Страница:
Проба Ядассона (йодная проба) характеризуется появлением свежих высыпаний через 24–48 ч после нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья 50%-ной мази с калия йодидом (под салфетку). Наблюдается при герпетиформном дерматозе Дюринга за счет повышенной чувствительности к йоду. Не следует проводить пробу в период обострения процесса.
С целью подтверждения диагноза аллергического заболевания, в частности при профессиональных аллергических дерматозах, а также некоторых инфекционных заболеваний (особенно туберкулеза) широко пользуются различными кожными пробами (тестами). Различают тесты накожные (аппликационные), скарификационные, внутрикожные (интрадермальные) и капельные. В последние годы использование кожных тестов в диагностике аллергических заболеваний подвергается частой критике. Эти тесты могут приводить к тяжелым осложнениям со значительными общими и очаговыми реакциями, особенно у больных с выраженным аллергическим состоянием. Поэтому в настоящее время чаще стали использовать непрямые методы диагностики аллергического состояния. К ним относят, например, эозинофилию крови и секрета верхних дыхательных путей, повышенное содержание бета– и гамма-глобулинов, серологические реакции (Кумбса, гемагглютинации, агглютинации Фельнера и Бера, преципитации, связывания комплемента, иммунного прилипания) и цитологические феномены (реакция агломерации лейкоцитов Флека, тест дегрануляции базофилов Шелли, реакция лейкоцитолиза, лейкопеническая проба, тромбоцитопенический индекс).
Из общих лабораторных методов обследования дерматологических больных большое диагностическое значение в ряде случаев имеют результаты клинического исследования крови. Они играют решающее значение при лейкемических заболеваниях, сопровождающихся проявлениями на коже. При подозрении на герпетиформный дерматит Дюринга диагностическое значение имеет эозинофилия в крови и в пузырных высыпаниях, особенно при дифференциальной диагностике с пузырчаткой. При подозрении на сифилис производят постановку комплекса серологических реакций (реакция Вассермана с различными антигенами, реакция иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресценции, реакция пассивной гемагглютинации РПГА и т. д.).
Широко используют бактериоскопические (на грибы, дрожжевые клетки, бледную трепонему, гонококк и трихомонады, чесоточный клещ и т. д.) и бактериологические (посевы) исследования.
Проба с калия гидроксидом применяется для выявления дерматофитов или дрожжей. Легким соскабливанием на предметное стекло с выступающего края очага поражения собирают чешуйки для проведения микроскопии. При заболевании ногтей образец следует брать из ногтевого ложа. Ноготь слегка отгибают и из подногтевого ложа соскабливанием производится забор содержимого. Затем к препарату добавляют каплю 10–15%-ного раствора калия гидроксида. Препарат слегка согревают и исследуют под микроскопом. Положительная проба выявляет наличие полупрозрачных, разделенных перегородками, ветвящихся гиф в окружении кератиноцитов.
Проба Цанка применяется для выявления вирусов герпеса. Оптимальным участком для забора пробы является свежий пузырек. Пузырек осторожно вскрывают скальпелем и основание пузырька аккуратно выскабливают брюшком скальпеля (его следует держать перпендикулярно поверхности кожи во избежание разрыва). Соскоб переносят на предметное стекло, после чего окрашивают методом Райта или Гимзы. Положительная проба выявляет наличие гигантских многоядерных клеток.
Иногда с целью уточнения этиологии заболевания приходится заражать животных патологическим материалом, взятым от больного. Например, при подозрении на туберкулез кожи патологический материал прививают морским свинкам, при подозрении на бластомикоз прививку производят крысам. Некоторые дерматозы требуют гистологических исследований для определения стадии опухоли, что имеет большое значение для прогноза и последующего лечения. Биопсия пораженного участка кожи, слизистой оболочки или морфологического элемента с патогистологическим его исследованием при ряде дерматозов оказывает неоценимую услугу в постановке диагноза. Это особенно относится к тем заболеваниям, при которых гистологическая картина довольно характерна: красный плоский лишай, лепра, новообразования кожи и т. д.
Глава 8. Принципы лечения в дерматовенерологии взрослых и детей
Общая медикаментозная терапия
Наружная терапия
Особенности лечения у детей
С целью подтверждения диагноза аллергического заболевания, в частности при профессиональных аллергических дерматозах, а также некоторых инфекционных заболеваний (особенно туберкулеза) широко пользуются различными кожными пробами (тестами). Различают тесты накожные (аппликационные), скарификационные, внутрикожные (интрадермальные) и капельные. В последние годы использование кожных тестов в диагностике аллергических заболеваний подвергается частой критике. Эти тесты могут приводить к тяжелым осложнениям со значительными общими и очаговыми реакциями, особенно у больных с выраженным аллергическим состоянием. Поэтому в настоящее время чаще стали использовать непрямые методы диагностики аллергического состояния. К ним относят, например, эозинофилию крови и секрета верхних дыхательных путей, повышенное содержание бета– и гамма-глобулинов, серологические реакции (Кумбса, гемагглютинации, агглютинации Фельнера и Бера, преципитации, связывания комплемента, иммунного прилипания) и цитологические феномены (реакция агломерации лейкоцитов Флека, тест дегрануляции базофилов Шелли, реакция лейкоцитолиза, лейкопеническая проба, тромбоцитопенический индекс).
Из общих лабораторных методов обследования дерматологических больных большое диагностическое значение в ряде случаев имеют результаты клинического исследования крови. Они играют решающее значение при лейкемических заболеваниях, сопровождающихся проявлениями на коже. При подозрении на герпетиформный дерматит Дюринга диагностическое значение имеет эозинофилия в крови и в пузырных высыпаниях, особенно при дифференциальной диагностике с пузырчаткой. При подозрении на сифилис производят постановку комплекса серологических реакций (реакция Вассермана с различными антигенами, реакция иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресценции, реакция пассивной гемагглютинации РПГА и т. д.).
Широко используют бактериоскопические (на грибы, дрожжевые клетки, бледную трепонему, гонококк и трихомонады, чесоточный клещ и т. д.) и бактериологические (посевы) исследования.
Проба с калия гидроксидом применяется для выявления дерматофитов или дрожжей. Легким соскабливанием на предметное стекло с выступающего края очага поражения собирают чешуйки для проведения микроскопии. При заболевании ногтей образец следует брать из ногтевого ложа. Ноготь слегка отгибают и из подногтевого ложа соскабливанием производится забор содержимого. Затем к препарату добавляют каплю 10–15%-ного раствора калия гидроксида. Препарат слегка согревают и исследуют под микроскопом. Положительная проба выявляет наличие полупрозрачных, разделенных перегородками, ветвящихся гиф в окружении кератиноцитов.
Проба Цанка применяется для выявления вирусов герпеса. Оптимальным участком для забора пробы является свежий пузырек. Пузырек осторожно вскрывают скальпелем и основание пузырька аккуратно выскабливают брюшком скальпеля (его следует держать перпендикулярно поверхности кожи во избежание разрыва). Соскоб переносят на предметное стекло, после чего окрашивают методом Райта или Гимзы. Положительная проба выявляет наличие гигантских многоядерных клеток.
Иногда с целью уточнения этиологии заболевания приходится заражать животных патологическим материалом, взятым от больного. Например, при подозрении на туберкулез кожи патологический материал прививают морским свинкам, при подозрении на бластомикоз прививку производят крысам. Некоторые дерматозы требуют гистологических исследований для определения стадии опухоли, что имеет большое значение для прогноза и последующего лечения. Биопсия пораженного участка кожи, слизистой оболочки или морфологического элемента с патогистологическим его исследованием при ряде дерматозов оказывает неоценимую услугу в постановке диагноза. Это особенно относится к тем заболеваниям, при которых гистологическая картина довольно характерна: красный плоский лишай, лепра, новообразования кожи и т. д.
Глава 8. Принципы лечения в дерматовенерологии взрослых и детей
Лечение больных с кожными и венерическими болезнями является задачей довольно сложной. Помимо специальных знаний сущности тех или иных дерматозов и причин, их порождающих, требуется также основательное знакомство с действием применяемых средств. Дерматозы в подавляющем большинстве представляют собой неместные патологические процессы в коже. Они – результат изменений нервной системы, внутренних и эндокринных органов, обмена веществ, гомеостаза. Поэтому лечение поражений кожи должно быть комбинированным (общим и местным), комплексным – с применением психотерапии, медикаментозных препаратов, физиотерапевтических методов и курортного лечения. Нередко первостепенное значение приобретают уход за больными, а также режим и диета.
Общая медикаментозная терапия
В дерматовенерологии используются: противовоспалительные (гормоны, гипосенсибилизаторы, НПВС, антигистамины); противомикробные (антибиотики, антимикотики, сульфоны, фторхинолоны, противовирусные); антипролиферативные (цитостатики); иммуномодуляторы, витамины, анаболики, психотропные. Данное деление является условным, так как нередко один и тот же препарат может оказывать разностороннее действие.
Наружная терапия
Задачи, которые преследует местное лечение, весьма разнообразны. Действие любого лекарства зависит не только от его химического состава, но и от правильного способа применения. На эффект лечения влияет выбор лекарственной формы препарата. Во многом он определяется характером воспалительного процесса. При остром воспалительном процессе, характеризующемся активной гиперемией, отеком и мокнутием, можно применять только примочку или влажно-высыхающую повязку («мокрое лечат мокрым»), аэрозоли. Подострое воспаление (слабо выраженная активная гиперемия, отек) служит показанием для назначения паст, болтушек, присыпок. При хроническом воспалении, которому свойственны пассивная (застойная) гиперемия и инфильтрация, назначают мазь, кремы, лаки и пластыри. На всем протяжении болезни требуется постоянная коррекция наружного лечения в зависимости от изменения клинической картины. Для получения того или иного терапевтического эффекта имеет значение концентрация фармакологического вещества.
Растворы — жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения твердого лекарственного вещества или жидкости в растворителе. Способы применения растворов разнообразны: смазывания и обтирания, примочки, влажно-высыхающие повязки и согревающие компрессы. Для смазывания и обтирания применяются растворы преимущественно дезинфицирующих и противозудных средств: спиртовые растворы йода, бриллиантового зеленого, борной и салициловой кислоты, водный 2%-ный раствор карболовой кислоты. Если в качестве растворителя применяется 70%-ный спирт, то он сам оказывает на кожу дезинфицирующее, противозудное, обезжиривающее и высушивающее действие.
Примочки могут быть вяжущими (свинцовая вода, слабые растворы ляписа), дезинфицирующими (например, растворы риванола 1 : 2000) и т. д. Они уменьшают отделяемое, способствуют механическому очищению. Для примочки берут не менее 4–5 слов марли, по мере высыхания (через 10–15 мин) их меняют. На обширные участки поражения и детям примочки следует применять с осторожностью, чтобы не вызвать переохлаждения организма. Обычно процедура продолжается 1–1,5 ч, после чего делают перерыв на 1–2 ч. У детей первого полугодия жизни примочки можно применять лишь в исключительно редких случаях и не более 30 мин с последующим перерывом. Обычно примочки употребляют в течение дня несколько раз до стихания мокнутия.
Влажно-высыхающие повязки – при подострых воспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием. Смоченная марля покрывается тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовывается. Повязку меняют по мере высыхания, обычно через 3–4 ч. Медленно испаряющаяся жидкость вызывает охлаждение кожи и способствует уменьшению воспаления.
Согревающие компрессы — при хронических воспалительных процессах и глубоких уплотнениях: 4–5 слоев марли смачивают в растворе, слегка выжимают и накладывают на очаг поражения в соответствии с его размерами. Сверху накрывают 1–2 листами вощеной бумаги, размер которой на 1–2 см больше марли, и все это закрепляют бинтом. Для предохранения окружающей кожи от мацерации ее смазывают предварительно цинковой мазью или пастой. Под компрессом вследствие затруднения теплоотдачи усиливается ток крови и обмен веществ на пораженных участках, что способствует разрешению воспалительного инфильтрата. Для ускорения рассасывания инфильтрата иногда применяют так называемый «дерматологический» компресс. Для этого очаг поражения предварительно смазывают пастой (цинковой, нафталановой) и только затем накладывают согревающий компресс. Пасту меняют раз в 2–3 дня, а компресс – 2 раза в день.
Местные ванны – теплые или горячие, смотря по назначению, особенно удобны для кистей и стоп, их делают обычно из слабых растворов марганцевокислого калия в течение 15–20 мин.
Пудры – мельчайшие порошкообразные вещества, используют в виде присыпок. Минеральные (тальк, цинк) и органические (крахмал) порошки применяются в различных соотношениях между собой. В зависимости от показаний к ним добавляют другие вещества (борная, салициловая кислоты). Действие присыпок поверхностное, обладают подсушивающим, всасывающим, охлаждающим эффектом. Наносят присыпки не менее 2–3 раз в день.
Взбалтываемые взвеси (болтушки) – состоят из мельчайших порошкообразных веществ, взвешенных в жидкости, например воды и глицерина; воды, глицерина и спирта. Непосредственно перед применением лекарство необходимо встряхивать до образования равномерной взвеси. Нанесенные на кожу порошки после испарения воды остаются на ней тонким слоем и благодаря глицерину удерживаются на протяжении многих часов. В зависимости от показаний добавляют медикаментозные препараты (ихтиол, деготь). Болтушка хорошо успокаивает поверхностные воспалительные процессы и уменьшает неприятные субъективные ощущения. Она быстро высыхает, повязки не требуется; удаляют болтушку смыванием водой.
Аэрозоли — дисперсная система, состоящая из газовой среды, в которой взвешены твердые и жидкие лекарственные препараты. Обычно содержат антибиотики и кортикостероиды и выпускаются в специальных герметических баллонах с клапанным устройством. Их применяют путем распыления, нанося аэрозоль на мокнущие и язвенные очаги поражения на коже и слизистых оболочках 2–3 раза в день.
Линименты, или жидкие мази, — смеси из свободных дисперсных систем. Показания и способ применения такие же, как и у взбалтываемых взвесей. Разновидность линиментов – оподельдоки, имеющие в составе спирт мыльный сложный (в настоящее время используются в основном в гомеопатии).
Пасты — смеси порошков (окись цинка, тальк) с жирами (ланолин, вазелин) 1 : 1. Обладают подсушивающим, успокаивающим действием, но действуют поверхностно. Не применяют на местах с обильными волосами. Намазываются пасты непосредственно на пораженный очаг кожи тонким слоем при помощи шпателя. Остатки пасты удаляют ватным тампоном, пропитанным любым растительным маслом; водой их удалять нельзя из-за опасности раздражения кожи. Наиболее часто применяется официнальная цинковая паста, в состав которой входят окись цинка, крахмал и вазелин. При введении в цинковую пасту какого-либо фармакологического средства она приобретает название: нафталановая, дегтярная и т. д. С одной стороны, порошки, содержащиеся в пасте, оставляют возможность испарения, поэтому под пастой кожа высушивается и охлаждается, что приводит к сужению сосудов. Таким образом, паста оказывает противовоспалительное действие. С другой стороны, за счет жировых веществ повышается проницаемость эпидермиса для лекарственных препаратов, размягчаются корки и чешуйки.
Кремы представляют собой лекарственную форму «мягкой мази», которая по своему составу и физическим особенностям занимает промежуточное положение между пастой и мазью. Основа крема – жиры или жироподобные вещества, способные смешиваться с водой. В результате этого образуется равномерная густая и полужидкая масса – эмульсия типа «масла в воде». Естественными представителями такой эмульсии являются молоко, сливки, сметана. Их действие связано с возможностью испарения воды, что приводит к охлаждению кожи. Искусственный охлаждающий крем (кольдкрем) содержит в равных частях жировое вещество (ланолин, воск, спермацет), воду и растительное масло. Кремы применяют при воспалительных процессах, сухости и снижении эластичности кожи. Вода, находящаяся в креме, охлаждает кожу. Жировые вещества препятствуют пересушиванию кожи.
Мази состоят из жировой основы и различных фармакологических веществ; действуют глубже, чем пасты. Широко применяются мазевые основы из различных синтетических препаратов, которые хорошо переносятся, проникают в кожу и легко освобождаются от включенных в них фармакологических веществ. Нанесенная на кожу мазь препятствует испарению воды, уменьшает теплоотдачу, вызывает усиление кровообращения и обмена веществ. При необходимости мазь можно применять в виде смазываний, повязок, втираний. Для получения поверхностного действия мазь наносят на кусок марли, прикладывают к пораженной коже и укрепляют бинтом. Для глубокого воздействия (инфильтрат) мазь наносят непосредственно на него и покрывают повязкой. Для размягчения корок и чешуек ее следует накладывать только на 3–6 ч. При хронических процессах делают «мазевой компресс» (под вощеную бумагу или целлофановую пленку). Используется, например, при застарелых бляшках псориаза, омозолелостях.
Гели — мази мягкой консистенции, способные сохранять форму и обладающие упругостью и пластичностью. По типу дисперсных систем различают гидрофобные и гидрофильные гели. Последние проникают глубже в кожу.
Пластыри – очень густая, вязкая, липкая масса, получаемая сплавлением воска, канифоли и некоторых других веществ, к которым добавлено действующее фармакологическое средство. В зависимости от активного фармакологического вещества пластыри бывают ртутные, свинцовые, салициловые и т. д. Назначают при необходимости размягчить, разрыхлить, расплавить утолщенный роговой слой (мозоли) или ногти (онихомикозы). Пластырная масса при соприкосновении с кожей под влиянием температуры тела прилипает и удерживается на кожных покровах.
Лаки представляют собой не растворимые в воде основы, быстро высыхающие на поверхности кожи с образованием тонкой пленки. Применяются при лечении ограниченных заболеваний кожи (бородавки, ограниченный псориаз). Лак следует наносить строго на очаг поражения, не допуская попадания его на окружающую здоровую кожу; повязки не требуется.
Выбор действующего вещества, которое будет включено в ту или иную описанную выше местную лекарственную форму, диктуется этиологией, патогенезом и другими факторами для каждого конкретного заболевания. Среди действующих веществ выделяют несколько групп. К противовоспалительным средствам относятся вяжущие, нафталан и глюкокортикостероиды. Вяжущие средства назначаются в форме водного раствора на мокнущие очаги поражения кожи. Они осаждают белки экссудата с образованием тончайшей пленки, которая защищает нервные окончания от раздражения. Понижается чувствительность кожи, ослабляются местные сосудистые рефлексы, что приводит к сужению сосудов. Наиболее выраженными противовоспалительными свойствами обладают: 2%-ный раствор свинца – свинцовая вода, раствор сульфатов меди (0,1%) и цинка (0,4%), 1–2%-ные растворы танина и резорцина. Чаще вяжущие растворы применяются в виде примочек или влажно-высыхающих повязок. Нафталан — продукт обработки нафталанской нефти, добываемой в Азербайджане, – имеет мазеподобную консистенцию и назначается в пасте (2–5%) при подострых воспалительных процессах. Кортикостероидные препараты – наиболее энергичные противовоспалительные средства, однако они способны обострить течение инфекционных болезней кожи. Применяются в форме кремов, мазей, в том числе приготовляемых на безжировой, водорастворимой основе: гидрокортизоновая и преднизолоновая мази, оксикорт, оксизон, дермозолон. Более эффективное действие оказывают мази и кремы, содержащие фторированные кортикостероиды (фторокорт, флуцинар, лоринден). Кортикостероидные кремы и мази легко втирают, после этого по показаниям врача можно наложить окклюзионную повязку. Ряд кортикостероидных препаратов содержат различные дезинфицирующие вещества, в том числе антибиотики. Злоупотребление ими, особенно такими, как неомицин, может вызвать развитие к ним скрытой сенсибилизации.
Разрешающие средства оказывают раздражающее действие, происходит рефлекторное расширение кожных сосудов. Возникающая активная гиперемия способствует рассасыванию инфильтратов, тем самым разрешению хронического воспаления. Деготь обычно используется древесный, но лучшими качествами обладает березовый. Разрешающее действие оказывает 10–15%-ная концентрация. Деготь обладает фотосенсибилизирующим действием, поэтому применять его летом на открытых участках тела нельзя; при длительном смазывании обширных очагов поражения кожи деготь может токсически действовать на почки. Сера используется осажденная, в форме 10–20%-ной мази. АСД применяется в форме 5–10%-ной пасты или мази. Препарат отличается неприятным запахом. Ихтиол как разрешающее средство применяется чаще всего в чистом виде. Это продукт перегонки сланцев, находящихся в виде залежей и являющихся остатками первобытных рыб.
Кератолитические средства способствуют размягчению и отторжению рогового слоя. Используются при лечении болезней, сопровождающихся резко выраженным гиперкератозом, образованием плотных мощных корок, а также для удаления ногтей при их поражении патогенными грибами (при онихомикозах). Чаще используется салициловая кислота, 2–5%-ные мази вызывают отшелушивание чешуек, а 10%-ные и более крепкие мази, лак или пластырь мацерируют роговой слой, который благодаря этому легко соскабливается или отслаивается крупными пластами. Для усиления кератолитического действия добавляют молочную кислоту. Резорцин, применяемый в форме 5–10%-ной мази, оказывает иное действие. Он высушивает роговой слой, вследствие чего последний приобретает вид пергамента и легко снимается с поверхности кожи тонкой пленкой.
Противозудные средства – ментол; уксус, разведенный в 2–3 раза, лимонный сок, спиртовые растворы салициловой кислоты (1–2%), тимола (1–2%), димедрол в форме спиртового раствора, пасты или мази (2–5%), 5–10%-ные анестезиновые пудры, паста или мазь.
Средства, стимулирующие регенеративные процессы, необходимы для лечения торпидно язвенных и эрозивных поражений кожи. Такими свойствами обладают: листья, сок и линименты алоэ; облепиховое масло; 5–10%-ная метилурациловая мазь; 1–2%-ный раствор резорцина; нафталан; мазь Микулича, содержащая нитрат серебра или протаргол; коллаген в виде пленки и губки; плазма и сыворотка крови, фибринная пленка, альгипор, т. д.
Разрушающие (прижигающие) средства используются для удаления бородавок, вегетаций, мелких доброкачественных опухолей. К ним относятся: серебра нитрат в 5–10%-ной концентрации и в чистом виде, 50%-ная молочная кислота, 20–25%-ный раствор подофиллина в равной смеси спирта с ацетоном, 0,5–1%-ная колхаминовая (омаиновая) мазь.
Депигментирующие средства – лимонный сок, лимонная кислота, уксусная кислота, концентрированный раствор водорода (пергидроль), ртути амидохлорид (белая осадочная ртуть).
Фотозащитные средства — салол, хинин 10%-ный, крем от загара, цинковая паста.
Гиперпигментирующие средства действуют благодаря их способности фотосенсибилизировать кожу. Такими свойствами обладают бергамотовое и лавандовое масла, меладинин, псорален, бероксан, аммифурин.
Антисклерозирующие средства – препараты, содержащие фермент гиалуронидазу (лидаза и ронидаза); к средствам, тормозящим пролиферацию – деготь, цигнолин, мочевины гидроокись, проспидин, пувален, кортикостероиды.
Растворы — жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения твердого лекарственного вещества или жидкости в растворителе. Способы применения растворов разнообразны: смазывания и обтирания, примочки, влажно-высыхающие повязки и согревающие компрессы. Для смазывания и обтирания применяются растворы преимущественно дезинфицирующих и противозудных средств: спиртовые растворы йода, бриллиантового зеленого, борной и салициловой кислоты, водный 2%-ный раствор карболовой кислоты. Если в качестве растворителя применяется 70%-ный спирт, то он сам оказывает на кожу дезинфицирующее, противозудное, обезжиривающее и высушивающее действие.
Примочки могут быть вяжущими (свинцовая вода, слабые растворы ляписа), дезинфицирующими (например, растворы риванола 1 : 2000) и т. д. Они уменьшают отделяемое, способствуют механическому очищению. Для примочки берут не менее 4–5 слов марли, по мере высыхания (через 10–15 мин) их меняют. На обширные участки поражения и детям примочки следует применять с осторожностью, чтобы не вызвать переохлаждения организма. Обычно процедура продолжается 1–1,5 ч, после чего делают перерыв на 1–2 ч. У детей первого полугодия жизни примочки можно применять лишь в исключительно редких случаях и не более 30 мин с последующим перерывом. Обычно примочки употребляют в течение дня несколько раз до стихания мокнутия.
Влажно-высыхающие повязки – при подострых воспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием. Смоченная марля покрывается тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовывается. Повязку меняют по мере высыхания, обычно через 3–4 ч. Медленно испаряющаяся жидкость вызывает охлаждение кожи и способствует уменьшению воспаления.
Согревающие компрессы — при хронических воспалительных процессах и глубоких уплотнениях: 4–5 слоев марли смачивают в растворе, слегка выжимают и накладывают на очаг поражения в соответствии с его размерами. Сверху накрывают 1–2 листами вощеной бумаги, размер которой на 1–2 см больше марли, и все это закрепляют бинтом. Для предохранения окружающей кожи от мацерации ее смазывают предварительно цинковой мазью или пастой. Под компрессом вследствие затруднения теплоотдачи усиливается ток крови и обмен веществ на пораженных участках, что способствует разрешению воспалительного инфильтрата. Для ускорения рассасывания инфильтрата иногда применяют так называемый «дерматологический» компресс. Для этого очаг поражения предварительно смазывают пастой (цинковой, нафталановой) и только затем накладывают согревающий компресс. Пасту меняют раз в 2–3 дня, а компресс – 2 раза в день.
Местные ванны – теплые или горячие, смотря по назначению, особенно удобны для кистей и стоп, их делают обычно из слабых растворов марганцевокислого калия в течение 15–20 мин.
Пудры – мельчайшие порошкообразные вещества, используют в виде присыпок. Минеральные (тальк, цинк) и органические (крахмал) порошки применяются в различных соотношениях между собой. В зависимости от показаний к ним добавляют другие вещества (борная, салициловая кислоты). Действие присыпок поверхностное, обладают подсушивающим, всасывающим, охлаждающим эффектом. Наносят присыпки не менее 2–3 раз в день.
Взбалтываемые взвеси (болтушки) – состоят из мельчайших порошкообразных веществ, взвешенных в жидкости, например воды и глицерина; воды, глицерина и спирта. Непосредственно перед применением лекарство необходимо встряхивать до образования равномерной взвеси. Нанесенные на кожу порошки после испарения воды остаются на ней тонким слоем и благодаря глицерину удерживаются на протяжении многих часов. В зависимости от показаний добавляют медикаментозные препараты (ихтиол, деготь). Болтушка хорошо успокаивает поверхностные воспалительные процессы и уменьшает неприятные субъективные ощущения. Она быстро высыхает, повязки не требуется; удаляют болтушку смыванием водой.
Аэрозоли — дисперсная система, состоящая из газовой среды, в которой взвешены твердые и жидкие лекарственные препараты. Обычно содержат антибиотики и кортикостероиды и выпускаются в специальных герметических баллонах с клапанным устройством. Их применяют путем распыления, нанося аэрозоль на мокнущие и язвенные очаги поражения на коже и слизистых оболочках 2–3 раза в день.
Линименты, или жидкие мази, — смеси из свободных дисперсных систем. Показания и способ применения такие же, как и у взбалтываемых взвесей. Разновидность линиментов – оподельдоки, имеющие в составе спирт мыльный сложный (в настоящее время используются в основном в гомеопатии).
Пасты — смеси порошков (окись цинка, тальк) с жирами (ланолин, вазелин) 1 : 1. Обладают подсушивающим, успокаивающим действием, но действуют поверхностно. Не применяют на местах с обильными волосами. Намазываются пасты непосредственно на пораженный очаг кожи тонким слоем при помощи шпателя. Остатки пасты удаляют ватным тампоном, пропитанным любым растительным маслом; водой их удалять нельзя из-за опасности раздражения кожи. Наиболее часто применяется официнальная цинковая паста, в состав которой входят окись цинка, крахмал и вазелин. При введении в цинковую пасту какого-либо фармакологического средства она приобретает название: нафталановая, дегтярная и т. д. С одной стороны, порошки, содержащиеся в пасте, оставляют возможность испарения, поэтому под пастой кожа высушивается и охлаждается, что приводит к сужению сосудов. Таким образом, паста оказывает противовоспалительное действие. С другой стороны, за счет жировых веществ повышается проницаемость эпидермиса для лекарственных препаратов, размягчаются корки и чешуйки.
Кремы представляют собой лекарственную форму «мягкой мази», которая по своему составу и физическим особенностям занимает промежуточное положение между пастой и мазью. Основа крема – жиры или жироподобные вещества, способные смешиваться с водой. В результате этого образуется равномерная густая и полужидкая масса – эмульсия типа «масла в воде». Естественными представителями такой эмульсии являются молоко, сливки, сметана. Их действие связано с возможностью испарения воды, что приводит к охлаждению кожи. Искусственный охлаждающий крем (кольдкрем) содержит в равных частях жировое вещество (ланолин, воск, спермацет), воду и растительное масло. Кремы применяют при воспалительных процессах, сухости и снижении эластичности кожи. Вода, находящаяся в креме, охлаждает кожу. Жировые вещества препятствуют пересушиванию кожи.
Мази состоят из жировой основы и различных фармакологических веществ; действуют глубже, чем пасты. Широко применяются мазевые основы из различных синтетических препаратов, которые хорошо переносятся, проникают в кожу и легко освобождаются от включенных в них фармакологических веществ. Нанесенная на кожу мазь препятствует испарению воды, уменьшает теплоотдачу, вызывает усиление кровообращения и обмена веществ. При необходимости мазь можно применять в виде смазываний, повязок, втираний. Для получения поверхностного действия мазь наносят на кусок марли, прикладывают к пораженной коже и укрепляют бинтом. Для глубокого воздействия (инфильтрат) мазь наносят непосредственно на него и покрывают повязкой. Для размягчения корок и чешуек ее следует накладывать только на 3–6 ч. При хронических процессах делают «мазевой компресс» (под вощеную бумагу или целлофановую пленку). Используется, например, при застарелых бляшках псориаза, омозолелостях.
Гели — мази мягкой консистенции, способные сохранять форму и обладающие упругостью и пластичностью. По типу дисперсных систем различают гидрофобные и гидрофильные гели. Последние проникают глубже в кожу.
Пластыри – очень густая, вязкая, липкая масса, получаемая сплавлением воска, канифоли и некоторых других веществ, к которым добавлено действующее фармакологическое средство. В зависимости от активного фармакологического вещества пластыри бывают ртутные, свинцовые, салициловые и т. д. Назначают при необходимости размягчить, разрыхлить, расплавить утолщенный роговой слой (мозоли) или ногти (онихомикозы). Пластырная масса при соприкосновении с кожей под влиянием температуры тела прилипает и удерживается на кожных покровах.
Лаки представляют собой не растворимые в воде основы, быстро высыхающие на поверхности кожи с образованием тонкой пленки. Применяются при лечении ограниченных заболеваний кожи (бородавки, ограниченный псориаз). Лак следует наносить строго на очаг поражения, не допуская попадания его на окружающую здоровую кожу; повязки не требуется.
Выбор действующего вещества, которое будет включено в ту или иную описанную выше местную лекарственную форму, диктуется этиологией, патогенезом и другими факторами для каждого конкретного заболевания. Среди действующих веществ выделяют несколько групп. К противовоспалительным средствам относятся вяжущие, нафталан и глюкокортикостероиды. Вяжущие средства назначаются в форме водного раствора на мокнущие очаги поражения кожи. Они осаждают белки экссудата с образованием тончайшей пленки, которая защищает нервные окончания от раздражения. Понижается чувствительность кожи, ослабляются местные сосудистые рефлексы, что приводит к сужению сосудов. Наиболее выраженными противовоспалительными свойствами обладают: 2%-ный раствор свинца – свинцовая вода, раствор сульфатов меди (0,1%) и цинка (0,4%), 1–2%-ные растворы танина и резорцина. Чаще вяжущие растворы применяются в виде примочек или влажно-высыхающих повязок. Нафталан — продукт обработки нафталанской нефти, добываемой в Азербайджане, – имеет мазеподобную консистенцию и назначается в пасте (2–5%) при подострых воспалительных процессах. Кортикостероидные препараты – наиболее энергичные противовоспалительные средства, однако они способны обострить течение инфекционных болезней кожи. Применяются в форме кремов, мазей, в том числе приготовляемых на безжировой, водорастворимой основе: гидрокортизоновая и преднизолоновая мази, оксикорт, оксизон, дермозолон. Более эффективное действие оказывают мази и кремы, содержащие фторированные кортикостероиды (фторокорт, флуцинар, лоринден). Кортикостероидные кремы и мази легко втирают, после этого по показаниям врача можно наложить окклюзионную повязку. Ряд кортикостероидных препаратов содержат различные дезинфицирующие вещества, в том числе антибиотики. Злоупотребление ими, особенно такими, как неомицин, может вызвать развитие к ним скрытой сенсибилизации.
Разрешающие средства оказывают раздражающее действие, происходит рефлекторное расширение кожных сосудов. Возникающая активная гиперемия способствует рассасыванию инфильтратов, тем самым разрешению хронического воспаления. Деготь обычно используется древесный, но лучшими качествами обладает березовый. Разрешающее действие оказывает 10–15%-ная концентрация. Деготь обладает фотосенсибилизирующим действием, поэтому применять его летом на открытых участках тела нельзя; при длительном смазывании обширных очагов поражения кожи деготь может токсически действовать на почки. Сера используется осажденная, в форме 10–20%-ной мази. АСД применяется в форме 5–10%-ной пасты или мази. Препарат отличается неприятным запахом. Ихтиол как разрешающее средство применяется чаще всего в чистом виде. Это продукт перегонки сланцев, находящихся в виде залежей и являющихся остатками первобытных рыб.
Кератолитические средства способствуют размягчению и отторжению рогового слоя. Используются при лечении болезней, сопровождающихся резко выраженным гиперкератозом, образованием плотных мощных корок, а также для удаления ногтей при их поражении патогенными грибами (при онихомикозах). Чаще используется салициловая кислота, 2–5%-ные мази вызывают отшелушивание чешуек, а 10%-ные и более крепкие мази, лак или пластырь мацерируют роговой слой, который благодаря этому легко соскабливается или отслаивается крупными пластами. Для усиления кератолитического действия добавляют молочную кислоту. Резорцин, применяемый в форме 5–10%-ной мази, оказывает иное действие. Он высушивает роговой слой, вследствие чего последний приобретает вид пергамента и легко снимается с поверхности кожи тонкой пленкой.
Противозудные средства – ментол; уксус, разведенный в 2–3 раза, лимонный сок, спиртовые растворы салициловой кислоты (1–2%), тимола (1–2%), димедрол в форме спиртового раствора, пасты или мази (2–5%), 5–10%-ные анестезиновые пудры, паста или мазь.
Средства, стимулирующие регенеративные процессы, необходимы для лечения торпидно язвенных и эрозивных поражений кожи. Такими свойствами обладают: листья, сок и линименты алоэ; облепиховое масло; 5–10%-ная метилурациловая мазь; 1–2%-ный раствор резорцина; нафталан; мазь Микулича, содержащая нитрат серебра или протаргол; коллаген в виде пленки и губки; плазма и сыворотка крови, фибринная пленка, альгипор, т. д.
Разрушающие (прижигающие) средства используются для удаления бородавок, вегетаций, мелких доброкачественных опухолей. К ним относятся: серебра нитрат в 5–10%-ной концентрации и в чистом виде, 50%-ная молочная кислота, 20–25%-ный раствор подофиллина в равной смеси спирта с ацетоном, 0,5–1%-ная колхаминовая (омаиновая) мазь.
Депигментирующие средства – лимонный сок, лимонная кислота, уксусная кислота, концентрированный раствор водорода (пергидроль), ртути амидохлорид (белая осадочная ртуть).
Фотозащитные средства — салол, хинин 10%-ный, крем от загара, цинковая паста.
Гиперпигментирующие средства действуют благодаря их способности фотосенсибилизировать кожу. Такими свойствами обладают бергамотовое и лавандовое масла, меладинин, псорален, бероксан, аммифурин.
Антисклерозирующие средства – препараты, содержащие фермент гиалуронидазу (лидаза и ронидаза); к средствам, тормозящим пролиферацию – деготь, цигнолин, мочевины гидроокись, проспидин, пувален, кортикостероиды.
Особенности лечения у детей
В формировании любого кожного заболевания в каждом возрастном периоде имеют большое значение состояние здоровья родителей, характер и течение беременности, вид вскармливания, гигиенический режим. Необходима санация очагов инфекции в различных органах и системах. Если кожное заболевание появилось у ребенка грудного возраста, находящегося на естественном грудном вскармливании, то необходимо проводить соответствующую коррекцию режима питания матери и вскармливания ребенка. Рекомендации в переводе детей, больных дерматозами, на искусственное вскармливание недопустимы. Необходимость грудного вскармливания больного дерматозом ребенка объясняется несравненной ценностью женского молока (защитные иммунные тела, ферменты, витамины). Чем острее протекает воспалительный процесс, тем более поверхностным должно быть действие наружного лекарственного средства. Учитывая сложность патогенеза хронических рецидивирующих дерматозов у детей, лечение в стационаре часто не приводит к полному и стойкому выздоровлению. В этой связи становится необходимостью проведение реабилитационных мероприятий амбулаторно или в учреждениях санаторного типа. После выписки из стационара восстановительная терапия включает охранительный режим с пролонгированным сном, диетическое питание, ЛФК, массаж, физические методы лечения, фитотерапию.
Гальванический ток (гальванизация) используется в дерматологии для введения через кожу лекарственных веществ (электрофорез, ионогальванизация) либо для прижигания тканей раскаленной постоянным током платиновой петлей (электролиз). Электрофорез позволяет вводить в организм различные ионы. Чаще всего используют 0,5–2%-ный раствор кальция хлорида, 2–3%-ный раствор магния сульфата, 2%-ный раствор натрия бромида, 3%-ный водный раствор ихтиола, 1%-ный раствор меди сульфата, 1–2%-ный раствор цинка сульфата.
Диадинамический ток (ток Бернара) — выпрямленные синусоидальные токи низкой частоты. Аппарат, генерирующий этот ток, называется «диадинамик». В дерматологии ток Бернара применяют в основном с целью рефлекторного воздействия для оказания болеутоляющего и противозудного действия; для диатермокоагуляции. Диатермокоагуляцией пользуются для разрушения бородавок, дерматофибром, сосудистых невусов, родинок, телеангиоэктазий, лечения угревой сыпи, удаления татуировок. Используют диатермокоагуляцию также при гипертрихозе для эпиляции волос.
Ультравысокочастотные токи (УВЧ) – переменный ток с частотой колебания от 10 000 до 300 000 000 и больше периодов в секунду, создающий электромагнитное поле. Источником токов УВЧ является аппаратура, в принципе сходная с диатермической.
КВЧ — воздействие электромагнитных волн крайне высокого диапазона. Основной механизм лечебного действия миллиметровых волн – повышение неспецифической резистентности организма. Применяют при лечении атопического дерматита, дискоидной красной волчанки, угревой сыпи.
Ультразвуковая терапия – прямое, локальное озвучивание. В дерматологии применяется при гидрадените, локализованном кожном зуде, ограниченной склеродермии, псориатической артропатии, трофических язвах. Сегментарное, косвенное озвучивание показано при лечении хронической рецидивирующей крапивницы, универсального кожного зуда, диффузном нейродермите. Введение лекарственных препаратов (витамин А, гидрокортизоновая эмульсия) с помощью ультразвука называется фонофорез, он с успехом применяют в случаях ладонно-подошвенного псориаза, ограниченных форм нейродермита и локализованной экземы в неострой стадии.
Светолечение – лечение главным образом коротковолновыми лучами солнечного спектра (гелиотерапия), в частности ультрафиолетовыми лучами, и лечением лучами, полученными от искусственных источников света (фототерапия).
Гелиотерапия. В состав лучистой энергии солнца входит спектр ультрафиолетовых лучей, которые способны стимулировать биохимические процессы в организме. Длинноволновая часть ультрафиолетовых лучей угнетает лимфатическую активность тканей путем подавления синтеза ДНК. Инфракрасные и видимые лучи сенсибилизируют организм к ультрафиолетовым лучам, повышая тем самым их восприятие организмом. Действие ультрафиолетовых лучей многогранно: они оказывают положительное влияние на центральную и вегетативную нервную систему, действуют болеутоляюще и зудоуспокаивающе, дают бактерицидный эффект, стимулируют рост волос, усиливают сало– и потоотделение.
Физиотерапия
Физические факторы корригируют трофику организма либо как специфические раздражители стимулируют те или иные функции организма.Гальванический ток (гальванизация) используется в дерматологии для введения через кожу лекарственных веществ (электрофорез, ионогальванизация) либо для прижигания тканей раскаленной постоянным током платиновой петлей (электролиз). Электрофорез позволяет вводить в организм различные ионы. Чаще всего используют 0,5–2%-ный раствор кальция хлорида, 2–3%-ный раствор магния сульфата, 2%-ный раствор натрия бромида, 3%-ный водный раствор ихтиола, 1%-ный раствор меди сульфата, 1–2%-ный раствор цинка сульфата.
Диадинамический ток (ток Бернара) — выпрямленные синусоидальные токи низкой частоты. Аппарат, генерирующий этот ток, называется «диадинамик». В дерматологии ток Бернара применяют в основном с целью рефлекторного воздействия для оказания болеутоляющего и противозудного действия; для диатермокоагуляции. Диатермокоагуляцией пользуются для разрушения бородавок, дерматофибром, сосудистых невусов, родинок, телеангиоэктазий, лечения угревой сыпи, удаления татуировок. Используют диатермокоагуляцию также при гипертрихозе для эпиляции волос.
Ультравысокочастотные токи (УВЧ) – переменный ток с частотой колебания от 10 000 до 300 000 000 и больше периодов в секунду, создающий электромагнитное поле. Источником токов УВЧ является аппаратура, в принципе сходная с диатермической.
КВЧ — воздействие электромагнитных волн крайне высокого диапазона. Основной механизм лечебного действия миллиметровых волн – повышение неспецифической резистентности организма. Применяют при лечении атопического дерматита, дискоидной красной волчанки, угревой сыпи.
Ультразвуковая терапия – прямое, локальное озвучивание. В дерматологии применяется при гидрадените, локализованном кожном зуде, ограниченной склеродермии, псориатической артропатии, трофических язвах. Сегментарное, косвенное озвучивание показано при лечении хронической рецидивирующей крапивницы, универсального кожного зуда, диффузном нейродермите. Введение лекарственных препаратов (витамин А, гидрокортизоновая эмульсия) с помощью ультразвука называется фонофорез, он с успехом применяют в случаях ладонно-подошвенного псориаза, ограниченных форм нейродермита и локализованной экземы в неострой стадии.
Светолечение – лечение главным образом коротковолновыми лучами солнечного спектра (гелиотерапия), в частности ультрафиолетовыми лучами, и лечением лучами, полученными от искусственных источников света (фототерапия).
Гелиотерапия. В состав лучистой энергии солнца входит спектр ультрафиолетовых лучей, которые способны стимулировать биохимические процессы в организме. Длинноволновая часть ультрафиолетовых лучей угнетает лимфатическую активность тканей путем подавления синтеза ДНК. Инфракрасные и видимые лучи сенсибилизируют организм к ультрафиолетовым лучам, повышая тем самым их восприятие организмом. Действие ультрафиолетовых лучей многогранно: они оказывают положительное влияние на центральную и вегетативную нервную систему, действуют болеутоляюще и зудоуспокаивающе, дают бактерицидный эффект, стимулируют рост волос, усиливают сало– и потоотделение.