Страница:
Одна из первых таких трудностей – ответ на вопрос, возможны ли ипохондрические или сенестопатические ощущения в норме? С.С. Корсаков (1901) предполагал их существование в виде мнительности у здоровых лиц. И.Р. Эглитес (1977) выделял, кроме истинных и фантастических сенестопатий, класс «элементарных» – ощущений, похожих на обычные болевые ощущения у соматических больных. Эти ощущения, строго говоря, не могут быть названы сенестопатиями, так как они не соответствуют критерию странности и необычности. Такое допущение было критически встречено в психиатрической литературе и автору были предъявлены упреки в размывании критериев (Руководство по психиатрии, 1983; Смулевич, 1987). Хотя любой врач в каждодневной практике сталкивается с соматически необоснованными жалобами на болезненные ощущения у психически здоровых людей, пафос требования «специфичности», сужения в рамках психических болезней имеет серьезные основания. Теория чувствительности (как вариант общей теории отражения) не допускает самой возможности несоответствия стимула и ощущения в нормальных условиях. Это следствие общей установки трансцендентности и прозрачности субъекта. «Позиция абсолютного наблюдателя одна, поэтому истинной может быть только одна точка зрения. Иные точки зрения могут быть, в лучшем случае, частным случаем единственно истинной, во всех остальных – они суть результат заблуждения» (Тищенко, 1991а, с. 144). Поэтому «субъективное… правильно и адекватно отражает действительность. Связи идей в головах людей отражают связи вещей в действительности» (Авербух, 1966). Это прямое следование идее Б. Спинозы о том, что в мире имеется только одна причинная цепь, только один «порядок» для вещей и для идей и связи в мышлении и пространстве по своему причинному основанию идентичны: «Порядок и связь идей те же, что порядок и связь вещей». Поскольку в механистической трактовке отражение осуществляется лишь в одном направлении – от стимула, то и его нарушения не могут быть ничем иным, как помехами на этом пути. «Мир есть закономерное движение материи, и наше познание только отражает эту закономерность. Все патологические процессы объективны и они существуют вне и независимо от нашего сознания» (Рохлин, 1966, с. 141). Вопрос о том, как возможно существование ощущения, не соответствующего стимулу, не имеет смысла по отношению к норме, и поэтому логическая последовательность требует строгого ограничения ипохондрии и сенестопатии рамками патологических явлений.
Второй крайне запутанный момент – проблема соотношения сенестопатии и ипохондрии (Еу, 1950; Еу, Неnric, 1959; Ladee, 1966). В истории психиатрии накоплен огромный клинический материал феноменологии сенестопатии и ипохондрии и предприняты десятки, если не сотни попыток создания четких диагностических критериев их разграничения, не приведших к достаточной ясности этой проблемы.
В целом, под сенестопатией понимаются сами болезненные, мучительные ощущения, а под ипохондрией – некоторые представления субъекта о наличии у него того или иного заболевания. Хотя эти синдромы весьма часто встречаются параллельно, подкрепляя друг друга, их не следует полностью идентифицировать. Еще Э. Дюпре (Dupre, 1925), давший классическое описание сенестопатии, отмечал, что если все больные с истинной ипохондрией имеют сенестопатии, то далеко не все больные с сенестопатиями бывают ипохондричными.
Традиционная схема предполагает, что первыми по времени должны появляться сенестопатии, на фоне которых, как психологически понятные, строятся разного рода ипохондрические объяснительные конструкции. В общем виде такую схему предлагает Г. Гринберг (Greenberg, 1960):
1. Ранняя стадия, возникновение сенестопатий, когда больные жалуются на разного рода расстройства.
2. Расстройства приобретают локализацию.
3. Сосредоточившись на ощущениях, больные начинают считать, что у них развивается болезнь.
4. Развитие бреда и психического автоматизма. Последний пункт логически не вытекает из предыдущих и строится по иным – психопатологическим – закономерностям.
Близкая схема принималась всеми последователями павловской школы и наиболее физиологически мыслящими психиатрами (Каменева, 1955; Сегаль, 1955). На близкой позиции стоит А.К. Ануфриев (1979), связывающий сенестопатии с поражением центральных отделов головного мозга. По его мнению, целостная патодинамическая структура заболевания состоит из трех составных частей, расположенных на общей витально-астенической платформе:
1. сенестопатии;
2. функциональные вегето-соматические нарушения;
3. собственно аффективные, а в последующем аффективно-идеаторные расстройства.
Однако клиническая практика, постоянно демонстрирующая несовпадение сенестопатических и ипохондрических расстройств, требовала теоретических уступок и ломала стройную логику рассуждения. Во-первых, всегда существовали случаи отсутствия ипохондрий при явных сенестопатиях и отсутствия сенестопатий при очевидных ипохондрических синдромах. Если первое противоречие могло быть объяснено простым временным отставанием, то объяснить последнее (по данным Е.В. Глузмана, сенестопатии встречаются лишь у 79,6 % больных ипохондрией) значительно труднее. Еще большие, принципиально неразрешимые сложности появляются при необходимости объяснения механизма появления вторичных сенестопатий в рамках первично возникших сверхценных или бредовых ипохондрических синдромов. В этом случае практикуются ссылки на «психопатологический феномен», а не психологически понятную «озабоченность здоровьем» (Эглитес, 1977), либо авторы полностью уходят от рассмотрения механизмов этого явления, заменяя их утонченными и обширными феноменологическими описаниями (Kraepelin, 1896; Camus, Blondel, 1909; Dupre, Long-Londry, 1910; Jahrreiss, 1930; Huber, 1953, 1971; Lhermitte, Gambler, 1960; Laburarier, 1962; Ротштейн, 1961; Ladee, 1966; Kielholz, Hole, 1979; Руководство по психиатрии, 1983, 1988; Cмулевич, 1987).
Сложившаяся ситуация привела к весьма характерному парадоксу: в «Руководстве по психиатрии», вышедшем в 1983 г. под редакцией А.В. Снежневского, сенестопатии описываются в 1 главе – «Рецепторные расстройства и сенестопатии» и относятся к группе «наиболее элементарных симптомов психических болезней с преимущественным нарушением чувственного познания», а в монографии Г.А. Ротштейна «Ипохондрическая шизофрения» (1961) самым трудным и неясным разделом общей психопатологии называется психопатология ощущений.
Понять первую точку зрения можно, если признать простоту чувственного познания по сравнению, например, с мышлением или памятью и отнести сенестопатию к рецепторным расстройствам. Такой подход используется при объяснении происхождения интрацептивных ощущений в структуре неврозов, синдромов «измененной почвы», первичной сенестопатии при психозах. Вторая точка зрения отражает невозможность использования «рецепторной схемы» для объяснения качественной специфичности сенестопатических ощущений, отличающих их от нормальных, и механизма вторичного порождения чувственных ощущений идеаторными представлениями при ятрогениях и в структуре сверхценных и бредовых синдромов.
1.3. Понимание интрацепции в концепциях «внутренней картины болезни»
1.4. Методологические трудности и ограничения объективистской интерпретации интрацептивного восприятия
Второй крайне запутанный момент – проблема соотношения сенестопатии и ипохондрии (Еу, 1950; Еу, Неnric, 1959; Ladee, 1966). В истории психиатрии накоплен огромный клинический материал феноменологии сенестопатии и ипохондрии и предприняты десятки, если не сотни попыток создания четких диагностических критериев их разграничения, не приведших к достаточной ясности этой проблемы.
В целом, под сенестопатией понимаются сами болезненные, мучительные ощущения, а под ипохондрией – некоторые представления субъекта о наличии у него того или иного заболевания. Хотя эти синдромы весьма часто встречаются параллельно, подкрепляя друг друга, их не следует полностью идентифицировать. Еще Э. Дюпре (Dupre, 1925), давший классическое описание сенестопатии, отмечал, что если все больные с истинной ипохондрией имеют сенестопатии, то далеко не все больные с сенестопатиями бывают ипохондричными.
Традиционная схема предполагает, что первыми по времени должны появляться сенестопатии, на фоне которых, как психологически понятные, строятся разного рода ипохондрические объяснительные конструкции. В общем виде такую схему предлагает Г. Гринберг (Greenberg, 1960):
1. Ранняя стадия, возникновение сенестопатий, когда больные жалуются на разного рода расстройства.
2. Расстройства приобретают локализацию.
3. Сосредоточившись на ощущениях, больные начинают считать, что у них развивается болезнь.
4. Развитие бреда и психического автоматизма. Последний пункт логически не вытекает из предыдущих и строится по иным – психопатологическим – закономерностям.
Близкая схема принималась всеми последователями павловской школы и наиболее физиологически мыслящими психиатрами (Каменева, 1955; Сегаль, 1955). На близкой позиции стоит А.К. Ануфриев (1979), связывающий сенестопатии с поражением центральных отделов головного мозга. По его мнению, целостная патодинамическая структура заболевания состоит из трех составных частей, расположенных на общей витально-астенической платформе:
1. сенестопатии;
2. функциональные вегето-соматические нарушения;
3. собственно аффективные, а в последующем аффективно-идеаторные расстройства.
Однако клиническая практика, постоянно демонстрирующая несовпадение сенестопатических и ипохондрических расстройств, требовала теоретических уступок и ломала стройную логику рассуждения. Во-первых, всегда существовали случаи отсутствия ипохондрий при явных сенестопатиях и отсутствия сенестопатий при очевидных ипохондрических синдромах. Если первое противоречие могло быть объяснено простым временным отставанием, то объяснить последнее (по данным Е.В. Глузмана, сенестопатии встречаются лишь у 79,6 % больных ипохондрией) значительно труднее. Еще большие, принципиально неразрешимые сложности появляются при необходимости объяснения механизма появления вторичных сенестопатий в рамках первично возникших сверхценных или бредовых ипохондрических синдромов. В этом случае практикуются ссылки на «психопатологический феномен», а не психологически понятную «озабоченность здоровьем» (Эглитес, 1977), либо авторы полностью уходят от рассмотрения механизмов этого явления, заменяя их утонченными и обширными феноменологическими описаниями (Kraepelin, 1896; Camus, Blondel, 1909; Dupre, Long-Londry, 1910; Jahrreiss, 1930; Huber, 1953, 1971; Lhermitte, Gambler, 1960; Laburarier, 1962; Ротштейн, 1961; Ladee, 1966; Kielholz, Hole, 1979; Руководство по психиатрии, 1983, 1988; Cмулевич, 1987).
Сложившаяся ситуация привела к весьма характерному парадоксу: в «Руководстве по психиатрии», вышедшем в 1983 г. под редакцией А.В. Снежневского, сенестопатии описываются в 1 главе – «Рецепторные расстройства и сенестопатии» и относятся к группе «наиболее элементарных симптомов психических болезней с преимущественным нарушением чувственного познания», а в монографии Г.А. Ротштейна «Ипохондрическая шизофрения» (1961) самым трудным и неясным разделом общей психопатологии называется психопатология ощущений.
Понять первую точку зрения можно, если признать простоту чувственного познания по сравнению, например, с мышлением или памятью и отнести сенестопатию к рецепторным расстройствам. Такой подход используется при объяснении происхождения интрацептивных ощущений в структуре неврозов, синдромов «измененной почвы», первичной сенестопатии при психозах. Вторая точка зрения отражает невозможность использования «рецепторной схемы» для объяснения качественной специфичности сенестопатических ощущений, отличающих их от нормальных, и механизма вторичного порождения чувственных ощущений идеаторными представлениями при ятрогениях и в структуре сверхценных и бредовых синдромов.
1.3. Понимание интрацепции в концепциях «внутренней картины болезни»
Доминирующий в медицине объективный подход не мог, тем не менее, полностью игнорировать очевидный факт, что для человека заболевание, кроме объективно обнаруживаемых изменений и вытекающих из них ощущений, связано с целым рядом переживаний. Даже полностью физиологически ориентированная медицина должна была, считая эти переживания несущественными в смысле патогенеза и лечения, так или иначе учитывать их, хотя бы с точки зрения практики. У старых врачей можно отметить весьма ценные и тонкие замечания по этому поводу, хотя они всегда занимали маргинальное положение в медицинской теории, служа, скорее, некими правилами общения с больными.
Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания были предприняты А. Гольдшейдером (Goldscheider, 1898), предложившим назвать этот компонент «аутопластической картиной болезни», в отличие от «аллопластической картины болезни», отражающей функциональные и органические изменения, связанные с заболеванием. Е.А. Шевалев (1936) ввел термин «переживание болезни», Р.А. Лурия (1977) – «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Различаясь в деталях, эти понятия описывали «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог» (Лурия, 1977, с. 38).
В аутопластической картине болезни различались: «сенситивная часть» (совокупность ощущений, связанных с патологическим процессом) и «интеллектуальная часть», состоящая из размышлений больного о своей болезни. С самого начала и до настоящего времени предполагалось, что «сенситивная часть» как непосредственное отражение субъектом болезненных ощущений подчиняется физиологическим закономерностям, тогда как «интеллектуальная» – является опосредствованной и преимущественно психологической. Связь между выделенными частями мыслилась как построение «интеллектуальной» части по поводу «сенситивной». Обратная связь, хотя и могла упоминаться, не предполагала никакого механизма ее реализации. Подобный подход практически без каких-либо серьезных изменений вошел в понятийный аппарат позднейших исследований: «сознание болезни», «соматонозогнозия», «реакция личности на болезнь», «переживание болезни» и т. п. (Рохлин, 1957; Краснушкин, 1960; Лебединский, Мясищев, 1966; Смирнов В.М., 1975; Николаева, 1976; Зикеева, 1974; Костерева, 1979; Ольшанский, 1979; Резникова, Смирнов, 1976; Вассерман, 1987, 1990).
В.В. Николаевой (1976) схема ВКБ была дополнена эмоциональным и мотивационным компонентами, дифференцирующими ее опосредствованную, психологическую сторону. В ее работах вычленяются 4 уровня субъективной картины болезни:
1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).
2. Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека).
3. Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).
4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).
Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации. Тем не менее, чувственное отражение в ней остается непосредственным и совершенно не обсуждается связь выделенных уровней, возможности их взаимовлияния.
Близкое понятие – «соматонозогнозия» – использовалось А.Б. Квасенко и Ю.Г. Зубаревым (1980). Это – процесс познания болезни у психически здоровых людей и реакция на нее. Болезненные ощущения, понимание болезни, ее оценка и отношение к ней рассматриваются как три этапа становления субъективной картины болезни: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни, – реализующихся на соответственном уровне: биологическом, индивидуальном и социально-психологическом. Индивидуальное и социальное при этом не трансформируют биологическое, а дополняют его, при сохранении каждым уровнем своей автономии.
Наиболее последовательно подход к ВКБ с точки зрения объективного метода воплотился в работе В.М. Смирнова и Т.Н. Резниковой (1983). В основу предложенной ими теоретической модели положено понятие о «церебральном информационном поле болезни» (ЦИПБ). Церебральное информационное поле болезни – это сохраняемая в долговременной памяти мозга информация о проявлениях болезни, о тех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности. Материальный субстрат ЦИПБ – матрицы долговременной памяти. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы и служат основой представлений личности о болезни. Матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на работу мозга, а следовательно (!?) и психики. Информационное поле мозга – это нейрональные, главным образом кортикальные поля мозга, воспринимающие и хранящие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом полученной информации. Наиболее стабильную часть этого поля составляет функциональная структура своего «Я» с его многочисленными отношениями к другим информационным системам.
В структурно-функциональной организации базиса ВКБ, объединяющего ЦИПБ и ПЗИПБ (психологическую зону информационного поля болезни) важную роль играет «схема тела», понимаемая авторами как мозговой аппарат, преимущественно таламо-париентальная система. Благодаря ей сенсорные и висцеральные процессы получают пространственную отнесенность и локализованный эмоциональный тон ощущений. На физиологическом базисе «схемы тела» формируется личностная надстройка. Это связано с такими психологическими процессами, как представление, воображение, мышление.
В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального и логического блоков. Формирование сенсорно-эмоциональной субмодели ВКБ происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных определенными проявлениями болезни. Эта же информация используется и для формирования логической субмодели, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. В структуре ВКБ между церебральным информационным полем болезни и его психологической зоной выделяется психофизиологический аппарат, детектор, который улавливает и выявляет новые проявления заболевания, сопоставляет их с уже имеющимися симптомами, сличает с информацией, заложенной в матрице долгосрочной памяти, и образами внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья.
Мощность детектора и его пропускная способность зависят от личностного настроя. Мнительные люди легко воспринимают любые проявления, даже отдаленно не связанные с болезнью.
Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают наличные расстройства и динамику заболевания. Для объяснения искажений авторами на равных основаниях привлекаются и анатомические, и физиологические, и психологические аргументы. Это могут быть нарушения функциональной асимметрии головного мозга, поражение таламо-париентальной системы, динамичность или ригидность «операций образами», нарушения «интрацентральной» регуляции мозга, состояние функциональных систем, внушаемость, тревожность, конституциональные особенности, ситуационные моменты, тип эмоционального отношения, чувствительность детектора, психологическая защита, мода, волевые функции и пр. Замечательно, что их воздействие происходит прямо; для авторов не существует никаких преград между субъективным и объективным, идеальным и материальным. Отдельные элементы, такие как «схема тела» или «детектор», одновременно являются и анатомическими, и физиологическими, и психологическими. Решения принимает мозг, а «Я», «самосознание – есть часть информационного поля мозга», т. е. часть структурно-функционального нейронального поля. Иллюстративная модель ВКБ, представленная авторами, весьма напоминает схему радиоприемника, где связи обозначаются стрелками между блоками. Все связи равны, а сущности соединяемых блоков идентичны.
Мы столь подробно остановились на данной модели потому, что она, на наш взгляд, очень хорошо демонстрирует все ловушки и противоречия объективного метода. Онтологически удаленный субъект превращается в гомункулуса, растворенного в анатомических конструкциях. Психическое есть простое продолжение анатомического: матрицы влияют на мозг и «следовательно, на психику», детектор – психофизиологический аппарат – несет качества субъекта: выделяет, улавливает и одновременно зависит от «личностного настроя» и моды. Механизм связи в такой логике, в сущности, ничем не отличается о представлений о том, что мозг «выделяет мысль как печень желчь».
Несмотря на значительный разброс взглядов авторов, занимающихся проблемами ВКБ, содержательные споры ведутся, в основном, либо о полноте и точности определений, либо о вкладе тех или иных составляющих в структуру ВКБ, либо, вообще, о вкусовых предпочтениях, ориентированных на входящие в моду научные понятия. Не подвергается сомнениям и не обсуждается как бесспорный тезис о чисто физиологическом механизме порождения соматических ощущений, о независимости и отделенности сенситивной и интеллектуальной частей ВКБ.
Искажения сенситивной части адресуются к компетенции неврологии или психиатрии и в качестве объяснения используется идея поражения интрацептивного анализатора или синдромальные категории, апеллирующие, в конечном итоге, к болезни-сущности[2]. В основном же в психологических исследованиях речь идет об искажениях на уровне последующей переработки, изменении отношения к соматическим ощущениям, их интерпретации. Они могут быть следствием защитных процессов на познавательном, эмоциональном или мотивационном уровнях, нарушений мышления или самосознания (Ташлыков, 1984; Виноградова, 1979; Ольшанский, 1979; Тхостов, 1980; Вассерман 1987, 1990).
Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания были предприняты А. Гольдшейдером (Goldscheider, 1898), предложившим назвать этот компонент «аутопластической картиной болезни», в отличие от «аллопластической картины болезни», отражающей функциональные и органические изменения, связанные с заболеванием. Е.А. Шевалев (1936) ввел термин «переживание болезни», Р.А. Лурия (1977) – «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Различаясь в деталях, эти понятия описывали «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог» (Лурия, 1977, с. 38).
В аутопластической картине болезни различались: «сенситивная часть» (совокупность ощущений, связанных с патологическим процессом) и «интеллектуальная часть», состоящая из размышлений больного о своей болезни. С самого начала и до настоящего времени предполагалось, что «сенситивная часть» как непосредственное отражение субъектом болезненных ощущений подчиняется физиологическим закономерностям, тогда как «интеллектуальная» – является опосредствованной и преимущественно психологической. Связь между выделенными частями мыслилась как построение «интеллектуальной» части по поводу «сенситивной». Обратная связь, хотя и могла упоминаться, не предполагала никакого механизма ее реализации. Подобный подход практически без каких-либо серьезных изменений вошел в понятийный аппарат позднейших исследований: «сознание болезни», «соматонозогнозия», «реакция личности на болезнь», «переживание болезни» и т. п. (Рохлин, 1957; Краснушкин, 1960; Лебединский, Мясищев, 1966; Смирнов В.М., 1975; Николаева, 1976; Зикеева, 1974; Костерева, 1979; Ольшанский, 1979; Резникова, Смирнов, 1976; Вассерман, 1987, 1990).
В.В. Николаевой (1976) схема ВКБ была дополнена эмоциональным и мотивационным компонентами, дифференцирующими ее опосредствованную, психологическую сторону. В ее работах вычленяются 4 уровня субъективной картины болезни:
1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).
2. Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека).
3. Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).
4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).
Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации. Тем не менее, чувственное отражение в ней остается непосредственным и совершенно не обсуждается связь выделенных уровней, возможности их взаимовлияния.
Близкое понятие – «соматонозогнозия» – использовалось А.Б. Квасенко и Ю.Г. Зубаревым (1980). Это – процесс познания болезни у психически здоровых людей и реакция на нее. Болезненные ощущения, понимание болезни, ее оценка и отношение к ней рассматриваются как три этапа становления субъективной картины болезни: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни, – реализующихся на соответственном уровне: биологическом, индивидуальном и социально-психологическом. Индивидуальное и социальное при этом не трансформируют биологическое, а дополняют его, при сохранении каждым уровнем своей автономии.
Наиболее последовательно подход к ВКБ с точки зрения объективного метода воплотился в работе В.М. Смирнова и Т.Н. Резниковой (1983). В основу предложенной ими теоретической модели положено понятие о «церебральном информационном поле болезни» (ЦИПБ). Церебральное информационное поле болезни – это сохраняемая в долговременной памяти мозга информация о проявлениях болезни, о тех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности. Материальный субстрат ЦИПБ – матрицы долговременной памяти. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы и служат основой представлений личности о болезни. Матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на работу мозга, а следовательно (!?) и психики. Информационное поле мозга – это нейрональные, главным образом кортикальные поля мозга, воспринимающие и хранящие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом полученной информации. Наиболее стабильную часть этого поля составляет функциональная структура своего «Я» с его многочисленными отношениями к другим информационным системам.
В структурно-функциональной организации базиса ВКБ, объединяющего ЦИПБ и ПЗИПБ (психологическую зону информационного поля болезни) важную роль играет «схема тела», понимаемая авторами как мозговой аппарат, преимущественно таламо-париентальная система. Благодаря ей сенсорные и висцеральные процессы получают пространственную отнесенность и локализованный эмоциональный тон ощущений. На физиологическом базисе «схемы тела» формируется личностная надстройка. Это связано с такими психологическими процессами, как представление, воображение, мышление.
В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального и логического блоков. Формирование сенсорно-эмоциональной субмодели ВКБ происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных определенными проявлениями болезни. Эта же информация используется и для формирования логической субмодели, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. В структуре ВКБ между церебральным информационным полем болезни и его психологической зоной выделяется психофизиологический аппарат, детектор, который улавливает и выявляет новые проявления заболевания, сопоставляет их с уже имеющимися симптомами, сличает с информацией, заложенной в матрице долгосрочной памяти, и образами внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья.
Мощность детектора и его пропускная способность зависят от личностного настроя. Мнительные люди легко воспринимают любые проявления, даже отдаленно не связанные с болезнью.
Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают наличные расстройства и динамику заболевания. Для объяснения искажений авторами на равных основаниях привлекаются и анатомические, и физиологические, и психологические аргументы. Это могут быть нарушения функциональной асимметрии головного мозга, поражение таламо-париентальной системы, динамичность или ригидность «операций образами», нарушения «интрацентральной» регуляции мозга, состояние функциональных систем, внушаемость, тревожность, конституциональные особенности, ситуационные моменты, тип эмоционального отношения, чувствительность детектора, психологическая защита, мода, волевые функции и пр. Замечательно, что их воздействие происходит прямо; для авторов не существует никаких преград между субъективным и объективным, идеальным и материальным. Отдельные элементы, такие как «схема тела» или «детектор», одновременно являются и анатомическими, и физиологическими, и психологическими. Решения принимает мозг, а «Я», «самосознание – есть часть информационного поля мозга», т. е. часть структурно-функционального нейронального поля. Иллюстративная модель ВКБ, представленная авторами, весьма напоминает схему радиоприемника, где связи обозначаются стрелками между блоками. Все связи равны, а сущности соединяемых блоков идентичны.
Мы столь подробно остановились на данной модели потому, что она, на наш взгляд, очень хорошо демонстрирует все ловушки и противоречия объективного метода. Онтологически удаленный субъект превращается в гомункулуса, растворенного в анатомических конструкциях. Психическое есть простое продолжение анатомического: матрицы влияют на мозг и «следовательно, на психику», детектор – психофизиологический аппарат – несет качества субъекта: выделяет, улавливает и одновременно зависит от «личностного настроя» и моды. Механизм связи в такой логике, в сущности, ничем не отличается о представлений о том, что мозг «выделяет мысль как печень желчь».
Несмотря на значительный разброс взглядов авторов, занимающихся проблемами ВКБ, содержательные споры ведутся, в основном, либо о полноте и точности определений, либо о вкладе тех или иных составляющих в структуру ВКБ, либо, вообще, о вкусовых предпочтениях, ориентированных на входящие в моду научные понятия. Не подвергается сомнениям и не обсуждается как бесспорный тезис о чисто физиологическом механизме порождения соматических ощущений, о независимости и отделенности сенситивной и интеллектуальной частей ВКБ.
Искажения сенситивной части адресуются к компетенции неврологии или психиатрии и в качестве объяснения используется идея поражения интрацептивного анализатора или синдромальные категории, апеллирующие, в конечном итоге, к болезни-сущности[2]. В основном же в психологических исследованиях речь идет об искажениях на уровне последующей переработки, изменении отношения к соматическим ощущениям, их интерпретации. Они могут быть следствием защитных процессов на познавательном, эмоциональном или мотивационном уровнях, нарушений мышления или самосознания (Ташлыков, 1984; Виноградова, 1979; Ольшанский, 1979; Тхостов, 1980; Вассерман 1987, 1990).
1.4. Методологические трудности и ограничения объективистской интерпретации интрацептивного восприятия
Хотя в философских и общепсихологических работах уже эксплицирована и методологически обоснована ошибочность противопоставления чувственного познания, как имеющего непосредственный характер, познанию рациональному (Леонтьев А.Н., 1981; Брунер, 1977; Лекторский, 1980; Смирнов С.Д., 1981), в медицине такая гносеологическая установка остается очень сильной. Более того, в клинической практике всегда существовала и существует четко выраженная тенденция к объективации, стремление к противопоставлению субъективных переживаний больного, как только затемняющих и искажающих картину болезни, и первичных сенсорных ощущений, как носящих непосредственный характер и верно отражающих болезненный процесс. Переживания больного, его представления о болезни, мотивы, хотя и признаются важными, тем не менее рассматриваются как надстройка над непосредственными и зависящими от объективных причин болезненными ощущениями. Надстройка, которую неплохо учитывать, но которая никакого принципиального значения для понимания болезни не имеет.
Однако представления о непосредственном характере «чистых» соматических ощущений постоянно сталкиваются с клинической реальностью их лабильности, неустойчивости, «ложности», толкающей врача к полному отказу от их анализа и формирующей стремление к инструментализму; идеалом медицины становится «благородная форма ветеринарии», когда больной должен не столько рассказывать, сколько показывать и желательно, для полной ликвидации субъективизма, не врачу, а какому-нибудь сложному аппарату. «В отличие от профессий, имеющих дело с “клиентами”… медицинская практика имеет дело с “пациентами”. За этим различием стоит многое. Пациент – пассивное лицо, на которое направлено воздействие… Большинство докторов недовольны, если пациент ведет себя как клиент, поскольку, как известно, “доктор знает лучше”»(Вартофский, 1988, с. 131–132). К сожалению, несмотря на очевидную простоту и логичность инструментального подхода, в реальной медицине он ведет к тупику недоверия, росту альтернативных, парамедицинских течений, отчуждению больного и врача, дегуманизации их отношений. Это и неудивительно, так как болезнь для человека – это прежде всего его субъективные болезненные ощущения, и если они не соответствуют объективной картине, то больного невозможно убедить, что он здоров и, напротив, субъективное улучшение в результате различных знахарских или «экстрасенсорных» процедур нельзя опровергнуть ссылками на их объективную бесполезность.
Выход из этого тупика возможен только в том случае, если отказаться от рассмотрения болезненных ощущений как подчиняющихся преимущественно физиологическим закономерностям и использовать общие принципы изучения сенсорных систем и психических функций в рамках комплексного рассмотрения морфологического, физиологического и психологического уровней. Необходимо рассматривать субъективную картину болезни как особый феномен сознания, а нозогнозию – как вариант познавательной деятельности (соматоперцепции), обладающей собственным содержанием и спецификой, но тем не менее подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования, развития и функционирования. Реализация такого подхода требует отказа от целого набора объективистских, механистических предрассудков, прочно укоренившихся в медицине. Их невозможно просто отменить, так как они базируются на длительной научной традиции и отказ должен быть обоснован разрешением некоторых темных и запутанных проблем.
Можно спросить, зачем отказываться от столь долгое время оправдывавшего возлагаемые на него надежды объективного естественно-научного метода? Практические трудности существовали всегда, и их обострение в настоящее время и очевидную пугающую дегуманизацию медицины можно попытаться смягчить улучшением воспитания врача, усилением деонтологических требований. Необходимость, важность внимания к субъективным переживаниям пациента не станет отрицать ни один врач. Другое дело, насколько это важно для понимания сущности болезни. В этом смысле объективистские предрассудки в медицине очень сильны и даже те из них, от которых отказались биология и физиология, практически не подвергаются сомнению.
Это видно из сравнения судьбы кортико-висцеральной теории и самой павловской физиологии высшей нервной деятельности. Последняя, пережив период максимального взлета, впоследствии была вынуждена уступить свои позиции. В своем классическом виде исходная схема оказалась не в состоянии адекватно описать и объяснить поведение и была дополнена понятиями «акцептора действия» (Анохин, 1962, 1968), «нервной модели стимула» (Соколов, 1963). Получили развитие и альтернативные теории, например, физиология активности Н.И. Бернштейна (1966).
Кортико-висцеральная же теория в качестве основной методологический медицинской схемы до последнего момента занимает господствующее положение. По мнению даже таких психологически ориентированных ученых, как Б.Д. Карвасарский (1980), «…правильной является позиция, разделяемая большинством отечественных и многими зарубежными исследователями, согласно которой, достижения современной нейрофизиологии позволяют с новых сторон углубить и расширить классические положения павловской физиологии и патофизиологии головного мозга, по-новому оценить роль различных отделов мозга в его сложной интегративной деятельности, формирующей характер приспособления организма к окружающей среде и, следовательно, применительно к неврозам также углубить и расширить наши знания о механизмах их развития» (с. 191).
С наибольшей последовательностью описанная онтологическая позиция воплощена в физиологии и медицине, но «подобный ход мысли можно обнаружить не только у физиологов, но и у психологов. Следствием этого является то, что в психологии термин “объективное описание” употребляется в качестве синонима термина “физиологическое описание”, а “психологическое” – в качестве синонима “субъективное”»(Зинченко, Мамардашвили, 1977, с. 110). Психология также не избежала стремления уйти от «проклятых» вопросов и, изживая свое чувство неполноценности, вооружилась измерительными приборами, придававшими ей приличный в обществе естественных наук вид. Курсы и учебники психологии были переименованы в «экспериментальную психологию», и мерой научности стала приборная оснащенность. Это происходило даже в таких развитых, передовых и благополучных в методологическом отношении областях, как психология познавательной деятельности, экстрацептивного восприятия и уж тем более в забытой и отдаленной психологии интрацепции или психологии телесности, которой по сути дела не существовало. «По признанию самых авторитетных авторов, сейчас не существует никакой убедительной общей теории восприятия, способной охватить накопленные знания, наметить концептуальную схему, отвечающую требованиям диалектико-материалистической методологии. В психологии восприятия остаются по существу не преодоленными физиологический идеализм, прикрытый новой терминологией, параллелизм и эпифеноменализм, субъективный сенсуализм, вульгарный механицизм.
Однако представления о непосредственном характере «чистых» соматических ощущений постоянно сталкиваются с клинической реальностью их лабильности, неустойчивости, «ложности», толкающей врача к полному отказу от их анализа и формирующей стремление к инструментализму; идеалом медицины становится «благородная форма ветеринарии», когда больной должен не столько рассказывать, сколько показывать и желательно, для полной ликвидации субъективизма, не врачу, а какому-нибудь сложному аппарату. «В отличие от профессий, имеющих дело с “клиентами”… медицинская практика имеет дело с “пациентами”. За этим различием стоит многое. Пациент – пассивное лицо, на которое направлено воздействие… Большинство докторов недовольны, если пациент ведет себя как клиент, поскольку, как известно, “доктор знает лучше”»(Вартофский, 1988, с. 131–132). К сожалению, несмотря на очевидную простоту и логичность инструментального подхода, в реальной медицине он ведет к тупику недоверия, росту альтернативных, парамедицинских течений, отчуждению больного и врача, дегуманизации их отношений. Это и неудивительно, так как болезнь для человека – это прежде всего его субъективные болезненные ощущения, и если они не соответствуют объективной картине, то больного невозможно убедить, что он здоров и, напротив, субъективное улучшение в результате различных знахарских или «экстрасенсорных» процедур нельзя опровергнуть ссылками на их объективную бесполезность.
Выход из этого тупика возможен только в том случае, если отказаться от рассмотрения болезненных ощущений как подчиняющихся преимущественно физиологическим закономерностям и использовать общие принципы изучения сенсорных систем и психических функций в рамках комплексного рассмотрения морфологического, физиологического и психологического уровней. Необходимо рассматривать субъективную картину болезни как особый феномен сознания, а нозогнозию – как вариант познавательной деятельности (соматоперцепции), обладающей собственным содержанием и спецификой, но тем не менее подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования, развития и функционирования. Реализация такого подхода требует отказа от целого набора объективистских, механистических предрассудков, прочно укоренившихся в медицине. Их невозможно просто отменить, так как они базируются на длительной научной традиции и отказ должен быть обоснован разрешением некоторых темных и запутанных проблем.
Можно спросить, зачем отказываться от столь долгое время оправдывавшего возлагаемые на него надежды объективного естественно-научного метода? Практические трудности существовали всегда, и их обострение в настоящее время и очевидную пугающую дегуманизацию медицины можно попытаться смягчить улучшением воспитания врача, усилением деонтологических требований. Необходимость, важность внимания к субъективным переживаниям пациента не станет отрицать ни один врач. Другое дело, насколько это важно для понимания сущности болезни. В этом смысле объективистские предрассудки в медицине очень сильны и даже те из них, от которых отказались биология и физиология, практически не подвергаются сомнению.
Это видно из сравнения судьбы кортико-висцеральной теории и самой павловской физиологии высшей нервной деятельности. Последняя, пережив период максимального взлета, впоследствии была вынуждена уступить свои позиции. В своем классическом виде исходная схема оказалась не в состоянии адекватно описать и объяснить поведение и была дополнена понятиями «акцептора действия» (Анохин, 1962, 1968), «нервной модели стимула» (Соколов, 1963). Получили развитие и альтернативные теории, например, физиология активности Н.И. Бернштейна (1966).
Кортико-висцеральная же теория в качестве основной методологический медицинской схемы до последнего момента занимает господствующее положение. По мнению даже таких психологически ориентированных ученых, как Б.Д. Карвасарский (1980), «…правильной является позиция, разделяемая большинством отечественных и многими зарубежными исследователями, согласно которой, достижения современной нейрофизиологии позволяют с новых сторон углубить и расширить классические положения павловской физиологии и патофизиологии головного мозга, по-новому оценить роль различных отделов мозга в его сложной интегративной деятельности, формирующей характер приспособления организма к окружающей среде и, следовательно, применительно к неврозам также углубить и расширить наши знания о механизмах их развития» (с. 191).
С наибольшей последовательностью описанная онтологическая позиция воплощена в физиологии и медицине, но «подобный ход мысли можно обнаружить не только у физиологов, но и у психологов. Следствием этого является то, что в психологии термин “объективное описание” употребляется в качестве синонима термина “физиологическое описание”, а “психологическое” – в качестве синонима “субъективное”»(Зинченко, Мамардашвили, 1977, с. 110). Психология также не избежала стремления уйти от «проклятых» вопросов и, изживая свое чувство неполноценности, вооружилась измерительными приборами, придававшими ей приличный в обществе естественных наук вид. Курсы и учебники психологии были переименованы в «экспериментальную психологию», и мерой научности стала приборная оснащенность. Это происходило даже в таких развитых, передовых и благополучных в методологическом отношении областях, как психология познавательной деятельности, экстрацептивного восприятия и уж тем более в забытой и отдаленной психологии интрацепции или психологии телесности, которой по сути дела не существовало. «По признанию самых авторитетных авторов, сейчас не существует никакой убедительной общей теории восприятия, способной охватить накопленные знания, наметить концептуальную схему, отвечающую требованиям диалектико-материалистической методологии. В психологии восприятия остаются по существу не преодоленными физиологический идеализм, прикрытый новой терминологией, параллелизм и эпифеноменализм, субъективный сенсуализм, вульгарный механицизм.