Страница:
Вероятно, каждый из нас задумывался о том, как много зла мы причиняем иногда, когда стремимся делать только добро!
В 1866 г. Джозеф Листер впервые начал практиковать антисептики и продолжал использовать их назло оппозиции и насмешкам своих коллег. Потом Луи Пастер открыл ферментацию и прививки, а Роберт Кох обнаружил бактерии. Они стали основоположниками такой науки, как бактериология. Это новаторство коренным образом изменило все прежние взгляды!
Прогресс в различных ветвях медицины способствовал и успехам в акушерстве. В начале двадцатого века снизился уровень смертности в родах, снималась жестокая боль, однако роженицы все еще сталкивались лицом к лицу с трудностями. Все так же часто роды сопровождала боль, по-прежнему были непонятны причины ее возникновения, и ее можно было прекратить только отключением сознания. Но это влекло за собой другую опасность: было непонятно, как бессознательное состояние матери скажется на ребенке. Многими учеными боль же по-прежнему допускалась, как неизбежное сопровождение родов, впрочем, как и сейчас.
Я не понимаю тех, кто говорит, что роженицы не должны бояться. Кого из нас не охватывает приступ малодушия перед началом какого-либо испытания, когда мы не уверены в том, что не возникнет страшная боль, не появится опасность увечья? Кто может стопроцентно гарантировать женщине о том, что все не закончится смертью – ее или ребенка? Мы знаем лишь немногих, кто не испытывал страха: это были женщины, истинно верящие в справедливость Господа и в святость собственных тел. По моему мнению, такие женщины глубоко верят в законы природы. Они не занимаются формулировками законов, просто всегда ведут себя естественно в любой жизненной ситуации.
Открытия в медицине, сделанные за последние 150 лет, столь обширны и величественны, что заслуживают похвалы и благодарности. Постепенно пришли к истине: безопасность рожениц стала объектом исследований. Результаты были ошеломляющими. Это было время, когда родились наши мамы и бабушки. В наши дни, когда главная опасность преодолена, мы должны идти дальше – полностью избавить женщин от страха, сделать роды счастливыми. Казалось, отсюда следует, что нужно бороться со всяческим дискомфортом. Но дискомфорт имеет и плюсы, он усиливает радостные эмоции, когда все позади. В наше время мы можем сделать жизнь женщины, призванной воспроизводить наш род, более полной, более приближенной к естественным законам.
Если мы хотим, чтобы роды были легкими, без риска для здоровья матери и ребенка, то мы должны идти дальше. Мы должны понять, что роды – и духовное, и физическое достижение. По страницам этой книги красной нитью проходит мысль о том, что рождение ребенка – это воплощение, кульминация любви между мужчиной и женщиной. Как мы знаем, в христианстве Бог благословляет любовь, он одарил ею мужчин и женщин. Не знаю, может быть, вскоре ученые полностью докажут справедливость материализма, и религия останется только оружием в руках психиатров. Но имея непосредственное отношение к процессу появления на свет нового человека, я проникся идеей, что достижения науки не достаточны, границы человеческих знаний достигли только предгорья вершин Всеведения. Созданная мною философия родов написана с точки зрения веры в Бога.
Что касается меня самого, то я благоговею и преклоняюсь перед женщиной с новорожденным ребенком на руках. Можно так много увидеть и услышать, находясь рядом с ними! Это невозможно выразить словами. Признаюсь, что глядя на счастливую мать, я чувствую себя в чем-то ущемленным. Вероятно, среди моих коллег есть чувствующие то же самое. Акушерство должно стать наукой, требующей самого глубокого уважения.
Я вспоминаю одну женщину, которая ждала появления на свет своего второго ребенка с заметно большей уверенностью, чем первого, что и не удивительно. Роды были естественные и успешно проходящие. Ребенок был крупный, но женщина рожала с неутомимой энергией. "Долго ли еще?" – спросила она взволнованно, так как схватки все еще продолжались. "Он скоро будет здесь, – ответил я. Почему вы спрашиваете так взволнованно? Я надеюсь, вы не так устали?" "Нет, просто я вспомнила, как появился на свет Джон. Я хочу поскорее услышать крик моего малыша, видеть и ощущать в своих руках его пухлое и розовое тельце. Я с нетерпением жду божественного ощущения – я просто не могу описать его вам. Оно скоро настанет, не так ли, доктор?"
Скажите, стоило ли желать, чтобы стерлись ее воспоминания о первых родах? При рождении ребенка женщина испытывает такой восторг, такую благодарность, что сознание ее обращается к духовному. Что может дать ей в этом случае материализм и атеизм? Мне кажется, что обращение в таких случаях к материализму можно сравнить с просьбой к слепому перевести через улицу.
В 1866 г. Джозеф Листер впервые начал практиковать антисептики и продолжал использовать их назло оппозиции и насмешкам своих коллег. Потом Луи Пастер открыл ферментацию и прививки, а Роберт Кох обнаружил бактерии. Они стали основоположниками такой науки, как бактериология. Это новаторство коренным образом изменило все прежние взгляды!
Прогресс в различных ветвях медицины способствовал и успехам в акушерстве. В начале двадцатого века снизился уровень смертности в родах, снималась жестокая боль, однако роженицы все еще сталкивались лицом к лицу с трудностями. Все так же часто роды сопровождала боль, по-прежнему были непонятны причины ее возникновения, и ее можно было прекратить только отключением сознания. Но это влекло за собой другую опасность: было непонятно, как бессознательное состояние матери скажется на ребенке. Многими учеными боль же по-прежнему допускалась, как неизбежное сопровождение родов, впрочем, как и сейчас.
Я не понимаю тех, кто говорит, что роженицы не должны бояться. Кого из нас не охватывает приступ малодушия перед началом какого-либо испытания, когда мы не уверены в том, что не возникнет страшная боль, не появится опасность увечья? Кто может стопроцентно гарантировать женщине о том, что все не закончится смертью – ее или ребенка? Мы знаем лишь немногих, кто не испытывал страха: это были женщины, истинно верящие в справедливость Господа и в святость собственных тел. По моему мнению, такие женщины глубоко верят в законы природы. Они не занимаются формулировками законов, просто всегда ведут себя естественно в любой жизненной ситуации.
Открытия в медицине, сделанные за последние 150 лет, столь обширны и величественны, что заслуживают похвалы и благодарности. Постепенно пришли к истине: безопасность рожениц стала объектом исследований. Результаты были ошеломляющими. Это было время, когда родились наши мамы и бабушки. В наши дни, когда главная опасность преодолена, мы должны идти дальше – полностью избавить женщин от страха, сделать роды счастливыми. Казалось, отсюда следует, что нужно бороться со всяческим дискомфортом. Но дискомфорт имеет и плюсы, он усиливает радостные эмоции, когда все позади. В наше время мы можем сделать жизнь женщины, призванной воспроизводить наш род, более полной, более приближенной к естественным законам.
Если мы хотим, чтобы роды были легкими, без риска для здоровья матери и ребенка, то мы должны идти дальше. Мы должны понять, что роды – и духовное, и физическое достижение. По страницам этой книги красной нитью проходит мысль о том, что рождение ребенка – это воплощение, кульминация любви между мужчиной и женщиной. Как мы знаем, в христианстве Бог благословляет любовь, он одарил ею мужчин и женщин. Не знаю, может быть, вскоре ученые полностью докажут справедливость материализма, и религия останется только оружием в руках психиатров. Но имея непосредственное отношение к процессу появления на свет нового человека, я проникся идеей, что достижения науки не достаточны, границы человеческих знаний достигли только предгорья вершин Всеведения. Созданная мною философия родов написана с точки зрения веры в Бога.
Что касается меня самого, то я благоговею и преклоняюсь перед женщиной с новорожденным ребенком на руках. Можно так много увидеть и услышать, находясь рядом с ними! Это невозможно выразить словами. Признаюсь, что глядя на счастливую мать, я чувствую себя в чем-то ущемленным. Вероятно, среди моих коллег есть чувствующие то же самое. Акушерство должно стать наукой, требующей самого глубокого уважения.
Я вспоминаю одну женщину, которая ждала появления на свет своего второго ребенка с заметно большей уверенностью, чем первого, что и не удивительно. Роды были естественные и успешно проходящие. Ребенок был крупный, но женщина рожала с неутомимой энергией. "Долго ли еще?" – спросила она взволнованно, так как схватки все еще продолжались. "Он скоро будет здесь, – ответил я. Почему вы спрашиваете так взволнованно? Я надеюсь, вы не так устали?" "Нет, просто я вспомнила, как появился на свет Джон. Я хочу поскорее услышать крик моего малыша, видеть и ощущать в своих руках его пухлое и розовое тельце. Я с нетерпением жду божественного ощущения – я просто не могу описать его вам. Оно скоро настанет, не так ли, доктор?"
Скажите, стоило ли желать, чтобы стерлись ее воспоминания о первых родах? При рождении ребенка женщина испытывает такой восторг, такую благодарность, что сознание ее обращается к духовному. Что может дать ей в этом случае материализм и атеизм? Мне кажется, что обращение в таких случаях к материализму можно сравнить с просьбой к слепому перевести через улицу.
Глава 10. Нервно-мышечная гармония родов
Такова уж тенденция наших дней, что газеты, знакомя читателя с наиболее интересными исследованиями, предлагают каждое из них воспринимать как новое открытие, как последнее слово науки. Всем так хочется делать открытия, что давно известная истина "все гениальное – просто" уходит на второй план. Для того чтобы стать хорошим акушером, необходимо начать с ясного понимания накопленных знаний о структуре и механизме матки и родовых путей во время изгнания плода.
Матка может быть разделена на верхний сегмент, который захватывает большую часть органа (здесь оболочка из мышц толстая и мощная), и нижний сегмент (с более тонкой мышечной оболочкой). Оба сегмента незаметно переходят один в другой, но, как уже было сказано, мускулатура нижнего сегмента слабее по сравнению с верхним.
Разделение матки не обозначено никакими анатомическими границами. Матка неоднородна по структуре, нет определенной линии, по которой соединяются верхний и нижний сегменты, то есть описанные как анатомически, так и структурно разделенными друг от друга наружные продольные, средние смешанные и внутренние циркулярные мышцы матки на самом деле таковыми не являются. Даже внимательный анатом, и тот затруднится четко показать конкретные границы слоев матки. Но внутренняя структура органа все же показывает, что такое деление есть. И хотя мышцы во всех направлениях могут смешиваться, каждая из них играет существенную роль в развитии и завершении процесса родов.
Шейка матки. Шейка матки в течение беременности также развивается довольно быстро, но все же медленнее, чем тело. Зато ее сосудистая сеть кровообращения изменяется так сильно, что шейка начинает напоминать губчатую ткань. Физиологи, наблюдая растяжение циркулярных мышечных волокон шейки, отмечали наиболее присущее ей качество – эластичность. В шейке нет достаточного количества продольных мышц, способствующих изгнанию плода. Некоторые авторитетные акушеры полагают, что внутренний зев исчезает, а верхняя часть шейки матки сливается с нижним сегментом не непосредственно перед родами, а за несколько недель до них. Шейка матки прикрепляется к поверхности влагалища сзади выше, чем спереди, задняя стенка влагалища кажется длиннее передней. Вот почему, когда шейка начинается расширяться, исчезает сначала задний, а потом передний край. Шейка не слишком растягивается вклиниванием плодного пузыря, она выдерживает натяжение, но сливается с нижним сегментом матки. Таким образом, родовой канал становится однообразно гладким без каких-либо сжимающих выступов или утолщений ткани. Плод вращается внутри хорошо смазанной однородной поверхности и начинает продвигаться вниз к отверстию влагалища.
Очевидно, что описанная простая механическая процедура во многом зависит от легкости и эластичности, с которыми шейка сливается в единый родовой канал.
Влагалищный канал. Влагалищный канал также имеет циркулярные и продольные мышцы. Они слабы, и во время родов действуют довольно неэффективно. Даже если вследствие какого-либо патологического процесса возникает чрезмерное давление на стенки влагалища, все равно его растяжение редко приводит к каким-либо осложнениям. Внутренняя слизь влагалища становится обильной смазкой.
Вульва (наружные половые органы). Как и другие части родового канала, вульва должна растягиваться, чтобы обеспечить свободное прохождение плода. Ее эластичность просто поражает. Поражает и то, как в процессе естественных родов при прохождении ребенка вульва и, что еще удивительнее, кожа промежности растягиваются без разрывов. Мышцы тазового дна расслабляются, так же как и сфинктер влагалища. Передний треугольник мышц расслаблен и оттянут вверх, так как соединен своей верхушкой с передней поверхностью шейки; задний треугольник мышц опускается вниз, его верхушка прикрепляется к промежности. Итак, каждый студент быстро сообразит, что опускающийся плод проходит через пару распахнутых дверей – одни открыты внутрь и вверх, другие вниз и наружу.
Когда срабатывает такой механизм и не вмешиваются никакие раздражители, то такие операции, как эпизиотомия (рассечение промежности) или же искусственное растягивание вульвы, не потребуются. При нормальном протекании родов, если отсутствует неестественное сопротивление, разрывов или повреждений мышц тазового дна и выходного отверстия влагалища обычно не возникает. Пока воздействие сил вызывает растяжение тканей ниже того уровня, на который они физиологически рассчитаны, промежность редко страдает от повреждений.
Учитывая вышесказанное о структуре матки и родового канала, можно легко представить, как быстро могут осложниться роды под воздействием патологических влияний. Осложнения в большинстве случаев возникают от возникновения сопротивлений: сопротивляясь силам, исходящим из матки, родовой канал в тоже время вынужден противостоять силам, приложенным снизу.
В эксперименте, проведенном в 1902 г., матка крольчихи была отделена от всех внешних нервов, однако крольчонок все равно родился, самопроизвольно. Не далее, как в 1904 г. было подтверждено, что мускулатура матки ритмично сокращается, независимо от воздействия импульсов центральной нервной системы на периферические нервы. В том же самом году в последующих экспериментах было выявлено, что матка, отделенная от тела женщины, также способна сокращаться, т. е. еще раз подтвердилось, что ритмичные сокращения происходят независимо от импульсов из центральной нервной системы. Правда, все наблюдения без исключения относились только к беременной матке, девственная, возможно, ведет себя по-другому.
Однако со всей очевидностью можно продемонстрировать, что среди различных ветвей нервов, относящихся к матке, имеются как моторные (вызывающие или усиливающие сокращение мышц), так и ингибиторы (замедляющие или ослабляющие сокращения). Существует одна очень важная особенность мышц матки, открывающая тайну трудных родов, – это возможность циркулярных мышц сокращаться независимо от продольных. К чему способна привести эта способность этого индивидуального сокращения, может быть понято при рассмотрении повышения активности шейки матки под воздействием импульсов, возникающих при страхе или стрессе.
Кроме силы автоматического сокращения, независимой, как было сказано выше, от иннервации, матка снабжена также нервными отростками, направляющими и контролирующими сокращение – помогающими или препятствующими этому автоматизму. Есть также доказательства наличия в продолговатом мозге центров замедления маточных сокращений. Таким образом «боли» родов могут быть звеном замкнутой цепи эмоций и воздействий центральной нервной системы.
Уже давно привлекли к себе внимание случаи так называемого автоматического рождения, когда нижний отдел спинного мозга рожающей женщины не функционировал, т. е. нижняя часть тела была полностью парализована. У больных, страдающих спинной сухоткой, роды протекают безболезненно, причем сокращения матки обычно очень мощные.
Физиологи доказали, что сокращения матки могут быть более сильными, если пересечь идущие к ней нервы. А это значит, что импульсы, идущие по этим нервам к матке, действуют как замедлители процесса сокращения.
Несколько случаев нормальных родов были зарегистрированы у женщин с параплегией (параличом нижних конечностей), возникшей в результате повреждения спинного мозга в среднем отделе. У этих женщин не поступали импульсы из нервных центров, но роды у всех были нормальными, без болевых ощущений. Из этого следует, что центр импульсов, воздействующих на протекание родов, расположен ниже среднего отдела спинного мозга.
Центробежные нервные волокна от поясничного отдела спинного мозга проходят к матке через задние брыжеечные узлы и аортальное нервное сплетение.
Таким образом, мы видим три определенных механизма, контролирующих сокращение матки во время родов. Это ясно изложено Маршеллом, который вот что говорит об этом:
С точки зрения имеющихся экспериментальных данных можно предположить, что маточная мускулатура, подобно любой другой гладкой однородной мышечной системе, способна ритмично сокращаться. Но это происходит только при условии, если данная мышечная система имеет нормальную иннервацию как двигательными, так и тормозными нервами – которые, в свою очередь, могут быть как периферическими, так и центральными по происхождению.
Это важное заключение имеет несомненное отношение: и к механизму родов. В частности, нас, акушеров, не могут не заинтересовать факторы, которые тормозят мышечную активность, и то, как это происходит.
В этом плане очень полезно изучить заключение Беквис Вайтхауса и Генри Фесерстоуна, опубликованное в "Британском Медицинском Журнале". Замечу, что их несомненно ценное учение о способах предотвращения сильной боли и страдания в родах было подтверждено практической деятельностью в клиниках. Учение гласит:
1) механизм нервной регуляции деятельности матки состоит из трех систем
а) локальная,
б) симпатическая,
в) вегетативная пояснично-крестцовая;
2) локальная система вызывает ритмичные сокращения матки вне зависимости от симпатической и вегетативной систем;
3) симпатические раздражители являются двигателями для циркулярных мышечных волокон и замедлителями для продольных;
4) раздражители вегетативной пояснично-крестцовой системы являются двигателями для продольных мышц и замедлителями для циркулярных;
5) вегетативная и симпатическая системы контролируются высшими центрами, расположенными в спинном мозге, а возможно, и в коре головного мозга; однако системы способны действовать независимо друг от друга;
6) рефлексы, вызываемые как вегетативной, так и симпатической системами, несомненно влияют на сокращения матки (здесь уместно вспомнить о воздействии на матку стимуляции сосков и промежности);
7) эффективность маточных сокращений в равной степени зависит от стабильности и равновесия в работе как вегетативной, так и симпатической систем; колебания их вклада в работу в сторону увеличения или уменьшения могут повлиять на нормальное течение родов.
Передняя область наружных половых органов иннервируется первым поясничным нервом посредством ответвления подвздошно-паховых, задняя – вторым и третьим крестцовыми нервами посредством ответвлений малого седалищного нерва. Влагалищное сплетение совместно с вегетативными пояснично-крестцовыми волокнами иннервируют наружные половые органы.
Выше уже неоднократно было упомянуто о способности матки сокращаться независимо от иннервации, добавить тут нечего. Следующий наш шаг направлен на то, чтобы изложить, каково воздействие раздражений различных нервов на матку.
Симпатические раздражители являются замедлителями для продольных мышц и двигателями для циркулярных. Поясничный отдел спинного мозга является двигателем для продольных и замедлителем для циркулярных мышц.
Хотя активность раздражителей как парасимпатической, так и симпатической систем определенно зависят от деятельности продолговатого мозга, было ясно продемонстрировано, что они могут действовать и довольно независимо от центрального влияния. Существует также и вероятность того, что раздражители симпатической системы контролируются прямо или опосредованно задней частью таламуса.
Знание функциональной активности симпатической нервной системы имеет величайшее значение для клинистов, ибо очевидно, что сокращение циркулярных мышц в течение первого периода родов замедляет всю функцию. При определенных обстоятельствах симпатический отдел вегетативной системы полностью господствует как над черепным, так и над пояснично-крестцовым, т. е. наличие сильного симпатического раздражения подавляет влияние пояснично-крестцового отдела спинного мозга.
Если мы вернемся к рассмотрению структуры матки, то мы заметим, что циркулярных волокон в шейке матки намного больше, чем продольных. Хотя пояснично-крестцовый отдел вегетативной нервной системы является двигателем для продольных мышц, матка не зависит от него. Если вегетативные влияния были бы полностью аннулированы, то матка продолжала бы автоматически сокращаться, даже если бы симпатическая нервная система противодействовала нормальному механизму.
Итак, мы можем отметить следующие воздействия раздражителей нервной системы:
1) местная иннервация, которая ответственна за сокращение при изгнании плода из матки;
2) парасимпатическая иннервация, которая стимулирует мышцы изгнания;
3) симпатическая иннервация, замедляющая изгнание;
4) симпатическая иннервация, вызывающая сокращение мышечных волокон, расположенных вокруг крупных сосудов среднего слоя матки.
Факторы, имеющие отношение к иннервации. Итак, становится очевидным, что одним из главных условий обеспечения легких родов является исключение влияния симпатических раздражителей. Крестцовая вегетативная иннервация ограничивается небольшим локализованным вмешательством определенных верхнеганглионарных волокон.
С другой стороны, симпатический отдел вегетативной нервной системы различными путями воздействует практически на все части организма. Понять происходящее нам поможет метафора: "Симпатическая иннервация подобна педали, модулирующей все звуки, заставляя звучать их в унисон, однако черепной и крестцовый отделы представляют собой отдельные регистры". Сокращение шейки, противостоящее распространению и увеличению напряжения в матке – это просто симптом усиления симпатической активности. Весьма возможно, что это явление становится вторичной причиной дальнейшего воздействия раздражителей симпатической системы, так как при этом происходит замедление нормальных функций, срабатывает обратная связь: сообщения о нарушениях достигают высших центров и вновь возвращаются к матке через ту же симпатическую систему.
С точки зрения клинистов очень трудно понять, почему шейка, такая мягкая и эластичная между сокращениями, так сопротивляется сокращениям, даже тогда, когда, казалось бы, роды протекают довольно успешно? Нет акушера, который не заметил бы, что у «нервной» пациентки очень часто долго тянется период расширения шейки. Так в чем же причина столь медленно протекающих родов? В сопротивлении головке плода, устанавливающейся в родовом канале? В неинтенсивности маточных сокращений? Или же в физической боли, которую пациентка то ли действительно испытывает, то ли воображает?
Как часто причина и следствие меняются местами! Воображение роженицей сильной боли способствует интенсивности симпатической системы. Так воображаемые образы рожающей женщины приобретают реальность – в виде усиленной деятельности симпатической системы. При этом нередко наблюдается рвота, учащенный пульс, расширенные зрачки, холодный липкий пот, бледное лицо. Как часто эти симптомы сочетаются с сокращением циркулярных волокон матки, особенно в ее шейке! Порочный круг замкнут: одно нежелательное явление провоцирует другое. Продольные мышцы проталкивают вниз головку плода, однако это сопровождается огромным дискомфортом, так как одновременно с сокращениями происходит сжимание циркулярных мышц, препятствующее изгнанию плода из матки. Вероятно, в появляющийся дискомфорт вносит свой вклад не только сжимающаяся шейка, но усилия сфинктера.
Боль. Феномен боли развился в процессе эволюции с определенной целью. Ощущение боли присуще всем высшим формам живых существ и, очевидно, что оно не пагубно, а чрезвычайно полезно для них. Это важное изобретение природы, защищающее особь от повреждения. Реакцией на раздражение есть движение, что продемонстрировано амебой, простейшим одноклеточным организмом. Если на амебу капнуть раздражающим веществом, то она незамедлительно начнет двигаться, чтобы спастись от него. Чем на более высшей ступени развития находится живое существо, тем многовариантнее его защитная реакция. Вопрос, конечно, дискуссионный, но напрашивается вывод, что при отсутствии сознания защитная реакция движения – чисто рефлекторная. Однако мы мало что можем узнать о боли, если будем только экспериментировать на животных. Следует черпать знания из наблюдений за осознанными реакциями людей, только они способны описать все чувства. Если мы теряем сознание, то мы перестаем воспринимать боль и сопротивляться ей.
На поверхности тела, на внутренних органах и структурах находятся мельчайшие нервные окончания, известные как болевые рецепторы, или ноцицепторы. На заре развития человечества люди были не защищены от зубов и когтей, поэтому огромное количество болевых рецепторов находилось в уязвимых частях тела, повреждение которых могло бы повлечь за собой серьезные последствия. Область шеи, подмышки, живот и грудная клетка – чрезвычайно чувствительные места. Если во время сражения эти места будут повреждены зубами или когтями, то возникнет шоковое состояние и сражающийся окажется во власти врага. Если мы понаблюдаем за играющими котятами, щенками и медвежатами, то сможем заметить, где располагаются болевые рецепторы. Именно эти места зверята пытаются царапнуть или укусить. Они катаются, прыгают, убегают, чтобы защититься друг от друга. Играя, они невольно демонстрируют искусство защиты и нападения.
Но нет необходимости обсуждать болевые рецепторы поверхности тела, так как нас интересуют только те, которые расположены в брюшной полости. По сравнению с другими органами брюшной полости матка бедна болевыми рецепторами. Кишечник и внутренние органы, в частности матка, не подвержены влиянию холода и тепла, так как брюшная стенка хорошо защищает их. Но они снабжены болевыми рецепторами, реагирующими на чрезмерное напряжение и разрыв тканей. Кишечник и матка могут быть обожжены, взяты в руки, перемещены – и все это без ощущения дискомфорта для пациентов. Но если эти структуры вытянуть и порвать, возникает явно выраженная боль, и в результате – шок.
Структура матки и родовых путей
Матка. В матке заложены три мышечных слоя. Наружные продольные волокна простираются от заднего нижнего сегмента через дно матки и далее к переднему нижнему сегменту. С ростом плода эти волокна или мышцы значительно растягиваются – в течение беременности они могут увеличиваться раз в десять в длину и раз в пять в ширину. Средний слой состоит из волокон, переплетающихся во всех направлениях. Среди них проходят крупные расширенные кровеносные сосуды, поступление крови в которые прекращается при сокращении именно этого слоя мышц. Наружный слой сформирован круговыми (циркулярными) мышцами, опоясывающими всю матку.Матка может быть разделена на верхний сегмент, который захватывает большую часть органа (здесь оболочка из мышц толстая и мощная), и нижний сегмент (с более тонкой мышечной оболочкой). Оба сегмента незаметно переходят один в другой, но, как уже было сказано, мускулатура нижнего сегмента слабее по сравнению с верхним.
Разделение матки не обозначено никакими анатомическими границами. Матка неоднородна по структуре, нет определенной линии, по которой соединяются верхний и нижний сегменты, то есть описанные как анатомически, так и структурно разделенными друг от друга наружные продольные, средние смешанные и внутренние циркулярные мышцы матки на самом деле таковыми не являются. Даже внимательный анатом, и тот затруднится четко показать конкретные границы слоев матки. Но внутренняя структура органа все же показывает, что такое деление есть. И хотя мышцы во всех направлениях могут смешиваться, каждая из них играет существенную роль в развитии и завершении процесса родов.
Шейка матки. Шейка матки в течение беременности также развивается довольно быстро, но все же медленнее, чем тело. Зато ее сосудистая сеть кровообращения изменяется так сильно, что шейка начинает напоминать губчатую ткань. Физиологи, наблюдая растяжение циркулярных мышечных волокон шейки, отмечали наиболее присущее ей качество – эластичность. В шейке нет достаточного количества продольных мышц, способствующих изгнанию плода. Некоторые авторитетные акушеры полагают, что внутренний зев исчезает, а верхняя часть шейки матки сливается с нижним сегментом не непосредственно перед родами, а за несколько недель до них. Шейка матки прикрепляется к поверхности влагалища сзади выше, чем спереди, задняя стенка влагалища кажется длиннее передней. Вот почему, когда шейка начинается расширяться, исчезает сначала задний, а потом передний край. Шейка не слишком растягивается вклиниванием плодного пузыря, она выдерживает натяжение, но сливается с нижним сегментом матки. Таким образом, родовой канал становится однообразно гладким без каких-либо сжимающих выступов или утолщений ткани. Плод вращается внутри хорошо смазанной однородной поверхности и начинает продвигаться вниз к отверстию влагалища.
Очевидно, что описанная простая механическая процедура во многом зависит от легкости и эластичности, с которыми шейка сливается в единый родовой канал.
Влагалищный канал. Влагалищный канал также имеет циркулярные и продольные мышцы. Они слабы, и во время родов действуют довольно неэффективно. Даже если вследствие какого-либо патологического процесса возникает чрезмерное давление на стенки влагалища, все равно его растяжение редко приводит к каким-либо осложнениям. Внутренняя слизь влагалища становится обильной смазкой.
Вульва (наружные половые органы). Как и другие части родового канала, вульва должна растягиваться, чтобы обеспечить свободное прохождение плода. Ее эластичность просто поражает. Поражает и то, как в процессе естественных родов при прохождении ребенка вульва и, что еще удивительнее, кожа промежности растягиваются без разрывов. Мышцы тазового дна расслабляются, так же как и сфинктер влагалища. Передний треугольник мышц расслаблен и оттянут вверх, так как соединен своей верхушкой с передней поверхностью шейки; задний треугольник мышц опускается вниз, его верхушка прикрепляется к промежности. Итак, каждый студент быстро сообразит, что опускающийся плод проходит через пару распахнутых дверей – одни открыты внутрь и вверх, другие вниз и наружу.
Когда срабатывает такой механизм и не вмешиваются никакие раздражители, то такие операции, как эпизиотомия (рассечение промежности) или же искусственное растягивание вульвы, не потребуются. При нормальном протекании родов, если отсутствует неестественное сопротивление, разрывов или повреждений мышц тазового дна и выходного отверстия влагалища обычно не возникает. Пока воздействие сил вызывает растяжение тканей ниже того уровня, на который они физиологически рассчитаны, промежность редко страдает от повреждений.
Учитывая вышесказанное о структуре матки и родового канала, можно легко представить, как быстро могут осложниться роды под воздействием патологических влияний. Осложнения в большинстве случаев возникают от возникновения сопротивлений: сопротивляясь силам, исходящим из матки, родовой канал в тоже время вынужден противостоять силам, приложенным снизу.
Автоматические сокращения матки
Кратко изложив анатомию матки и проиллюстрировав, как она справляется со своей своеобразной функцией, мы постараемся выяснить подробности механизма нервной регуляции деятельности матки.В эксперименте, проведенном в 1902 г., матка крольчихи была отделена от всех внешних нервов, однако крольчонок все равно родился, самопроизвольно. Не далее, как в 1904 г. было подтверждено, что мускулатура матки ритмично сокращается, независимо от воздействия импульсов центральной нервной системы на периферические нервы. В том же самом году в последующих экспериментах было выявлено, что матка, отделенная от тела женщины, также способна сокращаться, т. е. еще раз подтвердилось, что ритмичные сокращения происходят независимо от импульсов из центральной нервной системы. Правда, все наблюдения без исключения относились только к беременной матке, девственная, возможно, ведет себя по-другому.
Однако со всей очевидностью можно продемонстрировать, что среди различных ветвей нервов, относящихся к матке, имеются как моторные (вызывающие или усиливающие сокращение мышц), так и ингибиторы (замедляющие или ослабляющие сокращения). Существует одна очень важная особенность мышц матки, открывающая тайну трудных родов, – это возможность циркулярных мышц сокращаться независимо от продольных. К чему способна привести эта способность этого индивидуального сокращения, может быть понято при рассмотрении повышения активности шейки матки под воздействием импульсов, возникающих при страхе или стрессе.
Кроме силы автоматического сокращения, независимой, как было сказано выше, от иннервации, матка снабжена также нервными отростками, направляющими и контролирующими сокращение – помогающими или препятствующими этому автоматизму. Есть также доказательства наличия в продолговатом мозге центров замедления маточных сокращений. Таким образом «боли» родов могут быть звеном замкнутой цепи эмоций и воздействий центральной нервной системы.
Уже давно привлекли к себе внимание случаи так называемого автоматического рождения, когда нижний отдел спинного мозга рожающей женщины не функционировал, т. е. нижняя часть тела была полностью парализована. У больных, страдающих спинной сухоткой, роды протекают безболезненно, причем сокращения матки обычно очень мощные.
Физиологи доказали, что сокращения матки могут быть более сильными, если пересечь идущие к ней нервы. А это значит, что импульсы, идущие по этим нервам к матке, действуют как замедлители процесса сокращения.
Несколько случаев нормальных родов были зарегистрированы у женщин с параплегией (параличом нижних конечностей), возникшей в результате повреждения спинного мозга в среднем отделе. У этих женщин не поступали импульсы из нервных центров, но роды у всех были нормальными, без болевых ощущений. Из этого следует, что центр импульсов, воздействующих на протекание родов, расположен ниже среднего отдела спинного мозга.
Центробежные нервные волокна от поясничного отдела спинного мозга проходят к матке через задние брыжеечные узлы и аортальное нервное сплетение.
Таким образом, мы видим три определенных механизма, контролирующих сокращение матки во время родов. Это ясно изложено Маршеллом, который вот что говорит об этом:
Не так давно были опубликованы похожие заключения, базирующиеся на различных методах исследования. Так, Альберт Кунц в статье "Вегетативная нервная система" заявляет:
"1) Роды частично происходят автоматически, частично рефлекторно; поняв это, можно объяснить все, что происходит во время первого и второго периода родов;
2) для выполнения маткой ее функций нет необходимости в ее прямой связи с головным мозгом; но, тем не менее, мозг существенно влияет на протекание родов; очень часто именно эмоции становятся препятствием в развитии родов; возможно, что торможение маточных сокращений вызывается замедляющим центром, расположенным в головном мозге;
3) прямая связь между маткой и поясничным отделом спинного мозга играет довольно существенную роль в том, как проходят ритмичные сокращения матки во время родов; однако, как показали эксперименты на животных, матка способна изгнать свое содержимое автоматически, даже если она полностью лишена влияния спинного мозга."
С точки зрения имеющихся экспериментальных данных можно предположить, что маточная мускулатура, подобно любой другой гладкой однородной мышечной системе, способна ритмично сокращаться. Но это происходит только при условии, если данная мышечная система имеет нормальную иннервацию как двигательными, так и тормозными нервами – которые, в свою очередь, могут быть как периферическими, так и центральными по происхождению.
Это важное заключение имеет несомненное отношение: и к механизму родов. В частности, нас, акушеров, не могут не заинтересовать факторы, которые тормозят мышечную активность, и то, как это происходит.
В этом плане очень полезно изучить заключение Беквис Вайтхауса и Генри Фесерстоуна, опубликованное в "Британском Медицинском Журнале". Замечу, что их несомненно ценное учение о способах предотвращения сильной боли и страдания в родах было подтверждено практической деятельностью в клиниках. Учение гласит:
1) механизм нервной регуляции деятельности матки состоит из трех систем
а) локальная,
б) симпатическая,
в) вегетативная пояснично-крестцовая;
2) локальная система вызывает ритмичные сокращения матки вне зависимости от симпатической и вегетативной систем;
3) симпатические раздражители являются двигателями для циркулярных мышечных волокон и замедлителями для продольных;
4) раздражители вегетативной пояснично-крестцовой системы являются двигателями для продольных мышц и замедлителями для циркулярных;
5) вегетативная и симпатическая системы контролируются высшими центрами, расположенными в спинном мозге, а возможно, и в коре головного мозга; однако системы способны действовать независимо друг от друга;
6) рефлексы, вызываемые как вегетативной, так и симпатической системами, несомненно влияют на сокращения матки (здесь уместно вспомнить о воздействии на матку стимуляции сосков и промежности);
7) эффективность маточных сокращений в равной степени зависит от стабильности и равновесия в работе как вегетативной, так и симпатической систем; колебания их вклада в работу в сторону увеличения или уменьшения могут повлиять на нормальное течение родов.
Воздействие симпатической системы
Иннервация матки, влагалища и вульвы. Нервы, относящиеся к матке, ответвляются от десятого, одиннадцатого и двенадцатого грудных нервов, проходят через подчревное сплетение к маточно-влагалищному, в которое входит также первый поясничный, второй, третий и четвертый крестцовые нервы. Таким образом, очевидно, что нервы вегетативной нервной системы образуют маточно-влагалищное сплетение, их волокна отходят во все части матки. Некоторые физиологи добавляют, что в это сплетение входят и нервы, исходящие из нижних поясничных корешков. Нервные окончания маточно-влагалищного сплетения, как следует из его названия, также пронизывают влагалище и его слизистую оболочку.Передняя область наружных половых органов иннервируется первым поясничным нервом посредством ответвления подвздошно-паховых, задняя – вторым и третьим крестцовыми нервами посредством ответвлений малого седалищного нерва. Влагалищное сплетение совместно с вегетативными пояснично-крестцовыми волокнами иннервируют наружные половые органы.
Выше уже неоднократно было упомянуто о способности матки сокращаться независимо от иннервации, добавить тут нечего. Следующий наш шаг направлен на то, чтобы изложить, каково воздействие раздражений различных нервов на матку.
Симпатические раздражители являются замедлителями для продольных мышц и двигателями для циркулярных. Поясничный отдел спинного мозга является двигателем для продольных и замедлителем для циркулярных мышц.
Хотя активность раздражителей как парасимпатической, так и симпатической систем определенно зависят от деятельности продолговатого мозга, было ясно продемонстрировано, что они могут действовать и довольно независимо от центрального влияния. Существует также и вероятность того, что раздражители симпатической системы контролируются прямо или опосредованно задней частью таламуса.
Знание функциональной активности симпатической нервной системы имеет величайшее значение для клинистов, ибо очевидно, что сокращение циркулярных мышц в течение первого периода родов замедляет всю функцию. При определенных обстоятельствах симпатический отдел вегетативной системы полностью господствует как над черепным, так и над пояснично-крестцовым, т. е. наличие сильного симпатического раздражения подавляет влияние пояснично-крестцового отдела спинного мозга.
Если мы вернемся к рассмотрению структуры матки, то мы заметим, что циркулярных волокон в шейке матки намного больше, чем продольных. Хотя пояснично-крестцовый отдел вегетативной нервной системы является двигателем для продольных мышц, матка не зависит от него. Если вегетативные влияния были бы полностью аннулированы, то матка продолжала бы автоматически сокращаться, даже если бы симпатическая нервная система противодействовала нормальному механизму.
Итак, мы можем отметить следующие воздействия раздражителей нервной системы:
1) местная иннервация, которая ответственна за сокращение при изгнании плода из матки;
2) парасимпатическая иннервация, которая стимулирует мышцы изгнания;
3) симпатическая иннервация, замедляющая изгнание;
4) симпатическая иннервация, вызывающая сокращение мышечных волокон, расположенных вокруг крупных сосудов среднего слоя матки.
Факторы, имеющие отношение к иннервации. Итак, становится очевидным, что одним из главных условий обеспечения легких родов является исключение влияния симпатических раздражителей. Крестцовая вегетативная иннервация ограничивается небольшим локализованным вмешательством определенных верхнеганглионарных волокон.
С другой стороны, симпатический отдел вегетативной нервной системы различными путями воздействует практически на все части организма. Понять происходящее нам поможет метафора: "Симпатическая иннервация подобна педали, модулирующей все звуки, заставляя звучать их в унисон, однако черепной и крестцовый отделы представляют собой отдельные регистры". Сокращение шейки, противостоящее распространению и увеличению напряжения в матке – это просто симптом усиления симпатической активности. Весьма возможно, что это явление становится вторичной причиной дальнейшего воздействия раздражителей симпатической системы, так как при этом происходит замедление нормальных функций, срабатывает обратная связь: сообщения о нарушениях достигают высших центров и вновь возвращаются к матке через ту же симпатическую систему.
С точки зрения клинистов очень трудно понять, почему шейка, такая мягкая и эластичная между сокращениями, так сопротивляется сокращениям, даже тогда, когда, казалось бы, роды протекают довольно успешно? Нет акушера, который не заметил бы, что у «нервной» пациентки очень часто долго тянется период расширения шейки. Так в чем же причина столь медленно протекающих родов? В сопротивлении головке плода, устанавливающейся в родовом канале? В неинтенсивности маточных сокращений? Или же в физической боли, которую пациентка то ли действительно испытывает, то ли воображает?
Как часто причина и следствие меняются местами! Воображение роженицей сильной боли способствует интенсивности симпатической системы. Так воображаемые образы рожающей женщины приобретают реальность – в виде усиленной деятельности симпатической системы. При этом нередко наблюдается рвота, учащенный пульс, расширенные зрачки, холодный липкий пот, бледное лицо. Как часто эти симптомы сочетаются с сокращением циркулярных волокон матки, особенно в ее шейке! Порочный круг замкнут: одно нежелательное явление провоцирует другое. Продольные мышцы проталкивают вниз головку плода, однако это сопровождается огромным дискомфортом, так как одновременно с сокращениями происходит сжимание циркулярных мышц, препятствующее изгнанию плода из матки. Вероятно, в появляющийся дискомфорт вносит свой вклад не только сжимающаяся шейка, но усилия сфинктера.
Боль. Феномен боли развился в процессе эволюции с определенной целью. Ощущение боли присуще всем высшим формам живых существ и, очевидно, что оно не пагубно, а чрезвычайно полезно для них. Это важное изобретение природы, защищающее особь от повреждения. Реакцией на раздражение есть движение, что продемонстрировано амебой, простейшим одноклеточным организмом. Если на амебу капнуть раздражающим веществом, то она незамедлительно начнет двигаться, чтобы спастись от него. Чем на более высшей ступени развития находится живое существо, тем многовариантнее его защитная реакция. Вопрос, конечно, дискуссионный, но напрашивается вывод, что при отсутствии сознания защитная реакция движения – чисто рефлекторная. Однако мы мало что можем узнать о боли, если будем только экспериментировать на животных. Следует черпать знания из наблюдений за осознанными реакциями людей, только они способны описать все чувства. Если мы теряем сознание, то мы перестаем воспринимать боль и сопротивляться ей.
На поверхности тела, на внутренних органах и структурах находятся мельчайшие нервные окончания, известные как болевые рецепторы, или ноцицепторы. На заре развития человечества люди были не защищены от зубов и когтей, поэтому огромное количество болевых рецепторов находилось в уязвимых частях тела, повреждение которых могло бы повлечь за собой серьезные последствия. Область шеи, подмышки, живот и грудная клетка – чрезвычайно чувствительные места. Если во время сражения эти места будут повреждены зубами или когтями, то возникнет шоковое состояние и сражающийся окажется во власти врага. Если мы понаблюдаем за играющими котятами, щенками и медвежатами, то сможем заметить, где располагаются болевые рецепторы. Именно эти места зверята пытаются царапнуть или укусить. Они катаются, прыгают, убегают, чтобы защититься друг от друга. Играя, они невольно демонстрируют искусство защиты и нападения.
Но нет необходимости обсуждать болевые рецепторы поверхности тела, так как нас интересуют только те, которые расположены в брюшной полости. По сравнению с другими органами брюшной полости матка бедна болевыми рецепторами. Кишечник и внутренние органы, в частности матка, не подвержены влиянию холода и тепла, так как брюшная стенка хорошо защищает их. Но они снабжены болевыми рецепторами, реагирующими на чрезмерное напряжение и разрыв тканей. Кишечник и матка могут быть обожжены, взяты в руки, перемещены – и все это без ощущения дискомфорта для пациентов. Но если эти структуры вытянуть и порвать, возникает явно выраженная боль, и в результате – шок.