 % – возросшим уровнем потребления алкоголя. При этом исследователи опровергли тезис о том, что на скачок смертности существенное влияние оказали неразвитость системы здравоохранения, неправильный образ жизни большинства россиян и безработица [15].
Государство, культивируя новую идеологию рыночных отношений, все больше отстранялось от участия в решении социальных и экономических проблем населения. По этим причинам к началу 90-х гг. Россия находилась в критическом состоянии по трем направлениям:
• экономическому (резкий спад производства, обнищание широких слоев населения, расслоение населения по доходам);
• социальному (маргинализация, безработица, криминализация);
• медицинскому (отсутствие профилактического звена в здравоохранении, постоянное увеличение количества платных услуг, а также размера их оплаты).
Как отмечает руководитель Федерального научно-методического суицидологического центра д.м.н., профессор В. Ф. Войцех, «увеличение числа попыток самоубийств началось с 1991 года в связи с резким изменением социально-экономической ситуации в стране, безработицей, низкой заработной платой или вовсе ее отсутствием, низкой социальной поддержкой населения, инфляцией, ростом числа страдающих алкоголизмом» [136].
Тенденции снижения суицидов, наблюдавшиеся в периоды с 1994 по 1998 г. и с 2000 по 2007 г., обусловлены адаптацией населения к изменившимся социально-экономическим условиям. По мнению директора Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии А. Чуприкова, уменьшение смертности от самоубийств в последние три – четыре года «свидетельствует о приспособлении населения в целом к достаточно сложным для него условиям жизни при рыночной экономике» [156]. Однако и в 2007 г., в условиях относительной экономической стабилизации в обществе, уровень самоубийств в стране превышал предельно-критическое значение, установленное Всемирной организацией здравоохранения (20 случаев на 100 тыс. населения; рис. 2) [99].
По мнению д.ф.н. И. Б. Орловой, «об огромном «вкладе» в прирост смертности от социально обусловленных причин свидетельствует тот факт, что за изучаемое десятилетие наибольшее увеличение фиксируется в смертности от отравлений алкоголем, убийств, самоубийств, дорожно-транспортных происшествий, туберкулеза» [98]. На фоне европейских государств у нас наблюдается несоизмеримо более высокий уровень погибших от причин категории «несчастные случаи, травмы и отравления» (внешние причины воздействия).
Рис. 2. Уровень самоубийств в России после 1991 года (умерших на 100 тыс. чел.)
Источник: Российский статистический ежегодник. 2007: Стат. сб. / Росстат. – М., 2008. – 53 с.
Как отмечает Е. Ю. Андреева, «в настоящее время российский уровень смертности от внешних причин является самым высоким среди стран Европейского региона… В группе внешних причин суицид был и остается самым жестоким киллером, уносящим в России больше всего человеческих жизней» [12].
Е. М. Андреев и А. Г. Вишневский считают, что продолжительность жизни в России «в решающей степени определяется неблагоприятной динамикой смертности от двух групп причин смерти – болезней системы кровообращения и, особенно, внешних причин». При этом, анализируя вклад последних, они отмечают: «Если оценить соответствующий вклад в смертность наиболее жизнеспособной части населения – взрослых в возрасте от 15 до 65 лет, – то внешние причины вообще выходят на первое место» [11].
А. Е. Иванова и В. Г. Семенова отмечают, что качественным результатом реформ 1990-х гг. стало кардинальное изменение структуры травматической смертности, свидетельствующее о ее маргинализации: «На протяжении всего дореформенного периода среди причин смерти доминировали самоубийства и дорожно-транспортные происшествия: они не только устойчиво занимали первое – второе места, но с существенным отрывом опережали все остальные причины, что в целом соответствовало вполне цивилизованной структуре внешних причин смерти… Современное положение характеризуется выходом на первые места проблем, связанных с насилием и алкоголем» [59].
На наш взгляд, актуализация алкогольных причин смертности не снижает остроты проблемы суицидального поведения, поскольку алкоголизм и самоубийство – это формы аутодеструктивной активности, которые развиваются по одинаковым механизмам. Кроме того, при фиксировании смерти от суицида чаще всего учитываются только очевидные случаи, поскольку возникают определенные проблемы, связанные с отношением к близким и родственникам погибшего суицидента. И хотя определенная часть смертей совершается под воздействием суицидального импульса, однако, из этических соображений, регистрируется как, например, дорожно-транспортное происшествие или повреждение с неопределенными намерениями. Статистика самоубийств во всем мире является заниженной по сравнению с ее реальными масштабами. Как отмечают специалисты ВОЗ, «суицид неправильно классифицируют, записывая, что смерть наступила в результате неопределенной или естественной причины, например, когда люди – особенно престарелые – перестают принимать лекарства, поддерживающие их жизнь. Суицид может быть не распознан официально, когда наркоман принимает повышенную дозу, когда человек преднамеренно морит себя голодом (так называемая «суицидальная эрозия») или когда он умирает через некоторое время после попытки самоубийства. В этих случаях, так же как в случае эвтаназии или ускорения смерти, официально записывают клиническую причину смерти» [70].
Одним из самых распространенных вариантов суицида подобного характера является «автоцид» (смерть, наступившая в результате ДТП). Исследования Центра профилактики самоубийств в Лос-Анджелесе свидетельствуют о том, что у 25 % жертв автокатастроф перед этим отмечалось подавленное состояние и чувство беспомощности, т. е. классические проявления суицидальных тенденций. Около 25 % водителей, погибших по причине ДТП, намеренно или полунамеренно спровоцировали свою смерть рискованными действиями за рулем [50].
Таким образом, установить точное число смертей, обусловленных суицидальным поведением, практически невозможно, но можно предположить, что самоубийство (в явной или завуалированной форме) является наиболее распространенной причиной смертности в классе «Несчастные случаи, травмы и отравления».
Как отмечает И. Орлова, «возрастная структура смертности от суицидов совпадает с аналогичной структурой общей смертности и еще раз подтверждает, что наиболее серьезным симптомом социального нездоровья России в 90-е гг. является сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста» (табл. 5) [98].
В первую очередь, проблема самоубийств распространена среди мужчин и жителей сельской местности (табл. 6).
Таким образом, демографический кризис в стране вызван не только ключевыми историческими моментами 90-х годов (распад СССР в 1991 г., экономический кризис 1998 г.), но и недостаточной активностью государственной политики, направленностью общественной идеологии. По мнению А. Г. Вишневского, успех демографической стратегии СССР в начале 60-х годов был связан с приоритетной ролью государства в формировании демографической картины. Однако в середине 60-х годов возможности государства оказались исчерпанными, потребовалась новая стратегия, основанная на передаче части бюджетных средств бизнесу и домохозяйствам, а также на ответственности каждого человека за состояние своего здоровья. В отличие от западных стран, в СССР такой стратегии найти не удалось. Дальнейшие непродуманные социально-экономические реформы и смена идеологического курса в начале 90-х гг. тоже повлияли на жизнь широких слоев российского общества [130].
Таблица 5. Уровень смертности от самоубийств в Российской Федерации (на 100 тыс. населения)
Таблица 6. Уровень смертности от самоубийств в Российской Федерации (умерших на 100 тыс. населения)
Повышенный уровень смертности трудоспособного населения является свидетельством того, что Россия до сих пор не завершила эпидемиологический переход, остановившись на четвертой его стадии.
Современное общественное устройство в стране практически полностью попадает под определение «социальная аномия», которое в свое время дал Э. Дюркгейм. Под этим состоянием общества французский социолог подразумевал отсутствие четких правил и норм поведения, когда старые ценности рухнули, а новые еще не сложились [3].
В среднем за период с 1999 по 2007 г. уровень смертности от самоубийств на территории Вологодской области был больше, чем в целом по России (рис. 3). Та же тенденция наблюдается при расчете индекса социальной разобщенности для России и Вологодской области. Он определен в соответствии с научными разработками, проведенными в Центре исследований суицидального поведения Оксфордского университета [171].
Рис. 3. Значение индекса аномии на территории Вологодской области и Российской Федерации[1]
Учеными Института психологии Российской академии наук был разработан композитный индекс социопсихологического состояния общества, в состав которого вошли индексы самоубийств, убийств, социального сиротства, устойчивости семьи, заболеваемости психическими расстройствами, концентрации доходов и др. [162]. В России данный показатель за период 1990–2004 гг. составил 3,76, что ниже среднего значения (5 единиц) и меньше, чем в странах ближнего и дальнего зарубежья (рис. 4).
Сопоставляя полученные результаты, ученые пришли к выводу, что общий уровень благополучия граждан той или иной страны зависит не только от социально-экономической ситуации, но и социально-психологического климата. В частности, сравнивая значения индекса в России и близких ей по менталитету и другим характеристикам Украине и Белоруссии, они отмечают: «…уровень жизни в России выше, чем в указанных странах, однако их граждане не гибнут в Чечне, живут в условиях менее криминализированных режимов, и это, наряду с некоторыми другими неэкономическими факторами, обусловливает их лучшее психологическое самочувствие» [162].
Рис. 4. Значение композитного индекса социопсихологического состояния общества в различных странах мира
Источник: Юревич А. В., Цапенко И. П. Социопсихологическое состояние современного российского общества // Вестник РАН. – 2007. – Том 77. – № 5. – С. 387–395.
Социологическое исследование американских ученых Э. Брейнерд и Д. Катлера показало, что «у мужчин, связывающих с будущим позитивные надежды, вероятность ранней смерти была на 30 % меньше, чем у лиц, не видящих просвета в будущем». Состоянием тяжелого психологического стресса ученые объясняют 25 %-ный прирост смертности среди россиян в период с 1989 по 1994 г. [15].
Состояние социально-психологической атмосферы особенно важно с экономической точки зрения. «Душевный настрой народа имеет большее значение, чем можно предположить с первого взгляда. В экономике, не входя явным образом в расчеты, он определяет готовность игроков к риску, а значит, прямо влияет на ценообразование и другие основные экономические параметры» [44].
Состояние российского общества после ликвидации СССР и резкой смены курса реформ хорошо представлено Г. Белоглазовым в статье «Социологический анализ самоубийств в России». Исследователь пишет: «В такой ситуации неизбежно наблюдается разделение людей на тех, у кого совершилось крушение всех планов (впустую потрачены десятки лет жизни!), и на тех, кто рвался поскорее стать хозяевами жизни. Дикая приватизация, красивые военные мятежи и полное отсутствие цензуры при резкой активизации деятельности масс-медиа – все это способствовало формированию у россиян особого мировоззрения, отрицающего любые непоколебимые материальные и духовные ценности, равно как и всякие гарантии завтрашнего дня. Для такой страны это было большим потрясением» [16]. Наряду с культурно-психологическим аспектом современной ситуации в стране немаловажное значение имеет фактор экономической нестабильности. Уровень самоубийств, как и любой другой формы социальной девиации, прямо пропорционален экономической и социальной дифференциации общества.
В начале 90-х годов от 50 до 80 % российского населения оказалось в категории бедных. В целом за этот период реальные денежные доходы населения сократились практически в два раза. На этом фоне произошло резкое увеличение их дифференциации: по официальным данным, разница в доходах 10 % самых богатых и бедных жителей России выросла с 8 раз в 1992 г. до 14 раз в 2003 г., по результатам исследований, – до 25 раз (20–60 и более раз по разным оценкам) [105].
В 1993 году смертность от внешних причин в нашей стране, в отличие от мировых тенденций, заняла второе место, отодвинув на третье смертность от новообразований. Эта специфика сохраняется для России и по сию пору, что свидетельствует об особой значимости социально-экономических факторов [93]. Как отмечают специалисты ИСЭПН РАН, «вследствие реформ в выигрыше оказалась одна пятая часть населения, большинство же в основном проиграло» [96].
Т. Б. Дмитриева и Б. С. Положий считают, что последние 15 лет российских реформ условно можно разделить на три периода [46]:
1. 1991–1995 гг. Время коренной ломки социально-политической и экономической систем страны, острого социально-экономического кризиса.
2. 1996–1999 гг. Период сложного и болезненного процесса становления новых общественных и экономических отношений, социальной нестабильности, «пробуксовывания» реформ и разочарования в них значительной части населения.
2. С 1980 по 1989 г. – снижение смертности от самоубийств вследствие антиалкогольной кампании и улучшения психологического климата в стране в связи с оптимистическими ожиданиями от результатов «перестройки».
3. С 1990 по 2000 г. – существенное увеличение уровня суицидов, связанное с развалом СССР, резкой сменой идеологического курса, политической нестабильностью, экономическими кризисами, отменой антиалкогольной кампании.
4. С 2000 г. по настоящее время – постепенное снижение смертности от самоубийств благодаря относительной политической и экономической стабилизации в стране и адаптации населения к изменившимся в период кризиса условиям жизни.
Следует отметить, что в Вологодской области последствия от этих событий оказались более выраженными, чем по стране в целом.
Существующий в стране демографический кризис связан не только со снижением рождаемости, но и с высоким уровнем смертности, в первую очередь, от социально обусловленных причин, к числу которых относятся и суициды.
Известны три пути выхода из демографического кризиса: повышение рождаемости, снижение смертности и миграционная политика. Регулирование миграционных потоков как мера, способствующая эффективному решению демографической проблемы, на сегодняшний день исчерпало себя. Кардинально повысить уровень рождаемости в ближайшее время представляется маловероятным, поскольку сначала надо создать культ семьи в обществе, что невозможно достичь отдельно взятыми мерами, такими как запрет абортов или материальное стимулирование.
Таким образом, наиболее эффективным направлением стабилизации демографической ситуации, по мнению специалистов, является именно сокращение смертности, причем смертности в молодых возрастных категориях [121].
Чтобы понять, какую роль играют сегодня самоубийства в формировании демографической ситуации в стране, необходимо дать характеристику этому явлению не только с количественной, но и с качественной стороны. Для этого следует обратиться к теории эпидемиологического перехода, разработанной американским демографом А. Р. Омраном в 1971 г. [138].
Суть его концепции состоит в радикальном изменении структуры причин смертности, когда причины экзогенного характера меняются на эндогенные.
Сама классификация причин смертности на экзогенные и эндогенные принадлежит французскому демографу Ж. Буржуа-Пиша [14]. К первым относятся причины, внешние по отношению к естественным процессам, происходящим в организме: насильственная смерть, туберкулез, эпидемии, инфекционные и паразитарные заболевания и т. д. Такие причины сравнительно легко поддаются воздействию (санитарно-гигиеническим и профилактическим мероприятиям, массовым вакцинациям и т. д.).
Эндогенные причины смертности связаны с естественной старостью организма (например, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания).
С развитием медицины, увеличением возможностей влияния на причины экзогенного характера и осознанием человеком ответственности за состояние собственного здоровья возрастает роль эндогенных факторов смертности, что и составляет суть концепции эпидемиологического перехода. Данный процесс проходит за четыре этапа:
1. Период эпидемий и голода. Высокий уровень и колебания смертности.
2. Снижение пандемии экзогенных заболеваний. Снижение темпов смертности от инфекционных заболеваний, туберкулеза. Из-за стремительного процесса индустриализации, загрязнения окружающей среды и ускорения темпов жизни увеличивается смертность от квазиэндогенных причин (болезни системы кровообращения, новообразования, несчастные случаи).
3. Дегенеративные и профессиональные заболевания. Идет борьба с отрицательными последствиями прогресса. Ведущую роль приобретает фактор развития медицины. Возрастает роль профилактики, борьбы за здоровый образ жизни. Смертность снижается и стабилизируется на низком уровне. Увеличиваются продолжительность жизни и показатель среднего возраста смерти.
4. Период отложенных дегенеративных заболеваний (данная стадия предложена в 1986 г. С. Ольшанским и A. Олтом). Идет прогресс в медицине и профилактике заболеваний. Смертность снижается, ее средний возраст переходит на самые старшие возрастные группы. Появляется зависимость здоровья от профилактики [130].
Существует две модели эпидемиологического перехода:
1. Классическая модель (ускоренная). Характерна для западных стран.
2. Современная модель (замедленная). Характерна для развивающихся стран и сопровождается сохранением высокого уровня детской и младенческой смертности.
По поводу того, на какой стадии эпидемиологического перехода стоит Россия в настоящее время, единой точки зрения нет. Одни ученые приводят данные о чрезмерно высоком уровне смертности от туберкулеза и внешних причин как доказательство того, что это первая стадия (О. Е. Баксанский, И. К. Лисеев). Другие полагают, что в России, дошедшей до четвертой стадии, начался обратный эпидемиологический переход (В. Г. Семенова).
Среди ученых также нет единой точки зрения и на причины, повлекшие за собой широкое распространение смертности экзогенного характера, демографический кризис и в конечном итоге незавершенность эпидемиологического перехода. Некоторые исследователи (И. Б. Орлова, И. Н. Веселкова и др.) объясняют это распадом СССР, последовавшим за ним экономическим кризисом и, как следствие, психологической дезадаптацией широких слоев населения (в качестве аргумента приводятся данные о резком ухудшении демографической ситуации именно в кризисный период 1990-х гг.).
В то же время Е. М. Андреев, А. Г. Вишневский и другие полагают, что «кривая уровня смертности, тенденции которой сложились еще в середине 60-х гг., была прервана антиалкогольной кампанией 1985–1987 гг., когда смертность искусственно понизилась» [98]. По мнению этих ученых, «в период 1993–1994 гг. реализовалась какая-то часть смертей, отсроченных благодаря антиалкогольной кампании, и их число прибавилось к числу смертей, действительно возросшему вследствие кризиса независимо от последствий антиалкогольной кампании» [11].
Существует точка зрения, что скачок смертности в первую очередь связан с резким ростом потребления алкоголя после официальной отмены антиалкогольной кампании (А. В. Немцов, Э. Брейнерд, Д. Катлер).
Некоторые исследователи подчеркивают, что население социалистического лагеря в период перестройки и в последующие годы подвергалось действию многочисленных ситуаций, вызывавших стресс, в результате чего выработался специфический моральный настрой населения восточноевропейских стран как фактор повышения смертности среди взрослого населения [98].
Характеризуя современную демографическую ситуацию, чл. – корр. РАН Н. М. Римашевская отмечает: «Мне еще не приходилось слышать ни одного предположения относительно того, что Россия преодолеет тенденцию естественной убыли населения (превышения показателями смертности показателей рождаемости) до конца текущего столетия. Я давно говорю о том, что Россия прошла своеобразную «точку невозврата» в 1992 году: именно тогда пересеклись идущая вниз кривая рождаемости и идущая вверх кривая смертности» [121].
«За 1993–2005 годы россиян стало меньше на 5,8 миллиона человек. Инвалидов в стране – 12 миллионов, ежегодно на инвалидность выходит миллион человек. Продолжительность жизни у мужчин – 59 лет (136-е место в мире). Рождаемость – катастрофически низкая: для обеспечения воспроизводства населения показатель рождаемости должен быть не менее 2,14, в 2004 году в России он был равен 1,34. Рожаем, как в Европе, умираем, как в Африке» [117].
Для понимания современных тенденций в динамике смертности от самоубийств на территории Российской Федерации целесообразно начинать анализ с обзора проблемы в дореформенный период (60-е годы XX века), когда общая картина смертности «выглядела естественно обусловленной и имелись признаки, свидетельствующие о дрейфе в сторону зрелых стадий эпидемиологического перехода» [138]. Такой подход позволяет более наглядно продемонстрировать влияние социально-экономических и политических преобразований на суицидальное поведение как демографическую проблему современного российского общества.
С точки зрения эпидемиологического перехода специфика демографических процессов в России имела следующие черты:
1. Более позднее начало и ускоренное развитие эпидемиологического перехода по сравнению с западными государствами, что существенно отразилось на уровне смертности от самоубийств.
2. Отсутствие адекватного появляющимся проблемам развития системы здравоохранения и профилактики факторов смертности от внешних причин, в том числе самоубийств.
В динамике смертности среди населения с середины 60-х гг. до конца XX века В. Г. Семенова выделяет три этапа: 1965–1980 гг., когда тенденции смертности были неблагоприятными; 80-е годы – период позитивных тенденций, особенно ускорившихся с проведением антиалкогольных мероприятий, и период 90-х годов ХХ века, когда негативные тенденции возобновились невиданными темпами [138].
Специфика этих исторических этапов, отразившаяся в динамике смертности от самоубийств, представлена на рисунке 1 [26].
Источник: Сравнительная характеристика лиц с различными способами суицида [Электронный ресурс] / Н. П. Ванчакова, А. В. Смирнов, К. В. Рыбакова, Ф. О. Урюпов. – Режим доступа: http://hiv.altnet.ru
Негативные тенденции в динамике суицидов до 80-х гг. обусловлены тем, что приоритетом советского здравоохранения была борьба с инфекционными заболеваниями, а также сокращение детской и младенческой смертности. «Реальные же факторы, определившие рост смертности (в первую очередь, алкоголизм), были, конечно, объявлены, но никакой продуманной и направленной борьбы с ними (если не считать случайных кампаний), в отличие от Запада, проведено не было» [27]. Как отмечают И. Н. Веселкова и Е. В. Землянова, «снижение продолжительности жизни в России с середины 60-х годов связано с двумя основными составляющими избыточной смертности:
1. Высокой и более «молодой», чем в развитых странах, смертностью от болезней системы кровообращения, которая, в отличие от большинства стран, не снижалась на протяжении последних двух десятилетий.
2. От несчастных случаев, отравлений и травм в трудоспособном возрасте, особенно у мужчин, куда входит и смертность от суицидов» [27].
Снижение уровня смертности от самоубийств в 80-е гг. связано с антиалкогольной кампанией, благодаря которой общая смертность и продолжительность жизни вышли на уровень 65 лет, причем за счет сокращения смертности не в младенческом и детском, а в трудоспособном возрасте. С психологической точки зрения не менее важным был факт ожидания населением позитивных изменений в связи с «перестроечным» курсом реформ.
Сегодня можно с полной уверенностью сказать, что ситуация, связанная с развалом Советского Союза в начале девяностых, сама по себе повлияла на стремительный рост случаев психических отклонений и самоубийств. Американские ученые Э. Брейнерд и Д. Катлер, исследуя причины смертности россиян в начале 1990-х гг., пришли к выводу, что на 25 % ее рост был обусловлен влиянием стресса и отчаяния, на 25 % – возросшим уровнем потребления алкоголя. При этом исследователи опровергли тезис о том, что на скачок смертности существенное влияние оказали неразвитость системы здравоохранения, неправильный образ жизни большинства россиян и безработица [15].
Государство, культивируя новую идеологию рыночных отношений, все больше отстранялось от участия в решении социальных и экономических проблем населения. По этим причинам к началу 90-х гг. Россия находилась в критическом состоянии по трем направлениям:
• экономическому (резкий спад производства, обнищание широких слоев населения, расслоение населения по доходам);
• социальному (маргинализация, безработица, криминализация);
• медицинскому (отсутствие профилактического звена в здравоохранении, постоянное увеличение количества платных услуг, а также размера их оплаты).
Как отмечает руководитель Федерального научно-методического суицидологического центра д.м.н., профессор В. Ф. Войцех, «увеличение числа попыток самоубийств началось с 1991 года в связи с резким изменением социально-экономической ситуации в стране, безработицей, низкой заработной платой или вовсе ее отсутствием, низкой социальной поддержкой населения, инфляцией, ростом числа страдающих алкоголизмом» [136].
Тенденции снижения суицидов, наблюдавшиеся в периоды с 1994 по 1998 г. и с 2000 по 2007 г., обусловлены адаптацией населения к изменившимся социально-экономическим условиям. По мнению директора Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии А. Чуприкова, уменьшение смертности от самоубийств в последние три – четыре года «свидетельствует о приспособлении населения в целом к достаточно сложным для него условиям жизни при рыночной экономике» [156]. Однако и в 2007 г., в условиях относительной экономической стабилизации в обществе, уровень самоубийств в стране превышал предельно-критическое значение, установленное Всемирной организацией здравоохранения (20 случаев на 100 тыс. населения; рис. 2) [99].
По мнению д.ф.н. И. Б. Орловой, «об огромном «вкладе» в прирост смертности от социально обусловленных причин свидетельствует тот факт, что за изучаемое десятилетие наибольшее увеличение фиксируется в смертности от отравлений алкоголем, убийств, самоубийств, дорожно-транспортных происшествий, туберкулеза» [98]. На фоне европейских государств у нас наблюдается несоизмеримо более высокий уровень погибших от причин категории «несчастные случаи, травмы и отравления» (внешние причины воздействия).
Источник: Российский статистический ежегодник. 2007: Стат. сб. / Росстат. – М., 2008. – 53 с.
Как отмечает Е. Ю. Андреева, «в настоящее время российский уровень смертности от внешних причин является самым высоким среди стран Европейского региона… В группе внешних причин суицид был и остается самым жестоким киллером, уносящим в России больше всего человеческих жизней» [12].
Е. М. Андреев и А. Г. Вишневский считают, что продолжительность жизни в России «в решающей степени определяется неблагоприятной динамикой смертности от двух групп причин смерти – болезней системы кровообращения и, особенно, внешних причин». При этом, анализируя вклад последних, они отмечают: «Если оценить соответствующий вклад в смертность наиболее жизнеспособной части населения – взрослых в возрасте от 15 до 65 лет, – то внешние причины вообще выходят на первое место» [11].
А. Е. Иванова и В. Г. Семенова отмечают, что качественным результатом реформ 1990-х гг. стало кардинальное изменение структуры травматической смертности, свидетельствующее о ее маргинализации: «На протяжении всего дореформенного периода среди причин смерти доминировали самоубийства и дорожно-транспортные происшествия: они не только устойчиво занимали первое – второе места, но с существенным отрывом опережали все остальные причины, что в целом соответствовало вполне цивилизованной структуре внешних причин смерти… Современное положение характеризуется выходом на первые места проблем, связанных с насилием и алкоголем» [59].
На наш взгляд, актуализация алкогольных причин смертности не снижает остроты проблемы суицидального поведения, поскольку алкоголизм и самоубийство – это формы аутодеструктивной активности, которые развиваются по одинаковым механизмам. Кроме того, при фиксировании смерти от суицида чаще всего учитываются только очевидные случаи, поскольку возникают определенные проблемы, связанные с отношением к близким и родственникам погибшего суицидента. И хотя определенная часть смертей совершается под воздействием суицидального импульса, однако, из этических соображений, регистрируется как, например, дорожно-транспортное происшествие или повреждение с неопределенными намерениями. Статистика самоубийств во всем мире является заниженной по сравнению с ее реальными масштабами. Как отмечают специалисты ВОЗ, «суицид неправильно классифицируют, записывая, что смерть наступила в результате неопределенной или естественной причины, например, когда люди – особенно престарелые – перестают принимать лекарства, поддерживающие их жизнь. Суицид может быть не распознан официально, когда наркоман принимает повышенную дозу, когда человек преднамеренно морит себя голодом (так называемая «суицидальная эрозия») или когда он умирает через некоторое время после попытки самоубийства. В этих случаях, так же как в случае эвтаназии или ускорения смерти, официально записывают клиническую причину смерти» [70].
Одним из самых распространенных вариантов суицида подобного характера является «автоцид» (смерть, наступившая в результате ДТП). Исследования Центра профилактики самоубийств в Лос-Анджелесе свидетельствуют о том, что у 25 % жертв автокатастроф перед этим отмечалось подавленное состояние и чувство беспомощности, т. е. классические проявления суицидальных тенденций. Около 25 % водителей, погибших по причине ДТП, намеренно или полунамеренно спровоцировали свою смерть рискованными действиями за рулем [50].
Таким образом, установить точное число смертей, обусловленных суицидальным поведением, практически невозможно, но можно предположить, что самоубийство (в явной или завуалированной форме) является наиболее распространенной причиной смертности в классе «Несчастные случаи, травмы и отравления».
Как отмечает И. Орлова, «возрастная структура смертности от суицидов совпадает с аналогичной структурой общей смертности и еще раз подтверждает, что наиболее серьезным симптомом социального нездоровья России в 90-е гг. является сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста» (табл. 5) [98].
В первую очередь, проблема самоубийств распространена среди мужчин и жителей сельской местности (табл. 6).
Таким образом, демографический кризис в стране вызван не только ключевыми историческими моментами 90-х годов (распад СССР в 1991 г., экономический кризис 1998 г.), но и недостаточной активностью государственной политики, направленностью общественной идеологии. По мнению А. Г. Вишневского, успех демографической стратегии СССР в начале 60-х годов был связан с приоритетной ролью государства в формировании демографической картины. Однако в середине 60-х годов возможности государства оказались исчерпанными, потребовалась новая стратегия, основанная на передаче части бюджетных средств бизнесу и домохозяйствам, а также на ответственности каждого человека за состояние своего здоровья. В отличие от западных стран, в СССР такой стратегии найти не удалось. Дальнейшие непродуманные социально-экономические реформы и смена идеологического курса в начале 90-х гг. тоже повлияли на жизнь широких слоев российского общества [130].
Таблица 5. Уровень смертности от самоубийств в Российской Федерации (на 100 тыс. населения)
Таблица 6. Уровень смертности от самоубийств в Российской Федерации (умерших на 100 тыс. населения)
Повышенный уровень смертности трудоспособного населения является свидетельством того, что Россия до сих пор не завершила эпидемиологический переход, остановившись на четвертой его стадии.
Современное общественное устройство в стране практически полностью попадает под определение «социальная аномия», которое в свое время дал Э. Дюркгейм. Под этим состоянием общества французский социолог подразумевал отсутствие четких правил и норм поведения, когда старые ценности рухнули, а новые еще не сложились [3].
В среднем за период с 1999 по 2007 г. уровень смертности от самоубийств на территории Вологодской области был больше, чем в целом по России (рис. 3). Та же тенденция наблюдается при расчете индекса социальной разобщенности для России и Вологодской области. Он определен в соответствии с научными разработками, проведенными в Центре исследований суицидального поведения Оксфордского университета [171].
Учеными Института психологии Российской академии наук был разработан композитный индекс социопсихологического состояния общества, в состав которого вошли индексы самоубийств, убийств, социального сиротства, устойчивости семьи, заболеваемости психическими расстройствами, концентрации доходов и др. [162]. В России данный показатель за период 1990–2004 гг. составил 3,76, что ниже среднего значения (5 единиц) и меньше, чем в странах ближнего и дальнего зарубежья (рис. 4).
Сопоставляя полученные результаты, ученые пришли к выводу, что общий уровень благополучия граждан той или иной страны зависит не только от социально-экономической ситуации, но и социально-психологического климата. В частности, сравнивая значения индекса в России и близких ей по менталитету и другим характеристикам Украине и Белоруссии, они отмечают: «…уровень жизни в России выше, чем в указанных странах, однако их граждане не гибнут в Чечне, живут в условиях менее криминализированных режимов, и это, наряду с некоторыми другими неэкономическими факторами, обусловливает их лучшее психологическое самочувствие» [162].
Источник: Юревич А. В., Цапенко И. П. Социопсихологическое состояние современного российского общества // Вестник РАН. – 2007. – Том 77. – № 5. – С. 387–395.
Социологическое исследование американских ученых Э. Брейнерд и Д. Катлера показало, что «у мужчин, связывающих с будущим позитивные надежды, вероятность ранней смерти была на 30 % меньше, чем у лиц, не видящих просвета в будущем». Состоянием тяжелого психологического стресса ученые объясняют 25 %-ный прирост смертности среди россиян в период с 1989 по 1994 г. [15].
Состояние социально-психологической атмосферы особенно важно с экономической точки зрения. «Душевный настрой народа имеет большее значение, чем можно предположить с первого взгляда. В экономике, не входя явным образом в расчеты, он определяет готовность игроков к риску, а значит, прямо влияет на ценообразование и другие основные экономические параметры» [44].
Состояние российского общества после ликвидации СССР и резкой смены курса реформ хорошо представлено Г. Белоглазовым в статье «Социологический анализ самоубийств в России». Исследователь пишет: «В такой ситуации неизбежно наблюдается разделение людей на тех, у кого совершилось крушение всех планов (впустую потрачены десятки лет жизни!), и на тех, кто рвался поскорее стать хозяевами жизни. Дикая приватизация, красивые военные мятежи и полное отсутствие цензуры при резкой активизации деятельности масс-медиа – все это способствовало формированию у россиян особого мировоззрения, отрицающего любые непоколебимые материальные и духовные ценности, равно как и всякие гарантии завтрашнего дня. Для такой страны это было большим потрясением» [16]. Наряду с культурно-психологическим аспектом современной ситуации в стране немаловажное значение имеет фактор экономической нестабильности. Уровень самоубийств, как и любой другой формы социальной девиации, прямо пропорционален экономической и социальной дифференциации общества.
В начале 90-х годов от 50 до 80 % российского населения оказалось в категории бедных. В целом за этот период реальные денежные доходы населения сократились практически в два раза. На этом фоне произошло резкое увеличение их дифференциации: по официальным данным, разница в доходах 10 % самых богатых и бедных жителей России выросла с 8 раз в 1992 г. до 14 раз в 2003 г., по результатам исследований, – до 25 раз (20–60 и более раз по разным оценкам) [105].
В 1993 году смертность от внешних причин в нашей стране, в отличие от мировых тенденций, заняла второе место, отодвинув на третье смертность от новообразований. Эта специфика сохраняется для России и по сию пору, что свидетельствует об особой значимости социально-экономических факторов [93]. Как отмечают специалисты ИСЭПН РАН, «вследствие реформ в выигрыше оказалась одна пятая часть населения, большинство же в основном проиграло» [96].
Т. Б. Дмитриева и Б. С. Положий считают, что последние 15 лет российских реформ условно можно разделить на три периода [46]:
1. 1991–1995 гг. Время коренной ломки социально-политической и экономической систем страны, острого социально-экономического кризиса.
2. 1996–1999 гг. Период сложного и болезненного процесса становления новых общественных и экономических отношений, социальной нестабильности, «пробуксовывания» реформ и разочарования в них значительной части населения.