Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от установки больного. Если у больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не удается добиться успеха.
Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к возникновению патохарактеро-логических реакций и формированию психопатий. Выделяют несколько наиболее типичных вариантов неправильного воспитания:
1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремление освободить ребенка от малейших трудностей и обязанностей. Это еще сопровождается преувеличенным восхищением мнимыми талантами, постоянными похвалами и восторгами по поводу любого поступка ребенка;
2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характеризуется мелочной опекой, постоянным контролем, всевозможными запретами, лишением самостоятельности, навязыванием своих решений и рекомендаций в деятельности ребенка;
3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он мешает в семье, что он лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и заботливого отношения к другому ребенку. Иногда эмоциональное отвержение маскируется утрированной, но формальной заботой;
4) гипопротекция (безнадзорность) проявляется недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса и внимания к делам и увлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и предоставленными самим себе.
Возрастные периоды и возрастные кризы в формировании и течении психических заболеваний
При изучении заболеваемости в разные возрастные периоды было обнаружено, что существуют такие периоды, когда риск заболеваний значительно возрастает. Эти периоды получили название «возрастные кризы». Повышенная чувствительность и риск заболеваний в возрастные кризы обусловлены, с одной стороны, биологической перестройкой, формированием и развитием определенных структур жизнедеятельности, а с другой – появлением новых условий жизни и новых требований, предъявляемых к формирующейся личности.
Выделяют следующие возрастные периоды: младенчество – до 1 года, детство – до 11 лет, отрочество – 12–15 лет, юность – 16–21 год, зрелость – 22–50 лет, обратное развитие – 51–70 лет, старость – 70 лет и старше.
В клинической практике наиболее значимыми являются следующие возрастные кризы: парапубертатный, препубер-татный, пубертатный и климактерический.
Парапубертатный возрастной криз приходится на возраст от 2-х до 3,5 лет. Этот возраст характеризуется формированием фразовой речи, ребенок начинает пользоваться местоимением «я». Это объясняется тем, что происходит формирование самосознания, ребенок начинает выделять себя из окружающих явлений и предметов (аллопсихическое самосознание). Сравнительно быстрое формирование новых психических функций и физическое развитие предъявляют высокие требования ко всему организму, что создает риск для различных заболеваний. В этом возрасте манифестируют эпилепсия, неврозы и другие заболевания.
Препубертатный возрастной криз охватывает возраст 7–8 лет. В этом возрасте физическое и психическое развитие связано с формированием общественных обязанностей в связи с началом обучения в школе и адаптацией к этим новым условиям. Этот период характеризуется совершенствованием моторики, мышления, формированием со-матопсихического самосознания. Недостаточная школьная адаптация, чрезмерные требования, предъявляемые к ребенку в этот период, могут привести к возникновению невротических реакций и протестным реакциям с отказом от посещений школы.
Пубертатный возрастной криз приходится на возраст 12–15 лет. В этом возрасте происходят перестройка желез внутренней секреции, типичные изменения, обусловленные половым метаморфозом подростков. Изменяется и социальный статус подростка, к нему предъявляются большие требования в связи с обучением в старших классах или в связи с приобретением специальности.
В этом возрасте меняется поведение подростков, возникают конфликты с родителями, учителями, появляются реакции протеста против опеки родителей, самоутверждение в жизни. Моторика становится неуклюжей, движения порывисты, они становятся крайне нетерпимы к замечаниям и советам. В этом периоде могут возникать эндогенные заболевания, невротические и психопатические реакции.
Следующий возрастной криз – климактерический. В этот период наблюдаются увядание половой функции и изменения в нейроэндокринной системе. Менопауза у женщин обычно сопровождается изменением самочувствия, повышенной утомляемостью, головокружением, головными болями, раздражительностью, «приливами», во время которых появляется чувство жара, дурноты, затруднения дыхания, потливости. Эти ощущения обычно преходящи, но в ряде случаев бывают выражены и продолжительны, поэтому помощь врача необходима.
В этом возрасте происходят изменения и в трудовой и общественной деятельности, возникает вопрос о переходе на пенсию, сокращении объема работы, что создает определенную психологическую настроенность, мысли о приближающейся старости, утрате привлекательности.
В этом периоде могут обостряться имевшиеся ранее психические заболевания или возникать впервые, такие, как маниакально-депрессивный психоз.
ЧАСТЬ II
РАЗДЕЛ 1
Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к возникновению патохарактеро-логических реакций и формированию психопатий. Выделяют несколько наиболее типичных вариантов неправильного воспитания:
1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремление освободить ребенка от малейших трудностей и обязанностей. Это еще сопровождается преувеличенным восхищением мнимыми талантами, постоянными похвалами и восторгами по поводу любого поступка ребенка;
2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характеризуется мелочной опекой, постоянным контролем, всевозможными запретами, лишением самостоятельности, навязыванием своих решений и рекомендаций в деятельности ребенка;
3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он мешает в семье, что он лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и заботливого отношения к другому ребенку. Иногда эмоциональное отвержение маскируется утрированной, но формальной заботой;
4) гипопротекция (безнадзорность) проявляется недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса и внимания к делам и увлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и предоставленными самим себе.
Возрастные периоды и возрастные кризы в формировании и течении психических заболеваний
При изучении заболеваемости в разные возрастные периоды было обнаружено, что существуют такие периоды, когда риск заболеваний значительно возрастает. Эти периоды получили название «возрастные кризы». Повышенная чувствительность и риск заболеваний в возрастные кризы обусловлены, с одной стороны, биологической перестройкой, формированием и развитием определенных структур жизнедеятельности, а с другой – появлением новых условий жизни и новых требований, предъявляемых к формирующейся личности.
Выделяют следующие возрастные периоды: младенчество – до 1 года, детство – до 11 лет, отрочество – 12–15 лет, юность – 16–21 год, зрелость – 22–50 лет, обратное развитие – 51–70 лет, старость – 70 лет и старше.
В клинической практике наиболее значимыми являются следующие возрастные кризы: парапубертатный, препубер-татный, пубертатный и климактерический.
Парапубертатный возрастной криз приходится на возраст от 2-х до 3,5 лет. Этот возраст характеризуется формированием фразовой речи, ребенок начинает пользоваться местоимением «я». Это объясняется тем, что происходит формирование самосознания, ребенок начинает выделять себя из окружающих явлений и предметов (аллопсихическое самосознание). Сравнительно быстрое формирование новых психических функций и физическое развитие предъявляют высокие требования ко всему организму, что создает риск для различных заболеваний. В этом возрасте манифестируют эпилепсия, неврозы и другие заболевания.
Препубертатный возрастной криз охватывает возраст 7–8 лет. В этом возрасте физическое и психическое развитие связано с формированием общественных обязанностей в связи с началом обучения в школе и адаптацией к этим новым условиям. Этот период характеризуется совершенствованием моторики, мышления, формированием со-матопсихического самосознания. Недостаточная школьная адаптация, чрезмерные требования, предъявляемые к ребенку в этот период, могут привести к возникновению невротических реакций и протестным реакциям с отказом от посещений школы.
Пубертатный возрастной криз приходится на возраст 12–15 лет. В этом возрасте происходят перестройка желез внутренней секреции, типичные изменения, обусловленные половым метаморфозом подростков. Изменяется и социальный статус подростка, к нему предъявляются большие требования в связи с обучением в старших классах или в связи с приобретением специальности.
В этом возрасте меняется поведение подростков, возникают конфликты с родителями, учителями, появляются реакции протеста против опеки родителей, самоутверждение в жизни. Моторика становится неуклюжей, движения порывисты, они становятся крайне нетерпимы к замечаниям и советам. В этом периоде могут возникать эндогенные заболевания, невротические и психопатические реакции.
Следующий возрастной криз – климактерический. В этот период наблюдаются увядание половой функции и изменения в нейроэндокринной системе. Менопауза у женщин обычно сопровождается изменением самочувствия, повышенной утомляемостью, головокружением, головными болями, раздражительностью, «приливами», во время которых появляется чувство жара, дурноты, затруднения дыхания, потливости. Эти ощущения обычно преходящи, но в ряде случаев бывают выражены и продолжительны, поэтому помощь врача необходима.
В этом возрасте происходят изменения и в трудовой и общественной деятельности, возникает вопрос о переходе на пенсию, сокращении объема работы, что создает определенную психологическую настроенность, мысли о приближающейся старости, утрате привлекательности.
В этом периоде могут обостряться имевшиеся ранее психические заболевания или возникать впервые, такие, как маниакально-депрессивный психоз.
ЧАСТЬ II
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
РАЗДЕЛ 1
РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ
Общие понятия о чувственном процессе
Ощущение – вид психической деятельности, при котором в результате воздействия предметов и явлений окружающего мира на органы чувств отражаются лишь отдельные свойства данных предметов и явлений. Может восприниматься только запах, цвет или консистенция предмета, а также отдельные звуки или группы звуков какого-то явления. Ощущение является самым элементарным составляющим познавательного процесса.
Под восприятием понимают целостное отражение тех или иных явлений либо предметов окружающего мира, непосредственно воздействующих на органы чувств. Для примера: человек воспринимает апельсин в целом, чувствует запах, тонкость его аромата, видит его цвет. Одним из главных качеств восприятия является представление, которое позволяет удерживать информацию на непосредственном уровне.
Представление является результатом оживления воспринимаемых ранее, в прошлом, каких-либо образов или явлений. Данная функция психики отличается от восприятия рядом особенностей. Они включают в себя:
1) более обобщенный характер;
2) не столь четко, по сравнению с восприятием, характеризуются определенной фрагментарностью и непостоянством;
3) у различных людей имеют неодинаковую степень яркости;
4) обладают способностью к исчезновению, а также свойствами субъективности и индивидуальности.
Представления сами по себе не обеспечивают человеку сохранение знаний, так как являются только лишь способностью произвольно оживлять образы ранее воспринятых явлений и предметов. Сохранение знаний является одной из главнейших функций памяти.
В процессе познавательной деятельности представления не могут быть изолированными, так как они группируются и ассоциируются.
Ассоциация в переводе с латинского assodatio означает «соединение». Представляет собой связь представлений, основанную на предшествующем опыте, в результате того, что одно представление, возникнув в сознании, вызывает по каким-то признакам (сходство, близость, противоречивость) другое. Как уже было отмечено, ощущения, восприятия и представления являются частью чувственного познания, также одним из видов ощущения является боль.
Расстройства чувственного познания
Расстройства, относящиеся к нарушениям чувственного познания, называются сенестопатиями, в переводе с латинского языка sensus – «чувство, ощущение», а с греческого pathos – «болезнь». Сенестопатии являются патологическими ощущениями в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда очень тягостного, мучительного чувства покалывания, давления, скручивания, жжения, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией.
Под адгезией понимают расстройство чувства боли, при наличии данного симптома обязательно следует исключить какую-либо неврологическую патологию.
Анестезия характеризуется потерей чувствительности, исчезновением ощущений, что может затрагивать как отдельные экстерорецепторы, с появлением утраты тактильной чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утраты зрения или слуха с одной или обеих сторон, так и несколько сразу: выпадение слуха и зрения одновременно. При вышеуказанной патологии, имеющей чаще всего истерическую природу, необходимо тщательное объективное обследование, в первую очередь, неврологическое (при кожной анестезии), так как участки потери ощущений не соответствуют зонам иннервации, а также другие специальные методы обследования.
Гипестезия сводится к понижению чувствительности на внешние раздражители. Звуки воспринимаются приглушенно: свет кажется тусклым, краски – какими-то блеклыми, стертыми.
Гиперестезия характеризуется как обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализаторов (острое до непереносимости восприятие обычных запахов – гиперосмия; непереносимость обычных звуков – гиперакузия), так и их сочетания (свет и звук кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздражения.
Под синестезией понимают особенности чувственного восприятия, заключающиеся в том, что внешний раздражитель, адресованный к одному анализатору, вызывает одновременно ответ с какого-то другого или нескольких анализаторов. Так, известный французский поэт Бодлер чувствовал в «слиянии воедино» запахи, звуки и краски («аромат зеленый и звучный»), хотя реально ощущал в это время только запах. У другого известного французского поэта – Артюра Рембо – гласные буквы окрашивались в определенные цвета: «а» – в черный цвет, «е» – в белый, «о» – в голубой.
Синестезии трактуются не обязательно как патологические изменения, они могут встречаться и в норме – у одаренных музыкантов, поэтов, художников. Они могут возникать как временная патология при действии психотомиметических средств.
Иллюзии
Под иллюзиями понимают расстройства восприятия, в результате которых реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном виде. Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здоровья, когда искаженная перцепция связана с недостатком того или иного органа чувств или с проявлением одного из законов физики.
Согласно Ясперсу, выделяют также иллюзии невнимания, когда здоровый человек при отвлечении внимания на что-то очень важное может воспринять ошибочно.
Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего подразделяются на аффективные, или аф-фектогенные, вербальные и парэйдолические.
Аффективные иллюзии развиваются под воздействием сильного чувства аффекта, такого, как сильный страх, чрезмерное нервное напряжение. В таком напряженном состоянии человек прозрачную штору ошибочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула – ползущей змеей, в шуме вентилятора слышатся угрозы в свой адрес.
Вербальные иллюзии выражаются в неправильном восприятии смысла слов окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружающих он слышит (также бывает на фоне сильного чувства страха) угрозы, ругательства, обвинения.
Парэйдолические иллюзии характеризуются такими расстройствами восприятия, когда действительно существующие образы воспринимаются в измененном виде, обычно в причудливо-фантастическом виде. Например, узор на обоях воспринимается как гигантская жаба, тень от торшера – как голова какого-то страшного ящера, узоры на ковре – как прекрасный пейзаж.
Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего выделяют зрительные и слуховые. Кратковременно они могут возникать и у здоровых людей, находящихся в состоянии тревоги, напряженного ожидания, сильного волнения. Однако, скорее всего, они сигнализируют о начинающемся психозе, о болезни, чаще интоксикационной или инфекционной природы.
Галлюцинации
Галлюцинации – это расстройства восприятия, при которых человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит то, что в реальной действительности не существует.
К галлюцинациям не следует относить миражи – явления, основанные на законах физики. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств. Среди галлюцинаций выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, а также галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).
Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым или другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцинации.
Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой («черт», помахивая хвостом, садится на реальный стул), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления.
Псевдогаллюцинации чаще, чем истинные, характеризуются следующими особенностями:
1) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом, в его голове («голос» звучит внутри головы, внутри головы больной видит визитную карточку с написанными на ней неприличными словами);
2) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проецируются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они лишены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой галлюцинаторный образ;
3) появление псевдогаллюцинаций, не вызывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений. Псевдогаллюцинации являются, в частности, составной частью синдрома Кандинского– Клерамбо, в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что «видение» им «сделали с помощью особых аппаратов».
Слуховые галлюцинации выражаются в патологическом восприятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фонемы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию: от так называемых окликов (больной «слышит» голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.
Наиболее опасными для больных считают императивные галлюцинации, содержание которых несет повелительный характер, например, больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду того, что подобные «приказы» являются следствием патологии психической деятельности галлюцинирующего человека, больные с такого рода болезненными переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для окружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и уходе. Также очень неприятны для больного угрожающие галлюцинации, так как он слышит угрозы в свой адрес, реже – в адрес близких ему людей.
Также к слуховым галлюцинациям относят комментирующие, при которых больной «слышит речи» обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.
Антагонистические (контрастирующие) галлюцинации выражаются в том, что больной слышит две группы «голосов» или два «голоса» (иногда один справа, а другой слева) с противоречивым смыслом.
Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени – так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной очень часто видит не существующих в действительности зверей или людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц (зоопсии), предметы или иногда части тела человека. Подчас это могут быть целые сцены, панорамы, например, поле боя, ад со множеством бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей. «Видения» могут быть обычных размеров, в виде очень мелких людей, животных, предметов (лилипутские галлюцинации) или в виде очень больших, даже гигантских (гулливерские галлюцинации). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ (галлюцинации двойника, или аутоскопические).
Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации).
Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое восприятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, яда), реже – совсем не знакомый запах, еще реже – запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями отказываются от еды, так как уверены, что «в пищу им подсыпают ядовитые вещества».
Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Больному может казаться, будто его кусают, щекочут, царапают.
Висцеральные галлюцинации проявляются чувствами присутствия в собственном теле каких-то посторонних предметов, животных, червей.
Под термином гипнагогические галлюцинации понимают зрительные обманы восприятия, развивающиеся вечером перед засыпанием, при закрытых глазах, что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценопо-добными, иногда калейдоскопическими. Больной видит гримасничающих, показывающих ему язык, подмигивающих, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже галлюцинирование может возникать во время другого переходного состояния – при пробуждении. Подобные галлюцинации, также возникающие при закрытых глазах, носят название гипнопомпических.
Оба этих вида галлюцинаций нередко бывают одними из первых предвестников белой горячки или какого-то другого интоксикационного психоза.
Функциональные галлюцинации – те, что возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его действия. Классический пример, описанный В. А. Гиляровским: больная, как только из крана начинала литься вода, слышала слова: «Иди домой, Наденька». При закручивании крана исчезали и слуховые галлюцинации. Также могут возникать зрительные, тактильные и другие галлюцинации. От истинных галлюцинаций функциональные галлюцинации отличаются наличием реального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержание, а от иллюзий – тем, что воспринимаются параллельно с реальным раздражителем.
Внушенные и вызванные галлюцинации. Галлюцинаторные обманы чувств можно внушить во время сеанса гипноза, когда человек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (например, если человек только что перенес делирий, особенно алкогольный). Симптом Липмана – вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного, иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение. Симптом чистого листа (симптом Рейхардта) заключается в том, что больному предлагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бумаги и рассказывать, что он там видит. При симптоме Ашаффенбурга больному предлагают поговорить по выключенному телефону – таким образом, проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций. При проверке последних двух симптомов также можно прибегнуть к внушению, сказав, допустим: «Посмотрите, какого вы мнения об этом рисунке?», «Что вам сообщает по телефону этот голос?».
Изредка внушенные галлюцинации (обычно зрительные) имеют и индуцированный характер: здоровый, но внушаемый, с истерическими чертами характера человек может вслед за больным «увидеть» черта, ангелов, какие-то летающие предметы. Еще реже индуцированные галлюцинации могут возникнуть у нескольких людей, но обычно на очень короткое время и без той четкости, образности, яркости, как это бывает у больных.
Галлюцинации – симптом болезненного расстройства (иногда и кратковременного, под действием психотомимети-ческих средств). Реже они могут возникать и у здоровых (внушенные в гипнозе) или при патологии органов зрения (катаракта, отслойка сетчатки) и слуха.
Галлюцинации при этом чаще элементарные (вспышки света, зигзаги, разноцветные пятна, шум листвы, падающей воды), но могут быть и в виде ярких, образных слуховых или зрительных обманов восприятий.
При наличии галлюцинаций у людей с патологией зрения и слуха необходимо собрать подробный анамнез, провести тщательное обследование психического состояния в настоящее время и катамнестическое прослеживание, так как катаракта, снижение слуха и другие нарушения выявляются в пожилом возрасте, когда может начинаться и психическое заболевание, свойственное этому периоду. Очень важно знать и учитывать объективные признаки галлюцинаций, опасный характер некоторых из них (императивных галлюцинаций), присущее психически больным стремление скрыть свои болезненные переживания (диссимуляция). Нередко общая недоступность, невозможность вступить с больным в контакт обязывают врача очень тщательно следить за его поведением, мимикой, жестами, пантомимикой. Так, больные затыкают уши или нос, внимательно к чему-то прислушиваются, плюют вокруг себя, обнюхивают пищу, что-то говорят, прячутся, могут быть агрессивными, подавленными, растерянными. Немаловажное значение имеет также характер болезни: при острых психозах преобладают зрительные галлюцинации, при длительно текущих – слуховые.
Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) – наплыв обильных галлюцинаций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продолжительностью от 1-2-х недель (острый галлюциноз) до нескольких лет (хронический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, в том числе сифилитической этиологии.
Дереализация
Согласно К. Ясперсу, дереализация – отчуждение мировосприятий, расстройство перцепции (восприятия) окружающей действительности, при котором восприятие прежде знакомых явлений и предметов, живых существ, пространственных отношений начинает сопровождаться чувством их измененно-сти, чуждости, неестественности, нереальности. При этом самим больным невозможно определить, каким образом изменилось все вокруг. Именно поэтому при описании своих необычных переживаний они употребляют такие слова, как «будто бы», «наподобие», «как бы», «как будто все подернулось какой-то дымкой», «деревья как нарисованные, хотя я знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то мертвое», «все вижу как через толстое, мутное стекло», «звуки доходят приглушенно, как будто бы мои уши заткнуты ватой».
Дереализационное восприятие окружающего пространства касается как нескольких анализаторов одновременно (изменение слуховых, тактильных, зрительных, вкусовых и других чувств), так и какого-то одного из них (преимущественно зрительного или слухового): больной не может на ощупь определить, какого предмета он касается – деревянного или железного; не может различить вкус пищи («все на вкус как трава»).
Нарушения восприятия при дереализации зачастую касаются также пространственных взаимоотношений и измененного восприятия времени («время течет слишком медленно», «как бы остановилось» или наоборот).
При сильно развитых дереализационных явлениях может исчезнуть чувство действительности: больной не знает, ел он сегодня или нет, была ли на свидании мать и существует ли она вообще, не может представить себе свою домашнюю обстановку.
Дереализация нередко комбинируется с деперсонализацией, особенно в виде аутодеперсонализации.
Родственными дереализационными явлениями считаются такие симптомы, как уже виденное (deja vu), уже пережитое (deja vecu), уже испытанное (deja йprouve) или, напротив, никогда не виденное (jamais vu). Эти переживания состоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка обычно на какое-то мгновение кажется знакомой, уже когда-то виденной, пережитой, а речи окружающих – когда-то слышанными. В противоположность этим переживаниям бывает (также очень кратковременно), когда хорошо знакомая ситуация представляется совершенно чуждой, незнакомой, никогда не виданной.
Ощущение – вид психической деятельности, при котором в результате воздействия предметов и явлений окружающего мира на органы чувств отражаются лишь отдельные свойства данных предметов и явлений. Может восприниматься только запах, цвет или консистенция предмета, а также отдельные звуки или группы звуков какого-то явления. Ощущение является самым элементарным составляющим познавательного процесса.
Под восприятием понимают целостное отражение тех или иных явлений либо предметов окружающего мира, непосредственно воздействующих на органы чувств. Для примера: человек воспринимает апельсин в целом, чувствует запах, тонкость его аромата, видит его цвет. Одним из главных качеств восприятия является представление, которое позволяет удерживать информацию на непосредственном уровне.
Представление является результатом оживления воспринимаемых ранее, в прошлом, каких-либо образов или явлений. Данная функция психики отличается от восприятия рядом особенностей. Они включают в себя:
1) более обобщенный характер;
2) не столь четко, по сравнению с восприятием, характеризуются определенной фрагментарностью и непостоянством;
3) у различных людей имеют неодинаковую степень яркости;
4) обладают способностью к исчезновению, а также свойствами субъективности и индивидуальности.
Представления сами по себе не обеспечивают человеку сохранение знаний, так как являются только лишь способностью произвольно оживлять образы ранее воспринятых явлений и предметов. Сохранение знаний является одной из главнейших функций памяти.
В процессе познавательной деятельности представления не могут быть изолированными, так как они группируются и ассоциируются.
Ассоциация в переводе с латинского assodatio означает «соединение». Представляет собой связь представлений, основанную на предшествующем опыте, в результате того, что одно представление, возникнув в сознании, вызывает по каким-то признакам (сходство, близость, противоречивость) другое. Как уже было отмечено, ощущения, восприятия и представления являются частью чувственного познания, также одним из видов ощущения является боль.
Расстройства чувственного познания
Расстройства, относящиеся к нарушениям чувственного познания, называются сенестопатиями, в переводе с латинского языка sensus – «чувство, ощущение», а с греческого pathos – «болезнь». Сенестопатии являются патологическими ощущениями в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда очень тягостного, мучительного чувства покалывания, давления, скручивания, жжения, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией.
Под адгезией понимают расстройство чувства боли, при наличии данного симптома обязательно следует исключить какую-либо неврологическую патологию.
Анестезия характеризуется потерей чувствительности, исчезновением ощущений, что может затрагивать как отдельные экстерорецепторы, с появлением утраты тактильной чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утраты зрения или слуха с одной или обеих сторон, так и несколько сразу: выпадение слуха и зрения одновременно. При вышеуказанной патологии, имеющей чаще всего истерическую природу, необходимо тщательное объективное обследование, в первую очередь, неврологическое (при кожной анестезии), так как участки потери ощущений не соответствуют зонам иннервации, а также другие специальные методы обследования.
Гипестезия сводится к понижению чувствительности на внешние раздражители. Звуки воспринимаются приглушенно: свет кажется тусклым, краски – какими-то блеклыми, стертыми.
Гиперестезия характеризуется как обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализаторов (острое до непереносимости восприятие обычных запахов – гиперосмия; непереносимость обычных звуков – гиперакузия), так и их сочетания (свет и звук кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздражения.
Под синестезией понимают особенности чувственного восприятия, заключающиеся в том, что внешний раздражитель, адресованный к одному анализатору, вызывает одновременно ответ с какого-то другого или нескольких анализаторов. Так, известный французский поэт Бодлер чувствовал в «слиянии воедино» запахи, звуки и краски («аромат зеленый и звучный»), хотя реально ощущал в это время только запах. У другого известного французского поэта – Артюра Рембо – гласные буквы окрашивались в определенные цвета: «а» – в черный цвет, «е» – в белый, «о» – в голубой.
Синестезии трактуются не обязательно как патологические изменения, они могут встречаться и в норме – у одаренных музыкантов, поэтов, художников. Они могут возникать как временная патология при действии психотомиметических средств.
Иллюзии
Под иллюзиями понимают расстройства восприятия, в результате которых реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном виде. Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здоровья, когда искаженная перцепция связана с недостатком того или иного органа чувств или с проявлением одного из законов физики.
Согласно Ясперсу, выделяют также иллюзии невнимания, когда здоровый человек при отвлечении внимания на что-то очень важное может воспринять ошибочно.
Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего подразделяются на аффективные, или аф-фектогенные, вербальные и парэйдолические.
Аффективные иллюзии развиваются под воздействием сильного чувства аффекта, такого, как сильный страх, чрезмерное нервное напряжение. В таком напряженном состоянии человек прозрачную штору ошибочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула – ползущей змеей, в шуме вентилятора слышатся угрозы в свой адрес.
Вербальные иллюзии выражаются в неправильном восприятии смысла слов окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружающих он слышит (также бывает на фоне сильного чувства страха) угрозы, ругательства, обвинения.
Парэйдолические иллюзии характеризуются такими расстройствами восприятия, когда действительно существующие образы воспринимаются в измененном виде, обычно в причудливо-фантастическом виде. Например, узор на обоях воспринимается как гигантская жаба, тень от торшера – как голова какого-то страшного ящера, узоры на ковре – как прекрасный пейзаж.
Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего выделяют зрительные и слуховые. Кратковременно они могут возникать и у здоровых людей, находящихся в состоянии тревоги, напряженного ожидания, сильного волнения. Однако, скорее всего, они сигнализируют о начинающемся психозе, о болезни, чаще интоксикационной или инфекционной природы.
Галлюцинации
Галлюцинации – это расстройства восприятия, при которых человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит то, что в реальной действительности не существует.
К галлюцинациям не следует относить миражи – явления, основанные на законах физики. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств. Среди галлюцинаций выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, а также галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).
Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым или другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцинации.
Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой («черт», помахивая хвостом, садится на реальный стул), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления.
Псевдогаллюцинации чаще, чем истинные, характеризуются следующими особенностями:
1) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом, в его голове («голос» звучит внутри головы, внутри головы больной видит визитную карточку с написанными на ней неприличными словами);
2) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проецируются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они лишены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой галлюцинаторный образ;
3) появление псевдогаллюцинаций, не вызывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений. Псевдогаллюцинации являются, в частности, составной частью синдрома Кандинского– Клерамбо, в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что «видение» им «сделали с помощью особых аппаратов».
Слуховые галлюцинации выражаются в патологическом восприятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фонемы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию: от так называемых окликов (больной «слышит» голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.
Наиболее опасными для больных считают императивные галлюцинации, содержание которых несет повелительный характер, например, больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду того, что подобные «приказы» являются следствием патологии психической деятельности галлюцинирующего человека, больные с такого рода болезненными переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для окружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и уходе. Также очень неприятны для больного угрожающие галлюцинации, так как он слышит угрозы в свой адрес, реже – в адрес близких ему людей.
Также к слуховым галлюцинациям относят комментирующие, при которых больной «слышит речи» обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.
Антагонистические (контрастирующие) галлюцинации выражаются в том, что больной слышит две группы «голосов» или два «голоса» (иногда один справа, а другой слева) с противоречивым смыслом.
Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени – так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной очень часто видит не существующих в действительности зверей или людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц (зоопсии), предметы или иногда части тела человека. Подчас это могут быть целые сцены, панорамы, например, поле боя, ад со множеством бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей. «Видения» могут быть обычных размеров, в виде очень мелких людей, животных, предметов (лилипутские галлюцинации) или в виде очень больших, даже гигантских (гулливерские галлюцинации). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ (галлюцинации двойника, или аутоскопические).
Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации).
Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое восприятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, яда), реже – совсем не знакомый запах, еще реже – запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями отказываются от еды, так как уверены, что «в пищу им подсыпают ядовитые вещества».
Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Больному может казаться, будто его кусают, щекочут, царапают.
Висцеральные галлюцинации проявляются чувствами присутствия в собственном теле каких-то посторонних предметов, животных, червей.
Под термином гипнагогические галлюцинации понимают зрительные обманы восприятия, развивающиеся вечером перед засыпанием, при закрытых глазах, что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценопо-добными, иногда калейдоскопическими. Больной видит гримасничающих, показывающих ему язык, подмигивающих, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже галлюцинирование может возникать во время другого переходного состояния – при пробуждении. Подобные галлюцинации, также возникающие при закрытых глазах, носят название гипнопомпических.
Оба этих вида галлюцинаций нередко бывают одними из первых предвестников белой горячки или какого-то другого интоксикационного психоза.
Функциональные галлюцинации – те, что возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его действия. Классический пример, описанный В. А. Гиляровским: больная, как только из крана начинала литься вода, слышала слова: «Иди домой, Наденька». При закручивании крана исчезали и слуховые галлюцинации. Также могут возникать зрительные, тактильные и другие галлюцинации. От истинных галлюцинаций функциональные галлюцинации отличаются наличием реального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержание, а от иллюзий – тем, что воспринимаются параллельно с реальным раздражителем.
Внушенные и вызванные галлюцинации. Галлюцинаторные обманы чувств можно внушить во время сеанса гипноза, когда человек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (например, если человек только что перенес делирий, особенно алкогольный). Симптом Липмана – вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного, иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение. Симптом чистого листа (симптом Рейхардта) заключается в том, что больному предлагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бумаги и рассказывать, что он там видит. При симптоме Ашаффенбурга больному предлагают поговорить по выключенному телефону – таким образом, проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций. При проверке последних двух симптомов также можно прибегнуть к внушению, сказав, допустим: «Посмотрите, какого вы мнения об этом рисунке?», «Что вам сообщает по телефону этот голос?».
Изредка внушенные галлюцинации (обычно зрительные) имеют и индуцированный характер: здоровый, но внушаемый, с истерическими чертами характера человек может вслед за больным «увидеть» черта, ангелов, какие-то летающие предметы. Еще реже индуцированные галлюцинации могут возникнуть у нескольких людей, но обычно на очень короткое время и без той четкости, образности, яркости, как это бывает у больных.
Галлюцинации – симптом болезненного расстройства (иногда и кратковременного, под действием психотомимети-ческих средств). Реже они могут возникать и у здоровых (внушенные в гипнозе) или при патологии органов зрения (катаракта, отслойка сетчатки) и слуха.
Галлюцинации при этом чаще элементарные (вспышки света, зигзаги, разноцветные пятна, шум листвы, падающей воды), но могут быть и в виде ярких, образных слуховых или зрительных обманов восприятий.
При наличии галлюцинаций у людей с патологией зрения и слуха необходимо собрать подробный анамнез, провести тщательное обследование психического состояния в настоящее время и катамнестическое прослеживание, так как катаракта, снижение слуха и другие нарушения выявляются в пожилом возрасте, когда может начинаться и психическое заболевание, свойственное этому периоду. Очень важно знать и учитывать объективные признаки галлюцинаций, опасный характер некоторых из них (императивных галлюцинаций), присущее психически больным стремление скрыть свои болезненные переживания (диссимуляция). Нередко общая недоступность, невозможность вступить с больным в контакт обязывают врача очень тщательно следить за его поведением, мимикой, жестами, пантомимикой. Так, больные затыкают уши или нос, внимательно к чему-то прислушиваются, плюют вокруг себя, обнюхивают пищу, что-то говорят, прячутся, могут быть агрессивными, подавленными, растерянными. Немаловажное значение имеет также характер болезни: при острых психозах преобладают зрительные галлюцинации, при длительно текущих – слуховые.
Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) – наплыв обильных галлюцинаций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продолжительностью от 1-2-х недель (острый галлюциноз) до нескольких лет (хронический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, в том числе сифилитической этиологии.
Дереализация
Согласно К. Ясперсу, дереализация – отчуждение мировосприятий, расстройство перцепции (восприятия) окружающей действительности, при котором восприятие прежде знакомых явлений и предметов, живых существ, пространственных отношений начинает сопровождаться чувством их измененно-сти, чуждости, неестественности, нереальности. При этом самим больным невозможно определить, каким образом изменилось все вокруг. Именно поэтому при описании своих необычных переживаний они употребляют такие слова, как «будто бы», «наподобие», «как бы», «как будто все подернулось какой-то дымкой», «деревья как нарисованные, хотя я знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то мертвое», «все вижу как через толстое, мутное стекло», «звуки доходят приглушенно, как будто бы мои уши заткнуты ватой».
Дереализационное восприятие окружающего пространства касается как нескольких анализаторов одновременно (изменение слуховых, тактильных, зрительных, вкусовых и других чувств), так и какого-то одного из них (преимущественно зрительного или слухового): больной не может на ощупь определить, какого предмета он касается – деревянного или железного; не может различить вкус пищи («все на вкус как трава»).
Нарушения восприятия при дереализации зачастую касаются также пространственных взаимоотношений и измененного восприятия времени («время течет слишком медленно», «как бы остановилось» или наоборот).
При сильно развитых дереализационных явлениях может исчезнуть чувство действительности: больной не знает, ел он сегодня или нет, была ли на свидании мать и существует ли она вообще, не может представить себе свою домашнюю обстановку.
Дереализация нередко комбинируется с деперсонализацией, особенно в виде аутодеперсонализации.
Родственными дереализационными явлениями считаются такие симптомы, как уже виденное (deja vu), уже пережитое (deja vecu), уже испытанное (deja йprouve) или, напротив, никогда не виденное (jamais vu). Эти переживания состоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка обычно на какое-то мгновение кажется знакомой, уже когда-то виденной, пережитой, а речи окружающих – когда-то слышанными. В противоположность этим переживаниям бывает (также очень кратковременно), когда хорошо знакомая ситуация представляется совершенно чуждой, незнакомой, никогда не виданной.