Г. М. Семенов. Современные хирургические инструменты

Нож-долото (стернотом)

   Этот инструмент с комбинированными свойствами используют для рассечения грудины при выполнении внутригрудных операций.
   К особенностям конструкции относятся:
   1. Наличие на конце своеобразного «клюва» для заведения инструмента под край грудины.
   2. Значительная длина и толщина обушка, по которому при стернотомии ударяют молотком.
   3. Расположение каплеобразной рукоятки под прямым углом к лезвию.
   4. Короткое, широкое и прочное лезвие (рис. 21).

   Рис. 21. Нож-долото: 1 – клюв; 2 – обушок; 3 – лезвие; 4 – режущая кромка; 5 – опорная площадка для пальца; 6 – шейка; 7 – рукоятка.
 
   Перед выполнением продольной стернотомии «клюв» ножа-долота заводят за яремную вырезку грудины. При этом нужно строго следить за тем, чтобы «клюв» инструмента находился на уровне задней поверхности грудины.

   Внимание!
   Инструмент нужно подтягивать кпереди за рукоятку, обеспечивая абсолютно плотное прилегание «клюва» к задней поверхности грудины. Несоблюдение этого правила может привести к ятрогенному повреждению органов переднего средостения.

   Ударяя хирургическим молотком по обушку ножа-долота и одновременно подтягивая инструмент кпереди, производят стернотомию.

Остеотомия

   Остеотомию (osteon – кость, tomia – разрез, рассечение) обычно выполняют с помощью остеотома или долота.
   Участок кости под режущей кромкой остеотома в момент удара молотком испытывает значительную нагрузку. Поэтому для предупреждения ятрогенного перелома кости перед остеотомией под соответствующий сегмент конечности нужно обязательно подкладывать валик.

   Внимание!
   Провисание участка кости между двумя опорными валиками перед пересечением может привести к перелому кости с образованием острых отломков в момент удара молотком по наковаленке остеотома.
   Применение электрической или ультразвуковой пилы для отеотомии требует дополнительных мер защиты мягких тканей от вибрационного повреждения.

   Остеотомию часто применяют для устранения деформаций:
   – диафиза костей (угловых, ротационных, по ширине и длине);
   – метафизарных отделов костей (вследствие неправильно сросшихся эпиметафизарных переломов).
   Остеотомию используют также для ликвидации артрогенных контрактур.
   Остеотомия является основным этапом операции при необходимости удлинения или укорочения конечности.
   Форма остеотомии может быть различной:
   1) линейной(продольной);
   2) поперечной;
   3) косой (в различных плоскостях и под разным углом);
   4) угловой;
   5) дугообразной;
   6) Z-образной;
   7) фигурной.
   При выборе формы остеотомии для достижении цели оперативного вмешательства нужно соблюдать следующие условия:
   1. Площадь соприкосновения поверхностей костных срезов должна быть максимальной (это важно для улучшения репаративной регенерации кости).
   2. По окончании операции должна быть обеспечена абсолютная стабильность фиксации фрагментов кости в заданном положении.
   Остеотомию можно производить открытым и закрытым методом.

Остеотомия после выполнения оперативного доступа (открытая остеотомия)

   Выполнять оперативный доступ к кости необходимо только после тщательного анализа топографо-анатомических особенностей оперативной зоны:
   – рассечение мягких тканей следует производить вне проекционных зон сосудисто-нервных пучков;
   – прохождение мышечного слоя незначительной толщины способствует исключению перерастяжения мягких тканей для расширения обзора.
   Характеристики доступа к кости должны соответствовать объему оперативного вмешательства:
   – при остеотомии на небольшом протяжении не следует выполнять длинный разрез мягких тканей: «скелетирование» диафиза на значительном протяжении увеличивает риск повреждения надкостницы с нарушением репаративной регенерации кости;
   – при необходимости выделения протяженного участка кости, недостаточная длина разреза мягких тканей значительно суживает зону оперативного действия, снижает точность манипуляций и повышает риск ятрогенных осложнений.

Остеотомия закрытым способом (закрытая остеотомия)

   Это оперативное действие выполняют в следующей последовательности:
   1. В зоне предполагаемой остеотомии производят разрез кожи длиной 15–20 мм.
   2. Через разрез кожи тупым способом проводят остеотом до кости.
   3. Выполняют с помощью хирургического молотка рассечение не более чем ²/₃ диаметра кости.
   4. Производят надлом оставшейся не рассеченной части кости.
   Преимущества закрытой остеотомии:
   – простота;
   – быстрота выполнения.
   Недостатки: большая вероятность повреждения сосудистонервных пучков или их элементов.

Хирургические молотки

   Хирургический молоток предназначен для создания ударного воздействия на долото или остеотом с целью рассечения кости.

Конструктивные особенности

   Хирургический молоток изготавливают обычно из чугуна способом ковки.
   Хирургический молоток имеет следующие части:
   1. Рукоятка.
   2. Тело.
   3. Обушок (обычно двухсторонний) (рис. 22).

   Рис. 22. Части хирургического молотка (объяснение в тексте) (по: Medicon Instruments,1986 [7]).
 

   Внимание!
   Для улучшения рабочих свойств молотка масса тела значительно превосходит массу рукоятки.

   Для приглушения звука при ударе на одной стороне обушка обычно имеется резиновая накладка.
   Требования, предъявляемые к хирургическим молоткам:
   1) прочность;
   2) относительно небольшая масса;
   3) возможность создания достаточного момента силы;
   4) наличие звукопоглощающих прокладок;
   5) сохранение эксплуатационных свойств длительное время;
   6) исключение соскальзывания обушка с наковаленки долота или остеотома.

   Внимание!
   Запрещается использовать молоток с «разболтанным» креплением обушка к рукоятке.
   «Расклепанная» сферическая поверхность обушка легко соскальзывает с «наковаленки» инструмента при ударе.

   Конструкции молотков, изготавливаемых различными фирмами, существенно не отличаются (рис. 23).

   Рис. 23. Хирургические молотки (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – малый хирургический молоток с двусторонним обушком; б – малый хирургический молоток с односторонним обушком; в – средний молоток с двусторонним грибовидным обушком; г – массивный хирургический молоток с двусторонним обушком.
 
   Правила работы с хирургическим молотком:
   1. Конец рукоятки хирургического молотка нужно прочно фиксировать в ладони.

   Внимание!
   Аналогичным образом в другой руке должна прочно удерживаться рукоятка режущего инструмента.
   Режущую кромку остеотома или долота нужно плотно прижать к кости.

   2. Амплитуда замаха перед нанесением удара должна быть небольшой.
   3. На завершающей стадии движения молотка середина обушка должна четко проецироваться на середину «наковаленки» инструмента.
   4. Перед каждым ударом необходимо проверить положение лезвия остеотома или молотка и ориентацию режущего инструмента.
   5. Силу удара следует подбирать опытным путем в зависимости от прочности рассекаемой кости.
   6. Лучшие результаты достигаются при нанесении удара в направлении сверху вниз (в соответствии с положением тела хирурга).
   7. Боковые удары должны быть тщательно выверены и использованы только в случае крайней необходимости.
   8. Площадь обушка и площадь «наковаленки» должны приблизительно совпадать.
   9. Масса хирургического молотка не должна существенно превышать массу режущего инструмента.
   10. При работе с хирургическим молотком хирург должен обязательно принять устойчивое положение.

   Маленькие хитрости:
   Стопы должны находиться на ширине плеч.
   Локти следует чуть развести в стороны.
   Члены хирургической бригады должны находиться на некотором расстоянии от зоны замаха хирурга.

   11. Следует тщательно защищать от ятрогенных повреждений не только боковые поверхности раны, но и ее дно.

3.4. Хирургические пилы

   Хирургические пилы предназначены для перепиливания костей при ампутации конечности, перед костной пластикой (остеосинтезом) за счет возвратно-поступательных движений множества заточенных клиньев, установленных на кромке лезвия.

   Внимание!
   Остро заточенные клинья попарно отогнуты в разные стороны на небольшое расстояние. Это называется «разводка пилы».

   Требования, предъявляемые к хирургическим пилам:
   1. Сохранение длительное время эксплуатационных свойств:
   – полотно пилы должно быть прямолинейным и ровным;
   – зубцы должны иметь одинаковый профиль и степень заточки.
   Заточка зубцов пилы требует специальных навыков и инструментов.

   Внимание!
   Зубцы пилы должны быть разведены так, чтобы ширина пропила не превышала толщину лезвия более чем на 0,5 мм.

   2. Введение в конструкцию дополнительных элементов для уменьшения вероятности повреждения прилегающих тканей при перепиливании кости.

   Внимание!
   Реализация этого требования достигается не только конструкцией пилы, но и использованием дополнительных приспособлений во время операции (марлевого или металлического ретрактора, крючков).

   3. Эффективное рассечение кости при возвратно-поступательном движении лезвия без надавливания на лезвие.
   4. Исключение девиации лезвия при перепиливании кости. Для этого полотно пилы укреплено своеобразным направляющим профилем.

   Внимание!
   При многократном перепиливании бруска дерева твердой породы или кости диаметром 50–60 мм не должно наблюдаться существенного изменения «разводки» зубьев хирургической пилы, их деформации и поломки.

   Конструктивные особенности хирургических пил:
   1. Рабочая часть (полотно) может быть выполнена в двух вариантах:
   – листовом (плоском);
   – проволочном (лезвие в виде 3–4 витков стальной проволоки).
   2. Рукоятки (приспособления для удерживания полотна) могут иметь вид:
   – рамки;
   – Т-образной конструкции.
   3. Для придания жесткости лезвию пилы на верхнюю его кромку помещают П-образную направляющую (рис. 24).

   Рис. 24. Части хирургических пил (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – листовая пила: 1 – лезвие; 2 – ручка; 3 – направляющая часть лезвия. б – проволочная пила: 1 – режущий элемент; 2 – ручки; 3 – проводник Поленова для защиты прилегающих к кости тканей.
 

   Внимание!
   Направляющий профиль может быть установлен стационарно или откидываться при необходимости.

   Лезвия листовых хирургических пил отличаются шириной:
   1. Хирургическая пила (Лангенбека) имеет относительно узкое лезвие.
   2. Хирургическая пила (Уейза) характеризуется широким лезвием (рис. 25).

   Рис. 25. Хирургические пилы с лезвиями различной ширины (по: Medicon instruments,1986 [7]): а – хирургическая пила (Лангенбека) с относительно узким лезвием; б – хирургическая пила (Уейза) с относительно широким лезвием.
 

   Внимание!
   Основание широкого лезвия обычно имеет откидывающуюся направляющую коробчатой формы, увеличивающую жесткость конструкции.
   Лезвие пилы может непосредственно переходить I КCry в рукоятку. Такая пила называется листовой.
   Поверх лезвия может располагаться рамка, соединенная с рукояткой. Эта конструкция пилы называется рамочной (рис. 26).

   Рис. 26. Различные формы рамки листовых пил (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – прямоугольная; б – трапециевидная; в – дугообразная.
 
   Различают следующие варианты продолжения листовой пилы в рукоятку:
   1. Прямолинейный.
   2. Под углом 45°.
   3. Под углом 90°.
   Конструктивные особенности зажимов дугообразной пилы позволяют устанавливать лезвия под следующими углами к плоскости дуги:
   1) перпендикулярно к поверхности опила;
   2) под углом 45°;
   3) под углом 60°.
   Проволочные пилы в зависимости от выраженности зубьев бывают двух видов:
   1. Проволочная пила Джильи (Джигли) с небольшой высотой зубцов.
   2. Проволочная пила Оливекрона с выраженными клиновидными зубцами.