Клиническая картина: постоянные боли в области повреждения, ограничение подвижности в позвоночнике, болезненность при надавливании по оси позвоночника, напряжение мышц в месте повреждения, иррадиирующие опоясывающие боли в животе, затруднение при дыхании («посттравматическое апноэ»). Неврологическая симптоматика с парезами и параличами со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.
Лечение: возможно ранняя и полная разгрузка позвоночника. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждается дальнейшая его деформация, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Разгрузка легко достигается вытяжением. Больного укладывают на спину на жесткую постель, головной конец кровати приподнимают на 25–30 см. За подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводится реклинация путем подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Больным с первого дня назначается лечебная гимнастика.
Клиническая картина: происходит двусторонний вертикальный перелом подвздошных костей. При повреждениях костей таза различают:
1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;
2) переломы с нарушением целости тазового кольца;
3) переломы вертлужной впадины;
4) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении).
Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже – прямая кишка, влагалище.
При переломах костей таза отмечаются боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на 2-й день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки».
Лечение и реабилитация: постельный режим в «положении лягушки» на жесткой кровати в течение 3–4 недель: ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Назначается лечебная физкультура со 2—3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3–4 недель при неосложненных переломах наступает консолидация перелома.
При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока, поэтому проводят противошоковые мероприятия. При переломах костей таза ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным) при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др.
Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы со смещением части органов брюшной полости в грудную. Лечение состоит в лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы.
Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами. Внутрь назначают глюконат кальция. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри– и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли.
Скорлупу от яиц высушить, истолочь в порошок и принимать, перемешивая с пищей, для укрепления костей. При переломе для снятия боли рекомендуются холодные компрессы. Больному показана «сухая» диета – меньше употреблять жидкости.
Перелом – повреждение кости с нарушением ее целости. Различают врожденные и приобретенные переломы. Врожденные переломы редки, наступают чаще всего вследствие заболевания костей скелета плода.
Самую многочисленную группу приобретенных переломов составляют травматические, которые возникают от одномоментного воздействия чрезмерной механической силы при транспортной, производственной, боевой и других видов травм. Травматические переломы сопровождаются повреждением мягких тканей, окружающих кость. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого отломка кости образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, перелом называют закрытым.
Наиболее часты переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени). Признаки перелома – резкая боль, невозможность движений в конечности, нарушение ее формы, длины по сравнению со здоровой. Иногда обнаруживается патологическая подвижность в месте перелома. В отличие от ушиба функция конечности нарушается немедленно – с момента травмы, кроме случаев неполных переломов (когда в кости образуется только трещина).
Полный перелом иногда (чаще на конечностях) сопровождается повреждением крупных сосудов, нервов, что ведет к обильному кровоизлиянию, побледнению, похолоданию кисти или стопы, потере их чувствительности, грозит омертвением конечности. При переломе ребра может пострадать легкое (проявляется кровохарканием). Первым, наиболее наглядным признаком перелома позвонка нередко бывает паралич, вызванный травмой спинного мозга. Бесспорным признаком открытого перелома служит выстояние в рану отломков кости, но оно бывает не всегда, поэтому каждый перелом, при котором имеется рана, пусть на вид и неглубокая, следует считать открытым.
Первая помощь при переломах заключается в транспортной иммобилизации стандартными шинами или подручным материалом.
Иммобилизация – создание неподвижности конечности или другой части тела при повреждениях и других тяжелых болезненных процессах, требующих покоя поврежденного органа. Различают иммобилизацию транспортную (временную) и лечебную (постоянную). Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков и уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра, снижается. При переломе перенос и транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние недопустимы.
Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование.
Стандартные транспортные шины сложной конструкции или простые из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления применяют почти исключительно медработники (персонал машины скорой помощи и др.). В остальных случаях приходится пользоваться импровизированными шинами, сделанными из полос фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п.
При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку фиксируют к туловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовывают к здоровой ноге. Бинты можно заменить полотенцами, полосами какой-либо ткани.
Транспортную иммобилизацию производят как можно раньше; шину накладывают, как правило, поверх одежды и обуви, так как, раздевая пострадавшего, можно причинить ему дополнительную травму; шину обертывают ватой или какой-либо мягкой тканью; накладывая шины на обнаженную поверхность тела, следует для предупреждения пролежней защитить костные выступы (лодыжки, мыщелки и т. п.) ватной или марлевой прокладкой. При наличии раны вначале на нее накладывают асептическую повязку (одежду лучше всего разрезать) и лишь после этого осуществляют иммобилизацию. Если возникает необходимость применить кровоостанавливающий жгут, его накладывают на конечность до шинирования, не прикрывая повязкой; при этом под жгут вкладывают записку, где указывают время его наложения. Нельзя допускать перетяжек конечности отдельными турами бинта, это может привести к нарушению в ней кровообращения. Чувство онемения, ползания мурашек, синюшность пальцев служат признаками сдавления кровеносных сосудов, а также нарушений кровообращения. В этих случаях бинт в местах сдавления разрезают или заменяют, а шину накладывают вновь. В холодное время года в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения конечность с наложенной шиной тепло укутывают.
Наиболее распространенная ошибка – использование слишком коротких шин, не обеспечивающих иммобилизации. Необходимо фиксировать не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденной области, чтобы исключить подвижность поврежденного участка. При неплотном прилегании шины к поврежденной конечности она не фиксирует место перелома, перемещается, вызывая дополнительную травматизацию.
Транспортная иммобилизация головы и шеи показана при всех повреждениях черепа, тяжелых сотрясениях головного мозга, переломах шейных позвонков и обширных повреждениях мягких тканей. В качестве импровизированной шины можно использовать подкладной резиновый круг или камеру от автомобиля, мотоцикла. Нижнюю челюсть иммобилизуют с помощью твердого предмета, обернутого ватой, который помещают под подбородок и прибинтовывают к голове; целесообразно накладывать пращевидную повязку.
Травма предплечья требует наложения шины от пальцев кисти до локтевого сустава или середины плеча. Если нет подручных или стандартных шин, руку сгибают в локтевом суставе, поворачивают ладонью к животу и прибинтовывают к туловищу, а при отсутствии бинта – подвешивают с помощью косынки или полы одежды. При необходимости иммобилизации кисти в ладонь вкладывают туго свернутый ватно-марлевый валик или небольшой мяч и фиксируют предплечье и кисть к шине.
Первая помощь при открытых переломах. В последние десятилетия отмечается рост травматизма, в особенности дорожно-транспортного. При этом наблюдается увеличение частоты и тяжести травм опорно-двигательного аппарата, в первую очередь открытых переломов костей конечностей. Открытым переломам почти в 50 % случаев сопутствуют нагноения мягких тканей, более чем в 20 % случаев развивается травматический остеомиелит. Эти осложнения ведут к удлинению сроков нетрудоспособности в 2–3 раза и более, инвалидизации пострадавших, т. е. к стойкой полной или частичной утрате трудоспособности.
Частота и тяжесть осложнений зависят от тяжести травмы, состояния иммунных реакций организма и в значительной мере от своевременности и качества оказанной медицинской помощи. При этом доврачебная помощь имеет весьма существенное, а порой даже решающее значение для жизни больного, течения и исхода травмы.
Различают 2 вида первой медицинской помощи: неквалифицированную, которую осуществляют лица, не имеющие медицинского образования, и квалифицированную (доврачебную), оказываемую средним медицинским персоналом и работниками аптек. В настоящем сообщении рассматриваются вопросы оказания первой квалифицированной доврачебной помощи.
Для понимания сущности мероприятий, входящих в комплекс доврачебной квалифицированной помощи при открытых переломах, необходима информация о патологических процессах, развивающихся в организме при получении травмы, в частности открытого перелома.
Под открытым переломом понимается нарушение целости кости с одновременным повреждением кожи и подлежащих мягких тканей в этой же зоне, что ведет к сообщению области перелома с внешней средой. Все открытые переломы являются инфицированными. Характер микрофлоры и степень загрязнения свежих ран при открытых переломах зависят от условий, в которых была получена травма, и от ее локализации: раны на нижних конечностях отличаются значительно большей инфицированностью, чем на верхних. Наличие микробного загрязнения не обязательно ведет к развитию инфекционного процесса. Возникновение инфекционных осложнений при открытом переломе зависит от состояния тканей в области раны. Ткани, лишенные кровоснабжения или имеющие резко сниженное кровоснабжение, не могут сопротивляться инфекции и превращаются в питательную среду для культивирования гноеродной флоры.
Объем и степень ишемизации тканей в значительной степени зависят от состояния регионарного кровотока в зоне повреждения. Во время травмы в связи с болью в зоне повреждения возникает спазм сосудов, который ведет к недостаточности регионарного кровотока и, следовательно, к ишемизации тканей. Снятие болевого синдрома способствует разрешению спазма и уменьшает глубину и обширность ишемизации тканей, а, следовательно, и снижает риск развития инфекционных осложнений.
Обширная зона ишемии может развиться также при повреждении крупных или магистральных сосудов. Развитию инфекционных осложнений открытых переломов может способствовать анемия, возникающая в результате множественных повреждений, сочетанной травмы, массивной кровопотери.
Существенное влияние на течение инфекционных осложнений может иметь травматический шок, особенно в случаях, когда в течение длительного времени с момента травмы не проводились противошоковые мероприятия.
В зависимости от тяжести повреждения большее или меньшее количество тканей может быть полностью лишено кровоснабжения, т. е. некротизировано (например, при размозжении тканей, обширной отслойке кожи и т. д.). В связи с этим открытые переломы классифицируются по степени тяжести, которая определяется размерами раны и значительностью повреждения, иными словами – степенью нарушения жизнеспособности тканей.
Совершенно очевидно, что чем тяжелее степень открытого перелома, тем выше риск гнойных осложнений и тем быстрее и тщательнее должна быть оказана первая помощь пострадавшему.
При оказании первой доврачебной квалифицированной помощи пострадавшему с открытым переломом следует остановить кровотечение, обезболить, наложить асептическую или лекарственную повязку на рану, провести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности, ввести противостолбнячную сыворотку. Симптоматическое лечение – по показаниям.
Прежде чем приступить к остановке кровотечения, необходимо определить характер кровотечения – артериальное, венозное, паренхиматозное (мышечное). Следует дифференцировать артериальное кровотечение из крупных артерий, магистральных стволов и из мелких артериальных веточек. Это важно с точки зрения тактики – в первом случае требуется наложение жгута, а артериальное кровотечение из мелких артериальных веточек может быть остановлено наложением давящей повязки. Давящая повязка предусматривает равномерное сдавливание раны с помощью бинта в области раны, проксимальнее и дистальнее от нее, при этом рана должна быть изолирована сухой асептической или лекарственной повязкой. После наложения давящей повязки и осуществления транспортной иммобилизации конечности следует придать возвышенное положение, что также способствует остановке кровотечения. Целесообразно также применение холода в области раны и всего пораженного сегмента. Давящую повязку пострадавшему с открытым переломом должны накладывать 2 человека – один из них фиксирует поврежденную конечность, осуществляя ее тягу по оси, повязка накладывается на обнаженное тело. Поверх стерильной или лекарственной салфетки на кровоточащую рану помещают несколько сложенных стерильных салфеток или стерильный свернутый бинт, с помощью которого придавливают кровоточащие ткани. Каждый тур бинта накладывается с равномерным, достаточно большим усилием.
При кровотечении из крупного артериального или магистрального сосуда показано наложение жгута, при этом предпочтительно пользоваться резиновым бинтом. Во время этой процедуры, так же как и при использовании давящей повязки, помощник должен фиксировать поврежденную конечность. О правильности ее проведения свидетельствует прекращение кровотечения из раны и исчезновение пульса на периферических артериях. К жгуту необходимо прикрепить записку с указанием времени его наложения. Необходимо помнить, что наложение жгута усугубляет ишемизацию тканей в ране, повышая тем самым риск развития инфекционных осложнений. В связи с этим при открытых переломах жгут должен накладываться только по строгим показаниям – при артериальном кровотечении из крупных сосудов.
После остановки кровотечения осуществляется обезболивание. Рекомендуется следующий комплекс обезболивания на догоспитальном этапе: 2–4 мл 50 %-ного раствора анальгина, 1 мл 1 %-ного раствора димедрола, реланиум – 5—10 мг (1–2 мл 0,5 %-ного раствора), 1 мл 2 %-ного раствора промедола или омнопона внутримышечно.
При наличии соответствующих условий целесообразна футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому (0,25 %-ный раствор новокаина) проксимальнее области перелома.
Рана обязательно должна быть изолирована от внешней среды. Для этого используются индивидуальный перевязочный пакет или стерильные салфетки и бинты. В случаях, когда из-за удаленности места происшествия, отсутствия транспорта и других причин предполагается разрыв во времени между оказанием первой помощи пострадавшему и первичной хирургической обработкой раны в лечебном учреждении от нескольких часов до суток и более, рану рекомендуется консервировать. Для этого следует накладывать повязку, смоченную 1 %-ным раствором соляной кислоты и 2 %-ным раствором пепсина, или использовать мазь аналогичного состава. Кроме того, в этих же ситуациях целесообразно как можно раньше начинать антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия с указанием введенного препарата и его дозы в сопроводительном документе. Указанные меры могут сдержать рост микрофлоры, попавшей в рану, что позволяет обеспечить более благоприятные условия для первичной хирургической обработки раны.
Обязательным компонентом первой доврачебной помощи при открытом переломе является транспортная иммобилизация поврежденной конечности. Следует подчеркнуть необходимость фиксации суставов, расположенных проксимальнее и дистальнее области перелома. Для транспортной иммобилизации предпочтительно использование лестничных шин Крамера, шин Дитерихса, целесообразно использовать шину медицинскую пневматическую. Транспортная иммобилизация, обеспечивая предотвращение смещений костных фрагментов, в то же время является мощным противошоковым средством. Снятие острой боли предупреждает нарастание сосудистого спазма, а, следовательно, предотвращает прогрессирование ишемии и некроза тканей в ране, т. е. способствует снижению риска гнойных осложнений при открытом переломе.
При открытом переломе показано введение противостолбнячной сыворотки по методу Безредко в соответствии с инструкцией. Кроме вышеизложенного, целесообразно проведение симптоматической синдромной терапии.
Нарушения процессов консолидации костей
Лечение: возможно ранняя и полная разгрузка позвоночника. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждается дальнейшая его деформация, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Разгрузка легко достигается вытяжением. Больного укладывают на спину на жесткую постель, головной конец кровати приподнимают на 25–30 см. За подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводится реклинация путем подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Больным с первого дня назначается лечебная гимнастика.
Переломы тазовых костей
Этиология: падение с высоты, спортивная травма, автомобильная травма.Клиническая картина: происходит двусторонний вертикальный перелом подвздошных костей. При повреждениях костей таза различают:
1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;
2) переломы с нарушением целости тазового кольца;
3) переломы вертлужной впадины;
4) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении).
Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже – прямая кишка, влагалище.
При переломах костей таза отмечаются боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на 2-й день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки».
Лечение и реабилитация: постельный режим в «положении лягушки» на жесткой кровати в течение 3–4 недель: ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Назначается лечебная физкультура со 2—3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3–4 недель при неосложненных переломах наступает консолидация перелома.
При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока, поэтому проводят противошоковые мероприятия. При переломах костей таза ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным) при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др.
Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы со смещением части органов брюшной полости в грудную. Лечение состоит в лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы.
Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами. Внутрь назначают глюконат кальция. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри– и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли.
Скорлупу от яиц высушить, истолочь в порошок и принимать, перемешивая с пищей, для укрепления костей. При переломе для снятия боли рекомендуются холодные компрессы. Больному показана «сухая» диета – меньше употреблять жидкости.
Перелом – повреждение кости с нарушением ее целости. Различают врожденные и приобретенные переломы. Врожденные переломы редки, наступают чаще всего вследствие заболевания костей скелета плода.
Самую многочисленную группу приобретенных переломов составляют травматические, которые возникают от одномоментного воздействия чрезмерной механической силы при транспортной, производственной, боевой и других видов травм. Травматические переломы сопровождаются повреждением мягких тканей, окружающих кость. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого отломка кости образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, перелом называют закрытым.
Наиболее часты переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени). Признаки перелома – резкая боль, невозможность движений в конечности, нарушение ее формы, длины по сравнению со здоровой. Иногда обнаруживается патологическая подвижность в месте перелома. В отличие от ушиба функция конечности нарушается немедленно – с момента травмы, кроме случаев неполных переломов (когда в кости образуется только трещина).
Полный перелом иногда (чаще на конечностях) сопровождается повреждением крупных сосудов, нервов, что ведет к обильному кровоизлиянию, побледнению, похолоданию кисти или стопы, потере их чувствительности, грозит омертвением конечности. При переломе ребра может пострадать легкое (проявляется кровохарканием). Первым, наиболее наглядным признаком перелома позвонка нередко бывает паралич, вызванный травмой спинного мозга. Бесспорным признаком открытого перелома служит выстояние в рану отломков кости, но оно бывает не всегда, поэтому каждый перелом, при котором имеется рана, пусть на вид и неглубокая, следует считать открытым.
Первая помощь при переломах заключается в транспортной иммобилизации стандартными шинами или подручным материалом.
Иммобилизация – создание неподвижности конечности или другой части тела при повреждениях и других тяжелых болезненных процессах, требующих покоя поврежденного органа. Различают иммобилизацию транспортную (временную) и лечебную (постоянную). Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков и уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра, снижается. При переломе перенос и транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние недопустимы.
Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование.
Стандартные транспортные шины сложной конструкции или простые из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления применяют почти исключительно медработники (персонал машины скорой помощи и др.). В остальных случаях приходится пользоваться импровизированными шинами, сделанными из полос фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п.
При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку фиксируют к туловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовывают к здоровой ноге. Бинты можно заменить полотенцами, полосами какой-либо ткани.
Транспортную иммобилизацию производят как можно раньше; шину накладывают, как правило, поверх одежды и обуви, так как, раздевая пострадавшего, можно причинить ему дополнительную травму; шину обертывают ватой или какой-либо мягкой тканью; накладывая шины на обнаженную поверхность тела, следует для предупреждения пролежней защитить костные выступы (лодыжки, мыщелки и т. п.) ватной или марлевой прокладкой. При наличии раны вначале на нее накладывают асептическую повязку (одежду лучше всего разрезать) и лишь после этого осуществляют иммобилизацию. Если возникает необходимость применить кровоостанавливающий жгут, его накладывают на конечность до шинирования, не прикрывая повязкой; при этом под жгут вкладывают записку, где указывают время его наложения. Нельзя допускать перетяжек конечности отдельными турами бинта, это может привести к нарушению в ней кровообращения. Чувство онемения, ползания мурашек, синюшность пальцев служат признаками сдавления кровеносных сосудов, а также нарушений кровообращения. В этих случаях бинт в местах сдавления разрезают или заменяют, а шину накладывают вновь. В холодное время года в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения конечность с наложенной шиной тепло укутывают.
Наиболее распространенная ошибка – использование слишком коротких шин, не обеспечивающих иммобилизации. Необходимо фиксировать не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденной области, чтобы исключить подвижность поврежденного участка. При неплотном прилегании шины к поврежденной конечности она не фиксирует место перелома, перемещается, вызывая дополнительную травматизацию.
Транспортная иммобилизация головы и шеи показана при всех повреждениях черепа, тяжелых сотрясениях головного мозга, переломах шейных позвонков и обширных повреждениях мягких тканей. В качестве импровизированной шины можно использовать подкладной резиновый круг или камеру от автомобиля, мотоцикла. Нижнюю челюсть иммобилизуют с помощью твердого предмета, обернутого ватой, который помещают под подбородок и прибинтовывают к голове; целесообразно накладывать пращевидную повязку.
Травма предплечья требует наложения шины от пальцев кисти до локтевого сустава или середины плеча. Если нет подручных или стандартных шин, руку сгибают в локтевом суставе, поворачивают ладонью к животу и прибинтовывают к туловищу, а при отсутствии бинта – подвешивают с помощью косынки или полы одежды. При необходимости иммобилизации кисти в ладонь вкладывают туго свернутый ватно-марлевый валик или небольшой мяч и фиксируют предплечье и кисть к шине.
Первая помощь при открытых переломах. В последние десятилетия отмечается рост травматизма, в особенности дорожно-транспортного. При этом наблюдается увеличение частоты и тяжести травм опорно-двигательного аппарата, в первую очередь открытых переломов костей конечностей. Открытым переломам почти в 50 % случаев сопутствуют нагноения мягких тканей, более чем в 20 % случаев развивается травматический остеомиелит. Эти осложнения ведут к удлинению сроков нетрудоспособности в 2–3 раза и более, инвалидизации пострадавших, т. е. к стойкой полной или частичной утрате трудоспособности.
Частота и тяжесть осложнений зависят от тяжести травмы, состояния иммунных реакций организма и в значительной мере от своевременности и качества оказанной медицинской помощи. При этом доврачебная помощь имеет весьма существенное, а порой даже решающее значение для жизни больного, течения и исхода травмы.
Различают 2 вида первой медицинской помощи: неквалифицированную, которую осуществляют лица, не имеющие медицинского образования, и квалифицированную (доврачебную), оказываемую средним медицинским персоналом и работниками аптек. В настоящем сообщении рассматриваются вопросы оказания первой квалифицированной доврачебной помощи.
Для понимания сущности мероприятий, входящих в комплекс доврачебной квалифицированной помощи при открытых переломах, необходима информация о патологических процессах, развивающихся в организме при получении травмы, в частности открытого перелома.
Под открытым переломом понимается нарушение целости кости с одновременным повреждением кожи и подлежащих мягких тканей в этой же зоне, что ведет к сообщению области перелома с внешней средой. Все открытые переломы являются инфицированными. Характер микрофлоры и степень загрязнения свежих ран при открытых переломах зависят от условий, в которых была получена травма, и от ее локализации: раны на нижних конечностях отличаются значительно большей инфицированностью, чем на верхних. Наличие микробного загрязнения не обязательно ведет к развитию инфекционного процесса. Возникновение инфекционных осложнений при открытом переломе зависит от состояния тканей в области раны. Ткани, лишенные кровоснабжения или имеющие резко сниженное кровоснабжение, не могут сопротивляться инфекции и превращаются в питательную среду для культивирования гноеродной флоры.
Объем и степень ишемизации тканей в значительной степени зависят от состояния регионарного кровотока в зоне повреждения. Во время травмы в связи с болью в зоне повреждения возникает спазм сосудов, который ведет к недостаточности регионарного кровотока и, следовательно, к ишемизации тканей. Снятие болевого синдрома способствует разрешению спазма и уменьшает глубину и обширность ишемизации тканей, а, следовательно, и снижает риск развития инфекционных осложнений.
Обширная зона ишемии может развиться также при повреждении крупных или магистральных сосудов. Развитию инфекционных осложнений открытых переломов может способствовать анемия, возникающая в результате множественных повреждений, сочетанной травмы, массивной кровопотери.
Существенное влияние на течение инфекционных осложнений может иметь травматический шок, особенно в случаях, когда в течение длительного времени с момента травмы не проводились противошоковые мероприятия.
В зависимости от тяжести повреждения большее или меньшее количество тканей может быть полностью лишено кровоснабжения, т. е. некротизировано (например, при размозжении тканей, обширной отслойке кожи и т. д.). В связи с этим открытые переломы классифицируются по степени тяжести, которая определяется размерами раны и значительностью повреждения, иными словами – степенью нарушения жизнеспособности тканей.
Совершенно очевидно, что чем тяжелее степень открытого перелома, тем выше риск гнойных осложнений и тем быстрее и тщательнее должна быть оказана первая помощь пострадавшему.
При оказании первой доврачебной квалифицированной помощи пострадавшему с открытым переломом следует остановить кровотечение, обезболить, наложить асептическую или лекарственную повязку на рану, провести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности, ввести противостолбнячную сыворотку. Симптоматическое лечение – по показаниям.
Прежде чем приступить к остановке кровотечения, необходимо определить характер кровотечения – артериальное, венозное, паренхиматозное (мышечное). Следует дифференцировать артериальное кровотечение из крупных артерий, магистральных стволов и из мелких артериальных веточек. Это важно с точки зрения тактики – в первом случае требуется наложение жгута, а артериальное кровотечение из мелких артериальных веточек может быть остановлено наложением давящей повязки. Давящая повязка предусматривает равномерное сдавливание раны с помощью бинта в области раны, проксимальнее и дистальнее от нее, при этом рана должна быть изолирована сухой асептической или лекарственной повязкой. После наложения давящей повязки и осуществления транспортной иммобилизации конечности следует придать возвышенное положение, что также способствует остановке кровотечения. Целесообразно также применение холода в области раны и всего пораженного сегмента. Давящую повязку пострадавшему с открытым переломом должны накладывать 2 человека – один из них фиксирует поврежденную конечность, осуществляя ее тягу по оси, повязка накладывается на обнаженное тело. Поверх стерильной или лекарственной салфетки на кровоточащую рану помещают несколько сложенных стерильных салфеток или стерильный свернутый бинт, с помощью которого придавливают кровоточащие ткани. Каждый тур бинта накладывается с равномерным, достаточно большим усилием.
При кровотечении из крупного артериального или магистрального сосуда показано наложение жгута, при этом предпочтительно пользоваться резиновым бинтом. Во время этой процедуры, так же как и при использовании давящей повязки, помощник должен фиксировать поврежденную конечность. О правильности ее проведения свидетельствует прекращение кровотечения из раны и исчезновение пульса на периферических артериях. К жгуту необходимо прикрепить записку с указанием времени его наложения. Необходимо помнить, что наложение жгута усугубляет ишемизацию тканей в ране, повышая тем самым риск развития инфекционных осложнений. В связи с этим при открытых переломах жгут должен накладываться только по строгим показаниям – при артериальном кровотечении из крупных сосудов.
После остановки кровотечения осуществляется обезболивание. Рекомендуется следующий комплекс обезболивания на догоспитальном этапе: 2–4 мл 50 %-ного раствора анальгина, 1 мл 1 %-ного раствора димедрола, реланиум – 5—10 мг (1–2 мл 0,5 %-ного раствора), 1 мл 2 %-ного раствора промедола или омнопона внутримышечно.
При наличии соответствующих условий целесообразна футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому (0,25 %-ный раствор новокаина) проксимальнее области перелома.
Рана обязательно должна быть изолирована от внешней среды. Для этого используются индивидуальный перевязочный пакет или стерильные салфетки и бинты. В случаях, когда из-за удаленности места происшествия, отсутствия транспорта и других причин предполагается разрыв во времени между оказанием первой помощи пострадавшему и первичной хирургической обработкой раны в лечебном учреждении от нескольких часов до суток и более, рану рекомендуется консервировать. Для этого следует накладывать повязку, смоченную 1 %-ным раствором соляной кислоты и 2 %-ным раствором пепсина, или использовать мазь аналогичного состава. Кроме того, в этих же ситуациях целесообразно как можно раньше начинать антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия с указанием введенного препарата и его дозы в сопроводительном документе. Указанные меры могут сдержать рост микрофлоры, попавшей в рану, что позволяет обеспечить более благоприятные условия для первичной хирургической обработки раны.
Обязательным компонентом первой доврачебной помощи при открытом переломе является транспортная иммобилизация поврежденной конечности. Следует подчеркнуть необходимость фиксации суставов, расположенных проксимальнее и дистальнее области перелома. Для транспортной иммобилизации предпочтительно использование лестничных шин Крамера, шин Дитерихса, целесообразно использовать шину медицинскую пневматическую. Транспортная иммобилизация, обеспечивая предотвращение смещений костных фрагментов, в то же время является мощным противошоковым средством. Снятие острой боли предупреждает нарастание сосудистого спазма, а, следовательно, предотвращает прогрессирование ишемии и некроза тканей в ране, т. е. способствует снижению риска гнойных осложнений при открытом переломе.
При открытом переломе показано введение противостолбнячной сыворотки по методу Безредко в соответствии с инструкцией. Кроме вышеизложенного, целесообразно проведение симптоматической синдромной терапии.
Нарушения процессов консолидации костей
Различают следующие виды консолидации:
1) срастающиеся и сросшиеся;
2) с неполными смещениями костных фрагментов;
3) переломы с замедленной консолидацией;
4) не срастающиеся или несросшиеся переломы;
5) ложные суставы и дефекты костей.
Причины нарушения процессов консолидации костей: неправильный метод лечения, неудовлетворительная по полноценности и срокам фиксация отломков, нарушения при скелетном вытяжении, недостаточный контроль за состоянием конечности в гипсовой повязке, необоснованная смена гипсовых повязок, преждевременная нагрузка и т. д. Реже процессы консолидации нарушаются из-за общего тяжелого состояния больного и обширных повреждений тканей в зоне перелома.
Основные методики длительной иммобилизации при переломах:
1) вытяжение скелетное;
2) наложение гипсовой повязки;
3) костная пластика.
Разрывы тканей (подкожные) возникают под влиянием внешних причин в случаях, когда напряжение связки, сухожилия, мышцы и других мягкотканых образований превышает предел их физиологической эластичности и прочности.
1) срастающиеся и сросшиеся;
2) с неполными смещениями костных фрагментов;
3) переломы с замедленной консолидацией;
4) не срастающиеся или несросшиеся переломы;
5) ложные суставы и дефекты костей.
Причины нарушения процессов консолидации костей: неправильный метод лечения, неудовлетворительная по полноценности и срокам фиксация отломков, нарушения при скелетном вытяжении, недостаточный контроль за состоянием конечности в гипсовой повязке, необоснованная смена гипсовых повязок, преждевременная нагрузка и т. д. Реже процессы консолидации нарушаются из-за общего тяжелого состояния больного и обширных повреждений тканей в зоне перелома.
Основные методики длительной иммобилизации при переломах:
1) вытяжение скелетное;
2) наложение гипсовой повязки;
3) костная пластика.
Разрывы тканей (подкожные) возникают под влиянием внешних причин в случаях, когда напряжение связки, сухожилия, мышцы и других мягкотканых образований превышает предел их физиологической эластичности и прочности.
Конец бесплатного ознакомительного фрагмента