Таким образом, с точки зрения трансакций работа группы типа III внешне напоминает работу группы типа II и сосредоточивается вокруг самопредставлений и описаний чувств. Однако в типе III эти самопредставления менее осторожны, на них меньше влияют запреты, а описания менее сдержанны, временами переходят в прямое выражение чувств, а не в комментарии к ним. Более значительное отличие, однако, заключается в том, что члены группы типа II, включая самого терапевта, в основном ограничиваются игрой «Психиатрия», которая по существу является развлечением, в то время как в группе типа III энергичные пациенты время от времени переходят к игре «Вы удивительны, профессор», на что терапевт отвечает либо «Я это и сам знал», либо «Я только пытаюсь вам помочь». В последнем случае пациент начинает игру «Посмотрим, сможете ли вы мне помочь». Активное проведение этих игр придает группе типа III черты сходства с группой типа IV, в которой игры проводятся с большей непринужденностью.
ГРУППА ТИПА IV
РЕЗЮМЕ ТИПОВ ГРУПП
«РЕАЛЬНЫЕ» ЧУВСТВА ПРОТИВ «АУТЕНТИЧНЫХ»
ОКОНЧАНИЕ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ
ПОСЛЕДУЮЩИЕ ФАЗЫ
СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ
ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА
ВСТУПЛЕНИЕ
ГРУППА ТИПА IV
«Простите, я опоздал».
Поддерживающая терапия.Для всех, кроме самых опытных терапевтов, поддерживающая терапия в случае такого начала — ошибка. Если пациент просто из вежливости выражает свои сожаления — например, если он адвокат и не мог вовремя уйти с заседания суда, — никакого прощения ему не нужно. Однако в большинстве случаев терапевт, который поддерживающе ответит: «Ничего, все в порядке», в дальнейшем общении с этим пациентом будет испытывать большие трудности. Пациент начинает игру «Шлемиль» (мешает происходящему, а потом просит прощения), и как только терапевт ответил искомым прощением, он оказывается в руках пациента. Пациенту трудно доверять терапевту, которым он может манипулировать с первого же хода. Больше того, пациент совершил наиболее важную трансакцию, которую планировал на групповую встречу, и все, что он сделает в дальнейшем в ходе встречи, не имеет особого значения, если только терапевт не начнет игру «Ударь меня» и предоставит неожиданные возможности, а пациент не сможет их упустить.
Однако очень опытный терапевт может предложить прощение, полностью отдавая себе отчет в том, что пациент истолкует это как начало игры. Он может сказать «Все в порядке» так двусмысленно и неясно, что посеет первые семена сомнения в сознании пациента — так ли уж легковерен на самом деле терапевт. Вежливость терапевта безукоризненна, но пациент, тем не менее, может почувствовать с самой первой трансакции, что этот новый человек, с которым он впервые встретился, способен бросить ему вызов, на какой не способно большинство тех, к кому он привык.
Групповая аналитическая терапия.Очевидно, это часть операции «сражайся или беги», поскольку пациент избегает участия, приходя поздно. Он также избегает всех типов отношений, описанных Эзриелем, включая «требуемые». Его опоздание может стать «общей проблемой» группы, если терапевт позволит этому случиться или даже подтолкнет к этому. На более подготовленном уровне его апологетическое отношение может стать «общей проблемой». С точки зрения Фолкса, можно сказать, что пациент навязал свои индивидуальные потребности групповой власти, приняв ее на себя после опоздания.
Психоаналитическая терапия.Опоздание — одна из самых распространенных форм сопротивления, поскольку в таком случае просто избегается аналитическая ситуация. Извинения в таком случае, особенно если при этом пациент еще ухмыляется, позволяют прогнозировать отношение пациента к терапевту. Агрессия пассивная, анальная, но вскоре может почувствоваться и более активная агрессия. Под ней скрывается оральное разочарование и разрыв неустойчивых первичных объективных отношений. Пассивная замкнутость и мрачность маскирует оральный и анальный садизм, который подвергался раннему запрету. Если пациент приходит запыхавшись, это, возможно, указывает на какой-то сексуальный смысл опоздания. Просьба о прощении, на которую при обсуждении такого типа сопротивления часто не обращают внимания, в основе своей исходит от орального садизма, но более точно связывается с анальной регрессией. Иногда сведения о запорах, слабительных и клизме в истории болезни пациента помогают прояснить причину возникновения его трудностей в отношениях с людьми, таких, например, как привычку все откладывать на последнюю минуту. Исследование проблем туалета не всегда можно успешно проводить в группе. Еще труднее в таких условиях исследовать лежащие в основе оральные проблемы с помощью метода свободных ассоциаций.
Трансакционный анализ.На самом деле это самое лучшее начало для работы, поскольку опоздавший пациент не тратит время на открытие своих игр; и терапевт, если он внимателен, может в такой группе очень быстро двинуться вперед, в течение нескольких минут минуя фазу развлечений и сразу начиная анализ игр. Пациент, который извинился за опоздание, в особенности если он явился запыхавшись, несомненно рано или поздно снова за что-нибудь извинится, а может, всякий раз, начиная говорить, будет использовать множество способов извинения: апологетические жесты, ухмылки, поправки к сказанному и двусмысленные успокоительные предложения типа «Поправьте меня, если я ошибаюсь…» или «Я не хотел прерывать, но…» Ему несомненно удастся вызвать проявления великодушия со стороны других пациентов, так что хорошо подготовленный терапевт с самого начала может использовать группу в ее основной функции, а именно — продемонстрировать, в какие затруднения может попасть человек в своих отношениях с другими людьми, если не отдает себе полный отчет в происходящем. В этом случае терапевту найдется что сказать не только тому, кто извинился, но и респондентам, соблазненным на проявления ложного великодушия.
Существует несколько возможных подходов к Пациенту IV. Один подход — подождать, пока он не извинится повторно, указать ему на это извинение, а позже продемонстрировать, что всякий раз как он начинает говорить, он извиняется самыми разными способами, которых может сам не сознавать, особенно если занят самопредставлением. Наоборот, можно опоздание с самого начала сделать центром внимания; обычно для пациента это постоянная проблема, и такое обсуждение может вывести на поверхность множество интересных и важных обстоятельств его окружения, которые представляют не только академический и археологический интерес, поскольку имеют отношение к происходящему в группе. Такая практика немедленного вмешательства в проблемы пациента может послужить убедительным примером для других членов группы.
Прямой трансакционный подход заключается в том, чтобы спросить Пациента IV: «А какого ответа вы ожидали, когда говорили это?» Можно разъяснить иррациональность его прихода задыхаясь (ведь он в лучшем случае сэкономил всего несколько секунд) и функцию этого прихода как успокоительной операции, если пациент перед лицом такой конфронтации способен сохранить Взрослую объективность. Если пациент продолжает защищать свое извинение, говоря, что это просто необходимое проявление вежливости, изобретательный и рассудительный терапевт может ему ответить, что еще большим проявлением вежливости было бы приходить вовремя. Пациент либо ухватится за возможность обидеться, или испытает унижение от такого сухого ответа, или попытается и дальше защищаться. Если он продолжает защищаться, терапевт допустил ошибку в расчете времени и зря тратит свои силы. Но если процедура прошла успешно и пациент не нашел, что ответить, он уже миновал начальную фазу терапии. Начальный ход его игры завершен (безуспешно, с его точки зрения), и терапевт может перейти к другим проблемам, в то же время ожидая минуты, часы или недели, чтобы понаблюдать за местью пациента.
Следует отметить, что позиция терапевта, если он все проделал верно, безупречна. Он всего лишь отказался потакать пациенту, в то же время исполняя свой признанный долг объективной оценки. Он не играет в игру пациента, он более или менее твердо отказывается это делать, что является вариантом «Шлемиля». Если пациент, вместо того чтобы почувствовать себя сильнее, решит испытать унижение, это его собственное решение, и терапевт готов иметь дело с последствиями. Главная ошибка, которой следует избегать, это неблагоразумная поспешность, если пациент не в силах ее выдержать, самодовольство или лицемерие (ведь терапевт оказался объективнее пациента) либо удовольствие от представления о происшедшем как о своей личной победе. Если все, включая терапевта и Пациента IV, в конце испытывают облегчение, любопытство, заинтересованность, если им даже слегка забавно, терапевт вне всякого сомнения хорошо справился с ситуацией. Если этот интерес и любопытство сохранятся до следующей встречи, если все гадают, придет ли Пациент IV раньше времени, вовремя или снова опоздает, то начало сделано хорошее. Если пациент вообще не придет, терапевту придется пересмотреть свою оценку ситуации и определить, в чем он ошибся. Однако чрезмерно осторожный терапевт сталкивается с тем же риском, что и чрезмерно осторожный хирург. Если он ждет слишком долго, что-нибудь может лопнуть.
Во время описанного выше происшествия у опытного терапевта есть множество возможностей вовлечь остальных пациентов в обсуждение, так что если Пациента ГУ на один день, так сказать, хватит, — у терапевта будет достаточно указаний на то, в каком направлении двигаться дальше.
Поддерживающая терапия.Для всех, кроме самых опытных терапевтов, поддерживающая терапия в случае такого начала — ошибка. Если пациент просто из вежливости выражает свои сожаления — например, если он адвокат и не мог вовремя уйти с заседания суда, — никакого прощения ему не нужно. Однако в большинстве случаев терапевт, который поддерживающе ответит: «Ничего, все в порядке», в дальнейшем общении с этим пациентом будет испытывать большие трудности. Пациент начинает игру «Шлемиль» (мешает происходящему, а потом просит прощения), и как только терапевт ответил искомым прощением, он оказывается в руках пациента. Пациенту трудно доверять терапевту, которым он может манипулировать с первого же хода. Больше того, пациент совершил наиболее важную трансакцию, которую планировал на групповую встречу, и все, что он сделает в дальнейшем в ходе встречи, не имеет особого значения, если только терапевт не начнет игру «Ударь меня» и предоставит неожиданные возможности, а пациент не сможет их упустить.
Однако очень опытный терапевт может предложить прощение, полностью отдавая себе отчет в том, что пациент истолкует это как начало игры. Он может сказать «Все в порядке» так двусмысленно и неясно, что посеет первые семена сомнения в сознании пациента — так ли уж легковерен на самом деле терапевт. Вежливость терапевта безукоризненна, но пациент, тем не менее, может почувствовать с самой первой трансакции, что этот новый человек, с которым он впервые встретился, способен бросить ему вызов, на какой не способно большинство тех, к кому он привык.
Групповая аналитическая терапия.Очевидно, это часть операции «сражайся или беги», поскольку пациент избегает участия, приходя поздно. Он также избегает всех типов отношений, описанных Эзриелем, включая «требуемые». Его опоздание может стать «общей проблемой» группы, если терапевт позволит этому случиться или даже подтолкнет к этому. На более подготовленном уровне его апологетическое отношение может стать «общей проблемой». С точки зрения Фолкса, можно сказать, что пациент навязал свои индивидуальные потребности групповой власти, приняв ее на себя после опоздания.
Психоаналитическая терапия.Опоздание — одна из самых распространенных форм сопротивления, поскольку в таком случае просто избегается аналитическая ситуация. Извинения в таком случае, особенно если при этом пациент еще ухмыляется, позволяют прогнозировать отношение пациента к терапевту. Агрессия пассивная, анальная, но вскоре может почувствоваться и более активная агрессия. Под ней скрывается оральное разочарование и разрыв неустойчивых первичных объективных отношений. Пассивная замкнутость и мрачность маскирует оральный и анальный садизм, который подвергался раннему запрету. Если пациент приходит запыхавшись, это, возможно, указывает на какой-то сексуальный смысл опоздания. Просьба о прощении, на которую при обсуждении такого типа сопротивления часто не обращают внимания, в основе своей исходит от орального садизма, но более точно связывается с анальной регрессией. Иногда сведения о запорах, слабительных и клизме в истории болезни пациента помогают прояснить причину возникновения его трудностей в отношениях с людьми, таких, например, как привычку все откладывать на последнюю минуту. Исследование проблем туалета не всегда можно успешно проводить в группе. Еще труднее в таких условиях исследовать лежащие в основе оральные проблемы с помощью метода свободных ассоциаций.
Трансакционный анализ.На самом деле это самое лучшее начало для работы, поскольку опоздавший пациент не тратит время на открытие своих игр; и терапевт, если он внимателен, может в такой группе очень быстро двинуться вперед, в течение нескольких минут минуя фазу развлечений и сразу начиная анализ игр. Пациент, который извинился за опоздание, в особенности если он явился запыхавшись, несомненно рано или поздно снова за что-нибудь извинится, а может, всякий раз, начиная говорить, будет использовать множество способов извинения: апологетические жесты, ухмылки, поправки к сказанному и двусмысленные успокоительные предложения типа «Поправьте меня, если я ошибаюсь…» или «Я не хотел прерывать, но…» Ему несомненно удастся вызвать проявления великодушия со стороны других пациентов, так что хорошо подготовленный терапевт с самого начала может использовать группу в ее основной функции, а именно — продемонстрировать, в какие затруднения может попасть человек в своих отношениях с другими людьми, если не отдает себе полный отчет в происходящем. В этом случае терапевту найдется что сказать не только тому, кто извинился, но и респондентам, соблазненным на проявления ложного великодушия.
Существует несколько возможных подходов к Пациенту IV. Один подход — подождать, пока он не извинится повторно, указать ему на это извинение, а позже продемонстрировать, что всякий раз как он начинает говорить, он извиняется самыми разными способами, которых может сам не сознавать, особенно если занят самопредставлением. Наоборот, можно опоздание с самого начала сделать центром внимания; обычно для пациента это постоянная проблема, и такое обсуждение может вывести на поверхность множество интересных и важных обстоятельств его окружения, которые представляют не только академический и археологический интерес, поскольку имеют отношение к происходящему в группе. Такая практика немедленного вмешательства в проблемы пациента может послужить убедительным примером для других членов группы.
Прямой трансакционный подход заключается в том, чтобы спросить Пациента IV: «А какого ответа вы ожидали, когда говорили это?» Можно разъяснить иррациональность его прихода задыхаясь (ведь он в лучшем случае сэкономил всего несколько секунд) и функцию этого прихода как успокоительной операции, если пациент перед лицом такой конфронтации способен сохранить Взрослую объективность. Если пациент продолжает защищать свое извинение, говоря, что это просто необходимое проявление вежливости, изобретательный и рассудительный терапевт может ему ответить, что еще большим проявлением вежливости было бы приходить вовремя. Пациент либо ухватится за возможность обидеться, или испытает унижение от такого сухого ответа, или попытается и дальше защищаться. Если он продолжает защищаться, терапевт допустил ошибку в расчете времени и зря тратит свои силы. Но если процедура прошла успешно и пациент не нашел, что ответить, он уже миновал начальную фазу терапии. Начальный ход его игры завершен (безуспешно, с его точки зрения), и терапевт может перейти к другим проблемам, в то же время ожидая минуты, часы или недели, чтобы понаблюдать за местью пациента.
Следует отметить, что позиция терапевта, если он все проделал верно, безупречна. Он всего лишь отказался потакать пациенту, в то же время исполняя свой признанный долг объективной оценки. Он не играет в игру пациента, он более или менее твердо отказывается это делать, что является вариантом «Шлемиля». Если пациент, вместо того чтобы почувствовать себя сильнее, решит испытать унижение, это его собственное решение, и терапевт готов иметь дело с последствиями. Главная ошибка, которой следует избегать, это неблагоразумная поспешность, если пациент не в силах ее выдержать, самодовольство или лицемерие (ведь терапевт оказался объективнее пациента) либо удовольствие от представления о происшедшем как о своей личной победе. Если все, включая терапевта и Пациента IV, в конце испытывают облегчение, любопытство, заинтересованность, если им даже слегка забавно, терапевт вне всякого сомнения хорошо справился с ситуацией. Если этот интерес и любопытство сохранятся до следующей встречи, если все гадают, придет ли Пациент IV раньше времени, вовремя или снова опоздает, то начало сделано хорошее. Если пациент вообще не придет, терапевту придется пересмотреть свою оценку ситуации и определить, в чем он ошибся. Однако чрезмерно осторожный терапевт сталкивается с тем же риском, что и чрезмерно осторожный хирург. Если он ждет слишком долго, что-нибудь может лопнуть.
Во время описанного выше происшествия у опытного терапевта есть множество возможностей вовлечь остальных пациентов в обсуждение, так что если Пациента ГУ на один день, так сказать, хватит, — у терапевта будет достаточно указаний на то, в каком направлении двигаться дальше.
РЕЗЮМЕ ТИПОВ ГРУПП
Тип I.Происходящее в группе представляет собой рассказ о событиях и обсуждение этого рассказа. В виде развлечения это может длиться неопределенно долго. Для шизофреников, которые предпочитают развлечения «Разве это не ужасно?» и «Почему они делают это со мной?», такая группа предоставляет много возможностей для поддерживающей терапии.
Тип II.Группа типа II развивает игру «Психиатрия», в ходе которой пациенты подчиняются желаниям терапевта, но время от времени случаются агрессивные, мятежные или провокационные эпизоды. Так, они могут представлять себя как «хороших детей» и время от времени описывать свои чувства, в особенности по отношению к внешним событиям, но такие представления и описания могут оказаться ненадежными. Происходящее в такой группе дает хороший материал для групповой аналитической терапии.
Тип III.Группа типа III скорее всего будет занята декларациями и выражениями чувств. Пациенты играют в «Вы удивительны», а терапевт обычно отвечает «Я только пытаюсь вам помочь». В этой группе внутренние игры ведутся активнее, чем в группах первых двух типов. Из-за частоты архаичных реакций возникает много возможностей для психоаналитических интерпретаций.
Тип IV.Группа типа IV начинает с выражения чувств, и внимательный терапевт может сохранить ее на таком уровне. Однако такие выражения представляют собой ходы многосторонних игр, которые возникают в таких группах, и терапевт всегда должен сомневаться в аутентичности выражаемых чувств. Эти сомнения создают основу для правильно рассчитанного вмешательства.
Тип II.Группа типа II развивает игру «Психиатрия», в ходе которой пациенты подчиняются желаниям терапевта, но время от времени случаются агрессивные, мятежные или провокационные эпизоды. Так, они могут представлять себя как «хороших детей» и время от времени описывать свои чувства, в особенности по отношению к внешним событиям, но такие представления и описания могут оказаться ненадежными. Происходящее в такой группе дает хороший материал для групповой аналитической терапии.
Тип III.Группа типа III скорее всего будет занята декларациями и выражениями чувств. Пациенты играют в «Вы удивительны», а терапевт обычно отвечает «Я только пытаюсь вам помочь». В этой группе внутренние игры ведутся активнее, чем в группах первых двух типов. Из-за частоты архаичных реакций возникает много возможностей для психоаналитических интерпретаций.
Тип IV.Группа типа IV начинает с выражения чувств, и внимательный терапевт может сохранить ее на таком уровне. Однако такие выражения представляют собой ходы многосторонних игр, которые возникают в таких группах, и терапевт всегда должен сомневаться в аутентичности выражаемых чувств. Эти сомнения создают основу для правильно рассчитанного вмешательства.
«РЕАЛЬНЫЕ» ЧУВСТВА ПРОТИВ «АУТЕНТИЧНЫХ»
В группах всех типов терапевт интуитивно ищет аутентичности. Большинство терапевтов умеет отличить аутентичные слезы от тех, что проливаются в драматических целях, хотя искусные актеры и актрисы могут создать трудности в такой интерпретации, даже при сильных проявлениях эмоций. При более слабых проявлениях чувств иногда ошибаются даже опытные терапевты — то в одном направлении, то в другом, в зависимости от того, настроены ли они открыто критично, открыто снисходительно или наивно.
Чувству вины почти всегда не хватает аутентичности, оно отражает социальные требования, которые пациент как независимая личность не хочет принимать. Такое чувство может быть очень «реальным», но в данном случае особенно важно проводить разницу между «реальными» и «аутентичными» чувствами. Вина из-за собственных неправильных поступков редко бывает аутентичной, потому что пациент может продолжать вести себя неправильно и каждый раз будет испытывать «реальное» чувство вины. Эта тенденция наиболее наглядно иллюстрируется клинической практикой: самобичевание алкоголика во время похмелья не останавливает его от выпивки в следующий раз. Аутентичное чувство вины относительно собственного поведения приведет пациента к Взрослому решению, а не к Детскому послушанию, чтобы избежать неприятного чувства вины. Если пациент повторяет проступок и снова рассказывает о своем чувстве вины, можно предположить, что это чувство приносит ему какое-то извращенное сексуальное удовлетворение. Единственное подлинно аутентичное чувство вины — не за себя, а за других.
Чувству вины почти всегда не хватает аутентичности, оно отражает социальные требования, которые пациент как независимая личность не хочет принимать. Такое чувство может быть очень «реальным», но в данном случае особенно важно проводить разницу между «реальными» и «аутентичными» чувствами. Вина из-за собственных неправильных поступков редко бывает аутентичной, потому что пациент может продолжать вести себя неправильно и каждый раз будет испытывать «реальное» чувство вины. Эта тенденция наиболее наглядно иллюстрируется клинической практикой: самобичевание алкоголика во время похмелья не останавливает его от выпивки в следующий раз. Аутентичное чувство вины относительно собственного поведения приведет пациента к Взрослому решению, а не к Детскому послушанию, чтобы избежать неприятного чувства вины. Если пациент повторяет проступок и снова рассказывает о своем чувстве вины, можно предположить, что это чувство приносит ему какое-то извращенное сексуальное удовлетворение. Единственное подлинно аутентичное чувство вины — не за себя, а за других.
ОКОНЧАНИЕ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ
Правильным окончанием встречи в случае поддерживающей терапии будет нейтральное «Посмотрим, что вы скажете в следующий раз». Для всех остальных групп правильным окончанием, проясняющим позицию терапевта, будет «Посмотрим, что произойдет в следующий раз».
ПОСЛЕДУЮЩИЕ ФАЗЫ
В качестве иллюстраций того, что может произойти на последующих стадиях терапии, можно рассмотреть такие трансакции:
Пациентка IV: Играя на пианино, я испытываю чувство вины.
Пациентка III: Я тоже испытываю чувство вины, когда выпиваю.
Поддерживающая терапия.В данном случае поддерживающим маневром будет утверждение, что игра на пианино — безвредное занятие; нужно попытаться убедить Пациентку IV простить себя за то, что она получает удовольствие и какую-то выгоду от музыки. Даже в поддерживающей группе терапевт, вероятно, попросит ее объясниться подробнее, а потом в подходящий момент предложит поддержку и прощение. Случай с Пациенткой III труднее, потому что терапевт не может одобрить или простить пьянство. В данном случае нужно попытаться увести пациентку от выпивки, предложить заняться чем-то другим и одобрить, если ей удастся перенести интерес в другом направлении.
Групповая аналитическая терапия.Внешне такая группа кажется рабочей, хотя некоторые могут счесть ее группой зависимости — в том, что пациент просит прощения. Существует также тенденция объединения двух пациентов. Такое объединение угрожает стать интимным и представляется пагубным, в системе Эзриеля. Пациенты разделяют общую проблему и готовы представить свои индивидуальные качества суждению группы.
Психоаналитическая терапия. Существуют два распространенных подхода к Пациентке IV. Один обращен к ее признанию собственной вины, которое может быть проявлением саморазрушительных тенденций. Второй обращен к сексуальному смыслу игры на пианино. Второй подход в нынешней ситуации пациентки вряд ли будет иметь особый смысл. Пациентка III напрашивается на углубление в определенные тенденции, общие для «алкоголиков»: оральное самопопустительство, сопровождающееся чувством вины, скрывающуюся под этим депрессию, которая ведет к самопопустительству, и саморазрушительные или мятежные тенденции.
Трансакционный анализ.Трансакционный вопрос: почему Пациентка IV сделала свое замечание. Однако Пациентка III — более явный кандидат на конфронтацию, поскольку очевидно, что она играет в игру «Я тоже», и, вероятно, именно с ней другие пациенты чувствуют себя более защищенными и меньше пытаются соперничать. Анализ этой игры в подходящее время может естественно привести к обсуждению ее функций: помочь казаться безвредной, чтобы получить защиту группы; а это, в свою очередь, приведет к вопросу, что будет делать пациентка, когда остальные члены группы окажутся у нее в руках.
Этот небольшой пример, наряду с другими приведенными выше, достаточно иллюстрирует, как эти четыре широко распространенных подхода используются в различных типических ситуациях. (Эти иллюстрации основаны на личном опыте автора. Другие могут интерпретировать их по-другому, если у них есть достаточный клинический материал, имеющий отношение к избранным примерам.) Поскольку о поддерживающей, групповой аналитической и психоаналитической терапии существует большая литература, дальнейшая информация об этих видах лечения может быть почерпнута из источников, указанных в девятой главе. А в этой книге подробнее будет рассмотрен трансакционный подход.
Пациентка IV: Играя на пианино, я испытываю чувство вины.
Пациентка III: Я тоже испытываю чувство вины, когда выпиваю.
Поддерживающая терапия.В данном случае поддерживающим маневром будет утверждение, что игра на пианино — безвредное занятие; нужно попытаться убедить Пациентку IV простить себя за то, что она получает удовольствие и какую-то выгоду от музыки. Даже в поддерживающей группе терапевт, вероятно, попросит ее объясниться подробнее, а потом в подходящий момент предложит поддержку и прощение. Случай с Пациенткой III труднее, потому что терапевт не может одобрить или простить пьянство. В данном случае нужно попытаться увести пациентку от выпивки, предложить заняться чем-то другим и одобрить, если ей удастся перенести интерес в другом направлении.
Групповая аналитическая терапия.Внешне такая группа кажется рабочей, хотя некоторые могут счесть ее группой зависимости — в том, что пациент просит прощения. Существует также тенденция объединения двух пациентов. Такое объединение угрожает стать интимным и представляется пагубным, в системе Эзриеля. Пациенты разделяют общую проблему и готовы представить свои индивидуальные качества суждению группы.
Психоаналитическая терапия. Существуют два распространенных подхода к Пациентке IV. Один обращен к ее признанию собственной вины, которое может быть проявлением саморазрушительных тенденций. Второй обращен к сексуальному смыслу игры на пианино. Второй подход в нынешней ситуации пациентки вряд ли будет иметь особый смысл. Пациентка III напрашивается на углубление в определенные тенденции, общие для «алкоголиков»: оральное самопопустительство, сопровождающееся чувством вины, скрывающуюся под этим депрессию, которая ведет к самопопустительству, и саморазрушительные или мятежные тенденции.
Трансакционный анализ.Трансакционный вопрос: почему Пациентка IV сделала свое замечание. Однако Пациентка III — более явный кандидат на конфронтацию, поскольку очевидно, что она играет в игру «Я тоже», и, вероятно, именно с ней другие пациенты чувствуют себя более защищенными и меньше пытаются соперничать. Анализ этой игры в подходящее время может естественно привести к обсуждению ее функций: помочь казаться безвредной, чтобы получить защиту группы; а это, в свою очередь, приведет к вопросу, что будет делать пациентка, когда остальные члены группы окажутся у нее в руках.
Этот небольшой пример, наряду с другими приведенными выше, достаточно иллюстрирует, как эти четыре широко распространенных подхода используются в различных типических ситуациях. (Эти иллюстрации основаны на личном опыте автора. Другие могут интерпретировать их по-другому, если у них есть достаточный клинический материал, имеющий отношение к избранным примерам.) Поскольку о поддерживающей, групповой аналитической и психоаналитической терапии существует большая литература, дальнейшая информация об этих видах лечения может быть почерпнута из источников, указанных в девятой главе. А в этой книге подробнее будет рассмотрен трансакционный подход.
СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ
Хорошо подготовленный терапевт должен быть знаком со всеми четырьмя распространенными подходами и менять свою методику в зависимости от обстоятельств, но в целом будет чаще придерживаться того или иного подхода. В идеале его предпочтение будет основано на тщательно проанализированном личном опыте после добросовестного, в течение двух-трех лет, изучения каждого подхода, подкрепленного прослушиванием записей, сделанных другими терапевтами, посещением семинаров, обменом наблюдений с дружественно и даже враждебно настроенными коллегами и чтением литературы. Позиция автора такова.
Поддерживающая терапия.Поддерживающая терапия легко становится институциональной. Это побуждает терапевта скрывать собственные черты характера за Родительским отношением, которое обычно хорошо принимается и пациентами, и коллегами на больничных конференциях. Такая терапия обладает ограниченной ценностью для пациентов, поскольку как только поддержка исчезает, все возвращается. Поэтому в отношении обучения терапевта и укрепления стабильности пациентов результаты скорее минимальные, чем максимальные.
Пациентка, которая жаловалась на депрессию и страх социальных контактов, а также в течение двадцати лет была фригидной, но считала себя слишком недостойной, чтобы жаловаться, — в течение двух лет проходила курс индивидуальной «поддерживающей терапии» (позже она назвала это своими «еженедельными переливаниями»); в результате состояние ее улучшилась, и она иногда позволяла себе рисковать. Она прервала лечение, потому что переехала в другой город, и, к собственному ужасу, через два месяца обнаружила, что вернулась к тому, с чего начинала. Она обратилась к другому терапевту, который ввел ее в лечебную группу. В течение нескольких недель она пыталась реконструировать ситуацию «поддержки», стараясь превратить происходящее в группе во взаимный «обмен зефиром». Группа жестко реагировала на эти ее медоточивые предложения, и однажды она сказала: «Знаете, я впервые чувствую, что мне на самом деле станет лучше — если я буду продолжать приходить сюда». После долгой борьбы она начала испытывать улучшения «изнутри». Стала такой же жесткой, как остальные, и такой же скептической по отношению к новым пациентам, которые наивно пытались использовать «поддерживающие» операции, чтобы снискать расположение группы и скрыть свой архаический страх и гнев.
Групповая аналитическая терапия.Групповая аналитическая терапия помогает пациенту «приспособиться» к социальному окружению, и это может оказать важное влияние на его судьбу. Такое приспособление, однако, часто делается за счет его собственного независимого развития; но даже это может быть преимуществом, если независимое развитие принимает аномальное направление. В чистой форме этот тип терапии позволяет пациенту осознать некоторые свои страхи и болезненные принуждения, но мало что делает для устранения симптомов и разрешения лежащих в их основе конфликтов. Опыт показывает, что групповая аналитическая терапия, как и поддерживающая, может проводиться годами с одними и теми же пациентами без каких-либо устойчивых перемен в их личности. Некоторые групповые терапевты-аналитики особо отвергают всякие попытки «вскрыть глубоко запрятанные конфликты и проблемы».
Люди, для которых быть пациентом становится хобби или профессией, чтобы «принадлежать» клинике или обеспечить себе постоянное пособие по инвалидности, находят этот тип лечения предпочтительным. Оно дает им «ощущение принадлежности» к «группе». И пока терапевт продолжает говорить о «группе», а не об отдельных личностях, такие пациенты могут ходить на занятия годами. Один пациент был исключен из такой группы новым терапевтом, потому что упрямо сопротивлялся введению более живых и энергичных подходов. А другой пациент по этому поводу заметил: «Разве не позор, что с ним так обращаются, после всего что он сделал для клиники за много лет?».
Психоаналитическая терапия.Некоторые опытные компетентные терапевты описывают убедительные результаты лечения в психотерапевтических группах или «психоанализа в группах». Другие не так убедительны или их результаты кажутся основанными на чем-то другом, помимо «психоанализа». Однако в литературе нет никаких достаточных доказательств того, что любой тип групповой терапии можно приравнять к ортодоксальному психоанализу, при котором пациент на протяжении двух лет, шести лет или больше встречается с терапевтом от четырех до шести раз еженедельно. Выше уже обсуждались некоторые причины, которые не позволяют осуществить такое сравнение. Такое сопоставление требует более строгого пересмотра психоаналитической теории, чем те, что были предприняты до настоящего времени, и поэтому правильно, если психоанализ определяется более свободно, чем позволяют ортодоксальные школы. Однако ортодоксальные терапевты использовали и групповую терапию и как основной вид лечения, и как дополнение к индивидуальному психоаналитическому лечению, чтобы преодолеть специальные типы сопротивления в особых сферах.
Немногие аналитики старшего поколения, заинтересовавшиеся групповой терапией, внесли скромный вклад в ее достижения. Такие попытки полезны для преодоления неоправданного скептицизма, который испытывают многие ответственные клиницисты к этой форме лечения. Частично этот скептицизм объясняется тем, что «психоаналитическая групповая терапия» привлекает многих работников, получивших недостаточную психоаналитическую подготовку — от серьезных студентов до дилетантов. В любом случае справедливо будет сказать, что применение психоаналитической программы к группе — это временная мера, поскольку здесь используется методика, предназначенная для индивидуального лечения.
Трансакционный анализ.Трансакционный анализ — это подход, развившийся из групповой терапии, но со своими специфическими концепциями и со своей особой методикой. Он создан для получения более быстрых и более устойчивых результатов у самых разных пациентов. Прилагая одинаковые усилия, его изучить легче, чем психоанализ. Начинающий способен применить его принципы через несколько недель подготовки, хотя потребуется несколько лет, чтобы приобрести определенный опыт, и это вряд ли возможно без руководства со стороны опытного наставника.
Сравнения разных форм терапии всегда подвергаются серьезной критике. Однако невозможно обойти один принцип: только те, кто близко знаком с инструментом, способны вынести о нем свое суждение. Трансакционный аналитик, который не имеет формального образования в области психоанализа, не может о нем судить, и психоаналитик должен проявлять такую же вежливость по отношению к трансакционному анализу. Среди многих судей эффективности различных типов группового лечения находятся и пациенты. Те, кто подвергался разным видам лечения, без всяких колебаний высказывают свою уверенность в трансакционном анализе. Многие его предпочитают и, если им приходится переехать, не хотят поступать в группы, где не используется трансакционный анализ. Если же использовать более объективные крите- рии, то, как уже отмечалось, уровень посещаемости в трансакционных группах по сравнению с группами других типов очень обнадеживает.
Нет никакого сомнения в том, что для успешного осуществления группового лечения необходимы сведения из области психодинамики и групповой динамики. Они создают базу, однако основная деятельность терапевта связана с тем, что в виде трансакций происходит непосредственно в группе. Существует обширная литература по психодинамике, но сведения о групповой динамике, которые имеют практическое значение для терапевта, найти труднее; а к концу первой встречи терапевту уже потребуются знания из этой области. Поэтому следующая глава будет посвящена динамике психотерапевтических групп.
Поддерживающая терапия.Поддерживающая терапия легко становится институциональной. Это побуждает терапевта скрывать собственные черты характера за Родительским отношением, которое обычно хорошо принимается и пациентами, и коллегами на больничных конференциях. Такая терапия обладает ограниченной ценностью для пациентов, поскольку как только поддержка исчезает, все возвращается. Поэтому в отношении обучения терапевта и укрепления стабильности пациентов результаты скорее минимальные, чем максимальные.
Пациентка, которая жаловалась на депрессию и страх социальных контактов, а также в течение двадцати лет была фригидной, но считала себя слишком недостойной, чтобы жаловаться, — в течение двух лет проходила курс индивидуальной «поддерживающей терапии» (позже она назвала это своими «еженедельными переливаниями»); в результате состояние ее улучшилась, и она иногда позволяла себе рисковать. Она прервала лечение, потому что переехала в другой город, и, к собственному ужасу, через два месяца обнаружила, что вернулась к тому, с чего начинала. Она обратилась к другому терапевту, который ввел ее в лечебную группу. В течение нескольких недель она пыталась реконструировать ситуацию «поддержки», стараясь превратить происходящее в группе во взаимный «обмен зефиром». Группа жестко реагировала на эти ее медоточивые предложения, и однажды она сказала: «Знаете, я впервые чувствую, что мне на самом деле станет лучше — если я буду продолжать приходить сюда». После долгой борьбы она начала испытывать улучшения «изнутри». Стала такой же жесткой, как остальные, и такой же скептической по отношению к новым пациентам, которые наивно пытались использовать «поддерживающие» операции, чтобы снискать расположение группы и скрыть свой архаический страх и гнев.
Групповая аналитическая терапия.Групповая аналитическая терапия помогает пациенту «приспособиться» к социальному окружению, и это может оказать важное влияние на его судьбу. Такое приспособление, однако, часто делается за счет его собственного независимого развития; но даже это может быть преимуществом, если независимое развитие принимает аномальное направление. В чистой форме этот тип терапии позволяет пациенту осознать некоторые свои страхи и болезненные принуждения, но мало что делает для устранения симптомов и разрешения лежащих в их основе конфликтов. Опыт показывает, что групповая аналитическая терапия, как и поддерживающая, может проводиться годами с одними и теми же пациентами без каких-либо устойчивых перемен в их личности. Некоторые групповые терапевты-аналитики особо отвергают всякие попытки «вскрыть глубоко запрятанные конфликты и проблемы».
Люди, для которых быть пациентом становится хобби или профессией, чтобы «принадлежать» клинике или обеспечить себе постоянное пособие по инвалидности, находят этот тип лечения предпочтительным. Оно дает им «ощущение принадлежности» к «группе». И пока терапевт продолжает говорить о «группе», а не об отдельных личностях, такие пациенты могут ходить на занятия годами. Один пациент был исключен из такой группы новым терапевтом, потому что упрямо сопротивлялся введению более живых и энергичных подходов. А другой пациент по этому поводу заметил: «Разве не позор, что с ним так обращаются, после всего что он сделал для клиники за много лет?».
Психоаналитическая терапия.Некоторые опытные компетентные терапевты описывают убедительные результаты лечения в психотерапевтических группах или «психоанализа в группах». Другие не так убедительны или их результаты кажутся основанными на чем-то другом, помимо «психоанализа». Однако в литературе нет никаких достаточных доказательств того, что любой тип групповой терапии можно приравнять к ортодоксальному психоанализу, при котором пациент на протяжении двух лет, шести лет или больше встречается с терапевтом от четырех до шести раз еженедельно. Выше уже обсуждались некоторые причины, которые не позволяют осуществить такое сравнение. Такое сопоставление требует более строгого пересмотра психоаналитической теории, чем те, что были предприняты до настоящего времени, и поэтому правильно, если психоанализ определяется более свободно, чем позволяют ортодоксальные школы. Однако ортодоксальные терапевты использовали и групповую терапию и как основной вид лечения, и как дополнение к индивидуальному психоаналитическому лечению, чтобы преодолеть специальные типы сопротивления в особых сферах.
Немногие аналитики старшего поколения, заинтересовавшиеся групповой терапией, внесли скромный вклад в ее достижения. Такие попытки полезны для преодоления неоправданного скептицизма, который испытывают многие ответственные клиницисты к этой форме лечения. Частично этот скептицизм объясняется тем, что «психоаналитическая групповая терапия» привлекает многих работников, получивших недостаточную психоаналитическую подготовку — от серьезных студентов до дилетантов. В любом случае справедливо будет сказать, что применение психоаналитической программы к группе — это временная мера, поскольку здесь используется методика, предназначенная для индивидуального лечения.
Трансакционный анализ.Трансакционный анализ — это подход, развившийся из групповой терапии, но со своими специфическими концепциями и со своей особой методикой. Он создан для получения более быстрых и более устойчивых результатов у самых разных пациентов. Прилагая одинаковые усилия, его изучить легче, чем психоанализ. Начинающий способен применить его принципы через несколько недель подготовки, хотя потребуется несколько лет, чтобы приобрести определенный опыт, и это вряд ли возможно без руководства со стороны опытного наставника.
Сравнения разных форм терапии всегда подвергаются серьезной критике. Однако невозможно обойти один принцип: только те, кто близко знаком с инструментом, способны вынести о нем свое суждение. Трансакционный аналитик, который не имеет формального образования в области психоанализа, не может о нем судить, и психоаналитик должен проявлять такую же вежливость по отношению к трансакционному анализу. Среди многих судей эффективности различных типов группового лечения находятся и пациенты. Те, кто подвергался разным видам лечения, без всяких колебаний высказывают свою уверенность в трансакционном анализе. Многие его предпочитают и, если им приходится переехать, не хотят поступать в группы, где не используется трансакционный анализ. Если же использовать более объективные крите- рии, то, как уже отмечалось, уровень посещаемости в трансакционных группах по сравнению с группами других типов очень обнадеживает.
Нет никакого сомнения в том, что для успешного осуществления группового лечения необходимы сведения из области психодинамики и групповой динамики. Они создают базу, однако основная деятельность терапевта связана с тем, что в виде трансакций происходит непосредственно в группе. Существует обширная литература по психодинамике, но сведения о групповой динамике, которые имеют практическое значение для терапевта, найти труднее; а к концу первой встречи терапевту уже потребуются знания из этой области. Поэтому следующая глава будет посвящена динамике психотерапевтических групп.
ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА
ВСТУПЛЕНИЕ
Хорошее знание групповой динамики так же важно для группового терапевта, как знание физиологии для врача. Две классические концепции, которые постоянно подчеркиваются в этой области, как бы они ни были дерзки и вызывающи, недостаточны для научного вооружения терапевта: во-первых, это принцип идентификации с лидером, впервые сформулированный Фрейдом; и во-вторых, следствие из него, когда терапевтическая группа рассматривается в трансферентном смысле как своего рода «семья». Концепция идентификации, даже в подробной и сложной интерпретации Шайдлингера, не может объяснить многие аспекты отношений между терапевтом и его пациентами; в сущности, один из желательных результатов терапии — освобождение пациента от уз такой идентификации, когда она существует; необходимо также понять, что происходит в группе, члены которой не идентифицируют себя с лидером. Что же касается концепции группы как «семьи», то она часто применяется наивным и непрактичным образом, который позволяет только незначительное приближение к действительной клинической ситуации.