Страница:
Каждый зуб является органом, несущим определенную функцию. Удаление зуба вызывает нарушение в деятельности жевательного аппарата, в том числе височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц из-за изменения артикуляции и кинематики нижней челюсти, а также может вести к изменению высоты прикуса. Поэтому удаление каждого зуба рассматривается стоматологами при ПМ строго обоснованно с учетом возможной перестройки опорного аппарата при зубном протезировании. Обычно удалению подлежат зубы с наличием патологического процесса в периапикальном или маргинальном пародонте не поддающемся лечению, а также зубы с поражением опорного аппарата более чем на 1/2 длины корня зуба (Орехова, Л.Ю., 2009). Зубы с патологической подвижностью второй и третьей степени, с наличием околоверхушечных хронических очагов (гранулема, кистогранулема, киста и др.), даже если каналы корней хорошо запломбированы пломбировочным материалом, подлежат удалению. Исключение составляют зубы пациентов, которым проводится активная периапикальная терапия (Ковалевский А. М., 2008). Подлежат удалению зубы с поражением опорного аппарата на 1/2 и более, если их невозможно соединить в блоки за счет зубов с более сохраненным опорным аппаратом. Зубы с поражением опорного аппарата на 1/2 и более также подлежат удалению, если они расположены в зубном ряду около зубов с более сохраненным опорным аппаратом (Цимбалистов А. В. и соавт., 1995; Толмачев И. А., 2009). Вместе с этим необходимо отметить, что своевременно проведенное комплексное лечение генерализованного пародонтита средней и тяжелой тяжести в большинстве случаев в период от 3 до 6 месяцев после лоскутной операции позволяет существенно улучшить состояние опорного аппарата зубов и сохранить их для целей зубного протезирования (Цимбалистов А. В., 1998; Ковалевский А. М., 2008).
Обычно рекомендуется в период ПМ удалять одиночно стоящие зубы на верхней челюсти, так как они являются помехой в фиксации протеза, мешают созданию замыкающего клапана (Танрыкулиев П. Т., 1984; Чижов Ю. В., 2005; Шторина А. А., 2009). На нижней челюсти из-за небольшой площади протезного ложа и наличия на границе зубного протеза подвижного языка, условия для фиксации полного съемного протеза затруднены. Вот почему в специальной литературе рекомендуется любой зуб, даже с подвижностью второй степени, на какой-то определенный промежуток времени сохранять, для лучшей фиксации и стабилизации зубного протеза. Хотя в последнее время из-за широкого использования дентальных имплантатов показания к удалению зубов в период ПМ расширяются (Циколия З. Г., 2006; Шелковский В. Н., 2004; Макарьевский И. Г., 2009).
Следует также отметить, что аномально расположенные зубы, нарушающие эстетический вид и препятствующие протезированию, а также ретинированные и дистопированные зубы, мешающие зубному протезированию или вызывающие болевые ощущения, подлежат удалению. Если же они не мешают протезированию зубов, окружающие ткани не воспалены и нет болевых ощущений, их можно не удалять, но врач-стоматолог-ортопед обязательно указывает об этом в амбулаторной медицинской карте пациента (Федоров Ю. А., 2003; Андреищев А. Р., 2007).
При ПМ депульпирование зубов проводят по протетическим показаниям или выполняют эндодонтическое лечение корневых каналов зубов по поводу осложненного кариеса (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Экстирпация пульпы показана при гиперестезии твердых тканей зубов, необходимости сошлифовывания массивного слоя твердых тканей зуба при его препарировании под пластмассовую, цельнолитую, металлокерамическую, металлопластмассовую или цельнокерамическую (безметалловую) коронку. К депульпированию прибегают при возникновении острых воспалительных осложнений со стороны пульпы после терапевтических ПМ, наличии наклонных и лабиально выступающих зубов, особенно если они используются под опору для несъемного зубного протеза. В некоторых случаях депульпирование показано для устранения несоответствия между вне– и внутриальвеолярной частью зуба, что снижает его функциональную перегрузку. Нередко приходится депульпировать зубы, наклоненные в сторону дефекта, для создания параллельности стенок опорных зубов. Важно подчеркнуть, что депульпирование зубов по протетическим показаниям в период ПМ относят к специальным терапевтическим мероприятиям при подготовке пациента к зубному протезированию (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Имеются сообщения
об использовании витальных зубов как опоры современных конструкций несъемных зубных протезов (Большаков Г. П., 1999; Иорданишвили А. К., 2009), однако, как указывают сами авторы, такой подход не гарантирует отсутствия воспалительных изменений со стороны пульпы зуба, которые обозначают как «синдром постодонтопрепарирования» (Большаков Г. П., 1999; Чурилов Л. П., 2006).
Сохранение витальных зубов требует соблюдения протоколов одонтопрепарирования с использованием силиконовых шаблонов для контроля удаляемых твердых тканей зубов. Многие авторы для профилактики возникновения осложнений со стороны пульпы зуба применяют различные защитные средства в виде десенситайзеров, временных коронок, специальных материалов для временной фиксации несъемных протезов и лаков-адгезивов (Гаража С. Н., 2001; Теплов Е. В., 2005).
Говоря об эндодонтическом лечении зубов при проведении подготовительных мероприятий перед протезированием, необходимо отметить, что в 15,7-28,8 % случаев периапикальные очаги возникают как осложнение лечения воспаления пульпы зуба или депульпирования (Ковалевский А. М., 2009). Таким образом, депульпирование может влиять на исходы протезирования в непосредственном или отдаленном периоде. Безусловно, качество эндодонтического лечения зубов в период проведения подготовительных мероприятий перед протезированием, также будет влиять на исход ортопедической реабилитации.
Хирургическая подготовка полости рта к протезированию не предусматривает только удаление зубов и их корней, не подлежащих сохранению, а включает ряд зубосохраняющих хирургических вмешательств, (кюретаж, гингивэктомия, устранение рецессии десны, лоскутная операция, резекция верхушки корня зуба, ампутация корня зуба, гемисекция зуба и др.) которые обычно проводятся за несколько месяцев до начала зубного протезирования. Подготовительные мероприятия включают также подготовку альвеолярных отростков челюстей. Острые костные выступы, болезненные при пальпации, экзостозы и участки альвеолярного отростка, мешающие протезированию, удаляются хирургическим путем. При наличии феномена Годона-Попова часто возникает необходимость удалять выдвинутые зубы с проведением частичной декортикации или остеоэктомии альвеолярного отростка (Трезубов В. Н. и соавт., 2009; Орехова Л. Ю., 2009). К беззубому альвеолярному отростку также предъявляют определенные требования, так как при изготовлении съемных протезов альвеолярный отросток покрывается базисом протеза и его слизистая оболочка становится частью протезного ложа. Альвеолярный отросток должен иметь такую форму, при которой возможно свободное наложение протеза. При резкой атрофии альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти с наличием складок слизистой оболочки, высокого прикрепления мимических мышц показано хирургическое расширение протезного ложа с вестибулопластикой (Шелковский В. Н. и соавт., 2009).
Необходимым ПМ перед протезированием зубов является лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Следует отметить, что лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) часто дает временный эффект. Считается, что отсрочка в зубном протезировании таких больных нецелесообразна, так как больному необходимо восстановление функции жевания, что является профилактикой развития и прогрессирования заболеваний желудочно-кишечного тракта. Для каждого пациента врачу-стоматологу-ортопеду необходимо выбрать такую конструкцию протеза, которая должна свести к минимуму отрицательное воздействие инородного тела на слизистую оболочку полости рта и ткани пародонта (Тер-Погосян Е. М. и со-авт., 1985; Зуева О. А., 2006). Считается, что при таких заболеваниях, как язвы языка, щеки при дефектах зубного ряда, гингивиты при глубоком травмирующем прикусе, ортопедическое лечение может являться основным (Гаврилов Е. И. и соавт., 1979; Трезубов В. Н., 2009).
Среди ПМ выделяют специальные мероприятия (Гаврилов Е. И., 1979; 2007; Трезубов В. Н., 2009), которые имеют строгие показания, обусловленные характером протезирования, начинающиеся после проведения санации полости рта. Специальные мероприятия имеют много различных целей. В одних случаях (например, при устранении микростомы) они облегчают получение слепка, в других такие мероприятия ликвидируют нарушение окклюзионной поверхности, без чего затруднительно или невозможно грамотное протезирование зубов, в третьих – создают условия для крепления зубного протеза (устранение хирургическим путем рубцов, тяжей слизистой оболочки полости рта, устранение дефектов и деформаций твердого неба и др.). В случаях патологии прикуса («раздавленный» или «сниженный» прикус), при наличии деформаций жевательного аппарата, парафункций жевательных мышц или дисфункции ВНЧС необходимо проведение ортодонтической или ортопедической подготовки полости рта к протезированию. Эти лечебно-профилактические мероприятия предусматривают устранение аномалии или деформации зубного ряда или прикуса, временное или постоянное шинирование зубов при патологии пародонта, поиск «конструктивного» прикуса, перестройку миотатического рефлекса и др.
Специальные мероприятия представлены терапевтическими, хирургическими и ортопедическими методами подготовки полости рта к предстоящему протезированию.
Необходимо указать, что среди ПМ важная роль принадлежит психологической и психофармакологической подготовке больных к протезированию, а также анестезиологическому обеспечению перед ортопедическими манипуляциями (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Однако эти вопросы достаточно хорошо описаны в учебной и специальной литературе, а их анализ не вошел в задачи настоящего исследования.
Таким образом, лечение пациента перед протезированием зубов слагается из общих оздоровительных мероприятий и специальных мероприятий. Под первыми понимают лечебные оздоровительные процедуры в полости рта, составляющие обязательную часть любого плана подготовки пациента к протезированию. Под вторыми – специальные мероприятия – те, которые должны облегчить проведение технических приемов и манипуляций при протезировании зубов и обеспечить его эффективность.
Общеоздоровительные мероприятия обязательны для всех пациентов. Во избежание различных осложнений протезирование зубов рекомендуют начинать только при наличии «полной санации полости рта» (1987; Кустов И. Н., 2005; Рошковский Е. В., 2008). Другие мероприятия по терапевтической, хирургической и ортопедической подготовки полости рта существенно различаются как от вида зубного протезирования (традиционные или современные зубные протезы), так и места проведения лечебно-профилактических мероприятий по подготовке полости рта к протезированию зубов. Вместе с этим, в современной литературе отсутствуют сведения о влиянии качества ПМ на исходы зубного протезирования, особенно в отдаленном периоде. Эти вопросы вошли в круг аспектов, изучаемых в настоящем исследовании.
1.2. Влияние местного статуса пациентов на исходы стоматологической реабилитации
1.3. Применение подготовительных мероприятий при использовании различных технологий изготовления ортопедических конструкций
Обычно рекомендуется в период ПМ удалять одиночно стоящие зубы на верхней челюсти, так как они являются помехой в фиксации протеза, мешают созданию замыкающего клапана (Танрыкулиев П. Т., 1984; Чижов Ю. В., 2005; Шторина А. А., 2009). На нижней челюсти из-за небольшой площади протезного ложа и наличия на границе зубного протеза подвижного языка, условия для фиксации полного съемного протеза затруднены. Вот почему в специальной литературе рекомендуется любой зуб, даже с подвижностью второй степени, на какой-то определенный промежуток времени сохранять, для лучшей фиксации и стабилизации зубного протеза. Хотя в последнее время из-за широкого использования дентальных имплантатов показания к удалению зубов в период ПМ расширяются (Циколия З. Г., 2006; Шелковский В. Н., 2004; Макарьевский И. Г., 2009).
Следует также отметить, что аномально расположенные зубы, нарушающие эстетический вид и препятствующие протезированию, а также ретинированные и дистопированные зубы, мешающие зубному протезированию или вызывающие болевые ощущения, подлежат удалению. Если же они не мешают протезированию зубов, окружающие ткани не воспалены и нет болевых ощущений, их можно не удалять, но врач-стоматолог-ортопед обязательно указывает об этом в амбулаторной медицинской карте пациента (Федоров Ю. А., 2003; Андреищев А. Р., 2007).
При ПМ депульпирование зубов проводят по протетическим показаниям или выполняют эндодонтическое лечение корневых каналов зубов по поводу осложненного кариеса (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Экстирпация пульпы показана при гиперестезии твердых тканей зубов, необходимости сошлифовывания массивного слоя твердых тканей зуба при его препарировании под пластмассовую, цельнолитую, металлокерамическую, металлопластмассовую или цельнокерамическую (безметалловую) коронку. К депульпированию прибегают при возникновении острых воспалительных осложнений со стороны пульпы после терапевтических ПМ, наличии наклонных и лабиально выступающих зубов, особенно если они используются под опору для несъемного зубного протеза. В некоторых случаях депульпирование показано для устранения несоответствия между вне– и внутриальвеолярной частью зуба, что снижает его функциональную перегрузку. Нередко приходится депульпировать зубы, наклоненные в сторону дефекта, для создания параллельности стенок опорных зубов. Важно подчеркнуть, что депульпирование зубов по протетическим показаниям в период ПМ относят к специальным терапевтическим мероприятиям при подготовке пациента к зубному протезированию (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Имеются сообщения
об использовании витальных зубов как опоры современных конструкций несъемных зубных протезов (Большаков Г. П., 1999; Иорданишвили А. К., 2009), однако, как указывают сами авторы, такой подход не гарантирует отсутствия воспалительных изменений со стороны пульпы зуба, которые обозначают как «синдром постодонтопрепарирования» (Большаков Г. П., 1999; Чурилов Л. П., 2006).
Сохранение витальных зубов требует соблюдения протоколов одонтопрепарирования с использованием силиконовых шаблонов для контроля удаляемых твердых тканей зубов. Многие авторы для профилактики возникновения осложнений со стороны пульпы зуба применяют различные защитные средства в виде десенситайзеров, временных коронок, специальных материалов для временной фиксации несъемных протезов и лаков-адгезивов (Гаража С. Н., 2001; Теплов Е. В., 2005).
Говоря об эндодонтическом лечении зубов при проведении подготовительных мероприятий перед протезированием, необходимо отметить, что в 15,7-28,8 % случаев периапикальные очаги возникают как осложнение лечения воспаления пульпы зуба или депульпирования (Ковалевский А. М., 2009). Таким образом, депульпирование может влиять на исходы протезирования в непосредственном или отдаленном периоде. Безусловно, качество эндодонтического лечения зубов в период проведения подготовительных мероприятий перед протезированием, также будет влиять на исход ортопедической реабилитации.
Хирургическая подготовка полости рта к протезированию не предусматривает только удаление зубов и их корней, не подлежащих сохранению, а включает ряд зубосохраняющих хирургических вмешательств, (кюретаж, гингивэктомия, устранение рецессии десны, лоскутная операция, резекция верхушки корня зуба, ампутация корня зуба, гемисекция зуба и др.) которые обычно проводятся за несколько месяцев до начала зубного протезирования. Подготовительные мероприятия включают также подготовку альвеолярных отростков челюстей. Острые костные выступы, болезненные при пальпации, экзостозы и участки альвеолярного отростка, мешающие протезированию, удаляются хирургическим путем. При наличии феномена Годона-Попова часто возникает необходимость удалять выдвинутые зубы с проведением частичной декортикации или остеоэктомии альвеолярного отростка (Трезубов В. Н. и соавт., 2009; Орехова Л. Ю., 2009). К беззубому альвеолярному отростку также предъявляют определенные требования, так как при изготовлении съемных протезов альвеолярный отросток покрывается базисом протеза и его слизистая оболочка становится частью протезного ложа. Альвеолярный отросток должен иметь такую форму, при которой возможно свободное наложение протеза. При резкой атрофии альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти с наличием складок слизистой оболочки, высокого прикрепления мимических мышц показано хирургическое расширение протезного ложа с вестибулопластикой (Шелковский В. Н. и соавт., 2009).
Необходимым ПМ перед протезированием зубов является лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Следует отметить, что лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) часто дает временный эффект. Считается, что отсрочка в зубном протезировании таких больных нецелесообразна, так как больному необходимо восстановление функции жевания, что является профилактикой развития и прогрессирования заболеваний желудочно-кишечного тракта. Для каждого пациента врачу-стоматологу-ортопеду необходимо выбрать такую конструкцию протеза, которая должна свести к минимуму отрицательное воздействие инородного тела на слизистую оболочку полости рта и ткани пародонта (Тер-Погосян Е. М. и со-авт., 1985; Зуева О. А., 2006). Считается, что при таких заболеваниях, как язвы языка, щеки при дефектах зубного ряда, гингивиты при глубоком травмирующем прикусе, ортопедическое лечение может являться основным (Гаврилов Е. И. и соавт., 1979; Трезубов В. Н., 2009).
Среди ПМ выделяют специальные мероприятия (Гаврилов Е. И., 1979; 2007; Трезубов В. Н., 2009), которые имеют строгие показания, обусловленные характером протезирования, начинающиеся после проведения санации полости рта. Специальные мероприятия имеют много различных целей. В одних случаях (например, при устранении микростомы) они облегчают получение слепка, в других такие мероприятия ликвидируют нарушение окклюзионной поверхности, без чего затруднительно или невозможно грамотное протезирование зубов, в третьих – создают условия для крепления зубного протеза (устранение хирургическим путем рубцов, тяжей слизистой оболочки полости рта, устранение дефектов и деформаций твердого неба и др.). В случаях патологии прикуса («раздавленный» или «сниженный» прикус), при наличии деформаций жевательного аппарата, парафункций жевательных мышц или дисфункции ВНЧС необходимо проведение ортодонтической или ортопедической подготовки полости рта к протезированию. Эти лечебно-профилактические мероприятия предусматривают устранение аномалии или деформации зубного ряда или прикуса, временное или постоянное шинирование зубов при патологии пародонта, поиск «конструктивного» прикуса, перестройку миотатического рефлекса и др.
Специальные мероприятия представлены терапевтическими, хирургическими и ортопедическими методами подготовки полости рта к предстоящему протезированию.
Необходимо указать, что среди ПМ важная роль принадлежит психологической и психофармакологической подготовке больных к протезированию, а также анестезиологическому обеспечению перед ортопедическими манипуляциями (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Однако эти вопросы достаточно хорошо описаны в учебной и специальной литературе, а их анализ не вошел в задачи настоящего исследования.
Таким образом, лечение пациента перед протезированием зубов слагается из общих оздоровительных мероприятий и специальных мероприятий. Под первыми понимают лечебные оздоровительные процедуры в полости рта, составляющие обязательную часть любого плана подготовки пациента к протезированию. Под вторыми – специальные мероприятия – те, которые должны облегчить проведение технических приемов и манипуляций при протезировании зубов и обеспечить его эффективность.
Общеоздоровительные мероприятия обязательны для всех пациентов. Во избежание различных осложнений протезирование зубов рекомендуют начинать только при наличии «полной санации полости рта» (1987; Кустов И. Н., 2005; Рошковский Е. В., 2008). Другие мероприятия по терапевтической, хирургической и ортопедической подготовки полости рта существенно различаются как от вида зубного протезирования (традиционные или современные зубные протезы), так и места проведения лечебно-профилактических мероприятий по подготовке полости рта к протезированию зубов. Вместе с этим, в современной литературе отсутствуют сведения о влиянии качества ПМ на исходы зубного протезирования, особенно в отдаленном периоде. Эти вопросы вошли в круг аспектов, изучаемых в настоящем исследовании.
1.2. Влияние местного статуса пациентов на исходы стоматологической реабилитации
План ортопедического лечения составляется на основе тщательного анализа данных клинического, рентгенологического и специальных методов исследования. Наиболее серьезной ошибкой врача-стоматолога-ортопеда является неправильный выбор метода ортопедического лечения. Такая ошибка может привести к тяжелым последствиям. Вместо восстановления целостности жевательного аппарата, эстетических норм, функций жевания и речи, а также предупреждения, ликвидации или стабилизации уже развившихся патологических изменений в различных его отделах (тканях пародонта, жевательных мышцах, ВНЧС, челюстях и др.) нерационально выбранная терапия вызывает ухудшение состояния и разрушение жевательного аппарата (Бушан М. Г., Каламкаров Х. А., 1980; Войтяцкая И. В., 1997). Безусловно, неправильный выбор методов протезирования зубов при патологии жевательного аппарата неблагоприятно влияет на исходы стоматологической реабилитации, укорачивает сроки пользования зубными протезами, ведет к переделкам последних. Вместе с этим, важно отметить, что на исход зубного протезирования влияет на только правильный выбор тактики ортопедического лечения, но и грамотное обследование пациента и состояния органов и тканей его жевательного аппарата. Известно, что в клинической практике врачей-стоматологов-ортопедов нередко допускаются ошибки уже в процессе обследования пациента. Наиболее часто такие погрешности допускают, как правило, молодые специалисты. При изучении первичных медицинских документов амбулаторных пациентов отделений и кабинетов ортопедической стоматологии указывается, что в большинстве случаев, несмотря на начало зубопротезирования, окончательный диагноз не установлен или установлен не полностью. Отмечается, что при возникновении трудностей в постановке диагноза и планирования ортопедического лечения врачи-стоматологи-ортопеды крайне редко в поликлинической практике прибегают к анализу диагностических моделей. Хотя именно на моделях можно увидеть такие особенности прикуса, которые невозможно выявить при осмотре полости рта (Бобунов Д. Н., 2008). Так, по данным А. К. Иорданишвили и соавт. (2009), заполнение графы «Диагноз» в первичных медицинских документах лечебных учреждений различной формы собственности осуществлено лишь в 80 % случаев, а тип прикуса указан лишь в 64 % амбулаторных карт.
Описаны клинические случаи, когда некоторые стоматологи-ортопеды приступают к протезированию зубов, не завершив ПМ даже общеоздоровительного плана (Бушан М. Г., Каламкаров Х. А., 1980; Быховская
О. А., 2009). В таких случаях в процессе санации полости рта пациента может оказаться невозможным дальнейшее лечение и неизбежным дополнительное удаление отдельных зубов или их корней, которые ранее планировались как опоры для различных видов съемных или несъемных зубных протезов. Кроме того, в таких ситуациях изменение плана протезирования сопряжено со значительными затратами рабочего времени врача и зубного техника, материальными потерями (стоматологические, зуботехнические материалы, драгоценные сплавы и др.). Иногда в подобных случаях коренным образом меняется план ортопедического лечения и конструкция протеза, что значительно удлиняет сроки протезирования зубов и вызывает законное недовольство пациента, так как затянувшееся лечение часто затрудняет выполнение им своих профессиональных обязанностей. Часто стоматологи-ортопеды следуют пожеланиям пациента и в короткие сроки приступают к ортопедической реабилитации зубными протезами, сразу после удаления непригодных для протезирования зубов или их корней. Это неблагоприятно сказывается на исходе протезирования и его качестве. Спустя 3–4 месяца после завершения ортопедического лечения у таких пациентов возникает атрофия костной ткани альвеолярного отростка челюсти в том месте, где было выполнено удаление зубов. Это приводит к увеличению промежутка между телом мостовидного протеза и десной (например, касательное тело протеза становится промывным, что недопустимо в переднем участке зубного ряда), или к нарушению прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа (требуя перебазировки, реставрации или переделки съемного протеза). Хотя давно известно, что вся послеоперационная рана после удаления зуба заполняется губчатой костью не ранее 45 дней после операции, и только через 3–4 месяца лунка зуба будет ничем не отличаться по своему строению от окружающей кости челюсти (Сирак С. В., 2009). В то же время эти сроки не избавляют пациента от острых краев лунок, которые также требуют удаления их на этапе ПМ, или длительных коррекций протеза, что неблагоприятно влияет на исход стоматологической реабилитации пациента и приводит к ранним переделкам протезов. Установлено, что после удаления зубов наибольшей атрофии подвергается губная стенка альвеолы и меньшей – небная. Атрофия выражена более в середине дефекта зубного ряда и меньше вблизи сохранившихся естественных зубов (Гаврилов Е. И., 1973; Сирак С. В., 2009; Толмачев И. А., 2009). По этой причине часто вновь изготовленные коронки (металлокерамические, штампованные, комбинированные) быстро становятся короткими, и их приходится заменять в срок до 6 месяцев после завершения стоматологической реабилитации (Бобунов Д. Н., 2009).
Таким образом, ПМ хирургического профиля также играют важную роль на исходы стоматологической реабилитации и качество зубного протезирования. Разработанные методы, направленные на снижение травматичности операции удаления зуба, профилактики резорбционных посттравматических процессов в костной ткани альвеолярного отростка челюстей и другие, безусловно, благоприятно влияют на результаты протезирования зубов, особенно съемными зубными протезами, а также с применением дентальных имплантатов (Соловьев М. М. и со-авт., 2007; Сирак С. В., 2009).
Протезирование при несанированной полости рта может привести к еще более серьезным осложнениями и последствиям. Укрепление на несанированных зубах (корнях) несъемных зубных протезов значительно увеличивает функциональную окклюзионную нагрузку на эти зубы, нередко вызывая обострение патологических процессов в тканях верхушечного периодонта и пародонта. В результате приходится снимать ранее укрепленные протезы, лечить зубы и снова протезировать пациента. Так, по данным А. К. Иорданишвили (2003), при обследовании 1000 пациентов с зубными протезами спустя 6 месяцев после завершения ими ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными конструкциями, изготовленными в различных стоматологических учреждениях Санкт-Петербурга, Москвы, Великого Новгорода, Владивостока, Нижнего Новгорода, Архангельска и других городах России, выявлены: очаги периапикальной инфекции у 62 человек (6,2 %), воспаление пульпы опорного зуба – у 48 (4,8 %) человек, воспаление тканей краевого пародонта – у 612 (61,2 %) человек.
При этом у 21 (2,1 %) человека протезы были сняты из-за нарушений фонетики, обусловленных большим размером промывного пространства в области тела мостовидного протеза, установленного в переднем участке зубной дуги (Иорданишвили А. К., 2003).
Основными причинами снятия одиночных коронок и мостовидных протезов, изготовленных методом штампования и пайки, также являются погрешности в подготовке полости рта пациента к протезированию, а именно: наличие периапикальных очагов инфекции, подвижность опорных зубов, глубокое погружение края коронки под десну и другие (Толмачев И. А., Бобунов Д. Н., 2009).
Важно подчеркнуть, что исход стоматологической реабилитации часто определяется не только качеством выполненного зубного протезирования, но и обусловливается общим состоянием пациента. Нередко съемные и несъемные зубные протезы приходится переделывать из-за непереносимости зубопротезных материалов (Цимбалистов А. В., 1994; Бобров А. П., 2000). Рассматривая причины развития патологического симптомокомплекса непереносимости зубных протезов при наличии металлов в полости рта, многие авторы смогли выделить три основных вида патологического воздействия протезов на организм: химико-токсическое, электрогальваническое и аллергическое (Гожая Л. Д., 1988; Пырков С. Т., 1990; Марков Б. П., 1997; Зайцева А.Г., 2008; и др.). При изготовлении съемных зубных протезов возможно возникновение токсические и аллергических протезных стоматитов, в основе которых лежат аналогичные патофизиологические процессы, как и при непереносимости зубных протезов. Очевидно, что исход стоматологической реабилитации пациентов после протезирования у них зубов был бы более благоприятен, если бы указанное осложнение протезирования было предупреждено на этапе ПМ, тем более, что предложены простые и достаточно эффективные способы профилактики непереносимости зубных протезов (Темирова К. В. и соавт., 1986; Зайцева А. Г., 2008).
Исход зубного протезирования и его эффективность, безусловно, зависят от конструкции зубного протеза. Это особенно наглядно прослеживается при оценке эффективности жевания пациентами со съемными пластиночными и опирающимися протезами (Перзашкевич Л. М., 1970; Зуева О.А., 2006; Орехова Л. Ю., 2009). Вместе с тем тенденция к использованию современных технологий отмечается в большей степени в частных стоматологических учреждениях, что объясняется коммерческими целями, необходимостью постоянного притока пациентов. Это побуждает сотрудников фирм в большей степени стремиться к поиску наиболее эстетичных и надежных методов фиксации съемных зубных протезов. Исследования показывают, что в муниципальных поликлиниках в 96 % случаев опорные зубы при изготовлении опирающихся съемных протезов покрываются коронками, в то время как в стоматологических фирмах опорные коронки при изготовлении таких протезов изготавливаются лишь в 46 % случаев. Кроме того, в частных стоматологических учреждениях и кабинетах чаще изготавливают опирающиеся протезы на замковых и телескопических креплениях, с использованием магнитов и дентальных имплантатов (Бобунов Д. Н., 2008), что существенно улучшает эффективность жевания у таких пациентов, благоприятно влияет на исход стоматологической реабилитации. В то же время, известно, что использование съемных пластиночных протезов без покрытия опорных зубов коронками приводит к тому, что уже через 2–3 года в 53,1 % случаев на этих зубах, в местах прилегания кламмеров появляется глубокое размягчение эмали, переходящее затем в дефект твердых тканей, ничем не отличающийся от кариозной полости. Зубы, соприкасающиеся с базисом протеза, поражаются кариесом в 34,2 % случаев (Бадарина, Г.А., 2004).
Существенно влияет на исход стоматологической реабилитации и эффективность жевания грамотно выполненная функциональная подготовка полости рта и ортодонтическое лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС, сниженным прикусом, парафункциями жевательных мышц. После проведения указанных ПМ осуществляют рациональное зубное протезирование. Установлено, что после предварительного ортопедического лечения путем перестройки рефлексов разобщения прикуса сроки адаптации к зубным протезам сокращаются, как при первичном, так и повторном протезировании (Перзашкевич Л. М., 1970; Цимбалистов А. В., 1994; Бадарина Г. А., 2004). В процессе пользования такими протезами тонус сжатия собственно жевательных мышц возрастает в течение года на 31,3 % от исходного уровня. Это свидетельствует о том, что нормализация высоты прикуса приводит жевательную мускулатуру в оптимальные физиологические условия. (Рубинов И. С., 1970; Копейкин В. Н., 1992; Гайворонский И. В., 2004; Пономарев А. А., 2006). Данные физиологических жевательных проб свидетельствуют о том, что при нормальной высоте прикуса в процессе привыкания к полным протезам эффективность жевания возрастает от 25 % в день сдачи протезов до 90 % через год пользования ими. Повышение прикуса на 5–8 мм значительно затрудняет адаптацию к зубным протезам, снижает эффективность жевания на 1419 %. Снижение прикуса на 3–8 мм субъективно не отражается на процессе адаптации, но ослабляет эффективность функции жевания на 6-14 % по сравнению с нормой (Перзашкевич Л. М., 1961; Войтяцкая И. В., 1997; Гайворонский И. В., 2004). Именно поэтому среди людей, пользующихся полными съемными протезами, сниженная высота прикуса встречается в 35,7 % случаев. Это обусловливается сравнительно легкой адаптацией больных к протезам с пониженным прикусом, атрофическими процессами в подлежащих тканях, стираемостью пластмассовых зубов, а также ошибками врачей, которые принимают привычное сближение беззубых челюстей за состояние физиологического покоя (Войтяцкая И. В., 1997). Исследования последних лет полностью подтвердили результаты этих исследований и позволили разработать алгоритм ведения больных со сниженным прикусом с различными типами распределения силовых характеристик жевательного аппарата (Цимбалистов А. В., 1996).
Таким образом, исходный стоматологический статус и качество проведенных ПМ терапевтического, хирургического и ортопедического профиля играют важную роль в определении качества зубного протезирования и исходе стоматологической реабилитации (Пухов С. Е., 2004). Вместе с тем в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли сведений, определяющих зависимость качества выполненных различных ПМ и исходов протезирования, а также степень влияния различных технологий при проведении ПМ на исходы стоматологической реабилитации. Эти вопросы оказались в поле зрения нашего исследования.
Описаны клинические случаи, когда некоторые стоматологи-ортопеды приступают к протезированию зубов, не завершив ПМ даже общеоздоровительного плана (Бушан М. Г., Каламкаров Х. А., 1980; Быховская
О. А., 2009). В таких случаях в процессе санации полости рта пациента может оказаться невозможным дальнейшее лечение и неизбежным дополнительное удаление отдельных зубов или их корней, которые ранее планировались как опоры для различных видов съемных или несъемных зубных протезов. Кроме того, в таких ситуациях изменение плана протезирования сопряжено со значительными затратами рабочего времени врача и зубного техника, материальными потерями (стоматологические, зуботехнические материалы, драгоценные сплавы и др.). Иногда в подобных случаях коренным образом меняется план ортопедического лечения и конструкция протеза, что значительно удлиняет сроки протезирования зубов и вызывает законное недовольство пациента, так как затянувшееся лечение часто затрудняет выполнение им своих профессиональных обязанностей. Часто стоматологи-ортопеды следуют пожеланиям пациента и в короткие сроки приступают к ортопедической реабилитации зубными протезами, сразу после удаления непригодных для протезирования зубов или их корней. Это неблагоприятно сказывается на исходе протезирования и его качестве. Спустя 3–4 месяца после завершения ортопедического лечения у таких пациентов возникает атрофия костной ткани альвеолярного отростка челюсти в том месте, где было выполнено удаление зубов. Это приводит к увеличению промежутка между телом мостовидного протеза и десной (например, касательное тело протеза становится промывным, что недопустимо в переднем участке зубного ряда), или к нарушению прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа (требуя перебазировки, реставрации или переделки съемного протеза). Хотя давно известно, что вся послеоперационная рана после удаления зуба заполняется губчатой костью не ранее 45 дней после операции, и только через 3–4 месяца лунка зуба будет ничем не отличаться по своему строению от окружающей кости челюсти (Сирак С. В., 2009). В то же время эти сроки не избавляют пациента от острых краев лунок, которые также требуют удаления их на этапе ПМ, или длительных коррекций протеза, что неблагоприятно влияет на исход стоматологической реабилитации пациента и приводит к ранним переделкам протезов. Установлено, что после удаления зубов наибольшей атрофии подвергается губная стенка альвеолы и меньшей – небная. Атрофия выражена более в середине дефекта зубного ряда и меньше вблизи сохранившихся естественных зубов (Гаврилов Е. И., 1973; Сирак С. В., 2009; Толмачев И. А., 2009). По этой причине часто вновь изготовленные коронки (металлокерамические, штампованные, комбинированные) быстро становятся короткими, и их приходится заменять в срок до 6 месяцев после завершения стоматологической реабилитации (Бобунов Д. Н., 2009).
Таким образом, ПМ хирургического профиля также играют важную роль на исходы стоматологической реабилитации и качество зубного протезирования. Разработанные методы, направленные на снижение травматичности операции удаления зуба, профилактики резорбционных посттравматических процессов в костной ткани альвеолярного отростка челюстей и другие, безусловно, благоприятно влияют на результаты протезирования зубов, особенно съемными зубными протезами, а также с применением дентальных имплантатов (Соловьев М. М. и со-авт., 2007; Сирак С. В., 2009).
Протезирование при несанированной полости рта может привести к еще более серьезным осложнениями и последствиям. Укрепление на несанированных зубах (корнях) несъемных зубных протезов значительно увеличивает функциональную окклюзионную нагрузку на эти зубы, нередко вызывая обострение патологических процессов в тканях верхушечного периодонта и пародонта. В результате приходится снимать ранее укрепленные протезы, лечить зубы и снова протезировать пациента. Так, по данным А. К. Иорданишвили (2003), при обследовании 1000 пациентов с зубными протезами спустя 6 месяцев после завершения ими ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными конструкциями, изготовленными в различных стоматологических учреждениях Санкт-Петербурга, Москвы, Великого Новгорода, Владивостока, Нижнего Новгорода, Архангельска и других городах России, выявлены: очаги периапикальной инфекции у 62 человек (6,2 %), воспаление пульпы опорного зуба – у 48 (4,8 %) человек, воспаление тканей краевого пародонта – у 612 (61,2 %) человек.
При этом у 21 (2,1 %) человека протезы были сняты из-за нарушений фонетики, обусловленных большим размером промывного пространства в области тела мостовидного протеза, установленного в переднем участке зубной дуги (Иорданишвили А. К., 2003).
Основными причинами снятия одиночных коронок и мостовидных протезов, изготовленных методом штампования и пайки, также являются погрешности в подготовке полости рта пациента к протезированию, а именно: наличие периапикальных очагов инфекции, подвижность опорных зубов, глубокое погружение края коронки под десну и другие (Толмачев И. А., Бобунов Д. Н., 2009).
Важно подчеркнуть, что исход стоматологической реабилитации часто определяется не только качеством выполненного зубного протезирования, но и обусловливается общим состоянием пациента. Нередко съемные и несъемные зубные протезы приходится переделывать из-за непереносимости зубопротезных материалов (Цимбалистов А. В., 1994; Бобров А. П., 2000). Рассматривая причины развития патологического симптомокомплекса непереносимости зубных протезов при наличии металлов в полости рта, многие авторы смогли выделить три основных вида патологического воздействия протезов на организм: химико-токсическое, электрогальваническое и аллергическое (Гожая Л. Д., 1988; Пырков С. Т., 1990; Марков Б. П., 1997; Зайцева А.Г., 2008; и др.). При изготовлении съемных зубных протезов возможно возникновение токсические и аллергических протезных стоматитов, в основе которых лежат аналогичные патофизиологические процессы, как и при непереносимости зубных протезов. Очевидно, что исход стоматологической реабилитации пациентов после протезирования у них зубов был бы более благоприятен, если бы указанное осложнение протезирования было предупреждено на этапе ПМ, тем более, что предложены простые и достаточно эффективные способы профилактики непереносимости зубных протезов (Темирова К. В. и соавт., 1986; Зайцева А. Г., 2008).
Исход зубного протезирования и его эффективность, безусловно, зависят от конструкции зубного протеза. Это особенно наглядно прослеживается при оценке эффективности жевания пациентами со съемными пластиночными и опирающимися протезами (Перзашкевич Л. М., 1970; Зуева О.А., 2006; Орехова Л. Ю., 2009). Вместе с тем тенденция к использованию современных технологий отмечается в большей степени в частных стоматологических учреждениях, что объясняется коммерческими целями, необходимостью постоянного притока пациентов. Это побуждает сотрудников фирм в большей степени стремиться к поиску наиболее эстетичных и надежных методов фиксации съемных зубных протезов. Исследования показывают, что в муниципальных поликлиниках в 96 % случаев опорные зубы при изготовлении опирающихся съемных протезов покрываются коронками, в то время как в стоматологических фирмах опорные коронки при изготовлении таких протезов изготавливаются лишь в 46 % случаев. Кроме того, в частных стоматологических учреждениях и кабинетах чаще изготавливают опирающиеся протезы на замковых и телескопических креплениях, с использованием магнитов и дентальных имплантатов (Бобунов Д. Н., 2008), что существенно улучшает эффективность жевания у таких пациентов, благоприятно влияет на исход стоматологической реабилитации. В то же время, известно, что использование съемных пластиночных протезов без покрытия опорных зубов коронками приводит к тому, что уже через 2–3 года в 53,1 % случаев на этих зубах, в местах прилегания кламмеров появляется глубокое размягчение эмали, переходящее затем в дефект твердых тканей, ничем не отличающийся от кариозной полости. Зубы, соприкасающиеся с базисом протеза, поражаются кариесом в 34,2 % случаев (Бадарина, Г.А., 2004).
Существенно влияет на исход стоматологической реабилитации и эффективность жевания грамотно выполненная функциональная подготовка полости рта и ортодонтическое лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС, сниженным прикусом, парафункциями жевательных мышц. После проведения указанных ПМ осуществляют рациональное зубное протезирование. Установлено, что после предварительного ортопедического лечения путем перестройки рефлексов разобщения прикуса сроки адаптации к зубным протезам сокращаются, как при первичном, так и повторном протезировании (Перзашкевич Л. М., 1970; Цимбалистов А. В., 1994; Бадарина Г. А., 2004). В процессе пользования такими протезами тонус сжатия собственно жевательных мышц возрастает в течение года на 31,3 % от исходного уровня. Это свидетельствует о том, что нормализация высоты прикуса приводит жевательную мускулатуру в оптимальные физиологические условия. (Рубинов И. С., 1970; Копейкин В. Н., 1992; Гайворонский И. В., 2004; Пономарев А. А., 2006). Данные физиологических жевательных проб свидетельствуют о том, что при нормальной высоте прикуса в процессе привыкания к полным протезам эффективность жевания возрастает от 25 % в день сдачи протезов до 90 % через год пользования ими. Повышение прикуса на 5–8 мм значительно затрудняет адаптацию к зубным протезам, снижает эффективность жевания на 1419 %. Снижение прикуса на 3–8 мм субъективно не отражается на процессе адаптации, но ослабляет эффективность функции жевания на 6-14 % по сравнению с нормой (Перзашкевич Л. М., 1961; Войтяцкая И. В., 1997; Гайворонский И. В., 2004). Именно поэтому среди людей, пользующихся полными съемными протезами, сниженная высота прикуса встречается в 35,7 % случаев. Это обусловливается сравнительно легкой адаптацией больных к протезам с пониженным прикусом, атрофическими процессами в подлежащих тканях, стираемостью пластмассовых зубов, а также ошибками врачей, которые принимают привычное сближение беззубых челюстей за состояние физиологического покоя (Войтяцкая И. В., 1997). Исследования последних лет полностью подтвердили результаты этих исследований и позволили разработать алгоритм ведения больных со сниженным прикусом с различными типами распределения силовых характеристик жевательного аппарата (Цимбалистов А. В., 1996).
Таким образом, исходный стоматологический статус и качество проведенных ПМ терапевтического, хирургического и ортопедического профиля играют важную роль в определении качества зубного протезирования и исходе стоматологической реабилитации (Пухов С. Е., 2004). Вместе с тем в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли сведений, определяющих зависимость качества выполненных различных ПМ и исходов протезирования, а также степень влияния различных технологий при проведении ПМ на исходы стоматологической реабилитации. Эти вопросы оказались в поле зрения нашего исследования.
1.3. Применение подготовительных мероприятий при использовании различных технологий изготовления ортопедических конструкций
Известно, что ряд подготовительных лечебно-профилактических мероприятий перед зубным протезированием могут быть выполнены различными способами и методами при использовании разнообразных отечественных и зарубежных стоматологических материалов, которые значительно различаются между собой по стоимости. Да и время на проведение тех или иных подготовительных манипуляций (традиционных или современных) также существенно отличается, что отражается на стоимости этих манипуляций.