В качестве примера соотношения первичных, вторичных и третичных особенностей личности у больного неврозом можно привести личностные нарушения у пациента с истерической формой невроза (Мясищев). На базе первичной аффективной неустойчивости больного истерией в качестве вторичных личностных особенностей возникает неуверенность в себе и в то же время потребность в признании, а в качестве третичных – демонстративность и претенциозность. Таким образом, первичные личностные черты, связанные с особенностями темперамента, выражаются прежде всего в аффективной сфере; вторичные черты проявляются в нарушении системы отношений и являются глубинными личностными нарушениями, проблемами внутренними, «для себя»; третичные личностные черты обнаруживаются уже на поведенческом уровне и могут выражаться, например, в трудностях общения, межличностного функционирования, то есть в трудностях и проблемах «с другими и для других». Появление третичных, а иногда и вторичных личностных образований у больных неврозами обусловлено, как правило, регулятивными целями сохранения существующей системы отношений, отношения к себе и самооценки, обеспечивающих ее целостность и устойчивость. Это означает, что третичные личностные образования у больных неврозами – особенности поведения и межличностного функционирования – выполняют своего рода защитную функцию, функцию сохранения существующей системы отношений, сохранения хотя бы внешней позитивной самооценки и уверенности в себе. В картине болезни при этом выступают психологические механизмы, свидетельствующие, с одной стороны, о явлениях дезадаптации и сохранении личностных расстройств, а с другой стороны, указывающие на возможные пути их коррекции. Речь идет о невротических защитных механизмах.
Рассмотренные особенности личности пациента, страдающего неврозом, – первичные, вторичные и третичные – играют существенную роль при выборе наиболее оптимальной психотерапевтической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль в терапии могут приобретать биологические методы лечения (в том числе современные психотропные средства), то коррекция вторичных личностных нарушений, нарушений системы отношений личности требует уже проведения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, как в индивидуальной, так и, особенно, в групповой форме. Коррекция третичных личностных расстройств при неврозах, которые обнаруживаются в поведенческой сфере, более конструктивно протекает при дополнении патогенетической психотерапии различными методами поведенческого тренинга. Соответствующим образом учет первичных, вторичных и третичных личностных особенностей больных неврозами позволяет более целенаправленно использовать и иные формы психотерапии (суггестию, аутосуггестию и др.).
Воздействие различных лечебно-восстановительных методов (в том числе имеющих психотерапевтическую направленность) и их соотношение, обусловленное наличием первичных, вторичных и третичных личностных образований, можно проследить не только при невротических расстройствах, но и на моделях эпилепсии как органического заболевания головного мозга и ишемической болезни сердца в качестве психосоматического заболевания.
Так, у больных эпилепсией, как и у больных неврозами, можно выделить первичные, вторичные и третичные личностные особенности. Первичные (замедленное протекание психических процессов, эмоциональная возбудимость, вязкость аффекта и др.) отражают особенности церебральной нейродинамики больных; вторичные (псевдонормативность, назойливость и др.) возникают в качестве компенсации на основе первичных путем сложного взаимодействия психопатологических и микросоциальных факторов; третичные особенности (чувство неполноценности, отгороженности и пр.) связаны с реакцией на заболевание и обусловлены неудовлетворением из-за болезни значимых для личности потребностей. Вторичные образования в структуре личности больного, страдающего эпилепсией, возникают путем патологического взаимодействия больного с его ближайшим окружением. Характерной особенностью этого взаимодействия является наличие порочного круга реакций окружающих на первичные симптомы, имеющиеся у больного, с изменением отношения к нему и ответных реакций больного, связанных с этими изменениями. Отношение к заболеванию участвует при эпилепсии как в формировании вторичных, так и, в особенности, третичных личностных образований. Опыт лечебно-восстановительной работы с больными эпилепсией показывает, что учет первичных, вторичных и третичных особенностей личности позволяет наиболее эффективно построить процесс терапии. Третичные изменения, непосредственно не связанные с биологическими предпосылками и имеющие психологическую природу, оказываются наиболее доступными психотерапевтическим и психокоррекционным воздействиям. В меньшей степени это относится и к вторичным личностным особенностям при эпилепсии, представляющим собой компенсаторные структуры, возникшие в процессе сложного взаимодействия биологических и психосоциальных факторов. И в данном случае постановка задач и выбор конкретных психотерапевтических приемов для их решения опираются на представление об особенностях личности больного и их динамической трансформации в процессе болезни.
Определенную аналогию можно провести, коснувшись особенностей личности больного ишемической болезнью сердца – одного из наиболее распространенных сегодня психосоматических заболеваний. В структуре личности этих больных также можно выделить первичные, вторичные и третичные личностные образования. В качестве первичных, связанных главным образов с нарушением нейродинамических процессов, можно указать тревогу и страх, особенно характерные для начала заболевания и сопровождающие стенокардические приступы. На основе указанных расстройств формируется определенное отношение к болезни. При ишемической болезни оно может быть двух типов: с недооценкой и переоценкой пациентом тяжести болезненного состояния. Под влиянием этих установок формируются третичные личностные образования: анозогнозическая установка приводит к игнорированию болезни и нередко ее утяжелению; в то же время переоценка тяжести болезни, оберегающее отношение самого больного, мужа (жены) и других членов семьи с целью уменьшения риска повторного инфаркта приводит к формированию ипохондрических особенностей, вследствие чего больной ограничивает свои социальные контакты. Его сфера общения и круг интересов сужаются, то есть происходит нарушение социального функционирования. И в данном случае эффективным может быть психотерапевтическое воздействие не «вообще», а лишь с учетом типа личностных нарушений разноуровневого характера. Следовательно, психотерапия должна носить содержательный характер.
Изучение феноменологии личностных расстройств и их динамической трансформации в процессе развития болезни, помимо теоретического, имеет и большое практическое значение, способствуя эффективному проведению психотерапии, подбору адекватного соотношения ее с биологическими воздействиями с учетом различного уровня нарушений в структуре личностных расстройств.
Другими примерами клинической направленности психотерапии является выбор психотерапевтических подходов, методов и содержания психотерапевтических воздействий при акцентуациях характера и психопатиях.
Если личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия больше предназначена для лечения невротических расстройств и опирается на психологические основы в понимании механизмов неврозов, то разработанная Бурно терапия творческим самовыражением психопатических и хронически-шизофренических расстройств, в особенности с дифензивными проявлениями, соответственно опирается на тщательный учет клинических особенностей пациента.
Автор указывает следующие особенности работы в терапии творческим самовыражением применительно к пациентам различных групп: 1) применительно к психостеникам – научно-лечебная информация, чувственное оживление; 2) астеникам – забота, доброта, художественные, лирические эмоции; 3) дефензивным циклоидам (обычно склонным к вере в своего психотерапевта) – краткая научно-лечебная информация и эмоционально-подробное, юмористически мягкое, жизнеутверждающее воздействие авторитетом психотерапевта; 4) дефензивным шизоидам – помощь в творческом, общественно-полезном выражении своей аутистично-сти, видении подлинных ценностей в людях другого склада; 5) дефензивным эпилептоидам – помощь в поисках положительного в людях, не согласных в чем-то с ними, общественно-полезном претворении в жизнь своей честной авторитарности; 6) дефензивным истерическим психопатам – помочь научиться заслуживать внимание людей пусть демонстративным, но общественно-полезным самовыражением; 7) ананкастам – помочь сделать навязчивые переживания содержанием творчества; 8) дефензивным малопрогредиентно-шизофреническим пациентам – на основе интимного психотерапевтического контакта (невозможного в работе с психопатами) помочь пациенту творчески общественно-полезно выразить в жизни свою личностную полифонию, расщепленность-сюрреалистичность, имеющую свою особую гармонию (неустанно его активируя).
В несколько ином, но также в клиническом плане рекомендует учитывать тип психопатии и акцентуации характера при выборе психотерапевтических вмешательств известный подростковый психиатр Личко.
При гипертимных психопатиях доверие обычно легко устанавливается, если пациент чувствует к себе доброжелательное отношение, искренний интерес к его проблемам, желание вместе с ним искать выход из трудной ситуации. Надо избегать чрезмерной директивности и, наоборот, следует опасаться утраты дистанции, фамильярности. Не нужно демонстрировать равенство отношений. Пациент скорее почувствует расположение к врачу, если увидит в нем независимую самостоятельную личность. В отношении же медико-педагогических мероприятий следует добавить, что адаптация лучше осуществляется в среде, где открывается возможность для применения инициативы, энергии, для широких контактов, – в большом коллективе, на разнообразной работе, при непрерывной смене обстановки и впечатлений. Слишком размеренный режим закрытых учреждений переносится плохо, толкает на конфликты и ведет к декомпенсации.
При лабильно-аффективной психопатии психотерапия бывает действенной, если подросток сразу чувствует искреннюю благосклонность к психотерапевту. Установившийся контакт эти подростки нередко стремятся сохранить возможно дольше. Направление психотерапевтических усилий постепенно можно менять от успокоения к руководству поведением.
При сенситивной психопатии следует учитывать, что за внешней замкнутостью обычно скрывается большая потребность поделиться переживаниями. Необходимы многократные продолжительные беседы с перебором фактов и ситуаций, опровергающих убежденность подростка в его неполноценности и неблагоприятном отношении к нему окружения. В трудовых рекомендациях необходимо побуждать пациента не страшиться выбрать профессию, соответствующую возможностям. Ситуация, стимулирующая чувство ответственности и убежденность в том, что подросток «нужен другим», могут способствовать компенсации.
При психастенической психопатии склонность к самоанализу и самокопанию может превратить внешне, казалось бы, успешную психотерапию в пустую словесную жвачку, никак не сказывающуюся на поведении. Необходимо побуждать, тренировать и развивать те сферы психической жизни, которые слабы, – живое восприятие, умение схватить мельком увиденное, нужно даже поощрять фантазирование. Рекомендованные занятия спортом часто забрасываются из-за неудач или превращаются в навязчивый ритуал. Необходимо вызвать у больного гедоническую радость ощущения своего тела в движении. В связи с тем, что нижние конечности у психастеника обычно развиты лучше, чем верхние, начинать надо с бега, лыж, велосипеда и т. п., а в дальнейшем стараться всячески разнообразить занятия. В области трудовых рекомендаций следует избегать всех ситуаций, создающих чрезмерную нагрузку на чувство ответственности.
Психотерапия очень важна при шизоидной психопатии, но добиться неформального контакта бывает нелегко. Прихотливая избирательность шизоида в выборе симпатий и антипатий, казалось бы, обрекает на неудачу все заранее заготовленные схемы. Вначале приходится говорить самому психотерапевту, и лучшая тема для этого – трудность контактов вообще и судьба людей, которым они нелегко даются. Признаком преодоления психологического барьера служит момент, когда шизоидный подросток начинает говорить сам; чем дальше, тем раскрытие может быть все более полным. Нужно лишь учитывать истощаемость шизоида. При трудовых рекомендациях необходимо по возможности учитывать увлечения – желателен близкий к ним выбор профессии. Сами подростки нередко мечтают о профессии, сопряженной с изоляцией от шумного мира в малых группах, связанной с «уединением». От такого выбора следует предостерегать, так как он создает трудную ситуацию – контакт со всеми членами малых изолированных групп неминуемо должен стать неформальным.
Эпилептоидные подростки в моменты дисфорий и аффективного напряжения больше всего нуждаются в успокаивающих психотропных средствах. Пациента лучше на время оставить в покое и контакт устанавливать, когда эти состояния минуют. В процессе психотерапии следует учитывать внимание эпилептоидного подростка к своему здоровью, собственному благополучию. Беседы должны быть обстоятельными и неторопливыми. Подростка нужно побуждать «выговариваться» – это снимает напряжение. Совместному обсуждению сперва лучше подвергнуть положительные качества: любовь к порядку, способности к ручному мастерству. Отрицательные свойства – взрывчатость, гневливость, несдержанность в состоянии аффекта – признаются самим подростком, если установлены доверие и контакт. В трудовых рекомендациях надо учитывать их медлительность, инертность и склонность к аккуратности.
Истероидная психопатия представляет собой наиболее трудный объект и для психотерапии, и для медико-педагогических рекомендаций. Гипноз при нарушениях поведения является совершенно недейственным методом. Успех корригирующих поведение усилий зависит от того, насколько удалось отыскать сферу, где эгоцентрические потребности подростка могут быть удовлетворены без ущерба для окружающих (например, занятия художественной самодеятельностью). Выбор подходящей профессии затруднен из-за крайне завышенного уровня притязаний. Родным и близким надо объяснить, что нарушения поведения у подростка обычно носят демонстративный характер, поэтому следует избегать сцен, скандалов, бурных обсуждений с привлечением знакомых и всякого рода посредников, которые обычно становятся для истероидного подростка только желанными зрителями. Однако никогда проступки не должны оставаться незамеченными и безнаказанными – это может только подталкивать на более серьезные нарушения.
Подростки неустойчивого типа требуют твердого, даже властного руководства. Психотерапия должна быть преимущественно директивной. Строгий режим, неусыпный надзор, неизбежность наказаний за проступки действуют наиболее эффективно.
Специфические подростковые поведенческие реакции (эмансипация, группирование, увлечение) должны также учитываться при проведении психотерапевтической работы.
Только хорошее владение клиническим методом позволит врачу-психотерапевту составить адекватную лечебную (в том числе психотерапевтическую) программу при сложных сочетаниях невротического и органического компонентов в картине заболевания и выбрать наиболее адекватное соотношение психотерапии и биологической терапии в каждом отдельном случае, о чем свидетельствуют данные следующих исследований.
Были изучены варианты личностного реагирования на болезнь и особенности социально-трудовой адаптации 100 больных с неврозоподобными вариантами органических заболеваний головного мозга по данным многолетнего катамнеза (до 20 лет). Во всех случаях диагноз органического заболевания головного мозга (энцефалит, арахноидит, диэнцефалит) был верифицирован тщательным неврологическим обследованием. Выделено три группы больных: 1) с активной позицией в преодолении болезни и устойчивой социально-трудовой адаптацией; 2) с зависимостью от врача и внешних обстоятельств и неустойчивой социально-трудовой адаптацией; 3) с уходом в болезнь и значительным снижением социально-трудовой адаптации. Работа представляет интерес в том отношении, что группы больных с различным терапевтическим исходом статистически не различались по степени выраженности неврологической симптоматики и органических церебральных изменений; достоверные же различия установлены по выраженности личностных нарушений в преморбиде, направленности личности, характеру сопутствующих невротических проявлений, динамике психотравмирующей ситуации. Показано, что тип личностного реагирования на болезнь и особенности социально-трудовой адаптации обследованных больных в катамнезе определяются выраженностью не столько органического, сколько психогенно-невротического компонента заболевания и адекватностью выбора и проведения психотерапевтических мероприятий. Общий терапевтический эффект при использовании личностно-ориентированных (реконструктивных) форм психотерапии был выше, чем при применении симптоматических методов (суггестия, релаксация и др.).
Клинический характер психотерапии предполагает также учет особенностей такого важного аспекта патологии, как внутренняя картина болезни. Так, больные неврозами с «психоцентрированным типом» внутренней картины болезни мотивированы на лечение методами психотерапии, в то же время больные с «соматоцентрированным типом» – на фармакотерапию (Ташлыков). Знание и учет структуры внутренней картины болезни у больных с малопрогредиентной шизофренией также позволяет правильно обосновать выбор психотерапевтических мероприятий. При ипохондрическом и паническом отношениях одной на многих психотерапевтических задач является «коррекция масштаба переживаний» болезни. При рационализируюшем и отрицающем отношениях основная задача психотерапии – способствовать достижению осознания факта болезни и формированию адекватного к ней отношения.
Нельзя не отметить роль катамнеза в психотерапии. Катамнез используется для подтверждения установленного диагноза, изучения динамики заболевания, сравнения непосредственных и отдаленных результатов психотерапии на разных этапах лечебного процесса. Особое значение катамнестический метод приобретает при использовании личностно-ориентированных систем психотерапии, где степень клинического улучшения и его устойчивость во многом определяются дополнительными (помимо собственно клинического) психологическими критериями. Метод катамнеза позволяет также адекватно решать вопрос о целесообразности суппортивной (поддерживающей) психотерапии.
Клинический подход к проведению психотерапии, помимо учета нозологического характера болезни, ее патогенетических механизмов, закономерностей течения, последовательно представленный в других главах, включает в себя также постановку целей, задач, выбор методов психотерапии, адекватных различным организационным формам, в которых она осуществляется: учреждения амбулаторного, полустационарного, стационарного, санаторного и других типов. Эти вопросы подробно изложены применительно к различным клиническим группам больных в главе 3.
Физиологические основы психотерапии
Рассмотренные особенности личности пациента, страдающего неврозом, – первичные, вторичные и третичные – играют существенную роль при выборе наиболее оптимальной психотерапевтической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль в терапии могут приобретать биологические методы лечения (в том числе современные психотропные средства), то коррекция вторичных личностных нарушений, нарушений системы отношений личности требует уже проведения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, как в индивидуальной, так и, особенно, в групповой форме. Коррекция третичных личностных расстройств при неврозах, которые обнаруживаются в поведенческой сфере, более конструктивно протекает при дополнении патогенетической психотерапии различными методами поведенческого тренинга. Соответствующим образом учет первичных, вторичных и третичных личностных особенностей больных неврозами позволяет более целенаправленно использовать и иные формы психотерапии (суггестию, аутосуггестию и др.).
Воздействие различных лечебно-восстановительных методов (в том числе имеющих психотерапевтическую направленность) и их соотношение, обусловленное наличием первичных, вторичных и третичных личностных образований, можно проследить не только при невротических расстройствах, но и на моделях эпилепсии как органического заболевания головного мозга и ишемической болезни сердца в качестве психосоматического заболевания.
Так, у больных эпилепсией, как и у больных неврозами, можно выделить первичные, вторичные и третичные личностные особенности. Первичные (замедленное протекание психических процессов, эмоциональная возбудимость, вязкость аффекта и др.) отражают особенности церебральной нейродинамики больных; вторичные (псевдонормативность, назойливость и др.) возникают в качестве компенсации на основе первичных путем сложного взаимодействия психопатологических и микросоциальных факторов; третичные особенности (чувство неполноценности, отгороженности и пр.) связаны с реакцией на заболевание и обусловлены неудовлетворением из-за болезни значимых для личности потребностей. Вторичные образования в структуре личности больного, страдающего эпилепсией, возникают путем патологического взаимодействия больного с его ближайшим окружением. Характерной особенностью этого взаимодействия является наличие порочного круга реакций окружающих на первичные симптомы, имеющиеся у больного, с изменением отношения к нему и ответных реакций больного, связанных с этими изменениями. Отношение к заболеванию участвует при эпилепсии как в формировании вторичных, так и, в особенности, третичных личностных образований. Опыт лечебно-восстановительной работы с больными эпилепсией показывает, что учет первичных, вторичных и третичных особенностей личности позволяет наиболее эффективно построить процесс терапии. Третичные изменения, непосредственно не связанные с биологическими предпосылками и имеющие психологическую природу, оказываются наиболее доступными психотерапевтическим и психокоррекционным воздействиям. В меньшей степени это относится и к вторичным личностным особенностям при эпилепсии, представляющим собой компенсаторные структуры, возникшие в процессе сложного взаимодействия биологических и психосоциальных факторов. И в данном случае постановка задач и выбор конкретных психотерапевтических приемов для их решения опираются на представление об особенностях личности больного и их динамической трансформации в процессе болезни.
Определенную аналогию можно провести, коснувшись особенностей личности больного ишемической болезнью сердца – одного из наиболее распространенных сегодня психосоматических заболеваний. В структуре личности этих больных также можно выделить первичные, вторичные и третичные личностные образования. В качестве первичных, связанных главным образов с нарушением нейродинамических процессов, можно указать тревогу и страх, особенно характерные для начала заболевания и сопровождающие стенокардические приступы. На основе указанных расстройств формируется определенное отношение к болезни. При ишемической болезни оно может быть двух типов: с недооценкой и переоценкой пациентом тяжести болезненного состояния. Под влиянием этих установок формируются третичные личностные образования: анозогнозическая установка приводит к игнорированию болезни и нередко ее утяжелению; в то же время переоценка тяжести болезни, оберегающее отношение самого больного, мужа (жены) и других членов семьи с целью уменьшения риска повторного инфаркта приводит к формированию ипохондрических особенностей, вследствие чего больной ограничивает свои социальные контакты. Его сфера общения и круг интересов сужаются, то есть происходит нарушение социального функционирования. И в данном случае эффективным может быть психотерапевтическое воздействие не «вообще», а лишь с учетом типа личностных нарушений разноуровневого характера. Следовательно, психотерапия должна носить содержательный характер.
Изучение феноменологии личностных расстройств и их динамической трансформации в процессе развития болезни, помимо теоретического, имеет и большое практическое значение, способствуя эффективному проведению психотерапии, подбору адекватного соотношения ее с биологическими воздействиями с учетом различного уровня нарушений в структуре личностных расстройств.
Другими примерами клинической направленности психотерапии является выбор психотерапевтических подходов, методов и содержания психотерапевтических воздействий при акцентуациях характера и психопатиях.
Если личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия больше предназначена для лечения невротических расстройств и опирается на психологические основы в понимании механизмов неврозов, то разработанная Бурно терапия творческим самовыражением психопатических и хронически-шизофренических расстройств, в особенности с дифензивными проявлениями, соответственно опирается на тщательный учет клинических особенностей пациента.
Автор указывает следующие особенности работы в терапии творческим самовыражением применительно к пациентам различных групп: 1) применительно к психостеникам – научно-лечебная информация, чувственное оживление; 2) астеникам – забота, доброта, художественные, лирические эмоции; 3) дефензивным циклоидам (обычно склонным к вере в своего психотерапевта) – краткая научно-лечебная информация и эмоционально-подробное, юмористически мягкое, жизнеутверждающее воздействие авторитетом психотерапевта; 4) дефензивным шизоидам – помощь в творческом, общественно-полезном выражении своей аутистично-сти, видении подлинных ценностей в людях другого склада; 5) дефензивным эпилептоидам – помощь в поисках положительного в людях, не согласных в чем-то с ними, общественно-полезном претворении в жизнь своей честной авторитарности; 6) дефензивным истерическим психопатам – помочь научиться заслуживать внимание людей пусть демонстративным, но общественно-полезным самовыражением; 7) ананкастам – помочь сделать навязчивые переживания содержанием творчества; 8) дефензивным малопрогредиентно-шизофреническим пациентам – на основе интимного психотерапевтического контакта (невозможного в работе с психопатами) помочь пациенту творчески общественно-полезно выразить в жизни свою личностную полифонию, расщепленность-сюрреалистичность, имеющую свою особую гармонию (неустанно его активируя).
В несколько ином, но также в клиническом плане рекомендует учитывать тип психопатии и акцентуации характера при выборе психотерапевтических вмешательств известный подростковый психиатр Личко.
При гипертимных психопатиях доверие обычно легко устанавливается, если пациент чувствует к себе доброжелательное отношение, искренний интерес к его проблемам, желание вместе с ним искать выход из трудной ситуации. Надо избегать чрезмерной директивности и, наоборот, следует опасаться утраты дистанции, фамильярности. Не нужно демонстрировать равенство отношений. Пациент скорее почувствует расположение к врачу, если увидит в нем независимую самостоятельную личность. В отношении же медико-педагогических мероприятий следует добавить, что адаптация лучше осуществляется в среде, где открывается возможность для применения инициативы, энергии, для широких контактов, – в большом коллективе, на разнообразной работе, при непрерывной смене обстановки и впечатлений. Слишком размеренный режим закрытых учреждений переносится плохо, толкает на конфликты и ведет к декомпенсации.
При лабильно-аффективной психопатии психотерапия бывает действенной, если подросток сразу чувствует искреннюю благосклонность к психотерапевту. Установившийся контакт эти подростки нередко стремятся сохранить возможно дольше. Направление психотерапевтических усилий постепенно можно менять от успокоения к руководству поведением.
При сенситивной психопатии следует учитывать, что за внешней замкнутостью обычно скрывается большая потребность поделиться переживаниями. Необходимы многократные продолжительные беседы с перебором фактов и ситуаций, опровергающих убежденность подростка в его неполноценности и неблагоприятном отношении к нему окружения. В трудовых рекомендациях необходимо побуждать пациента не страшиться выбрать профессию, соответствующую возможностям. Ситуация, стимулирующая чувство ответственности и убежденность в том, что подросток «нужен другим», могут способствовать компенсации.
При психастенической психопатии склонность к самоанализу и самокопанию может превратить внешне, казалось бы, успешную психотерапию в пустую словесную жвачку, никак не сказывающуюся на поведении. Необходимо побуждать, тренировать и развивать те сферы психической жизни, которые слабы, – живое восприятие, умение схватить мельком увиденное, нужно даже поощрять фантазирование. Рекомендованные занятия спортом часто забрасываются из-за неудач или превращаются в навязчивый ритуал. Необходимо вызвать у больного гедоническую радость ощущения своего тела в движении. В связи с тем, что нижние конечности у психастеника обычно развиты лучше, чем верхние, начинать надо с бега, лыж, велосипеда и т. п., а в дальнейшем стараться всячески разнообразить занятия. В области трудовых рекомендаций следует избегать всех ситуаций, создающих чрезмерную нагрузку на чувство ответственности.
Психотерапия очень важна при шизоидной психопатии, но добиться неформального контакта бывает нелегко. Прихотливая избирательность шизоида в выборе симпатий и антипатий, казалось бы, обрекает на неудачу все заранее заготовленные схемы. Вначале приходится говорить самому психотерапевту, и лучшая тема для этого – трудность контактов вообще и судьба людей, которым они нелегко даются. Признаком преодоления психологического барьера служит момент, когда шизоидный подросток начинает говорить сам; чем дальше, тем раскрытие может быть все более полным. Нужно лишь учитывать истощаемость шизоида. При трудовых рекомендациях необходимо по возможности учитывать увлечения – желателен близкий к ним выбор профессии. Сами подростки нередко мечтают о профессии, сопряженной с изоляцией от шумного мира в малых группах, связанной с «уединением». От такого выбора следует предостерегать, так как он создает трудную ситуацию – контакт со всеми членами малых изолированных групп неминуемо должен стать неформальным.
Эпилептоидные подростки в моменты дисфорий и аффективного напряжения больше всего нуждаются в успокаивающих психотропных средствах. Пациента лучше на время оставить в покое и контакт устанавливать, когда эти состояния минуют. В процессе психотерапии следует учитывать внимание эпилептоидного подростка к своему здоровью, собственному благополучию. Беседы должны быть обстоятельными и неторопливыми. Подростка нужно побуждать «выговариваться» – это снимает напряжение. Совместному обсуждению сперва лучше подвергнуть положительные качества: любовь к порядку, способности к ручному мастерству. Отрицательные свойства – взрывчатость, гневливость, несдержанность в состоянии аффекта – признаются самим подростком, если установлены доверие и контакт. В трудовых рекомендациях надо учитывать их медлительность, инертность и склонность к аккуратности.
Истероидная психопатия представляет собой наиболее трудный объект и для психотерапии, и для медико-педагогических рекомендаций. Гипноз при нарушениях поведения является совершенно недейственным методом. Успех корригирующих поведение усилий зависит от того, насколько удалось отыскать сферу, где эгоцентрические потребности подростка могут быть удовлетворены без ущерба для окружающих (например, занятия художественной самодеятельностью). Выбор подходящей профессии затруднен из-за крайне завышенного уровня притязаний. Родным и близким надо объяснить, что нарушения поведения у подростка обычно носят демонстративный характер, поэтому следует избегать сцен, скандалов, бурных обсуждений с привлечением знакомых и всякого рода посредников, которые обычно становятся для истероидного подростка только желанными зрителями. Однако никогда проступки не должны оставаться незамеченными и безнаказанными – это может только подталкивать на более серьезные нарушения.
Подростки неустойчивого типа требуют твердого, даже властного руководства. Психотерапия должна быть преимущественно директивной. Строгий режим, неусыпный надзор, неизбежность наказаний за проступки действуют наиболее эффективно.
Специфические подростковые поведенческие реакции (эмансипация, группирование, увлечение) должны также учитываться при проведении психотерапевтической работы.
Только хорошее владение клиническим методом позволит врачу-психотерапевту составить адекватную лечебную (в том числе психотерапевтическую) программу при сложных сочетаниях невротического и органического компонентов в картине заболевания и выбрать наиболее адекватное соотношение психотерапии и биологической терапии в каждом отдельном случае, о чем свидетельствуют данные следующих исследований.
Были изучены варианты личностного реагирования на болезнь и особенности социально-трудовой адаптации 100 больных с неврозоподобными вариантами органических заболеваний головного мозга по данным многолетнего катамнеза (до 20 лет). Во всех случаях диагноз органического заболевания головного мозга (энцефалит, арахноидит, диэнцефалит) был верифицирован тщательным неврологическим обследованием. Выделено три группы больных: 1) с активной позицией в преодолении болезни и устойчивой социально-трудовой адаптацией; 2) с зависимостью от врача и внешних обстоятельств и неустойчивой социально-трудовой адаптацией; 3) с уходом в болезнь и значительным снижением социально-трудовой адаптации. Работа представляет интерес в том отношении, что группы больных с различным терапевтическим исходом статистически не различались по степени выраженности неврологической симптоматики и органических церебральных изменений; достоверные же различия установлены по выраженности личностных нарушений в преморбиде, направленности личности, характеру сопутствующих невротических проявлений, динамике психотравмирующей ситуации. Показано, что тип личностного реагирования на болезнь и особенности социально-трудовой адаптации обследованных больных в катамнезе определяются выраженностью не столько органического, сколько психогенно-невротического компонента заболевания и адекватностью выбора и проведения психотерапевтических мероприятий. Общий терапевтический эффект при использовании личностно-ориентированных (реконструктивных) форм психотерапии был выше, чем при применении симптоматических методов (суггестия, релаксация и др.).
Клинический характер психотерапии предполагает также учет особенностей такого важного аспекта патологии, как внутренняя картина болезни. Так, больные неврозами с «психоцентрированным типом» внутренней картины болезни мотивированы на лечение методами психотерапии, в то же время больные с «соматоцентрированным типом» – на фармакотерапию (Ташлыков). Знание и учет структуры внутренней картины болезни у больных с малопрогредиентной шизофренией также позволяет правильно обосновать выбор психотерапевтических мероприятий. При ипохондрическом и паническом отношениях одной на многих психотерапевтических задач является «коррекция масштаба переживаний» болезни. При рационализируюшем и отрицающем отношениях основная задача психотерапии – способствовать достижению осознания факта болезни и формированию адекватного к ней отношения.
Нельзя не отметить роль катамнеза в психотерапии. Катамнез используется для подтверждения установленного диагноза, изучения динамики заболевания, сравнения непосредственных и отдаленных результатов психотерапии на разных этапах лечебного процесса. Особое значение катамнестический метод приобретает при использовании личностно-ориентированных систем психотерапии, где степень клинического улучшения и его устойчивость во многом определяются дополнительными (помимо собственно клинического) психологическими критериями. Метод катамнеза позволяет также адекватно решать вопрос о целесообразности суппортивной (поддерживающей) психотерапии.
Клинический подход к проведению психотерапии, помимо учета нозологического характера болезни, ее патогенетических механизмов, закономерностей течения, последовательно представленный в других главах, включает в себя также постановку целей, задач, выбор методов психотерапии, адекватных различным организационным формам, в которых она осуществляется: учреждения амбулаторного, полустационарного, стационарного, санаторного и других типов. Эти вопросы подробно изложены применительно к различным клиническим группам больных в главе 3.
Контрольный вопрос
Терапия творческим самовыражением Бурно особенно показана при:1 неврозах;
2 органических заболеваниях головного мозга;
3 психопатиях с дифензивными проявлениями;
4 психосоматических заболеваниях.
Физиологические основы психотерапии
Для понимания природы психосоматических расстройств, основной группы заболеваний, при которых психотерапия является важным методом лечения, и их динамики под влиянием психологических воздействий могут учитываться физиологические показатели и прежде всего – в рамках психофизиологии. Основной задачей последней является систематическая регистрация сочетания конкретных переживаний и поведения с физиологическими процессами (в норме и патологии).
С помощью контролируемых лабораторных экспериментов и полевых обследований можно определить, как человеческое переживание и поведение сказываются на физиологических реакциях и регуляторных процессах, и вывести из этого закономерности психосоматических соотношений. Психофизиология, и особенно клиническая психофизиология, не может обойтись без методов и познаний смежных дисциплин (медицина, нейрофизиология, нейрохимия, экспериментальная психология.
Психофизиологические измеряемые величины, как правило, регистрируются неинвазивно на поверхности тела человека. Они возникают как результат деятельности различных функциональных систем организма (центральной нервной, нервно-мышечной, кардиоваскулярной, респираторной, гастроинтестинальной, эндокринной). Измеряя их физические свойства с помощью специальных датчиков, одновременно регистрирующих и усиливающих определяемые показатели, можно преобразовать эти величины в биосигналы. На основании их изменений делается вывод о лежащих в основе соматических процессах, их динамике, в том числе под влиянием психотерапии.
Основы формирования отечественного психофизиологического направления, в том числе в изучении невротических расстройств, заложены в трудах создателей концепции нервизма и прежде всего Сеченова, Павлова, Бехтерева, Введенского, Ухтомского.
Значительным вкладом в разработку этой методологии применительно к задачам изучения нервно-психических заболеваний явились работы Мясищева, Бехтерева, в которых был сделан важный шаг к переходу от изучения одних лишь аналитических рефлекторных, в частности нейросоматических, компонентов к учету роли таких сложных и синтетических образований, как личность и сознание, и соотношений между ними.
Задача объединения психологических и физиологических аспектов исследования (как в клинических наблюдениях, так и в эксперименте) нашла отражение в многочисленных работах сотрудников отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева независимо от того, какая методика использовалась – ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ, гальванометрия, электрогастрография, нейрохимические показатели и др.
Широкое распространение при исследованиях неврозов получил психофизиологический эксперимент, заключающийся в применении словесных раздражителей и моделировании ситуаций, различных по эмоциональной значимости для больного, в сочетании с регистрацией физиологических и биохимических показателей. В таком эксперименте физиологические и биохимические изменения определяются избирательным отношением человека к содержанию раздражителя и, следовательно, имеют не только физиологический, но и психологический смысл. Будучи зарегистрированными при различных невротических состояниях, они характеризуют и эти состояния, и то единство психического и физиологического, которое лежит в основе монистических материалистических представлений о природе психогенных расстройств.
Психофизиологический аспект в изучении психогенных расстройств человека представляется особенно адекватным потому, что психическая травматизация, являющаяся их причиной, всегда содержательна и отражает индивидуальное отношение человека к травмирующим обстоятельствам, сформированное в результате его личного и жизненного опыта. Вместе с тем психическая травма ведет к дезорганизации деятельности нервной системы и организма в целом, к возникновению многообразных функциональных нарушений. Вскрытие содержания психической травмы, изучение и учет личностных особенностей больного – задачи психологического исследования. Изучение нарушений нейродинамики и соматических сдвигов требует использования разнообразных физиологических и биохимических методик. Психофизиологический эксперимент обеспечивает и одну, и другую стороны исследования в их связи и единстве.
С помощью контролируемых лабораторных экспериментов и полевых обследований можно определить, как человеческое переживание и поведение сказываются на физиологических реакциях и регуляторных процессах, и вывести из этого закономерности психосоматических соотношений. Психофизиология, и особенно клиническая психофизиология, не может обойтись без методов и познаний смежных дисциплин (медицина, нейрофизиология, нейрохимия, экспериментальная психология.
Психофизиологические измеряемые величины, как правило, регистрируются неинвазивно на поверхности тела человека. Они возникают как результат деятельности различных функциональных систем организма (центральной нервной, нервно-мышечной, кардиоваскулярной, респираторной, гастроинтестинальной, эндокринной). Измеряя их физические свойства с помощью специальных датчиков, одновременно регистрирующих и усиливающих определяемые показатели, можно преобразовать эти величины в биосигналы. На основании их изменений делается вывод о лежащих в основе соматических процессах, их динамике, в том числе под влиянием психотерапии.
Основы формирования отечественного психофизиологического направления, в том числе в изучении невротических расстройств, заложены в трудах создателей концепции нервизма и прежде всего Сеченова, Павлова, Бехтерева, Введенского, Ухтомского.
Значительным вкладом в разработку этой методологии применительно к задачам изучения нервно-психических заболеваний явились работы Мясищева, Бехтерева, в которых был сделан важный шаг к переходу от изучения одних лишь аналитических рефлекторных, в частности нейросоматических, компонентов к учету роли таких сложных и синтетических образований, как личность и сознание, и соотношений между ними.
Задача объединения психологических и физиологических аспектов исследования (как в клинических наблюдениях, так и в эксперименте) нашла отражение в многочисленных работах сотрудников отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева независимо от того, какая методика использовалась – ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ, гальванометрия, электрогастрография, нейрохимические показатели и др.
Широкое распространение при исследованиях неврозов получил психофизиологический эксперимент, заключающийся в применении словесных раздражителей и моделировании ситуаций, различных по эмоциональной значимости для больного, в сочетании с регистрацией физиологических и биохимических показателей. В таком эксперименте физиологические и биохимические изменения определяются избирательным отношением человека к содержанию раздражителя и, следовательно, имеют не только физиологический, но и психологический смысл. Будучи зарегистрированными при различных невротических состояниях, они характеризуют и эти состояния, и то единство психического и физиологического, которое лежит в основе монистических материалистических представлений о природе психогенных расстройств.
Психофизиологический аспект в изучении психогенных расстройств человека представляется особенно адекватным потому, что психическая травматизация, являющаяся их причиной, всегда содержательна и отражает индивидуальное отношение человека к травмирующим обстоятельствам, сформированное в результате его личного и жизненного опыта. Вместе с тем психическая травма ведет к дезорганизации деятельности нервной системы и организма в целом, к возникновению многообразных функциональных нарушений. Вскрытие содержания психической травмы, изучение и учет личностных особенностей больного – задачи психологического исследования. Изучение нарушений нейродинамики и соматических сдвигов требует использования разнообразных физиологических и биохимических методик. Психофизиологический эксперимент обеспечивает и одну, и другую стороны исследования в их связи и единстве.