Страница:
Ирина Малкина-Пых
Техники транзактного анализа и психосинтеза
Глава 1
Общие стратегии психотерапевтического консультирования
Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов
psyche– душа и
therapeia – забота, уход, лечение: «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX века.
На сегодняшний день так и не сформулировано общепризнанное четкое определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии.
В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Используется такая психотерапия при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.
Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее (психотерапию) можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. При этом под психотерапией следует понимать «оказание психологической помощи здоровым людям (клиентам) в ситуациях различного рода психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни» (Психологический словарь, 1996). Поскольку мы придерживаемся именно психологической модели психотерапии, то в дальнейшем будем использовать термины «клиент» и «пациент» как равноправные.
Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотерапевт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная организация здравоохранения прямо в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье – это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние хорошего общего физического, умственного и социального самочувствия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание «общей гармонии самочувствия» в широком смысле слова, а не «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств.
Расширительное понимание области применения психотерапии закреплено в Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге в 1990 году. В этой Декларации зафиксировано следующее:
? психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;
? психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;
? гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;
? образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально: оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах;
? доступ к такому образованию осуществляется с помощью различной предварительной подготовки, в частности в области гуманитарных и общественных наук.
Даже если рассматривать психотерапию в рамках медицинской модели, следует обратить внимание на ее отличие от других методов лечения. Речь идет прежде всего о том, что при психотерапии используются только психологические методы и средства, а не фармакологические, физические и т.п. Кроме того, в качестве пациентов выступают люди с теми или иными расстройствами психики, а в качестве специалистов – лица, имеющие среди прочего профессиональную подготовку в области основ психологии.
В последние годы условно различают клинически-ориентированнуюпсихотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориентированную, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности.
В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутогенная тренировка, различные виды внушения и самовнушения.
В личностно-ориентированной психотерапии обнаруживается огромное разнообразие методов и приемов, основанных на концептуальных моделях множества школ и течений.
Тем не менее можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в психотерапии подходы, – стремлении помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов и комплексов. В основе психотерапии лежит идея о возможности изменения, трансформации человеческого Я в динамично изменяющемся мире.
Иными словами, речь идет о фактическом воздействии на те или иные составляющие самосознания.
Согласно современным взглядам (Александров, 1997; Годфруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1993), в немедицинской психотерапии можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:
? исследование психологических проблем клиента и оказание помощи в их решении;
? улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;
? изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;
? развитие самосознания и самоисследование клиентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;
? содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.
Главная цель всякого психотерапевтического воздействия заключается в том, чтобы помочь пациентам внести в свою жизнь необходимые изменения. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте. В настоящее время известно и применяется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков (Kazdin, 1994).
Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается то, что психотерапия изменяетличность, делает ее другой. Строго говоря, как в ходе терапии, так и в результате ее не происходит изменений личности в смысле формирования каких-либо новых ее качеств или исчезновения уже имеющихся. Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их комплекс и определяет личность как таковую. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигаются за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного реально существующему. Психотерапевтическое воздействие, не создавая у личности новых качеств, как бы приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся жизненной ситуацией. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений(Бурлачук и др., 1999).
Сегодня наблюдается тенденция сближения врачебной и психологической психотерапии. Это проявляется как в том, что врачи, так же как и психологи, проявляют интерес к западным школам и техникам, так и в «размывании» границ врачебной «территории», которая до недавнего времени строго охранялась, в проникновении на эту территорию психологов.
Высказывается мнение о том, что психотерапия – это система специально организованных методов лечебного воздействия на невротиков, а психокоррекция – воздействие на «еще не больных, но уже не здоровых», т.е. на людей с дезадаптированным поведением и формирующимся невротическим реагированием. Если исходить из этого определения, получается, что воздействие на больного – это психотерапия, а на здорового – психокоррекция; психотерапией занимаются врачи, а психокоррекцией – психологи; психотерапия является методом лечения, а психокоррекция – методом профилактики. Думается, что за таким разграничением областей воздействия на человека лежит желание психолога очертить и защитить «психологическую территорию».
Мы полагаем, что о психотерапии следует говорить в случаях ориентации воздействия на излечение или личностный рост. Задача консультанта – помочь клиенту разобраться в ситуации, в проблеме: подсказать, дать совет, отразить чувства и поведение клиента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать, успокоить и т.п. Вместе с тем в ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с клиентом как психотерапевтическую или консультационную. В зарубежной литературе термины «терапия» и «психотерапия» используются как синонимы. В связи с тем, что в данном справочнике рассматриваются основные направления зарубежной психотерапии, авторы сочли возможным сохранить эту традицию. Поэтому в дальнейшем в тексте термины «психотерапия» и «терапия», «психотерапевт» и «терапевт» взаимозаменяемы. Кроме того, в ряде случаев в том же значении мы используем термин «консультант».
В настоящее время в психотерапевтической практике существуют сотни школ и направлений, которые можно классифицировать по разным признакам. Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности.
Рассматриваемые в данном справочнике виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия. Так, «мишень» в биоэнергетическом анализе – тело, а в клиент-центрированной терапии – переживания (не просто испытываемые эмоции, а переживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и другие образы воображения и т.д.
Психотерапевтические подходы можно условно разделить на: 1) ориентированные на проблему и 2) ориентированные на клиента. Подразумеваемой установкой психотерапии первого типа является установка на обязательное «погружение» пациента в проблему. Если пациент этого делать не желает («погружаться»), это, в рамках данного типа психотерапии, трактуется как сопротивление терапевтическому воздействию. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным.
В психотерапии второго типа, напротив, клиент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько времени уделять терапии. Если клиент не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право клиента говорить только о том, о чем он сам желает.
Рассматриваемые виды терапии (директивная, ориентированная на проблему и недирективная, ориентированная на клиента) имеют значительные различия в процессуальном аспекте. Так, в недирективной терапии отсутствуют или слабо выражены процессы переноса клиентом на терапевта своих потребностей, типа отношений со значимыми фигурами детства. Это происходит потому, что, во-первых, клиент в процессе терапии независим от терапевта и, во-вторых, терапевт не является для клиента загадкой, «белым экраном». Эти виды терапии работают и с разным содержанием: «дьявольским» (человек в значительной степени игрушка в руках дьявола) и «человеческим» (человек свободен и ответственен перед самим собой). Различия между этими видами терапии можно было бы множить, но в этом нет необходимости, поскольку достаточно подробный анализ каждого направления читатель найдет в тексте.
Несмотря на различия в «мишенях» психотерапевтического воздействия, в позициях психотерапевта и клиента в процессе терапии, ориентацию и теоретические основания различных школ психотерапии, психотерапевтическое консультирование – это процесс, имеющий ряд общих для всех школ и подходов стратегических и тактических моментов. К ним относятся:
? этапы психотерапевтического процесса;
? принципы проведения первичной консультации и основные техники психотерапевтического вмешатель– ства;
? вербальные и невербальные средства психотерапевтической работы;
? создание и использование метафор в процессе психотерапевтического консультирования;
? требования к личности психотерапевта/консультанта;
? этика психотерапевта (консультанта).
Именно этим общим вопросам и посвящена данная глава.
На сегодняшний день так и не сформулировано общепризнанное четкое определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии.
В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Используется такая психотерапия при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.
Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее (психотерапию) можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. При этом под психотерапией следует понимать «оказание психологической помощи здоровым людям (клиентам) в ситуациях различного рода психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни» (Психологический словарь, 1996). Поскольку мы придерживаемся именно психологической модели психотерапии, то в дальнейшем будем использовать термины «клиент» и «пациент» как равноправные.
Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотерапевт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная организация здравоохранения прямо в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье – это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние хорошего общего физического, умственного и социального самочувствия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание «общей гармонии самочувствия» в широком смысле слова, а не «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств.
Расширительное понимание области применения психотерапии закреплено в Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге в 1990 году. В этой Декларации зафиксировано следующее:
? психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;
? психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;
? гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;
? образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально: оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах;
? доступ к такому образованию осуществляется с помощью различной предварительной подготовки, в частности в области гуманитарных и общественных наук.
Даже если рассматривать психотерапию в рамках медицинской модели, следует обратить внимание на ее отличие от других методов лечения. Речь идет прежде всего о том, что при психотерапии используются только психологические методы и средства, а не фармакологические, физические и т.п. Кроме того, в качестве пациентов выступают люди с теми или иными расстройствами психики, а в качестве специалистов – лица, имеющие среди прочего профессиональную подготовку в области основ психологии.
В последние годы условно различают клинически-ориентированнуюпсихотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориентированную, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности.
В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутогенная тренировка, различные виды внушения и самовнушения.
В личностно-ориентированной психотерапии обнаруживается огромное разнообразие методов и приемов, основанных на концептуальных моделях множества школ и течений.
Тем не менее можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в психотерапии подходы, – стремлении помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов и комплексов. В основе психотерапии лежит идея о возможности изменения, трансформации человеческого Я в динамично изменяющемся мире.
Иными словами, речь идет о фактическом воздействии на те или иные составляющие самосознания.
Согласно современным взглядам (Александров, 1997; Годфруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1993), в немедицинской психотерапии можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:
? исследование психологических проблем клиента и оказание помощи в их решении;
? улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;
? изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;
? развитие самосознания и самоисследование клиентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;
? содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.
Главная цель всякого психотерапевтического воздействия заключается в том, чтобы помочь пациентам внести в свою жизнь необходимые изменения. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте. В настоящее время известно и применяется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков (Kazdin, 1994).
Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается то, что психотерапия изменяетличность, делает ее другой. Строго говоря, как в ходе терапии, так и в результате ее не происходит изменений личности в смысле формирования каких-либо новых ее качеств или исчезновения уже имеющихся. Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их комплекс и определяет личность как таковую. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигаются за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного реально существующему. Психотерапевтическое воздействие, не создавая у личности новых качеств, как бы приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся жизненной ситуацией. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений(Бурлачук и др., 1999).
Сегодня наблюдается тенденция сближения врачебной и психологической психотерапии. Это проявляется как в том, что врачи, так же как и психологи, проявляют интерес к западным школам и техникам, так и в «размывании» границ врачебной «территории», которая до недавнего времени строго охранялась, в проникновении на эту территорию психологов.
Высказывается мнение о том, что психотерапия – это система специально организованных методов лечебного воздействия на невротиков, а психокоррекция – воздействие на «еще не больных, но уже не здоровых», т.е. на людей с дезадаптированным поведением и формирующимся невротическим реагированием. Если исходить из этого определения, получается, что воздействие на больного – это психотерапия, а на здорового – психокоррекция; психотерапией занимаются врачи, а психокоррекцией – психологи; психотерапия является методом лечения, а психокоррекция – методом профилактики. Думается, что за таким разграничением областей воздействия на человека лежит желание психолога очертить и защитить «психологическую территорию».
Мы полагаем, что о психотерапии следует говорить в случаях ориентации воздействия на излечение или личностный рост. Задача консультанта – помочь клиенту разобраться в ситуации, в проблеме: подсказать, дать совет, отразить чувства и поведение клиента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать, успокоить и т.п. Вместе с тем в ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с клиентом как психотерапевтическую или консультационную. В зарубежной литературе термины «терапия» и «психотерапия» используются как синонимы. В связи с тем, что в данном справочнике рассматриваются основные направления зарубежной психотерапии, авторы сочли возможным сохранить эту традицию. Поэтому в дальнейшем в тексте термины «психотерапия» и «терапия», «психотерапевт» и «терапевт» взаимозаменяемы. Кроме того, в ряде случаев в том же значении мы используем термин «консультант».
В настоящее время в психотерапевтической практике существуют сотни школ и направлений, которые можно классифицировать по разным признакам. Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности.
Рассматриваемые в данном справочнике виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия. Так, «мишень» в биоэнергетическом анализе – тело, а в клиент-центрированной терапии – переживания (не просто испытываемые эмоции, а переживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и другие образы воображения и т.д.
Психотерапевтические подходы можно условно разделить на: 1) ориентированные на проблему и 2) ориентированные на клиента. Подразумеваемой установкой психотерапии первого типа является установка на обязательное «погружение» пациента в проблему. Если пациент этого делать не желает («погружаться»), это, в рамках данного типа психотерапии, трактуется как сопротивление терапевтическому воздействию. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным.
В психотерапии второго типа, напротив, клиент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько времени уделять терапии. Если клиент не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право клиента говорить только о том, о чем он сам желает.
Рассматриваемые виды терапии (директивная, ориентированная на проблему и недирективная, ориентированная на клиента) имеют значительные различия в процессуальном аспекте. Так, в недирективной терапии отсутствуют или слабо выражены процессы переноса клиентом на терапевта своих потребностей, типа отношений со значимыми фигурами детства. Это происходит потому, что, во-первых, клиент в процессе терапии независим от терапевта и, во-вторых, терапевт не является для клиента загадкой, «белым экраном». Эти виды терапии работают и с разным содержанием: «дьявольским» (человек в значительной степени игрушка в руках дьявола) и «человеческим» (человек свободен и ответственен перед самим собой). Различия между этими видами терапии можно было бы множить, но в этом нет необходимости, поскольку достаточно подробный анализ каждого направления читатель найдет в тексте.
Несмотря на различия в «мишенях» психотерапевтического воздействия, в позициях психотерапевта и клиента в процессе терапии, ориентацию и теоретические основания различных школ психотерапии, психотерапевтическое консультирование – это процесс, имеющий ряд общих для всех школ и подходов стратегических и тактических моментов. К ним относятся:
? этапы психотерапевтического процесса;
? принципы проведения первичной консультации и основные техники психотерапевтического вмешатель– ства;
? вербальные и невербальные средства психотерапевтической работы;
? создание и использование метафор в процессе психотерапевтического консультирования;
? требования к личности психотерапевта/консультанта;
? этика психотерапевта (консультанта).
Именно этим общим вопросам и посвящена данная глава.
Этапы психотерапевтического процесса
В литературе (Меновщиков, 2000) обычно приводится «пятишаговая» модель процесса консультативного интервью, которой в той или иной степени придерживаются все психотерапевты:
1) установление контакта и ориентирование клиента на работу;
2) сбор информации о клиенте, решение вопроса «В чем состоит проблема?»;
3) осознание желаемого результата, ответ на вопрос «Чего вы хотите добиться?»;
4) выработка альтернативных решений, которую можно обозначить как «Что еще мы можем сделать по этому поводу?»;
5) обобщение психологом в форме резюме результатов взаимодействия с клиентом.
Первый этапработы психотерапевта с клиентом посвящен выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных отношений между терапевтом и клиентом, преодолению первой линии сопротивления. На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия (Бурлачук и др., 1999).
Здесь полезно перечислить типы мотивации клиента, пришедшего к психотерапевту.
1. Направленные пациентыобращаются под давлением родителей, партнеров и т.д., т.е. под давлением внешних обстоятельств. Первичное интервью, как правило, затруднено; жалобы – по большей части социального типа. Пациентов можно сравнить с «жертвами». Лечение чаще всего безуспешно. Позитивный результат возможен при условии, что такой пациент рассматривается в комплексе взаимосвязей со множеством окружающих людей. В этом случае первичное интервью требует особой техники, суть которой заключается в превращении пассивной позиции пациента в активную (например, пациент сам назначает время следующей встречи). С такими пациентами также важно избегать давать оценки его окружению, а при возможности рекомендовать его близким пройти терапию.
2. Жадные к терапии пациентычаще всего уже имели попытки прохождения терапии, а потому первое интервью с ними бывает достаточно сложным. Такие пациенты бомбардируют аналитика разнообразнейшими требованиями и каверзными вопросами. Они быстро разочаровываются, а по сути обнаруживают значительное различие между требованиями к терапии и собственным желанием работать. В беседе они могут терять контроль, демонстрировать ненадежность. История болезни, которую они описывают, является драматической, «разноцветной», со многими фантазиями. Часто они нетактичны, агрессивны и склонны к негативным оценкам. Важная их характеристика – быстрое согласие на терапию при одновременной нестабильности, низкой толерантности к фрустрации и к злости.
3. Немотивированные пациентыпротивоположны по отношению к предыдущим. Их симптоматика чаще обнаруживается в области функциональных соматических нарушений. Это заторможенные, пассивные, стереотипные в поведении, без достаточного осознания своих проблем пациенты. Они не понимают психической природы заболевания; для них трудно найти цель терапии.
4. Образованные пациенты(с психотерапевтическим образованием), – как правило, хорошо информированные и намеревающиеся работать с собой самостоятельно. Характерные особенности: преобладание головы над сердцем, заторможенные эмоции, рационализация. Таких пациентов охотно берут в терапию, но работа с ними требует особой твердости.
Для исследования проблемы клиента нередко используются стандартизованные и нестандартизованные интервью, тесты, наблюдение, прежде всего за невербальным поведением, результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы, например направленное воображение, проективные методики, ролевые игры. Эти же методы позволяют оценить промежуточный и конечный результаты психотерапии.
Перед началом психотерапии используются различные диагностические процедуры. Психотерапевтические школы отличаются способом видения проблемы клиента, представлением о возможностях ее разрешения, формулировкой целей. В качестве примера приведем одну из наиболее полных схем интервью, используемого для сбора информации о клиенте.
1. Демографические данные (пол, возраст, род занятий, семейное положение).
2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, что еще происходило в это время. Как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, насколько серьезно она его беспокоит, каково отношение к ней. В каком контексте она проявляется, влияют ли на ее проявления какие-либо события, связаны ли ее проявления с какими-либо людьми, чье вмешательство делает ее острее или слабее. Каковы ее положительные последствия, какие трудности она вызывает, как клиент пытался ее решить и с каким результатом.
3. Получал ли клиент психиатрическую или психологическую помощь в связи с данной или другими проблемами.
4. Образование и род занятий, в том числе и отношения с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные факторы в этой сфере.
5. Здоровье (заболевания, наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящем, забота о здоровье со стороны родителей и в семье, нарушения сна, аппетита, использование лекарств и т.д.).
6. Социальное развитие (наиболее важные события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, работа, занятия, общение, хобби, ценности, верования).
7. Семья, семейное положение, взаимоотношения с противоположным полом, секс. Данные о родителях, отношениях с ними в прошлом и настоящем, родительские санкции по отношению к клиенту; какие качества, по мнению клиента, он получил от отца, матери; их совместные занятия. Данные о сестрах и братьях, их отношениях, кого из них клиент любил больше или меньше, кого из них больше любила мать (отец), с кем клиенту было лучше (хуже). Отношения с противоположным полом, причины, по которым они прерывались. Отношения с супругом. Дети (количество, возраст). Кто еще живет вместе с клиентом. Сексуальный опыт, формы сексуальной активности.
8. Стереотипы реагирования. Последние исследуются на основании наблюдения за невербальным поведением.
Интервью, построенное по данной схеме, позволяет оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные трудности, с которыми он сталкивается, мотивацию его обращения и возможности по решению проблемы. Не обязательно использовать все позиции данного интервью. Для дальнейшей работы особенно важно понять степень нарушения, рассмотреть возможность органического дефекта и переориентации клиента на получение психиатрической помощи.
Психотерапевт обсуждает с клиентом, чего бы тот хотел достичь в результате психотерапии. Такой разговор может предотвратить неадекватные цели, нереалистические ожидания. Он способствует осознанному построению системы целей, при котором участники психотерапевтического процесса ориентируются на конкретный и достижимый в ближайшем будущем результат.
Первоначальное предъявление клиентом проблемы можно определить как «жалобы». Для дальнейшей работы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Однако этот запрос может быть не определен достаточно четко. В этом случае следует провести отдельную работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом. Запрос может быть «фасадным», за которым скрывается истинный запрос, который клиент по ряду причин не формулирует. Наконец, возможна ситуация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует.
Все богатство и разнообразие запросов клиентов может быть сведено к четырем основным стратегиямих отношения к ситуации. Они могут хотеть (Тутушкина, 1999):
? изменить ситуацию;
? изменить себя так, чтобы адаптироваться к ситуации;
? выйти из ситуации;
? найти новые способы жить в этой ситуации.
Все остальные запросы (например, хорошо известный консультантам-практикам запрос «я хочу, чтобы он (она, они, это)изменился, тогда мне станет лучше») не являются конструктивными, эффективными и требуют отдельного времени для консультации.
По мнению В.В. Столина (1983), спонтанно высказанные жалобы клиента могут быть структурированы следующим образом:
1. Локус жалобы, который делится на субъектный(на кого жалуется) и объектный(на что жалуется).
По субъектному локусувстречаются пять основных видов жалоб (или их комбинаций):
1) на ребенка (его поведение, развитие, здоровье);
2) на семейную ситуацию в целом (в семье «все плохо», «все не так»);
3) на супруга (его поведение, особенности) и супружеские отношения («нет взаимопонимания, любви» и т.д.);
4) на самого себя (свой характер, способности, особенности и т.д.);
5) на третьих лиц, в том числе на проживающих в семье или вне семьи бабушек и дедушек.
По объектному локусуможно выделить следующие виды жалоб:
1) на нарушение психосоматического здоровья или поведения (энурез, страхи, навязчивости);
2) на ролевое поведение, не соответствующее полу, возрасту, статусу мужа, жены, детей, тещи, свекрови и т.п. – свое или других людей;
3) на поведение с точки зрения соответствия психическим нормам (например, нормам умственного развития ребенка);
4) на индивидуальные психические особенности (сверхактивность, медлительность, «безволие» и т.п. ребенка; отсутствие эмоциональности, решительности и т.п. супруга);
5) на психологическую ситуацию (потеря контакта, близости, понимания);
6) на объективные обстоятельства (трудности с жильем, работой, временем, разлука и т.д.).
2. Самодиагноз– это собственное объяснение клиентом природы того или иного нарушения в жизни, основанное на его представлениях о самом себе, о семье и человеческих взаимоотношениях. Часто самодиагноз выражает отношение клиента к расстройству или его предполагаемому носителю. Самые распространенные самодиагнозы:
1) «злая воля» – негативные намерения лица, выступающего причиной нарушений, или (как вариант) непонимание этим лицом каких-либо истин, правил и нежелание понять их;
2) «психическая аномалия» – отнесение лица, о котором идет речь, к психически больным;
3) «органический дефект» – оценка лица, о котором идет речь, как врожденно неполноценного;
4) «генетическая запрограммированность» – объяснение тех или иных поведенческих проявлений влиянием негативной наследственности (применительно к ребенку, как правило, наследственности со стороны разведенного супруга или супруга, с которым клиент находится в конфликтных отношениях; применительно к супругу – со стороны родных, с которыми существуют конфликтные взаимоотношения);
5) «индивидуальное своеобразие» – понимание тех или иных поведенческих особенностей как проявления устойчивых, сложившихся личностных черт, а не конкретных мотивов в ситуации;
6) «собственные неверные действия» – оценка собственного настоящего или прошлого поведения, в т.ч. как воспитателя, супруга;
7) «собственная личностная недостаточность» – тревожность, неуверенность, пассивность и т.п., и как следствие – неправильное поведение;
8) «влияние третьих лиц» – родителей, супруга, бабушек, дедушек, учителей, как актуальное, так и имевшее место в прошлом;
9) «неблагоприятная ситуация» – развод, школьный конфликт, испуг для ребенка; перегрузка, болезнь и пр. – для себя или супруга;
10) «направление» («Меня к вам направили...», и далее называется официальный орган, директор школы или иной руководитель).
3. Проблема– это указание на то, что клиент хотел бы, но не может изменить.
Теми же авторами называются следующие наиболее распространенные проблемы:
1. Не уверен, хочу быть уверенным (в решении, оценке и т.д.).
2. Не умею, хочу научиться (влиять, внушать, гасить конфликты, заставлять, терпеть и т.п.).
3. Не понимаю, хочу понять (ребенка, его поведение; супруга, его родителей и т.д.).
4. Не знаю, что делать, хочу знать (прощать, наказывать, лечить, уйти и т.п.).
1) установление контакта и ориентирование клиента на работу;
2) сбор информации о клиенте, решение вопроса «В чем состоит проблема?»;
3) осознание желаемого результата, ответ на вопрос «Чего вы хотите добиться?»;
4) выработка альтернативных решений, которую можно обозначить как «Что еще мы можем сделать по этому поводу?»;
5) обобщение психологом в форме резюме результатов взаимодействия с клиентом.
Первый этапработы психотерапевта с клиентом посвящен выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных отношений между терапевтом и клиентом, преодолению первой линии сопротивления. На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия (Бурлачук и др., 1999).
Здесь полезно перечислить типы мотивации клиента, пришедшего к психотерапевту.
1. Направленные пациентыобращаются под давлением родителей, партнеров и т.д., т.е. под давлением внешних обстоятельств. Первичное интервью, как правило, затруднено; жалобы – по большей части социального типа. Пациентов можно сравнить с «жертвами». Лечение чаще всего безуспешно. Позитивный результат возможен при условии, что такой пациент рассматривается в комплексе взаимосвязей со множеством окружающих людей. В этом случае первичное интервью требует особой техники, суть которой заключается в превращении пассивной позиции пациента в активную (например, пациент сам назначает время следующей встречи). С такими пациентами также важно избегать давать оценки его окружению, а при возможности рекомендовать его близким пройти терапию.
2. Жадные к терапии пациентычаще всего уже имели попытки прохождения терапии, а потому первое интервью с ними бывает достаточно сложным. Такие пациенты бомбардируют аналитика разнообразнейшими требованиями и каверзными вопросами. Они быстро разочаровываются, а по сути обнаруживают значительное различие между требованиями к терапии и собственным желанием работать. В беседе они могут терять контроль, демонстрировать ненадежность. История болезни, которую они описывают, является драматической, «разноцветной», со многими фантазиями. Часто они нетактичны, агрессивны и склонны к негативным оценкам. Важная их характеристика – быстрое согласие на терапию при одновременной нестабильности, низкой толерантности к фрустрации и к злости.
3. Немотивированные пациентыпротивоположны по отношению к предыдущим. Их симптоматика чаще обнаруживается в области функциональных соматических нарушений. Это заторможенные, пассивные, стереотипные в поведении, без достаточного осознания своих проблем пациенты. Они не понимают психической природы заболевания; для них трудно найти цель терапии.
4. Образованные пациенты(с психотерапевтическим образованием), – как правило, хорошо информированные и намеревающиеся работать с собой самостоятельно. Характерные особенности: преобладание головы над сердцем, заторможенные эмоции, рационализация. Таких пациентов охотно берут в терапию, но работа с ними требует особой твердости.
Для исследования проблемы клиента нередко используются стандартизованные и нестандартизованные интервью, тесты, наблюдение, прежде всего за невербальным поведением, результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы, например направленное воображение, проективные методики, ролевые игры. Эти же методы позволяют оценить промежуточный и конечный результаты психотерапии.
Перед началом психотерапии используются различные диагностические процедуры. Психотерапевтические школы отличаются способом видения проблемы клиента, представлением о возможностях ее разрешения, формулировкой целей. В качестве примера приведем одну из наиболее полных схем интервью, используемого для сбора информации о клиенте.
1. Демографические данные (пол, возраст, род занятий, семейное положение).
2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, что еще происходило в это время. Как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, насколько серьезно она его беспокоит, каково отношение к ней. В каком контексте она проявляется, влияют ли на ее проявления какие-либо события, связаны ли ее проявления с какими-либо людьми, чье вмешательство делает ее острее или слабее. Каковы ее положительные последствия, какие трудности она вызывает, как клиент пытался ее решить и с каким результатом.
3. Получал ли клиент психиатрическую или психологическую помощь в связи с данной или другими проблемами.
4. Образование и род занятий, в том числе и отношения с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные факторы в этой сфере.
5. Здоровье (заболевания, наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящем, забота о здоровье со стороны родителей и в семье, нарушения сна, аппетита, использование лекарств и т.д.).
6. Социальное развитие (наиболее важные события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, работа, занятия, общение, хобби, ценности, верования).
7. Семья, семейное положение, взаимоотношения с противоположным полом, секс. Данные о родителях, отношениях с ними в прошлом и настоящем, родительские санкции по отношению к клиенту; какие качества, по мнению клиента, он получил от отца, матери; их совместные занятия. Данные о сестрах и братьях, их отношениях, кого из них клиент любил больше или меньше, кого из них больше любила мать (отец), с кем клиенту было лучше (хуже). Отношения с противоположным полом, причины, по которым они прерывались. Отношения с супругом. Дети (количество, возраст). Кто еще живет вместе с клиентом. Сексуальный опыт, формы сексуальной активности.
8. Стереотипы реагирования. Последние исследуются на основании наблюдения за невербальным поведением.
Интервью, построенное по данной схеме, позволяет оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные трудности, с которыми он сталкивается, мотивацию его обращения и возможности по решению проблемы. Не обязательно использовать все позиции данного интервью. Для дальнейшей работы особенно важно понять степень нарушения, рассмотреть возможность органического дефекта и переориентации клиента на получение психиатрической помощи.
Психотерапевт обсуждает с клиентом, чего бы тот хотел достичь в результате психотерапии. Такой разговор может предотвратить неадекватные цели, нереалистические ожидания. Он способствует осознанному построению системы целей, при котором участники психотерапевтического процесса ориентируются на конкретный и достижимый в ближайшем будущем результат.
Первоначальное предъявление клиентом проблемы можно определить как «жалобы». Для дальнейшей работы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Однако этот запрос может быть не определен достаточно четко. В этом случае следует провести отдельную работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом. Запрос может быть «фасадным», за которым скрывается истинный запрос, который клиент по ряду причин не формулирует. Наконец, возможна ситуация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует.
Все богатство и разнообразие запросов клиентов может быть сведено к четырем основным стратегиямих отношения к ситуации. Они могут хотеть (Тутушкина, 1999):
? изменить ситуацию;
? изменить себя так, чтобы адаптироваться к ситуации;
? выйти из ситуации;
? найти новые способы жить в этой ситуации.
Все остальные запросы (например, хорошо известный консультантам-практикам запрос «я хочу, чтобы он (она, они, это)изменился, тогда мне станет лучше») не являются конструктивными, эффективными и требуют отдельного времени для консультации.
По мнению В.В. Столина (1983), спонтанно высказанные жалобы клиента могут быть структурированы следующим образом:
1. Локус жалобы, который делится на субъектный(на кого жалуется) и объектный(на что жалуется).
По субъектному локусувстречаются пять основных видов жалоб (или их комбинаций):
1) на ребенка (его поведение, развитие, здоровье);
2) на семейную ситуацию в целом (в семье «все плохо», «все не так»);
3) на супруга (его поведение, особенности) и супружеские отношения («нет взаимопонимания, любви» и т.д.);
4) на самого себя (свой характер, способности, особенности и т.д.);
5) на третьих лиц, в том числе на проживающих в семье или вне семьи бабушек и дедушек.
По объектному локусуможно выделить следующие виды жалоб:
1) на нарушение психосоматического здоровья или поведения (энурез, страхи, навязчивости);
2) на ролевое поведение, не соответствующее полу, возрасту, статусу мужа, жены, детей, тещи, свекрови и т.п. – свое или других людей;
3) на поведение с точки зрения соответствия психическим нормам (например, нормам умственного развития ребенка);
4) на индивидуальные психические особенности (сверхактивность, медлительность, «безволие» и т.п. ребенка; отсутствие эмоциональности, решительности и т.п. супруга);
5) на психологическую ситуацию (потеря контакта, близости, понимания);
6) на объективные обстоятельства (трудности с жильем, работой, временем, разлука и т.д.).
2. Самодиагноз– это собственное объяснение клиентом природы того или иного нарушения в жизни, основанное на его представлениях о самом себе, о семье и человеческих взаимоотношениях. Часто самодиагноз выражает отношение клиента к расстройству или его предполагаемому носителю. Самые распространенные самодиагнозы:
1) «злая воля» – негативные намерения лица, выступающего причиной нарушений, или (как вариант) непонимание этим лицом каких-либо истин, правил и нежелание понять их;
2) «психическая аномалия» – отнесение лица, о котором идет речь, к психически больным;
3) «органический дефект» – оценка лица, о котором идет речь, как врожденно неполноценного;
4) «генетическая запрограммированность» – объяснение тех или иных поведенческих проявлений влиянием негативной наследственности (применительно к ребенку, как правило, наследственности со стороны разведенного супруга или супруга, с которым клиент находится в конфликтных отношениях; применительно к супругу – со стороны родных, с которыми существуют конфликтные взаимоотношения);
5) «индивидуальное своеобразие» – понимание тех или иных поведенческих особенностей как проявления устойчивых, сложившихся личностных черт, а не конкретных мотивов в ситуации;
6) «собственные неверные действия» – оценка собственного настоящего или прошлого поведения, в т.ч. как воспитателя, супруга;
7) «собственная личностная недостаточность» – тревожность, неуверенность, пассивность и т.п., и как следствие – неправильное поведение;
8) «влияние третьих лиц» – родителей, супруга, бабушек, дедушек, учителей, как актуальное, так и имевшее место в прошлом;
9) «неблагоприятная ситуация» – развод, школьный конфликт, испуг для ребенка; перегрузка, болезнь и пр. – для себя или супруга;
10) «направление» («Меня к вам направили...», и далее называется официальный орган, директор школы или иной руководитель).
3. Проблема– это указание на то, что клиент хотел бы, но не может изменить.
Теми же авторами называются следующие наиболее распространенные проблемы:
1. Не уверен, хочу быть уверенным (в решении, оценке и т.д.).
2. Не умею, хочу научиться (влиять, внушать, гасить конфликты, заставлять, терпеть и т.п.).
3. Не понимаю, хочу понять (ребенка, его поведение; супруга, его родителей и т.д.).
4. Не знаю, что делать, хочу знать (прощать, наказывать, лечить, уйти и т.п.).