У женщин первичная сифилома локализуется на больших и малых половых губах, в области задней спайки, клитора, на шейке матки, очень редко – на стенках влагалища. Полагают, что твердый шанкр шейки матки наблюдается в 8-12 % случаев, однако, по-видимому, он встречается значительно чаще, чем диагностируется.
Шанкр в области влагалищной части шейки матки обычно локализуется на верхней губе и вокруг наружного отверстия цервикального канала; представляет собой резко ограниченную округлую эрозию с гладкой блестящей, ярко-красной или покрытой сероватым налетом поверхностью, отделяющей серозный или серозно-гнойный экссудат. Воспалительные явления вокруг эрозии отсутствуют. В области наружного отверстия цервикального канала шанкр имеет кольцевидную или полулунную форму и значительное уплотнение.
Описаны случаи индуративного отека и расположение твердого шанкра на слизистой оболочке шейки матки.
Твердый шанкр может наблюдаться в области заднего прохода как у женщин, так и у мужчин, особенно гомосексуалистов. Эти шанкры располагаются в области анальных складок, наружного сфинктера, анального канала и редко – на слизистой оболочке прямой кишки. Они могут иметь вид типичной сифилитической эрозии или принимают атипичную форму. В глубине складок заднего прохода первичная сифилома имеет ракетообразную или щелевидную форму, в области внутреннего сфинктера – овальную. Щелевидный шанкр в глубине анальных складок очень похож на банальную трещину, от которой он отличается уплотненным основанием и неполным смыканием краев. Первичная сифилома в области заднего прохода болезненна независимо от акта дефекации, но при последнем может кровоточить. Она может протекать с явлениями проктита и иногда требует дифференциальной диагностики с изъязвившимся геморроидальным узлом, полипом и даже раком прямой кишки. Регионарный лимфоаденит при шанкре анальной области наблюдается не у всех больных. Твердый шанкр в области прямой кишки выявляется только с помощью ректального зеркала или ректоскопа.
Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек и встречаются у 1,5-10 % и более больных сифилисом. Они бывают единичными и множественными, в отличие от генитальных шанкров, быстрее принимают вид инфильтрированной язвы, отмечаются большей болезненностью, длительностью течения и сопровождаются значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. Экстрагенитальная первичная сифилома чаще всего локализуется на красной кайме губ, молочной железе, пальцах рук, в области подмышечных впадин, пупка, века.
Твердый шанкр молочной железы представляет собой эрозию или язву обычной или трещиновидной формы, располагающуюся в области соска или ареолы. Он имеет в основании пластинчатое уплотнение, часто покрыт коркой, может быть единичным или множественным, локализоваться на одной или обеих молочных железах.
Заслуживает внимания локализация твердого шанкра на пальцах рук, наблюдающаяся чаще всего при профессиональном заражении медицинских работников (хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, патологоанатомов), а также при мануальных контактах (петтинг). Иногда наблюдается сочетание этого шанкра с первичной сифиломой половых органов (биполярный шанкр). Твердый шанкр чаще всего располагается на дистальных фалангах пальцев рук, особенно II, может быть типичным или в виде шанкра-панариция.
Шанкр-панариций обычно рассматривают как атипичную форму первичной сифиломы, поскольку его клиническая картина чрезвычайно напоминает обычный панариций. Шанкр-панариций начинается с образования эрозии или язвы на тыльной поверхности пальца и одновременного уплотнения подлежащих тканей фаланги. Язва отличается глубиной, края ее извилистые, иногда нависающие. Дно покрыто гнойно-некротическими массами, часто видны участки омертвевшей ткани. Мягкие ткани становятся не только плотными, но как бы спаянными в одно целое (от кожи до надкостницы). Инфильтрат не имеет четких границ и распространяется на всю фалангу, что свойственно другим дактилитам. Пораженная фаланга становится отечной, булавовидно вздутой, кожа над ней приобретает темно– или багрово-красный цвет. Сходство с панарицием увеличивают самопроизвольные, стреляющие или пульсирующие боли, нарастающие при малейшем движении. Вскоре увеличиваются локтевые и подмышечные лимфатические узлы, пальпация которых болезненна. Течение шанкра-панариция длительное (недели, месяцы). Причиной атипичного течения первичной сифиломы на пальцах рук, по-видимому, является присоединение вторичной инфекции.
Диагностика шанкра-панариция очень трудна и нередко диагноз устанавливается при появлении вторичных сифилидов. При наличии шанкра-панариция у больных может развиваться недомогание, лихорадка, симптомы общей интоксикации.
Выделяют еще две формы первичного сифилитического поражения пальцев и кистей – dactylitis luetica и paronychia luetica. Они отличаются незначительной болезненностью при выраженных воспалительных явлениях. Нагноение может отсутствовать. Течение хроническое. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при обеих этих формах, в отличие от шанкра-панариция, безболезненны.
К особым разновидностям твердого шанкра также относятся:
1) ожоговый (комбустиформный) твердый шанкр, представляет собой эрозивную первичную сифилому, склонную к выраженному периферическому росту при слабом (листовидном) уплотнении в основании; по мере роста эрозии границы ее теряют правильные очертания, дно становится красным, зернистым;
2) баланит Фольманна – редкий клинический вариант твердого шанкра; на головке полового члена у мужчин или на наружных половых органах у женщин появляются множественные мелкие эрозии без заметного уплотнения в основании; у женщины этому способствует лечение антибиотиками во время инкубационного периода или их местные нанесения на шанкр в первые дни его появления;
3) герпетиформный твердый шанкр появляется в виде мелких эрозий, располагающихся сгруппированно на небольшой площади; уплотнение в основании эрозии выражено слабо; клиническая картина очень похожа на генитальный герпес.
Отмечаются некоторые варианты течения типичного твердого шанкра в зависимости от локализации процесса и анатомических особенностей участков поражения. На головке полового члена шанкр обычно эрозивный, имеет округлую форму с незначительным пластинчатым уплотнением; в венечной борозде – язвенный, больших размеров с узелковым уплотнением; на уздечке полового члена – в виде тяжа с уплотнением в основании, кровоточит при эрекции. Шанкры, локализующиеся в области наружной границы крайней плоти, обычно множественные и часто имеют линейную форму. При расположении первичной сифиломы на внутреннем листке крайней плоти затрудняется выведение из-под нее головки, появляются радиальные надрывы и инфильтрат у основания шанкра перекатывается в виде пластинки (шарнирный шанкр).
Осложнения твердого шанкра. Различные внешние воздействия (травматизация, несоблюдение пациентом гигиенических правил, нерациональное лечение, присоединение вторичной пиогенной и оппортунистической инфекции), а также факторы, снижающие общую реактивность организма (пожилой и ранний детский возраст, хронические общие заболевания организма: диабет, туберкулез, анемия и т. п.; хронические интоксикации, особенно алкоголизм и наркомания), могут осложнять течение твердого шанкра. Указанные выше внешние воздействия приводят к трансформации эрозивного твердого шанкра в язвенный и появлению вокруг него островоспалительных явлений (выраженного покраснения, отечности кожи, болезненности и т. п.). В некоторых случаях само по себе первичное появление язвенного твердого шанкра является осложнением.
Осложнение твердого шанкра вторичной инфекцией может наблюдаться спонтанно или после травматизации. У мужчин при локализации твердого шанкра на половом члене возникает баланит (воспаление головки) или баланопостит (воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти). При баланопостите на пораженных участках нередко возникают эрозии (эрозивный баланопостит). Баланит и баланопостит характеризуются появлением острых воспалительных явлений вокруг шанкра, отделяемое становится серозно-гнойным.
В результате воспаления крайней плоти может возникать фимоз (сужение кольца крайней плоти). Половой член увеличивается вследствие отека крайней плоти, приобретает форму колбы, становится болезненным, гиперемированным.
Вследствие отека и инфильтрации обнажение головки становится невозможным; из суженного отверстия препуциального мешка выделяется гной. Иногда через отечную крайнюю плоть удается пропальпировать ограниченный очаг воспаления, который, однако, может оказаться банальным и не доказывает наличия сифилиса. При насильственном выведении головки за суженное кольцо крайней плоти может наступить ее ущемление, резко отекает крайняя плоть, возникает парафимоз. Если своевременно не вправить головку полового члена, то процесс заканчивается некрозом кольца крайней плоти или головки полового члена.
К редким осложнениям твердого шанкра относятся гангренизация и фагеденизм. Гангренизация возникает самостоятельно или чаще в результате присоединения фузоспириллезной инфекции. В этом случае возникает некроз, быстро распространяющийся вглубь и по всей поверхности сифиломы. На ней появляется струп грязно-серого или черного цвета, плотно спаянный с подлежащими тканями и совершенно безболезненный. По отторжении струпа обнажается язва, покрытая ярко-красными грануляциями, быстро заживающая с образованием рубца. Гангренизация, как правило, не выходит за пределы первичной сифиломы и не разрушает здоровые ткани.
Фагеденизм встречается значительно реже гангренизации и характеризуется распространением некроза не только вглубь первичной сифиломы, но и за ее пределы с вовлечением в процесс окружающих здоровых тканей. Начинается фагеденизм так же, как и гангренизация, но некроз тканей не прекращается с отторжением струпа, а постоянно возобновляется, разрушая все новые участки окружающих тканей. Некроз может привести к уничтожению крайней плоти, головки полового члена, прободению и разрушению стенки уретры, ее сужению; может возникнуть тяжелое кровотечение.
Изредка наблюдается так называемый красный фагеденизм [Фурнье А., 1899], для которого характерно наличие обширной сочной язвы ярко-красного цвета с гладкой или неровной поверхностью, плотным основанием, отечным венчиком гиперемии по периферии, отделяющей довольно значительное количество кровянистой жидкости. Струп не образуется. Красный фагеденизм может привести к тяжелым разрушениям пораженных тканей. Этиологическая диагностика фагеденических шанкров представляет определенные трудности, так как наличие обильной вторичной флоры (стафилококки, стрептококки, фузоспириллезная инфекцияи т. п.) ограничивают возможности микроскопического обнаружения бледных трепонем. Осложнения твердого шанкра, особенно ган-гренизацией и фагеденизмом, как правило, сопровождаются общими явлениями (озноб, лихорадка, головная боль, бессонница и др.), обусловленными интоксикацией и явлениями септикопиемии. При осложненных твердых шанкрах регионарные лимфатические узлы становятся болезненными, кожа над ними может приобрести воспаленный вид.
Смешанный шанкр возникает при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром. Согласно данным С. Т. Павлова (1960), первоначально, через несколько дней после заражения, у больного образуется типичный мягкий шанкр. Через 3–4 нед язва мягкого шанкра начинает несколько выравниваться, а основание ее уплотняется. К этому времени при наличии у больного характерного для мягкого шанкра лимфаденита спаянные между собой и окружающими тканями регионарные лимфатические узлы уплотняются и воспалительный процесс приобретает вялое течение без наклонности к разрешению; при отсутствии бубона появляется сифилитический склераденит. Диагноз смешанного шанкра до введения в терапию мягкого шанкра сульфаниламидных препаратов представлял большие трудности, так как обнаружение бледных трепонем в смешанной язве затруднено. Назначение больному сульфаниламидных препаратов приводит к разрешению мягкого шанкра, а клиническая картина первичной сифиломы, на которую лечение не действует, становится отчетливой, и в отделяемом легко обнаруживается бледная трепонема. Раннее назначение больному со смешанным шанкром сульфаниламидных препаратов приводит к полному заживлению язвы мягкого шанкраеще до окончания инкубационного периодасифилиса, и через некоторое время на ее месте возникает типичная первичная сифилома.
Течение. У больных сифилисом, не получающих специфического лечения, твердый шанкр самостоятельно заживает в среднем через 3–6 нед, при назначении бензилпенициллина – через 10–14 дней. Инфильтрат в основании твердого шанкра сохраняется более длительно и подвергается обратному развитию через несколько недель или месяцев. К моменту развития у больного вторичного свежего сифилиса твердый шанкр, особенно язвенный, как правило, всегда сохраняется. Язвенный твердый шанкр заживает с образованием рубца округлой или продолговатой формы с четкими границами и ровной поверхностью, с узким гиперхромным ободком по периферии. Эрозия заживает бесследно, оставляя после себя лишь временную пигментацию.
Поражение лимфатических узлов и лимфатических сосудов
Шанкр в области влагалищной части шейки матки обычно локализуется на верхней губе и вокруг наружного отверстия цервикального канала; представляет собой резко ограниченную округлую эрозию с гладкой блестящей, ярко-красной или покрытой сероватым налетом поверхностью, отделяющей серозный или серозно-гнойный экссудат. Воспалительные явления вокруг эрозии отсутствуют. В области наружного отверстия цервикального канала шанкр имеет кольцевидную или полулунную форму и значительное уплотнение.
Описаны случаи индуративного отека и расположение твердого шанкра на слизистой оболочке шейки матки.
Твердый шанкр может наблюдаться в области заднего прохода как у женщин, так и у мужчин, особенно гомосексуалистов. Эти шанкры располагаются в области анальных складок, наружного сфинктера, анального канала и редко – на слизистой оболочке прямой кишки. Они могут иметь вид типичной сифилитической эрозии или принимают атипичную форму. В глубине складок заднего прохода первичная сифилома имеет ракетообразную или щелевидную форму, в области внутреннего сфинктера – овальную. Щелевидный шанкр в глубине анальных складок очень похож на банальную трещину, от которой он отличается уплотненным основанием и неполным смыканием краев. Первичная сифилома в области заднего прохода болезненна независимо от акта дефекации, но при последнем может кровоточить. Она может протекать с явлениями проктита и иногда требует дифференциальной диагностики с изъязвившимся геморроидальным узлом, полипом и даже раком прямой кишки. Регионарный лимфоаденит при шанкре анальной области наблюдается не у всех больных. Твердый шанкр в области прямой кишки выявляется только с помощью ректального зеркала или ректоскопа.
Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек и встречаются у 1,5-10 % и более больных сифилисом. Они бывают единичными и множественными, в отличие от генитальных шанкров, быстрее принимают вид инфильтрированной язвы, отмечаются большей болезненностью, длительностью течения и сопровождаются значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. Экстрагенитальная первичная сифилома чаще всего локализуется на красной кайме губ, молочной железе, пальцах рук, в области подмышечных впадин, пупка, века.
Твердый шанкр молочной железы представляет собой эрозию или язву обычной или трещиновидной формы, располагающуюся в области соска или ареолы. Он имеет в основании пластинчатое уплотнение, часто покрыт коркой, может быть единичным или множественным, локализоваться на одной или обеих молочных железах.
Заслуживает внимания локализация твердого шанкра на пальцах рук, наблюдающаяся чаще всего при профессиональном заражении медицинских работников (хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, патологоанатомов), а также при мануальных контактах (петтинг). Иногда наблюдается сочетание этого шанкра с первичной сифиломой половых органов (биполярный шанкр). Твердый шанкр чаще всего располагается на дистальных фалангах пальцев рук, особенно II, может быть типичным или в виде шанкра-панариция.
Шанкр-панариций обычно рассматривают как атипичную форму первичной сифиломы, поскольку его клиническая картина чрезвычайно напоминает обычный панариций. Шанкр-панариций начинается с образования эрозии или язвы на тыльной поверхности пальца и одновременного уплотнения подлежащих тканей фаланги. Язва отличается глубиной, края ее извилистые, иногда нависающие. Дно покрыто гнойно-некротическими массами, часто видны участки омертвевшей ткани. Мягкие ткани становятся не только плотными, но как бы спаянными в одно целое (от кожи до надкостницы). Инфильтрат не имеет четких границ и распространяется на всю фалангу, что свойственно другим дактилитам. Пораженная фаланга становится отечной, булавовидно вздутой, кожа над ней приобретает темно– или багрово-красный цвет. Сходство с панарицием увеличивают самопроизвольные, стреляющие или пульсирующие боли, нарастающие при малейшем движении. Вскоре увеличиваются локтевые и подмышечные лимфатические узлы, пальпация которых болезненна. Течение шанкра-панариция длительное (недели, месяцы). Причиной атипичного течения первичной сифиломы на пальцах рук, по-видимому, является присоединение вторичной инфекции.
Диагностика шанкра-панариция очень трудна и нередко диагноз устанавливается при появлении вторичных сифилидов. При наличии шанкра-панариция у больных может развиваться недомогание, лихорадка, симптомы общей интоксикации.
Выделяют еще две формы первичного сифилитического поражения пальцев и кистей – dactylitis luetica и paronychia luetica. Они отличаются незначительной болезненностью при выраженных воспалительных явлениях. Нагноение может отсутствовать. Течение хроническое. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при обеих этих формах, в отличие от шанкра-панариция, безболезненны.
К особым разновидностям твердого шанкра также относятся:
1) ожоговый (комбустиформный) твердый шанкр, представляет собой эрозивную первичную сифилому, склонную к выраженному периферическому росту при слабом (листовидном) уплотнении в основании; по мере роста эрозии границы ее теряют правильные очертания, дно становится красным, зернистым;
2) баланит Фольманна – редкий клинический вариант твердого шанкра; на головке полового члена у мужчин или на наружных половых органах у женщин появляются множественные мелкие эрозии без заметного уплотнения в основании; у женщины этому способствует лечение антибиотиками во время инкубационного периода или их местные нанесения на шанкр в первые дни его появления;
3) герпетиформный твердый шанкр появляется в виде мелких эрозий, располагающихся сгруппированно на небольшой площади; уплотнение в основании эрозии выражено слабо; клиническая картина очень похожа на генитальный герпес.
Отмечаются некоторые варианты течения типичного твердого шанкра в зависимости от локализации процесса и анатомических особенностей участков поражения. На головке полового члена шанкр обычно эрозивный, имеет округлую форму с незначительным пластинчатым уплотнением; в венечной борозде – язвенный, больших размеров с узелковым уплотнением; на уздечке полового члена – в виде тяжа с уплотнением в основании, кровоточит при эрекции. Шанкры, локализующиеся в области наружной границы крайней плоти, обычно множественные и часто имеют линейную форму. При расположении первичной сифиломы на внутреннем листке крайней плоти затрудняется выведение из-под нее головки, появляются радиальные надрывы и инфильтрат у основания шанкра перекатывается в виде пластинки (шарнирный шанкр).
Осложнения твердого шанкра. Различные внешние воздействия (травматизация, несоблюдение пациентом гигиенических правил, нерациональное лечение, присоединение вторичной пиогенной и оппортунистической инфекции), а также факторы, снижающие общую реактивность организма (пожилой и ранний детский возраст, хронические общие заболевания организма: диабет, туберкулез, анемия и т. п.; хронические интоксикации, особенно алкоголизм и наркомания), могут осложнять течение твердого шанкра. Указанные выше внешние воздействия приводят к трансформации эрозивного твердого шанкра в язвенный и появлению вокруг него островоспалительных явлений (выраженного покраснения, отечности кожи, болезненности и т. п.). В некоторых случаях само по себе первичное появление язвенного твердого шанкра является осложнением.
Осложнение твердого шанкра вторичной инфекцией может наблюдаться спонтанно или после травматизации. У мужчин при локализации твердого шанкра на половом члене возникает баланит (воспаление головки) или баланопостит (воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти). При баланопостите на пораженных участках нередко возникают эрозии (эрозивный баланопостит). Баланит и баланопостит характеризуются появлением острых воспалительных явлений вокруг шанкра, отделяемое становится серозно-гнойным.
В результате воспаления крайней плоти может возникать фимоз (сужение кольца крайней плоти). Половой член увеличивается вследствие отека крайней плоти, приобретает форму колбы, становится болезненным, гиперемированным.
Вследствие отека и инфильтрации обнажение головки становится невозможным; из суженного отверстия препуциального мешка выделяется гной. Иногда через отечную крайнюю плоть удается пропальпировать ограниченный очаг воспаления, который, однако, может оказаться банальным и не доказывает наличия сифилиса. При насильственном выведении головки за суженное кольцо крайней плоти может наступить ее ущемление, резко отекает крайняя плоть, возникает парафимоз. Если своевременно не вправить головку полового члена, то процесс заканчивается некрозом кольца крайней плоти или головки полового члена.
К редким осложнениям твердого шанкра относятся гангренизация и фагеденизм. Гангренизация возникает самостоятельно или чаще в результате присоединения фузоспириллезной инфекции. В этом случае возникает некроз, быстро распространяющийся вглубь и по всей поверхности сифиломы. На ней появляется струп грязно-серого или черного цвета, плотно спаянный с подлежащими тканями и совершенно безболезненный. По отторжении струпа обнажается язва, покрытая ярко-красными грануляциями, быстро заживающая с образованием рубца. Гангренизация, как правило, не выходит за пределы первичной сифиломы и не разрушает здоровые ткани.
Фагеденизм встречается значительно реже гангренизации и характеризуется распространением некроза не только вглубь первичной сифиломы, но и за ее пределы с вовлечением в процесс окружающих здоровых тканей. Начинается фагеденизм так же, как и гангренизация, но некроз тканей не прекращается с отторжением струпа, а постоянно возобновляется, разрушая все новые участки окружающих тканей. Некроз может привести к уничтожению крайней плоти, головки полового члена, прободению и разрушению стенки уретры, ее сужению; может возникнуть тяжелое кровотечение.
Изредка наблюдается так называемый красный фагеденизм [Фурнье А., 1899], для которого характерно наличие обширной сочной язвы ярко-красного цвета с гладкой или неровной поверхностью, плотным основанием, отечным венчиком гиперемии по периферии, отделяющей довольно значительное количество кровянистой жидкости. Струп не образуется. Красный фагеденизм может привести к тяжелым разрушениям пораженных тканей. Этиологическая диагностика фагеденических шанкров представляет определенные трудности, так как наличие обильной вторичной флоры (стафилококки, стрептококки, фузоспириллезная инфекцияи т. п.) ограничивают возможности микроскопического обнаружения бледных трепонем. Осложнения твердого шанкра, особенно ган-гренизацией и фагеденизмом, как правило, сопровождаются общими явлениями (озноб, лихорадка, головная боль, бессонница и др.), обусловленными интоксикацией и явлениями септикопиемии. При осложненных твердых шанкрах регионарные лимфатические узлы становятся болезненными, кожа над ними может приобрести воспаленный вид.
Смешанный шанкр возникает при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром. Согласно данным С. Т. Павлова (1960), первоначально, через несколько дней после заражения, у больного образуется типичный мягкий шанкр. Через 3–4 нед язва мягкого шанкра начинает несколько выравниваться, а основание ее уплотняется. К этому времени при наличии у больного характерного для мягкого шанкра лимфаденита спаянные между собой и окружающими тканями регионарные лимфатические узлы уплотняются и воспалительный процесс приобретает вялое течение без наклонности к разрешению; при отсутствии бубона появляется сифилитический склераденит. Диагноз смешанного шанкра до введения в терапию мягкого шанкра сульфаниламидных препаратов представлял большие трудности, так как обнаружение бледных трепонем в смешанной язве затруднено. Назначение больному сульфаниламидных препаратов приводит к разрешению мягкого шанкра, а клиническая картина первичной сифиломы, на которую лечение не действует, становится отчетливой, и в отделяемом легко обнаруживается бледная трепонема. Раннее назначение больному со смешанным шанкром сульфаниламидных препаратов приводит к полному заживлению язвы мягкого шанкраеще до окончания инкубационного периодасифилиса, и через некоторое время на ее месте возникает типичная первичная сифилома.
Течение. У больных сифилисом, не получающих специфического лечения, твердый шанкр самостоятельно заживает в среднем через 3–6 нед, при назначении бензилпенициллина – через 10–14 дней. Инфильтрат в основании твердого шанкра сохраняется более длительно и подвергается обратному развитию через несколько недель или месяцев. К моменту развития у больного вторичного свежего сифилиса твердый шанкр, особенно язвенный, как правило, всегда сохраняется. Язвенный твердый шанкр заживает с образованием рубца округлой или продолговатой формы с четкими границами и ровной поверхностью, с узким гиперхромным ободком по периферии. Эрозия заживает бесследно, оставляя после себя лишь временную пигментацию.
Поражение лимфатических узлов и лимфатических сосудов
Вторым проявлением первичного сифилиса является увеличение лимфатических узлов, дренирующих место локализации твердого шанкра (регионарный лимфоаденит, склераденит, «сопутствующий бубон»). Регионарный лимфоаденит является важным и ценным симптомом, особенно для распознавания не ясных для диагноза случаев первичного сифилиса. Он возникает обычно к концу первой недели после появления твердого шанкра. При удлинении инкубационного периода сифилиса вследствие приема больным небольших доз антибиотиков, метронидазола или при интоксикациях лимфоаденит может развиться до обнаружения первичной сифиломы или одновременно с ней.
Основным клиническим симптомом регионарного лимфоаденита является полное отсутствие признаков острого воспаления. Обычно отмечается увеличение нескольких лимфатических узлов до размеров лесного ореха или голубиного яйца, но один из них обычно характеризуется большей величиной («плеяда» Рикора). Лимфатические узлы имеют овальную или округлую форму, плотноэластическую консистенцию, подвижны (каждый узел можно прощупать отдельно), не спаяны между собой и с окружающими тканями, без признаков периаденита, безболезненны при пальпации. Кожа над ними совершенно нормальная.
При локализации твердого шанкра в области наружных половых органов увеличиваются паховые лимфатические узлы, на нижней губе и подбородке – шейные и подчелюстные; на верхней губе – предушные, шейные, подчелюстные, на миндалине – предушные, шейные, подчелюстные, на языке – подъязычные, на векахивна-ружном угле глаза – предушные, на молочных железах – парастернальные и подмышечные, на пальцах рук – локтевые и подмышечные, на нижних конечностях – подколенные и бедренные. Регионарный лимфоаденит может клинически не выявляться при расположении твердого шанкра в прямой кишке или на шейке матки, так как в этих случаях увеличиваются лимфатические узлы малого таза.
Увеличение лимфатических узлов может быть на одноименной с твердым шанкром стороне тела, реже – на противоположной (перекрестный бубон) и нередко – с обеих сторон (особенно при аногенитальной локализации первичной сифиломы). Регионарный лимфоаденит разрешается медленно, даже под влиянием специфической терапии. Он существует в течение 3–5 мес и всегда обнаруживается у больных с вторичным сифилисом.
При осложнении первичной сифиломы вторичной инфекцией клиническая картина регионарного лимфоаденита может измениться за счет присоединения симптомов острого воспаления (болезненность, покраснение кожи, периаденит, иногда расплавление тканей и изъязвление). Диагностика типичного склераденита обычно не трудна. Описаны, однако, случаи, когда выраженная величина и плотность лимфатических узлов заставляли думать о злокачественных новообразованиях.
Специфический лимфангит не является обязательным симптомом первичного сифилиса и наблюдается лишь в отдельных случаях, чаще всего на спинке полового члена. При этом пальпируется плотный безболезненный тяж, не спаянный с окружающими тканями. Кожа над пораженным сосудом нормальная. Иногда по ходу тяжа прощупываются отдельные четкообразные узелки. Специфический лимфангит, как и регионарный лимфоаденит, постепенно разрешаясь, не оставляет никаких следов.
Индуративный отек представляет собой особую форму стойкого специфического поражения мелких лимфатических сосудов кожи, возникающую вокруг твердого шанкра, или как самостоятельное первичное проявление сифилиса (атипичная форма твердого шанкра). Наблюдается у женщин в области больших и малых половых губ, клитора и у мужчин на внутреннем листке крайней плоти и коже мошонки. У женщин наблюдается чаще, чем у мужчин. Клинически характеризуется увеличением пораженного участка в 2–4 раза, ткань его становится плотной, твердой. Цвет кожи в области отека – темно-красный, иногда с синюшным оттенком, но может быть нормальным. При надавливании пальцем ямки не остается. Индуративный отек чаще всего бывает односторонним. Пальпация его безболезненна. Поражение существует несколько недель, а без лечения – до вторичного периода сифилиса. Локализация индуративного отека в области крайней плоти может привести к развитию фимоза. У женщин его иногда ошибочно принимают за бартолинит.
В конце первичного периода у больных возникает специфический полиаденит, характеризующийся множественным увеличением периферических лимфатических узлов (шейных, затылочных, локтевых, подмышечных). Размеры узлов меньше, чем при регионарном лимфоадените, они плотноэластической консистенции, овоидной формы, без признаков периаденита, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации. Чем ближе к первичной сифиломе расположены лимфатические узлы, тем они крупнее. Так же как и регионарный лимфоаденит, полиаденит существует в течение многих месяцев и разрешается медленно, даже под влиянием специфического лечения.
Диагностика. Клиническая диагностика первичного сифилиса при наличии у больного типичного твердого шанкра и регионарного склераденита обычно затруднений не вызывает. Независимо от этого диагноз сифилиса во всех случаях должен быть обязательно подтвержден обнаружением бледных трепонем в отделяемом из подозрительной эрозии или язвы либо в пунктате увеличенного регионарного лимфатического узла. Если до обращения к врачу больной занимался самолечением или ему назначили какие-либо наружные средства (особенно дезинфицирующие и прижигающие), то необходимо применить влажно-высыхающие повязки с изотоническим раствором хлорида натрия (не реже 2 раз в сутки). Нередко исследования на бледную трепонему приходится проводить в течение нескольких дней вплоть до эпителизации эрозии, которая при банальных процессах происходит довольно быстро. Стандартные серологические реакции имеют меньшее значение для ранней диагностики первичного сифилиса, так как они становятся положительными лишь в конце 3-й – начале 4-й недели после образования твердого шанкра. Меньшее значение для установления диагноза имеют анамнестические данные (наличие подозрительных половых связей, длительность инкубационного периода). Уточнению диагноза помогает конфронтация с предполагаемым источником заражения, однако необходимо иметь в виду, что пациент может указать его неверно.
Дифференциальную диагностику твердого шанкра в первую очередь необходимо проводить с заболеваниями, при которых отмечаются эрозии и язвы, особенно если они локализуются на наружных половых органах.
Травматическая эрозия имеет линейную форму с мягким основанием, сопровождается островоспалительными явлениями, болезненна, быстро заживает от применения примочек с изотоническим раствором хлорида натрия. Иногда характерны анамнестические данные о травме.
Баланит и баланопостит простой чаще всего возникают у неопрятных людей. Развитию заболевания способствует повышенная влажность, постоянная температура и раздражение кожи обильно образующейся и разлагающейся смегмой. Кроме того, причиной баланита (баланопостита) может быть гонорея, мягкий шанкр, мокнущие папулы, постоянное раздражение кожи гнойным отделяемым. В последние годы чаще стали встречаться баланиты трихомонадной этиологии. Баланопостит характеризуется покраснением отечной головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, на фоне которого появляются многочисленные эрозии неправильных очертаний, разной величины красного цвета с гнойным отделяемым. В основании эрозии уплотнение кожи отсутствует. Характерны субъективные ощущения в виде зуда, жжения, легкой болезненности. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются редко. При назначении примочек из изотонического раствора хлорида натрия и соблюдения гигиенического режима воспалительные явления быстро стихают, эрозии эпителизируются.
Баланит эрозивный цирцинарный. На коже головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти появляются точечные, последовательно увеличивающиеся путем периферического роста, серовато-белые пятна, возникающие вследствие некроза и набухания эпидермиса, окаймленные узким белым ободком набухшего эпидермиса. По отторжении мацерированного эпителия возникают ярко-красные, резко ограниченные эрозии, при слиянии которых образуется обширная эрозивная поверхность с четкими границами. Субъективно отмечается зуд, жжение и болезненность. Возможно осложнение фимозом. Иногда на фоне эрозии вследствие некроза появляются гангренозные язвы. Эрозивный баланопостит нередко осложняется лимфангитом и болезненным паховым лимфоаденитом. Заболевание возникает спонтанно или после половых сношений. Возбудителем является фузоспириллез Венсана, но, возможно, и другие микроорганизмы (анаэробы, спирохеты).
Основным клиническим симптомом регионарного лимфоаденита является полное отсутствие признаков острого воспаления. Обычно отмечается увеличение нескольких лимфатических узлов до размеров лесного ореха или голубиного яйца, но один из них обычно характеризуется большей величиной («плеяда» Рикора). Лимфатические узлы имеют овальную или округлую форму, плотноэластическую консистенцию, подвижны (каждый узел можно прощупать отдельно), не спаяны между собой и с окружающими тканями, без признаков периаденита, безболезненны при пальпации. Кожа над ними совершенно нормальная.
При локализации твердого шанкра в области наружных половых органов увеличиваются паховые лимфатические узлы, на нижней губе и подбородке – шейные и подчелюстные; на верхней губе – предушные, шейные, подчелюстные, на миндалине – предушные, шейные, подчелюстные, на языке – подъязычные, на векахивна-ружном угле глаза – предушные, на молочных железах – парастернальные и подмышечные, на пальцах рук – локтевые и подмышечные, на нижних конечностях – подколенные и бедренные. Регионарный лимфоаденит может клинически не выявляться при расположении твердого шанкра в прямой кишке или на шейке матки, так как в этих случаях увеличиваются лимфатические узлы малого таза.
Увеличение лимфатических узлов может быть на одноименной с твердым шанкром стороне тела, реже – на противоположной (перекрестный бубон) и нередко – с обеих сторон (особенно при аногенитальной локализации первичной сифиломы). Регионарный лимфоаденит разрешается медленно, даже под влиянием специфической терапии. Он существует в течение 3–5 мес и всегда обнаруживается у больных с вторичным сифилисом.
При осложнении первичной сифиломы вторичной инфекцией клиническая картина регионарного лимфоаденита может измениться за счет присоединения симптомов острого воспаления (болезненность, покраснение кожи, периаденит, иногда расплавление тканей и изъязвление). Диагностика типичного склераденита обычно не трудна. Описаны, однако, случаи, когда выраженная величина и плотность лимфатических узлов заставляли думать о злокачественных новообразованиях.
Специфический лимфангит не является обязательным симптомом первичного сифилиса и наблюдается лишь в отдельных случаях, чаще всего на спинке полового члена. При этом пальпируется плотный безболезненный тяж, не спаянный с окружающими тканями. Кожа над пораженным сосудом нормальная. Иногда по ходу тяжа прощупываются отдельные четкообразные узелки. Специфический лимфангит, как и регионарный лимфоаденит, постепенно разрешаясь, не оставляет никаких следов.
Индуративный отек представляет собой особую форму стойкого специфического поражения мелких лимфатических сосудов кожи, возникающую вокруг твердого шанкра, или как самостоятельное первичное проявление сифилиса (атипичная форма твердого шанкра). Наблюдается у женщин в области больших и малых половых губ, клитора и у мужчин на внутреннем листке крайней плоти и коже мошонки. У женщин наблюдается чаще, чем у мужчин. Клинически характеризуется увеличением пораженного участка в 2–4 раза, ткань его становится плотной, твердой. Цвет кожи в области отека – темно-красный, иногда с синюшным оттенком, но может быть нормальным. При надавливании пальцем ямки не остается. Индуративный отек чаще всего бывает односторонним. Пальпация его безболезненна. Поражение существует несколько недель, а без лечения – до вторичного периода сифилиса. Локализация индуративного отека в области крайней плоти может привести к развитию фимоза. У женщин его иногда ошибочно принимают за бартолинит.
В конце первичного периода у больных возникает специфический полиаденит, характеризующийся множественным увеличением периферических лимфатических узлов (шейных, затылочных, локтевых, подмышечных). Размеры узлов меньше, чем при регионарном лимфоадените, они плотноэластической консистенции, овоидной формы, без признаков периаденита, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации. Чем ближе к первичной сифиломе расположены лимфатические узлы, тем они крупнее. Так же как и регионарный лимфоаденит, полиаденит существует в течение многих месяцев и разрешается медленно, даже под влиянием специфического лечения.
Диагностика. Клиническая диагностика первичного сифилиса при наличии у больного типичного твердого шанкра и регионарного склераденита обычно затруднений не вызывает. Независимо от этого диагноз сифилиса во всех случаях должен быть обязательно подтвержден обнаружением бледных трепонем в отделяемом из подозрительной эрозии или язвы либо в пунктате увеличенного регионарного лимфатического узла. Если до обращения к врачу больной занимался самолечением или ему назначили какие-либо наружные средства (особенно дезинфицирующие и прижигающие), то необходимо применить влажно-высыхающие повязки с изотоническим раствором хлорида натрия (не реже 2 раз в сутки). Нередко исследования на бледную трепонему приходится проводить в течение нескольких дней вплоть до эпителизации эрозии, которая при банальных процессах происходит довольно быстро. Стандартные серологические реакции имеют меньшее значение для ранней диагностики первичного сифилиса, так как они становятся положительными лишь в конце 3-й – начале 4-й недели после образования твердого шанкра. Меньшее значение для установления диагноза имеют анамнестические данные (наличие подозрительных половых связей, длительность инкубационного периода). Уточнению диагноза помогает конфронтация с предполагаемым источником заражения, однако необходимо иметь в виду, что пациент может указать его неверно.
Дифференциальную диагностику твердого шанкра в первую очередь необходимо проводить с заболеваниями, при которых отмечаются эрозии и язвы, особенно если они локализуются на наружных половых органах.
Травматическая эрозия имеет линейную форму с мягким основанием, сопровождается островоспалительными явлениями, болезненна, быстро заживает от применения примочек с изотоническим раствором хлорида натрия. Иногда характерны анамнестические данные о травме.
Баланит и баланопостит простой чаще всего возникают у неопрятных людей. Развитию заболевания способствует повышенная влажность, постоянная температура и раздражение кожи обильно образующейся и разлагающейся смегмой. Кроме того, причиной баланита (баланопостита) может быть гонорея, мягкий шанкр, мокнущие папулы, постоянное раздражение кожи гнойным отделяемым. В последние годы чаще стали встречаться баланиты трихомонадной этиологии. Баланопостит характеризуется покраснением отечной головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, на фоне которого появляются многочисленные эрозии неправильных очертаний, разной величины красного цвета с гнойным отделяемым. В основании эрозии уплотнение кожи отсутствует. Характерны субъективные ощущения в виде зуда, жжения, легкой болезненности. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются редко. При назначении примочек из изотонического раствора хлорида натрия и соблюдения гигиенического режима воспалительные явления быстро стихают, эрозии эпителизируются.
Баланит эрозивный цирцинарный. На коже головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти появляются точечные, последовательно увеличивающиеся путем периферического роста, серовато-белые пятна, возникающие вследствие некроза и набухания эпидермиса, окаймленные узким белым ободком набухшего эпидермиса. По отторжении мацерированного эпителия возникают ярко-красные, резко ограниченные эрозии, при слиянии которых образуется обширная эрозивная поверхность с четкими границами. Субъективно отмечается зуд, жжение и болезненность. Возможно осложнение фимозом. Иногда на фоне эрозии вследствие некроза появляются гангренозные язвы. Эрозивный баланопостит нередко осложняется лимфангитом и болезненным паховым лимфоаденитом. Заболевание возникает спонтанно или после половых сношений. Возбудителем является фузоспириллез Венсана, но, возможно, и другие микроорганизмы (анаэробы, спирохеты).
Конец бесплатного ознакомительного фрагмента