Страница:
Огромная машина-цистерна стояла возле «Боинга», перекрывая остальным самолетам доступ к полосе, а в это время капитан рейса 1736 авиакомпании «Пан-Американ» Виктор Граббс в кабине своего самолета негодовал по поводу действий коллеги, так некстати решившего заправить свою машину: «Черт его знает, этого амстердамца! Тут лететь двадцать минут, а он собрался таскать с собой десятки тонн керосина?»
Граббс только что запросил разрешение на запуск, и его попросили подождать.
(Мог ли капитан знать, что эти лишние тонны керосина понадобились Молоху, чтобы жертвенный костер стал могучим!)
Меж тем погода на высоте семьсот метров над уровнем моря, где между двух гор расположился аэродром, стала портиться: к взлетной полосе поползли рваные клочья тумана.
Амстердамский борт заправился и запускался первым, поспешно сосчитав пассажиров: все оказались на своих местах, за исключением одной девушки, пожелавшей добираться в Лас-Пальмас другими способами. (Некоторые жертвы, благодаря природной интуиции, способны улизнуть из крепких объятий божества!)
Командир «Боинга» «Пан-Американ» почти сразу же получил указания рулить вслед за «амстердамцем» по взлетной полосе и свернуть на рулежную дорожку С3, после чего двигаться по магистральной (главной) рулежной дорожке к началу ВПП и занять предварительный старт. Исполнительный старт расположен на самой полосе, и его первым займет «Боинг» KLM, развернувшись на взлетной полосе на 180 градусов. На узкой полосе выполнение такого маневра для тяжелого лайнера с большим радиусом разворота всегда проблематично, а на момент занятия исходного положения для взлета капитан ван Зантен констатировал уменьшение видимости до трехсот метров. Тем не менее он аккуратно развернул свою машину, перевел двигатели на малый газ и доложил о готовности к взлету.
Виктор Граббс в это время на своей машине следует по взлетной полосе, отыскивая слева (со стороны, где сидит командир) среди тумана рулежку, обозначенную как С3, чтобы освободить полосу для взлета «амстердамца».
Читатель, мы с тобой, вместе с капитаном Граббсом, продвигаемся к первому звену роковой цепочки!
«Американец», чтобы лучше рассмотреть маркировку рулежек, двигался ближе к левому краю полосы, но С3 располагалась по отношению к ВПП под углом 135 градусов и предназначалась для освобождения ВПП с противоположным курсом. Строго говоря, для разворота «Боингу» надо было двигаться ближе к правому краю, чтобы вписаться в тупой угол и выполнить левый разворот назад. Логичнее было бы, если бы диспетчер сразу направил «американца» по рулежке С4, где нужно было свернуть всего на 45 градусов, и, перестраховываясь, передал на борт KLM сведения о том, что взлетная полоса занята и что взлет они могут производить только по его команде. Ни того ни другого не случилось…
Экипаж «Пан-Американ» прошел мимо рулежки С3, решив освобождать ВПП по С4, которая находилась гораздо дальше.
В это время видимость упала до ста метров, и борту «Пан-Американ» пришлось двигаться медленно, чтобы не пропустить начало разворота. Огни, маркирующие границы взлетной полосы и начало рулежек, не работали!
При всей сложности движения оставалась единственная спасительная ниточка: это связь. Связь делает экипажи зрячими и в тумане, точная и своевременная информация с вышки – единственное, что может облегчить задачу экипажам в этих условиях.
Но не в этот день! Это был день Молоха, и люди, словно повинуясь тяжелейшему наваждению, поступают словно дети, не ведающие страха!
В то время как «Боинг» «Пан-Американ» оставил позади дорожку С3 (не сообщив на вышку о том, что продолжает движение к четвертой рулежке, – второе звено в цепи!), «Боинг» KLM уже был готов к взлету. Второй пилот KLM сообщил диспетчеру о готовности и запросил разрешение на взлет.
Доложить о готовности к взлету пилот мог, но он категорически не имел права запрашивать «добро» на взлет! (Третье звено!)
По авиационным законам экипажи должны пройти все ступени: вначале предварительный старт – где воздушные суда получают условия выхода на заданный курс после взлета. И только исполнительный старт (после полученных условий выхода!) дает право запрашивать разрешение на взлет. При этом летчик должен убедиться в том, что полоса перед ним свободна. Таких возможностей у амстердамцев было предостаточно! Они могли вызвать «Пан-Американ» по радиостанции и поинтересоваться об их местонахождении… Но ван Зантен спешил! (Отдельно к его фигуре и личностным качествам, похоронившим 583 человека, мы еще вернемся.)
Якоб ван Зантен слишком спешил: он легко перескочил важную переходную ступеньку между двумя стартами, так как развернулся на полосе, а предварительный старт определен по месту на рулежной дорожке, т. е. перед тем, как занять полосу. Эта ступенька оказалась роковой для него и его пассажиров.
Хочется крикнуть этим ребятам, участвующим в смертельном шоу по сценарию Молоха: «Подождите! Все еще можно исправить!» Это может исправить руководитель полетов, регулярно допрашивая второе судно, двигающееся навстречу занявшему позицию для взлета «амстердамцу», это может сделать и «американец» Виктор Граббс, озвучив в эфире свое место на полосе…
Но все, казалось, подчинено закону нагромождения ошибок, закону случайностей и неотвратимостей…
Диспетчер башни управления движением говорит с сильным испанским акцентом, и это не самое главное: в его командах и действиях не видно энергетики управленца, обеспокоенного сложными условиями на подведомственной ему территории. Он чувствует себя легко и спокойно, позволяя себе вставлять в радиообмен фразы, не соответствующие типовым стандартам. (Ниже будет приведен полный радиообмен перед трагедией.) Пилоты обоих «Боингов», выходя в эфир, перебивают друг друга…
Наступает момент, когда время начинает отсчитывать секунды и их доли…
Итак: пилот KLM запрашивает взлет, не получив условий выхода из зоны аэродрома, не убедившись в том, что второй «Боинг» освободил полосу, и делает это под контролем ван Зантена, пропустившего через себя эти две вопиющие неосторожности. Нет никакой реакции и со стороны бортинженера, прослушивающего через свои наушники всю радиосвязь.
В 17:05:53 диспетчер отвечает на запрос о взлете пилота KLM: «KLM 4805, вам разрешено на привод Р, набирайте и выдерживайте эшелон девяносто. После взлета правый разворот, курс ноль сорок до захвата радиала три три пять ВОР Лас-Пальмас».
Третья неосторожность! Диспетчер был просто обязан среагировать на несвоевременно запрошенный взлет, и он должен был ответить, по сути, категорично: «KLM 4805… Взлет запрещаю! Примите условия выхода…» После озвученных условий выхода нелишне было повториться: «Взлет по моей команде!»
Увы, «амстердамец» принял условия выхода как «добро» на взлет. Второй пилот повторил инструкцию для диспетчера, что подтверждало руководителю правильность принятой информации, невнятно добавив в конце: «Мы на взлете».
Диспетчер во второй раз не проявляет ни твердости, ни профессионализма, ни осторожности. Приняв ответ KLM как подтверждение готовности к взлету, он бросает в эфир роковое «ОК». Но вот он наконец добавляет то, что положено: «Будьте готовы, я вас вызову», и в этот же момент экипаж «Пан-Американ» сообщает диспетчеру о том, что они еще не покинули полосу.
Этого, казалось, было вполне достаточно, это было криком среди тишины для экипажа KLM: «Остановитесь, не давайте взлетный режим двигателям, уберите РУДы (рукоятка управления двигателем) назад, «американец» все еще на полосе!»
И диспетчер, и Виктор Граббс, предупредивший, как он считал, не только «вышку», но и KLM, готовый к взлету, что он не покинул полосу, нажали на кнопки радиостанций почти одновременно, сообщения наложились одно на другое, и в кабине ван Зантена в наушниках экипажа раздался только писк… За тремя неосторожностями последовала роковая случайность, но и это еще не все. Еще не поздно остановить разбег тяжелой машины!
Когда ван Зантен сосредоточился на взлете, стараясь выдержать направление на разбеге, диспетчер скомандовал «Пан-Американ» сообщить ему, когда взлетная полоса будет свободна.
Услышав эту фразу, бортинженер KLM по самолетному переговорному устройству пытался обратить внимание экипажа на то, что «американец» на полосе. Но он «не достучался»! Все были слишком заняты взлетом, а его попытка оказалась вялой, не категоричной.
До столкновения оставалось 14 секунд…
Досчитайте и вы, читатель, до четырнадцати и представьте себе, как две громадины, напичканные пассажирами, стремительно двигаются навстречу друг другу в тумане. Расшифровка радиообмена и последние слова пилотов перед столкновением – перед вами. Развитие катастрофической ситуации занимает каких-то 30 секунд! Комиссия по расследованию выделяет из этих секунд даже десятые доли (доли секунд идут после точки).
17:06:20.08 – диспетчер капитану KLM: «Будьте готовы к взлету, я вас вызову».
17:06:20.3 – PanAm диспетчеру: «Мы все еще следуем по полосе, Клиппер 1736» (позывной Pan Am).
Два этих сообщения накладываются одно на другое и слышны в кабине KLM как шум.
17:06:25.6 – диспетчер: «Вас понял, 1736, доложите освобождение полосы!»
17:06:29.6 – PanAm: «ОК, доложим освобождение».
Диспетчер: «Спасибо».
– PanAM (капитан): «Давайте-ка уходить отсюда к черту» (со взлетной полосы).
– PanAm (2-й пилот): «Да, что-то он нервничает».
– PanAm (бортинженер): «Да, продержал нас полчаса, а сейчас торопит».
17:06:32.43 – KLM (бортинженер): «Они еще не ушли?» (со взлетной полосы).
17:06:34.1 – KLM (капитан): «Что ты сказал?»
17:06:34.7 – KLM (бортинженер): «Он уже покинул полосу, этот «Пан-Американ»?»
17:06:35.7 – KLM (капитан): «О да!» (Раздраженно.)
17:06:40.0 – Капитан «Пан-Американ» видит перед собой огни «Боинга» KLM. Примерное расстояние – около семисот метров.
17:06:41 – PanAm (капитан, кричит): «Он приближается! Смотри! Этот сукин сын взлетает! Уходим! Уходим!»
17:06:44 – KLM отрывает от полосы переднюю стойку шасси, видит перед собой «Боинг», пытается «подорвать» свою машину, чтобы перескочить препятствие…
17:06:47.44 – KLM (кричит капитан, без слов). Крик жертвы преступной неосторожности – это последняя запись, которую сделал бортовой магнитный самописец нидерландского «Боинга»…
17:06:50.0 – Столкновение.
Всего лишь тридцать секунд длится трагедия, и даже те доли секунды, которые записала контрольная аппаратура в несгораемых ящиках, имеют для нас важное значение. Ведь этим мгновениям предшествовала череда ошибочных действий опытных людей, их настроение, физическая и психологическая составляющая в момент принятия решений, стоивших им жизни.
Капитан Граббс, командир «Пан-Американ», обнаружив в тумане огни приближающегося «амстердамца», немедленно дал двигателям максимальный режим и попытался уйти влево с взлетно-посадочной полосы. По расчетам следственной комиссии, для благополучного исхода ему не хватило десяти секунд.
Капитан ван Зантен, командир KLM, увидев двигающийся навстречу «Боинг», потянул штурвал на себя, пытаясь оторвать машину от земли. В результате вынужденной резкой эволюции лайнер ударился хвостом о землю и двадцать метров волочил его по бетонке. Тем не менее ван Зантену удалось взлететь, но высота и скорость были недостаточными (вспомните, что в самолет перед вылетом закачали топливо, и это тоже сыграло свою роковую роль).
KLM своими стойками шасси буквально вскрыл фюзеляж «PanAm», как стальной нож вскрывает консервную банку, образовав гигантскую дыру. Весь салон первого класса на втором этаже «Боинга» «Пан-Американ» разрушился, хвостовая часть отвалилась. Нос «Пан-Американ» воткнулся в край ВПП, и оставшиеся в живых спрыгивали вниз на траву через разломы корпуса. С левого борта все еще работали двигатели, возник пожар, и раздавались взрывы.
При ударе основные стойки шасси борта KLM были срезаны. Воздушное судно упало обратно на ВПП, пролетев примерно 150 метров. Еще триста метров «Боинг», заправленный перед вылетом десятками тонн керосина, несся навстречу своей гибели. Место, где самолет завалился вправо, повернувшись по часовой стрелке на 90 градусов, мгновенно было охвачено пламенем.
И только диспетчер на вышке находился в полном неведении о происходящем на аэродроме. Он продолжал вызывать оба борта, пока с пролетавшего над терминалом самолета не доложили: «У вас сильное пламя на взлетной полосе!»
Пришло время Молоха собирать свою обильную жатву…
Все 234 пассажира и 14 членов экипажа в «Боинге» компании KLM погибли. (Живой осталась женщина, не севшая на рейс, принявшая решение добираться в пункт назначения самостоятельно: она в буквальном смысле избежала жертвенного костра Молоха.)
На борту «Пан-Американ» среди шестидесяти одного спасшегося оказались капитан, второй пилот и бортинженер – кабина самолета мало пострадала. 326 пассажиров и девять членов экипажа погибли при столкновении и в огне.
Пятьдесят восемь пассажиров «Боинга», когда-то впервые пересекшего Атлантику, теперь всю жизнь будут вспоминать свое чудесное спасение, и будут ли они в дальнейшем летать на самолетах – мы не знаем. А вот три оставшихся в живых пилота – те наверняка будут размышлять о том, почему они не свернули в третью рулежку и почему не сумели донести в эфир информацию о треклятой четвертой дорожке, до которой так и не добрались…
Что ж, время подводить печальные итоги уроков Молоха!
Более семидесяти специалистов из Испании, Нидерландов, США, включая представителей обеих авиакомпаний, занимались расследованием этого инцидента.
Читатель! Компетентная комиссия пришла к неутешительным для тебя как потенциального пассажира (читай – потенциальной жертвы!) выводам. Виноват во всем пресловутый человеческий фактор! А так как основной виновник Якоб ван Зантен погиб, то, по большому счету, спросить особо не с кого!
Вот какие причины трагедии представили человеческому сообществу эксперты:
1. Капитан «Боинга» авиакомпании KLM неправильно понял команду диспетчера и не прервал взлет в момент доклада «Пан-Американ» о том, что их самолет находится на взлетно-посадочной полосе.
2. На вопрос бортинженера, покинул ли полосу «PanAm», капитан ответил утвердительно. (Комментарий автора. Вместо того чтобы через эфир уточнить положение второго «Боинга», ван Зантен построил в уме некую временную схему: до третьей рулежки совсем недалеко, и, конечно же, «американец» давно уже срулил!)
3. Помехи в радиосообщениях, постоянные накладки выходов в эфир двух бортов стали одной из основных (!!!) причин трагедии.
(Комментарий автора: желание пилота выйти в эфир во время движения в тумане вполне естественно! И он не может знать, нажимает ли его оппонент на кнопку радиостанции, когда он сам выходит в эфир.
Читатель! К какой ясной и простой мысли мы подошли! Крайне несовершенна радиосвязь на воздушных судах во времена покорения скорости звука. Где же здесь человеческий фактор? Здесь виновата сложившаяся система, виновато сообщество, жалеющее деньги на хорошую связь, а значит, в какой-то мере и те эксперты, которые закрывают глаза на отсталую систему связи. Ниже я беру на себя смелость развеять миф о «человеческом факторе», на который сваливают вину в самых ужасных катастрофах.)
4. Пилот KLM и диспетчер контрольной вышки Тенерифе использовали нестандартные фразы (О.К. и т. д.).
5. Экипаж «Боинга» «Пан-Американ» ошибся в тумане и проехал указанную диспетчером рулежную дорожку С3. (Комментарий автора: ошибиться в тумане мог любой – это еще не повод для развития трагедий. Своевременная информация ставит все на свои места!)
Читатель! Вот какую цену 583 жизням выставляет авторитетная комиссия трех индустриальных держав! Ошибки, о которых любой пилот-профессионал скажет, что они имеют уровень школьных ошибок, где дважды три не пять, а все-таки шесть. Что же это, временное помутнение рассудка или череда роковых случайностей? Скорее всего, ни то ни другое. За всем этим кроется система, которую создает человек, сам ее регулирует и сам ею управляет.
Вот почему так неумолимо божество – оно исправляет вечное недомыслие, вечный человеческий «хвостизм».
Попробуем объясниться.
Прежде чем развенчать полюбившийся комиссиям по расследованию авиакатастроф «человеческий фактор», попробуем взглянуть в этой плоскости на наших фигурантов.
Якоб ван Зантен – виновник № 1 в скорбном списке жертв – опытнейший пилот первого класса, налетавший тысячи часов в воздухе. В течение 6 месяцев до трагических событий он занимался тренировкой новых пилотов на полетном симуляторе (тренажере). Каждому летчику известно, что выполнение полета на тренажере-имитаторе отличается от действительного полета как небо от земли.
Ван Зантен, приступая к полетам после длительного перерыва, должен был получить контрольно-тренировочные полеты, что для компании чревато дополнительными расходами. Летчик любого класса и опыта должен «восстановиться» – этот закон неумолим и выписан на скрижалях истории авиации кровью многих летчиков.
Почему же крупнейшая европейская авиакомпания KLM не попала в списки виновников трагедии? Вопрос можно считать оставленным без ответа, но эксперты из Нидерландов, что проводили расследование, были тесно связаны с процветающей авиафирмой и, так или иначе, лоббировали ее интересы.
Версия о недостаточной подготовке капитана KLM в английском языке. Да, не всем в равной мере дается иностранный язык, а многим из нас – нелегко. Вы скажете: вот он, «человеческий фактор»! А я вам отвечу: вы ошибаетесь! И здесь налицо фактор «системный», а систему выстраивают тысячи умов, способных избежать порочности. Проще говоря, человеку тяжело потратить «лишние» деньги. Но он все равно впоследствии тратит их, вначале заплатив человеческими жизнями за недомыслие.
О чем я? Все очень просто. В кабине самолета команда диспетчера должна записываться, переводиться и передаваться через речевой информатор или громкую связь столько раз, сколько вам нужно. (Чтобы летчик мог по своему желанию прослушать команду повторно!) Это сделать сегодня несложно, но для этого нужны деньги! Оказывается, проще заплатить жизнями. Очищенный от помех перевод стереотипных фраз может осуществлять бортовой компьютер, как на самолете, так и у диспетчера.
Вывод: человеческое сообщество может и должно в авиации повсеместно исключать саму возможность ошибаться кому-то или проявлять неосторожность. Все это должно быть заложено в конструкции лайнера и наземных систем обслуживания полетов.
Выходит, ван Зантен не такой уж и виновник, как представлен? Ну а как же его спешка, его невыносимая авторитарность среди экипажа, из-за чего попытки бортинженера вернуть капитана в «режим осторожности» не увенчались успехом?
В спешке ван Зантена проcматривается тяжесть «системы», которая всегда «над человеком»: он не мог превысить разрешенную продолжительность рабочего дня, к тому же резкое ухудшение погоды могло воспрепятствовать вылету – и все это сводилось к финансовым потерям для авиакомпании и, следовательно, снижению имиджа капитана.
Ван Зантен спешил, и эту его спешку, невнимательность и потерю осторожности не смогли выявить и пресечь самолетные средства объективного контроля, которые не должны зависеть от летчика, а значит, и от человеческого фактора. (Заглянем в будущее. Например: компьютер, проанализировав радиообмен, блокирует возможность взлета, а речевой информатор по громкой связи в кабине сообщает экипажу о том, что полоса занята.)
ИТАК. ЭТА ТЕМА ОСТАЕТСЯ ОТКРЫТОЙ ДЛЯ КОНСТРУКТОРОВ АВИАТЕХНИКИ И МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ИКАО, ВЫРАБАТЫВАЮЩЕЙ СТАНДАРТЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВОЗДУШНЫХ ЛИНИЯХ. (ЭТА ТЕМА МОЖЕТ СТАТЬ ОТКРЫТОЙ И ДЛЯ ПАССАЖИРОВ, ОБЯЗАННЫХ АКТИВНО ПРЕДЪЯВЛЯТЬ ПОВЫШЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРЕВОЗЧИКАМ.)
К сожалению, я не видел на улицах пикетов родственников жертв, выступающих с протестами против недобросовестных производителей авиатехники и фирм-перевозчиков, жалеющих деньги на безопасность полетов.
Что касается беспрекословного авторитета ван Зантена, помешавшего его помощникам вмешаться в принятие решения на взлет: психологический климат в экипаже, как и технологию принятия решений экипажами, должна формировать и контролировать авиакомпания, занятая перевозкой пассажиров. Эта работа кропотливая и требует подбора высококлассных пилотов-инспекторов, психологов, а значит, опять же – немалых расходов.
Международная организация гражданской авиации изменила процедуру принятия решения (включив в нее взаимное согласие членов экипажа, отвечающих за пилотирование) только после этой ужасающей катастрофы, хотя многие страны мира давно пользовались этой схемой. Это касается и использования при радиообмене только стандартных фраз, включая повтор ключевых пунктов поступивших команд.
Но, как независимые эксперты, сделаем главный вывод, к которому мы пришли:
В самой большой авиакатастрофе в мире по количеству жертв более всего поражает несовершенство существующей радиосвязи воздушных судов в наш продвинутый компьютерный век! Это проблема из проблем летающих экипажей, и самое главное – не похоже, что ее собирается кто-то решать!
Наверное, в память о невинно загубленных душах, мечтавших об отдыхе у моря, на острове Тенерифе построен второй аэропорт – Рейна-София. Он расположился в южной части острова и отличается от Лос-Родеоса более предсказуемыми погодными условиями.
Памятника же человеческому недомыслию не поставлено еще ни в одной части суши Земли. Автомобилисты догадались выставлять возле постов ГАИ в назидание лихачам разбитые автомобили. Может быть, найдут себе места в аэропортах на пьедестале сгоревшие лайнеры? Но тогда желающих сесть в мягкие комфортабельные кресла творений ума и рук человеческих окажется на порядок меньше…
Убийственные результаты неосторожности, или Чем писаны законы воздушного кодекса
Граббс только что запросил разрешение на запуск, и его попросили подождать.
(Мог ли капитан знать, что эти лишние тонны керосина понадобились Молоху, чтобы жертвенный костер стал могучим!)
Меж тем погода на высоте семьсот метров над уровнем моря, где между двух гор расположился аэродром, стала портиться: к взлетной полосе поползли рваные клочья тумана.
Амстердамский борт заправился и запускался первым, поспешно сосчитав пассажиров: все оказались на своих местах, за исключением одной девушки, пожелавшей добираться в Лас-Пальмас другими способами. (Некоторые жертвы, благодаря природной интуиции, способны улизнуть из крепких объятий божества!)
Командир «Боинга» «Пан-Американ» почти сразу же получил указания рулить вслед за «амстердамцем» по взлетной полосе и свернуть на рулежную дорожку С3, после чего двигаться по магистральной (главной) рулежной дорожке к началу ВПП и занять предварительный старт. Исполнительный старт расположен на самой полосе, и его первым займет «Боинг» KLM, развернувшись на взлетной полосе на 180 градусов. На узкой полосе выполнение такого маневра для тяжелого лайнера с большим радиусом разворота всегда проблематично, а на момент занятия исходного положения для взлета капитан ван Зантен констатировал уменьшение видимости до трехсот метров. Тем не менее он аккуратно развернул свою машину, перевел двигатели на малый газ и доложил о готовности к взлету.
Виктор Граббс в это время на своей машине следует по взлетной полосе, отыскивая слева (со стороны, где сидит командир) среди тумана рулежку, обозначенную как С3, чтобы освободить полосу для взлета «амстердамца».
Читатель, мы с тобой, вместе с капитаном Граббсом, продвигаемся к первому звену роковой цепочки!
«Американец», чтобы лучше рассмотреть маркировку рулежек, двигался ближе к левому краю полосы, но С3 располагалась по отношению к ВПП под углом 135 градусов и предназначалась для освобождения ВПП с противоположным курсом. Строго говоря, для разворота «Боингу» надо было двигаться ближе к правому краю, чтобы вписаться в тупой угол и выполнить левый разворот назад. Логичнее было бы, если бы диспетчер сразу направил «американца» по рулежке С4, где нужно было свернуть всего на 45 градусов, и, перестраховываясь, передал на борт KLM сведения о том, что взлетная полоса занята и что взлет они могут производить только по его команде. Ни того ни другого не случилось…
Экипаж «Пан-Американ» прошел мимо рулежки С3, решив освобождать ВПП по С4, которая находилась гораздо дальше.
В это время видимость упала до ста метров, и борту «Пан-Американ» пришлось двигаться медленно, чтобы не пропустить начало разворота. Огни, маркирующие границы взлетной полосы и начало рулежек, не работали!
При всей сложности движения оставалась единственная спасительная ниточка: это связь. Связь делает экипажи зрячими и в тумане, точная и своевременная информация с вышки – единственное, что может облегчить задачу экипажам в этих условиях.
Но не в этот день! Это был день Молоха, и люди, словно повинуясь тяжелейшему наваждению, поступают словно дети, не ведающие страха!
В то время как «Боинг» «Пан-Американ» оставил позади дорожку С3 (не сообщив на вышку о том, что продолжает движение к четвертой рулежке, – второе звено в цепи!), «Боинг» KLM уже был готов к взлету. Второй пилот KLM сообщил диспетчеру о готовности и запросил разрешение на взлет.
Доложить о готовности к взлету пилот мог, но он категорически не имел права запрашивать «добро» на взлет! (Третье звено!)
По авиационным законам экипажи должны пройти все ступени: вначале предварительный старт – где воздушные суда получают условия выхода на заданный курс после взлета. И только исполнительный старт (после полученных условий выхода!) дает право запрашивать разрешение на взлет. При этом летчик должен убедиться в том, что полоса перед ним свободна. Таких возможностей у амстердамцев было предостаточно! Они могли вызвать «Пан-Американ» по радиостанции и поинтересоваться об их местонахождении… Но ван Зантен спешил! (Отдельно к его фигуре и личностным качествам, похоронившим 583 человека, мы еще вернемся.)
Якоб ван Зантен слишком спешил: он легко перескочил важную переходную ступеньку между двумя стартами, так как развернулся на полосе, а предварительный старт определен по месту на рулежной дорожке, т. е. перед тем, как занять полосу. Эта ступенька оказалась роковой для него и его пассажиров.
Хочется крикнуть этим ребятам, участвующим в смертельном шоу по сценарию Молоха: «Подождите! Все еще можно исправить!» Это может исправить руководитель полетов, регулярно допрашивая второе судно, двигающееся навстречу занявшему позицию для взлета «амстердамцу», это может сделать и «американец» Виктор Граббс, озвучив в эфире свое место на полосе…
Но все, казалось, подчинено закону нагромождения ошибок, закону случайностей и неотвратимостей…
Диспетчер башни управления движением говорит с сильным испанским акцентом, и это не самое главное: в его командах и действиях не видно энергетики управленца, обеспокоенного сложными условиями на подведомственной ему территории. Он чувствует себя легко и спокойно, позволяя себе вставлять в радиообмен фразы, не соответствующие типовым стандартам. (Ниже будет приведен полный радиообмен перед трагедией.) Пилоты обоих «Боингов», выходя в эфир, перебивают друг друга…
Наступает момент, когда время начинает отсчитывать секунды и их доли…
Итак: пилот KLM запрашивает взлет, не получив условий выхода из зоны аэродрома, не убедившись в том, что второй «Боинг» освободил полосу, и делает это под контролем ван Зантена, пропустившего через себя эти две вопиющие неосторожности. Нет никакой реакции и со стороны бортинженера, прослушивающего через свои наушники всю радиосвязь.
В 17:05:53 диспетчер отвечает на запрос о взлете пилота KLM: «KLM 4805, вам разрешено на привод Р, набирайте и выдерживайте эшелон девяносто. После взлета правый разворот, курс ноль сорок до захвата радиала три три пять ВОР Лас-Пальмас».
Третья неосторожность! Диспетчер был просто обязан среагировать на несвоевременно запрошенный взлет, и он должен был ответить, по сути, категорично: «KLM 4805… Взлет запрещаю! Примите условия выхода…» После озвученных условий выхода нелишне было повториться: «Взлет по моей команде!»
Увы, «амстердамец» принял условия выхода как «добро» на взлет. Второй пилот повторил инструкцию для диспетчера, что подтверждало руководителю правильность принятой информации, невнятно добавив в конце: «Мы на взлете».
Диспетчер во второй раз не проявляет ни твердости, ни профессионализма, ни осторожности. Приняв ответ KLM как подтверждение готовности к взлету, он бросает в эфир роковое «ОК». Но вот он наконец добавляет то, что положено: «Будьте готовы, я вас вызову», и в этот же момент экипаж «Пан-Американ» сообщает диспетчеру о том, что они еще не покинули полосу.
Этого, казалось, было вполне достаточно, это было криком среди тишины для экипажа KLM: «Остановитесь, не давайте взлетный режим двигателям, уберите РУДы (рукоятка управления двигателем) назад, «американец» все еще на полосе!»
И диспетчер, и Виктор Граббс, предупредивший, как он считал, не только «вышку», но и KLM, готовый к взлету, что он не покинул полосу, нажали на кнопки радиостанций почти одновременно, сообщения наложились одно на другое, и в кабине ван Зантена в наушниках экипажа раздался только писк… За тремя неосторожностями последовала роковая случайность, но и это еще не все. Еще не поздно остановить разбег тяжелой машины!
Когда ван Зантен сосредоточился на взлете, стараясь выдержать направление на разбеге, диспетчер скомандовал «Пан-Американ» сообщить ему, когда взлетная полоса будет свободна.
Услышав эту фразу, бортинженер KLM по самолетному переговорному устройству пытался обратить внимание экипажа на то, что «американец» на полосе. Но он «не достучался»! Все были слишком заняты взлетом, а его попытка оказалась вялой, не категоричной.
До столкновения оставалось 14 секунд…
Досчитайте и вы, читатель, до четырнадцати и представьте себе, как две громадины, напичканные пассажирами, стремительно двигаются навстречу друг другу в тумане. Расшифровка радиообмена и последние слова пилотов перед столкновением – перед вами. Развитие катастрофической ситуации занимает каких-то 30 секунд! Комиссия по расследованию выделяет из этих секунд даже десятые доли (доли секунд идут после точки).
17:06:20.08 – диспетчер капитану KLM: «Будьте готовы к взлету, я вас вызову».
17:06:20.3 – PanAm диспетчеру: «Мы все еще следуем по полосе, Клиппер 1736» (позывной Pan Am).
Два этих сообщения накладываются одно на другое и слышны в кабине KLM как шум.
17:06:25.6 – диспетчер: «Вас понял, 1736, доложите освобождение полосы!»
17:06:29.6 – PanAm: «ОК, доложим освобождение».
Диспетчер: «Спасибо».
– PanAM (капитан): «Давайте-ка уходить отсюда к черту» (со взлетной полосы).
– PanAm (2-й пилот): «Да, что-то он нервничает».
– PanAm (бортинженер): «Да, продержал нас полчаса, а сейчас торопит».
17:06:32.43 – KLM (бортинженер): «Они еще не ушли?» (со взлетной полосы).
17:06:34.1 – KLM (капитан): «Что ты сказал?»
17:06:34.7 – KLM (бортинженер): «Он уже покинул полосу, этот «Пан-Американ»?»
17:06:35.7 – KLM (капитан): «О да!» (Раздраженно.)
17:06:40.0 – Капитан «Пан-Американ» видит перед собой огни «Боинга» KLM. Примерное расстояние – около семисот метров.
17:06:41 – PanAm (капитан, кричит): «Он приближается! Смотри! Этот сукин сын взлетает! Уходим! Уходим!»
17:06:44 – KLM отрывает от полосы переднюю стойку шасси, видит перед собой «Боинг», пытается «подорвать» свою машину, чтобы перескочить препятствие…
17:06:47.44 – KLM (кричит капитан, без слов). Крик жертвы преступной неосторожности – это последняя запись, которую сделал бортовой магнитный самописец нидерландского «Боинга»…
17:06:50.0 – Столкновение.
Всего лишь тридцать секунд длится трагедия, и даже те доли секунды, которые записала контрольная аппаратура в несгораемых ящиках, имеют для нас важное значение. Ведь этим мгновениям предшествовала череда ошибочных действий опытных людей, их настроение, физическая и психологическая составляющая в момент принятия решений, стоивших им жизни.
Капитан Граббс, командир «Пан-Американ», обнаружив в тумане огни приближающегося «амстердамца», немедленно дал двигателям максимальный режим и попытался уйти влево с взлетно-посадочной полосы. По расчетам следственной комиссии, для благополучного исхода ему не хватило десяти секунд.
Капитан ван Зантен, командир KLM, увидев двигающийся навстречу «Боинг», потянул штурвал на себя, пытаясь оторвать машину от земли. В результате вынужденной резкой эволюции лайнер ударился хвостом о землю и двадцать метров волочил его по бетонке. Тем не менее ван Зантену удалось взлететь, но высота и скорость были недостаточными (вспомните, что в самолет перед вылетом закачали топливо, и это тоже сыграло свою роковую роль).
KLM своими стойками шасси буквально вскрыл фюзеляж «PanAm», как стальной нож вскрывает консервную банку, образовав гигантскую дыру. Весь салон первого класса на втором этаже «Боинга» «Пан-Американ» разрушился, хвостовая часть отвалилась. Нос «Пан-Американ» воткнулся в край ВПП, и оставшиеся в живых спрыгивали вниз на траву через разломы корпуса. С левого борта все еще работали двигатели, возник пожар, и раздавались взрывы.
При ударе основные стойки шасси борта KLM были срезаны. Воздушное судно упало обратно на ВПП, пролетев примерно 150 метров. Еще триста метров «Боинг», заправленный перед вылетом десятками тонн керосина, несся навстречу своей гибели. Место, где самолет завалился вправо, повернувшись по часовой стрелке на 90 градусов, мгновенно было охвачено пламенем.
И только диспетчер на вышке находился в полном неведении о происходящем на аэродроме. Он продолжал вызывать оба борта, пока с пролетавшего над терминалом самолета не доложили: «У вас сильное пламя на взлетной полосе!»
Пришло время Молоха собирать свою обильную жатву…
Все 234 пассажира и 14 членов экипажа в «Боинге» компании KLM погибли. (Живой осталась женщина, не севшая на рейс, принявшая решение добираться в пункт назначения самостоятельно: она в буквальном смысле избежала жертвенного костра Молоха.)
На борту «Пан-Американ» среди шестидесяти одного спасшегося оказались капитан, второй пилот и бортинженер – кабина самолета мало пострадала. 326 пассажиров и девять членов экипажа погибли при столкновении и в огне.
Пятьдесят восемь пассажиров «Боинга», когда-то впервые пересекшего Атлантику, теперь всю жизнь будут вспоминать свое чудесное спасение, и будут ли они в дальнейшем летать на самолетах – мы не знаем. А вот три оставшихся в живых пилота – те наверняка будут размышлять о том, почему они не свернули в третью рулежку и почему не сумели донести в эфир информацию о треклятой четвертой дорожке, до которой так и не добрались…
Что ж, время подводить печальные итоги уроков Молоха!
Более семидесяти специалистов из Испании, Нидерландов, США, включая представителей обеих авиакомпаний, занимались расследованием этого инцидента.
Читатель! Компетентная комиссия пришла к неутешительным для тебя как потенциального пассажира (читай – потенциальной жертвы!) выводам. Виноват во всем пресловутый человеческий фактор! А так как основной виновник Якоб ван Зантен погиб, то, по большому счету, спросить особо не с кого!
Вот какие причины трагедии представили человеческому сообществу эксперты:
1. Капитан «Боинга» авиакомпании KLM неправильно понял команду диспетчера и не прервал взлет в момент доклада «Пан-Американ» о том, что их самолет находится на взлетно-посадочной полосе.
2. На вопрос бортинженера, покинул ли полосу «PanAm», капитан ответил утвердительно. (Комментарий автора. Вместо того чтобы через эфир уточнить положение второго «Боинга», ван Зантен построил в уме некую временную схему: до третьей рулежки совсем недалеко, и, конечно же, «американец» давно уже срулил!)
3. Помехи в радиосообщениях, постоянные накладки выходов в эфир двух бортов стали одной из основных (!!!) причин трагедии.
(Комментарий автора: желание пилота выйти в эфир во время движения в тумане вполне естественно! И он не может знать, нажимает ли его оппонент на кнопку радиостанции, когда он сам выходит в эфир.
Читатель! К какой ясной и простой мысли мы подошли! Крайне несовершенна радиосвязь на воздушных судах во времена покорения скорости звука. Где же здесь человеческий фактор? Здесь виновата сложившаяся система, виновато сообщество, жалеющее деньги на хорошую связь, а значит, в какой-то мере и те эксперты, которые закрывают глаза на отсталую систему связи. Ниже я беру на себя смелость развеять миф о «человеческом факторе», на который сваливают вину в самых ужасных катастрофах.)
4. Пилот KLM и диспетчер контрольной вышки Тенерифе использовали нестандартные фразы (О.К. и т. д.).
5. Экипаж «Боинга» «Пан-Американ» ошибся в тумане и проехал указанную диспетчером рулежную дорожку С3. (Комментарий автора: ошибиться в тумане мог любой – это еще не повод для развития трагедий. Своевременная информация ставит все на свои места!)
Читатель! Вот какую цену 583 жизням выставляет авторитетная комиссия трех индустриальных держав! Ошибки, о которых любой пилот-профессионал скажет, что они имеют уровень школьных ошибок, где дважды три не пять, а все-таки шесть. Что же это, временное помутнение рассудка или череда роковых случайностей? Скорее всего, ни то ни другое. За всем этим кроется система, которую создает человек, сам ее регулирует и сам ею управляет.
Вот почему так неумолимо божество – оно исправляет вечное недомыслие, вечный человеческий «хвостизм».
Попробуем объясниться.
Прежде чем развенчать полюбившийся комиссиям по расследованию авиакатастроф «человеческий фактор», попробуем взглянуть в этой плоскости на наших фигурантов.
Якоб ван Зантен – виновник № 1 в скорбном списке жертв – опытнейший пилот первого класса, налетавший тысячи часов в воздухе. В течение 6 месяцев до трагических событий он занимался тренировкой новых пилотов на полетном симуляторе (тренажере). Каждому летчику известно, что выполнение полета на тренажере-имитаторе отличается от действительного полета как небо от земли.
Ван Зантен, приступая к полетам после длительного перерыва, должен был получить контрольно-тренировочные полеты, что для компании чревато дополнительными расходами. Летчик любого класса и опыта должен «восстановиться» – этот закон неумолим и выписан на скрижалях истории авиации кровью многих летчиков.
Почему же крупнейшая европейская авиакомпания KLM не попала в списки виновников трагедии? Вопрос можно считать оставленным без ответа, но эксперты из Нидерландов, что проводили расследование, были тесно связаны с процветающей авиафирмой и, так или иначе, лоббировали ее интересы.
Версия о недостаточной подготовке капитана KLM в английском языке. Да, не всем в равной мере дается иностранный язык, а многим из нас – нелегко. Вы скажете: вот он, «человеческий фактор»! А я вам отвечу: вы ошибаетесь! И здесь налицо фактор «системный», а систему выстраивают тысячи умов, способных избежать порочности. Проще говоря, человеку тяжело потратить «лишние» деньги. Но он все равно впоследствии тратит их, вначале заплатив человеческими жизнями за недомыслие.
О чем я? Все очень просто. В кабине самолета команда диспетчера должна записываться, переводиться и передаваться через речевой информатор или громкую связь столько раз, сколько вам нужно. (Чтобы летчик мог по своему желанию прослушать команду повторно!) Это сделать сегодня несложно, но для этого нужны деньги! Оказывается, проще заплатить жизнями. Очищенный от помех перевод стереотипных фраз может осуществлять бортовой компьютер, как на самолете, так и у диспетчера.
Вывод: человеческое сообщество может и должно в авиации повсеместно исключать саму возможность ошибаться кому-то или проявлять неосторожность. Все это должно быть заложено в конструкции лайнера и наземных систем обслуживания полетов.
Выходит, ван Зантен не такой уж и виновник, как представлен? Ну а как же его спешка, его невыносимая авторитарность среди экипажа, из-за чего попытки бортинженера вернуть капитана в «режим осторожности» не увенчались успехом?
В спешке ван Зантена проcматривается тяжесть «системы», которая всегда «над человеком»: он не мог превысить разрешенную продолжительность рабочего дня, к тому же резкое ухудшение погоды могло воспрепятствовать вылету – и все это сводилось к финансовым потерям для авиакомпании и, следовательно, снижению имиджа капитана.
Ван Зантен спешил, и эту его спешку, невнимательность и потерю осторожности не смогли выявить и пресечь самолетные средства объективного контроля, которые не должны зависеть от летчика, а значит, и от человеческого фактора. (Заглянем в будущее. Например: компьютер, проанализировав радиообмен, блокирует возможность взлета, а речевой информатор по громкой связи в кабине сообщает экипажу о том, что полоса занята.)
ИТАК. ЭТА ТЕМА ОСТАЕТСЯ ОТКРЫТОЙ ДЛЯ КОНСТРУКТОРОВ АВИАТЕХНИКИ И МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ИКАО, ВЫРАБАТЫВАЮЩЕЙ СТАНДАРТЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВОЗДУШНЫХ ЛИНИЯХ. (ЭТА ТЕМА МОЖЕТ СТАТЬ ОТКРЫТОЙ И ДЛЯ ПАССАЖИРОВ, ОБЯЗАННЫХ АКТИВНО ПРЕДЪЯВЛЯТЬ ПОВЫШЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРЕВОЗЧИКАМ.)
К сожалению, я не видел на улицах пикетов родственников жертв, выступающих с протестами против недобросовестных производителей авиатехники и фирм-перевозчиков, жалеющих деньги на безопасность полетов.
Что касается беспрекословного авторитета ван Зантена, помешавшего его помощникам вмешаться в принятие решения на взлет: психологический климат в экипаже, как и технологию принятия решений экипажами, должна формировать и контролировать авиакомпания, занятая перевозкой пассажиров. Эта работа кропотливая и требует подбора высококлассных пилотов-инспекторов, психологов, а значит, опять же – немалых расходов.
Международная организация гражданской авиации изменила процедуру принятия решения (включив в нее взаимное согласие членов экипажа, отвечающих за пилотирование) только после этой ужасающей катастрофы, хотя многие страны мира давно пользовались этой схемой. Это касается и использования при радиообмене только стандартных фраз, включая повтор ключевых пунктов поступивших команд.
Но, как независимые эксперты, сделаем главный вывод, к которому мы пришли:
В самой большой авиакатастрофе в мире по количеству жертв более всего поражает несовершенство существующей радиосвязи воздушных судов в наш продвинутый компьютерный век! Это проблема из проблем летающих экипажей, и самое главное – не похоже, что ее собирается кто-то решать!
Наверное, в память о невинно загубленных душах, мечтавших об отдыхе у моря, на острове Тенерифе построен второй аэропорт – Рейна-София. Он расположился в южной части острова и отличается от Лос-Родеоса более предсказуемыми погодными условиями.
Памятника же человеческому недомыслию не поставлено еще ни в одной части суши Земли. Автомобилисты догадались выставлять возле постов ГАИ в назидание лихачам разбитые автомобили. Может быть, найдут себе места в аэропортах на пьедестале сгоревшие лайнеры? Но тогда желающих сесть в мягкие комфортабельные кресла творений ума и рук человеческих окажется на порядок меньше…
Убийственные результаты неосторожности, или Чем писаны законы воздушного кодекса
Катастрофа рейса Пулково-612 22 августа 2006 года под Донецком – еще одно ярчайшее подтверждение тому, что летные законы писаны кровью. Нам важно понять механизмы, причины, заставляющие профессионалов с многими тысячами часов налета в воздухе нарушать существующие правила. Сотни жизней – дорогая дань богам пространства и времени за человеческое недомыслие, проявленное единственным человеком, отвечающим за безопасность пассажиров, – командиром корабля.
Конечно, недомыслие может иметь и коллективный характер. В таких цепочках всегда трудно найти конкретное ответственное лицо. (Самый характерный пример – катастрофа «Конкорда» в аэропорту имени де Голля.) Авиакатастрофа 12 августа 1985 года «Боинга-747» компании «Japan Airlines» в 100 км от Токио – вторая по количеству жертв (после трагедии на острове Тенерифе) за всю историю авиации и крупнейшая катастрофа одного самолета в воздухе – несет в себе недоработки многих лиц инженерного состава. Сам этот случай может быть антиподом того, что произошло в Донецке (где решение зависело только от одного человека), поэтому стоит остановиться на нем подробнее.
Да, классификация этих двух трагедий лежит на разных полках. В случае с японским «Боингом» – отказ техники, но объединяет эти происшествия одно: преступная человеческая халатность, неосторожность, в последнем инциденте – проявленная в ходе проводимых работ на авиационной технике.
В катастрофе под Токио погибло 505 пассажиров и 15 членов экипажа. Интересно, что каким-то чудом удалось выжить четырем женщинам. Одна из них – 24-летняя Хироко Есидзаки, сотрудница авиакомпании. Уцелели женщина 34 лет и ее восьмилетняя дочь Микико, а также 12-летняя Кейко Каваками, которую сняли с дерева в месте падения самолета.
«Боинг» взлетел из международного аэропорта Токио, следуя в Осаку. Во время набора высоты, на двенадцатой минуте, у самолета разрушился киль. Воздушное судно стало неуправляемым и начало терять высоту. До последнего момента экипаж пытался контролировать полет, меняя тягу двигателей…
Ну а теперь – предыстория этой трагедии. В 1978 году погибший самолет задел хвостовой частью взлетно-посадочную полосу, в результате чего была повреждена переборка, отделяющая салон лайнера от негерметичной хвостовой части самолета, давление в которой гораздо ниже, чем в салоне.
Инженеры фирмы «Боинг» провели ремонт, кое-где упростив себе задачу, нарушив инструкции, в результате чего в конструкции, подверженной в полетах разнопеременным нагрузкам, стали развиваться усталостные дефекты. В переборке, в процессе эксплуатации самолета, появлялись трещины в металле.
Конечно, недомыслие может иметь и коллективный характер. В таких цепочках всегда трудно найти конкретное ответственное лицо. (Самый характерный пример – катастрофа «Конкорда» в аэропорту имени де Голля.) Авиакатастрофа 12 августа 1985 года «Боинга-747» компании «Japan Airlines» в 100 км от Токио – вторая по количеству жертв (после трагедии на острове Тенерифе) за всю историю авиации и крупнейшая катастрофа одного самолета в воздухе – несет в себе недоработки многих лиц инженерного состава. Сам этот случай может быть антиподом того, что произошло в Донецке (где решение зависело только от одного человека), поэтому стоит остановиться на нем подробнее.
Да, классификация этих двух трагедий лежит на разных полках. В случае с японским «Боингом» – отказ техники, но объединяет эти происшествия одно: преступная человеческая халатность, неосторожность, в последнем инциденте – проявленная в ходе проводимых работ на авиационной технике.
В катастрофе под Токио погибло 505 пассажиров и 15 членов экипажа. Интересно, что каким-то чудом удалось выжить четырем женщинам. Одна из них – 24-летняя Хироко Есидзаки, сотрудница авиакомпании. Уцелели женщина 34 лет и ее восьмилетняя дочь Микико, а также 12-летняя Кейко Каваками, которую сняли с дерева в месте падения самолета.
«Боинг» взлетел из международного аэропорта Токио, следуя в Осаку. Во время набора высоты, на двенадцатой минуте, у самолета разрушился киль. Воздушное судно стало неуправляемым и начало терять высоту. До последнего момента экипаж пытался контролировать полет, меняя тягу двигателей…
Ну а теперь – предыстория этой трагедии. В 1978 году погибший самолет задел хвостовой частью взлетно-посадочную полосу, в результате чего была повреждена переборка, отделяющая салон лайнера от негерметичной хвостовой части самолета, давление в которой гораздо ниже, чем в салоне.
Инженеры фирмы «Боинг» провели ремонт, кое-где упростив себе задачу, нарушив инструкции, в результате чего в конструкции, подверженной в полетах разнопеременным нагрузкам, стали развиваться усталостные дефекты. В переборке, в процессе эксплуатации самолета, появлялись трещины в металле.