Страница:
межличностныхзадач ребенка, а не просто овладения драйвами, также повлияла на терапевтов середины века: пациентов стало можно описывать как фиксированных на проблеме первичной зависимости (доверие или недоверие), вторичных вопросах сепарации-индивидуации (автономия или стыд и сомнения) или на более углубленных уровнях идентификации (инициатива или вина). Эти концепции стадий психологического развития придали смысл различиям, которые были замечены между психотическими, пограничными и пациентами невротического уровня. Люди психотического статуса казались фиксированными на слитом, досепарационном уровне, на котором они не могли различить, что находится внутри них, а что – вне. Люди в пограничном состоянии предстали как фиксированные на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боялись, уничтожит их идентичность, и тотальной изоляцией, которая была для них идентична травмирующей покинутости. И, наконец, пациенты с невротическими трудностями были поняты как личности, прошедшие сепарацию и индивидуацию, но втянутые в конфликты, например, между вещами, которых желали и которых боялись – их прототипом стала эдипова драма. Такой образ мышления позволил осмыслить многочисленные озадачивающие и деморализующие клинические проблемы и объяснял, почему одна женщина с фобиями, казалось, была привязана к “здоровью” тонкой нитью, другая была странно стабильна в своей фобической нестабильности, а третья, несмотря на наличие фобии, в целом являла образец душевного здоровья.
По поводу этиологии пограничной психопатологии в обширной литературе, посвященной этой теме, как внутри психоаналитической традиции, так и вне ее обнаруживается приводящее в замешательство расхождение воззрений профессионалов. Некоторые исследователи (M. Stone, 1977) подчеркивали конституциональную и неврологическую предрасположенность. Другие (Masterson, 1972, 1976; G. Adler, 1985) видели фокус проблемы в нарушениях развития, особенно на стадии сепарации-индивидуации, описанной Малер (Mahler, 1971). Третьи (Kernberg, 1975) сделали предположение об отклонении от нормы в отношениях родители-ребенок на ранней стадии детского развития. Некоторые (Mandelbaum, 1977; Rinsley, 1982) указывали на плохое определение границ между членами дисфункциональных семейных систем. Кое-кто (McWilliams,1979; Westen, 1993) развивал социологические соображения. Недавно появились существенные свидетельства, что травма, особенно инцест, играет намного большую роль в развитии пограничной динамики, чем считалось ранее (Wolf & Alpert, 1991).
Какова бы ни была этиология пограничной организации личности, а она, возможно, чрезвычайно сложна и отличается у каждого человека, практики различных направлений достигли удивительно прочного согласия относительно клинических проявлений проблем в пограничном диапазоне. Когда интервьюер натренирован в том, какую информацию – субъективную и объективную – он должен выявлять и добывать, диагноз структуры характера пограничного уровня может быть подтвержден или опровергнут довольно просто (см. “Структурное интервью” Кернберга, 1984).
Сейчас динамически ориентированные терапевты стремятся дать общую оценку тому обстоятельству, является ли структура личности пациента по сути невротической, пограничной или психотической, так рано, как только это возможно в процессе терапии. Как только первичное различение сделано, предметом терапевтического внимания практика может стать выяснение, к какому типуотносится данная невротическая, пограничная или психотическая личность. Существует приблизительное согласие относительно того, что следующая формула (несмотря на большое переупрощение) является клинически полезной: людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации-индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах.Причины, по которым была выработана данная формула и почему она имеет клиническое значение, будут освещены в следующем разделе и в следующей главе.
Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”
Характеристики структуры личности невротического уровня
Характеристики структуры личности психотического уровня
По поводу этиологии пограничной психопатологии в обширной литературе, посвященной этой теме, как внутри психоаналитической традиции, так и вне ее обнаруживается приводящее в замешательство расхождение воззрений профессионалов. Некоторые исследователи (M. Stone, 1977) подчеркивали конституциональную и неврологическую предрасположенность. Другие (Masterson, 1972, 1976; G. Adler, 1985) видели фокус проблемы в нарушениях развития, особенно на стадии сепарации-индивидуации, описанной Малер (Mahler, 1971). Третьи (Kernberg, 1975) сделали предположение об отклонении от нормы в отношениях родители-ребенок на ранней стадии детского развития. Некоторые (Mandelbaum, 1977; Rinsley, 1982) указывали на плохое определение границ между членами дисфункциональных семейных систем. Кое-кто (McWilliams,1979; Westen, 1993) развивал социологические соображения. Недавно появились существенные свидетельства, что травма, особенно инцест, играет намного большую роль в развитии пограничной динамики, чем считалось ранее (Wolf & Alpert, 1991).
Какова бы ни была этиология пограничной организации личности, а она, возможно, чрезвычайно сложна и отличается у каждого человека, практики различных направлений достигли удивительно прочного согласия относительно клинических проявлений проблем в пограничном диапазоне. Когда интервьюер натренирован в том, какую информацию – субъективную и объективную – он должен выявлять и добывать, диагноз структуры характера пограничного уровня может быть подтвержден или опровергнут довольно просто (см. “Структурное интервью” Кернберга, 1984).
Сейчас динамически ориентированные терапевты стремятся дать общую оценку тому обстоятельству, является ли структура личности пациента по сути невротической, пограничной или психотической, так рано, как только это возможно в процессе терапии. Как только первичное различение сделано, предметом терапевтического внимания практика может стать выяснение, к какому типуотносится данная невротическая, пограничная или психотическая личность. Существует приблизительное согласие относительно того, что следующая формула (несмотря на большое переупрощение) является клинически полезной: людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации-индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах.Причины, по которым была выработана данная формула и почему она имеет клиническое значение, будут освещены в следующем разделе и в следующей главе.
Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”
В следующих разделах я проведу различие между невротическим, пограничным и психотическим уровнями организации характера в нескольких аспектах (предпочитаемые защиты, уровень интеграции идентичности, адекватность тестирования реальности, способность наблюдать свою патологию, природа основных конфликтов и особенности переноса и контрпереноса), определяя, как эти абстракции проявляют себя в особенностях поведения и общения в контексте первоначального интервью или в ходе лечения. В главе 4 я исследую некоторые выводы, вытекающие из этих различий, для проведения терапии и ожиданий клинициста и клиента.
Характеристики структуры личности невротического уровня
Ирония современного психоаналитического языка заключается в том, что термин “невротик” сейчас закреплен за людьми настолько эмоционально здоровыми, что они считаются редкими и необычайно благодарными пациентами. Во времена Фрейда этот термин применялся к большинству не органических, не шизофренических, не психопатических и не маниакально-депрессивных пациентов – к большой группе людей с эмоциональными нарушениями, кроме психозов. Многие люди, которых Фрейд описывал в качестве личностей, имеющих невроз или его симптомы, обладали пограничной организацией, а у некоторых были периоды психотической декомпенсации (понимание истерии включало в себя галлюцинаторные переживания, пересекавшие границы реальности). Чем больше мы узнавали о глубине определенных проблем и об их крепком сплетении с матрицей характера личности, тем чаще мы сегодня употребляем термин “невротик” для обозначения очень высокого уровня способности к функционированию – несмотря на некоторые эмоциональные страдания.
Люди, личность которых сейчас была бы описана психоаналитическими наблюдателями как организованная на невротическом уровне, опираются в основном на более зрелые защиты, или защиты второго порядка. При этом они используют также и примитивные защиты, которые, однако, не столь заметны на фоне их общего функционирования и проявляются, как правило, лишь во время необычайного стресса. Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его.В частности, в психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов, такими, как отрицание, расщепление, проективная идентификация и другие архаические механизмы.
Майерсон (Myerson, 1991) описал, как эмпатичные родители позволяют ребенку в раннем возрасте испытывать сильные чувства и состояния примитивного аффекта без задержки на инфантильных способах обращения с ними. Когда ребенок вырастает, эти могущественные и зачастую мучительные психические состояния отставляются в сторону и забываются – вместо того, чтобы постоянно переживаться вновь, а затем отсекаться, расщепляться или проецироваться. Они могут вновь всплыть в ходе длительной и интенсивной терапии, когда аналитик и анализируемый совместно, в безопасных условиях, вызывающих “невроз переноса”, вскрывают, постепенно углубляясь, слои вытесненного. Но все же примитивные аффекты и архаические способы обращения с ними не характерны для личностей невротического диапазона. И даже в ходе глубокого психоаналитического лечения клиент невротического уровня сохраняет некоторые более рациональные, объективные способности среди любых аффективных штормов и связанных с ними напряжений.
Кроме того, личности с более здоровой структурой характера обладают интегрированным чувством идентичности (Erikson, 1968). Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного “Я” во времени. Когда их просят описать себя, они не испытывают затруднений и отвечают неодносложно. Они способны в общих чертах очертить свой темперамент, ценности, вкусы, привычки, убеждения, достоинства и недостатки вместе с ощущением своей долговременной стабильности. Когда их просят описать других важных людей – их родители или любимых – их характеристики обычно бывают многогранными и показывают понимание сложного, но согласованного ряда свойств, составляющих чью-либо личность.
Люди невротического уровня обычно находятся в надежном контакте с тем, что большинство людей называет “реальностью”. Они не только не знакомы с галлюцинациями или маниакальными интерпретациями опыта (за исключением влияния органики, химии или посттравматических ретроспекций), но они также поражают интервьюера или терапевта сравнительно небольшой потребностью в неправильном, с целью ассимиляции, понимании вещей. Пациент и терапевт субъективно живут в одном и том же мире. Обычно терапевт не чувствует никакого эмоционального давления, заставляющего его ради удовлетворенного взгляда на жизнь смотреть на нее через искажающие линзы. Некоторая часть того, что привело невротического пациента к необходимости обратиться за помощью, рассматривается им самим как странное. Другими словами, многое в психопатологии для людей с невротической организацией является Эго-дистонным или становится таковым в процессе работы.
Люди невротического диапазона в ходе терапии рано демонстрируют способность к тому, что Стерба (Sterba, 1934) назвал “терапевтическим расщеплением” между наблюдающей и ощущающей частями собственного “Я”. Даже когда их трудности в некоторой степени Эго-синтонны, люди невротического уровня, по-видимому, не требуют от терапевта явного подтверждения правильности своего невротического способа восприятия. Например, параноидная личность, организованная невротически, будет проявлять желание рассмотреть возможность того обстоятельства, что подозрения исходят из некоторой его собственной внутреннейпредрасположенности подчеркивать враждебность намерений других людей. Напротив, параноидные пациенты пограничного и психотического уровней оказывают сильное давление на терапевта с целью признания собственного убеждения, что их трудности имеют внешний характер. Например, по их мнению, терапевт должен признать, что другие способны управлять ими. Более того, без такого подтверждения эти пациенты будут проявлять беспокойство по поводу того, что не чувствуют себя с терапевтом в безопасности*.
Аналогично, компульсивные люди невротического диапазона жалуются, что их повторяющиеся ритуалы – сумасшествие, но они чувствуют тревогу, если пренебрегают им. Компульсивные пограничные и психотические люди искренне полагают, что в какой-то мере защищают себя, компульсивно действуя определенным образом, и очень часто разрабатывают для этого продуманные рационализации. В первом случае пациент поймет предположение терапевта относительно того, что компульсивное поведение в некотором реалистическом смысле не является необходимым, однако во втором случае пациент может сильно расстраиваться из-за того, что терапевт, преуменьшающий важность соблюдения подобных ритуалов, дефективен в обыденном или моральном смысле.
Для примера: невротическая женщина с компульсивным наведением домашнего порядка будет стесняться признавать, что она так часто стирает простыни, в то время как пограничная или психотическая пациентка считает, что любой, кто стирает белье менее часто, неопрятен. Иногда должны пройти годы лечения, прежде чем пограничный или психотический человек только упомянет о компульсивности, фобии или навязчивости – ведь в них нет ничего необычного, с точки зрения пациента. Я работала с одной пограничной клиенткой более 10-ти лет, прежде чем она случайно упомянула о хорошо разработанном, отнимающем много времени, утреннем ритуале “чистки своих пазух (sinuses)”, который она считала частью обычной хорошей гигиены.
Другая пограничная женщина, которая никогда не упоминала булимию среди множества еще более удручающих симптомов, после 5 лет терапии обронила замечание: “Кстати говоря, я заметила, что у меня больше нет рвоты”. Ранее она и не думала рассматривать обусловленность этой части своего поведенческого репертуара.
Другой важный аспект дифференциального диагноза между невротичными и менее здоровыми людьми – природа их трудностей. Истории пациентов, их поведение в ситуации интервьюирования, как замечено ранее, свидетельствуют об их более или менее успешном прохождении первых двух стадий (по Эриксону) – базового доверия и базовой автономии – и показывают, что они сделали несколько шагов по направлению к третьей стадии: обретению чувства идентичности и инициативности. Пациенты ищут терапии не из-за проблем, связанных с безопасностью или с идеями воздействия, но из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук. К данной группе применимо следующее замечание Фрейда: истинной целью терапии является устранение препятствий к любви и работе, свойственных этой группе. Некоторые пациенты невротического уровня, кроме того, также хотят развить свою способность к одиночеству и к игре.
Переживания в присутствии человека, находящегося на более здоровом крае континуума патологии характера, являются благоприятными. Ответом на наличие у пациента здорового наблюдающего Эго стало ощущение терапевтом прочного рабочего альянса. Нередко с момента самой первой встречи с невротическим клиентом терапевт чувствует, что находится с пациентом по одну сторону баррикады, их общим врагом является проблематичная часть пациента. Социолог Эдгар З. Фрайденберг (Edgar Z. Friedenberg, 1959) сравнивал этот альянс с работой двух молодых людей, ремонтирующих машину: Один из них – эксперт, а другой – заинтересованный ученик. Кроме того, каким бы ни был знак переноса терапевта, положительным или отрицательным, он не будет чрезмерным. Клиент невротического уровня не вызывает у слушателя ни желания убить, ни компульсивного стремления к спасению.
Люди, личность которых сейчас была бы описана психоаналитическими наблюдателями как организованная на невротическом уровне, опираются в основном на более зрелые защиты, или защиты второго порядка. При этом они используют также и примитивные защиты, которые, однако, не столь заметны на фоне их общего функционирования и проявляются, как правило, лишь во время необычайного стресса. Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его.В частности, в психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов, такими, как отрицание, расщепление, проективная идентификация и другие архаические механизмы.
Майерсон (Myerson, 1991) описал, как эмпатичные родители позволяют ребенку в раннем возрасте испытывать сильные чувства и состояния примитивного аффекта без задержки на инфантильных способах обращения с ними. Когда ребенок вырастает, эти могущественные и зачастую мучительные психические состояния отставляются в сторону и забываются – вместо того, чтобы постоянно переживаться вновь, а затем отсекаться, расщепляться или проецироваться. Они могут вновь всплыть в ходе длительной и интенсивной терапии, когда аналитик и анализируемый совместно, в безопасных условиях, вызывающих “невроз переноса”, вскрывают, постепенно углубляясь, слои вытесненного. Но все же примитивные аффекты и архаические способы обращения с ними не характерны для личностей невротического диапазона. И даже в ходе глубокого психоаналитического лечения клиент невротического уровня сохраняет некоторые более рациональные, объективные способности среди любых аффективных штормов и связанных с ними напряжений.
Кроме того, личности с более здоровой структурой характера обладают интегрированным чувством идентичности (Erikson, 1968). Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного “Я” во времени. Когда их просят описать себя, они не испытывают затруднений и отвечают неодносложно. Они способны в общих чертах очертить свой темперамент, ценности, вкусы, привычки, убеждения, достоинства и недостатки вместе с ощущением своей долговременной стабильности. Когда их просят описать других важных людей – их родители или любимых – их характеристики обычно бывают многогранными и показывают понимание сложного, но согласованного ряда свойств, составляющих чью-либо личность.
Люди невротического уровня обычно находятся в надежном контакте с тем, что большинство людей называет “реальностью”. Они не только не знакомы с галлюцинациями или маниакальными интерпретациями опыта (за исключением влияния органики, химии или посттравматических ретроспекций), но они также поражают интервьюера или терапевта сравнительно небольшой потребностью в неправильном, с целью ассимиляции, понимании вещей. Пациент и терапевт субъективно живут в одном и том же мире. Обычно терапевт не чувствует никакого эмоционального давления, заставляющего его ради удовлетворенного взгляда на жизнь смотреть на нее через искажающие линзы. Некоторая часть того, что привело невротического пациента к необходимости обратиться за помощью, рассматривается им самим как странное. Другими словами, многое в психопатологии для людей с невротической организацией является Эго-дистонным или становится таковым в процессе работы.
Люди невротического диапазона в ходе терапии рано демонстрируют способность к тому, что Стерба (Sterba, 1934) назвал “терапевтическим расщеплением” между наблюдающей и ощущающей частями собственного “Я”. Даже когда их трудности в некоторой степени Эго-синтонны, люди невротического уровня, по-видимому, не требуют от терапевта явного подтверждения правильности своего невротического способа восприятия. Например, параноидная личность, организованная невротически, будет проявлять желание рассмотреть возможность того обстоятельства, что подозрения исходят из некоторой его собственной внутреннейпредрасположенности подчеркивать враждебность намерений других людей. Напротив, параноидные пациенты пограничного и психотического уровней оказывают сильное давление на терапевта с целью признания собственного убеждения, что их трудности имеют внешний характер. Например, по их мнению, терапевт должен признать, что другие способны управлять ими. Более того, без такого подтверждения эти пациенты будут проявлять беспокойство по поводу того, что не чувствуют себя с терапевтом в безопасности*.
Аналогично, компульсивные люди невротического диапазона жалуются, что их повторяющиеся ритуалы – сумасшествие, но они чувствуют тревогу, если пренебрегают им. Компульсивные пограничные и психотические люди искренне полагают, что в какой-то мере защищают себя, компульсивно действуя определенным образом, и очень часто разрабатывают для этого продуманные рационализации. В первом случае пациент поймет предположение терапевта относительно того, что компульсивное поведение в некотором реалистическом смысле не является необходимым, однако во втором случае пациент может сильно расстраиваться из-за того, что терапевт, преуменьшающий важность соблюдения подобных ритуалов, дефективен в обыденном или моральном смысле.
Для примера: невротическая женщина с компульсивным наведением домашнего порядка будет стесняться признавать, что она так часто стирает простыни, в то время как пограничная или психотическая пациентка считает, что любой, кто стирает белье менее часто, неопрятен. Иногда должны пройти годы лечения, прежде чем пограничный или психотический человек только упомянет о компульсивности, фобии или навязчивости – ведь в них нет ничего необычного, с точки зрения пациента. Я работала с одной пограничной клиенткой более 10-ти лет, прежде чем она случайно упомянула о хорошо разработанном, отнимающем много времени, утреннем ритуале “чистки своих пазух (sinuses)”, который она считала частью обычной хорошей гигиены.
Другая пограничная женщина, которая никогда не упоминала булимию среди множества еще более удручающих симптомов, после 5 лет терапии обронила замечание: “Кстати говоря, я заметила, что у меня больше нет рвоты”. Ранее она и не думала рассматривать обусловленность этой части своего поведенческого репертуара.
Другой важный аспект дифференциального диагноза между невротичными и менее здоровыми людьми – природа их трудностей. Истории пациентов, их поведение в ситуации интервьюирования, как замечено ранее, свидетельствуют об их более или менее успешном прохождении первых двух стадий (по Эриксону) – базового доверия и базовой автономии – и показывают, что они сделали несколько шагов по направлению к третьей стадии: обретению чувства идентичности и инициативности. Пациенты ищут терапии не из-за проблем, связанных с безопасностью или с идеями воздействия, но из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук. К данной группе применимо следующее замечание Фрейда: истинной целью терапии является устранение препятствий к любви и работе, свойственных этой группе. Некоторые пациенты невротического уровня, кроме того, также хотят развить свою способность к одиночеству и к игре.
Переживания в присутствии человека, находящегося на более здоровом крае континуума патологии характера, являются благоприятными. Ответом на наличие у пациента здорового наблюдающего Эго стало ощущение терапевтом прочного рабочего альянса. Нередко с момента самой первой встречи с невротическим клиентом терапевт чувствует, что находится с пациентом по одну сторону баррикады, их общим врагом является проблематичная часть пациента. Социолог Эдгар З. Фрайденберг (Edgar Z. Friedenberg, 1959) сравнивал этот альянс с работой двух молодых людей, ремонтирующих машину: Один из них – эксперт, а другой – заинтересованный ученик. Кроме того, каким бы ни был знак переноса терапевта, положительным или отрицательным, он не будет чрезмерным. Клиент невротического уровня не вызывает у слушателя ни желания убить, ни компульсивного стремления к спасению.
Характеристики структуры личности психотического уровня
На психотическом краю спектра люди, конечно, намного более внутренне опустошены и дезорганизованы. Интервьюирование глубоко взволнованного пациента может варьировать от участия в приятном, ничего не дающем разговоре до возможности стать жертвой атаки, имеющей своей целью убийство. До появления антипсихотических лекарств в 1950-х годах немногие терапевты обладали естественным интуитивным талантом и эмоциональной выдержкой, чтобы оказывать значительное терапевтическое влияние на людей, пребывающих в психотическом состоянии. Одним из больших достижений психоаналитической традиции стало наведение некоторого порядка в очевидном внутреннем хаосе пациентов, которых с легкостью отбрасывали как безнадежных и непостижимых сумасшедших, и, соответственно, предложение средств понимания и оказания помощи серьезным психическим больным.
Тех пациентов, которые, без сомнения, находятся в состоянии психоза, диагностировать нетрудно: они демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное мышление. Однако вокруг много людей, которые характерологически находятся на психотическом уровне организации, но их внутренняя сумятица не заметна на поверхности, если они не подвержены сильному стрессу. Знание о том, что ты имеешь дело с “компенсированным” шизофреником или в данный момент не склонным к самоубийству депрессивным пациентом, который, тем не менее, подвержен периодическому бредовому стремлению к смерти, может означать различие между предотвращением и провоцированием чьей-либо гибели. В этом разделе я попытаюсь представить и объяснить читателю схему некоторых характерных черт людей с настолько хрупкой психологией, что они оказываются склонными к хроническим психологическим срывам или серьезным ментальным и эмоциональным ухудшениям*.
Во-первых, важно понимать защиты, используемые психотическими личностями. Эти процессы будут описаны далее. В целях дальнейшего обсуждения я их просто перечислю: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны; они защищают психотическую личность от архаического страха, настолько всепоглощающего, что даже пугающие искажения, созданные самими защитами, кажутся меньшим злом.
Во-вторых, люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют серьезные трудности с идентификацией – настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании, еще больше, чем в том, что их жизнь удовлетворительна. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. Вопросы “Откуда я знаю, кто я такой?” или даже “Откуда я знаю, что я существую?” не являются необычными для людей с психотической организацией. Ими они задаются с полной серьезностью. Они также не могут полагаться на опыт других как на опыт, обладающий собственной непрерывностью. Когда их просят описать самих себя или каких-либо других важных для них людей, их описания обычно бывают невразумительными, поверхностными, конкретными или очевидно искажающими.
Часто почти неуловимо ощущается, что пациент с психотической личностью не укоренен в реальности. Хотя большинство людей имеет остатки магических представлений (Бог решил послать дождь, потому что я забыл зонт), пристальное исследование покажет, что подобные воззрения для психотических личностей не являются чуждыми Эго. Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлений о “реальности” или совершенно запутаны в них. Хотя эти люди могут сверхъестественным образом быть восприимчивыми к стимулам, лежащим в основе ситуаций, они часто не знают, как интерпретировать их значение и наделяют их очень индивидуализированным смыслом.
Например, весьма параноидная пациентка, с которой я работала в течение долгого времени и состояние рассудка которой часто оказывалось под угрозой, сверхъестественным образом чувствовала мое эмоциональное состояние. Но затем она привязывала его к собственным восприятиям, которые имела относительно своих положительных и отрицательных качеств, например: “Вы выглядите раздраженной. Должно быть, думаете, что я плохая мать”. Или: “Вы выглядите так, как будто вам все надоело. Наверное, я обидела вас на прошлой неделе, когда ушла на 5 минут раньше”. Ей потребовалось много лет, чтобы трансформировать убеждение “Злые люди собираются убить меня, потому что они ненавидят мой стиль жизни” в “Я чувствую себя виноватой благодаря некоторым особенностям моей жизни”.
У людей со склонностями к психотическим срывам существует заметная неспособность отстраняться от своих психологических проблем и относиться к ним бесстрастно. Возможно, в когнитивном плане этот дефицит может быть связан с подробно описанными трудностями с абстракцией, которые испытывают люди с диагнозом шизофрения (Kasanin, 1944). Даже те пациенты психопатического уровня, которые достаточно овладели жаргоном для того, что бы делать вид, что они способны к самонаблюдению (“Я знаю, что имею склонность к чрезмерной реакции” или “Я не всегда ориентируюсь во времени, пространстве и личности”), покажут внимательному наблюдателю, что, пытаясь уменьшить беспокойство, они податливо повторяют то, что слышали о себе. Одна моя пациентка имела большой опыт лечения в психиатрических госпиталях, где ее спрашивали, что означает пословица “Лучше синица в руке, чем журавль в небе”*. Она спросила своего знакомого, что это значит, и запомнила ответ (пациентка с гордостью предоставила мне это объяснение, когда я прокомментировала странную механистичность ее ответа).
Ранние психоаналитические формулировки, касающиеся трудностей, с которыми сталкиваются психотические люди при прогнозировании последствий своих ошибочных представлений о реальности, подчеркивали энергетический аспект дилеммы, говоря о том, что они тратят чересчур много энергии на борьбу с экзистенциальным ужасом и для оценки реальности не остается сил. Модели Эго-психологии подчеркивали отсутствие у психотических личностей внутреннего различения Ид, Эго и супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. Исследователи психозов, вдохновленные теориями объектных отношений, межличностной и сэлф-психологии, ссылаются на смешение границ между внутренним и внешним опытом, а также на дефицит базового доверия, который делает вхождение в мир неопределенности, где пребывает интервьюер, субъективно слишком опасным для психотика. Возможно, полное объяснение отсутствия у психотиков “наблюдающего Эго” включает в себя все эти элементы, а также некоторые конституциональные, биохимические, ситуационные и травматические аспекты. Тем, кто хочет помочь этим людям, нужно понимать, что у потенциальных или явных психотиков очень близко к поверхности находятся смертельный страх и ужасный хаос.
Природа основного конфликта потенциально склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Их сны полны холодящих душу образов смерти и разрушения. “Быть или не быть” – их повторяющаяся тема. Лэйнг (Laing, 1965) ярко описал этих пациентов как страдающих “онтологической уязвимостью”. Изучение под влиянием психоанализа семей шизофреников в 1950-х и 1960-х годах последовательно показало паттерны эмоциональных коммуникаций, в которых психотический ребенок получал скрытые послания, подразумевающие, что он является не отдельной личностью, а продолжением кого-то другого (Singer & Wynne, 1965a, 1965b; Mischler & Waxler 1968; Bateson, Jackson, Haley, & Weakland, 1969; Lidz, 1973). Хотя открытие основных транквилизаторов и отвлекло внимание от сугубо психологических исследований процессов, связанных с психозом, никто еще не предоставлял доказательств, которые опровергли бы наблюдение, что психотические личности глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности, или, быть может, совсем не знакомы с чувством существования.
Как ни странно, но с пациентами, чья структура принадлежит психотическому уровню, контрперенос терапевта зачастую вполне положителен. Природа этого хорошего чувства отлична от того, что характеризует контртрансферентные реакции с клиентами невротического уровня. Обычно по отношению к психотикам субъективно ощущается большее могущество, родительский протекционизм и глубокая душевная эмпатия, чем к невротикам. Выражение “любимый шизофреник” было популярно как выражение сочувствия, которое клиницисты очень часто проявляют по отношению к своим наиболее серьезно больным пациентам. (Разительно контрастной группой здесь является, и в дальнейшем это будет обсуждаться, популяция пограничных пациентов.) Психотические пациенты настолько отчаянно нуждаются в основных человеческих отношениях и в получении надежды, что кто-либо сможет облегчить их несчастье, что они будут благодарны и отзывчивы к каждому терапевту, который сделает нечто большее, чем станет просто классифицировать и лечить их. Благодарность психотиков трогательна.
Люди с психотическими тенденциями особенно любят искренность терапевта. Вылечившаяся от шизофрении женщина однажды объяснила мне, что могла бы забыть даже серьезные недостатки своего терапевта, если бы считала их “честными ошибками”. Психотические пациенты также ценят просветительные усилия терапевта, направленные на нормализацию или преобразование их предубеждений. Подобная предрасположенность, вместе со склонностью к примитивному слиянию и идеализации, может заставить терапевта ощутить свою силу и благосклонность к пациенту.
Обратной стороной мучительной зависимости пациента от терапевта является психологическая ответственность. Фактически процесс контрпереноса у психотиков удивительно похож на нормальные чувства, испытываемые матерью по отношению к ребенку в возрасте до полутора лет: дети восхитительны в своей привязанности и пугают своими потребностями. Они еще не оппозиционны и не раздражены, но напрягают все ваши ресурсы до предела. “Я бы не стал работать с шизофреником, – сказал мне однажды супервизор, – если бы не был готов быть съеденным заживо”.
Эта “потребительская” черта их психологии – одна из причин того, почему многие терапевты предпочитают не работать с шизофрениками и другими психотически организованными людьми. Кроме того, как убедительно аргументировал Карон (Karon, 1992), доступ психотических личностей к глубоко волнующим реальностям, которые остальные предпочли бы игнорировать, зачастую слишком велик для нас. (Другими причинами их относительной непопулярности в качестве пациентов, несмотря на их привлекательные качества, являются: отсутствие у терапевтов адекватной подготовки в психотерапии психотиков; экономические давления, которые питают рационализации, касающиеся ограниченности подходов или “управления” вместо терапии; а также личная склонность не работать с относительно умеренными целями по сравнению с теми, которые могли быть достигнуты с личностями невротического уровня.) Но работа с психотическими клиентами может оказаться эффективной и приносить удовлетворение, если придерживаться реалистичных взглядов на природу психологических трудностей.
Тех пациентов, которые, без сомнения, находятся в состоянии психоза, диагностировать нетрудно: они демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное мышление. Однако вокруг много людей, которые характерологически находятся на психотическом уровне организации, но их внутренняя сумятица не заметна на поверхности, если они не подвержены сильному стрессу. Знание о том, что ты имеешь дело с “компенсированным” шизофреником или в данный момент не склонным к самоубийству депрессивным пациентом, который, тем не менее, подвержен периодическому бредовому стремлению к смерти, может означать различие между предотвращением и провоцированием чьей-либо гибели. В этом разделе я попытаюсь представить и объяснить читателю схему некоторых характерных черт людей с настолько хрупкой психологией, что они оказываются склонными к хроническим психологическим срывам или серьезным ментальным и эмоциональным ухудшениям*.
Во-первых, важно понимать защиты, используемые психотическими личностями. Эти процессы будут описаны далее. В целях дальнейшего обсуждения я их просто перечислю: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны; они защищают психотическую личность от архаического страха, настолько всепоглощающего, что даже пугающие искажения, созданные самими защитами, кажутся меньшим злом.
Во-вторых, люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют серьезные трудности с идентификацией – настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании, еще больше, чем в том, что их жизнь удовлетворительна. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. Вопросы “Откуда я знаю, кто я такой?” или даже “Откуда я знаю, что я существую?” не являются необычными для людей с психотической организацией. Ими они задаются с полной серьезностью. Они также не могут полагаться на опыт других как на опыт, обладающий собственной непрерывностью. Когда их просят описать самих себя или каких-либо других важных для них людей, их описания обычно бывают невразумительными, поверхностными, конкретными или очевидно искажающими.
Часто почти неуловимо ощущается, что пациент с психотической личностью не укоренен в реальности. Хотя большинство людей имеет остатки магических представлений (Бог решил послать дождь, потому что я забыл зонт), пристальное исследование покажет, что подобные воззрения для психотических личностей не являются чуждыми Эго. Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлений о “реальности” или совершенно запутаны в них. Хотя эти люди могут сверхъестественным образом быть восприимчивыми к стимулам, лежащим в основе ситуаций, они часто не знают, как интерпретировать их значение и наделяют их очень индивидуализированным смыслом.
Например, весьма параноидная пациентка, с которой я работала в течение долгого времени и состояние рассудка которой часто оказывалось под угрозой, сверхъестественным образом чувствовала мое эмоциональное состояние. Но затем она привязывала его к собственным восприятиям, которые имела относительно своих положительных и отрицательных качеств, например: “Вы выглядите раздраженной. Должно быть, думаете, что я плохая мать”. Или: “Вы выглядите так, как будто вам все надоело. Наверное, я обидела вас на прошлой неделе, когда ушла на 5 минут раньше”. Ей потребовалось много лет, чтобы трансформировать убеждение “Злые люди собираются убить меня, потому что они ненавидят мой стиль жизни” в “Я чувствую себя виноватой благодаря некоторым особенностям моей жизни”.
У людей со склонностями к психотическим срывам существует заметная неспособность отстраняться от своих психологических проблем и относиться к ним бесстрастно. Возможно, в когнитивном плане этот дефицит может быть связан с подробно описанными трудностями с абстракцией, которые испытывают люди с диагнозом шизофрения (Kasanin, 1944). Даже те пациенты психопатического уровня, которые достаточно овладели жаргоном для того, что бы делать вид, что они способны к самонаблюдению (“Я знаю, что имею склонность к чрезмерной реакции” или “Я не всегда ориентируюсь во времени, пространстве и личности”), покажут внимательному наблюдателю, что, пытаясь уменьшить беспокойство, они податливо повторяют то, что слышали о себе. Одна моя пациентка имела большой опыт лечения в психиатрических госпиталях, где ее спрашивали, что означает пословица “Лучше синица в руке, чем журавль в небе”*. Она спросила своего знакомого, что это значит, и запомнила ответ (пациентка с гордостью предоставила мне это объяснение, когда я прокомментировала странную механистичность ее ответа).
Ранние психоаналитические формулировки, касающиеся трудностей, с которыми сталкиваются психотические люди при прогнозировании последствий своих ошибочных представлений о реальности, подчеркивали энергетический аспект дилеммы, говоря о том, что они тратят чересчур много энергии на борьбу с экзистенциальным ужасом и для оценки реальности не остается сил. Модели Эго-психологии подчеркивали отсутствие у психотических личностей внутреннего различения Ид, Эго и супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. Исследователи психозов, вдохновленные теориями объектных отношений, межличностной и сэлф-психологии, ссылаются на смешение границ между внутренним и внешним опытом, а также на дефицит базового доверия, который делает вхождение в мир неопределенности, где пребывает интервьюер, субъективно слишком опасным для психотика. Возможно, полное объяснение отсутствия у психотиков “наблюдающего Эго” включает в себя все эти элементы, а также некоторые конституциональные, биохимические, ситуационные и травматические аспекты. Тем, кто хочет помочь этим людям, нужно понимать, что у потенциальных или явных психотиков очень близко к поверхности находятся смертельный страх и ужасный хаос.
Природа основного конфликта потенциально склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Их сны полны холодящих душу образов смерти и разрушения. “Быть или не быть” – их повторяющаяся тема. Лэйнг (Laing, 1965) ярко описал этих пациентов как страдающих “онтологической уязвимостью”. Изучение под влиянием психоанализа семей шизофреников в 1950-х и 1960-х годах последовательно показало паттерны эмоциональных коммуникаций, в которых психотический ребенок получал скрытые послания, подразумевающие, что он является не отдельной личностью, а продолжением кого-то другого (Singer & Wynne, 1965a, 1965b; Mischler & Waxler 1968; Bateson, Jackson, Haley, & Weakland, 1969; Lidz, 1973). Хотя открытие основных транквилизаторов и отвлекло внимание от сугубо психологических исследований процессов, связанных с психозом, никто еще не предоставлял доказательств, которые опровергли бы наблюдение, что психотические личности глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности, или, быть может, совсем не знакомы с чувством существования.
Как ни странно, но с пациентами, чья структура принадлежит психотическому уровню, контрперенос терапевта зачастую вполне положителен. Природа этого хорошего чувства отлична от того, что характеризует контртрансферентные реакции с клиентами невротического уровня. Обычно по отношению к психотикам субъективно ощущается большее могущество, родительский протекционизм и глубокая душевная эмпатия, чем к невротикам. Выражение “любимый шизофреник” было популярно как выражение сочувствия, которое клиницисты очень часто проявляют по отношению к своим наиболее серьезно больным пациентам. (Разительно контрастной группой здесь является, и в дальнейшем это будет обсуждаться, популяция пограничных пациентов.) Психотические пациенты настолько отчаянно нуждаются в основных человеческих отношениях и в получении надежды, что кто-либо сможет облегчить их несчастье, что они будут благодарны и отзывчивы к каждому терапевту, который сделает нечто большее, чем станет просто классифицировать и лечить их. Благодарность психотиков трогательна.
Люди с психотическими тенденциями особенно любят искренность терапевта. Вылечившаяся от шизофрении женщина однажды объяснила мне, что могла бы забыть даже серьезные недостатки своего терапевта, если бы считала их “честными ошибками”. Психотические пациенты также ценят просветительные усилия терапевта, направленные на нормализацию или преобразование их предубеждений. Подобная предрасположенность, вместе со склонностью к примитивному слиянию и идеализации, может заставить терапевта ощутить свою силу и благосклонность к пациенту.
Обратной стороной мучительной зависимости пациента от терапевта является психологическая ответственность. Фактически процесс контрпереноса у психотиков удивительно похож на нормальные чувства, испытываемые матерью по отношению к ребенку в возрасте до полутора лет: дети восхитительны в своей привязанности и пугают своими потребностями. Они еще не оппозиционны и не раздражены, но напрягают все ваши ресурсы до предела. “Я бы не стал работать с шизофреником, – сказал мне однажды супервизор, – если бы не был готов быть съеденным заживо”.
Эта “потребительская” черта их психологии – одна из причин того, почему многие терапевты предпочитают не работать с шизофрениками и другими психотически организованными людьми. Кроме того, как убедительно аргументировал Карон (Karon, 1992), доступ психотических личностей к глубоко волнующим реальностям, которые остальные предпочли бы игнорировать, зачастую слишком велик для нас. (Другими причинами их относительной непопулярности в качестве пациентов, несмотря на их привлекательные качества, являются: отсутствие у терапевтов адекватной подготовки в психотерапии психотиков; экономические давления, которые питают рационализации, касающиеся ограниченности подходов или “управления” вместо терапии; а также личная склонность не работать с относительно умеренными целями по сравнению с теми, которые могли быть достигнуты с личностями невротического уровня.) Но работа с психотическими клиентами может оказаться эффективной и приносить удовлетворение, если придерживаться реалистичных взглядов на природу психологических трудностей.