Зигмунд Фрейд. Фрагмент анализа истерии
Зигмунд Фрейд
Фрагмент анализа истерии
(История болезни Доры) (1905 г.)
ПРЕДИСЛОВИЕ
После длительных колебаний я все же пошел на то, чтобы выдвинутые мною в 1895 и 1896 годах утверждения о патогенезе истерических симптомов и о психических процессах при истерии подтвердить подробным сообщением истории болезни и лечения. Тут я не могу обойтись без предисловия, которое, с одной стороны, оправдывает мои действия в разных направлениях, а с другой стороны, оно должно удовлетворить ожидания публики.
Конечно, рискованно то, что я публикую результаты исследования, и именно настолько сильно поражающие и неприятные, что проверка со стороны коллег окажется просто невозможной. Но не менее опасно и то, что сейчас я начинаю делать доступным для всеобщего разумения особый материал, из которого мною получены те результаты. Я никак не смогу обойти упреки. Если ранее этот упрек проявлялся в том, что я совершенно ничего не сообщаю о моих больных, то теперь он будет гласить, что я сообщаю о моих пациентах то, чего нельзя сообщать. Я надеюсь, что и в том, и в другом случае недовольными окажутся те же самые лица, которые, используя новый предлог, только поменяют содержание своего упрека, и заранее отказываюсь когда-либо в будущем лишать этих критиков слова.
Публикация моих историй болезни все еще остается для меня трудно решаемой задачей, хотя я уже и не огорчаюсь более из-за этих неразумных недоброжелателей. Эти трудности частично вызваны технической стороной лечения, частично же они исходят из сущности самого заболевания. Если верно то, что причина истерических заболеваний лежит в интимной психосексуальной жизни больного и что истерические симптомы являются проявлением самых тайных, вытесненных желаний этих пациентов, то объяснение какого-либо клинического случая истерии не может быть ничем другим, как только открытием этих интимных переживаний и разгадкой этих тайн. Конечно же, эти больные никогда бы не заговорили, если бы им пришло в голову, что существует возможность научной оценки их признаний. Так же верно и то, что совершенно тщетно испрашивать у них самих позволения на публикацию. Обычно деликатные и робкие лица ставили бы в таких условиях на передний план обязанность врача сохранять тайну и высказывали бы сожаление из-за того, что при этом ученые вынуждены лишиться своей разведывательной функции. Но я полагаю, что врач берет на себя не только обязанности по отношению к отдельному больному, но и к науке. И к науке это, по своей сути, ничего другого не означает – как отношение ко многим другим больным, которые уже страдают от того же или еще будут страдать. Публичное сообщение того, что знают о причине и структуре истерии, становится обязанностью, а упущение – позорной трусостью, если при этом, конечно, можно избежать нанесения прямого вреда конкретному больному. Я считаю, что сделал все, чтобы исключить такой ущерб по отношению к моей пациентке. Я нашел человека, чья драма разыгрывалась не в Вене, а в расположенном в стороне небольшом городе. Таким образом, личность моей пациентки должна быть полностью не известна для Вены. С самого начала я настолько тщательно сохранял тайну лечения, что только один единственный, совершенно достойный доверия коллега мог знать о том, что девушка была моей пациенткой. После завершения лечения я выжидал еще четыре года возможности публикации, пока я не услышал об изменении в жизни пациентки, которое позволило мне считать, что ее собственный интерес к рассказываемым здесь событиям и душевным процессам мог бы теперь поблекнуть. Само собой понятно, что здесь не встретится ни одного имени, которое бы могло кого-либо из читателей, не принадлежащих к медицинскому кругу, навести на следы реальных людей. Впрочем, публикация в строго научном профессиональном журнале должна быть защитой от такого некомпетентного читателя. Естественно, я не могу воспрепятствовать тому, чтобы сама пациентка не ощутила мучительное чувство неловкости, если по какому-то случаю в руки ей попадет ее собственная история болезни. Но она не узнает из нее ничего более того, что она уже знает. Но можно поставить и вопрос, кто другой по этой истории болезни может догадаться, что речь идет о ее личности.
Я знаю, что имеется (по крайней мере, в этом городе) много врачей, которые – с достаточным отвращением – хотят прочесть одну из таких историй болезни не в качестве вклада в исследование психопатологии неврозов, а как один из предназначенных для их увеселения романов, в котором разоблачаются реальные люди. Этот род читателей я могу заверить, что все мои несколько позднее написанные истории болезни будут защищены от их проницательности подобными же гарантиями тайны. Но из-за таких устремлений я вынужден необычайно сильно ограничивать материал, находящийся в моем распоряжении.
В этой истории болезни, в которую я вынужден внести ограничения в связи с врачебной обязанностью сохранять тайну и из-за неблагоприятного стечения обстоятельств, со всей откровенностью будут обсуждаться сексуальные отношения, своими действительными именами будут называться органы и функции половой жизни. Целомудренный читатель на основе моего повествования может легко прийти к убеждению, что я не постыдился беседовать с юной персоной женского пола об этой тематике на таком языке. Вероятно, я должен теперь защищаться и от такого упрека. Но я просто прибегаю к праву гинекологов (или, скорее, намного скромнее, чем это) и объясняю как проявление одного из признаков перверзной и странной похотливости то, что кто-то должен предположить, что такие разговоры являются хорошим средством для возбуждения или удовлетворения сексуальных вожделений. В остальном я склоняюсь к желанию передать мое мнение об этом несколькими словами Рихарда Шмидта («Вклад в исследование индийской эротики», предисловие, 1902 г.): «Конечно, плачевно, что такие протесты и заверения должны занять место в научном труде, но не упрекайте меня за это, а обвините дух времени, в котором мы счастливо дошли до того, что теперь больше нет ни одной серьезной книги, которая была бы тесно связана с нашей жизнью».
Теперь я сообщу, каким образом в этой истории болезни я преодолел технические трудности, связанные с представлением сообщения. Такие трудности являются очень большими для врача, который должен проводить ежедневно шесть или восемь таких психотерапевтических лечений и не может даже делать заметки во время сеанса с больным, чтобы не пробудить этим недоверие больного и не помешать себе полностью охватить поступающий материал. Для меня все еще нерешенной проблемой является и то, каким образом мог бы я подготовить для сообщения историю лечения, продолжавшегося достаточно долго. В предъявляемом здесь клиническом случае на помощь мне пришли два обстоятельства: первое, то, что длительность лечения не превышала трёх месяцев, второе, что все объяснения группируются вокруг двух рассказанных в середине и в конце курса лечения снов, дословный сюжет которых записывался непосредственно после сеанса, и которые оказались надежной опорой для последующего переплетения толкований и воспоминаний. Саму же историю болезни я записал по памяти только после завершения курса лечения, поскольку мое воспоминание оставалось еще свежим, а в связи с интересом к публикации, – обостренным. Поэтому эта запись не абсолютно – фонографически – верна, но все же может притязать на высокую степень достоверности. В этой истории болезни ничего другого, что было бы существенно, не изменено, разве только то, что в некоторых местах поменялась последовательность объяснений, что я сделал из любви к логичности изложения. Сейчас я хочу подчеркнуть то, что можно найти в этом сообщении и что в нем опущено. Вначале эта работа носила название «Сновидение и истерия», так как она казалась мне особенно подходящей для того, чтобы показать, каким образом толкование сновидений включается в историю лечения и каким образом от такой помощи выигрывает работа по восстановлению забытого и объяснению симптомов. Не без основательных причин в 1900 г. я заранее предпослал кропотливое и глубокое исследование сновидений в задуманных мною публикациях по психологии неврозов («Толкование сновидений»). Конечно, и по тому, как ее приняли, можно увидеть, с каким недостаточным еще пониманием относятся коллеги к таким усилиям. При этом не обоснован упрек, что мои позиции из-за скудности материала не позволяют прийти к убеждению, опирающемуся на дополнительную проверку. Ведь каждый может для аналитического исследования привлечь свои собственные сны, а технику толкования снов легко изучить на основе данных мною указаний и примеров. Я должен сегодня, как и прежде, утверждать, что неизбежным условием для понимания психических процессов при истерии и других психоневрозах является углубление в проблемы сновидения, и что никто не имеет возможности продвинуться в этой области даже лишь на несколько шагов, если он хочет избежать такой подготовительной работы. Таким образом, в связи с тем, что чтение этой истории болезни предполагает знание толкования снов, оно окажется чрезвычайно неудовлетворительным для каждого, кто не владеет этим знанием. Он будет только неприятно ошеломлен, вместо того, чтобы найти в ней изыскиваемое объяснение и, конечно же, будет склонен проецировать причины этого неприятного изумления на автора, принимаемого за фантазера. В действительности такое неприятное изумление связано с проявлениями самого невроза; понимание скрыто от нас только из-за нашей врачебной привычки и вновь появляется при попытке объяснения. Полное устранение недоразумений было бы, конечно, возможно только тогда, когда бы нам удалось всецело объяснить невроз факторами, которые нам уже известны. Но все говорит в пользу того, что мы, наоборот, при изучении невроза получаем стимул для принятия и понимания многого нового, что позднее постепенно может стать предметом надежных знаний. Новое всегда пробуждает неприятное изумление и сопротивление.
Было бы ошибочно думать, что сновидения и их толкование во всех психоанализах занимают такое же большое место, как в этом примере.
Если предлагаемая история болезни и предпочитает уделять большое внимание сновидениям, то в других пунктах она является более скудной, чем мне бы этого хотелось. Но как раз эти ее недостатки связаны с теми условиями, благодаря которым появилась возможность ее публикации. Я уже сказал, что я не смог бы справиться с материалом какой-либо истории лечения, которая простирается более чем на один год. Эту же всего лишь трехмесячную историю можно узреть сразу всю целиком и заново вспомнить; но ее результаты остались неполноценными в нескольких пунктах. До поставленной цели лечение не было доведено, а было прервано по желанию пациентки, когда был достигнут определенный промежуточный результат. К этому времени мы еще совершенно не приступили к некоторым загадкам клинического случая, а другие прояснили не полностью. Продолжая же работу, мы, наверняка бы, проникли во все пункты, вплоть до последнего возможного объяснения. Таким образом, я могу предложить здесь только фрагмент анализа.
Возможно, что читатель, который знаком с представленными в «Этюдах об истерии» техниками анализа, удивится тому, что за три месяца не нашлось возможности довести до полного исчезновения хотя бы те симптомы, за которые уже энергично взялись. Но это станет понятно, если я сообщу, что со времен «Этюдов» психоаналитическая техника испытала фундаментальный переворот. Прежде наша работа исходила из симптомов и ставила своей целью их последовательное устранение. В последнее время я полностью отказался от этой техники, так как нашел ее совершенно не соответствующей тончайшей структуре неврозов. Теперь я позволяю самому больному определять тему ежедневной работы и, следовательно, отталкиваюсь от той плоскости, на которой бессознательное открывается его вниманию. Но тогда я получаю то, что неразрывно связано с самим симптомом, в виде отдельных разорванных кусочков, вплетенных в различные комбинации и распределенных на широко расходящемся отрезке времени. Несмотря на этот кажущийся недостаток, новая техника во многом превосходит старую и, несомненно, является единственно возможной.
Ввиду незавершенности моих аналитических результатов мне не остается ничего другого, как следовать примеру тех исследователей, которым повезло настолько, что им удалось из вековой забытости извлечь бесценные, хотя и исковерканные, остатки древности. Я дополнил это незавершенное по лучшим образцам, известным мне по у другим анализам, но, как и совестливый археолог, не упускал возможности в каждом случае показать, где мои конструкции аутентичны.
Другой вид незавершенности я намеренно создаю сам. В общем-то, я не показал работу по истолкованию, которая совершается относительно ассоциаций и сообщений больного, а привел только ее результаты. Таким образом, техника аналитической работы, не касающаяся сновидений, приоткрывается только в некоторых местах. В этой истории болезни я старался показать лишь детерминацию симптомов и внутреннее строение невротического заболевания. Если бы одновременно я попытался выполнить и другие задачи, то это вызвало бы только неустранимую путаницу. Для обоснования же технических, чаще всего эмпирическим путем найденных правил необходимо было бы, наверное, собрать материал из многих историй лечения. Между тем, можно считать сокращение, вызванное сокрытием техники, не особенно большим. Даже о труднейшей части техники не могло быть речи при работе с этой больной, так как фактор «переноса», о котором будет речь в конце истории болезни, во время этого короткого лечения не затрагивается.
За третий вид незавершенности этого сообщения не несут вины ни больная, ни автор. Напротив, само собой понятно, что одна единственная история болезни, даже если она завершена и никаких сомнений не вызывает, не может дать ответ на все вопросы, которые встают в проблеме истерии. Одна история болезни не может выявить все типы заболевания, все формы внутренней структуры невроза, все возможные при истерии виды связей психического и соматического, а по справедливости, так от одного клинического случая и нельзя требовать большего, чем он может дать. Также и убеждение в общей и исключительной практичности психосексуальной этиологии истерии тот, кто все еще не смог в это поверить, вряд ли сможет получить его посредством ознакомления с одной историей болезни. В лучшем случае он отсрочит свое мнение до тех пор, пока сам своей собственной работой не приобретет право на убеждение.
Конечно, рискованно то, что я публикую результаты исследования, и именно настолько сильно поражающие и неприятные, что проверка со стороны коллег окажется просто невозможной. Но не менее опасно и то, что сейчас я начинаю делать доступным для всеобщего разумения особый материал, из которого мною получены те результаты. Я никак не смогу обойти упреки. Если ранее этот упрек проявлялся в том, что я совершенно ничего не сообщаю о моих больных, то теперь он будет гласить, что я сообщаю о моих пациентах то, чего нельзя сообщать. Я надеюсь, что и в том, и в другом случае недовольными окажутся те же самые лица, которые, используя новый предлог, только поменяют содержание своего упрека, и заранее отказываюсь когда-либо в будущем лишать этих критиков слова.
Публикация моих историй болезни все еще остается для меня трудно решаемой задачей, хотя я уже и не огорчаюсь более из-за этих неразумных недоброжелателей. Эти трудности частично вызваны технической стороной лечения, частично же они исходят из сущности самого заболевания. Если верно то, что причина истерических заболеваний лежит в интимной психосексуальной жизни больного и что истерические симптомы являются проявлением самых тайных, вытесненных желаний этих пациентов, то объяснение какого-либо клинического случая истерии не может быть ничем другим, как только открытием этих интимных переживаний и разгадкой этих тайн. Конечно же, эти больные никогда бы не заговорили, если бы им пришло в голову, что существует возможность научной оценки их признаний. Так же верно и то, что совершенно тщетно испрашивать у них самих позволения на публикацию. Обычно деликатные и робкие лица ставили бы в таких условиях на передний план обязанность врача сохранять тайну и высказывали бы сожаление из-за того, что при этом ученые вынуждены лишиться своей разведывательной функции. Но я полагаю, что врач берет на себя не только обязанности по отношению к отдельному больному, но и к науке. И к науке это, по своей сути, ничего другого не означает – как отношение ко многим другим больным, которые уже страдают от того же или еще будут страдать. Публичное сообщение того, что знают о причине и структуре истерии, становится обязанностью, а упущение – позорной трусостью, если при этом, конечно, можно избежать нанесения прямого вреда конкретному больному. Я считаю, что сделал все, чтобы исключить такой ущерб по отношению к моей пациентке. Я нашел человека, чья драма разыгрывалась не в Вене, а в расположенном в стороне небольшом городе. Таким образом, личность моей пациентки должна быть полностью не известна для Вены. С самого начала я настолько тщательно сохранял тайну лечения, что только один единственный, совершенно достойный доверия коллега мог знать о том, что девушка была моей пациенткой. После завершения лечения я выжидал еще четыре года возможности публикации, пока я не услышал об изменении в жизни пациентки, которое позволило мне считать, что ее собственный интерес к рассказываемым здесь событиям и душевным процессам мог бы теперь поблекнуть. Само собой понятно, что здесь не встретится ни одного имени, которое бы могло кого-либо из читателей, не принадлежащих к медицинскому кругу, навести на следы реальных людей. Впрочем, публикация в строго научном профессиональном журнале должна быть защитой от такого некомпетентного читателя. Естественно, я не могу воспрепятствовать тому, чтобы сама пациентка не ощутила мучительное чувство неловкости, если по какому-то случаю в руки ей попадет ее собственная история болезни. Но она не узнает из нее ничего более того, что она уже знает. Но можно поставить и вопрос, кто другой по этой истории болезни может догадаться, что речь идет о ее личности.
Я знаю, что имеется (по крайней мере, в этом городе) много врачей, которые – с достаточным отвращением – хотят прочесть одну из таких историй болезни не в качестве вклада в исследование психопатологии неврозов, а как один из предназначенных для их увеселения романов, в котором разоблачаются реальные люди. Этот род читателей я могу заверить, что все мои несколько позднее написанные истории болезни будут защищены от их проницательности подобными же гарантиями тайны. Но из-за таких устремлений я вынужден необычайно сильно ограничивать материал, находящийся в моем распоряжении.
В этой истории болезни, в которую я вынужден внести ограничения в связи с врачебной обязанностью сохранять тайну и из-за неблагоприятного стечения обстоятельств, со всей откровенностью будут обсуждаться сексуальные отношения, своими действительными именами будут называться органы и функции половой жизни. Целомудренный читатель на основе моего повествования может легко прийти к убеждению, что я не постыдился беседовать с юной персоной женского пола об этой тематике на таком языке. Вероятно, я должен теперь защищаться и от такого упрека. Но я просто прибегаю к праву гинекологов (или, скорее, намного скромнее, чем это) и объясняю как проявление одного из признаков перверзной и странной похотливости то, что кто-то должен предположить, что такие разговоры являются хорошим средством для возбуждения или удовлетворения сексуальных вожделений. В остальном я склоняюсь к желанию передать мое мнение об этом несколькими словами Рихарда Шмидта («Вклад в исследование индийской эротики», предисловие, 1902 г.): «Конечно, плачевно, что такие протесты и заверения должны занять место в научном труде, но не упрекайте меня за это, а обвините дух времени, в котором мы счастливо дошли до того, что теперь больше нет ни одной серьезной книги, которая была бы тесно связана с нашей жизнью».
Теперь я сообщу, каким образом в этой истории болезни я преодолел технические трудности, связанные с представлением сообщения. Такие трудности являются очень большими для врача, который должен проводить ежедневно шесть или восемь таких психотерапевтических лечений и не может даже делать заметки во время сеанса с больным, чтобы не пробудить этим недоверие больного и не помешать себе полностью охватить поступающий материал. Для меня все еще нерешенной проблемой является и то, каким образом мог бы я подготовить для сообщения историю лечения, продолжавшегося достаточно долго. В предъявляемом здесь клиническом случае на помощь мне пришли два обстоятельства: первое, то, что длительность лечения не превышала трёх месяцев, второе, что все объяснения группируются вокруг двух рассказанных в середине и в конце курса лечения снов, дословный сюжет которых записывался непосредственно после сеанса, и которые оказались надежной опорой для последующего переплетения толкований и воспоминаний. Саму же историю болезни я записал по памяти только после завершения курса лечения, поскольку мое воспоминание оставалось еще свежим, а в связи с интересом к публикации, – обостренным. Поэтому эта запись не абсолютно – фонографически – верна, но все же может притязать на высокую степень достоверности. В этой истории болезни ничего другого, что было бы существенно, не изменено, разве только то, что в некоторых местах поменялась последовательность объяснений, что я сделал из любви к логичности изложения. Сейчас я хочу подчеркнуть то, что можно найти в этом сообщении и что в нем опущено. Вначале эта работа носила название «Сновидение и истерия», так как она казалась мне особенно подходящей для того, чтобы показать, каким образом толкование сновидений включается в историю лечения и каким образом от такой помощи выигрывает работа по восстановлению забытого и объяснению симптомов. Не без основательных причин в 1900 г. я заранее предпослал кропотливое и глубокое исследование сновидений в задуманных мною публикациях по психологии неврозов («Толкование сновидений»). Конечно, и по тому, как ее приняли, можно увидеть, с каким недостаточным еще пониманием относятся коллеги к таким усилиям. При этом не обоснован упрек, что мои позиции из-за скудности материала не позволяют прийти к убеждению, опирающемуся на дополнительную проверку. Ведь каждый может для аналитического исследования привлечь свои собственные сны, а технику толкования снов легко изучить на основе данных мною указаний и примеров. Я должен сегодня, как и прежде, утверждать, что неизбежным условием для понимания психических процессов при истерии и других психоневрозах является углубление в проблемы сновидения, и что никто не имеет возможности продвинуться в этой области даже лишь на несколько шагов, если он хочет избежать такой подготовительной работы. Таким образом, в связи с тем, что чтение этой истории болезни предполагает знание толкования снов, оно окажется чрезвычайно неудовлетворительным для каждого, кто не владеет этим знанием. Он будет только неприятно ошеломлен, вместо того, чтобы найти в ней изыскиваемое объяснение и, конечно же, будет склонен проецировать причины этого неприятного изумления на автора, принимаемого за фантазера. В действительности такое неприятное изумление связано с проявлениями самого невроза; понимание скрыто от нас только из-за нашей врачебной привычки и вновь появляется при попытке объяснения. Полное устранение недоразумений было бы, конечно, возможно только тогда, когда бы нам удалось всецело объяснить невроз факторами, которые нам уже известны. Но все говорит в пользу того, что мы, наоборот, при изучении невроза получаем стимул для принятия и понимания многого нового, что позднее постепенно может стать предметом надежных знаний. Новое всегда пробуждает неприятное изумление и сопротивление.
Было бы ошибочно думать, что сновидения и их толкование во всех психоанализах занимают такое же большое место, как в этом примере.
Если предлагаемая история болезни и предпочитает уделять большое внимание сновидениям, то в других пунктах она является более скудной, чем мне бы этого хотелось. Но как раз эти ее недостатки связаны с теми условиями, благодаря которым появилась возможность ее публикации. Я уже сказал, что я не смог бы справиться с материалом какой-либо истории лечения, которая простирается более чем на один год. Эту же всего лишь трехмесячную историю можно узреть сразу всю целиком и заново вспомнить; но ее результаты остались неполноценными в нескольких пунктах. До поставленной цели лечение не было доведено, а было прервано по желанию пациентки, когда был достигнут определенный промежуточный результат. К этому времени мы еще совершенно не приступили к некоторым загадкам клинического случая, а другие прояснили не полностью. Продолжая же работу, мы, наверняка бы, проникли во все пункты, вплоть до последнего возможного объяснения. Таким образом, я могу предложить здесь только фрагмент анализа.
Возможно, что читатель, который знаком с представленными в «Этюдах об истерии» техниками анализа, удивится тому, что за три месяца не нашлось возможности довести до полного исчезновения хотя бы те симптомы, за которые уже энергично взялись. Но это станет понятно, если я сообщу, что со времен «Этюдов» психоаналитическая техника испытала фундаментальный переворот. Прежде наша работа исходила из симптомов и ставила своей целью их последовательное устранение. В последнее время я полностью отказался от этой техники, так как нашел ее совершенно не соответствующей тончайшей структуре неврозов. Теперь я позволяю самому больному определять тему ежедневной работы и, следовательно, отталкиваюсь от той плоскости, на которой бессознательное открывается его вниманию. Но тогда я получаю то, что неразрывно связано с самим симптомом, в виде отдельных разорванных кусочков, вплетенных в различные комбинации и распределенных на широко расходящемся отрезке времени. Несмотря на этот кажущийся недостаток, новая техника во многом превосходит старую и, несомненно, является единственно возможной.
Ввиду незавершенности моих аналитических результатов мне не остается ничего другого, как следовать примеру тех исследователей, которым повезло настолько, что им удалось из вековой забытости извлечь бесценные, хотя и исковерканные, остатки древности. Я дополнил это незавершенное по лучшим образцам, известным мне по у другим анализам, но, как и совестливый археолог, не упускал возможности в каждом случае показать, где мои конструкции аутентичны.
Другой вид незавершенности я намеренно создаю сам. В общем-то, я не показал работу по истолкованию, которая совершается относительно ассоциаций и сообщений больного, а привел только ее результаты. Таким образом, техника аналитической работы, не касающаяся сновидений, приоткрывается только в некоторых местах. В этой истории болезни я старался показать лишь детерминацию симптомов и внутреннее строение невротического заболевания. Если бы одновременно я попытался выполнить и другие задачи, то это вызвало бы только неустранимую путаницу. Для обоснования же технических, чаще всего эмпирическим путем найденных правил необходимо было бы, наверное, собрать материал из многих историй лечения. Между тем, можно считать сокращение, вызванное сокрытием техники, не особенно большим. Даже о труднейшей части техники не могло быть речи при работе с этой больной, так как фактор «переноса», о котором будет речь в конце истории болезни, во время этого короткого лечения не затрагивается.
За третий вид незавершенности этого сообщения не несут вины ни больная, ни автор. Напротив, само собой понятно, что одна единственная история болезни, даже если она завершена и никаких сомнений не вызывает, не может дать ответ на все вопросы, которые встают в проблеме истерии. Одна история болезни не может выявить все типы заболевания, все формы внутренней структуры невроза, все возможные при истерии виды связей психического и соматического, а по справедливости, так от одного клинического случая и нельзя требовать большего, чем он может дать. Также и убеждение в общей и исключительной практичности психосексуальной этиологии истерии тот, кто все еще не смог в это поверить, вряд ли сможет получить его посредством ознакомления с одной историей болезни. В лучшем случае он отсрочит свое мнение до тех пор, пока сам своей собственной работой не приобретет право на убеждение.
Дополнение (1923 г.)
Описываемое здесь лечение было прервано 31 декабря 1899 г., сообщение о нем написано в течение 2 последующих недель, но опубликовано лишь в 1905 году. Не стоит ожидать, что более чем за два десятилетия продолжающейся интенсивной работы не должно было ничего измениться в понимании и способах представления такого клинического случая, но очевидно, что было бы абсолютно бессмысленно доводить эту историю болезни корректурами и расширениями «up to date»[1], приспосабливая ее к сегодняшнему состоянию нашего знания. Итак, основной текст я оставил без изменений, а только исправил в тексте небрежности и неточности, на которые обратили мое внимание мои великолепные английские переводчики мистер и миссис Strachey. To, что мне показалось допустимым критически дополнить, я привел в дополнениях к истории болезни, так что читатель вправе считать, что и сегодня я прочно придерживаюсь представленных в тексте взглядов, если в добавлениях он не найдет никакого возражения. Проблема сохранения врачебной тайны, которая занимала меня в этом предисловии, не рассматривается в других историях болезни, находящихся в томах VII, VIII и XII моего «Общего собрания трудов» (Gesammelte Werke), так как три истории болезни опубликованы после получения согласия самих лечащихся, а у маленького Ханса – с согласия отца, в одном же случае (Шребер) объектом анализа являлся вообще не человек, а выпущенная им книга. В случае же Доры тайна сохранялась вплоть до этого года. Недавно я услышал, что уже давно исчезнувшая из моего поля зрения девушка заболела вновь, но уже по другим причинам. Она открыла своему врачу, что девушкой была объектом моего анализа, и такое признание позволило сведущему врачу легко узнать в ней Дору 1899 года. То, что три месяца прежнего лечения не достигли ничего большего, как только устранения тогдашнего конфликта, что лечение не смогло добиться также и иммунитета по отношению к последующим заболеваниям, ни один справедливый человек не бросит в упрек аналитической терапии.
I. СОСТОЯНИЕ БОЛЕЗНИ
В опубликованной в 1900 году моей книге «Толкование сновидений» я доказал, что сновидения обычно можно истолковать, что они могут замещаться образцово оформленными мыслями, легко вводимыми в известных местах в душевную связь. На последующих страницах моей новой книги я хочу привести пример того единственного практического применения, которое, по-видимому, допускает искусство толкования снов. Я уже упоминал в моей книге («Толкование сновидений», 1900 г.), каким образом я вышел на проблему сновидений. Я обнаружил ее на моем пути, когда старался лечить психоневрозы при помощи особого метода психотерапии, в котором больные наряду с другими событиями из их душевной жизни сообщали мне сновидения, которые, по-видимому, стремились вплетать в уже сотканные взаимосвязи между симптомом заболевания и патологической идеей. Тогда я и научился тому, как нужно без всякой на то посторонней помощи переводить язык сновидения на понятные нам способы работы языка нашего мышления. Я решительно утверждаю, что это познание абсолютно необходимо для психоаналитика, так как сновидение представляет собой один из путей, по которым может осознаваться тот психический материал, который, в силу противодействия вызываемого содержанием сновидения, оттесняется от сознания, вытесняется и становится поэтому патогенным. Короче говоря, сновидения являются одним из окольных путей для обхода вытеснения, одним из основных средств так называемых косвенных способов проявления в психическом. То, каким образом способствует толкование сновидений психоаналитической работе, должен показать теперь предлагаемый нами фрагмент из истории лечения истерической девушки. Одновременно он должен дать мне впервые повод в уже не вызывающей недоразумений широте публично представить часть моих взглядов на психические процессы и органические условия истерии. За такую широту подхода, мне, пожалуй, не нужно больше извиняться, с тех пор как повсеместно признается, что за громадными претензиями, которые истерия предъявляет врачу и исследователю, можно поспевать лишь с заинтересованным углублением в проблемы, а не с надменной недооценкой таковой. Конечно,
Одним из таких состояний воспоминаний, относящихся к истории болезни, является необходимый, теоретически требуемый коррелянт в симптомах болезни. Позже в ходе лечения больной привносит то, что он утаивал или что ранее ему просто не приходило в голову, хотя он и знал это всегда. Ложные воспоминания оказываются непрочными, пробелы в воспоминании заполняются. Только лишь в конце лечения может появиться сама по себе последовательная, понятная и совершенная история болезни. Если практическая часть лечения нацелена на устранение всех возможных симптомов и замещение их осознанными мыслями, то другой, теоретической целью работы можно поставить излечение больного от всех ущербностей памяти. Обе цели совпадают: если достигается одна, то выиграна будет и другая; один и тот же путь ведет к обеим.
Из природы вещей, образующих материал психоанализа, следует, что в наших историях болезней мы должны в такой же степени уделять внимание чисто человеческим и социальным отношениям больных, как и соматическим данным и симптомам болезни» Прежде всего, наш интерес обращается к семейным отношениям больного, а к другим отношениям, как это будет далее видно, только в том случае, если они как-то связаны с выявляемой наследственностью.
Семейный круг 18-летней пациентки охватывал ее родителей и брата, который старше неё на полтора года. Доминирующей персоной был отец, вследствие его ума и качеств характера, а также его жизненных обстоятельств, которые образовали как бы помост для истории детства и болезни нашей пациентки. В то время, когда я взялся лечить девушку, это был мужчина во второй половине пятого десятка лет, с совершенно необычайной живостью и одаренностью, очень состоятельный фабрикант. Дочь была привязана к нему с особой нежностью, и ее преждевременно пробудившаяся критичность пробудила тем более сильный негативный импульс к некоторым его действиям и качествам.
Предлагать читателю не знающую пробелов и гладко завершенную историю болезни, значило бы помещать его с самого начала в совершенно другие условия, чем те, которые имел наблюдающий врач. То, что обычно сообщают родственники больного (в данном случае отец 18-летней девушки), часто представляет очень смутный образ течения болезни. Хотя затем я начинаю лечение с просьбы к самому пациенту рассказать мне всю историю жизни и болезни, и то, что я слышу в ответ, еще не достаточно для полной ориентации. Этот первый рассказ можно сравнить с непроходимым для судов потоком, где дно – то выложено грудами из скал, то разделено песчаными отмелями. Я могу лишь удивляться тому, что у некоторых авторов возникли лощеные и точные истории болезней истериков. В действительности же больные просто не способны давать о себе сведения такого свойства. Хотя пациенты могут достаточно хорошо и связно информировать врача о том или другом периоде их жизни, несколько позднее все равно наступает момент, когда их сведения становятся поверхностными, оставляя по себе пробелы и загадки, а в другой раз вообще стоишь перед совершенно темным периодом времени, в котором все полностью непонятно, несмотря на любые пояснения пациента. Взаимосвязи, даже самые очевидные, чаще всего разорваны, последовательность различных событий ненадежна, во время самого рассказа больной, повторяясь, изменяет какой-либо факт или дату, а затем после долгих колебаний, например, опять возвращается к тому, что сказал уже ранее. Неспособность больных к связному изложению своих историй жизни, поскольку те совпадают с историями болезни, является не только характерной для неврозов, но не лишенной и большого теоретического значения. [Однажды один из моих коллег передал мне для психотерапевтического лечения свою сестру, которая, как он сказал, годами безуспешно лечилась из-за истерии (боли и нарушения ходьбы). Эта краткая информация казалась полностью соответствующей диагнозу: на первых сеансах я позволил самой пациентке рассказать ее историю. Так как ее рассказ, несмотря на намечаемые в нем занимательные факты, оказался совершенно ясным и логичным, то я сказал себе, что этот случай не может быть истерией. Непосредственно после этого я провел тщательное соматическое исследование. Результатом было диагностирование умеренно прогрессирующего табеса[2], существенное улучшение в картине которого произошло затем после ртутных инъекций (Ol. cinereum, проведенных профессором Lang)]. Отсутствие у больных связности в изображении личной жизни имеет следующее обоснование. Во-первых, больные сознательно и намеренно скрывают часть того, что им хорошо известно и что они должны были рассказать, из-за еще не преодоленных до конца робости и стыда (сдержанности, если в истории появляются и другие значимые лица); это – часть сознательной неоткровенности. Во-вторых, во время этого рассказа безо всякого сознательного умысла скрывается часть анамнестических сведений, которыми больные обычно свободно располагают: это – часть бессознательной неоткровенности. В-третьих, можно всегда обнаружить действительные амнезии, провалы в памяти, причем, стираются не только старые, но даже совершенно новые впечатления; можно выявить ложные воспоминания, которые вторично образуются для затушевывания таких провалов. [Амнезии и ложные воспоминания стоят во взаимодополняющих друг друга отношениях. Там, где выявляются большие пробелы памяти, всегда натыкаешься на какие-нибудь ложные воспоминания. Как и наоборот, последние могут на первый взгляд полностью скрыть наличие амнезии.] Где все же само событие удалось сохранить в памяти, там то же самое намерение, которое вызывает амнезию, проявляется посредством устранения связи. А связь эта наиболее уверенно разрывается, если меняется временная последовательность событий. Последняя постоянно оказывается и наиболее уязвимой, наиболее часто подвергаемой вытеснению, составной частью в кладовой памяти. Некоторые воспоминания находятся, так сказать, еще в первой стадии вытеснения, на них лежит налет сомнения. А какое-то время спустя сомнение это заместилось бы забыванием или ложным воспоминанием. [При предъявлении чего-то с налетом сильного сомнения, как нас учит полученное на опыте правило, можно полностью пропустить мимо ушей высказанное мнение рассказчика. Если же повествование колеблется между двумя высказываниями, то считают верным скорее первое, а второе – продуктом вытеснения.]
«Искусность и наука здесь важны,
Но и терпение
Живет в творении!»
Одним из таких состояний воспоминаний, относящихся к истории болезни, является необходимый, теоретически требуемый коррелянт в симптомах болезни. Позже в ходе лечения больной привносит то, что он утаивал или что ранее ему просто не приходило в голову, хотя он и знал это всегда. Ложные воспоминания оказываются непрочными, пробелы в воспоминании заполняются. Только лишь в конце лечения может появиться сама по себе последовательная, понятная и совершенная история болезни. Если практическая часть лечения нацелена на устранение всех возможных симптомов и замещение их осознанными мыслями, то другой, теоретической целью работы можно поставить излечение больного от всех ущербностей памяти. Обе цели совпадают: если достигается одна, то выиграна будет и другая; один и тот же путь ведет к обеим.
Из природы вещей, образующих материал психоанализа, следует, что в наших историях болезней мы должны в такой же степени уделять внимание чисто человеческим и социальным отношениям больных, как и соматическим данным и симптомам болезни» Прежде всего, наш интерес обращается к семейным отношениям больного, а к другим отношениям, как это будет далее видно, только в том случае, если они как-то связаны с выявляемой наследственностью.
Семейный круг 18-летней пациентки охватывал ее родителей и брата, который старше неё на полтора года. Доминирующей персоной был отец, вследствие его ума и качеств характера, а также его жизненных обстоятельств, которые образовали как бы помост для истории детства и болезни нашей пациентки. В то время, когда я взялся лечить девушку, это был мужчина во второй половине пятого десятка лет, с совершенно необычайной живостью и одаренностью, очень состоятельный фабрикант. Дочь была привязана к нему с особой нежностью, и ее преждевременно пробудившаяся критичность пробудила тем более сильный негативный импульс к некоторым его действиям и качествам.