Одну за другой Земмельвейс исключает такие причины, как плохая вентиляция, грязное белье и плохая пища, – ибо все эти факторы были одинаковы в обоих отделениях. Однако, исключив все вышеназванные причины, он все еще не знал причины истинной. Этот факт подтверждался тем, что женщины, родившие детей до того, как успевали поступить в родильный дом, никогда не заболевали родильной горячкой, даже если попадали в первое отделение.
Слухи о неуемной энергии доктора Земмельвейса, о его сочувственном отношении к страдающим женщинам и постоянная критика ортодоксального мнения о причинах родильной горячки доходили до сведения директора Клейна, вероятно, в сильно искаженном и преувеличенном виде. Земмельвейса сместили с должности ассистента, заведующего первым отделением, и поставили на его место другого врача. Земмельвейс стал нештатным ассистентом. Правда, через полгода Земмельвейса восстановили в прежней должности. Как раз в это время в родильном доме умер один врач – доктор Колечка. Обстоятельства его смерти произвели сильное впечатление на Земмельвейса. Во время вскрытия Колечка поранился о нож своего помощника-студента. Из-за этой пустяковой раны Колечка заболел и умер. Общие симптомы его болезни разительно напоминали симптомы родильной горячки. По этому поводу Земмельвейс пишет:
«Несмотря на взволнованное состояние, в каковом я тогда находился, от меня не укрылось то обстоятельство, что Колечка умер от той же болезни, от которой на моих глазах умерли сотни родильниц.
Меня день и ночь преследовала картина болезни доктора Колечки, и чем дальше, тем больше я убеждался в том, что действительно он умер от той же причины, от которой умирали жертвы родильной горячки».
В это время Земмельвейс был уже на пороге своего великого открытия: родильная горячка – проявление раневой инфекции, которая передается женщинам нечистыми руками врачей и студентов, обследующих рожениц. Эта инфекция в дальнейшем приводит к отравлению крови.
«В случае Колечки причиной смерти стал трупный материал, попавший в кровеносное русло. Таким образом, я должен поставить перед собой вопрос: не является ли трупный материал причиной наблюдаемых мною смертей родильниц от послеродового отравления крови? На этот вопрос я со всей определенностью должен дать положительный ответ».
Все врачи и студенты, посещавшие первое отделение родильного дома, часто контактировали и работали с трупами людей, умерших в госпитале. После обычного мытья рук водой и мылом в коже оставались частицы трупного материала, и этот факт подтверждался запахом, продолжавшим исходить от рук. При обследовании женщин в палатах все студенты были обязаны – для лучшего усвоения методик – проводить ручные внутриматочные манипуляции. При этом происходило инфицирование раневой поверхности, остающейся после отделения плаценты, а за инфицированием следовала родильная горячка. Более того, если инфицирование рук происходило во время исследования больной женщины, а врач не мыл после этого руки и обследовал другую больную, то он заносил инфекцию в ее матку.
Сделав это открытие, Земмельвейс приказал всем студентам мыть руки раствором хлорной извести перед проведением внутриматочных исследований. До этого распоряжения смертность в первом отделении составляла 120 на тысячу рождений. За следующие семь месяцев – после распоряжения Земмельвейса – смертность составила в среднем 12 случаев на тысячу рождений, впервые став ниже, чем во втором отделении. В том же году были два месяца, в течение которых не было зарегистрировано ни одного случая смерти среди пациенток первого отделения.
В это же самое время на карьеру Земмельвейса сильно повлияла антипатия, которую он навлек на себя своим энтузиазмом. Подавленный мелочными проявлениями начальственной несправедливости, он неожиданно подал прошение об отставке и уехал из Вены домой, в Будапешт. Там он написал книгу об истории своего открытия и стал директором небольшого городского родильного дома. Здесь ему тоже пришлось столкнуться с враждебностью и несправедливостями со стороны чиновников. В Вене после этого он побывал еще один раз. В 1865 году душевное состояние Земмельвейса стало внушать тревогу его жене и друзьям. Они отвезли его в Вену на консультацию к известному психиатру. Во время обследования была выявлена рана на пальце, полученная во время недавней операции. Сам Земмельвейс оказался инфицированным болезнью, причину которой он распознал. Он умер 13 августа 1865 года, пав жертвой болезни, искоренению которой посвятил всю свою жизнь. Так заканчивается глава борьбы со смертью от родов, глава, заключительная часть которой – пусть и после смерти Земмельвейса – привела к главному достоинству современных родильных домов – к их безупречной чистоте. Листер, начавший работать в то же десятилетие, завершил то, что начал Земмельвейс.
В наши дни родильная горячка уже не опустошает родильные дома. Врачи и акушерки не переносят теперь инфекцию от женщины к женщине, как – по меткому замечанию Холмса – «переносят крысобои крысиный яд из одного дома в другой». Послеродовой сепсис – это болезнь, которую, безусловно, можно предотвратить. И она будет предупреждена, как только цивилизация поднимется на тот уровень, когда она сама потребует такой профилактики. Все будет так, как должно, писал все тот же Холмс, «если чья-то преднамеренная слепота, любой преступный недосмотр, любое недопустимое пренебрежение в таком деле станут достоянием всеобщей гласности, то тогда всякий распространитель заразы в родильном доме падет на колени и будет молить Бога о прощении, ибо люди не простят его никогда». Не все женщины рожают в госпиталях и родильных домах; они получают только ту медицинскую помощь, какую допускает уровень цивилизованности общества. В Соединенных Штатах происходит 6,8 смерти на тысячу рождений. Сорок процентов этих женщин умирают от родильной горячки, или, как она теперь называется, от послеродового сепсиса. Каждый год в США семь тысяч женщин умирают от болезни, которую можно предупредить, но общество остается глухим к этому вопиющему факту.
Но следствием болезни являются не только семь тысяч смертей; на одну женщину, умершую от послеродового сепсиса, приходится три-четыре выживших. Таким образом, каждый год больше двадцати тысяч женщин переносят послеродовой сепсис, в той или иной мере становясь инвалидами.
Но не только послеродовой сепсис является причиной высокой летальности среди родильниц в Соединенных Штатах. За вычетом родильной горячки смертность от родов в США составляет 4 случая на тысячу рождений. Даже без учета послеродового сепсиса смертность от родов в нашей стране остается выше, чем в некоторых других странах. Например, в Швеции послеродовая летальность составляет 2–3 на тысячу рождений. Разница между системами родовспоможения в Швеции и Соединенных Штатах заключается в том, что в Швеции восемьдесят процентов родов ведут акушерки, в то время как у нас восемьдесят процентов родов ведут врачи. В США есть акушеры-гинекологи, специализирующиеся в акушерстве. Их квалификация не уступает квалификации иностранных врачей-акушеров. Они оказывают высококвалифицированную помощь роженицам в госпиталях, но вне госпиталей их помощь оказывается доступной только тем женщинам, которые могут оплачивать их недешевые услуги. В огромном большинстве случаев внебольничных родов женщины рожают под присмотром менее квалифицированных специалистов – врачей, для которых акушерство является лишь побочной, дополнительной специальностью, – или, хуже того, попадают в руки неподготовленных и невежественных повитух.
Безразличие в отношении беременных женщин и рожениц в США – подтверждаемое недопустимо высокой смертностью – особенно заметно в системе обучения акушерок и в надзоре за их деятельностью. В обществе акушерки и повитухи не пользуются авторитетом. В некоторых штатах закон их терпит. В других штатах он их просто не замечает. Проверка деятельности повивальных бабок производится случайным образом и не систематически. За исключением одного-единственного учреждения на всю страну, им просто негде учиться. Тем не менее ежегодно более полумиллиона рожающих женщин доверяют им свою жизнь и судьбу. В Швеции, с другой стороны, акушерки считаются высококвалифицированными специалистами наряду с хорошо обученными и подготовленными медицинскими сестрами. Эти акушерки проходят курс обучения в практическом родовспоможении под руководством квалифицированных и опытных врачей, практиковать им разрешается только под строгим врачебным контролем. В случае трудных родов они обязаны незамедлительно вызвать квалифицированного акушера-гинеколога. Разница между шведскими акушерками и американскими повитухами так же велика, как разница между специалистами-акушерами и врачами общей практики, в чьи руки в большинстве случаев попадают роженицы в США. В акушерстве эти врачи разбираются хуже, чем шведские акушерки. Более того, обязанности, связанные с общей практикой, и необходимость заработать на жизнь не оставляют им времени, необходимого для того, чтобы терпеливо заниматься низко оплачиваемыми родами и послеродовым уходом. Высокая материнская смертность в Соединенных Штатах – не следствие плохих экономических условий, это всего лишь проявление недопустимого безразличия.
Часть вторая
Глава 5
Слухи о неуемной энергии доктора Земмельвейса, о его сочувственном отношении к страдающим женщинам и постоянная критика ортодоксального мнения о причинах родильной горячки доходили до сведения директора Клейна, вероятно, в сильно искаженном и преувеличенном виде. Земмельвейса сместили с должности ассистента, заведующего первым отделением, и поставили на его место другого врача. Земмельвейс стал нештатным ассистентом. Правда, через полгода Земмельвейса восстановили в прежней должности. Как раз в это время в родильном доме умер один врач – доктор Колечка. Обстоятельства его смерти произвели сильное впечатление на Земмельвейса. Во время вскрытия Колечка поранился о нож своего помощника-студента. Из-за этой пустяковой раны Колечка заболел и умер. Общие симптомы его болезни разительно напоминали симптомы родильной горячки. По этому поводу Земмельвейс пишет:
«Несмотря на взволнованное состояние, в каковом я тогда находился, от меня не укрылось то обстоятельство, что Колечка умер от той же болезни, от которой на моих глазах умерли сотни родильниц.
Меня день и ночь преследовала картина болезни доктора Колечки, и чем дальше, тем больше я убеждался в том, что действительно он умер от той же причины, от которой умирали жертвы родильной горячки».
В это время Земмельвейс был уже на пороге своего великого открытия: родильная горячка – проявление раневой инфекции, которая передается женщинам нечистыми руками врачей и студентов, обследующих рожениц. Эта инфекция в дальнейшем приводит к отравлению крови.
«В случае Колечки причиной смерти стал трупный материал, попавший в кровеносное русло. Таким образом, я должен поставить перед собой вопрос: не является ли трупный материал причиной наблюдаемых мною смертей родильниц от послеродового отравления крови? На этот вопрос я со всей определенностью должен дать положительный ответ».
Все врачи и студенты, посещавшие первое отделение родильного дома, часто контактировали и работали с трупами людей, умерших в госпитале. После обычного мытья рук водой и мылом в коже оставались частицы трупного материала, и этот факт подтверждался запахом, продолжавшим исходить от рук. При обследовании женщин в палатах все студенты были обязаны – для лучшего усвоения методик – проводить ручные внутриматочные манипуляции. При этом происходило инфицирование раневой поверхности, остающейся после отделения плаценты, а за инфицированием следовала родильная горячка. Более того, если инфицирование рук происходило во время исследования больной женщины, а врач не мыл после этого руки и обследовал другую больную, то он заносил инфекцию в ее матку.
Сделав это открытие, Земмельвейс приказал всем студентам мыть руки раствором хлорной извести перед проведением внутриматочных исследований. До этого распоряжения смертность в первом отделении составляла 120 на тысячу рождений. За следующие семь месяцев – после распоряжения Земмельвейса – смертность составила в среднем 12 случаев на тысячу рождений, впервые став ниже, чем во втором отделении. В том же году были два месяца, в течение которых не было зарегистрировано ни одного случая смерти среди пациенток первого отделения.
В это же самое время на карьеру Земмельвейса сильно повлияла антипатия, которую он навлек на себя своим энтузиазмом. Подавленный мелочными проявлениями начальственной несправедливости, он неожиданно подал прошение об отставке и уехал из Вены домой, в Будапешт. Там он написал книгу об истории своего открытия и стал директором небольшого городского родильного дома. Здесь ему тоже пришлось столкнуться с враждебностью и несправедливостями со стороны чиновников. В Вене после этого он побывал еще один раз. В 1865 году душевное состояние Земмельвейса стало внушать тревогу его жене и друзьям. Они отвезли его в Вену на консультацию к известному психиатру. Во время обследования была выявлена рана на пальце, полученная во время недавней операции. Сам Земмельвейс оказался инфицированным болезнью, причину которой он распознал. Он умер 13 августа 1865 года, пав жертвой болезни, искоренению которой посвятил всю свою жизнь. Так заканчивается глава борьбы со смертью от родов, глава, заключительная часть которой – пусть и после смерти Земмельвейса – привела к главному достоинству современных родильных домов – к их безупречной чистоте. Листер, начавший работать в то же десятилетие, завершил то, что начал Земмельвейс.
В наши дни родильная горячка уже не опустошает родильные дома. Врачи и акушерки не переносят теперь инфекцию от женщины к женщине, как – по меткому замечанию Холмса – «переносят крысобои крысиный яд из одного дома в другой». Послеродовой сепсис – это болезнь, которую, безусловно, можно предотвратить. И она будет предупреждена, как только цивилизация поднимется на тот уровень, когда она сама потребует такой профилактики. Все будет так, как должно, писал все тот же Холмс, «если чья-то преднамеренная слепота, любой преступный недосмотр, любое недопустимое пренебрежение в таком деле станут достоянием всеобщей гласности, то тогда всякий распространитель заразы в родильном доме падет на колени и будет молить Бога о прощении, ибо люди не простят его никогда». Не все женщины рожают в госпиталях и родильных домах; они получают только ту медицинскую помощь, какую допускает уровень цивилизованности общества. В Соединенных Штатах происходит 6,8 смерти на тысячу рождений. Сорок процентов этих женщин умирают от родильной горячки, или, как она теперь называется, от послеродового сепсиса. Каждый год в США семь тысяч женщин умирают от болезни, которую можно предупредить, но общество остается глухим к этому вопиющему факту.
Но следствием болезни являются не только семь тысяч смертей; на одну женщину, умершую от послеродового сепсиса, приходится три-четыре выживших. Таким образом, каждый год больше двадцати тысяч женщин переносят послеродовой сепсис, в той или иной мере становясь инвалидами.
Но не только послеродовой сепсис является причиной высокой летальности среди родильниц в Соединенных Штатах. За вычетом родильной горячки смертность от родов в США составляет 4 случая на тысячу рождений. Даже без учета послеродового сепсиса смертность от родов в нашей стране остается выше, чем в некоторых других странах. Например, в Швеции послеродовая летальность составляет 2–3 на тысячу рождений. Разница между системами родовспоможения в Швеции и Соединенных Штатах заключается в том, что в Швеции восемьдесят процентов родов ведут акушерки, в то время как у нас восемьдесят процентов родов ведут врачи. В США есть акушеры-гинекологи, специализирующиеся в акушерстве. Их квалификация не уступает квалификации иностранных врачей-акушеров. Они оказывают высококвалифицированную помощь роженицам в госпиталях, но вне госпиталей их помощь оказывается доступной только тем женщинам, которые могут оплачивать их недешевые услуги. В огромном большинстве случаев внебольничных родов женщины рожают под присмотром менее квалифицированных специалистов – врачей, для которых акушерство является лишь побочной, дополнительной специальностью, – или, хуже того, попадают в руки неподготовленных и невежественных повитух.
Безразличие в отношении беременных женщин и рожениц в США – подтверждаемое недопустимо высокой смертностью – особенно заметно в системе обучения акушерок и в надзоре за их деятельностью. В обществе акушерки и повитухи не пользуются авторитетом. В некоторых штатах закон их терпит. В других штатах он их просто не замечает. Проверка деятельности повивальных бабок производится случайным образом и не систематически. За исключением одного-единственного учреждения на всю страну, им просто негде учиться. Тем не менее ежегодно более полумиллиона рожающих женщин доверяют им свою жизнь и судьбу. В Швеции, с другой стороны, акушерки считаются высококвалифицированными специалистами наряду с хорошо обученными и подготовленными медицинскими сестрами. Эти акушерки проходят курс обучения в практическом родовспоможении под руководством квалифицированных и опытных врачей, практиковать им разрешается только под строгим врачебным контролем. В случае трудных родов они обязаны незамедлительно вызвать квалифицированного акушера-гинеколога. Разница между шведскими акушерками и американскими повитухами так же велика, как разница между специалистами-акушерами и врачами общей практики, в чьи руки в большинстве случаев попадают роженицы в США. В акушерстве эти врачи разбираются хуже, чем шведские акушерки. Более того, обязанности, связанные с общей практикой, и необходимость заработать на жизнь не оставляют им времени, необходимого для того, чтобы терпеливо заниматься низко оплачиваемыми родами и послеродовым уходом. Высокая материнская смертность в Соединенных Штатах – не следствие плохих экономических условий, это всего лишь проявление недопустимого безразличия.
Часть вторая
ИСТОРИЯ АНЕСТЕЗИИ
Глава 5
«В муках будешь рожать детей…»
До середины XIX века медицина не знала применения анестетиков для облегчения боли во время хирургических операций и родов. До этого времени к операциям прибегали только в самых крайних случаях; находящуюся в ясном сознании жертву вмешательства привязывали к операционному столу веревками, чтобы она не сбежала из-под ножа, и больному требовалось все его мужество, чтобы перенести немыслимые страдания. Это варварство, считавшееся ранее неизбежным, по контрасту с современным положением вещей показывает всю гуманность открытия и применения хирургической анестезии. Не было большего благодеяния для человечества, чем обладание пусть временной, но полной нечувствительностью к боли. Что касается хирургии, то в этой сфере методы проведения анестезии были значительно усовершенствованы и в настоящее время являются весьма эффективными. Это, однако, не относится к обезболиванию родов. Несмотря на то что анестезию в родах стали применять с самого начала эры обезболивания, некоторые условия – отчасти физиологические, отчасти социальные – воспрепятствовали тому, чтобы анестезию применяли в родовспоможении в такой же мере, как при хирургических вмешательствах. Эти условия будут рассмотрены в настоящей главе. Мы увидим, что за ними стоит застарелое безразличие к женским страданиям, усугубленное религиозными предрассудками в отношении обезболивания родов. Эти трудности все же хотя и медленно, но преодолеваются. Бесспорно, наступит такое время, когда, оглядываясь назад, люди будут смотреть на современное положение в акушерской анестезии как на такое же варварство, какое господствовало в хирургии до введения в клиническую практику общей анестезии.
Впервые общая анестезия для обезболивания хирургического вмешательства была проведена в 1846 году с помощью эфира. Новизна метода заключалась не столько в использовании нового лекарственного средства, сколько в способе его введения. Анестетики вдыхают, и в этом заключается особенность их применения. Действие принятого внутрь лекарства невозможно контролировать после того, как оно было проглочено. После приема оно медленно выводится из организма в течение нескольких часов или даже дней. Напротив, действие летучих паров или газов в полной мере проявляется только до тех пор, пока их вдыхают. Когда вдыхание прекращается, пар или газ быстро выдыхается, и действие его заканчивается. Следовательно, действие ингаляционных анестетиков легко контролировать. Наркотическое действие опиума, гашиша и мандрагоры было известно с глубокой древности, но, как мы увидим ниже, эти лекарства было невозможно использовать в качестве эффективных анестетиков. Да, они заглушают боль, но при этом оказывают угнетающее действие на сердечную деятельность и дыхание, а это, при большой дозе, может закончиться фатально. Более того, боль препятствует проявлению наркотического и угнетающего действия этих средств. Таким образом, большая доза опиума, конопли или мандрагоры, успешно подавляющая боль во время операции, может насмерть отравить больного после окончания операции и прекращения боли, которая до этого нейтрализовала наркотик. В прошлом эти вещества применяли при операциях, но давали в небольших безопасных дозах, и лекарства эти лишь немного ослабляли нестерпимую боль. Наркотические вещества не обеспечивают истинной анестезии; и в прошлом, и теперь их используют для облегчения боли от ран и болезней – с тем, чтобы дать больному отдохнуть от страданий.
Болеутоляющие свойства некоторых средств были известны еще первобытным народам и в самых ранних цивилизациях. Елена бросает «волшебное зелье» в вино Улисса, а в еврейском Талмуде повествуется о наркотике «семени синты»; из «Тысячи и одной ночи» мы знаем о «бханге», а о снотворных сиропах было известно во времена Шекспира. Опиум и индийская конопля (гашиш) были известны, вероятно, египтянам и грекам, а мандрагора – вавилонянам и евреям. Мандрагора – это европейское растение, которое не следует путать с подофилом Америки – с американской мандрагорой. Помимо наркотических свойств, мандрагоре приписывали способность возбуждать сексуальную страсть; Рахиль искала мандрагору Лии (Бытие, XXX: 14–16). Правда, из текста остается неясным, зачем нужна была мандрагора Рахили. Во время операций Диоскорид, хирург армии Нерона, пользовался винной настойкой мандрагоры. Есть упоминания о мандрагоре также в английском и немецком фольклоре. Существовали легенды о том, что формой корень мандрагоры напоминает человеческое тело и что мандрагора испускает жалобный вопль, когда ее выдергивают из земли. Считалось, что тот, кто слышит этот крик, сходит с ума. Шекспир говорит устами Джульетты (акт IV, сцена 5): «…глухие стоны, похожие на стоны мандрагоры, когда ее с корнями вырывают, – тот звук ввергает смертного в безумье». Чтобы избежать такой опасности, мандрагору вырывали из земли с помощью собак. «Для того собаку или какое иное животное привязывали к корню веревкой… и тем временем затыкали себе уши, чтобы не слышать ужасных воплей и плача мандрагоры. Мандрагора не только погибает сама, но и своим криком вызывает у собаки такой страх, что она умирает…»
В Средние века мандрагора была самым популярным заменителем анестетика. Мода на нее сохранялась вплоть до XVI века, что нашло свое отражение в творчестве поэтов Елизаветинской эпохи. Но мандрагора оказалась неэффективным анестетиком и вышла из употребления. Ее неэффективность с очевидностью подтверждается тем фактом, что ею не пользовался Амбруаз Паре, а он был сострадающим хирургом, не желавшим без нужды подвергать пыткам «несчастных раненых». Паре вообще не пользовался анестезией – больных просто привязывали к столу, чтобы они своими движениями не мешали работать хирургу.
При этом никто и никогда не вспоминал о страданиях рожениц. Снотворные снадобья во время операций применялись с древнейших времен, но они никогда не применялись для обезболивания родов. Попытки избежать родовых мук подчас приводили к наказаниям. Греческая богиня Актемия была до того потрясена мучениями своей матери во время родов, что молила Зевса о даровании ей вечной девственности. Но, по воле Зевса, она соблазнила Эндимиона и была наказана за свое жеманство невероятной плодовитостью, родив за один раз пятьдесят дочерей. Одной из причин отказа от применения снотворных средств – например, опиума – для облегчения боли при родах были свойства этих веществ. Все они подавляют родовую деятельность и могут нанести вред рождающемуся младенцу. Было, однако, и в те времена несколько описанных случаев безболезненных родов, когда женщины рожали в состоянии сильного алкогольного опьянения, вызванного отнюдь не желанием обезболить роды. Один такой случай был описан в «Отель-Дье» в 1818 году. Известен и знаменитый случай графини де Сен-Жеран, которая впала в бесчувствие после того, как выпила какой-то отвар, данный ей повитухой. Графиня разрешилась от бремени и только после этого пришла в себя.
Сохранился рецепт лекарства, облегчающего родовые муки, составленный Зоровавелем Эндекоттом из Салема. Зоровавель был сыном губернатора Эндекотта от второй жены, но документы мало говорят о его карьере, за исключением того, что он был врачом и иногда заседал в суде, а в 1659 году был оштрафован судом за неумеренное пьянство. Мы приведем рецепт Эндекотта полностью: «Для облегчения трудных и болезненных родов возьми локон волос девственницы с любой части ее головы. Девственница должна быть ровно вдвое моложе рожающей женщины. Волосы следует нарубить в мелкий порошок, потом взять двенадцать муравьиных яиц и высушить в хлебной печи или каким-либо иным способом. Высушив, растереть яйца в порошок и смешать с порошком из волос. Полученный порошок смешать с четвертью пинты молока из-под рыжей коровы или, при отсутствии молока, с четвертью пинты пивного сусла».
От предложения заменить молоко элем отдает большой мудростью – молоко было редкостью в Америке тех дней, а дешевый эль водился в избытке. Конечно, это зелье могло подействовать только на воображение, но оно, во всяком случае, не было таким отвратительным, как большая часть подобных снадобий того времени.
Боль в родах преследовала женщин во все времена. Эта боль и мужество, с каким женщины ее переносили, не являются чем-то новым для современной цивилизации. Об этом было сказано еще в ветхозаветные времена (Иеремия, IV: 31): «Ибо я слышу голос как бы женщины в родах, стон как бы рожающей в первый раз, голос дочери Сиона; она стонет, простирая руки свои: «О горе мне! Душа моя изнывает пред убийцами». В той же Книге пророка Иеремии говорится и о мужестве рожающей женщины (Иеремия, XLIX: 22): «…и сердце храбрых Идумеян будет в тот день, как сердце женщины в родах».
Библейские цитаты отнюдь не являются лишними в главе, посвященной истории анестезии, ибо цитаты из Библии и их толкование – это основание, на котором строились все возражения против использования анестезии. Введение анестезии для облегчения боли при деторождении и хирургических операциях встретило яростное сопротивление. Наука столкнулась с богословием, а прогресс – с застоем. Все это было бы очень забавно, если бы не сопровождалось немыслимыми человеческими страданиями. Подобные противоречия – несомненно, интересные даже по прошествии многих лет после их разрешения – возникают и будут возникать и впредь, до тех пор, пока будет существовать человек.
События, приведшие к спорам относительно анестезии, начались в 1800 году, когда сэр Хэмфри Дэви, в Англии, ставил на себе опыты с закисью азота. Вот что пишет об этом он сам: «Поскольку закись азота, среди прочих свойств, обладает способностью устранять физическую боль, постольку ее можно с пользой употребить при хирургических операциях, сопровождающихся малой кровопотерей». Сорок четыре года спустя Орас Уэллс из Нью-Хейвена (штат Коннектикут) начал использовать закись азота в стоматологии, став первым человеком, применившим общую анестезию в медицинской практике. Уэллс пришел к этой мысли после посещения лекции о закиси азота в Нью-Хейвене. Лектор дал некоторым слушателям вдохнуть газ, и Уэллс заметил, что эти люди утратили чувствительность к мелким ушибам и ссадинам, когда они натыкались на мебель. Несколько лет спустя одна из анестезий, проведенных Уэллсом, закончилась смертью больного, и он прекратил использовать закись азота, отказавшись от обезболивания. Эта неудача стала причиной настолько тяжелой депрессии, что Уэллс в конце концов покончил с собой.
О первых результатах своей работы Уэллс успел сообщить Вильяму Мортону из Чарльтона (штат Массачусетс) – своему другу и бывшему партнеру. Оба они были крайне заинтересованы в том, чтобы найти средство, устраняющее боль при удалении зубов. Уэллс и Мортон усовершенствовали пластинку, с помощью которой фиксировали вставные зубы, но ее применение требовало удаления корней сломанных зубов. Многие больные отказывались от установления новой пластины, предпочитая старые – которые крепились к обломкам зубов, – так как не желали подвергаться боли, сопутствующей удалению корней без анестезии. Кокаин для местного обезболивания стали применять только в 1879 году. Уэллс и Мортон понимали, что для широкого внедрения нового метода требуется анестезия того или иного рода, и после неудачи, постигшей Уэллса с закисью азота, Мортон принялся изыскивать какое-нибудь иное средство – безопасное и надежное.
Мортон практиковал стоматологом в Бостоне и одновременно изучал медицину в Гарвардском университете. В Гарварде он познакомился с доктором Чарльзом Джексоном и от него узнал об анестезирующих свойствах эфира. Джексон почерпнул свои сведения об эфире приблизительно таким же путем, каким Уэллс узнал о свойствах закиси азота. Студенты Гарварда иногда вдыхали эфир во время своих так называемых «эфирных посиделок», забавляясь легким опьянением и кайфом от вдыхания эфирных паров. Джексон заметил, что под воздействием этих паров студенты становились нечувствительными к боли от падений и ушибов. Джексон не воспользовался этим знанием для проведения реальной анестезии и избавления пациентов от хирургической боли. Но Мортон, которому нужен был анестетик для успешной стоматологической практики, сразу увидел преимущества эфира. Сначала он поэкспериментировал с эфиром у себя дома, испробовав его пары на своей собаке, а затем испытал действие эфира на себе. Следующим шагом стало использование эфира в стоматологической практике. Возможность представилась в лице некоего Эбена Фроста. Описание первой попытки «этерификации» человека (1846 год) взято из статьи в журнале «Мак-Клюр мэгэзин» за сентябрь 1846 года. «В этот момент в дверь позвонили, и [Мортон] впустил в дом человека по имени Эбен Фрост. Лицо его было перевязано и выражало смесь надежды и ужаса – чувство, знакомое всем зубным врачам. Больной спросил, не может ли Мортон его магнетизировать, и с готовностью согласился подышать эфиром, когда Мортон уверил его, что эфир превосходит магнетизм. К радости хирурга и безмерному удивлению больного, попытка оказалась на редкость успешной». Это событие произошло в конце сентября 1846 года.
Здесь, описывая работу Мортона, я употребляю слово «анестезия», но в то время, когда Мортон проводил свой первый демонстрационный наркоз, это слово в языке еще отсутствовало. Тот факт, что не существовало слова, обозначающего это состояние, убедительно говорит о том, что нечувствительность к боли, была чем-то радикально новым, ибо названия для постоянно наблюдаемых феноменов люди, как правило, подыскивают очень быстро.
Новый феномен не стал исключением из правила, ибо едва успела закончиться первая хирургическая операция в условиях обезболивания, выполненная на глазах ученых и врачей, как Оливера Уэнделла Холмса попросили придумать название новому состоянию. Холмс немедленно предложил назвать средство, вызывающее нечувствительность к боли «анестетиком», а само состояние – анестезией.
Двадцать один год спустя после демонстрации анестезии в Массачусетском генеральном госпитале Мортон, которому в то время едва исполнилось сорок девять лет, умер от апоплексического удара во время верховой прогулки с женой в Центральном парке Нью-Йорка. Несомненно, смерть его была ускорена скандалами, возникшими из-за споров о приоритете в использовании эфира в качестве анестетика.
Вскоре после успешной демонстрации в госпитале Мортон, совместно с доктором Джексоном, попытался запатентовать эфир под названием «летеон». Авторы были намерены взять под контроль использование летеона, выдавая врачам разрешение на его использование. Размер платы за разрешение зависел от величины населенного пункта, где практиковал врач, и колебался от 37 до 200 долларов на семилетний период. Однако название «летеон» не могло скрыть запах обычного эфира, и это вызвало негодование среди врачей и стоматологов, обвинивших Мортона и Джексона в неэтичном поведении. Как было сказано в одной журнальной статье того времени: «Хирурги Массачусетского генерального госпиталя вкупе с немногими посвященными проявили на удивление горячее рвение в восхвалении «инновации», разработка и применение которой требует незаурядных научных знаний и немалого практического опыта. Призвав на помощь классическую эрудицию, они в мгновение ока переименовали старый добрый серный эфир в «летеон»…»
Впервые общая анестезия для обезболивания хирургического вмешательства была проведена в 1846 году с помощью эфира. Новизна метода заключалась не столько в использовании нового лекарственного средства, сколько в способе его введения. Анестетики вдыхают, и в этом заключается особенность их применения. Действие принятого внутрь лекарства невозможно контролировать после того, как оно было проглочено. После приема оно медленно выводится из организма в течение нескольких часов или даже дней. Напротив, действие летучих паров или газов в полной мере проявляется только до тех пор, пока их вдыхают. Когда вдыхание прекращается, пар или газ быстро выдыхается, и действие его заканчивается. Следовательно, действие ингаляционных анестетиков легко контролировать. Наркотическое действие опиума, гашиша и мандрагоры было известно с глубокой древности, но, как мы увидим ниже, эти лекарства было невозможно использовать в качестве эффективных анестетиков. Да, они заглушают боль, но при этом оказывают угнетающее действие на сердечную деятельность и дыхание, а это, при большой дозе, может закончиться фатально. Более того, боль препятствует проявлению наркотического и угнетающего действия этих средств. Таким образом, большая доза опиума, конопли или мандрагоры, успешно подавляющая боль во время операции, может насмерть отравить больного после окончания операции и прекращения боли, которая до этого нейтрализовала наркотик. В прошлом эти вещества применяли при операциях, но давали в небольших безопасных дозах, и лекарства эти лишь немного ослабляли нестерпимую боль. Наркотические вещества не обеспечивают истинной анестезии; и в прошлом, и теперь их используют для облегчения боли от ран и болезней – с тем, чтобы дать больному отдохнуть от страданий.
Болеутоляющие свойства некоторых средств были известны еще первобытным народам и в самых ранних цивилизациях. Елена бросает «волшебное зелье» в вино Улисса, а в еврейском Талмуде повествуется о наркотике «семени синты»; из «Тысячи и одной ночи» мы знаем о «бханге», а о снотворных сиропах было известно во времена Шекспира. Опиум и индийская конопля (гашиш) были известны, вероятно, египтянам и грекам, а мандрагора – вавилонянам и евреям. Мандрагора – это европейское растение, которое не следует путать с подофилом Америки – с американской мандрагорой. Помимо наркотических свойств, мандрагоре приписывали способность возбуждать сексуальную страсть; Рахиль искала мандрагору Лии (Бытие, XXX: 14–16). Правда, из текста остается неясным, зачем нужна была мандрагора Рахили. Во время операций Диоскорид, хирург армии Нерона, пользовался винной настойкой мандрагоры. Есть упоминания о мандрагоре также в английском и немецком фольклоре. Существовали легенды о том, что формой корень мандрагоры напоминает человеческое тело и что мандрагора испускает жалобный вопль, когда ее выдергивают из земли. Считалось, что тот, кто слышит этот крик, сходит с ума. Шекспир говорит устами Джульетты (акт IV, сцена 5): «…глухие стоны, похожие на стоны мандрагоры, когда ее с корнями вырывают, – тот звук ввергает смертного в безумье». Чтобы избежать такой опасности, мандрагору вырывали из земли с помощью собак. «Для того собаку или какое иное животное привязывали к корню веревкой… и тем временем затыкали себе уши, чтобы не слышать ужасных воплей и плача мандрагоры. Мандрагора не только погибает сама, но и своим криком вызывает у собаки такой страх, что она умирает…»
В Средние века мандрагора была самым популярным заменителем анестетика. Мода на нее сохранялась вплоть до XVI века, что нашло свое отражение в творчестве поэтов Елизаветинской эпохи. Но мандрагора оказалась неэффективным анестетиком и вышла из употребления. Ее неэффективность с очевидностью подтверждается тем фактом, что ею не пользовался Амбруаз Паре, а он был сострадающим хирургом, не желавшим без нужды подвергать пыткам «несчастных раненых». Паре вообще не пользовался анестезией – больных просто привязывали к столу, чтобы они своими движениями не мешали работать хирургу.
СБОР МАНДРАГОРЫХирурги XVIII и XIX веков иногда опьяняли своих пациентов алкоголем или давали им опиум, если было необходимо, чтобы больной не сопротивлялся вмешательству. В результате хирурги той поры были вынуждены оперировать с немыслимой для наших современников быстротой для того, чтобы свести к минимуму страдания своих жертв. Так, о Лангенбеке, главном хирурге ганноверской армии во времена Наполеона, говорили, что он может ампутировать плечо так быстро, что свидетели не успевали за это время понюхать табак.
По народным поверьям, мандрагора испускает крик, когда ее выдергивают из земли, а сделавший это человек, слыша крик мандрагоры, сходит с ума. Изображенный на рисунке человек привязал к мандрагоре собаку, которая, стремясь убежать, вырывает ее из земли. Для того чтобы не слышать плач мандрагоры, человек громко трубит в рог. На этом старинном рисунке отчетливо видно сходство корня мандрагоры с человеческим телом
При этом никто и никогда не вспоминал о страданиях рожениц. Снотворные снадобья во время операций применялись с древнейших времен, но они никогда не применялись для обезболивания родов. Попытки избежать родовых мук подчас приводили к наказаниям. Греческая богиня Актемия была до того потрясена мучениями своей матери во время родов, что молила Зевса о даровании ей вечной девственности. Но, по воле Зевса, она соблазнила Эндимиона и была наказана за свое жеманство невероятной плодовитостью, родив за один раз пятьдесят дочерей. Одной из причин отказа от применения снотворных средств – например, опиума – для облегчения боли при родах были свойства этих веществ. Все они подавляют родовую деятельность и могут нанести вред рождающемуся младенцу. Было, однако, и в те времена несколько описанных случаев безболезненных родов, когда женщины рожали в состоянии сильного алкогольного опьянения, вызванного отнюдь не желанием обезболить роды. Один такой случай был описан в «Отель-Дье» в 1818 году. Известен и знаменитый случай графини де Сен-Жеран, которая впала в бесчувствие после того, как выпила какой-то отвар, данный ей повитухой. Графиня разрешилась от бремени и только после этого пришла в себя.
Сохранился рецепт лекарства, облегчающего родовые муки, составленный Зоровавелем Эндекоттом из Салема. Зоровавель был сыном губернатора Эндекотта от второй жены, но документы мало говорят о его карьере, за исключением того, что он был врачом и иногда заседал в суде, а в 1659 году был оштрафован судом за неумеренное пьянство. Мы приведем рецепт Эндекотта полностью: «Для облегчения трудных и болезненных родов возьми локон волос девственницы с любой части ее головы. Девственница должна быть ровно вдвое моложе рожающей женщины. Волосы следует нарубить в мелкий порошок, потом взять двенадцать муравьиных яиц и высушить в хлебной печи или каким-либо иным способом. Высушив, растереть яйца в порошок и смешать с порошком из волос. Полученный порошок смешать с четвертью пинты молока из-под рыжей коровы или, при отсутствии молока, с четвертью пинты пивного сусла».
От предложения заменить молоко элем отдает большой мудростью – молоко было редкостью в Америке тех дней, а дешевый эль водился в избытке. Конечно, это зелье могло подействовать только на воображение, но оно, во всяком случае, не было таким отвратительным, как большая часть подобных снадобий того времени.
Боль в родах преследовала женщин во все времена. Эта боль и мужество, с каким женщины ее переносили, не являются чем-то новым для современной цивилизации. Об этом было сказано еще в ветхозаветные времена (Иеремия, IV: 31): «Ибо я слышу голос как бы женщины в родах, стон как бы рожающей в первый раз, голос дочери Сиона; она стонет, простирая руки свои: «О горе мне! Душа моя изнывает пред убийцами». В той же Книге пророка Иеремии говорится и о мужестве рожающей женщины (Иеремия, XLIX: 22): «…и сердце храбрых Идумеян будет в тот день, как сердце женщины в родах».
Библейские цитаты отнюдь не являются лишними в главе, посвященной истории анестезии, ибо цитаты из Библии и их толкование – это основание, на котором строились все возражения против использования анестезии. Введение анестезии для облегчения боли при деторождении и хирургических операциях встретило яростное сопротивление. Наука столкнулась с богословием, а прогресс – с застоем. Все это было бы очень забавно, если бы не сопровождалось немыслимыми человеческими страданиями. Подобные противоречия – несомненно, интересные даже по прошествии многих лет после их разрешения – возникают и будут возникать и впредь, до тех пор, пока будет существовать человек.
События, приведшие к спорам относительно анестезии, начались в 1800 году, когда сэр Хэмфри Дэви, в Англии, ставил на себе опыты с закисью азота. Вот что пишет об этом он сам: «Поскольку закись азота, среди прочих свойств, обладает способностью устранять физическую боль, постольку ее можно с пользой употребить при хирургических операциях, сопровождающихся малой кровопотерей». Сорок четыре года спустя Орас Уэллс из Нью-Хейвена (штат Коннектикут) начал использовать закись азота в стоматологии, став первым человеком, применившим общую анестезию в медицинской практике. Уэллс пришел к этой мысли после посещения лекции о закиси азота в Нью-Хейвене. Лектор дал некоторым слушателям вдохнуть газ, и Уэллс заметил, что эти люди утратили чувствительность к мелким ушибам и ссадинам, когда они натыкались на мебель. Несколько лет спустя одна из анестезий, проведенных Уэллсом, закончилась смертью больного, и он прекратил использовать закись азота, отказавшись от обезболивания. Эта неудача стала причиной настолько тяжелой депрессии, что Уэллс в конце концов покончил с собой.
О первых результатах своей работы Уэллс успел сообщить Вильяму Мортону из Чарльтона (штат Массачусетс) – своему другу и бывшему партнеру. Оба они были крайне заинтересованы в том, чтобы найти средство, устраняющее боль при удалении зубов. Уэллс и Мортон усовершенствовали пластинку, с помощью которой фиксировали вставные зубы, но ее применение требовало удаления корней сломанных зубов. Многие больные отказывались от установления новой пластины, предпочитая старые – которые крепились к обломкам зубов, – так как не желали подвергаться боли, сопутствующей удалению корней без анестезии. Кокаин для местного обезболивания стали применять только в 1879 году. Уэллс и Мортон понимали, что для широкого внедрения нового метода требуется анестезия того или иного рода, и после неудачи, постигшей Уэллса с закисью азота, Мортон принялся изыскивать какое-нибудь иное средство – безопасное и надежное.
Мортон практиковал стоматологом в Бостоне и одновременно изучал медицину в Гарвардском университете. В Гарварде он познакомился с доктором Чарльзом Джексоном и от него узнал об анестезирующих свойствах эфира. Джексон почерпнул свои сведения об эфире приблизительно таким же путем, каким Уэллс узнал о свойствах закиси азота. Студенты Гарварда иногда вдыхали эфир во время своих так называемых «эфирных посиделок», забавляясь легким опьянением и кайфом от вдыхания эфирных паров. Джексон заметил, что под воздействием этих паров студенты становились нечувствительными к боли от падений и ушибов. Джексон не воспользовался этим знанием для проведения реальной анестезии и избавления пациентов от хирургической боли. Но Мортон, которому нужен был анестетик для успешной стоматологической практики, сразу увидел преимущества эфира. Сначала он поэкспериментировал с эфиром у себя дома, испробовав его пары на своей собаке, а затем испытал действие эфира на себе. Следующим шагом стало использование эфира в стоматологической практике. Возможность представилась в лице некоего Эбена Фроста. Описание первой попытки «этерификации» человека (1846 год) взято из статьи в журнале «Мак-Клюр мэгэзин» за сентябрь 1846 года. «В этот момент в дверь позвонили, и [Мортон] впустил в дом человека по имени Эбен Фрост. Лицо его было перевязано и выражало смесь надежды и ужаса – чувство, знакомое всем зубным врачам. Больной спросил, не может ли Мортон его магнетизировать, и с готовностью согласился подышать эфиром, когда Мортон уверил его, что эфир превосходит магнетизм. К радости хирурга и безмерному удивлению больного, попытка оказалась на редкость успешной». Это событие произошло в конце сентября 1846 года.
ЗУБНАЯ БОЛЬ, ИЛИ МУКА И ПЫТКА. КАРИКАТУРА РОУЛЕНДСОНАМортон, как уже говорилось, был одновременно студентом-медиком и дантистом. После удачного использования эфира в случае с Эбеном Фростом Мортон – и это вполне естественно – подумал о том, чтобы использовать эфир для уменьшения нестерпимых страданий во время хирургических операций, которые выполняли без всякого обезболивания. После двухнедельной подготовки Мортон обратился к доктору Уоррену, старшему хирургу Массачусетского генерального госпиталя. Мортон рассказал ему о своем успешном применении эфира и о его обезболивающем действии и попросил разрешения продемонстрировать обезболивающее действие эфира во время хирургической операции. Доктор Уоррен согласился. Операция была назначена на 16 октября 1846 года. В назначенный день в операционной собралось значительное количество заинтересованных зрителей. Привезли больного. Доктор Уоррен, его ассистенты и дюжие мужчины, в обязанности которых входило крепко держать извивающегося и кричащего больного, стояли у стола и ждали прихода опаздывавшего Мортона. Наконец доктор Уоррен сказал: «Раз доктора Мортона нет, то, надо полагать, он занят другими делами». Он взял со столика инструмент и уже повернулся к больному, чтобы начать операцию, когда в операционную вошел Мортон. Он задержался, провозившись со сборкой аппарата для подачи эфира. Увидев Мортона, доктор Уоррен отошел от стола, кивнул в сторону человека, лежавшего на операционном столе, и сказал: «Сэр, ваш пациент готов». Под недружелюбными и насмешливыми взглядами многочисленных зрителей Мортон принялся подавать эфир в дыхательные пути больного. Через несколько минут Мортон поднял голову и сказал: «Доктор Уоррен, ваш пациент готов». Все присутствующие, замерев в напряженном молчании, как завороженные следили за первым разрезом кожи. Больной не кричал и не вырывался. Операция продолжилась, опухоль была успешно удалена. Пациенту явно было не больно. Закончив операцию, доктор Уоррен, обратившись к присутствующим, произнес: «Джентльмены, это не обман».
В 1823 году, когда был сделан этот рисунок, никакой анестезии в зубоврачебной практике не существовало, да, собственно, вся эта практика ограничивалась удалением зубов. Зубы по большей части удаляли бродячие шарлатаны или мастера на все руки, для которых рвать зубы было побочным занятием. Джозеф Грего, собиратель и комментатор работ Роулендсона, снабдил эту картину таким комментарием: «У этого деревенского зубодера нет диплома об окончании хирургического колледжа, что давало бы ему право на убийство, но зато он удовлетворился более простым и, вероятно, равноценным сертификатом: «Барнаби, мастер на все руки: удаляет зубы, отворяет кровь и бреет. Изготовление париков и сосисок. Котлеты, кровяная колбаса, шотландские пилюли, порошки от зуда, копченая селедка, подгонка бриджей и пиво.
In utrumque Paratus!» («Готов на любые услуги!»)
Здесь, описывая работу Мортона, я употребляю слово «анестезия», но в то время, когда Мортон проводил свой первый демонстрационный наркоз, это слово в языке еще отсутствовало. Тот факт, что не существовало слова, обозначающего это состояние, убедительно говорит о том, что нечувствительность к боли, была чем-то радикально новым, ибо названия для постоянно наблюдаемых феноменов люди, как правило, подыскивают очень быстро.
Новый феномен не стал исключением из правила, ибо едва успела закончиться первая хирургическая операция в условиях обезболивания, выполненная на глазах ученых и врачей, как Оливера Уэнделла Холмса попросили придумать название новому состоянию. Холмс немедленно предложил назвать средство, вызывающее нечувствительность к боли «анестетиком», а само состояние – анестезией.
Двадцать один год спустя после демонстрации анестезии в Массачусетском генеральном госпитале Мортон, которому в то время едва исполнилось сорок девять лет, умер от апоплексического удара во время верховой прогулки с женой в Центральном парке Нью-Йорка. Несомненно, смерть его была ускорена скандалами, возникшими из-за споров о приоритете в использовании эфира в качестве анестетика.
Вскоре после успешной демонстрации в госпитале Мортон, совместно с доктором Джексоном, попытался запатентовать эфир под названием «летеон». Авторы были намерены взять под контроль использование летеона, выдавая врачам разрешение на его использование. Размер платы за разрешение зависел от величины населенного пункта, где практиковал врач, и колебался от 37 до 200 долларов на семилетний период. Однако название «летеон» не могло скрыть запах обычного эфира, и это вызвало негодование среди врачей и стоматологов, обвинивших Мортона и Джексона в неэтичном поведении. Как было сказано в одной журнальной статье того времени: «Хирурги Массачусетского генерального госпиталя вкупе с немногими посвященными проявили на удивление горячее рвение в восхвалении «инновации», разработка и применение которой требует незаурядных научных знаний и немалого практического опыта. Призвав на помощь классическую эрудицию, они в мгновение ока переименовали старый добрый серный эфир в «летеон»…»
Конец бесплатного ознакомительного фрагмента