Страница:
Горе – это естественный процесс, и человек в большинстве случаев переживает его без профессиональной помощи. Хотя потери и являются неотъемлемой частью жизни, тяжелые утраты нарушают личные границы и разрушают иллюзии контроля и безопасности. Поэтому процесс переживания горя может трансформироваться в развитие болезни: человек как бы «застревает» на определенной стадии синдрома утраты. Чаще всего такие остановки происходят на острой стадии. Усиливаются и сохраняются в течение длительного времени симптомы, характерные для этого периода, их комплекс соответствует посттравматическому стрессовому расстройству либо другому тревожному расстройству (Barlow, 1988). Поэтому различают «нормальное» и патологическое (осложненное) горе.
Возможные причины такого «застревания»:
• внезапная или насильственная смерть, трагическая гибель близкого;
• самоубийство;
• конфликты с человеком непосредственно перед его смертью, непрощенные обиды;
• причиненные ему огорчения;
• трагические ситуации неопределенности (когда близкий исчез, без вести пропал, не похоронен);
• умерший играл исключительную роль в жизни скорбящего, был для него целью и смыслом жизни, при этом отношения с другими людьми отличались конфликтностью либо были сведены к минимуму;
• страх перед интенсивными переживаниями, которые кажутся неконтролируемыми и бесконечными; неверие в свою способность преодолеть их.
К типичным симптомам потери обычно относятся следующие проявления:
• нарушение сна;
• анорексия или потеря (приобретение) веса;
• раздражительность;
• сложности с концентрацией внимания;
• потеря интереса к новостям, работе, друзьям, церкви и т. д.;
• подавленность;
• апатия и отчуждение, стремление к уединению;
• плач;
• самобичевание;
• суицидальные мысли;
• соматические симптомы;
• чувство усталости;
• применение медикаментов – снотворных и (или) успокоительных;
• галлюцинации, отождествление с умершим или ощущение его присутствия.
Нетипичные патологические симптомы включают следующие:
• затянувшееся переживание горя (несколько лет);
• задержка реакции на смерть близкого (нет выражения страданий в течение двух и более недель);
• сильная депрессия, сопровождающаяся бессонницей, чувство самоуничижения, напряжение, горькие упреки в свой адрес и необходимость самобичевания;
• появление болезней психосоматического характера – таких как язвенный колит, ревматический артрит, астма. Нередко бывает ослабление чувствительности и т. д.;
• ипохондрия: развитие симптомов, от которых страдал умерший;
• сверхактивность: перенесший утрату человек начинает развивать кипучую деятельность, не ощущая боль утраты;
• неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, часто сопровождаемая угрозами, однако только на словах;
• не согласующееся с нормальным социальным и экономическим существованием поведение. Может быть полное изменение стиля жизни;
• устойчивая нехватка инициативы или побуждений, неподвижность;
• слабовыраженные эмоции, неспособность чувствовать;
• резкие переходы от страданий к самодовольству за короткие промежутки времени. Возможное вынашивание суицидальных планов;
• изменение отношения к друзьям и родственникам; раздражительность, нежелание надоедать, уход от социальной активности; прогрессирующая изолированность;
• разговоры о суициде, воссоединении с умершим, о желании со всем покончить (Руководство по телефонному консультированию, 1996);
• другие не отмеченные выше симптомы, характерные для посттравматического стрессового расстройства;
• при особенно сильных переживаниях горе может даже стать причиной болезни и смерти скорбящего человека.
Комплексы симптомов горя:
• эмоциональный комплекс – печаль, гнев, тревога, беспомощность, безразличие;
• когнитивный комплекс – навязчивые мысли, неверие, ощущение присутствия умершего;
• поведенческий комплекс – нарушения сна, бессмысленное поведение, избегание вещей и мест, связанных с умершим, фетишизм, сверхактивность, уход от социальных контактов, потеря интересов;
• возможны комплексы физических ощущений и алкоголизация как поиск комфорта.
Необходимо проявлять осторожность, определяя осложненное горе только по его продолжительности. Индивидуальные темпы «работы: горя» очень различны, и даже спустя год после утраты она может быть еще не закончена. Но если миновало несколько лет и признаки горя все еще существенно мешают в жизни, тогда следует говорить об осложненном горе. Оно встречается у 10–15 % горюющих.
Существует несколько форм осложненного синдрома потери (Моховиков, 2001а):
1. Хроническое горе. При этой наиболее частой форме переживание потери носит постоянный характер и интеграция утраты не наступает. Среди признаков преобладает тоска по человеку, с которым существовала тесная эмоциональная связь. Даже спустя многие годы малейшее напоминание об утрате вызывает интенсивные переживания.
2. Конфликтное (преувеличенное) горе. Один или несколько признаков потери искажаются или чрезмерно усиливаются, прежде всего, чувства вины и гнева, образующие порочный круг контрастных переживаний, мешающий совладанию с горем и затягивающий прохождение острого периода. Выход может достигаться через эйфорические состояния, переходящие в длительную депрессию с идеями самообвинения.
3. Подавленное (маскированное) горе. Проявления горя незначительны или полностью отсутствуют. Вместо них появляются соматические жалобы, признаки болезни, отмечавшиеся у умершего, с последующим развитием длительной ипохондрии. Например, описываются состояния «кластерной головной боли», которая может продолжаться в течение нескольких месяцев и складываться из множества отдельных приступов. Осознание их связи с утратой отсутствует.
4. Неожиданное горе. Внезапность делает почти невозможным принятие и интеграцию утраты. Их развитие задерживается, преобладают интенсивные чувства тревоги, самообвинения и депрессия, осложняющие ежедневную жизнь. Весьма характерно возникновение мыслей о самоубийстве и его планирование.
5. Отставленное горе. Его переживание откладывается на длительное время. Сразу после утраты возникают эмоциональные проявления, но затем «работа горя» прекращается. В дальнейшем новая потеря или напоминание о прежней запускают механизм переживания. Посещая врача, человек неоднократно говорит об утрате. Дома не желает что-либо менять, расставаться с дорогими вещами или, наоборот, стремится полностью изменить жизнь (сменить обстановку, квартиру, иногда – город).
6. Отсутствующее горе. При этой форме отсутствуют какие-либо внешние проявления, как если бы утраты не было вообще. Человек полностью отрицает ее или остается в состоянии шока.
В некоторых случаях течение горя, в том числе и осложненного, может усугубляться присоединением признаков посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), например, в чрезвычайных условиях стихийных бедствий, военных действий или их последствий.
В последние годы категория ПТСР, причиной которого является ситуация непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого, выделена в качестве отдельной таксономической единицы. В отличие от других вариантов жизненных катастроф, эта психотравмирующая ситуация затрагивает в первую очередь сферу индивидуальных личностных ценностей. Хотя психологическое воздействие иное, чем при событиях, связанных с угрозой физическому существованию, такого рода предельная ситуация воспринимается как эквивалентная ей – «непоправимое» уничтожение личности. Утрата значимого другого в результате любовной драмы или смерти после угрожающего жизни заболевания, несчастного случая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и других подобных ситуаций сопровождаются ощущением полной утраты «Я», чувством невозможности последующего восстановления и сопутствующими посттравматическими проявлениями (Андрющенко, 2000).
Формирование ПТСР при утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 месяцев до нескольких лет и более. Так же как и классические формы ПТСР, эти состояния отличаются следующими особенностями:
1) формируются в несколько стадий, приобретая таким образом пролонгированное течение;
2) определяются полиморфной психопатологической структурой;
3) у 6-20 % людей, перенесших утрату, наблюдается ПТСР с длительной дезадаптацией.
Данные об отдаленных этапах (первые 6-12 месяцев после психотравмирующего воздействия) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР, помимо реактивных образований, других расстройств, сосуществующих одновременно с основным расстройством по механизму коморбидных связей. У клиентов выявляются:
• расстройства настроения дистимического уровня – дистимия (субклинические или психопатологически завершенные формы);
• депрессивные эпизоды легкой или умеренной степени тяжести (единичные или рекуррентные);
• диссоциативные (конверсионные) нарушения;
• соматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии (кардионевроз, невроз желудка, «нервный понос» и пр.).
Отмечается возникшая в посттравматическом периоде тенденция к постоянному воспроизведению в своей жизни ситуации, аналогичной пережитой, или, напротив, – к полному избеганию ситуаций, напоминающих об этих событиях. ПТСР приводит к снижению или утрате потребности в близких межличностных отношениях, к неспособности возвращения к семейной жизни, к обесцениванию брака и рождения детей и пр. ПТСР этого типа существенно меньше влияет на профессиональные амбиции, хотя в этой сфере выявляются «срывы» со снижением мотивации и интереса к деятельности, безразличие к успехам и карьере.
Как правило, среди клиентов отмечается существенное преобладание лиц женского пола, что сходно с данными по выборкам ПТСР, развивающимся в ответ на семейное насилие (жестокое избиение, изнасилование и пр.) (Андрющенко, 2000).
При оценке уязвимости к ПТСР в результате утраты значимого другого и способности индивидуума к совладанию с событием (или наличия адекватных копинг-стратегий), которое расценивается как жизненная катастрофа, выявлено, что в преморбиде отмечается широкий спектр личностных расстройств: в первую очередь, истерического, пограничного и психастенического круга, а также аномалии, определяющиеся нарциссической, шизотипической и гипопараноической девиациями. К особенностям преморбида следует отнести наличие в структуре личности потенциально дезадаптирующих комплексов типа «болезненной зависимости с патологическим страхом сепарации», «пограничной страстной эротомании» и др. Базисными чертами в этих случаях являются повышенная тревожность, связанная с чувством незащищенности и «пустоты» за пределами взаимоотношений с объектом привязанности; склонность к его идеализации. Нарушения в близких отношениях, с одной стороны, характеризуются чрезмерной зависимостью и ригидностью, с другой – ненадежностью и амбивалентностью.
В формировании ПТСР может играть роль наличие в анамнезе аналогичного «запустившему» психогению предшествующего воздействия: в случаях повторных утрат значимого лица или двух и более лиц, к которым отмечается сверхценное отношение (в первую очередь, родителей и детей, а также других членов семьи, с которыми поддерживались неформальные, близкие отношения).
В последнее время широкое распространение получил новый взгляд на работу с синдромом утраты, предложенный Дж. Ворденом. Концепция Вордена, хотя и не единственная, сейчас остается самой популярной среди людей, работающих с утратой (Сидорова, 2001).
Она очень удобна для диагностики и работы с актуальным горем, а также если приходится иметь дело с чувством утраты, не пережитым много лет назад и вскрывшимся во время терапии, начатой по совершенно другому поводу.
Предложен вариант описания реакции утраты не по стадиям или фазам, а через четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении процесса. Эти задачи, по сути, схожи с теми, которые решает ребенок по мере взросления и отделения от матери.
Хотя формы течения синдрома утраты и их проявления очень индивидуальны, однако неизменность содержания процесса позволяет выделить те универсальные шаги, которые должен сделать горюющий, чтобы вернуться к нормальной жизни, и на выполнение которых должно быть направлено внимание терапевта. Задачи утраты неизменны, поскольку обусловлены самим процессом, а формы и способы их решения индивидуальны и зависят от личностных и социальных особенностей горюющего человека. Четыре задачи утраты решаются субъектом последовательно. Если задачи не будут решены, горе не будет развиваться дальше и стремиться к завершению, следовательно, могут возникнуть проблемы в связи с этим даже через много лет. Реакция утраты может блокироваться на любой из стадий, и за этим может стоять разный уровень патологии. Остановка реакции на этапе решения каждой из задач имеет определенную симптоматику.
Первая задача – признание факта потери. Когда кто-то умирает, даже в случае ожидаемой смерти, нормально возникновение чувства, будто ничего не случилось. Поэтому прежде всего нужно признать факт утраты, осознать, что любимый человек умер, он ушел и никогда не вернется. В этот период, так же как потерявшийся ребенок ищет мать, человек машинально пытается войти в контакт с умершим: машинально набирает его телефонный номер, «видит» среди прохожих на улице, покупает ему продукты и т. д. Это поведение «поиска» направлено на восстановление связи. В норме это поведение должно сменяться поведением, направленным на отказ от связи с умершим. Человек, который совершает описанные выше действия, спохватывается и говорит себе: «Что я делаю, ведь он умер». Нередко встречается противоположное поведение – отрицание произошедшего. Если человек не преодолевает отрицания, тогда «работа горя» блокируется на самых ранних этапах. Отрицание может использоваться на разных уровнях и принимать разные формы, но, как правило, включает в себя либо отрицание факта потери, либо ее значимости, либо необратимости.
Отрицание факта потери может варьировать от легкого расстройства до тяжелых психотических форм, когда человек проводит несколько дней в квартире с умершим, прежде чем замечает, что тот умер.
Чаще встречающаяся и менее патологичная форма проявления отрицания была названа «мумификацией». В таких случаях человек сохраняет все так, как было при умершем, чтобы все время быть готовым к его возвращению. Это нормально, если продолжается недолго, таким образом создается своего рода «буфер», который должен смягчить самый трудный этап переживания и приспособления к потере. Но если такое поведение растягивается на годы, переживание горя останавливается и человек отказывается признать те перемены, которые произошли в его жизни, «сохраняя все, как было» и не двигаясь с места в своем трауре, – это проявление отрицания. Еще более легкая форма отрицания, когда человек «видит» умершего в ком-нибудь другом – например, овдовевшая женщина видит мужа в своем внуке.
Другой способ, которым люди избегают реальности потери, – отрицание значимости утраты. В этом случае они говорят что-то вроде «мы не были близки», «он был плохим отцом» или «я по нему не скучаю». Иногда люди поспешно убирают все личные вещи покойного, все, что может о нем напомнить, – это поведение, противоположное мумификации. Таким образом, пережившие утрату оберегают себя от того, чтобы столкнуться лицом к лицу с реальностью потери. Те, кто демонстрируют такое поведение, относятся к группе риска развития патологических реакций утраты.
Другое проявление отрицания – «избирательное забывание». В этом случае человек забывает что-то, касающееся покойного.
Третий способ избежать осознания потери – отрицание необратимости утраты. Вариант этого поведения – увлечение спиритизмом. Иррациональная надежда вновь воссоединиться с умершим нормальна в первые недели после потери, когда поведение направлено на восстановление связи, но если эта надежда становится устойчивой – это ненормально. У религиозных людей такое поведение выглядит немного иначе, поскольку у них другая картина мира. Тогда нормой будет критичное отношение горюющего к происходящему, он понимает, что в этой жизни уже никогда не будет вместе с покойным и воссоединится с ним, только прожив свою жизнь в этом мире так, как ее должен прожить добрый христианин или добропорядочный мусульманин. Это ожидание воссоединения после смерти не нужно разрушать, поскольку оно входит в нормальную картину мира глубоко религиозных людей.
Вторая задача горя состоит в том, чтобы пережить боль потери. Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате.
Если горюющий не может почувствовать и прожить боль потери, которая есть всегда, она должна быть выявлена и проработана с помощью терапевта, иначе боль проявит себя в других формах, например через психосоматику или расстройства поведения.
Реакции боли индивидуальны, и не все испытывают боль одинаковой силы. У горюющего часто нарушается контакт не только с внешней реальностью, но и с внутренними переживаниями. Боль утраты ощущается не всегда, иногда утрата переживается как апатия, отсутствие чувств, но она должна обязательно быть проработана.
Выполнение этой задачи осложняется окружающими. Часто находящиеся рядом люди испытывают дискомфорт от сильной боли и чувств горюющего, они не знают, что с этим делать, и сознательно или бессознательно сообщают ему: «Ты не должен горевать». Это невысказанное пожелание окружающих часто вступает во взаимодействие с собственными психологическими защитами человека, пережившего утрату, что приводит к отрицанию необходимости или неизбежности процесса горя. Иногда это даже выражается следующими словами: «Я не должна о нем плакать» или: «Я не должен горевать», «Сейчас не время горевать». Тогда проявления горя блокируются, не происходит отреагирования и эмоции не приходят к своему логическому завершению.
Избегание выполнения второй задачи достигается разными способами. Это может быть отрицание (negation) наличия боли или других мучительных чувств. В других случаях это может быть избегание мучительных мыслей. Например, могут допускаться только позитивные, «приятные» мысли об умершем, вплоть до полной идеализации. Возможно избегание всяческих воспоминаний о покойном. Некоторые люди начинают с этой целью употреблять алкоголь или наркотики. Другие используют «географический способ» – непрерывные путешествия или непрерывную работу с большим напряжением, которое не позволяет задуматься о чем-нибудь, кроме повседневных дел. Описаны случаи, когда реакцией на смерть была эйфория. Обычно она связана с отказом верить в то, что смерть произошла, и сопровождается постоянным ощущением присутствия усопшего. Эти состояния обычно нестойкие. Людям необходимо решить эту трудную задачу, открыть и прожить боль, не разрушаясь. Ее нужно прожить, чтобы не нести через всю жизнь. Если этого не сделать, позже возвращаться к этим переживаниям будет мучительнее и труднее, чем если сразу пережить их. Отсроченное переживание боли труднее еще и потому, что если боль утраты переживается спустя значительное время, человек уже не может получить того сочувствия и поддержки от окружающих, которые обычно оказываются сразу после потери и которые помогают справиться с горем.
Следующая задача, с которой должен справиться горюющий, это организация окружения, где ощущается отсутствие усопшего. Когда человек теряет близкого, он теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства получаются, он лишается определенного уклада жизни. Умерший близкий участвовал в быту, требовал выполнения каких-то действий или определенного поведения, исполнения каких-либо ролей, брал на себя часть обязанностей. И это уходит вместе с ним. Эта пустота должна быть восполнена, и жизнь необходимо организовать на новый лад.
Организация нового окружения означает разные вещи для разных людей, в зависимости от тех отношений, в которых они были с умершим, и от тех ролей, которые умерший играл в их жизни. Горюющий может этого и не осознавать. Даже если клиент не осознает роли умершего, терапевту нужно для себя наметить, что клиент потерял и как это может быть восполнено. Иногда стоит это обсудить с клиентом. Часто клиент спонтанно начинает делать это сам во время сессии. Горюющий должен приобретать новые навыки. Семья может оказать поддержку в их приобретении. Часто у горюющего вырабатываются новые способы преодоления возникших трудностей и перед ним открываются новые возможности, так что происходит переформулирование факта потери в нечто, имеющее также позитивный смысл. Это частый вариант успешного завершения третьей задачи.
Кроме утраты объекта, некоторые люди одновременно переживают чувство утраты себя, собственного «Я». Недавно проведенные исследования показали, что женщины, определяющие свою идентичность через взаимодействия с близкими или заботу о других, потеряв объект заботы, переживают чувство утраты себя. Работа с таким клиентом охватывает намного больше задач, чем просто выработка новых навыков и умения справляться с новыми ролями.
Утрата часто приводит человека к сильному регрессу и восприятию себя как беспомощного, неспособного справляться с затруднениями и неумелого, как ребенок. Попытка выполнять роли умершего может оказаться неудачной, и это ведет к еще более глубокому регрессу и снижению самооценки.
Сохранение пассивной, беспомощной позиции помогает избегать одиночества-друзья и близкие должны помогать и участвовать в жизни человека, пережившего утрату. В первое время после трагедии это нормально, но в дальнейшем препятствует возвращению к полноценной жизни. Иногда неприспособленность к изменившимся обстоятельствам и беспомощность «работают» на семью. Другие члены семьи должны сплотиться в заботе о том, по кому утрата ударила сильнее всего, и только благодаря этому чувствуют себя сильными и состоятельными. Или сохраняется статус-кво – и семье не приходится менять образ жизни.
Последняя, четвертая, задача – это выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Решение этой четвертой задачи не предполагает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку. Эмоциональное отношение к умершему должно перемениться таким образом, чтобы появилась возможность продолжать жить, вступать в новые эмоционально насыщенные отношения.
Иногда людям кажется, что если их эмоциональная связь с умершим ослабнет, то тем самым они оскорбят его память и это будет предательством. В некоторых случаях может возникать страх того, что новые близкие отношения могут тоже закончиться и придется снова пройти через боль утраты – такое бывает особенно часто, если чувство потери еще свежо. В других случаях выполнению этой задачи может противиться близкое окружение, например, дети могут протестовать в случае новой привязанности у овдовевшей матери. За этим нередко стоит обида: мать нашла для себя замену умершему мужу, а для ребенка нет замены умершему отцу. Или наоборот – если кто-то из детей нашел себе партнера, у овдовевшего родителя может возникать протест, ревность, чувство, что сын или дочь собирается вести полноценную жизнь, а отец или мать остается в одиночестве. Часто выполнению четвертой задачи мешает романтическое убеждение, что любят только раз, а все остальное – безнравственно. Это поддерживается культурой, особенно у женщин. Поведение «верной вдовы» одобряется социумом.
Выполнению этой задачи препятствуют запрет на новую любовь, фиксация на прошлой связи или избегание возможности вновь столкнуться с утратой близкого человека. Все эти барьеры, как правило, окрашены чувством вины.
Признаком того, что эта задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, часто бывает ощущение, что «жизнь стоит на месте», «после его смерти я не живу», нарастает беспокойство. Завершением выполнения этой задачи можно считать возникновение убеждения, что можно любить другого человека – любовь к усопшему не стала от этого меньше, но после смерти, например, мужа можно любить другого мужчину. Что можно чтить память погибшего друга, но при этом быть готовым к тому, что в жизни могут появиться новые друзья.
Момент, который можно считать завершением траура, неочевиден. Некоторые авторы называют конкретные временные сроки – месяц, год или два. Однако нельзя определить конкретный срок, на протяжении которого будет разворачиваться переживание утраты. Ее можно считать завершенной тогда, когда человек, переживший потерю, сделает все четыре шага, решит все четыре задачи горя. Признаком этого является способность адресовать большую часть чувств не усопшему, а другим людям, быть восприимчивым к новым впечатлениям и событиям жизни, способность говорить об умершем без сильной боли. Печаль остается, она естественна, когда человек говорит или думает о том, кого он любил и потерял, но это уже печаль спокойная, «светлая». «Работа горя» завершена, когда тот, кто пережил утрату, вновь способен вести нормальную жизнь, он чувствует себя адаптированным, когда есть интерес к жизни, освоены новые роли, создалось новое окружение и он может в нем функционировать адекватно своему социальному статусу и складу характера.
Возможные причины такого «застревания»:
• внезапная или насильственная смерть, трагическая гибель близкого;
• самоубийство;
• конфликты с человеком непосредственно перед его смертью, непрощенные обиды;
• причиненные ему огорчения;
• трагические ситуации неопределенности (когда близкий исчез, без вести пропал, не похоронен);
• умерший играл исключительную роль в жизни скорбящего, был для него целью и смыслом жизни, при этом отношения с другими людьми отличались конфликтностью либо были сведены к минимуму;
• страх перед интенсивными переживаниями, которые кажутся неконтролируемыми и бесконечными; неверие в свою способность преодолеть их.
К типичным симптомам потери обычно относятся следующие проявления:
• нарушение сна;
• анорексия или потеря (приобретение) веса;
• раздражительность;
• сложности с концентрацией внимания;
• потеря интереса к новостям, работе, друзьям, церкви и т. д.;
• подавленность;
• апатия и отчуждение, стремление к уединению;
• плач;
• самобичевание;
• суицидальные мысли;
• соматические симптомы;
• чувство усталости;
• применение медикаментов – снотворных и (или) успокоительных;
• галлюцинации, отождествление с умершим или ощущение его присутствия.
Нетипичные патологические симптомы включают следующие:
• затянувшееся переживание горя (несколько лет);
• задержка реакции на смерть близкого (нет выражения страданий в течение двух и более недель);
• сильная депрессия, сопровождающаяся бессонницей, чувство самоуничижения, напряжение, горькие упреки в свой адрес и необходимость самобичевания;
• появление болезней психосоматического характера – таких как язвенный колит, ревматический артрит, астма. Нередко бывает ослабление чувствительности и т. д.;
• ипохондрия: развитие симптомов, от которых страдал умерший;
• сверхактивность: перенесший утрату человек начинает развивать кипучую деятельность, не ощущая боль утраты;
• неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, часто сопровождаемая угрозами, однако только на словах;
• не согласующееся с нормальным социальным и экономическим существованием поведение. Может быть полное изменение стиля жизни;
• устойчивая нехватка инициативы или побуждений, неподвижность;
• слабовыраженные эмоции, неспособность чувствовать;
• резкие переходы от страданий к самодовольству за короткие промежутки времени. Возможное вынашивание суицидальных планов;
• изменение отношения к друзьям и родственникам; раздражительность, нежелание надоедать, уход от социальной активности; прогрессирующая изолированность;
• разговоры о суициде, воссоединении с умершим, о желании со всем покончить (Руководство по телефонному консультированию, 1996);
• другие не отмеченные выше симптомы, характерные для посттравматического стрессового расстройства;
• при особенно сильных переживаниях горе может даже стать причиной болезни и смерти скорбящего человека.
Комплексы симптомов горя:
• эмоциональный комплекс – печаль, гнев, тревога, беспомощность, безразличие;
• когнитивный комплекс – навязчивые мысли, неверие, ощущение присутствия умершего;
• поведенческий комплекс – нарушения сна, бессмысленное поведение, избегание вещей и мест, связанных с умершим, фетишизм, сверхактивность, уход от социальных контактов, потеря интересов;
• возможны комплексы физических ощущений и алкоголизация как поиск комфорта.
Необходимо проявлять осторожность, определяя осложненное горе только по его продолжительности. Индивидуальные темпы «работы: горя» очень различны, и даже спустя год после утраты она может быть еще не закончена. Но если миновало несколько лет и признаки горя все еще существенно мешают в жизни, тогда следует говорить об осложненном горе. Оно встречается у 10–15 % горюющих.
Существует несколько форм осложненного синдрома потери (Моховиков, 2001а):
1. Хроническое горе. При этой наиболее частой форме переживание потери носит постоянный характер и интеграция утраты не наступает. Среди признаков преобладает тоска по человеку, с которым существовала тесная эмоциональная связь. Даже спустя многие годы малейшее напоминание об утрате вызывает интенсивные переживания.
2. Конфликтное (преувеличенное) горе. Один или несколько признаков потери искажаются или чрезмерно усиливаются, прежде всего, чувства вины и гнева, образующие порочный круг контрастных переживаний, мешающий совладанию с горем и затягивающий прохождение острого периода. Выход может достигаться через эйфорические состояния, переходящие в длительную депрессию с идеями самообвинения.
3. Подавленное (маскированное) горе. Проявления горя незначительны или полностью отсутствуют. Вместо них появляются соматические жалобы, признаки болезни, отмечавшиеся у умершего, с последующим развитием длительной ипохондрии. Например, описываются состояния «кластерной головной боли», которая может продолжаться в течение нескольких месяцев и складываться из множества отдельных приступов. Осознание их связи с утратой отсутствует.
4. Неожиданное горе. Внезапность делает почти невозможным принятие и интеграцию утраты. Их развитие задерживается, преобладают интенсивные чувства тревоги, самообвинения и депрессия, осложняющие ежедневную жизнь. Весьма характерно возникновение мыслей о самоубийстве и его планирование.
5. Отставленное горе. Его переживание откладывается на длительное время. Сразу после утраты возникают эмоциональные проявления, но затем «работа горя» прекращается. В дальнейшем новая потеря или напоминание о прежней запускают механизм переживания. Посещая врача, человек неоднократно говорит об утрате. Дома не желает что-либо менять, расставаться с дорогими вещами или, наоборот, стремится полностью изменить жизнь (сменить обстановку, квартиру, иногда – город).
6. Отсутствующее горе. При этой форме отсутствуют какие-либо внешние проявления, как если бы утраты не было вообще. Человек полностью отрицает ее или остается в состоянии шока.
В некоторых случаях течение горя, в том числе и осложненного, может усугубляться присоединением признаков посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), например, в чрезвычайных условиях стихийных бедствий, военных действий или их последствий.
В последние годы категория ПТСР, причиной которого является ситуация непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого, выделена в качестве отдельной таксономической единицы. В отличие от других вариантов жизненных катастроф, эта психотравмирующая ситуация затрагивает в первую очередь сферу индивидуальных личностных ценностей. Хотя психологическое воздействие иное, чем при событиях, связанных с угрозой физическому существованию, такого рода предельная ситуация воспринимается как эквивалентная ей – «непоправимое» уничтожение личности. Утрата значимого другого в результате любовной драмы или смерти после угрожающего жизни заболевания, несчастного случая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и других подобных ситуаций сопровождаются ощущением полной утраты «Я», чувством невозможности последующего восстановления и сопутствующими посттравматическими проявлениями (Андрющенко, 2000).
Формирование ПТСР при утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 месяцев до нескольких лет и более. Так же как и классические формы ПТСР, эти состояния отличаются следующими особенностями:
1) формируются в несколько стадий, приобретая таким образом пролонгированное течение;
2) определяются полиморфной психопатологической структурой;
3) у 6-20 % людей, перенесших утрату, наблюдается ПТСР с длительной дезадаптацией.
Данные об отдаленных этапах (первые 6-12 месяцев после психотравмирующего воздействия) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР, помимо реактивных образований, других расстройств, сосуществующих одновременно с основным расстройством по механизму коморбидных связей. У клиентов выявляются:
• расстройства настроения дистимического уровня – дистимия (субклинические или психопатологически завершенные формы);
• депрессивные эпизоды легкой или умеренной степени тяжести (единичные или рекуррентные);
• диссоциативные (конверсионные) нарушения;
• соматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии (кардионевроз, невроз желудка, «нервный понос» и пр.).
Отмечается возникшая в посттравматическом периоде тенденция к постоянному воспроизведению в своей жизни ситуации, аналогичной пережитой, или, напротив, – к полному избеганию ситуаций, напоминающих об этих событиях. ПТСР приводит к снижению или утрате потребности в близких межличностных отношениях, к неспособности возвращения к семейной жизни, к обесцениванию брака и рождения детей и пр. ПТСР этого типа существенно меньше влияет на профессиональные амбиции, хотя в этой сфере выявляются «срывы» со снижением мотивации и интереса к деятельности, безразличие к успехам и карьере.
Как правило, среди клиентов отмечается существенное преобладание лиц женского пола, что сходно с данными по выборкам ПТСР, развивающимся в ответ на семейное насилие (жестокое избиение, изнасилование и пр.) (Андрющенко, 2000).
При оценке уязвимости к ПТСР в результате утраты значимого другого и способности индивидуума к совладанию с событием (или наличия адекватных копинг-стратегий), которое расценивается как жизненная катастрофа, выявлено, что в преморбиде отмечается широкий спектр личностных расстройств: в первую очередь, истерического, пограничного и психастенического круга, а также аномалии, определяющиеся нарциссической, шизотипической и гипопараноической девиациями. К особенностям преморбида следует отнести наличие в структуре личности потенциально дезадаптирующих комплексов типа «болезненной зависимости с патологическим страхом сепарации», «пограничной страстной эротомании» и др. Базисными чертами в этих случаях являются повышенная тревожность, связанная с чувством незащищенности и «пустоты» за пределами взаимоотношений с объектом привязанности; склонность к его идеализации. Нарушения в близких отношениях, с одной стороны, характеризуются чрезмерной зависимостью и ригидностью, с другой – ненадежностью и амбивалентностью.
В формировании ПТСР может играть роль наличие в анамнезе аналогичного «запустившему» психогению предшествующего воздействия: в случаях повторных утрат значимого лица или двух и более лиц, к которым отмечается сверхценное отношение (в первую очередь, родителей и детей, а также других членов семьи, с которыми поддерживались неформальные, близкие отношения).
В последнее время широкое распространение получил новый взгляд на работу с синдромом утраты, предложенный Дж. Ворденом. Концепция Вордена, хотя и не единственная, сейчас остается самой популярной среди людей, работающих с утратой (Сидорова, 2001).
Она очень удобна для диагностики и работы с актуальным горем, а также если приходится иметь дело с чувством утраты, не пережитым много лет назад и вскрывшимся во время терапии, начатой по совершенно другому поводу.
Предложен вариант описания реакции утраты не по стадиям или фазам, а через четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении процесса. Эти задачи, по сути, схожи с теми, которые решает ребенок по мере взросления и отделения от матери.
Хотя формы течения синдрома утраты и их проявления очень индивидуальны, однако неизменность содержания процесса позволяет выделить те универсальные шаги, которые должен сделать горюющий, чтобы вернуться к нормальной жизни, и на выполнение которых должно быть направлено внимание терапевта. Задачи утраты неизменны, поскольку обусловлены самим процессом, а формы и способы их решения индивидуальны и зависят от личностных и социальных особенностей горюющего человека. Четыре задачи утраты решаются субъектом последовательно. Если задачи не будут решены, горе не будет развиваться дальше и стремиться к завершению, следовательно, могут возникнуть проблемы в связи с этим даже через много лет. Реакция утраты может блокироваться на любой из стадий, и за этим может стоять разный уровень патологии. Остановка реакции на этапе решения каждой из задач имеет определенную симптоматику.
Первая задача – признание факта потери. Когда кто-то умирает, даже в случае ожидаемой смерти, нормально возникновение чувства, будто ничего не случилось. Поэтому прежде всего нужно признать факт утраты, осознать, что любимый человек умер, он ушел и никогда не вернется. В этот период, так же как потерявшийся ребенок ищет мать, человек машинально пытается войти в контакт с умершим: машинально набирает его телефонный номер, «видит» среди прохожих на улице, покупает ему продукты и т. д. Это поведение «поиска» направлено на восстановление связи. В норме это поведение должно сменяться поведением, направленным на отказ от связи с умершим. Человек, который совершает описанные выше действия, спохватывается и говорит себе: «Что я делаю, ведь он умер». Нередко встречается противоположное поведение – отрицание произошедшего. Если человек не преодолевает отрицания, тогда «работа горя» блокируется на самых ранних этапах. Отрицание может использоваться на разных уровнях и принимать разные формы, но, как правило, включает в себя либо отрицание факта потери, либо ее значимости, либо необратимости.
Отрицание факта потери может варьировать от легкого расстройства до тяжелых психотических форм, когда человек проводит несколько дней в квартире с умершим, прежде чем замечает, что тот умер.
Чаще встречающаяся и менее патологичная форма проявления отрицания была названа «мумификацией». В таких случаях человек сохраняет все так, как было при умершем, чтобы все время быть готовым к его возвращению. Это нормально, если продолжается недолго, таким образом создается своего рода «буфер», который должен смягчить самый трудный этап переживания и приспособления к потере. Но если такое поведение растягивается на годы, переживание горя останавливается и человек отказывается признать те перемены, которые произошли в его жизни, «сохраняя все, как было» и не двигаясь с места в своем трауре, – это проявление отрицания. Еще более легкая форма отрицания, когда человек «видит» умершего в ком-нибудь другом – например, овдовевшая женщина видит мужа в своем внуке.
Другой способ, которым люди избегают реальности потери, – отрицание значимости утраты. В этом случае они говорят что-то вроде «мы не были близки», «он был плохим отцом» или «я по нему не скучаю». Иногда люди поспешно убирают все личные вещи покойного, все, что может о нем напомнить, – это поведение, противоположное мумификации. Таким образом, пережившие утрату оберегают себя от того, чтобы столкнуться лицом к лицу с реальностью потери. Те, кто демонстрируют такое поведение, относятся к группе риска развития патологических реакций утраты.
Другое проявление отрицания – «избирательное забывание». В этом случае человек забывает что-то, касающееся покойного.
Третий способ избежать осознания потери – отрицание необратимости утраты. Вариант этого поведения – увлечение спиритизмом. Иррациональная надежда вновь воссоединиться с умершим нормальна в первые недели после потери, когда поведение направлено на восстановление связи, но если эта надежда становится устойчивой – это ненормально. У религиозных людей такое поведение выглядит немного иначе, поскольку у них другая картина мира. Тогда нормой будет критичное отношение горюющего к происходящему, он понимает, что в этой жизни уже никогда не будет вместе с покойным и воссоединится с ним, только прожив свою жизнь в этом мире так, как ее должен прожить добрый христианин или добропорядочный мусульманин. Это ожидание воссоединения после смерти не нужно разрушать, поскольку оно входит в нормальную картину мира глубоко религиозных людей.
Вторая задача горя состоит в том, чтобы пережить боль потери. Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате.
Если горюющий не может почувствовать и прожить боль потери, которая есть всегда, она должна быть выявлена и проработана с помощью терапевта, иначе боль проявит себя в других формах, например через психосоматику или расстройства поведения.
Реакции боли индивидуальны, и не все испытывают боль одинаковой силы. У горюющего часто нарушается контакт не только с внешней реальностью, но и с внутренними переживаниями. Боль утраты ощущается не всегда, иногда утрата переживается как апатия, отсутствие чувств, но она должна обязательно быть проработана.
Выполнение этой задачи осложняется окружающими. Часто находящиеся рядом люди испытывают дискомфорт от сильной боли и чувств горюющего, они не знают, что с этим делать, и сознательно или бессознательно сообщают ему: «Ты не должен горевать». Это невысказанное пожелание окружающих часто вступает во взаимодействие с собственными психологическими защитами человека, пережившего утрату, что приводит к отрицанию необходимости или неизбежности процесса горя. Иногда это даже выражается следующими словами: «Я не должна о нем плакать» или: «Я не должен горевать», «Сейчас не время горевать». Тогда проявления горя блокируются, не происходит отреагирования и эмоции не приходят к своему логическому завершению.
Избегание выполнения второй задачи достигается разными способами. Это может быть отрицание (negation) наличия боли или других мучительных чувств. В других случаях это может быть избегание мучительных мыслей. Например, могут допускаться только позитивные, «приятные» мысли об умершем, вплоть до полной идеализации. Возможно избегание всяческих воспоминаний о покойном. Некоторые люди начинают с этой целью употреблять алкоголь или наркотики. Другие используют «географический способ» – непрерывные путешествия или непрерывную работу с большим напряжением, которое не позволяет задуматься о чем-нибудь, кроме повседневных дел. Описаны случаи, когда реакцией на смерть была эйфория. Обычно она связана с отказом верить в то, что смерть произошла, и сопровождается постоянным ощущением присутствия усопшего. Эти состояния обычно нестойкие. Людям необходимо решить эту трудную задачу, открыть и прожить боль, не разрушаясь. Ее нужно прожить, чтобы не нести через всю жизнь. Если этого не сделать, позже возвращаться к этим переживаниям будет мучительнее и труднее, чем если сразу пережить их. Отсроченное переживание боли труднее еще и потому, что если боль утраты переживается спустя значительное время, человек уже не может получить того сочувствия и поддержки от окружающих, которые обычно оказываются сразу после потери и которые помогают справиться с горем.
Следующая задача, с которой должен справиться горюющий, это организация окружения, где ощущается отсутствие усопшего. Когда человек теряет близкого, он теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства получаются, он лишается определенного уклада жизни. Умерший близкий участвовал в быту, требовал выполнения каких-то действий или определенного поведения, исполнения каких-либо ролей, брал на себя часть обязанностей. И это уходит вместе с ним. Эта пустота должна быть восполнена, и жизнь необходимо организовать на новый лад.
Организация нового окружения означает разные вещи для разных людей, в зависимости от тех отношений, в которых они были с умершим, и от тех ролей, которые умерший играл в их жизни. Горюющий может этого и не осознавать. Даже если клиент не осознает роли умершего, терапевту нужно для себя наметить, что клиент потерял и как это может быть восполнено. Иногда стоит это обсудить с клиентом. Часто клиент спонтанно начинает делать это сам во время сессии. Горюющий должен приобретать новые навыки. Семья может оказать поддержку в их приобретении. Часто у горюющего вырабатываются новые способы преодоления возникших трудностей и перед ним открываются новые возможности, так что происходит переформулирование факта потери в нечто, имеющее также позитивный смысл. Это частый вариант успешного завершения третьей задачи.
Кроме утраты объекта, некоторые люди одновременно переживают чувство утраты себя, собственного «Я». Недавно проведенные исследования показали, что женщины, определяющие свою идентичность через взаимодействия с близкими или заботу о других, потеряв объект заботы, переживают чувство утраты себя. Работа с таким клиентом охватывает намного больше задач, чем просто выработка новых навыков и умения справляться с новыми ролями.
Утрата часто приводит человека к сильному регрессу и восприятию себя как беспомощного, неспособного справляться с затруднениями и неумелого, как ребенок. Попытка выполнять роли умершего может оказаться неудачной, и это ведет к еще более глубокому регрессу и снижению самооценки.
Сохранение пассивной, беспомощной позиции помогает избегать одиночества-друзья и близкие должны помогать и участвовать в жизни человека, пережившего утрату. В первое время после трагедии это нормально, но в дальнейшем препятствует возвращению к полноценной жизни. Иногда неприспособленность к изменившимся обстоятельствам и беспомощность «работают» на семью. Другие члены семьи должны сплотиться в заботе о том, по кому утрата ударила сильнее всего, и только благодаря этому чувствуют себя сильными и состоятельными. Или сохраняется статус-кво – и семье не приходится менять образ жизни.
Последняя, четвертая, задача – это выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Решение этой четвертой задачи не предполагает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку. Эмоциональное отношение к умершему должно перемениться таким образом, чтобы появилась возможность продолжать жить, вступать в новые эмоционально насыщенные отношения.
Иногда людям кажется, что если их эмоциональная связь с умершим ослабнет, то тем самым они оскорбят его память и это будет предательством. В некоторых случаях может возникать страх того, что новые близкие отношения могут тоже закончиться и придется снова пройти через боль утраты – такое бывает особенно часто, если чувство потери еще свежо. В других случаях выполнению этой задачи может противиться близкое окружение, например, дети могут протестовать в случае новой привязанности у овдовевшей матери. За этим нередко стоит обида: мать нашла для себя замену умершему мужу, а для ребенка нет замены умершему отцу. Или наоборот – если кто-то из детей нашел себе партнера, у овдовевшего родителя может возникать протест, ревность, чувство, что сын или дочь собирается вести полноценную жизнь, а отец или мать остается в одиночестве. Часто выполнению четвертой задачи мешает романтическое убеждение, что любят только раз, а все остальное – безнравственно. Это поддерживается культурой, особенно у женщин. Поведение «верной вдовы» одобряется социумом.
Выполнению этой задачи препятствуют запрет на новую любовь, фиксация на прошлой связи или избегание возможности вновь столкнуться с утратой близкого человека. Все эти барьеры, как правило, окрашены чувством вины.
Признаком того, что эта задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, часто бывает ощущение, что «жизнь стоит на месте», «после его смерти я не живу», нарастает беспокойство. Завершением выполнения этой задачи можно считать возникновение убеждения, что можно любить другого человека – любовь к усопшему не стала от этого меньше, но после смерти, например, мужа можно любить другого мужчину. Что можно чтить память погибшего друга, но при этом быть готовым к тому, что в жизни могут появиться новые друзья.
Момент, который можно считать завершением траура, неочевиден. Некоторые авторы называют конкретные временные сроки – месяц, год или два. Однако нельзя определить конкретный срок, на протяжении которого будет разворачиваться переживание утраты. Ее можно считать завершенной тогда, когда человек, переживший потерю, сделает все четыре шага, решит все четыре задачи горя. Признаком этого является способность адресовать большую часть чувств не усопшему, а другим людям, быть восприимчивым к новым впечатлениям и событиям жизни, способность говорить об умершем без сильной боли. Печаль остается, она естественна, когда человек говорит или думает о том, кого он любил и потерял, но это уже печаль спокойная, «светлая». «Работа горя» завершена, когда тот, кто пережил утрату, вновь способен вести нормальную жизнь, он чувствует себя адаптированным, когда есть интерес к жизни, освоены новые роли, создалось новое окружение и он может в нем функционировать адекватно своему социальному статусу и складу характера.