Страница:
– курение во время беременности повышает риск развития врожденных заболеваний у детей;
– курение во время беременности повышает риск смерти ребенка во время родов и в течение первой недели жизни;
– курение матери оказывает прямое влияние на плод, ускоряя число сердечных сокращений и замедляя дыхание;
– у курящих женщин больше вероятность самопроизвольного аборта и преждевременных родов.
Еще одна ситуация, когда женщина должна быть предупреждена об особой опасности курения, – прием противозачаточных средств. Сам по себе их прием увеличивает риск развития артериального тромбоза, который значительно возрастает, если женщина курит.
Любой хирург расскажет, насколько отличаются почерневшие, сморщенные ткани легких заядлых курильщиков от розовой, упругой ткани здоровых легких. Другие изменения, не видимые курильщикам, заключаются в уменьшении времени свертывания крови и увеличении ее плотности, увеличении способности тромбоцитов к склеиванию и снижении их жизнеспособности. У курильщиков повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступать в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, способен повысить артериальное давление. Факторы риска по атеросклерозу не просто суммируются, а усиливают действие друг друга. Так, например, у лиц с высоким уровнем холестерина, артериальной гипертензией и сахарным диабетом риск болезни сердца или инсульта в несколько раз больше суммарного значения риска по всем этим факторам.
Связь курения с заболеваниями сердца и сосудов дозозависима, т. е. чем больше сигарет вы выкуриваете за день, тем выше риск. Однако ни в коем случае не следует забывать, что как бы мало вы ни курили, любое число сигарет, выкуренных за день, увеличивает риск и что курение сигарет с пониженным содержанием смолы или никотина не обеспечивает снижения повышенного риска, связанного с курением. Курение трубки также повышает риск, и среди тех, кто начал курить трубку, отказавшись от сигарет, смертность выше, чем среди тех, кто совсем бросил курить. Многие из тех, кто курит трубку или сигары, не представляют себе, сколько дыма им приходится вдыхать. Поскольку употребление табака является ключевым фактором риска по раку языка или раку гортани, следует исключить не только курение, но и употребление жевательного и нюхательного табака.
Пассивное курение (вдыхание табачного дыма некурящими) повышает риск развития смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Больше всех от пассивного курения страдают дети. Эти невольные «курильщики» начинают испытывать пагубное действие табака еще в материнской утробе, и их только что сформировавшиеся дыхательные пути чрезвычайно чувствительны к табачному дыму в окружающей среде. Если вы курите, то вам легче будет отказаться от курения, помня о том, что риск ишемической болезни сердца и инсульта, вызванный курением, полностью устраняется через 2 или 3 года после того, как вы бросите курить. Исследования подтвердили правоту этого утверждения независимо от того, как долго вы курили перед тем, как отказались от курения, и сколько сигарет вы выкуривали за день. Если у вас есть курящие друзья и вы хотели бы им помочь избавиться от этой привычки, воспользуйтесь следующими советами:
– не злоупотребляйте беседами о вреде курения, если ваш друг об этом хорошо знает;
– не следует надеяться, что ваш друг сразу же бросит курить или у него не будет возвратов к курению. Помните, что эта привычка вырабатывалась многими годами и отказаться от нее не так легко;
– старайтесь увлечь своего курящего друга такой деятельностью, которая будет отвлекать его от желания закурить. Занятия физическими упражнениями лучше всего отвлекают от сигарет и снимают нервное напряжение, связанное с желанием закурить;
– если ваш друг не выдержал и выкурил одну или несколько сигарет, не считайте, что все пропало. Постарайтесь помочь другу понять, почему произошел срыв, чтобы избежать его в будущем;
– когда у вашего друга возникает сильное желание закурить, напоминайте ему о положительных факторах отказа от курения (избавление от утреннего кашля, запаха табака, экономия денег), а не о вредных последствиях курения;
– будьте терпеливы и внимательны, особенно в первые дни прекращения курения, когда ваш друг раздражителен, как это обычно бывает в первые дни после прекращения курения.
Помогая своему другу, вы помогаете и окружающим, так как избавляете их от пассивного курения.
Необходимо упомянуть о влиянии алкоголя на сердечно-сосудистую систему. История изучения влияния алкоголя на частоту и характер заболеваний сердца и сосудов насчитывает более 100 лет, обратим внимание на развитие сердечной недостаточности (одышки, отеков) и нередкую внезапную смерть среди людей, регулярно употребляющих алкогольные напитки. Прием алкоголя оказывает сильное действие на сосудистый тонус, способствую возникновению или обострению нейроциркуляторных нарушений, свойственных прежде всего подросткам и молодым людям, формированию гипертонической болезни. Кроме того, алкоголь усугубляет действие других факторов риска развития атеросклероза, чем ускоряет развитие его клинических проявлений. Отмечено, что алкоголь вызывает значительные изменения липидного обмена, которые у больных ИБС, употребляющих спиртные напитки, выражаются в достоверном увеличении содержания в крови холестерина и триглицеридов. Этому, конечно, способствует и то, что прием алкоголя обычно сопровождается последующим перееданием, увеличением числа выкуриваемых сигарет, т. е. суммированием различных отрицательных влияний на сердечно-сосудистую систему. Под влиянием алкоголя в кровь выбрасываются катехоламины (гормоны надпочечников), вызывающие нарастание потребности сердечной мышцы в кислороде, приводящее к тому, что при измененных коронарных артериях, не способных к адекватному расширению в этих условиях для обеспечения должного кровоснабжения миокарда, в последнем возникают ишемические нарушения различной степени. Проявлением этого могут быть и приступ стенокардии, и острый инфаркт миокарда (омертвение участка сердечной мышцы). Зависимость между их возникновением и приемом спиртных напитков особенно четко прослеживается на второй день после алкогольного эксцесса, когда стенокардия, острая коронарная недостаточность или инфаркт миокарда развиваются наиболее часто. Риск их возникновения увеличивается с возрастом, пропорционален степени исходных изменений в сосудах сердца и количеству выпитого алкоголя. Наиболее явно провоцирующая роль спиртного в развитии инфаркта миокарда прослеживается у людей молодого возраста, у которых атеросклеротические изменения коронарных сосудов обычно минимальны или вообще отсутствуют. Это послужило основанием считать алкогольную интоксикацию одной из главных причин возникновения инфаркта миокарда у молодых людей. Наконец, надо иметь ввиду, что алкоголь и продукты его метаболизма оказывают прямое повреждающее действие на сердечную мышцу, вызывая в ней глубокие дистрофические изменения. В связи с этим значительно возрастает опасность развития после очередного приема алкоголя тяжелых нарушений ритма, нередко оказывающихся фатальными. Именно с этим связывается высокая частота случаев так называемой внезапной смерти у людей, злоупотребляющих алкоголем, а для больных ИБС даже небольшая доза спиртного может быть губительной.
5. Важным фактором риска развития атеросклероза и ИБС является сопутствующий сахарный диабет. Он обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью продукции инсулина (гормонопродуцирующими клетками поджелудочной железы), что приводит к серьезному нарушению способности организма к утилизации глюкозы – главного источника энергии в организме. Сахарный диабет встречается в двух формах. Сахарный диабет первого типа, или инсулинозависимый сахарный диабет, обычно начинается в детском или подростковом возрасте, чаще в 12 лет. Болезнь возникает внезапно, и для поддержания жизни больному необходим инсулин. Сахарный диабет второго типа, или инсулинозависимый сахарный диабет, развивается постепенно. Он может возникнуть в любом возрасте старше подросткового, но чаще в возрасте 50–60 лет. Для лечения диабета второго типа часто достаточно изменить образ жизни, в частности соблюдать диету и заниматься лечебной физкультурой в сочетании с лекарственной терапией или без нее, но некоторым больным все же требуются инъекции инсулина.
Обе разновидности сахарного диабета значительно повышают риск заболевания как мелких, так и крупных сосудов. Когда инсулин еще не был открыт и сахарный диабет не умели лечить с помощью таблеток, большинство больных умирали от диабетической комы, почечной недостаточности или инфекционных заболеваний. Сегодня смертность больных сахарным диабетом в 80 % случаев обусловлена атеросклерозом. При этом ишемическая болезнь сердца является главной причиной в 75 % случаев смерти от осложнений атеросклероза, а остальные 25 % умирают от инсульта или заболевания периферических сосудов. Если сравнить больных сахарным диабетом с людьми того же возраста, но не страдающих сахарным диабетом, вероятность смерти больных сахарным диабетом первого типа в 2–3 раза выше у мужчин и в 4–6 раз выше у женщин, страдающих сахарным диабетом второго типа, чем у тех, у кого сахарного диабета нет. Кроме того, атеросклероз и ИБС у больных сахарным диабетом развивается в более раннем возрасте. При сахарном диабете также значительно повышен риск заболевания глаз, почек и нервов, хотя поддержание глюкозы на уровне, близком к нормальному, может уменьшить риск таких заболеваний.
Почему у больных сахарным диабетом атеросклероз случается чаще и начинается раньше? Отчасти это обусловлено рядом основных факторов риска, свойственных большинству больных сахарным диабетом. Так, например, около трети больных сахарным диабетом первого типа и до половины больных сахарным диабетом второго типа страдают артериальной гипертензией, у 80 % больных сахарным диабетом второго типа отмечается ожирение, а более чем у 60 % больных сахарным диабетом второго типа уровень триглицеридов и холестерина ЛПИП повышен или уровень холестерина ЛПВП снижен. Повышенное содержание триглицеридов и пониженное содержание холестерина ЛПВП характерны для сахарного диабета, и при этом заболевании мелкие и плотные частицы ЛПИП встречаются в 2 раза чаще. У больных сахарным диабетом частицы ЛПИП легче окисляются. Однако повышенный риск атеросклероза при сахарном диабете обусловлен не только этими факторами.
Существует еще особый фактор, связанный с диабетом, который до сих пор остается загадкой. Устранение или уменьшение факторов риска, включая сам сахарный диабет, с целью снижения вероятности ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов играет очень важную роль для больных сахарным диабетом. Профилактические меры включают соблюдение предписанной диеты, физические упражнения, контроль массы тела и уровня глюкозы. Курение повышает риск смерти от болезней сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом, даже если они будут выкуривать в день меньше одной пачки сигарет. Некоторые медицинские эксперты рекомендуют больным сахарным диабетом добиваться более низких значений показателей, чтобы компенсировать их более высокий риск: так, например, у взрослых уровень триглицеридов натощак должен быть ниже 150 мг% (а не 200 мг%), а уровень холестерина ЛПИП ниже 100 мг% независимо от наличия или отсутствия атеросклероза.
6. Избыточная масса тела, ожирение. В большинстве экономически развитых стран избыточная масса тела стала распространенным явлением и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения. Причина этого – в большинстве случаев несоответствие между поступлением с пищей большого количества калорий и малыми энергозатратами вследствие малоподвижного образа жизни. Имеются достоверные данные, свидетельствующие о том, что избыточная масса тела способствует развитию многих хронических заболеваний сердца (ИБС), сахарного диабета, гипертонической болезни, желчно-каменной болезни, подагры. Выраженное ожирение вызывает нарушение функции дыхания, почек, приводит к нарушениям менструального цикла, атеросклерозу нижних конечностей, повышает риск хирургического вмешательства и развитие токсикоза беременности. Связь между избыточной массой тела и риском развития ИБС довольно сложная, так как, являясь самостоятельным фактором риска, избыточная масса тела повышает риск развития артериальной гипертонии, нарушений жирового обмена, сахарного диабета, которые в свою очередь являются факторами риска ИБС. Распространено мнение, что влияние избыточной массы тела на риск развития ИБС осуществляется не самостоятельно, а именно через эти факторы. Научные исследования показывают, что уменьшение массы тела сопровождается снижением уровня холестерина в крови, артериального давления и распространенности сахарного диабета. Избыточная масса тела как фактор риска ИБС привлекает большое внимание еще и в связи с тем, что она поддается коррекции без использования каких-либо лекарственных препаратов. Поддержание нормальной массы тела на протяжении всей жизни, по-видимому, в наибольшей степени связано с продлением жизни.
7. Психосоциальные факторы – объективная реальность, вне которой существование человека невозможно. За последние годы тщательному изучению подверглись особенности поведения людей и их влияние на развитие ишемической болезни сердца. Был выделен тип поведения людей (так называемый тип А), который ассоциируется с более частым развитием ИБС.
Поведение тип А представляет собой эмоционально-двигательный комплекс, наблюдающийся у людей, вовлеченных в бесконечные попытки сделать все больше за все меньшее время (люди с чувством дефицита времени, которое называют «болезнь торопливости»). У этих людей нередко проявляются элементы «свободно проявляющейся» враждебности, легко возникающей по малейшему поводу. У лиц с особенностями поведения типа А отмечены определенные симптомы. Так, чувство дефицита времени проявляется характерным выражением лица (напряжение и тревога), быстрыми горизонтальными движениями глазных яблок во время беседы, быстрым миганием, быстрой, часто прерывистой речью с элизией последних слов в предложениях. Эти люди часто выполняют одновременно несколько дел (читают во время бритья, еды и т. д.), во время беседы они тоже думают и о других делах, не уделяя всего внимания собеседнику. Они быстро ходят, едят, не любят после окончания еды сидеть за столом, им вообще трудно сидеть и ничего не делать. Проявлением враждебности у людей с поведением типа А являются характерное выражение лица, недружелюбный смех, неприятный громкий голос, частое использование нелитературных слов. Однако за 30 лет так и не удалось прийти к окончательному выводу о том, может ли тип личности определять или влиять на риск ИБС. Напротив, данные в пользу того, что повышенное содержание холестерина, повышенное артериальное давление и курение значительно повышают риск ИБС, очень убедительны. Не следует забывать, что снижение распространенности ишемической болезни сердца, наблюдаемое в последние десятилетия, не сопровождается снижением агрессии или стресса, вызванного жизненными потрясениями, но связано с проводимой органами здравоохранения широкой кампанией по пропаганде вреда курения и необходимости контроля артериального давления и содержания холестерина, а также совершенствованием лекарственных и технических средств, используемых в кардиологии.
Механизм, посредством которого осуществляется связь между эмоциональным стрессом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, достаточно сложен, но может быть связан с повышением потребности сердечной мышцы в кислороде в результате повышенной частоты сердечных сокращений и артериального давления. Такова роль стресса в развитии обострения ишемической болезни сердца – потребность в кислороде не удовлетворяется, и возникает ишемия участка сердечной мышцы, которая может вызывать боль (стенокардию) или приводить к отмиранию этой части сердечной мышцы (инфаркту). Наиболее часто этот эффект наблюдается у людей, страдающих атеросклерозом коронарных артерий, т. е. эмоциональный стресс может провоцировать стенокардию или инфаркт миокарда у тех, кто к ним предрасположен.
8. Отсутствие физической активности. В ХХ в., особенно во второй его половине, малоподвижный образ жизни стал массовым явлением. Это привело к резкому уменьшению энергозатрат, в результате чего ожирение и снижение физической активности привело к распространению артериальной гипертонии, сахарного диабета, повышению уровня холестерина в крови, каждый из которых является самостоятельным фактором риска атеросклероза и ИБС. Регулярные умеренные занятия физкультурой легко осуществимы и не требуют больших затрат (или вовсе не требуют никаких затрат) и при этом так полезны для здоровья. Помимо прочего, регулярные физические упражнения уменьшают риск болезни сердца, диабета, артрита, остеопороза и некоторых раковых заболеваний, снижают артериальное давление, стимулируют кровообращение, улучшают липидный профиль крови (при этом обычно наиболее значительно повышается уровень холестерина ЛПВП, но также снижается уровень холестерина ЛПИП и триглицеридов), позволяют контролировать массу тела (отчасти благодаря тому, что, занимаясь спортом, приходится обуздывать свой аппетит), способствуют устранению одышки, улучшают настроение, повышают внимание, сообразительность и продуктивность, снижают тревожность, улучшают пищеварение, повышают жизненный тонус, укрепляют мышцы и продлевают жизнь! В некоторых клинических исследованиях показано, что при плохой физической подготовке риск ранней смерти возрастает в той же степени, что и при курении. У людей, ведущих сидячий образ жизни, в 1,5–2,5 раза выше риск ишемической болезни сердца и на 30–50 % выше риск артериальной гипертензии. Физические упражнения оказывают профилактическое и лечебное действие. Эксперты рекомендуют заниматься физическими упражнениями в течение 30 мин или больше 4 раза в неделю.
Если человек не привык к физическим нагрузкам, то внезапные перегрузки могут закончиться трагедией. Период приходящего риска – это время, потраченное на физические упражнения плюс 1 ч после прекращения этих упражнений. Считается, что один из 70 случаев инфаркта миокарда (в некоторых исследования 1 из 10) происходит в это время. Предполагают, что причины этого связаны с разрушением атеросклеротических бляшек и изменением активности тромбоцитов (что вызывает тромбоз – образование кровяных сгустков), возникающих при чрезмерных физических нагрузках. Эффект чрезмерной физической нагрузки подчеркивает, насколько важно обсуждать режим нагрузок со своим лечащим врачом и увеличивать нагрузку постепенно.
VI. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
1. Общие симптомы
2. ИБС
Стенокардия
– курение во время беременности повышает риск смерти ребенка во время родов и в течение первой недели жизни;
– курение матери оказывает прямое влияние на плод, ускоряя число сердечных сокращений и замедляя дыхание;
– у курящих женщин больше вероятность самопроизвольного аборта и преждевременных родов.
Еще одна ситуация, когда женщина должна быть предупреждена об особой опасности курения, – прием противозачаточных средств. Сам по себе их прием увеличивает риск развития артериального тромбоза, который значительно возрастает, если женщина курит.
Любой хирург расскажет, насколько отличаются почерневшие, сморщенные ткани легких заядлых курильщиков от розовой, упругой ткани здоровых легких. Другие изменения, не видимые курильщикам, заключаются в уменьшении времени свертывания крови и увеличении ее плотности, увеличении способности тромбоцитов к склеиванию и снижении их жизнеспособности. У курильщиков повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступать в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, способен повысить артериальное давление. Факторы риска по атеросклерозу не просто суммируются, а усиливают действие друг друга. Так, например, у лиц с высоким уровнем холестерина, артериальной гипертензией и сахарным диабетом риск болезни сердца или инсульта в несколько раз больше суммарного значения риска по всем этим факторам.
Связь курения с заболеваниями сердца и сосудов дозозависима, т. е. чем больше сигарет вы выкуриваете за день, тем выше риск. Однако ни в коем случае не следует забывать, что как бы мало вы ни курили, любое число сигарет, выкуренных за день, увеличивает риск и что курение сигарет с пониженным содержанием смолы или никотина не обеспечивает снижения повышенного риска, связанного с курением. Курение трубки также повышает риск, и среди тех, кто начал курить трубку, отказавшись от сигарет, смертность выше, чем среди тех, кто совсем бросил курить. Многие из тех, кто курит трубку или сигары, не представляют себе, сколько дыма им приходится вдыхать. Поскольку употребление табака является ключевым фактором риска по раку языка или раку гортани, следует исключить не только курение, но и употребление жевательного и нюхательного табака.
Пассивное курение (вдыхание табачного дыма некурящими) повышает риск развития смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Больше всех от пассивного курения страдают дети. Эти невольные «курильщики» начинают испытывать пагубное действие табака еще в материнской утробе, и их только что сформировавшиеся дыхательные пути чрезвычайно чувствительны к табачному дыму в окружающей среде. Если вы курите, то вам легче будет отказаться от курения, помня о том, что риск ишемической болезни сердца и инсульта, вызванный курением, полностью устраняется через 2 или 3 года после того, как вы бросите курить. Исследования подтвердили правоту этого утверждения независимо от того, как долго вы курили перед тем, как отказались от курения, и сколько сигарет вы выкуривали за день. Если у вас есть курящие друзья и вы хотели бы им помочь избавиться от этой привычки, воспользуйтесь следующими советами:
– не злоупотребляйте беседами о вреде курения, если ваш друг об этом хорошо знает;
– не следует надеяться, что ваш друг сразу же бросит курить или у него не будет возвратов к курению. Помните, что эта привычка вырабатывалась многими годами и отказаться от нее не так легко;
– старайтесь увлечь своего курящего друга такой деятельностью, которая будет отвлекать его от желания закурить. Занятия физическими упражнениями лучше всего отвлекают от сигарет и снимают нервное напряжение, связанное с желанием закурить;
– если ваш друг не выдержал и выкурил одну или несколько сигарет, не считайте, что все пропало. Постарайтесь помочь другу понять, почему произошел срыв, чтобы избежать его в будущем;
– когда у вашего друга возникает сильное желание закурить, напоминайте ему о положительных факторах отказа от курения (избавление от утреннего кашля, запаха табака, экономия денег), а не о вредных последствиях курения;
– будьте терпеливы и внимательны, особенно в первые дни прекращения курения, когда ваш друг раздражителен, как это обычно бывает в первые дни после прекращения курения.
Помогая своему другу, вы помогаете и окружающим, так как избавляете их от пассивного курения.
Необходимо упомянуть о влиянии алкоголя на сердечно-сосудистую систему. История изучения влияния алкоголя на частоту и характер заболеваний сердца и сосудов насчитывает более 100 лет, обратим внимание на развитие сердечной недостаточности (одышки, отеков) и нередкую внезапную смерть среди людей, регулярно употребляющих алкогольные напитки. Прием алкоголя оказывает сильное действие на сосудистый тонус, способствую возникновению или обострению нейроциркуляторных нарушений, свойственных прежде всего подросткам и молодым людям, формированию гипертонической болезни. Кроме того, алкоголь усугубляет действие других факторов риска развития атеросклероза, чем ускоряет развитие его клинических проявлений. Отмечено, что алкоголь вызывает значительные изменения липидного обмена, которые у больных ИБС, употребляющих спиртные напитки, выражаются в достоверном увеличении содержания в крови холестерина и триглицеридов. Этому, конечно, способствует и то, что прием алкоголя обычно сопровождается последующим перееданием, увеличением числа выкуриваемых сигарет, т. е. суммированием различных отрицательных влияний на сердечно-сосудистую систему. Под влиянием алкоголя в кровь выбрасываются катехоламины (гормоны надпочечников), вызывающие нарастание потребности сердечной мышцы в кислороде, приводящее к тому, что при измененных коронарных артериях, не способных к адекватному расширению в этих условиях для обеспечения должного кровоснабжения миокарда, в последнем возникают ишемические нарушения различной степени. Проявлением этого могут быть и приступ стенокардии, и острый инфаркт миокарда (омертвение участка сердечной мышцы). Зависимость между их возникновением и приемом спиртных напитков особенно четко прослеживается на второй день после алкогольного эксцесса, когда стенокардия, острая коронарная недостаточность или инфаркт миокарда развиваются наиболее часто. Риск их возникновения увеличивается с возрастом, пропорционален степени исходных изменений в сосудах сердца и количеству выпитого алкоголя. Наиболее явно провоцирующая роль спиртного в развитии инфаркта миокарда прослеживается у людей молодого возраста, у которых атеросклеротические изменения коронарных сосудов обычно минимальны или вообще отсутствуют. Это послужило основанием считать алкогольную интоксикацию одной из главных причин возникновения инфаркта миокарда у молодых людей. Наконец, надо иметь ввиду, что алкоголь и продукты его метаболизма оказывают прямое повреждающее действие на сердечную мышцу, вызывая в ней глубокие дистрофические изменения. В связи с этим значительно возрастает опасность развития после очередного приема алкоголя тяжелых нарушений ритма, нередко оказывающихся фатальными. Именно с этим связывается высокая частота случаев так называемой внезапной смерти у людей, злоупотребляющих алкоголем, а для больных ИБС даже небольшая доза спиртного может быть губительной.
5. Важным фактором риска развития атеросклероза и ИБС является сопутствующий сахарный диабет. Он обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью продукции инсулина (гормонопродуцирующими клетками поджелудочной железы), что приводит к серьезному нарушению способности организма к утилизации глюкозы – главного источника энергии в организме. Сахарный диабет встречается в двух формах. Сахарный диабет первого типа, или инсулинозависимый сахарный диабет, обычно начинается в детском или подростковом возрасте, чаще в 12 лет. Болезнь возникает внезапно, и для поддержания жизни больному необходим инсулин. Сахарный диабет второго типа, или инсулинозависимый сахарный диабет, развивается постепенно. Он может возникнуть в любом возрасте старше подросткового, но чаще в возрасте 50–60 лет. Для лечения диабета второго типа часто достаточно изменить образ жизни, в частности соблюдать диету и заниматься лечебной физкультурой в сочетании с лекарственной терапией или без нее, но некоторым больным все же требуются инъекции инсулина.
Обе разновидности сахарного диабета значительно повышают риск заболевания как мелких, так и крупных сосудов. Когда инсулин еще не был открыт и сахарный диабет не умели лечить с помощью таблеток, большинство больных умирали от диабетической комы, почечной недостаточности или инфекционных заболеваний. Сегодня смертность больных сахарным диабетом в 80 % случаев обусловлена атеросклерозом. При этом ишемическая болезнь сердца является главной причиной в 75 % случаев смерти от осложнений атеросклероза, а остальные 25 % умирают от инсульта или заболевания периферических сосудов. Если сравнить больных сахарным диабетом с людьми того же возраста, но не страдающих сахарным диабетом, вероятность смерти больных сахарным диабетом первого типа в 2–3 раза выше у мужчин и в 4–6 раз выше у женщин, страдающих сахарным диабетом второго типа, чем у тех, у кого сахарного диабета нет. Кроме того, атеросклероз и ИБС у больных сахарным диабетом развивается в более раннем возрасте. При сахарном диабете также значительно повышен риск заболевания глаз, почек и нервов, хотя поддержание глюкозы на уровне, близком к нормальному, может уменьшить риск таких заболеваний.
Почему у больных сахарным диабетом атеросклероз случается чаще и начинается раньше? Отчасти это обусловлено рядом основных факторов риска, свойственных большинству больных сахарным диабетом. Так, например, около трети больных сахарным диабетом первого типа и до половины больных сахарным диабетом второго типа страдают артериальной гипертензией, у 80 % больных сахарным диабетом второго типа отмечается ожирение, а более чем у 60 % больных сахарным диабетом второго типа уровень триглицеридов и холестерина ЛПИП повышен или уровень холестерина ЛПВП снижен. Повышенное содержание триглицеридов и пониженное содержание холестерина ЛПВП характерны для сахарного диабета, и при этом заболевании мелкие и плотные частицы ЛПИП встречаются в 2 раза чаще. У больных сахарным диабетом частицы ЛПИП легче окисляются. Однако повышенный риск атеросклероза при сахарном диабете обусловлен не только этими факторами.
Существует еще особый фактор, связанный с диабетом, который до сих пор остается загадкой. Устранение или уменьшение факторов риска, включая сам сахарный диабет, с целью снижения вероятности ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов играет очень важную роль для больных сахарным диабетом. Профилактические меры включают соблюдение предписанной диеты, физические упражнения, контроль массы тела и уровня глюкозы. Курение повышает риск смерти от болезней сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом, даже если они будут выкуривать в день меньше одной пачки сигарет. Некоторые медицинские эксперты рекомендуют больным сахарным диабетом добиваться более низких значений показателей, чтобы компенсировать их более высокий риск: так, например, у взрослых уровень триглицеридов натощак должен быть ниже 150 мг% (а не 200 мг%), а уровень холестерина ЛПИП ниже 100 мг% независимо от наличия или отсутствия атеросклероза.
6. Избыточная масса тела, ожирение. В большинстве экономически развитых стран избыточная масса тела стала распространенным явлением и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения. Причина этого – в большинстве случаев несоответствие между поступлением с пищей большого количества калорий и малыми энергозатратами вследствие малоподвижного образа жизни. Имеются достоверные данные, свидетельствующие о том, что избыточная масса тела способствует развитию многих хронических заболеваний сердца (ИБС), сахарного диабета, гипертонической болезни, желчно-каменной болезни, подагры. Выраженное ожирение вызывает нарушение функции дыхания, почек, приводит к нарушениям менструального цикла, атеросклерозу нижних конечностей, повышает риск хирургического вмешательства и развитие токсикоза беременности. Связь между избыточной массой тела и риском развития ИБС довольно сложная, так как, являясь самостоятельным фактором риска, избыточная масса тела повышает риск развития артериальной гипертонии, нарушений жирового обмена, сахарного диабета, которые в свою очередь являются факторами риска ИБС. Распространено мнение, что влияние избыточной массы тела на риск развития ИБС осуществляется не самостоятельно, а именно через эти факторы. Научные исследования показывают, что уменьшение массы тела сопровождается снижением уровня холестерина в крови, артериального давления и распространенности сахарного диабета. Избыточная масса тела как фактор риска ИБС привлекает большое внимание еще и в связи с тем, что она поддается коррекции без использования каких-либо лекарственных препаратов. Поддержание нормальной массы тела на протяжении всей жизни, по-видимому, в наибольшей степени связано с продлением жизни.
7. Психосоциальные факторы – объективная реальность, вне которой существование человека невозможно. За последние годы тщательному изучению подверглись особенности поведения людей и их влияние на развитие ишемической болезни сердца. Был выделен тип поведения людей (так называемый тип А), который ассоциируется с более частым развитием ИБС.
Поведение тип А представляет собой эмоционально-двигательный комплекс, наблюдающийся у людей, вовлеченных в бесконечные попытки сделать все больше за все меньшее время (люди с чувством дефицита времени, которое называют «болезнь торопливости»). У этих людей нередко проявляются элементы «свободно проявляющейся» враждебности, легко возникающей по малейшему поводу. У лиц с особенностями поведения типа А отмечены определенные симптомы. Так, чувство дефицита времени проявляется характерным выражением лица (напряжение и тревога), быстрыми горизонтальными движениями глазных яблок во время беседы, быстрым миганием, быстрой, часто прерывистой речью с элизией последних слов в предложениях. Эти люди часто выполняют одновременно несколько дел (читают во время бритья, еды и т. д.), во время беседы они тоже думают и о других делах, не уделяя всего внимания собеседнику. Они быстро ходят, едят, не любят после окончания еды сидеть за столом, им вообще трудно сидеть и ничего не делать. Проявлением враждебности у людей с поведением типа А являются характерное выражение лица, недружелюбный смех, неприятный громкий голос, частое использование нелитературных слов. Однако за 30 лет так и не удалось прийти к окончательному выводу о том, может ли тип личности определять или влиять на риск ИБС. Напротив, данные в пользу того, что повышенное содержание холестерина, повышенное артериальное давление и курение значительно повышают риск ИБС, очень убедительны. Не следует забывать, что снижение распространенности ишемической болезни сердца, наблюдаемое в последние десятилетия, не сопровождается снижением агрессии или стресса, вызванного жизненными потрясениями, но связано с проводимой органами здравоохранения широкой кампанией по пропаганде вреда курения и необходимости контроля артериального давления и содержания холестерина, а также совершенствованием лекарственных и технических средств, используемых в кардиологии.
Механизм, посредством которого осуществляется связь между эмоциональным стрессом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, достаточно сложен, но может быть связан с повышением потребности сердечной мышцы в кислороде в результате повышенной частоты сердечных сокращений и артериального давления. Такова роль стресса в развитии обострения ишемической болезни сердца – потребность в кислороде не удовлетворяется, и возникает ишемия участка сердечной мышцы, которая может вызывать боль (стенокардию) или приводить к отмиранию этой части сердечной мышцы (инфаркту). Наиболее часто этот эффект наблюдается у людей, страдающих атеросклерозом коронарных артерий, т. е. эмоциональный стресс может провоцировать стенокардию или инфаркт миокарда у тех, кто к ним предрасположен.
8. Отсутствие физической активности. В ХХ в., особенно во второй его половине, малоподвижный образ жизни стал массовым явлением. Это привело к резкому уменьшению энергозатрат, в результате чего ожирение и снижение физической активности привело к распространению артериальной гипертонии, сахарного диабета, повышению уровня холестерина в крови, каждый из которых является самостоятельным фактором риска атеросклероза и ИБС. Регулярные умеренные занятия физкультурой легко осуществимы и не требуют больших затрат (или вовсе не требуют никаких затрат) и при этом так полезны для здоровья. Помимо прочего, регулярные физические упражнения уменьшают риск болезни сердца, диабета, артрита, остеопороза и некоторых раковых заболеваний, снижают артериальное давление, стимулируют кровообращение, улучшают липидный профиль крови (при этом обычно наиболее значительно повышается уровень холестерина ЛПВП, но также снижается уровень холестерина ЛПИП и триглицеридов), позволяют контролировать массу тела (отчасти благодаря тому, что, занимаясь спортом, приходится обуздывать свой аппетит), способствуют устранению одышки, улучшают настроение, повышают внимание, сообразительность и продуктивность, снижают тревожность, улучшают пищеварение, повышают жизненный тонус, укрепляют мышцы и продлевают жизнь! В некоторых клинических исследованиях показано, что при плохой физической подготовке риск ранней смерти возрастает в той же степени, что и при курении. У людей, ведущих сидячий образ жизни, в 1,5–2,5 раза выше риск ишемической болезни сердца и на 30–50 % выше риск артериальной гипертензии. Физические упражнения оказывают профилактическое и лечебное действие. Эксперты рекомендуют заниматься физическими упражнениями в течение 30 мин или больше 4 раза в неделю.
Если человек не привык к физическим нагрузкам, то внезапные перегрузки могут закончиться трагедией. Период приходящего риска – это время, потраченное на физические упражнения плюс 1 ч после прекращения этих упражнений. Считается, что один из 70 случаев инфаркта миокарда (в некоторых исследования 1 из 10) происходит в это время. Предполагают, что причины этого связаны с разрушением атеросклеротических бляшек и изменением активности тромбоцитов (что вызывает тромбоз – образование кровяных сгустков), возникающих при чрезмерных физических нагрузках. Эффект чрезмерной физической нагрузки подчеркивает, насколько важно обсуждать режим нагрузок со своим лечащим врачом и увеличивать нагрузку постепенно.
VI. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
1. Общие симптомы
Клиническая картина атеросклероза многообразна и зависит, конечно, от локализации поврежденных артерий, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий. Однако существует ряд клинических проявлений атеросклероза, которые можно легко заметить, независимо от того, какая локализация атеросклеротического процесса преобладает. Характерными внешними проявлениями атеросклероза, выявляемыми при осмотре, являются:
– признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста человека (человек выглядит старше своих лет);
– раннее поседение волос на голове и передней поверхности грудной клетки (у мужчин);
– множественные ксантомы (пятна желтого цвета, перегруженные липидами, располагающиеся в области туловища, живота, ягодиц, нередко в области разгибательной поверхности суставов, на коже лба, в области век). Эти пятна являются отражением нарушения обмена жиров (дислипидемии), часто сочетающиеся с образованием холестериновых желчных камней;
– вертикальная или диагональная складка на мочке уха (симптом Франка) – относительный признак, имеющий значение при уже установленном диагнозе атеросклероза.
Далее рассмотрим клинические проявления атеросклероза различных артерий
– признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста человека (человек выглядит старше своих лет);
– раннее поседение волос на голове и передней поверхности грудной клетки (у мужчин);
– множественные ксантомы (пятна желтого цвета, перегруженные липидами, располагающиеся в области туловища, живота, ягодиц, нередко в области разгибательной поверхности суставов, на коже лба, в области век). Эти пятна являются отражением нарушения обмена жиров (дислипидемии), часто сочетающиеся с образованием холестериновых желчных камней;
– вертикальная или диагональная складка на мочке уха (симптом Франка) – относительный признак, имеющий значение при уже установленном диагнозе атеросклероза.
Далее рассмотрим клинические проявления атеросклероза различных артерий
2. ИБС
Под ишемической болезнью сердца понимают острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях или их сужением в результате нарушения регуляции тонуса стенок сосуда. Однако не все случаи морфологически значительного атеросклероза ведут к клинически выраженным формам ИБС. Поэтому атеросклероз коронарных артерий (морфологическое понятие) не является синонимом ИБС (понятие клиническое).
Термин ИБС предложен в 1957 г. группой специалистов по изучению атеросклероза и ИБС. В 1959 г. Комитетом по сердечно-сосудистым заболеваниям и гипертонической болезни был принят термин «коронарная болезнь». Таким образом, оба термина являются синонимами. Следует отметить, что коронарная недостаточность, т. е. несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, может развиваться и при многих других заболеваниях, протекающих с поражением коронарных артерий (системный артериит, ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, опухоли сердца, стеноз устья аорты, кардиопатии), но в этих случаях ее не относят к ИБС и рассматривают как осложнение или вторичный коронарный синдром в рамках соответствующих нозологических форм.
Впервые возникнув, ИБС часто приобретает хроническое рецидивирующее течение, обусловленное прогрессирующим течением коронарного атеросклероза и коронарной недостаточности. На определенном этапе она может иметь острое течение (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), а затем вновь принимает характер хронического течения – по типу стабильной стенокардии.
Классификация ишемической болезни сердца:
1. Стенокардия. Классическое описание стенокардии («грудная жаба») сделал Геберден в 1772 г.
2. Острый инфаркт миокарда. ИМ в 1909 г. описали В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско.
3. Постинфарктный кардиосклероз.
4. Другие острые и подострые формы ИБС, в том числе острая коронарная недостаточность, острая ишемическая дистрофия, внезапная смерть.
5. Другие клинические проявления:
– острая сердечная недостаточность, обусловленная ИБС;
– нарушения ритма сердца, обусловленные ИБС.
6. Бессимптомная форма ИБС: не имеет клинических проявлений, диагностируется только инструментальными методами исследования. Эту форму стали классифицировать, когда начали превентивно исследовать большие группы населения на факт наличия ИБС. Именно эта форма часто дебютирует острейшими состояниями.
Несмотря на успехи медицины, летальность от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно от ИБС, среди мужчин в последние десятилетия продолжает значительно возрастать, особенно в индустриально развитых странах. Многие авторы отмечают «омоложение» ишемической болезни – увеличивается летальность среди мужчин в возрасте до 40 лет. Если 100 лет назад ИБС была медицинским курьезом, то в наше время она стала одной из главных причин смертности и заболеваемости населения цивилизованных стран. Летальность составляет 40 % по отношению ко всем другим заболеваниям. В общей сложности во всем мире от ИБС ежегодно умирают около 2,5 млн людей. Риск стенокардии возникает теперь на 13 лет раньше, чем у лиц предыдущего поколения. За последние десятилетия отмечается увеличение смертности в более молодых возрастных группах (35–44 года), особенно среди мужчин, что делает проблему ИБС весьма актуальной.
В связи с этим вполне понятно стремление проводить лечебные и профилактические мероприятия как можно раньше. Реализация этого связана с необходимостью раннего распознавания сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь атеросклероза, ИБС и гипертонической болезни.
Выявление истоков этих заболеваний, их доклинической стадии – задача чрезвычайно трудная. Наряду с клиническими данными, значительная роль принадлежит методам функциональной диагностики. Говоря о ранней диагностике атеросклероза, ИБС и артериальной гипертензии, нельзя не вспомнить образное выражение Лериша (1961 г.): «Болезнь – это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей при погашенных огнях. Когда появляется боль или другие неприятные явления – это почти второй акт».
Наличие, видимо, длительной бессимптомной фазы подтверждается тем, что около 50 % внезапно умерших лиц не имело клинических предвестников заболевания, а следовательно, и не лечились. Отсюда ясно, какие огромные резервы открываются при своевременном выявлении, учете и лечении больных этих нозологических групп.
Термин ИБС предложен в 1957 г. группой специалистов по изучению атеросклероза и ИБС. В 1959 г. Комитетом по сердечно-сосудистым заболеваниям и гипертонической болезни был принят термин «коронарная болезнь». Таким образом, оба термина являются синонимами. Следует отметить, что коронарная недостаточность, т. е. несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, может развиваться и при многих других заболеваниях, протекающих с поражением коронарных артерий (системный артериит, ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, опухоли сердца, стеноз устья аорты, кардиопатии), но в этих случаях ее не относят к ИБС и рассматривают как осложнение или вторичный коронарный синдром в рамках соответствующих нозологических форм.
Впервые возникнув, ИБС часто приобретает хроническое рецидивирующее течение, обусловленное прогрессирующим течением коронарного атеросклероза и коронарной недостаточности. На определенном этапе она может иметь острое течение (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), а затем вновь принимает характер хронического течения – по типу стабильной стенокардии.
Классификация ишемической болезни сердца:
1. Стенокардия. Классическое описание стенокардии («грудная жаба») сделал Геберден в 1772 г.
2. Острый инфаркт миокарда. ИМ в 1909 г. описали В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско.
3. Постинфарктный кардиосклероз.
4. Другие острые и подострые формы ИБС, в том числе острая коронарная недостаточность, острая ишемическая дистрофия, внезапная смерть.
5. Другие клинические проявления:
– острая сердечная недостаточность, обусловленная ИБС;
– нарушения ритма сердца, обусловленные ИБС.
6. Бессимптомная форма ИБС: не имеет клинических проявлений, диагностируется только инструментальными методами исследования. Эту форму стали классифицировать, когда начали превентивно исследовать большие группы населения на факт наличия ИБС. Именно эта форма часто дебютирует острейшими состояниями.
Несмотря на успехи медицины, летальность от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно от ИБС, среди мужчин в последние десятилетия продолжает значительно возрастать, особенно в индустриально развитых странах. Многие авторы отмечают «омоложение» ишемической болезни – увеличивается летальность среди мужчин в возрасте до 40 лет. Если 100 лет назад ИБС была медицинским курьезом, то в наше время она стала одной из главных причин смертности и заболеваемости населения цивилизованных стран. Летальность составляет 40 % по отношению ко всем другим заболеваниям. В общей сложности во всем мире от ИБС ежегодно умирают около 2,5 млн людей. Риск стенокардии возникает теперь на 13 лет раньше, чем у лиц предыдущего поколения. За последние десятилетия отмечается увеличение смертности в более молодых возрастных группах (35–44 года), особенно среди мужчин, что делает проблему ИБС весьма актуальной.
В связи с этим вполне понятно стремление проводить лечебные и профилактические мероприятия как можно раньше. Реализация этого связана с необходимостью раннего распознавания сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь атеросклероза, ИБС и гипертонической болезни.
Выявление истоков этих заболеваний, их доклинической стадии – задача чрезвычайно трудная. Наряду с клиническими данными, значительная роль принадлежит методам функциональной диагностики. Говоря о ранней диагностике атеросклероза, ИБС и артериальной гипертензии, нельзя не вспомнить образное выражение Лериша (1961 г.): «Болезнь – это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей при погашенных огнях. Когда появляется боль или другие неприятные явления – это почти второй акт».
Наличие, видимо, длительной бессимптомной фазы подтверждается тем, что около 50 % внезапно умерших лиц не имело клинических предвестников заболевания, а следовательно, и не лечились. Отсюда ясно, какие огромные резервы открываются при своевременном выявлении, учете и лечении больных этих нозологических групп.