Страница:
Классификация шигеллезов.
По типу:
1. Типичные.
2. Атипичные:
• стертая;
• бессимптомная;
• транзиторное бактерионосительство.
По тяжести:
1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма:
• с преобладанием симптомов токсикоза;
• с преобладанием местных нарушений.
Критерии тяжести:
• выраженность синдрома интоксикации;
• выраженность синдрома лихорадки;
• выраженность местных изменений.
По течению:
А. По длительности:
1. Острое (до 1 мес.).
2. Затяжное (до 3 мес.).
3. Хроническое (свыше 3 мес.):
• непрерывное;
• рецидивирующее;
• длительное бактериовыделение при нормальном стуле.
Б. По характеру:
1. Гладкое.
2. Негладкое:
• с осложнениями;
• с обострениями и рецидивами;
• с наслоением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний.
Клиническая картина. Типичная форма бактериальной дизентерии.
Инкубационный период колеблется от нескольки× часов до 7 сут.
(чаще составляет 2–3 сут.). Его продолжительность зависит от инфицирующей дозы, вирулентности возбудителя, путей передачи и состояния макроорганизма.
Начальный период. Начало острое с максимальным нарастанием всех симптомов в течение 1–2 сут. Однако у отдельных больных отмечаются кратковременные продромальные явления в виде слабости, недомогания, снижения аппетита, разбитости.
Период разгара. В клинической картине шигеллеза ведущими являются синдром интоксикации, синдром лихорадки и колитический синдром (дистального колита). У заболевших наблюдаются повышение температуры тела в течение 2–3 сут., однократная или повторная рвота, головная боль. Боли в животе преимущественно локализуются в левой подвздошной области, сначала носят постоянный характер, затем становятся схваткообразными, усиливаются перед дефекацией. Стул учащается, становится жидким, с примесями слизи, зелени, прожилок крови, имеет каловый характер. В дальнейшем, на 2-3-и сутки болезни, количество каловых масс резко уменьшается, увеличивается содержание крови, нередко испражнения теряют каловый характер, становятся слизисто-кровянистыми в виде «ректального плевка». Спастическое сокращение мышц нижнего отдела толстой кишки приводит к появлению ложных позывов на дефекацию (тенезмы) или их эквивалентов у детей раннего возраста (плач и покраснение лица при дефекации). Дефекация, как правило, не приносит облегчения. Тенезмы и натуживания во время дефекации могут привести к выпадению слизистой оболочки прямой кишки. При осмотре: кожа бледная, сухая, язык утолщен, живот втянут, отмечаются болезненность, урчание и шум плеска по ходу толстой кишки, часто выявляется уплотненная, малоподвижная, резко болезненная сигмовидная кишка, податливость ануса с явлениями сфинктерита.
Интоксикация проявляется слабостью, вялостью, сонливостью, нарушениями гемодинамики, признаками транзиторной инфекционнотоксической кардиопатии и нефропатии. Длительность острого периода – 5-14 сут.
В клинической картине шигеллеза отмечается параллелизм между степенью интоксикации и выраженностью колитического синдрома.
В периоде реконвалесценции состояние больных улучшается, появляется аппетит, снижается температура тела, стул становится реже. В дальнейшем происходит полное восстановление нарушенных функций органов и систем, освобождение организма от возбудителя.
Атипичные формы. Стертая форма характеризуется отсутствием симптомов интоксикации при слабо выраженной дисфункции кишечника; чаще всего регистрируется у детей, контактных по шигеллезу. Отмечаются сниженный аппетит, кашицеобразный стул, обложенный язык, при пальпации кишечника может определяться сокращенная, иногда болезненная сигмовидная кишка. Подтвердить диагноз можно только с помощью лабораторных методов исследования.
Бессимптомная форма выявляется в очаге инфекции и характеризуется отсутствием клинических признаков болезни. У детей она диагностируется на основании высева шигелл из испражнений и нарастания титра противошигеллезных антител в динамике.
Транзиторное бактерионосительство наблюдается очень редко и представляет собой однократное выделение возбудителя из кала при отсутствии интоксикации и дисфункции кишечника. Диагноз подтверждается нормальной копроцитограммой и отрицательной реакцией непрямой гемагглютинации в динамике. Ректороманоскопическое исследование также не выявляет патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы шигеллеза.
Легкая форма шигеллеза характеризуется кратковременным (1–2 сут.) повышением температуры тела до 38,5 °C, однократной рвотой, снижением аппетита, незначительной вялостью, схваткообразными болями в животе, учащенным (5–8 раз в сутки) жидким каловым стулом с примесью небольшого количества слизи и зелени. При объективном обследовании выявляются болезненность и урчание по ходу толстой кишки, спазм и утолщение сигмовидной кишки, податливость ануса. Клиническое выздоровление наступает к 5-7-м суткам.
При среднетяжелой форме болезни температура тела повышается до 38,6-39,5 °C, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки дистального колита. Длительность лихорадки не превышает 2–3 сут. В первые дни заболевания наблюдаются повторная рвота, схваткообразные боли внизу живота, тенезмы. Стул учащается до 10–15 раз в сутки. В начале болезни он каловый, жидкий, затем небольшими порциями с большим количеством слизи, зелени и прожилками крови. При объективном осмотре отмечаются бледность и сухость кожи, обложенность языка, болезненность при пальпации в левой подвздошной области, урчание сигмовидной кишки, податливость или зияние ануса. Выздоровление наступает чаще всего к концу 2-й недели.
Тяжелая форма шигеллеза с преобладанием симптомов токсикоза. Эта форма наблюдается у детей старше 1 года, как правило, при пищевом инфицировании и характеризуется, в первую очередь, развитием острого инфекционного токсикоза. Заболевание начинается остро, сопровождается резким повышением температуры тела (более 39,5 °C), ознобом, многократной, иногда неукротимой рвотой. Общее состояние ухудшается, развиваются тяжелые нарушения функций всех органов и систем организма с преимущественным поражением ЦНС, терминального сосудистого русла и декомпенсацией систем элиминации. Выделяют 3 степени токсикоза, в которых расстройства ЦНС варьируются от сомнолентности до комы, нарушения периферической микроциркуляции – от холодных конечностей до симптома «белого пятна» и гипостатических пятен (табл. 2).
Клиническая картина тяжелой формы дизентерии с преобладанием симптомов токсикоза характеризуется последовательной сменой ряда патологических синдромов. Первоначально преобладают признаки токсикоза, расстройства стула может и не быть. Однако почти у всех пациентов пальпируется болезненная, спазмированная, инфильтрированная сигмовидная кишка, нередко отмечаются боли в животе. Через несколько часов от начала заболевания, иногда к концу первых суток у ребенка появляется частый жидкий стул, который быстро теряет каловый характер, становится скудным, слизисто-кровянистым, иногда с примесью гноя. Могут наблюдаться тенезмы. Выздоровление наступает через 3^ нед.
Тяжелая форма шигеллеза с преобладанием местных нарушений начинается остро, с повышения температуры тела более 39,5 °C и быстро проходящих симптомов интоксикации. Ведущим в клинической картине является синдром дистального колита. Дети жалуются на схваткообразные боли по всему животу, болезненные тенезмы. Стул в таких случаях очень частый, сначала обильный, вскоре теряет каловый характер и становится слизисто-кровянистым в виде «ректального плевка».
Таблица 2
Оценка тяжести токсикоза
Течение (по длительности). Острое течение. Диагностируется в тех случаях, когда происходит полное клиническое выздоровление и освобождение макроорганизма от возбудителя в течение 1 мес. от начала заболевания.
Затяжное течение отмечается у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном, при несвоевременно начатом лечении, наслоении вирусно-бактериальной инфекции. Заболевание продолжается до 3 мес., характеризуется обострениями и замедленной репарацией. У таких детей при сохраняющейся диарее или при оформленном стуле в отдельных порциях отмечается примесь слизи, длительно и повторно выделяется возбудитель одного и того же вида, наблюдаются признаки астении. Однако при проведении рациональной терапии болезнь заканчивается полным клинико-морфологическим выздоровлением.
При хроническом течении заболевание продолжается более 3 мес. Различают три формы хронического течения шигеллеза.
Хроническая форма шигеллеза с непрерывным течением характеризуется постоянно неустойчивым стулом в течение длительного времени, патологическими примесями в кале, периодическими болями в животе, слабостью, снижением аппетита, многократными выделениями из испражнений одного и того же вида шигелл. Живот дряблый, постоянно пальпируется сокращенная сигмовидная кишка. Общее состояние детей нарушено, аппетит снижен, отмечается замедление физического развития, возникновение пневмонии, отита, ОРВИ. Часто развиваются гипотрофия, анемия, дисбактериоз кишечника, полигиповитаминоз, вторичный синдроммальабсорбции. При ректороманоскопическом исследовании выявляется эрозивный или язвенный процесс в толстой кишке.
При хронической форме шигеллеза с рецидивирующим течением после острого периода болезни и стихания клинических проявлений вновь повышается температура тела, появляются частый жидкий стул со слизью и прожилками крови, боль в животе, признаки интоксикации. Характерны повторное выделение возбудителя и патологическая копроцитограмма. Чаще всего рецидивы связаны с присоединением интеркуррентной инфекции, реже – с нарушением диеты. При возникновении рецидива через 1 мес. после последнего отрицательного бактериологического исследования необходимо исключить суперинфицирование тем же или другим видом шигелл. Истинный рецидив заболевания всегда протекает легче и короче. При ректороманоскопическом исследовании в период обострения изменения на слизистой оболочке напоминают таковые при остром шигеллезе, однако интенсивность их на разных участках неодинакова. Характерно чередование зон гиперемии и отечности с бледными атрофичными участками.
Хроническая форма шигеллеза с длительным бактериовыделением при нормальном стуле в настоящее время встречается наиболее часто. Эта форма болезни характеризуется длительным повторным выделением шигелл при полном клиническом благополучии. Однако при тщательном клинико-лабораторном обследовании выявляют вялотекущий процесс. У большинства пациентов пальпируется сокращенная сигмовидная кишка, имеются легкие диспепсические расстройства. При ректороманоскопии выявляется вялотекущий очаговый катаральный, катарально-фолликулярный, реже катарально-эрозивный процесс.
Течение (по характеру) может быть гладким и негладким (с обострениями и рецидивами, осложнениями и др.).
Осложнения. Специфические: инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром, кишечное кровотечение, перитонит, прободение кишечника, инвагинация, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, трещины и эрозии заднего прохода, дисбактериоз кишечника. Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пиодермия, отит, бронхит, цистит, пневмония и др.).
Клинические проявления шигеллеза зависят от ряда факторов: вида возбудителя, возраста больного, сопутствующих заболеваний.
Шигеллез Григорьева-Шиги в большинстве случаев протекает тяжело. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39,5-40,0 °C, озноба, многократной неукротимой рвоты, нарушения сознания (от сопорозного состояния до комы) и нарушения периферической гемодинамики. Через несколько часов от начала заболевания появляются схваткообразные боли внизу живота, частый стул в виде «мясных помоев», к концу первых суток в виде «ректального плевка». Рано появляются мучительные тенезмы, у части больных – выпадение слизистой оболочки прямой кишки. В связи с острой диареей и рвотой быстро нарастают признаки обезвоживания (II–III степени). Возможно развитие гемолитико-уремического синдрома, кишечного кровотечения. В периферической крови наблюдаются лейкемоидные реакции с гиперлейкоцитозом до 25–409/л, резким сдвигом формулы до промиелоцитов, повышенная СОЭ до 60 мм/ч.
Шигеллез Флекснера протекает преимущественно в среднетяжелой и тяжелой форме с развитием симптомов токсикоза и эксикоза, выраженным синдромом дистального колита. Заболевание характеризуется негладким течением с обострениями, осложнениями, склонностью к затяжному и хроническому течению, длительным бактериовыделением и высокой летальностью.
Шигеллез Зонне чаще регистрируется у детей старшего возраста и нередко протекает по типу пищевой токсикоинфекции (гастроэнтероколитическому варианту) с быстрой положительной динамикой, гладким течением, низкой летальностью.
Шигеллез Бойда протекает в легкой форме с незначительно выраженными симптомами интоксикации и колитным синдромом.
Особенности шнгеллезов у детей раннего возраста. У новорожденных и детей первого года жизни шигеллез встречается редко. Чаще болеют дети с отягощенным преморбидным фоном (гипотрофией, анемией, рахитом, экссудативным диатезом, находящиеся на искусственном вскармливании). Иногда происходит генерализация инфекции (шигеллемия, пневмония, шок).
Заболевание начинается остро, но с постепенным развитием всего симптомокомплекса клинических проявлений в течение 3–4 сут. Отсутствует параллелизм между степенью интоксикации и выраженностью колитного синдрома. При этом стул чаще бывает энтероколитным, не теряет калового характера, однако всегда отмечается значительное количество мутной слизи и зелени. Примесь крови бывает редко, не в каждой порции испражнений и появляется не в первые дни болезни, а спустя 3–4 сут. Иногда возможен даже энтеритный характер стула. У большинства детей отмечаются вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации. Зияние ануса, как правило, не наблюдается, в редких случаях отмечается его податливость. Сигмовидная кишка спазмирована незначительно. Вместо выраженных тенезмов выявляют их эквиваленты: беспокойство, плач и покраснение лица во время дефекации. Наиболее тяжело шигеллез протекает у недоношенных, особенно при сопутствующей ОРВИ. У таких детей отмечаются высокая лихорадка, выраженные водно-электролитные нарушения и гемодинамические расстройства. Характерно затяжное течение шигеллеза, иногда с обострениями, тенденцией к переходу в затяжную и хроническую форму. Часто развиваются неспецифические осложнения, наслаивается кишечная инфекция другой этиологии.
Диагностика. Опорно-диагностические признаки шигеллеза:
• характерный эпиданамнез;
• острое начало;
• синдром интоксикации;
• синдром дистального колита;
• параллелизм между тяжестью интоксикации и выраженностью дистального колита.
Лабораторная диагностика. Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Он предполагает выделение возбудителя из испражнений при посевах на питательные среды, определение чувствительности к антибиотикам и должен проводиться до начала этиотропной терапии. Посев лучше делать у постели больного. Если это невозможно, то взятый материал (испражнения с патологическими примесями, за исключением крови) следует поместить в пробирку с консервирующей средой, и не позже чем через 2 ч доставить в лабораторию. Посев материала осуществляют на сложные питательные среды Плоскирева, Левина. Предварительный результат исследования может быть получен на 2-й день, окончательный – на 4-5-й день.
Копроцитограмма является вспомогательным методом лабораторной диагностики, так как патологические примеси в кале могут наблюдаться при воспалительных процессах в толстой кишке другой этиологии. Для шигеллеза характерны наличие в кале слизи, нейтрофильных гранулоцитов (больше 50 в поле зрения), эритроцитов и отсутствие детрита.
Экспресс-методы диагностики являются информативными и высокоспецифичными. Они основаны на определении антигенов различных видов шигелл в сыворотке крови, кале, моче с помощью специфических диагностикумов. В настоящее время используют следующие методы: иммунофлюоресцентный, иммуноферментный анализ, реакцию угольной агломерации, О-агрегатгемагглютинационную пробу, РСК, РКА, ПЦР, PЛA. Все они обладают высокой чувствительностью (89,7 %) и диагностической информативностью (94,1 %).
Используется серологический метод (РА и РИГА) – определение в крови специфических противошигеллезных антител. В качестве стандартных антигенов используют эритроцитарные диагностикумы из шигелл Флекснера и Зонне. Диагностическим для шигеллеза Зонне считают титр 1:100, шигеллеза Флекснера – 1:200.
Вспомогательным является метод ректороманоскопии, который позволяет контролировать динамику патологического процесса в кишке. По распространенности воспалительных явлений различают сфинктериты, проктиты, сигмоидиты и проктосигмоидиты; по характеру воспаления – катаральную, катарально-фолликулярную, катаральногеморрагическую, эрозивную и эрозивно-язвенную формы. Ректороманоскопию рекомендуется проводить детям школьного возраста в очагах инфекции для выявления атипичных форм, больным с подозрением на хроническую форму шигеллеза, неспецифический язвенный колит, полипы, болезнь Крона, опухоли кишечника. Противопоказаниями к ее проведению являются ранний возраст ребенка, острый период болезни.
В периферической крови в разгар заболевания обнаруживают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до юных форм, незначительное повышение СОЭ.
Дифференциальная диагностика проводится с другими кишечными инфекциями (табл. 3), кишечной инвагинацией, неспецифическим язвенным колитом, балантидиазом, лямблиозом.
При инвагинации у детей раннего возраста появляются симптомы, напоминающие шигеллез: беспокойство, боли в животе, учащенный слизисто-кровянистый стул. В отличие от шигеллеза, для инвагинации характерны внезапное начало на фоне нормальной температуры тела, приступообразные боли в животе и свежая кровь в стуле. При осмотре ребенка пальпируется инвагинат, отмечаются вздутие живота и усиленная перистальтика выше инвагината. Большое значение имеют пальцевое ректальное исследование и обзорная рентгенография брюшной полости.
Неспецифический язвенный колит, в отличие от шигеллеза, начинается постепенно при нормальной температуре тела, с появления примеси крови в оформленном стуле. Характерными симптомами болезни являются длительное снижение аппетита до анорексии, слабость, прогрессирующее снижение массы тела, вздутие живота. У всех детей развивается гипохромная анемия, отмечается резко повышенная СОЭ. Неспецифический язвенный колит характеризуется длительным прогредиентным течением, отсутствием эффекта от традиционной антибактериальной терапии.
При балантидиазе появляются диспепсические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота. Стул жидкий, обильный, желто-зеленого цвета, с прожилками крови. При пальпации живота определяется урчащая и болезненная слепая кишка. Течение заболевания волнообразное, отмечается склонность к переходу в хроническое. Дифференциальная диагностика с шигеллезом проводится на основании данных эпиданамнеза, клинической картины, ректороманоскопии (белые рыхлые налеты, очаговые изменения в виде инфильтратов и своеобразных язв округлой формы с подрытыми краями на фоне неизмененной слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки) и обнаружения в кале балантидий.
Лямблиоз нередко сопровождается учащенным жидким обильным пенистым стулом, зеленого или желтого цвета с примесью слизи и резким запахом. Температура тела остается нормальной, признаки интоксикации выражены умеренно, отмечается снижение аппетита, иногда тошнота и боли в верхней половине живота. Заболевание характеризуется волнообразным течением и склонностью к рецидивам. Диагностическое значение имеет обнаружение в испражнениях вегетативных форм лямблий.
Таблица 3
Основные дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций у детей
Лечение проводят в стационаре и на дому. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с тяжелыми, среднетяжелыми, затяжными и хроническими формами, отягощенным преморбидным фоном, а также при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний. По эпидемическим показаниям госпитализируются дети из закрытых детских учреждений, общежитий, семей работников декретированных групп населения; по возрастным – дети раннего возраста.
Постельный режим в остром периоде заболевания назначают всем больным.
Диета назначается с учетом возраста пациента, периода и тяжести заболевания, длительности течения патологического процесса, а также состояния питания ребенка до заболевания. При легкой форме болезни, даже в острый период, значительная часть кишечника сохраняет способность всасывать основную массу питательных веществ. Детям до 1 года, находящимся на естественном вскармливании, следует продолжать кормление грудью, сохраняя физиологический ритм. Детям первого года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, назначают кисломолочные смеси (кефир, биолакт, нарине, мацони, пропионово-ацидофильное молоко) с уменьшением объема на 1/7-1/5 (15–20 %) суточной нормы с увеличением кратности на 1–2 кормления в зависимости от возраста. Объем питания восстанавливают ко 2-3-му дню. Детям старше 1 года назначают физиологический стол с протертыми продуктами (манная и рисовая каша, овощное пюре, овощной суп, картофельное пюре, мясной фарш, кисели, муссы, яйца, рыба, творог), кисломолочные смеси (бифидок, бифилайф, ацидофилин, бифилакт, «NAN кисломолочный», лактофидус). Дополнительно вводят витамины группы В, С, А.
При среднетяжелой форме шигеллеза назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на 1/5-1/3 (20–30 %) и увеличением кратности до 6-10 раз в зависимости от возраста в течение 2–3 сут. С улучшением общего состояния, исчезновением интоксикации, уменьшением дисфункции кишечника объем питания быстро доводится до физиологической нормы.
При тяжелой форме объем питания в первые 2–3 дня болезни следует уменьшить на 1/2-2/3 (50–55 %) с увеличением кратности до 8-10 раз в сутки. Необходимый объем возмещают оральным введением жидкости (чай, каротиновая смесь, отвар изюма). Ежедневно количество пищи увеличивают на 10 % и доводят до физиологического объема в течение 3–7 дней. После прекращения рвоты можно осторожно вводить овощные отвары, содержащие минеральные соли и щелочные валентности, уменьшающие ацидоз. При улучшении стула назначают слизистые супы, каши-«размазни», мясные блюда высокой степени измельченности, приготовленные на пару, творог, желток. Расширение диеты проводят постепенно по мере улучшения состояния и самочувствия ребенка.
При затяжном течении шигеллеза диета механически и химически щадящая, полноценная по энергетической ценности и содержанию белков, жиров и углеводов. При хроническом течении разгрузочное питание назначают лишь в период обострения и рецидивов, на высоте токсикоза и дисфункции кишечника. В период ремиссии осуществляют полноценное питание.
В периоде реконвалесценции продолжается употребление механически и химически щадящей пищи, показаны кисломолочные смеси, витамины. Патогенетически обоснованным является исключение острых, пряных блюд, копченых продуктов, ограничение грубой растительной клетчатки.
Диетотерапия пациентов с транзиторной лактозной недостаточность основана на применении низколактозных и безлактозных смесей. Каши целесообразно готовить на овощных отварах, показаны овощные блюда (кабачки, картофель, цветная капуста), к смесям желательно добавлять биологически активные добавки – БАД-IЛ (с лизоцимом), БАД-1Б (с бифидумбактерином), БАД-2 (с лизоцимом и бифидумбактерином).