Страница:
Конечно, этот метод следует использовать гибко. Но в целом в качестве основной линии беседы следует двигаться от симптома к ситуации, к анамнезу жизни и к особенностям личности (рис. 2.1).
Диагностическая беседа может содержать и элемент провокации. Психотерапевт оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают пациента на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось тогда? Мы еще совсем не говорили о сексуальности. Вы еще не сказали о своем браке». При этом следует отрешиться от представления, что пациент все о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Желательно, чтобы пациент был открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, тогда беседа будет плодотворнее. Крайне важны те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре – это «ворота» для прорыва вытесненных ранее воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для появления инсайта. Всегда следует помнить, что слишком структурированная, жестко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Кроме того, на этом этапе ошибкой было бы воспринимать молчание пациента «аналитически» и смешивать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса.
Многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержать нестабильное и патологическое равновесие. Соматический симптом тут позволяет снять с себя груз неосознаваемых конфликтов за счет перемещения части психической энергии в телесную сферу.
Задача найти в ходе психотерапии другие и лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает защиту, при этом пациент нередко использует для рационализации расхожие концепции соматической медицины, когда, например, говорит: «Доктор, у меня проблемы с лишним весом, а не с головой». Пациента, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить в том, что его жалобы могут быть связаны с трудностями эмоциональной природы. Гораздо чаще он хочет верить в то, что его страдание имеет органическую причину.
Неспособность многих психосоматических больных осознавать эмоциональные проблемы и соответствующая склонность к переоценке соматических проявлений часто отражает страх перед стигматизацией. Ибо разделение на «приличные» (органические) и «неприличные» (психические) заболевания широко распространено не только среди пациентов. Поэтому и психотерапевты иногда опасаются ясно представить в диагнозе психическую патологию. К тому же клиническая картина при психосоматических заболеваниях не всегда ясна. В отличие от неврозов, где симптомы определенно принадлежат психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для психотерапевта и пациента.
Субъективное отношение пациента к своей болезни существенно влияет на начало, течение и исход заболевания. Искаженное понимание болезни и неверная ее трактовка могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья (Bleuler, 1961).
Психотерапевт должен учитывать вербальные и невербальные сообщения пациента, он должен видеть и слышать. Уже в начале беседы немало информации терапевту дают следующие особенности пациента: его отношение к договоренности о консультации, преждевременный приход или опоздание на прием, избыточная информация, которой пациент делится с персоналом, его вступительные комментарии, приход в сопровождении членов семьи или без них, одежда, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер рукопожатия, где и как он усаживается, звук его голоса и выбор слов, разговорчивость, молчание, вздохи, раздражение, враждебность, проявления бунта или готовность к сотрудничеству.
Люди, которые приходят к психотерапевту, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем раньше никогда не говорили или говорили очень редко. Их ожидания бывают разными. Отчасти они видят в психотерапевте «мозгового хирурга», отчасти – мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях пациент ожидает от психотерапевта мудрости и компетентности.
Следует предоставить пациенту инициативу в ведении разговора. При этом можно применить, например, технику «ассоциативного анамнеза», позволяющую пациенту постоянно переходить от психической сферы к соматической и обратно. Сначала пациент дает информацию лишь о своих органических нарушениях, затем, как правило, замолкает в ожидании вопросов. Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если в этот момент повторить одну из последних фраз пациента в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения как о своей эмоциональной жизни, так и о соматическом состоянии. Так, он часто сам связывает соматические симптомы с эмоциями, окружением и межличностными отношениями. Во время пауз в разговоре, которые являются эмоциональными узловыми моментами, пациент исследует психотерапевта. Может ли психотерапевт не только слушать, но и хранить тайну? Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственно разговора.
Пациент должен стать для терапевта «субъектом», а не «объектом». Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность психотерапевта – будь то в форме сильного сострадания или, наоборот, злости на пациента и отвращения к нему. Терапевт должен распознавать эти чувства, направлять на них свое внимание и контролировать их. Он должен всегда знать, что происходит между ним и пациентом. Он может свободно думать и не бояться своих «сумасшедших» мыслей, но действовать обязан осторожно.
Психотерапевт, который умеет слушать, позволяет пациенту говорить не только о своих симптомах, но и о своем отношении к миру, о своих близких знакомых, о своей скрытой агрессии и тайных желаниях. Пациент должен чувствовать, что тут можно говорить, не боясь осуждения. Он может позволить себе немножко агрессии без установки стены между ним и психотерапевтом, но в целом хорошо, когда он хочет довериться психотерапевту. Возможно, он впервые узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес психотерапевта и догадается о его цели – понять симптом как осмысленную составную часть жизни пациента.
Чрезвычайно важно то, как психотерапевт формулирует свои вопросы. Менее определенный вопрос дает больший простор для ассоциаций и поэтому предпочтительнее. Слишком узкий вопрос ограничивает возможности пациента и снижает спонтанность разговора. Такой вопрос может, однако, помочь пациенту, когда тот не отваживается затронуть свою проблему. Это иногда позволяет получить ответ, который даст ценную информацию о неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого. В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит неожиданный для пациента поворот.
Часто пациенты страдают от психосоциальных конфликтов, которые может решить не психотерапевт, а лишь сам больной. Хотя тут психотерапевт может предложить ценную помощь, выступая в роли понимающего партнера. В ходе терапевтической беседы часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов терапевта или рационального понимания, а просто в силу того, что пациент их принимает.
Следующий момент в оценке психосоматического пациента касается диагностики механизмов совладания и психологических защит (см. раздел 1.1.3. главы 1). Интерес к здоровым сторонам личности становится все популярнее среди специалистов по психическому здоровью. Язык научной литературы отражает это явление в следующих понятиях: функциональный диагноз, ресурс, стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, механизмы совладания), позитивный подход в описании симптомов, позитивная трактовка симптомов, позитивный рефрейминг и др. – все эти понятия подчеркивают различные аспекты системного подхода к личности и способность человека постоянно развиваться.
Одним из главных принципов клинико-психологической диагностики является мультимодальность. Им пользуются самые разные диагностические подходы. Этот принцип означает, что вместо унивариантного подхода выбирается мультивариантный, при котором используются отдельные диагностические оси или уровни (Кулаков, 2003).
Под мультимодальной, или многометодной, диагностикой подразумевают способность интегрировать информацию, полученную разными методами, при этом диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с разносторонними методами и умеет интегрировать данные диагностики и использовать их для терапии.
Для анализа используются следующие аспекты информации, полученной от пациента:
• биологическая/соматическая плоскость: она часто подразделяется на биохимическую, нейрофизиологическую, психофизиологическую сферы; на первом плане тут стоят соматические процессы, которые можно исследовать физическими или химическими способами;
• психическая/психологическая плоскость: переживания и поведение (включая деятельность);
• социальная плоскость: межличностные системы (социальные условия, семейная ситуация);
• экологическая плоскость: условия проживания, материальные условия, качество жизни.
В настоящее время предложено достаточно много вариантов системного анализа психосоматических проблем. Например, мультимодальный профиль Лазаруса – специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям – BASIC–ID (по первым английским буквам слов: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs – поведение, аффект, ощущения, воображение, когнитивный аспект, межличностные отношения, лекарства и биологические факторы) (Лазарус, 2001). Использование данного профиля позволяет лучше оценить проблемы пациента, это многоосевая диагностика психических расстройств, которая дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы. В разделе 2.3.2. настоящей главы приводится Расширенный структурный опросник жизненной истории, который рекомендуется после первого интервью давать пациентам для заполнения дома. Схема этой краткой и одновременно полной оценки предполагает ответ на ряд следующих вопросов:
В: Поведение. Что мешает человеку чувствовать себя счастливым и реализовывать свой потенциал (саморазрушительные действия, неадаптивное поведение)? Что необходимо увеличить или уменьшить в поведении? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать?
А: Эмоции. Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, депрессией или с их комбинацией, в какой степени они выражены (например, раздражение это или ярость; печаль или глубокая меланхолия)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции – определенные представления, фантазии, межличностные конфликты? Как человек реагирует (ведет себя), когда испытывает определенные эмоции? Важно найти взаимосвязь между поведением и эмоциями: как они влияют друг на друга? Как это влияет на другие модальности?
S: Ощущения. Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (визуальных, слуховых, тактильных, обонятельных, вкусовых удовольствиях) сообщает человек? Здесь же следует собрать данные о сексуальной жизни человека.
I: Воображение. Какие фантазии и образы доминируют? Какой Я-образ сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные или навязчивые образы (например, воспоминания о печальных травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями образа мышления, поведения, эмоционального реагирования и т. д.?
С: Когнитивный аспект. Можно ли определить главные установки, ценности, убеждения, мысли человека? Какие «должен», «обязан», «следует» у него доминируют? Существуют ли у него дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают его нормальному функционированию?
I: Межличностные отношения. Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он желает и получает от них, что он, в свою очередь, дает им и делает для них? Какие отношения приносят ему особое удовольствие или причиняют боль?
D: Лекарства и биологические факторы. Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Особенности диеты, веса, сна, тренировок и употребления алкоголя или наркотиков.
Мультимодальный профиль облегчает дальнейшую терапию, потому что он:
1) поощряет клиента фокусировать внимание на характерных проблемах, их причинах и возможных решениях;
2) выделяет главные жизненные события прошлого, показывает проблемы и указывает соответствующие даты;
3) дает представление о стиле жизни клиента и его ожиданиях относительно лечения.
В предоставленном ниже диагностическом алгоритме суммированы наиболее важные вопросы, которые необходимо исследовать на диагностической фазе лечения психосоматических пациентов (Кулаков, 2003).
Таблица 2.1.
Первое интервью с психосоматическим пациентом на примере алиментарного ожирения
Конкретные психотерапевтические методы и техники, которые тут также можно использовать на каждом этапе, приведены в главах 3 и 4 настоящего справочника.
После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующий шаг – составление терапевтического контракта с пациентом (определение условий курса психотерапии). Для этого терапевт выявляет связи между симптомом и событиями жизни пациента и ставит перед последним дилемму изменения. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки его облегчить, возможно, обречены на неудачу. В таком случае психотерапевт оказался в парадоксальном положении: пациент просит его ликвидировать симптом, но сопротивляется изменениям.
С системной точки зрения изменение является не единственным решением предъявляемой проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет. Разговор перемещается с обсуждения того, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на то, как без него будет функционировать пациент, его семья, и какую цену придется заплатить микросоциальному окружению за его исчезновение. Задача психотерапии состоит не только в избавлении от симптома, но и в определении «психологической» цены его устранения.
В заключительной части интервью терапевту следует:
• выявить влияние на пациента других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников);
• определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям;
• убедиться в своих способностях и возможностях (физических, психологических) для работы с данным пациентом;
• обратить внимание на собственный эмоциональный ответ на контакт с пациентом: есть ли ощущение закрытости, защищенности, напряжения; оценить мотивацию пациента на получение психологической помощи.
В конце встречи специалист выясняет, имеются ли у пациента какие-нибудь вопросы. В заключение он благодарит пациента и подчеркивает, что получил важные для психотерапии сведения, а в случае необходимости предоставляет свои диагностические гипотезы. Затем обсуждаются дальнейшие шаги, даются рекомендации о дополнительных психодиагностических обследованиях, назначается следующая встреча.
2.2. Психотелесное соответствие: темперамент, анатомическая конституция и характер
2.2.1. Основные теории темперамента: Гиппократ и Гален, И. П. Павлов, Я. Стреляу
Многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержать нестабильное и патологическое равновесие. Соматический симптом тут позволяет снять с себя груз неосознаваемых конфликтов за счет перемещения части психической энергии в телесную сферу.
Задача найти в ходе психотерапии другие и лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает защиту, при этом пациент нередко использует для рационализации расхожие концепции соматической медицины, когда, например, говорит: «Доктор, у меня проблемы с лишним весом, а не с головой». Пациента, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить в том, что его жалобы могут быть связаны с трудностями эмоциональной природы. Гораздо чаще он хочет верить в то, что его страдание имеет органическую причину.
Неспособность многих психосоматических больных осознавать эмоциональные проблемы и соответствующая склонность к переоценке соматических проявлений часто отражает страх перед стигматизацией. Ибо разделение на «приличные» (органические) и «неприличные» (психические) заболевания широко распространено не только среди пациентов. Поэтому и психотерапевты иногда опасаются ясно представить в диагнозе психическую патологию. К тому же клиническая картина при психосоматических заболеваниях не всегда ясна. В отличие от неврозов, где симптомы определенно принадлежат психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для психотерапевта и пациента.
Субъективное отношение пациента к своей болезни существенно влияет на начало, течение и исход заболевания. Искаженное понимание болезни и неверная ее трактовка могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья (Bleuler, 1961).
Психотерапевт должен учитывать вербальные и невербальные сообщения пациента, он должен видеть и слышать. Уже в начале беседы немало информации терапевту дают следующие особенности пациента: его отношение к договоренности о консультации, преждевременный приход или опоздание на прием, избыточная информация, которой пациент делится с персоналом, его вступительные комментарии, приход в сопровождении членов семьи или без них, одежда, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер рукопожатия, где и как он усаживается, звук его голоса и выбор слов, разговорчивость, молчание, вздохи, раздражение, враждебность, проявления бунта или готовность к сотрудничеству.
Люди, которые приходят к психотерапевту, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем раньше никогда не говорили или говорили очень редко. Их ожидания бывают разными. Отчасти они видят в психотерапевте «мозгового хирурга», отчасти – мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях пациент ожидает от психотерапевта мудрости и компетентности.
Следует предоставить пациенту инициативу в ведении разговора. При этом можно применить, например, технику «ассоциативного анамнеза», позволяющую пациенту постоянно переходить от психической сферы к соматической и обратно. Сначала пациент дает информацию лишь о своих органических нарушениях, затем, как правило, замолкает в ожидании вопросов. Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если в этот момент повторить одну из последних фраз пациента в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения как о своей эмоциональной жизни, так и о соматическом состоянии. Так, он часто сам связывает соматические симптомы с эмоциями, окружением и межличностными отношениями. Во время пауз в разговоре, которые являются эмоциональными узловыми моментами, пациент исследует психотерапевта. Может ли психотерапевт не только слушать, но и хранить тайну? Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственно разговора.
Пациент должен стать для терапевта «субъектом», а не «объектом». Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность психотерапевта – будь то в форме сильного сострадания или, наоборот, злости на пациента и отвращения к нему. Терапевт должен распознавать эти чувства, направлять на них свое внимание и контролировать их. Он должен всегда знать, что происходит между ним и пациентом. Он может свободно думать и не бояться своих «сумасшедших» мыслей, но действовать обязан осторожно.
Психотерапевт, который умеет слушать, позволяет пациенту говорить не только о своих симптомах, но и о своем отношении к миру, о своих близких знакомых, о своей скрытой агрессии и тайных желаниях. Пациент должен чувствовать, что тут можно говорить, не боясь осуждения. Он может позволить себе немножко агрессии без установки стены между ним и психотерапевтом, но в целом хорошо, когда он хочет довериться психотерапевту. Возможно, он впервые узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес психотерапевта и догадается о его цели – понять симптом как осмысленную составную часть жизни пациента.
Чрезвычайно важно то, как психотерапевт формулирует свои вопросы. Менее определенный вопрос дает больший простор для ассоциаций и поэтому предпочтительнее. Слишком узкий вопрос ограничивает возможности пациента и снижает спонтанность разговора. Такой вопрос может, однако, помочь пациенту, когда тот не отваживается затронуть свою проблему. Это иногда позволяет получить ответ, который даст ценную информацию о неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого. В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит неожиданный для пациента поворот.
Часто пациенты страдают от психосоциальных конфликтов, которые может решить не психотерапевт, а лишь сам больной. Хотя тут психотерапевт может предложить ценную помощь, выступая в роли понимающего партнера. В ходе терапевтической беседы часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов терапевта или рационального понимания, а просто в силу того, что пациент их принимает.
Следующий момент в оценке психосоматического пациента касается диагностики механизмов совладания и психологических защит (см. раздел 1.1.3. главы 1). Интерес к здоровым сторонам личности становится все популярнее среди специалистов по психическому здоровью. Язык научной литературы отражает это явление в следующих понятиях: функциональный диагноз, ресурс, стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, механизмы совладания), позитивный подход в описании симптомов, позитивная трактовка симптомов, позитивный рефрейминг и др. – все эти понятия подчеркивают различные аспекты системного подхода к личности и способность человека постоянно развиваться.
Одним из главных принципов клинико-психологической диагностики является мультимодальность. Им пользуются самые разные диагностические подходы. Этот принцип означает, что вместо унивариантного подхода выбирается мультивариантный, при котором используются отдельные диагностические оси или уровни (Кулаков, 2003).
Под мультимодальной, или многометодной, диагностикой подразумевают способность интегрировать информацию, полученную разными методами, при этом диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с разносторонними методами и умеет интегрировать данные диагностики и использовать их для терапии.
Для анализа используются следующие аспекты информации, полученной от пациента:
• биологическая/соматическая плоскость: она часто подразделяется на биохимическую, нейрофизиологическую, психофизиологическую сферы; на первом плане тут стоят соматические процессы, которые можно исследовать физическими или химическими способами;
• психическая/психологическая плоскость: переживания и поведение (включая деятельность);
• социальная плоскость: межличностные системы (социальные условия, семейная ситуация);
• экологическая плоскость: условия проживания, материальные условия, качество жизни.
В настоящее время предложено достаточно много вариантов системного анализа психосоматических проблем. Например, мультимодальный профиль Лазаруса – специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям – BASIC–ID (по первым английским буквам слов: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs – поведение, аффект, ощущения, воображение, когнитивный аспект, межличностные отношения, лекарства и биологические факторы) (Лазарус, 2001). Использование данного профиля позволяет лучше оценить проблемы пациента, это многоосевая диагностика психических расстройств, которая дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы. В разделе 2.3.2. настоящей главы приводится Расширенный структурный опросник жизненной истории, который рекомендуется после первого интервью давать пациентам для заполнения дома. Схема этой краткой и одновременно полной оценки предполагает ответ на ряд следующих вопросов:
В: Поведение. Что мешает человеку чувствовать себя счастливым и реализовывать свой потенциал (саморазрушительные действия, неадаптивное поведение)? Что необходимо увеличить или уменьшить в поведении? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать?
А: Эмоции. Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, депрессией или с их комбинацией, в какой степени они выражены (например, раздражение это или ярость; печаль или глубокая меланхолия)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции – определенные представления, фантазии, межличностные конфликты? Как человек реагирует (ведет себя), когда испытывает определенные эмоции? Важно найти взаимосвязь между поведением и эмоциями: как они влияют друг на друга? Как это влияет на другие модальности?
S: Ощущения. Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (визуальных, слуховых, тактильных, обонятельных, вкусовых удовольствиях) сообщает человек? Здесь же следует собрать данные о сексуальной жизни человека.
I: Воображение. Какие фантазии и образы доминируют? Какой Я-образ сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные или навязчивые образы (например, воспоминания о печальных травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями образа мышления, поведения, эмоционального реагирования и т. д.?
С: Когнитивный аспект. Можно ли определить главные установки, ценности, убеждения, мысли человека? Какие «должен», «обязан», «следует» у него доминируют? Существуют ли у него дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают его нормальному функционированию?
I: Межличностные отношения. Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он желает и получает от них, что он, в свою очередь, дает им и делает для них? Какие отношения приносят ему особое удовольствие или причиняют боль?
D: Лекарства и биологические факторы. Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Особенности диеты, веса, сна, тренировок и употребления алкоголя или наркотиков.
Мультимодальный профиль облегчает дальнейшую терапию, потому что он:
1) поощряет клиента фокусировать внимание на характерных проблемах, их причинах и возможных решениях;
2) выделяет главные жизненные события прошлого, показывает проблемы и указывает соответствующие даты;
3) дает представление о стиле жизни клиента и его ожиданиях относительно лечения.
В предоставленном ниже диагностическом алгоритме суммированы наиболее важные вопросы, которые необходимо исследовать на диагностической фазе лечения психосоматических пациентов (Кулаков, 2003).
Таблица 2.1.
Первое интервью с психосоматическим пациентом на примере алиментарного ожирения
После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующий шаг – составление терапевтического контракта с пациентом (определение условий курса психотерапии). Для этого терапевт выявляет связи между симптомом и событиями жизни пациента и ставит перед последним дилемму изменения. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки его облегчить, возможно, обречены на неудачу. В таком случае психотерапевт оказался в парадоксальном положении: пациент просит его ликвидировать симптом, но сопротивляется изменениям.
С системной точки зрения изменение является не единственным решением предъявляемой проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет. Разговор перемещается с обсуждения того, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на то, как без него будет функционировать пациент, его семья, и какую цену придется заплатить микросоциальному окружению за его исчезновение. Задача психотерапии состоит не только в избавлении от симптома, но и в определении «психологической» цены его устранения.
В заключительной части интервью терапевту следует:
• выявить влияние на пациента других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников);
• определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям;
• убедиться в своих способностях и возможностях (физических, психологических) для работы с данным пациентом;
• обратить внимание на собственный эмоциональный ответ на контакт с пациентом: есть ли ощущение закрытости, защищенности, напряжения; оценить мотивацию пациента на получение психологической помощи.
В конце встречи специалист выясняет, имеются ли у пациента какие-нибудь вопросы. В заключение он благодарит пациента и подчеркивает, что получил важные для психотерапии сведения, а в случае необходимости предоставляет свои диагностические гипотезы. Затем обсуждаются дальнейшие шаги, даются рекомендации о дополнительных психодиагностических обследованиях, назначается следующая встреча.
2.2. Психотелесное соответствие: темперамент, анатомическая конституция и характер
Как уже говорилось, чтобы знать, как действовать дальше, психотерапевт должен понять особенности личности пациента. Интегративный подход, вбирающий в себя важнейшие теории формирования личности, представляет собой диагностическую систему координат, включающую два измерения: 1) уровень развития личности (степень психологического благополучия или выраженности нарушений) и 2) тип организации характера (придающий каждому человеку его уникальную неповторимость и в то же время роднящий его с другими представителями своего типа).
Таким образом, каждый человек обладает определенным уровнем развития личности (психотический, пограничный, невротический) и типом организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т. д.). Это означает, что конкретному человеку свойствен определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, что в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может привести к декомпенсации в виде какого-либо расстройства.
Для описания отношений между структурными дериватами интернализованных объектных отношений и различными уровнями организации психического функционирования О. Кернберг использует термин «структурный анализ» (Кернберг, 2000). Интернализованные объектные отношения, считает он, конституируют субструктуры Эго, которые, в свою очередь, иерархически организованны. О. Кернберг утверждает, что существуют три структурные организации личности: невротическая, пограничная и психотическая. Основными структурными критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способность к тестированию реальности. Диагноз пограничной личностной организации, по О. Кернбергу, базируется на трех структурных критериях:
• диффузия идентичности;
• уровень примитивных защитных операций;
• сохранная, но при этом сниженная способность к тестированию реальности.
Диффузия идентичности – это недостаточная интеграция Я-концепции или концепции значимых других. Это свойство проявляется как переживание хронической пустоты, противоречивое восприятие себя, нелогичное поведение, обедненное и противоречивое восприятие других и неспособность выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с людьми в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности в установлении эмпатического контакта с такими пациентами и их значимыми другими).
По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента основывается на подавлении и других развитых защитных операциях, пограничный и психотический уровни организации демонстрируют преимущественно примитивные защиты, основанные на механизме расщепления. Расщепление и связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний. Наличие расщепления и сопутствующих защитных механизмов можно выявить при анализе личности пациента, оно отражается во взаимодействии и с его значимыми другими, и с интервьюером.
И на невротическом, и на пограничном уровнях личностной организации, в отличие от психотического уровня, сохраняется способность к тестированию реальности. Для невротической личностной организации характерна более реалистическая и глубокая оценка себя и других, для пограничной – переменчивость, неустойчивость оценок реальности.
Пограничная личностная организация также проявляет себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля над импульсом, низкая толерантность к тревожности, отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная система ценностей или аморальность, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), а также хронические и хаотичные объектные отношения – прямое следствие диффузии идентичности и работы примитивных защитных операций.
Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудничестве с М. Стоуном разработал структурное интервью (Кернберг, 2000; Кулаков, 2003).
От диагностики уровня развития личности психосоматического пациента будет зависеть объем дальнейших психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.
Тип характера – как способ регуляции стресса, формируется с младенчества и запечатлевается в особенностях структуры и функционирования тела. Характер в узком смысле слова определяется как совокупность устойчивых свойств индивида, в которых выражаются способы его поведения и способы эмоционального реагирования (Гиппенрейтер, 1988). Если попытаться кратко выразить суть различия между характером и личностью, то можно сказать, что черты характера отражают то, как действует человек, а черты личности – то, ради чего он действует. При этом способы поведения и направленность личности относительно независимы: применяя одни и те же тактики, можно добиваться разных целей, и наоборот, можно добиваться одной и той же цели разными способами.
Характер клиента в определенный момент становится сопротивлением, то есть в обычной жизни характер играет роль, сходную с ролью сопротивления в процессе лечения: роль психического аппарата защиты. Исследование формирования характера в раннем детстве показывает, что основания и цели этого формирования аналогичны ситуации формирования сопротивления характера в аналитической ситуации. Проявление характера как сопротивления в анализе отражает его инфантильный генезис. А случайно возникающие ситуации, позволяющие сопротивлению характера проявиться в ходе анализа, точно отражают те ситуации детства, которые оказали влияние на процесс формирования характера. Так, в сопротивлении характера функция защиты комбинируется с переносом инфантильных отношений на окружающий мир (Райх, 1999).
Сопротивление характера позволяет бороться с неприятными переживаниями, создает и поддерживает психическое (хотя бы и невротическое) равновесие, а также ведет к истощению влечений – вытесненных или избежавших вытеснения. Сопротивление характера обнаруживается не в содержании работы, а в типичных, неизменных паттернах поведения, в манере говорить, в походке, мимике и в особенностях поведения (усмешка, ирония, упорядоченная или сбивчивая речь, тип вежливости, форма агрессивности и т. д.). Для сопротивления характера примечательно не то, что клиент говорит и делает, а как он говорит и действует, не то, что он выдает в сновидении, а как он цензурирует, искажает, сгущает и т. д.
Между внешним проявлением характера, его внутренним механизмом и его специфической историей возникновения существуют определенные отношения. Терапевту необходимо уметь соотносить внешние проявления человека с его психическими детерминантами. Для этого в настоящей главе приводится сопоставление психофизических признаков темперамента и характера, разработанных Э. Кречмером, У. Шелдоном, В. Райхом и А. Лоуэном (Кречмер, 1995; Стреляу, 1982; Райгородский, 1998а; Райх, 1999; Лоуэн, 1996, 1998), с типами организации характеров, принятых в психоаналитической диагностике (Мак-Вильямс, 1998; Наранхо, 1998; Попов, Вид, 2000), а также с классификациями характера в теории базовых конфликтов К. Хорни (Хорни, 1993; 1995), типологии индивидуально-личностных свойств (Собчик, 2003), типологии стилей жизни (Кроник, Ахмеров, 2003) и соционической типологии (Аугустинавичюте, 1998; Юнг, 1995).
Таким образом, каждый человек обладает определенным уровнем развития личности (психотический, пограничный, невротический) и типом организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т. д.). Это означает, что конкретному человеку свойствен определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, что в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может привести к декомпенсации в виде какого-либо расстройства.
Для описания отношений между структурными дериватами интернализованных объектных отношений и различными уровнями организации психического функционирования О. Кернберг использует термин «структурный анализ» (Кернберг, 2000). Интернализованные объектные отношения, считает он, конституируют субструктуры Эго, которые, в свою очередь, иерархически организованны. О. Кернберг утверждает, что существуют три структурные организации личности: невротическая, пограничная и психотическая. Основными структурными критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способность к тестированию реальности. Диагноз пограничной личностной организации, по О. Кернбергу, базируется на трех структурных критериях:
• диффузия идентичности;
• уровень примитивных защитных операций;
• сохранная, но при этом сниженная способность к тестированию реальности.
Диффузия идентичности – это недостаточная интеграция Я-концепции или концепции значимых других. Это свойство проявляется как переживание хронической пустоты, противоречивое восприятие себя, нелогичное поведение, обедненное и противоречивое восприятие других и неспособность выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с людьми в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности в установлении эмпатического контакта с такими пациентами и их значимыми другими).
По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента основывается на подавлении и других развитых защитных операциях, пограничный и психотический уровни организации демонстрируют преимущественно примитивные защиты, основанные на механизме расщепления. Расщепление и связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний. Наличие расщепления и сопутствующих защитных механизмов можно выявить при анализе личности пациента, оно отражается во взаимодействии и с его значимыми другими, и с интервьюером.
И на невротическом, и на пограничном уровнях личностной организации, в отличие от психотического уровня, сохраняется способность к тестированию реальности. Для невротической личностной организации характерна более реалистическая и глубокая оценка себя и других, для пограничной – переменчивость, неустойчивость оценок реальности.
Пограничная личностная организация также проявляет себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля над импульсом, низкая толерантность к тревожности, отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная система ценностей или аморальность, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), а также хронические и хаотичные объектные отношения – прямое следствие диффузии идентичности и работы примитивных защитных операций.
Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудничестве с М. Стоуном разработал структурное интервью (Кернберг, 2000; Кулаков, 2003).
От диагностики уровня развития личности психосоматического пациента будет зависеть объем дальнейших психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.
Тип характера – как способ регуляции стресса, формируется с младенчества и запечатлевается в особенностях структуры и функционирования тела. Характер в узком смысле слова определяется как совокупность устойчивых свойств индивида, в которых выражаются способы его поведения и способы эмоционального реагирования (Гиппенрейтер, 1988). Если попытаться кратко выразить суть различия между характером и личностью, то можно сказать, что черты характера отражают то, как действует человек, а черты личности – то, ради чего он действует. При этом способы поведения и направленность личности относительно независимы: применяя одни и те же тактики, можно добиваться разных целей, и наоборот, можно добиваться одной и той же цели разными способами.
Характер клиента в определенный момент становится сопротивлением, то есть в обычной жизни характер играет роль, сходную с ролью сопротивления в процессе лечения: роль психического аппарата защиты. Исследование формирования характера в раннем детстве показывает, что основания и цели этого формирования аналогичны ситуации формирования сопротивления характера в аналитической ситуации. Проявление характера как сопротивления в анализе отражает его инфантильный генезис. А случайно возникающие ситуации, позволяющие сопротивлению характера проявиться в ходе анализа, точно отражают те ситуации детства, которые оказали влияние на процесс формирования характера. Так, в сопротивлении характера функция защиты комбинируется с переносом инфантильных отношений на окружающий мир (Райх, 1999).
Сопротивление характера позволяет бороться с неприятными переживаниями, создает и поддерживает психическое (хотя бы и невротическое) равновесие, а также ведет к истощению влечений – вытесненных или избежавших вытеснения. Сопротивление характера обнаруживается не в содержании работы, а в типичных, неизменных паттернах поведения, в манере говорить, в походке, мимике и в особенностях поведения (усмешка, ирония, упорядоченная или сбивчивая речь, тип вежливости, форма агрессивности и т. д.). Для сопротивления характера примечательно не то, что клиент говорит и делает, а как он говорит и действует, не то, что он выдает в сновидении, а как он цензурирует, искажает, сгущает и т. д.
Между внешним проявлением характера, его внутренним механизмом и его специфической историей возникновения существуют определенные отношения. Терапевту необходимо уметь соотносить внешние проявления человека с его психическими детерминантами. Для этого в настоящей главе приводится сопоставление психофизических признаков темперамента и характера, разработанных Э. Кречмером, У. Шелдоном, В. Райхом и А. Лоуэном (Кречмер, 1995; Стреляу, 1982; Райгородский, 1998а; Райх, 1999; Лоуэн, 1996, 1998), с типами организации характеров, принятых в психоаналитической диагностике (Мак-Вильямс, 1998; Наранхо, 1998; Попов, Вид, 2000), а также с классификациями характера в теории базовых конфликтов К. Хорни (Хорни, 1993; 1995), типологии индивидуально-личностных свойств (Собчик, 2003), типологии стилей жизни (Кроник, Ахмеров, 2003) и соционической типологии (Аугустинавичюте, 1998; Юнг, 1995).
2.2.1. Основные теории темперамента: Гиппократ и Гален, И. П. Павлов, Я. Стреляу
Темперамент (лат. temperamentum – надлежащее соотношение черт, от tempero – смешиваю в надлежащем соотношении) – это характеристика динамических особенностей психической деятельности человека, то есть темпа, быстроты, ритма, интенсивности составляющих эту деятельность психических процессов и состояний (Стреляу, 1982).
Анализ внутренней структуры темперамента представляет значительные трудности, обусловленные отсутствием у понятия «темперамент» (в его обычных психологических характеристиках) единого содержания и единой системы внешних проявлений. Такой анализ заставляет выделить три главных, ведущих компонента темперамента, относящихся к сферам деятельности индивида, его моторики и его эмоциональности. Каждый из этих компонентов, в свою очередь, обладает весьма сложной многомерной структурой и имеет многообразные проявления.
Вопрос о проявлении темперамента в поведении неразрывно связан с вопросом о факторах, обусловливающих эти проявления. Так, античные гуморальные теории связывали темперамент со свойствами тех или иных жидких сред организма. Наиболее ярко эту группу теорий темперамента представляет классификация, основанная на учении Гиппократа-Галена. Эта теории предполагает, что уровень жизнедеятельности организма определяется соотношением между четырьмя жидкостями, циркулирующими в теле, – кровью, желчью, черной желчью и слизью (лимфой, флегмой). Соотношение этих жидкостей, индивидуальное у каждого организма, обозначалось по-гречески термином «красис» (смесь, сочетание), который в переводе на латинский язык звучит как «temperament». На основе данной теории постепенно сформировалось учение о четырех типах темперамента в зависимости от доминирующей жидкости, откуда и пошли названия основных типов темперамента: сангвинического (от латинского sanguis – кровь), холерического (от греческого chole – желчь), меланхолического (от греческого melaina – черная желчь) и флегматического (от греческого phlegma – слизь).
Анализ внутренней структуры темперамента представляет значительные трудности, обусловленные отсутствием у понятия «темперамент» (в его обычных психологических характеристиках) единого содержания и единой системы внешних проявлений. Такой анализ заставляет выделить три главных, ведущих компонента темперамента, относящихся к сферам деятельности индивида, его моторики и его эмоциональности. Каждый из этих компонентов, в свою очередь, обладает весьма сложной многомерной структурой и имеет многообразные проявления.
Вопрос о проявлении темперамента в поведении неразрывно связан с вопросом о факторах, обусловливающих эти проявления. Так, античные гуморальные теории связывали темперамент со свойствами тех или иных жидких сред организма. Наиболее ярко эту группу теорий темперамента представляет классификация, основанная на учении Гиппократа-Галена. Эта теории предполагает, что уровень жизнедеятельности организма определяется соотношением между четырьмя жидкостями, циркулирующими в теле, – кровью, желчью, черной желчью и слизью (лимфой, флегмой). Соотношение этих жидкостей, индивидуальное у каждого организма, обозначалось по-гречески термином «красис» (смесь, сочетание), который в переводе на латинский язык звучит как «temperament». На основе данной теории постепенно сформировалось учение о четырех типах темперамента в зависимости от доминирующей жидкости, откуда и пошли названия основных типов темперамента: сангвинического (от латинского sanguis – кровь), холерического (от греческого chole – желчь), меланхолического (от греческого melaina – черная желчь) и флегматического (от греческого phlegma – слизь).