Страница:
Среди больных туберкулезом детей и подростков всегда наблюдались вариации чувствительности к туберкулину, которые определялись наличием контакта с больным туберкулезом, возрастом больного, активностью туберкулезного процесса. У больных туберкулезом детей раннего возраста отрицательная проба Манту с 2ТЕ встречается, по данным разных авторов, в 2–13% случаях. При активных формах туберкулеза варианты чувствительности к туберкулину по пробе Манту колеблются от отрицательных, сомнительных, умеренно положительных реакций до гиперергических. Последние встречаются у больных туберкулезом детей и подростков в 25% случаях.
Таким образом, массовая туберкулинодиагностика является основным методом выявления инфицирования МБТ ребенка или подростка. При обследовании детей и подростков по «виражу» туберкулиновой реакции или по нарастанию чувствительности к туберкулину возникает возможность своевременного выявления заболевания туберкулезом. Инфицированный МБТ в большинстве случаев – это здоровый ребенок или подросток, только 10% из них заболевают туберкулезом. Поэтому каждый ребенок или подросток с «виражом» или нарастанием туберкулиновой чувствительности должен быть в течение 2 недель обследован (обзорная рентгенограмма грудной клетки или флюорограмма у подростков, клинический анализ крови, анализ мочи – все анализы делают в поликлинике) и направлен в ПТД. В это же время должны быть обследованы флюорографически все члены семьи, что в ряде случаев позволяет выявить заболевание туберкулезом органов дыхания у одного из родственников инфицированного ребенка. При обследовании в ПТД у большинства инфицированных МБТ признаков заболевания (клинических и рентгенологических) не определяется. В этом случае предлагают провести курс химиопрофилактики одним туберкулостатическим препаратом (тубазид, фтивазид) в течение 3 мес., желательно в условиях туберкулезного санатория. В течение первого года инфицирования МБТ необходимо объяснить родителям важность полноценного питания ребенка, подростка, достаточного пребывания на воздухе, занятий физической культурой. Следует помнить о том, что ребенок, наблюдающийся в ПТД по поводу «виража» (VI группа диспансерного учета), имеет медицинский отвод от проведения ему профилактических прививок против других инфекций сроком на 6 мес. Своевременность обследования и проведения профилактических мероприятий по поводу инфицирования детям и подросткам повышает их эффективность и сокращает возможность развития заболевания туберкулезом. Как показывает анализ историй болезни детей и подростков туберкулезных стационаров, в последние годы только 30% детей с «виражом» туберкулиновой чувствительности обследуют в первые 4–6 недель с момента его установления, остальных – в более поздние сроки (6–9–18 мес). Поэтому в основном обследование детей и подростков методом туберкулинодиагностики несвоевременное, курсы химиопрофилактики назначают необоснованно поздно (что уже и нецелесообразно) и не контролируют прием туберкулостатиков. Это снижает эффективность проводимых мероприятий и способствуют росту заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Массовая туберкулинодиагностика остается основным методом (70%) выявления туберкулеза у детей и редко (9%) – у подростков.
Следует иметь в виду, что развитие заболевания туберкулезом ребенка обычно происходит в первые 2–6 мес с момента «виража» (переход отрицательной пробы Манту с 2ТЕ в положительную). Однако диагностика туберкулеза у инфицированных МБТ в большинстве случаев происходит на сроках 12–18 мес и более с момента выявления «виража», т. е. несвоевременно.
Эпидемиологический метод выявления туберкулеза. Эпидемиологический метод применяют к детям и подросткам, проживающим в очагах туберкулезной инфекции. В наиболее опасных очагах (I, II группы, в которых проживают больные активным туберкулезом с постоянным или периодическим бактериовыделением на фоне низкого социального и санитарного уровня жизни) дети и подростки наблюдаются фтизиатром 1 раз в 3–4 мес. Врач-педиатр также контролирует состояние их здоровья. Всякое неясное, часто рецидивирующее заболевание или затяжное по характеру клинического течения заболевание у ребенка или подростка из очагов туберкулеза должно вызывать подозрение на возможность специфического процесса. В этих случаях может быстрее достигаться своевременность диагностики клинической формы туберкулеза у ребенка или подростка, особенно если одновременно врач-фтизиатр и врач-педиатр внимательно наблюдают за состоянием здоровья проживающих в очагах инфекции. Это возможно, если врач общемедицинской сети информирован о наличии очагов туберкулезной инфекции в районе обслуживания, что достигается постоянным контактом в работе и обменом сведениями участкового фтизиатра и участкового педиатра.
При возрастающих показателях заболеваемости туберкулезом взрослого населения выявление туберкулеза у детей и подростков эпидемическим методом (по контакту) составляет только 25%, тогда как заболеваемость детей и подростков в очагах инфекции в 10–20 раз выше, чем при неустановленном контакте.
Активное выявление туберкулеза у лиц из групп риска. Среди детей и подростков, подверженных различным хроническим неспецифическим заболеваниям или частым вирусным инфекциям (6 раз в году и более) и вследствие этого имеющих сниженную резистентность к туберкулезной инфекции, должна проводиться активная работа по своевременному выявлению инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом. Из различных неспецифических заболеваний на первом месте – болезни органов дыхания: острая затяжная пневмония, рецидивирующий бронхит, респираторный аллергоз, бронхиальная астма. При активном выявлении инфицированных МБТ среди этого контингента больных детского пульмонологического стационара было выявлено 65% инфицированных МБТ, что в 13 раз превосходило предварительные официальные данные. Сроки инфицирования были в пределах 3 лет у большинства больных, почти никто из этих детей не был обследован и не получал курсы химиопрофилактики по поводу «виража» туберкулиновой реакции. Причиной несоответствия полученных данных и предварительных официальных по показателю инфицированности МБТ детей с неспецифическими заболеваниями легких (НЗЛ) были медицинские отводы от постановки проб Манту с 2ТЕ у этих пациентов, что было неоправданным. У больных респираторным аллергозом, бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения в межприступном периоде ни разу не наблюдалось синдрома обструкции дыхательных путей в ответ на постановку пробы Манту с 2ТЕ; 0,1ТЕ; 0,01ТЕ и градуированную кожную пробу Пирке (Гринчара и Карпиловского). Комплексное обследование больных НЗЛ, развившихся на фоне инфицирования МБТ, позволило выявить у 15% из них признаки активности туберкулезной инфекции. Это послужило основанием к назначению этим детям курсов превентивной терапии двумя туберкулостатическими препаратами в течение 4 мес, что позволило увеличить сроки ремиссии, особенно у больных бронхиальной астмой, до 6–8 мес.
Другая патология, которая требует активного обследования с целью выявления туберкулеза, – это хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы, так как туберкулез мочевой системы стоит на первом месте в структуре внелегочных локализаций туберкулеза у подростков. Для диагностики специфического поражения этой системы необходимо проводить ежегодно посев мочи на МБТ у больных с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
Поскольку туберкулез глаз у детей и подростков в разные временные периоды занимал первые места в структуре внелегочных локализаций туберкулеза, то инфицированный МБТ, особенно при наличии жалоб на органы зрения, должен быть осмотрен фтизиоокулистом.
Взрослые больные НЗЛ, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, психическими заболеваниями, больные СПИДом, алкоголизмом должны периодически обследоваться на туберкулез.
Выявление туберкулеза у взрослых и подростков идет обычно двумя методами: 1) по обращаемости при наличии стойких жалоб на протяжении 2–3 мес и более и сохранении удовлетворительного самочувствия; 2) профилактическое флюорографическое обследование.
Туберкулинодиагностика у подростков как повод обследования на туберкулез имела место лишь у 9–12%.
Выявление туберкулеза по обращаемости. У определенной категории больных выявление заболевания туберкулезом происходит тогда, когда из-за отсутствия обследования по данным туберкулинодиагностики и применения профилактических мероприятий у инфицированных МБТ заболевание постепенно развивается и в клинической картине начинают отчетливо превалировать те или иные симптомы интоксикации и жалобы больного (плохой аппетит, похудание, утомляемость, головная боль, кашель с умеренным количеством мокроты, субфебрильная температура тела). Стойкость этих жалоб, изменение самочувствия больного вызывают беспокойство родителей и вынуждает их обратиться к врачу. Обследование такого больного нередко проводится в соматическом стационаре, где на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных высказывается предположение о развитии туберкулезного процесса. Этим методом, как правило, диагностируют выраженные клинические формы туберкулеза, нередко с осложненным течением, что обусловлено несвоевременностью диагностики заболевания.
Этот метод выявления туберкулеза нередко встречается у детей раннего возраста (30–42%) вследствие того, что интерпретация положительных проб Манту с 2ТЕ у ребенка первых трех лет жизни, вакцинированного БЦЖ при рождении, затруднена при отсутствии прямых указаний на контакт с больным туберкулезом. Выявление туберкулеза по обращаемости также часто встречается и при диагностике его у подростков – у 15–30%; заболевших в области, сельской местности – у 30–48%.
Выявление туберкулеза у взрослых в 45–50% идет по обращаемости при наличии стойких жалоб разной степени выраженности. Наиболее часто встречаемые: снижение аппетита, кашель сухой или с умеренным количеством слизистой мокроты, похудание, непостоянная субфебрильная температура тела, раздражительность.
Профилактическое флюорографическое обследование. В России рост заболеваемости туберкулезом связан с ухудшением социально-экономических условий и значительным сокращением охвата населения флюорографическими обследованиями. Флюорографическое обследование населения как метод, наиболее распространенный в России в конце ХХ в., сократилось до 52% против 75% в 1986 г. Это привело к утяжелению структуры заболеваемости вследствие поздней диагностики туберкулеза и снижению эффективности лечения. В настоящее время около 85% флюорографических установок нуждается в замене из-за технического износа. По данным ретроспективной оценки флюорограмм, технический брак достигает 5–7%, пропуск патологии при двойном чтении флюорограмм – 15–40, недовывоз на дообследование – 15–20%. Эти погрешности суммарно составляют 30–50% всех исследований (А. И. Кучеров, Е. Ю. Ильичева, 2000 г.).
Тактика проведения профилактической флюорографии среди всего населения начинает заменяться тактикой проведения ее среди групп людей, подверженных повышенному риску заболевания туберкулезом. Это позволяет в разумных пределах сокращать устаревшие материально-технические ресурсы и технологии, заменяя их более совершенными и экономичными.
Использование компьютерных технологий для индивидуального учета и формирования групп риска по специально разработанной программе позволило сократить объем флюорографического обследования на 50–55% и выявить при этом 75–87,9% больных туберкулезом. Общая численность традиционных групп риска по туберкулезу составила 17,2% взрослого населения. Флюорографическое обследование населения из групп риска (высокая степень риска – 11,9% в 1999 г., средняя степень – 21,2, низкая степень – 66,9%) дало следующие результаты: заболеваемость в группе высокого риска была 226,0 на 100 тыс. человек; в группе средней степени риска – 42,7; в группе низкой степени риска – 25,3 на 100 тыс. Считается, что ежегодно должно быть обследовано 43–45% взрослого населения (высокая и средняя степень риска).
Установлено, что флюорографическому обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы: поликлиническая, диспансерная, декретированные контингенты, мигранты высокой степени риска (прибывшие из мест лишения свободы в течение 3 лет после освобождения), что суммарно составляет 38,7% взрослого населения района. Если к этому прибавить лиц средней степени риска, то ежегодно должно быть обследовано 43–45% взрослого населения.
Большое значение имеет стоимость выявления одного больного туберкулезом. Так, в 1999 г. выявление одного больного туберкулезом обходилось в 28 350 руб. Анкетный скрининг декретированных контингентов позволил распределить их по группам риска. В группу высокой степени риска вошло 10,6% декретированных контингентов и 11,9% всего взрослого населения; средней степени риска – 22,8 и 21,1%; низкой – 66,4 и 66,9% соответственно. Стоимость выявления одного больного туберкулезом из группы высокой степени риска составила 5235 руб., средней – 45 985, низкой – 66 135 руб.
Внедрение методики активного выявления больных туберкулезом на основе компьютерных технологий позволило в 2 раза сократить расходы на флюорографию, снизить темпы роста заболеваемости и повысить эффективность лечения.
Дополнительными методами выявления больных туберкулезом являются бактериологические методы: световая и люминесцентная микроскопия мазка мокроты и посев на МБТ. Применение этих методов в качестве скрининга оправдано у кашляющих и выделяющих мокроту, но считающих себя здоровыми.
Для более эффективного и экономичного выявления туберкулеза интенсивно внедряются в практику методы цифровой беспленочной флюорографии. Эти методы позволяют избежать расходов на пленку и химреактивы, снизить радиационную нагрузку на пациента в 4 раза, получить рентгеновское изображение непосредственно по окончании экспозиции на экран компьютерных мониторов, что исключает возможность брака изображения. Беспленочный цифровой аппарат позволяет существенно повысить диагностическую ценность изображения. В настоящее время в России находится в эксплуатации более 100 отечественных беспленочных цифровых флюорографов различных моделей (А. И. Кучеров, Е. Ю. Ильичева, 2000 г.).
Раздел 2
Первичный туберкулез
Туберкулезная интоксикация
Первичный туберкулезный комплекс
Таким образом, массовая туберкулинодиагностика является основным методом выявления инфицирования МБТ ребенка или подростка. При обследовании детей и подростков по «виражу» туберкулиновой реакции или по нарастанию чувствительности к туберкулину возникает возможность своевременного выявления заболевания туберкулезом. Инфицированный МБТ в большинстве случаев – это здоровый ребенок или подросток, только 10% из них заболевают туберкулезом. Поэтому каждый ребенок или подросток с «виражом» или нарастанием туберкулиновой чувствительности должен быть в течение 2 недель обследован (обзорная рентгенограмма грудной клетки или флюорограмма у подростков, клинический анализ крови, анализ мочи – все анализы делают в поликлинике) и направлен в ПТД. В это же время должны быть обследованы флюорографически все члены семьи, что в ряде случаев позволяет выявить заболевание туберкулезом органов дыхания у одного из родственников инфицированного ребенка. При обследовании в ПТД у большинства инфицированных МБТ признаков заболевания (клинических и рентгенологических) не определяется. В этом случае предлагают провести курс химиопрофилактики одним туберкулостатическим препаратом (тубазид, фтивазид) в течение 3 мес., желательно в условиях туберкулезного санатория. В течение первого года инфицирования МБТ необходимо объяснить родителям важность полноценного питания ребенка, подростка, достаточного пребывания на воздухе, занятий физической культурой. Следует помнить о том, что ребенок, наблюдающийся в ПТД по поводу «виража» (VI группа диспансерного учета), имеет медицинский отвод от проведения ему профилактических прививок против других инфекций сроком на 6 мес. Своевременность обследования и проведения профилактических мероприятий по поводу инфицирования детям и подросткам повышает их эффективность и сокращает возможность развития заболевания туберкулезом. Как показывает анализ историй болезни детей и подростков туберкулезных стационаров, в последние годы только 30% детей с «виражом» туберкулиновой чувствительности обследуют в первые 4–6 недель с момента его установления, остальных – в более поздние сроки (6–9–18 мес). Поэтому в основном обследование детей и подростков методом туберкулинодиагностики несвоевременное, курсы химиопрофилактики назначают необоснованно поздно (что уже и нецелесообразно) и не контролируют прием туберкулостатиков. Это снижает эффективность проводимых мероприятий и способствуют росту заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Массовая туберкулинодиагностика остается основным методом (70%) выявления туберкулеза у детей и редко (9%) – у подростков.
Следует иметь в виду, что развитие заболевания туберкулезом ребенка обычно происходит в первые 2–6 мес с момента «виража» (переход отрицательной пробы Манту с 2ТЕ в положительную). Однако диагностика туберкулеза у инфицированных МБТ в большинстве случаев происходит на сроках 12–18 мес и более с момента выявления «виража», т. е. несвоевременно.
Эпидемиологический метод выявления туберкулеза. Эпидемиологический метод применяют к детям и подросткам, проживающим в очагах туберкулезной инфекции. В наиболее опасных очагах (I, II группы, в которых проживают больные активным туберкулезом с постоянным или периодическим бактериовыделением на фоне низкого социального и санитарного уровня жизни) дети и подростки наблюдаются фтизиатром 1 раз в 3–4 мес. Врач-педиатр также контролирует состояние их здоровья. Всякое неясное, часто рецидивирующее заболевание или затяжное по характеру клинического течения заболевание у ребенка или подростка из очагов туберкулеза должно вызывать подозрение на возможность специфического процесса. В этих случаях может быстрее достигаться своевременность диагностики клинической формы туберкулеза у ребенка или подростка, особенно если одновременно врач-фтизиатр и врач-педиатр внимательно наблюдают за состоянием здоровья проживающих в очагах инфекции. Это возможно, если врач общемедицинской сети информирован о наличии очагов туберкулезной инфекции в районе обслуживания, что достигается постоянным контактом в работе и обменом сведениями участкового фтизиатра и участкового педиатра.
При возрастающих показателях заболеваемости туберкулезом взрослого населения выявление туберкулеза у детей и подростков эпидемическим методом (по контакту) составляет только 25%, тогда как заболеваемость детей и подростков в очагах инфекции в 10–20 раз выше, чем при неустановленном контакте.
Активное выявление туберкулеза у лиц из групп риска. Среди детей и подростков, подверженных различным хроническим неспецифическим заболеваниям или частым вирусным инфекциям (6 раз в году и более) и вследствие этого имеющих сниженную резистентность к туберкулезной инфекции, должна проводиться активная работа по своевременному выявлению инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом. Из различных неспецифических заболеваний на первом месте – болезни органов дыхания: острая затяжная пневмония, рецидивирующий бронхит, респираторный аллергоз, бронхиальная астма. При активном выявлении инфицированных МБТ среди этого контингента больных детского пульмонологического стационара было выявлено 65% инфицированных МБТ, что в 13 раз превосходило предварительные официальные данные. Сроки инфицирования были в пределах 3 лет у большинства больных, почти никто из этих детей не был обследован и не получал курсы химиопрофилактики по поводу «виража» туберкулиновой реакции. Причиной несоответствия полученных данных и предварительных официальных по показателю инфицированности МБТ детей с неспецифическими заболеваниями легких (НЗЛ) были медицинские отводы от постановки проб Манту с 2ТЕ у этих пациентов, что было неоправданным. У больных респираторным аллергозом, бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения в межприступном периоде ни разу не наблюдалось синдрома обструкции дыхательных путей в ответ на постановку пробы Манту с 2ТЕ; 0,1ТЕ; 0,01ТЕ и градуированную кожную пробу Пирке (Гринчара и Карпиловского). Комплексное обследование больных НЗЛ, развившихся на фоне инфицирования МБТ, позволило выявить у 15% из них признаки активности туберкулезной инфекции. Это послужило основанием к назначению этим детям курсов превентивной терапии двумя туберкулостатическими препаратами в течение 4 мес, что позволило увеличить сроки ремиссии, особенно у больных бронхиальной астмой, до 6–8 мес.
Другая патология, которая требует активного обследования с целью выявления туберкулеза, – это хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы, так как туберкулез мочевой системы стоит на первом месте в структуре внелегочных локализаций туберкулеза у подростков. Для диагностики специфического поражения этой системы необходимо проводить ежегодно посев мочи на МБТ у больных с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
Поскольку туберкулез глаз у детей и подростков в разные временные периоды занимал первые места в структуре внелегочных локализаций туберкулеза, то инфицированный МБТ, особенно при наличии жалоб на органы зрения, должен быть осмотрен фтизиоокулистом.
Взрослые больные НЗЛ, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, психическими заболеваниями, больные СПИДом, алкоголизмом должны периодически обследоваться на туберкулез.
Выявление туберкулеза у взрослых и подростков идет обычно двумя методами: 1) по обращаемости при наличии стойких жалоб на протяжении 2–3 мес и более и сохранении удовлетворительного самочувствия; 2) профилактическое флюорографическое обследование.
Туберкулинодиагностика у подростков как повод обследования на туберкулез имела место лишь у 9–12%.
Выявление туберкулеза по обращаемости. У определенной категории больных выявление заболевания туберкулезом происходит тогда, когда из-за отсутствия обследования по данным туберкулинодиагностики и применения профилактических мероприятий у инфицированных МБТ заболевание постепенно развивается и в клинической картине начинают отчетливо превалировать те или иные симптомы интоксикации и жалобы больного (плохой аппетит, похудание, утомляемость, головная боль, кашель с умеренным количеством мокроты, субфебрильная температура тела). Стойкость этих жалоб, изменение самочувствия больного вызывают беспокойство родителей и вынуждает их обратиться к врачу. Обследование такого больного нередко проводится в соматическом стационаре, где на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных высказывается предположение о развитии туберкулезного процесса. Этим методом, как правило, диагностируют выраженные клинические формы туберкулеза, нередко с осложненным течением, что обусловлено несвоевременностью диагностики заболевания.
Этот метод выявления туберкулеза нередко встречается у детей раннего возраста (30–42%) вследствие того, что интерпретация положительных проб Манту с 2ТЕ у ребенка первых трех лет жизни, вакцинированного БЦЖ при рождении, затруднена при отсутствии прямых указаний на контакт с больным туберкулезом. Выявление туберкулеза по обращаемости также часто встречается и при диагностике его у подростков – у 15–30%; заболевших в области, сельской местности – у 30–48%.
Выявление туберкулеза у взрослых в 45–50% идет по обращаемости при наличии стойких жалоб разной степени выраженности. Наиболее часто встречаемые: снижение аппетита, кашель сухой или с умеренным количеством слизистой мокроты, похудание, непостоянная субфебрильная температура тела, раздражительность.
Профилактическое флюорографическое обследование. В России рост заболеваемости туберкулезом связан с ухудшением социально-экономических условий и значительным сокращением охвата населения флюорографическими обследованиями. Флюорографическое обследование населения как метод, наиболее распространенный в России в конце ХХ в., сократилось до 52% против 75% в 1986 г. Это привело к утяжелению структуры заболеваемости вследствие поздней диагностики туберкулеза и снижению эффективности лечения. В настоящее время около 85% флюорографических установок нуждается в замене из-за технического износа. По данным ретроспективной оценки флюорограмм, технический брак достигает 5–7%, пропуск патологии при двойном чтении флюорограмм – 15–40, недовывоз на дообследование – 15–20%. Эти погрешности суммарно составляют 30–50% всех исследований (А. И. Кучеров, Е. Ю. Ильичева, 2000 г.).
Тактика проведения профилактической флюорографии среди всего населения начинает заменяться тактикой проведения ее среди групп людей, подверженных повышенному риску заболевания туберкулезом. Это позволяет в разумных пределах сокращать устаревшие материально-технические ресурсы и технологии, заменяя их более совершенными и экономичными.
Использование компьютерных технологий для индивидуального учета и формирования групп риска по специально разработанной программе позволило сократить объем флюорографического обследования на 50–55% и выявить при этом 75–87,9% больных туберкулезом. Общая численность традиционных групп риска по туберкулезу составила 17,2% взрослого населения. Флюорографическое обследование населения из групп риска (высокая степень риска – 11,9% в 1999 г., средняя степень – 21,2, низкая степень – 66,9%) дало следующие результаты: заболеваемость в группе высокого риска была 226,0 на 100 тыс. человек; в группе средней степени риска – 42,7; в группе низкой степени риска – 25,3 на 100 тыс. Считается, что ежегодно должно быть обследовано 43–45% взрослого населения (высокая и средняя степень риска).
Установлено, что флюорографическому обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы: поликлиническая, диспансерная, декретированные контингенты, мигранты высокой степени риска (прибывшие из мест лишения свободы в течение 3 лет после освобождения), что суммарно составляет 38,7% взрослого населения района. Если к этому прибавить лиц средней степени риска, то ежегодно должно быть обследовано 43–45% взрослого населения.
Большое значение имеет стоимость выявления одного больного туберкулезом. Так, в 1999 г. выявление одного больного туберкулезом обходилось в 28 350 руб. Анкетный скрининг декретированных контингентов позволил распределить их по группам риска. В группу высокой степени риска вошло 10,6% декретированных контингентов и 11,9% всего взрослого населения; средней степени риска – 22,8 и 21,1%; низкой – 66,4 и 66,9% соответственно. Стоимость выявления одного больного туберкулезом из группы высокой степени риска составила 5235 руб., средней – 45 985, низкой – 66 135 руб.
Внедрение методики активного выявления больных туберкулезом на основе компьютерных технологий позволило в 2 раза сократить расходы на флюорографию, снизить темпы роста заболеваемости и повысить эффективность лечения.
Дополнительными методами выявления больных туберкулезом являются бактериологические методы: световая и люминесцентная микроскопия мазка мокроты и посев на МБТ. Применение этих методов в качестве скрининга оправдано у кашляющих и выделяющих мокроту, но считающих себя здоровыми.
Для более эффективного и экономичного выявления туберкулеза интенсивно внедряются в практику методы цифровой беспленочной флюорографии. Эти методы позволяют избежать расходов на пленку и химреактивы, снизить радиационную нагрузку на пациента в 4 раза, получить рентгеновское изображение непосредственно по окончании экспозиции на экран компьютерных мониторов, что исключает возможность брака изображения. Беспленочный цифровой аппарат позволяет существенно повысить диагностическую ценность изображения. В настоящее время в России находится в эксплуатации более 100 отечественных беспленочных цифровых флюорографов различных моделей (А. И. Кучеров, Е. Ю. Ильичева, 2000 г.).
Раздел 2
Клинические формы туберкулеза органов дыхания первичного периода
Клинические формы туберкулеза подразделяются на первичные и вторичные. Первые чаще встречаются в детском и подростковом возрасте, значительно реже – у взрослых, вторичные формы – преимущественно у взрослых и несколько реже – у подростков. Первичный туберкулез возникает и развивается при первом контакте возбудителя с организмом человека, заканчивается при выздоровлении больного формированием относительного иммунитета к МБТ. Вторичный туберкулез формируется на фоне приобретенного после инфицирования МБТ и заболевания первичным туберкулезом относительного иммунитета и имеет свои особенности.
Первичный туберкулез
Первичный туберкулез включает те клинические формы, которые возникают в период первичного инфицирования и характеризуются своеобразными клинико-рентгенологическими и иммунобиологическими признаками. Они развиваются, как правило, в течение первого года заражения МБТ с акцентом на первые 2–6 мес. Чем короче инкубационный период (4 недели), тем хуже прогноз. Характерные черты первичного туберкулеза следующие: 1) первичная инфекция часто протекает с высокой сенсибилизацией всех органов и тканей продуктами жизнедеятельности МБТ, что сопровождается в период «виража» туберкулиновой реакции выраженными пробами (75% инфицированных имеют реакцию Манту с 2ТЕ 11 мм и более, вплоть до гиперергических реакций); 2) склонность к генерализации инфекции преимущественно лимфогематогенным путем; 3) лимфотропность, т. е. поражение лимфатической системы: лимфатических узлов и лимфатических сосудов; 4) развитие параспецифических реакций: блефарита, керато-конъюнктивита, узловатой эритемы, артралгии и др.; 5) склонность к самозаживлению; клиническое выздоровление наблюдается часто.
В структуре первичного туберкулеза доминируют клинические формы, при которых поражение лимфатических узлов является главным (туберкулез внутригрудных лимфоузлов, туберкулез периферических лимфоузлов).
Поражение лимфатических узлов является основным морфологическим и клиническим выражением первичного туберкулеза, в том числе и хронически текущего. Оно определяет клиническую картину, частоту и характер осложнений, время и стабильность излечения.
МБТ попадают в организм человека из окружающей среды в большинстве случаев через дыхательные пути. Сам же механизм развития легочного процесса может быть гематогенным, так как воспринятая инфекция сразу не фиксируется легкими и последние поражаются последовательно (через 3–4 недели и более) при циркуляции МБТ в кровеносной системе. Поражение легких является следствием специфических туберкулезных изменеиий лимфатических узлов. Легочные инфильтрации при классическом первичном комплексе в значительной степени обусловлены ателектатическими изменениями вследствие перехода процесса из увеличенных бронхиальных лимфатических узлов на долевые и сегментарные бронхи. По данным отечественных патоморфологов и бронхологов, изменения в бронхах, включая сегментарные и субсегментарные, выявились у 25–94% детей, больных первичным туберкулезным комплексом. Изменения в бронхах чаще возникали через 4–12 мес. после развития локальных форм туберкулеза.
Доминирующим моментом в возникновении клинических форм первичного туберкулеза является циркуляция МБТ по лимфатической системе с последующим развитием преимущественно в лимфоузлах параспецифических и специфических изменений. Выход МБТ за пределы лимфатической системы знаменует возникновение множественных локализаций, главным образом гематогенным путем, в различных органах и системах (печень, селезенка, кишечник, опорно-двигательный аппарат, органы зрения, центральная нервная система и др.). Туберкулез первичного периода: это безлокальная форма туберкулеза – туберкулезная интоксикация; первичный туберкулезный комплекс; туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Помимо этого, у детей, преимущественно грудного возраста, раннего возраста, проживающих в очаге инфекции, развивается милиарный туберкулез первичного генеза. При поздней диагностике этой тяжелой формы генерализованного процесса ребенок погибает.
У инфицированного МБТ ребенка, подростка или после перенесения ими клинических форм первичного туберкулеза в течение 1–4 лет формируется относительный иммунитет к туберкулезу.
В структуре первичного туберкулеза доминируют клинические формы, при которых поражение лимфатических узлов является главным (туберкулез внутригрудных лимфоузлов, туберкулез периферических лимфоузлов).
Поражение лимфатических узлов является основным морфологическим и клиническим выражением первичного туберкулеза, в том числе и хронически текущего. Оно определяет клиническую картину, частоту и характер осложнений, время и стабильность излечения.
МБТ попадают в организм человека из окружающей среды в большинстве случаев через дыхательные пути. Сам же механизм развития легочного процесса может быть гематогенным, так как воспринятая инфекция сразу не фиксируется легкими и последние поражаются последовательно (через 3–4 недели и более) при циркуляции МБТ в кровеносной системе. Поражение легких является следствием специфических туберкулезных изменеиий лимфатических узлов. Легочные инфильтрации при классическом первичном комплексе в значительной степени обусловлены ателектатическими изменениями вследствие перехода процесса из увеличенных бронхиальных лимфатических узлов на долевые и сегментарные бронхи. По данным отечественных патоморфологов и бронхологов, изменения в бронхах, включая сегментарные и субсегментарные, выявились у 25–94% детей, больных первичным туберкулезным комплексом. Изменения в бронхах чаще возникали через 4–12 мес. после развития локальных форм туберкулеза.
Доминирующим моментом в возникновении клинических форм первичного туберкулеза является циркуляция МБТ по лимфатической системе с последующим развитием преимущественно в лимфоузлах параспецифических и специфических изменений. Выход МБТ за пределы лимфатической системы знаменует возникновение множественных локализаций, главным образом гематогенным путем, в различных органах и системах (печень, селезенка, кишечник, опорно-двигательный аппарат, органы зрения, центральная нервная система и др.). Туберкулез первичного периода: это безлокальная форма туберкулеза – туберкулезная интоксикация; первичный туберкулезный комплекс; туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Помимо этого, у детей, преимущественно грудного возраста, раннего возраста, проживающих в очаге инфекции, развивается милиарный туберкулез первичного генеза. При поздней диагностике этой тяжелой формы генерализованного процесса ребенок погибает.
У инфицированного МБТ ребенка, подростка или после перенесения ими клинических форм первичного туберкулеза в течение 1–4 лет формируется относительный иммунитет к туберкулезу.
Туберкулезная интоксикация
Туберкулезная интоксикация – симптомокомплекс функциональных нарушений различных органов и систем организма, зараженного МБТ, развивающийся на фоне инфицирования. Это может происходить либо в течение первого года после «виража» туберкулиновой чувствительности, либо в течение первых 2–4 лет инфицирования, нередко после самоизлечения от туберкулеза с исходом в обызвествление лимфоузлов корня легкого. Имеющиеся на этом фоне стойкие признаки интоксикации свидетельствуют, что не достигнуто клиническое выздоровление и туберкулезная инфекция принимает хроническое волнообразное течение. Этот вариант развития туберкулеза чаще встречается у детей в возрасте от 6 до 12 лет. В структуре впервые выявленных больных активными формами туберкулеза интоксикация составляет 7–13%.
Симптомы интоксикации следующие:
1) отставание в физическом развитии, в массе тела. Дети либо астенической конституции (высокие и худые), либо худые, отстающие в росте. Бледность кожи с сероватым колоритом;
2) периферические лимфоузлы измененной конфигурации, плотные, пальпируются в 6–10 группах, безболезненные;
3) нервозность, утомляемость, впечатлительность, беспричинные головные боли, снижение успеваемости в школе;
4) периодическая субфебрильная температура тела, иногда – кратковременные подъемы температуры до фебрильных цифр;
5) параспецифические реакции: хронические блефариты, конъюнктивиты, фликтены, узловатая эритема;
6) положительные пробы Манту с 2ТЕ от нормергических до гиперергических;
7) гипохромная анемия, умеренный лимфоцитоз, периодическое ускорение СОЭ до 15–25 мм/ч;
8) рентгенограмма органов грудной полости либо без патологических изменений, либо с наличием кальцинатов в лимфоузлах корня легкого.
Постановка диагноза туберкулезной интоксикации происходит при установлении в ряде случаев контакта с больным туберкулезом, при стойких симптомах заболевания, не исчезающих при проведении неспецифического лечения по поводу сопутствующей патологии. Эта клиническая форма специфического заболевания относится к активному туберкулезу. Больной лечится двумя противотуберкулезными препаратами (фтивазид, пиразинамид) в течение 6–8 мес в условиях туберкулезного санатория, наблюдается по I группе диспансерного учета в течение года, в этот период пациенту не делают профилактические прививки против других инфекций. В дальнейшем больной переводится в III группу учета и может посещать детские учреждения. Исходы этой формы туберкулеза в большинстве случаев благоприятны, но при тяжелых эпидемических, социальных условиях может наблюдаться переход в локальные формы и даже в менингит.
Симптомы интоксикации следующие:
1) отставание в физическом развитии, в массе тела. Дети либо астенической конституции (высокие и худые), либо худые, отстающие в росте. Бледность кожи с сероватым колоритом;
2) периферические лимфоузлы измененной конфигурации, плотные, пальпируются в 6–10 группах, безболезненные;
3) нервозность, утомляемость, впечатлительность, беспричинные головные боли, снижение успеваемости в школе;
4) периодическая субфебрильная температура тела, иногда – кратковременные подъемы температуры до фебрильных цифр;
5) параспецифические реакции: хронические блефариты, конъюнктивиты, фликтены, узловатая эритема;
6) положительные пробы Манту с 2ТЕ от нормергических до гиперергических;
7) гипохромная анемия, умеренный лимфоцитоз, периодическое ускорение СОЭ до 15–25 мм/ч;
8) рентгенограмма органов грудной полости либо без патологических изменений, либо с наличием кальцинатов в лимфоузлах корня легкого.
Постановка диагноза туберкулезной интоксикации происходит при установлении в ряде случаев контакта с больным туберкулезом, при стойких симптомах заболевания, не исчезающих при проведении неспецифического лечения по поводу сопутствующей патологии. Эта клиническая форма специфического заболевания относится к активному туберкулезу. Больной лечится двумя противотуберкулезными препаратами (фтивазид, пиразинамид) в течение 6–8 мес в условиях туберкулезного санатория, наблюдается по I группе диспансерного учета в течение года, в этот период пациенту не делают профилактические прививки против других инфекций. В дальнейшем больной переводится в III группу учета и может посещать детские учреждения. Исходы этой формы туберкулеза в большинстве случаев благоприятны, но при тяжелых эпидемических, социальных условиях может наблюдаться переход в локальные формы и даже в менингит.
Первичный туберкулезный комплекс
Первичный туберкулез встречается преимущественно в раннем и дошкольном детском и подростковом возрасте (18–30%), у школьников – реже (9–12%) и редко – в структуре заболеваемости взрослого населения активными формами туберкулеза (9%).
Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) состоит из очага в пораженном органе (легкие, кишечник, миндалины и др.), лимфангопта, т. е. специфического воспаления в отводящих лимфатических сосудах, и специфического воспаления в регионарных лимфатических узлах – лимфаденита. Чаще ПТК развивается в легких (91–93%), реже – в кишечнике (1–7%), затем – в остальных органах (миндалины, кожа, среднее ухо) – 1%. Первичный легочный аффект представляет собой фокус казеозной пневмонии ацинозного и лобулярного характера (диаметр его 1,0–1,5 см). Располагается он всегда под плеврой, окружен зоной перифокального воспаления. Ширина этой зоны различна, качественный состав экссудата неоднороден. Вокруг творожистого очага появляются типичные эпителиоидные клетки. Впоследствии вокруг эпителиоидных клеток развивается волокнистая соединительная ткань, окружающая очаг. В очаге оказываются две капсулы: внутренняя специфическая и наружная неспецифическая. По мере затихания процесса внутренняя капсула истончается, во внутренних участках капсулы начинают выпадать соли кальция, постепенно захватывая весь очаг. Очаг медленно уменьшается в размерах, но даже в старых очагах остаются эпителиоидноклеточные бугорки с наличием МБТ, хотя и ослабленных в своей вирулентности. Это определяет формирование относительного иммунитета к туберкулезу (положительная туберкулиновая проба многие годы), свидетельствующего об определенной степени резистентности к инфекции. Степень и длительность поражения лимфатических узлов средостения и корня легкого намного выше, чем в первичном очаге.
Первичный очаг локализуется в хорошо аэрируемых сегментах – S3; S5; S8; реже – в S2 у детей старшего возраста. Чаще поражается правое легкое, у 4% детей раннего возраста возможно развитие ПТК в обоих легких. Клиническое течение ПТК подразделяется на неосложненное и осложненное. Это имеет значение для прогноза и для сроков лечения больного.
Начало и течение болезни разнообразно и определяется наличием контакта с туберкулезным больным, возрастом ребенка, уровнями социального фактора и санитарной культуры семьи. У детей школьного возраста при случайном или квартирном контакте ПТК может протекать незаметно и быть обнаружен в виде обызвествления в легочной ткани через длительный промежуток времени (2 года и более) на рентгенограммах или при флюорографическом обследовании. ПТК может протекать и остро – по типу пневмонии. В течение 3–4 недель наблюдается фебрильная температура тела, но общее состояние ребенка страдает в меньшей степени, чем при неспецифической пневмонии. Впоследствии температура тела непостоянная субфебрильная. Отмечаются только недомогание, слабость, возбудимость или сонливость. Клиника скудна симптомами: небольшой кашель, умеренная гиперемия зева, насморк, вызванный набуханием слизистой верхних дыхательных путей вследствие выраженной сенсибилизации МБТ. У ребенка при остром начале и тяжелом течении ПТК могут появиться различные параспецифические реакции, аллергический миокардит. Периферические лимфоузлы пальпируются в 6–10 группах, мягкоэластичные, безболезненные, от 2 до 10 мм в диаметре. Отмечается определенная пестрота клинических проявлений болезни: изменение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, систолический шум на верхушке сердца); печень, селезенка могут быть увеличены.
Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) состоит из очага в пораженном органе (легкие, кишечник, миндалины и др.), лимфангопта, т. е. специфического воспаления в отводящих лимфатических сосудах, и специфического воспаления в регионарных лимфатических узлах – лимфаденита. Чаще ПТК развивается в легких (91–93%), реже – в кишечнике (1–7%), затем – в остальных органах (миндалины, кожа, среднее ухо) – 1%. Первичный легочный аффект представляет собой фокус казеозной пневмонии ацинозного и лобулярного характера (диаметр его 1,0–1,5 см). Располагается он всегда под плеврой, окружен зоной перифокального воспаления. Ширина этой зоны различна, качественный состав экссудата неоднороден. Вокруг творожистого очага появляются типичные эпителиоидные клетки. Впоследствии вокруг эпителиоидных клеток развивается волокнистая соединительная ткань, окружающая очаг. В очаге оказываются две капсулы: внутренняя специфическая и наружная неспецифическая. По мере затихания процесса внутренняя капсула истончается, во внутренних участках капсулы начинают выпадать соли кальция, постепенно захватывая весь очаг. Очаг медленно уменьшается в размерах, но даже в старых очагах остаются эпителиоидноклеточные бугорки с наличием МБТ, хотя и ослабленных в своей вирулентности. Это определяет формирование относительного иммунитета к туберкулезу (положительная туберкулиновая проба многие годы), свидетельствующего об определенной степени резистентности к инфекции. Степень и длительность поражения лимфатических узлов средостения и корня легкого намного выше, чем в первичном очаге.
Первичный очаг локализуется в хорошо аэрируемых сегментах – S3; S5; S8; реже – в S2 у детей старшего возраста. Чаще поражается правое легкое, у 4% детей раннего возраста возможно развитие ПТК в обоих легких. Клиническое течение ПТК подразделяется на неосложненное и осложненное. Это имеет значение для прогноза и для сроков лечения больного.
Начало и течение болезни разнообразно и определяется наличием контакта с туберкулезным больным, возрастом ребенка, уровнями социального фактора и санитарной культуры семьи. У детей школьного возраста при случайном или квартирном контакте ПТК может протекать незаметно и быть обнаружен в виде обызвествления в легочной ткани через длительный промежуток времени (2 года и более) на рентгенограммах или при флюорографическом обследовании. ПТК может протекать и остро – по типу пневмонии. В течение 3–4 недель наблюдается фебрильная температура тела, но общее состояние ребенка страдает в меньшей степени, чем при неспецифической пневмонии. Впоследствии температура тела непостоянная субфебрильная. Отмечаются только недомогание, слабость, возбудимость или сонливость. Клиника скудна симптомами: небольшой кашель, умеренная гиперемия зева, насморк, вызванный набуханием слизистой верхних дыхательных путей вследствие выраженной сенсибилизации МБТ. У ребенка при остром начале и тяжелом течении ПТК могут появиться различные параспецифические реакции, аллергический миокардит. Периферические лимфоузлы пальпируются в 6–10 группах, мягкоэластичные, безболезненные, от 2 до 10 мм в диаметре. Отмечается определенная пестрота клинических проявлений болезни: изменение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, систолический шум на верхушке сердца); печень, селезенка могут быть увеличены.