Третий ген рецептора DRD5 картирован на коротком плече 4-й хромосомы (4p 16.3). Носительство аллеля 148 нп сопровождается риском возникновения ГРДВ, хотя функциональная значимость продукта данного гена окончательно неясна. Кроме того, проводятся исследования по изучению других кандидатных генов, прежде всего участвующих в обмене серотонина, норадреналина, глутамата. Такое внимание именно к генам, влияющим на обмен нейромедиаторов, объясняется их ролью в патогенезе ГРДВ, что согласуется с нейромедиаторной концепцией данного расстройства.
   Наряду с генетическими, нейромедиаторными аспектами ГРДВ проводятся исследования средовых факторов, способствующих развитию данного синдрома. Показана роль недоношенности, гестоза, внутриутробных инфекций, интоксикаций (курение, алкоголь, наркотики), патологии родов, раннего искусственного вскармливания, авитаминоза, негативных психологических воздействий, неблагоприятной семейной обстановки в возникновении ГРДВ. Родители должны помнить, что требования, предъявляемые к ребенку, должны соответствовать его возрастным возможностям. Нужно постараться вспомнить свое детство и те трудности в общении со взрослыми, которые возникали. Об этом удивительно точно сказал выдающийся русский поэт Максимилиан Волошин: «Таинственный рой сновидений овеял расцвет наших дней. Ребенок – непризнанный гений средь буднично серых людей».
   У детей с ГРДВ, по сравнению со здоровыми сверстниками, с помощью нейровизуализации (МРТ головного мозга и позитронно-эмиссионной томографии) удалось выявить снижение объема префронтальных отделов лобных долей, мозолистого тела, хвостатого ядра; уменьшение церебрального кровотока и снижение потребления глюкозы в коре лобных долей, в подкорковых ядрах. Изменения морфологии и кровоснабжения головного мозга сопровождаются у таких пациентов усилением медленноволновой активности, особенно в лобных областях; ослаблением реакции активации регуляторных систем ЦНС, дефицитом сенсомоторного ритма альфа-диапазона [59, 142]. Почти у половины детей с ГРДВ выявляются коморбидные состояния. Среди расстройств, коморбидных ГРДВ, выделяют асоциальные нарушения поведения, депрессивные и тревожные состояния, расстройства речи, у 25 % детей возникают специфические расстройства школьных навыков, что затрудняет обучение и способствует социальной дезадаптации. Раньше считалось, что постепенно проявления ГРДВ уменьшаются и исчезают. Однако оказалось, что с возрастом уменьшается практически только гиперактивность, тогда как дефицит внимания и импульсивность сохраняются. Это приводит к развитию когнитивных нарушений, среди которых ведущую роль играют расстройства планирования, мышления, сложных видов деятельности. При этом распространенность ГРДВ у взрослых может достигать 6 %.
   Проблемы дифференциальной диагностики познавательного развития детей с ГРДВ подробно рассмотрены в работе [20]. Авторы приводят данные о нарушениях рабочей памяти, внутренней речи, эмоционального контроля мотивации и уровня бодрствования у детей с данным синдромом. Показано, что у таких детей нарушено зрительно-пространственное восприятие, внимание. Вопрос о первичном дефекте когнитивных функций при ГРДВ остается спорным. Есть мнение, что таковым является трудность поведения по правилам; что дефицит управляющих функций характерен для таких детей [227]. Сохраняет актуальность положение о том, что основой ГРДВ является комбинация дефицита управляющих механизмов внимания и бдительности, понимаемой как поддержание произвольного внимания посредством высокого уровня мотивации [376].
   Учитывая широкую распространенность, медико-социальную значимость ГРДВ, в нашей стране в последние годы осуществляется комплексный подход к данной проблеме. Разрабатываются методы помощи семье ребенка, страдающего ГРДВ (создание родительских групп, а также групп взаимопомощи); формируются навыки социального взаимодействия с использованием поведенческой терапии, с обучением пациента методикам самонаблюдения и саморегулирования; создаются коррекционные школьные планы с учетом особенностей ребенка. Следует помнить, что требования, предъявляемые к ребенку, должны соответствовать его возрастным возможностям. Выдающийся русский детский врач М. С. Маслов особенно подчеркивал это: «Ребенок не взрослый в миниатюре, а своеобразное существо, живущее и развивающееся по несколько своеобразным законам».
   Особое внимание уделяется дифференцированному психолого-педагогическому сопровождению детей с ГРДВ: 1) у пациентов с дефицитом произвольной деятельности и произвольного внимания и 2) у больных со снижением общего уровня активации головного мозга [20]. При первом варианте предлагается обучать детей механизмам регуляции собственной деятельности с использованием внешней громкой речи; планированию своей деятельности, контролю за выполнением заданий. При втором – детей обучают правильно дозировать и распределять свою энергию; приемам релаксации и самоактивизации (дыхательная гимнастика, самомассаж). Медики широко применяют в лечении ГРДВ биологическую обратную связь, лекарственные препараты нейрометаболического действия (глицин, пикамилон, пантогам, фенибут, нейромультивит, энцефабол, инстенон и др.).
   Известно, что с конца 1990-х гг. в Израиле, Канаде, США для лечения ГРДВ стали применяться психостимуляторы метилфенидат и декстроамфетамин, которые повышают активность дофаминергической и норадренергической систем, улучшают концентрацию внимания, память, поведение, уменьшают агрессию, способствуют налаживанию социальных контактов. Однако медиков настораживают побочные эффекты этих препаратов: возможность возникновения тиков, торможение роста тела, склонность к употреблению психотропных препаратов. В настоящее время проводятся исследования по использованию при ГРДВ препарата атомоксетина (страттера), нашедшего применение в США, который ингибирует обратный захват норадреналина в синаптической щели, увеличивает его содержание в префронтальных областях коры головного мозга, тесно связанных с когнитивными функциями, прежде всего с вниманием и памятью.
   Думается, что выбор тактики лечения детей с ГРДВ должен проводиться с полным пониманием того, что ребенок развивается, и каждое лекарственное воздействие должно быть обоснованным, обладающим минимальными побочными эффектами.

2.4. Факторы внешней среды и когнитивный дефицит

   Доказано, что состояние когнитивных функций зависит от факторов окружающей среды. Большие дозы ионизирующей радиации вызывают повреждение ЦНС, прежде всего радиочувствительных зон (лимбическая система, ядра ствола головного мозга, зрительный бугор, мозжечок, подкорковые ядра); поражаются не только нейроны, но и глия, особенно олигодендроциты, что в дальнейшем приводит к демиелинизации. Кроме того, отсроченные пострадиационные поражения капиллярного русла и мелких артерий ведут к развитию острых нарушений мозгового кровообращения с последующим нарушением когнитивных функций.
   Сегодня большое влияние на когнитивное развитие детей и подростков оказывает просмотр телепередач и работа с компьютером. Описывая проблемы, возникшие у сына-старшеклассника, его мать написала мне: «У него мания – телевизор!!! Он может сидеть у телевизора по восемь часов подряд и более. Человек он впечатлительный, возбудимый и живет, по-моему, в мире фантазий. Не терпит никаких советов и на просьбы подумать о себе отвечает и ведет себя неадекватно. Стал грубым, раздражительным и даже агрессивным, возникли трудности в учебе, нарушения памяти, внимания». Телевидение воздействует на нас активно не только словом (вербальный уровень), но и музыкой (звуковой ряд), изображением (уровень видеоряда). Такое яркое, комплексное воздействие не может не заинтересовать ребенка, подростка, да и взрослого человека, которому хочется уйти от своих нередко сложных проблем в иной мир, красочный, радостный, неожиданный. Характерное для современного телевидения стремление к интерактивности и диалогическому способу представления информации проявляется в росте популярности телевизионного ток-шоу [15]. Автором проведен интересный риторический анализ речевого поведения ведущих американских ток-шоу. Это позволило выделить восемь определенных риторических стратегий: драматизации, идентификации, генерализации, индивидуализации, диалогизации, персонализации, актуализации темы, усиления ожидания. Сходные приемы используются и на российском телевидении. Благодаря проведенным исследованиям становится понятным, чем объясняется непреодолимое притяжение к голубому экрану. Особую тревогу вызывает широкое распространение патологического влечения к компьютерным играм. Необходимо подчеркнуть, что это не только уход от реальной жизни, замена решения жизненных ситуаций переходом в фантастический игровой мир, но и прямая дорога к деградации личности, развитию выраженных когнитивных расстройств. Кроме того, компьютерные игры с контрастными световыми эффектами могут вызвать у лиц, чувствительных к вспышкам света, судорожные приступы. Такие приступы в научной литературе называют videogame-эпилепсия.
   В последние годы в нашей стране возникли и новые проблемы, среди них – патологическое влечение к азартным играм – гемблинг (от англ. gamble – играть в азартные игры). Это связано с ростом числа залов с игровыми автоматами, казино, которые нередко располагаются рядом со школами, колледжами, высшими учебными заведениями. Широкая распространенность, доступность мест для азартных игр приводит к увеличению лиц, имеющих к ним патологическое влечение (патологический гемблинг), которое рассматривается как болезнь в Американском статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-4). Считается, что распространенность зависимости от азартных игр в популяции составляет до 3 % среди взрослых и до 6 % среди молодежи.
   Согласно DSM-4, патологический гемблинг относится к расстройствам контроля импульсов и характеризуется десятью основными симптомами. Критерий А – постоянное проявление дезадаптивного поведения, которое разрушает личностное, семейное и профессиональное состояние, содержит следующие симптомы: А1) озабоченность индивида азартной игрой, навязчивые мысли о ней, А2) потребность увеличения ставок в игре, чтобы получить желаемый уровень возбуждения, А3) безуспешные повторяющиеся попытки контролировать, уменьшить или прервать гемблинг-поведение, А4) беспокойство и раздражительность при попытках уменьшить или прекратить гемблинг-поведение, А5) азартная игра для уменьшения чувства беспомощности, тревоги, вины, избегания жизненных проблем, А6) возвращение к игре после проигрыша, чтобы отыграться, А7) ложь в семье, на работе, на приеме у врача, чтобы скрыть вовлеченность в гемблинг, А8) воровство, мошенничество, подделка документов для получения денег на игру, А9) риск разрушения семейных, профессиональных отношений, возможностей получения образования из-за влечения к азартным играм, А10) расчет на помощь других людей в случаях тяжелой финансовой ситуации, обусловленной гемблингом. Для диагноза «патологический гемблинг» должны выявляться пять или больше перечисленных симптомов при соблюдении следующего условия: этот диагноз не ставится при гемблинг-поведении, характеризуемом как маниакальный эпизод (критерий В).
   По МКБ-10, патологическая склонность к азартным играм (патологический гемблинг) шифруется в рубрике F63.0 и определяется как частые, повторные эпизоды участия в азартных играх, что доминирует в жизни человека и ведет к снижению социальных, профессиональных и семейных ценностей, к отсутствию должного внимания к обязанностям в данных сферах. Подчеркивается, что пациенты могут рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон, для того чтобы добыть деньги или уклониться от возврата долга. Они описывают сильное влечение играть в азартные игры, которое с трудом поддается контролю, а также овладевающие мысли и представления об игре и тех обстоятельствах, которые сопутствуют этому акту. Причем это усиливается в момент стрессорных ситуаций.
   Для нас важно помнить, что патологический гемблинг сопровождается развитием когнитивных искажений, проявлениями магического мышления в виде соблюдения определенных ритуалов, которые необходимы для выигрыша. Патологические игроки верят в удачу, в систему игры, разработанную самостоятельно или взятую у кого-то. Полагают, что в когнитивной сфере у гемблеров, вероятно, нарушен антиципационный компонент (прогностическая деятельность): патологические игроки либо не делают прогнозов относительно последствий игрового поведения, или проводят их некорректно [79]. Ведущей установкой при патологическом гемблинге является то, что деньги – причина и решение всех проблем. Важнейшим вопросом в проблеме патологического гемблинга является выяснение причин рецидива азартной игры. Специальное исследование на эту тему установило превалирующую роль когнитивных факторов над эмоциональными в развитии рецидивов патологического гемблинга [289]. Показано, что 23 % рецидивов азартной игры связаны с оптимистическими мыслями о возможности выигрыша, 17 % – с потребностью «сделать деньги» и только 13 % обусловлены наличием свободного времени, скукой. Эти данные свидетельствуют о тесной связи патологического гемблинга с когнитивными расстройствами, что необходимо учитывать при проведении комплексной терапии. Действительно, при обследовании канадских студентов с патологическим гемблингом обнаружены повышенное ощущение собственной удачи, удовольствия от азартной игры, негативное отношение к поиску лечения. Занятия с психологом по устранению ощущения наличия сверхудачи ослабляло положительную связь между игрой и получением от нее удовольствия, что свидетельствовало о необходимости воздействия на когнитивные функции для достижения терапевтического эффекта при патологическом гемблинге. В комплексной терапии пациентов, страдающих патологическим пристрастием к азартным играм, используется семейная психотерапия.
   Среди состояний нехимической зависимости наряду с патологическим гемблингом в последние годы особое внимание привлекает тренингомания, которую определяют как «пристрастие к культуризму» – бодибилдингу. Особенностью тренингомании является сочетание в ряде случаев психической и химической (злоупотребление анаболическими гормонами) зависимости. С тех пор как в 1956 г. был синтезирован и выпущен в продажу препарат дианабол, он стал широко использоваться профессиональными атлетами для улучшения спортивных показателей. Следует подчеркнуть, что у молодых атлетов описаны поражения различных органов, и прежде всего сердца и нервной системы [341]. Распространение бодибилдинга – системы упражнений с нагрузками привело к частому использованию анаболических стероидов. У лиц 20–30 лет, регулярно практикующих занятия бодибилдингом и одновременно употребляющих анаболические гормоны в течение одного года или дольше, постепенно изменяются установки, системы ценностей, отношения с близкими людьми; прагматические цели подменяются бесплодными раздумьями, прожектами, фантазиями [174]. При этом формально-логические заключения обследованных подчиняются эмоциональному состоянию. У них развивается «мышление по желанию», направленное на вытеснение из сознания реальной ситуации, с блокированием критического отношения к себе. Считают, что опасность тренингомании заключается в создании ситуации, сочетающей занятия спортом и прием анаболических гормонов, которые вызывают нарушение не только физического, но и психического здоровья с развитием когнитивных и поведенческих расстройств.
   Наряду с тренингоманией внимание врачей и психологов привлекает склонность к модификациям собственного тела (татуировки, клеймение, пирсинг, шрамирование), которая нередко наблюдается у молодых людей. Показано, что наличие модификаций тела коррелирует со злоупотреблением алкоголем, наркотиками, фактами насилия, школьными проблемами. В настоящее время многие исследователи рассматривают модификации тела с точки зрения продуктивных и непродуктивных способов совладания с жизненными трудностями. При этом выделяют три уровня стратегии: когнитивный, эмоциональный, поведенческий. Доказано, что в группе молодых людей, имеющих модификации тела, наиболее уязвимым оказывается эмоциональный уровень переработки стрессовой ситуации, что находит свое выражение в непродуктивном характере совладания со стрессом [143]. Такие люди более отчетливо демонстрируют проявления проблемного поведения в виде аутоагрессии, самоповрежденческих наклонностей, употребления психоактивных веществ.
   Формирование и поддержание когнитивных функций тесно связано с пищевым поведением. Известно, что пищевое поведение должно быть таким, чтобы обеспечить поступление в организм всех необходимых пищевых веществ для поддержания энергетического, белкового, углеводного, липидного, минерального обменов. Однако у пациентов с ожирением пищевое поведение не только удовлетворяет потребности организма в белках, жирах, углеводах, микроэлементах, витаминах, но и выполняет другие функции. Это компенсация или замещение неудовлетворенных потребностей (сексуальные, общение с близкими людьми и др.); разрядка нервно-психического напряжения; это познание с активной работой обонятельного, зрительного, вкусового анализаторов; самоутверждение путем посещения ресторанов с выбором дорогих блюд; защита, когда переедание приводит к избыточной массе, которой и объясняют неудачи в личной и общественной жизни.
   Принято выделять следующие три типа расстройства пищевого поведения. Первый тип называют экстернальным, связан он со сниженной насыщаемостью и характеризуется повышенной реакцией на внешние факторы (вид пищи, реклама ее, жующий человек рядом). Такой пациент постоянно что-то ест, если пища, которую он видит, доступна. Второй тип называют ограничительным, поскольку для уменьшения массы тела больной ограничивает прием пищи, что в дальнейшем вызывает психические и вегетативные расстройства. Третий тип описывают как эмоциогенный: в ответ на стрессорные ситуации возникают гиперфагические реакции – пациент переедает. В этих случаях к приему пищи побуждает не аппетит, а состояние тревожности, депрессии, что обусловлено нарушением обмена нейромедиаторов, особенно серотонина. Такое пищевое поведение может проявляться компульсивным пищевым расстройством или синдромом ночной еды. В первом случае пациент ест очень быстро, хотя чувства голода не испытывает, до ощущения переполнения желудка, вздутия живота. Во втором случае утром больной отказывается от пищи, зато вечером и ночью отмечается повышенный аппетит, что приводит к нарушениям режима сна и бодрствования. Сравнительные исследования показали, что в популяции компульсивный тип расстройства пищевого поведения составляет 6 %, синдром ночной еды – 1 %, тогда как у лиц с ожирением эти показатели соответственно достигают 25 и 9 %. Следовательно, нужно уделять особое внимание психологическим аспектам пищевого поведения при терапии ожирения, для того чтобы повысить уровень мотивации к снижению массы тела.
   Необходимость таких мер очевидна, поскольку имеются данные о том, что ожирение является независимым фактором риска деменции [277]. Ожирение определяют как патологическое состояние, обязательным компонентом которого является накопление жира в местах его физиологических отложений. В индустриальных странах ожирением страдают 25–30 % взрослых людей, число таких лиц увеличилось в последнее десятилетие. Прогноз Всемирной организации здравоохранения в этом отношении неблагоприятен: к 2025 г. у 40 % мужчин и 50 % женщин будет выявляться ожирение. Проводились исследования по выяснению роли увеличенного индекса массы тела, чувствительного инструмента для измерения жировой ткани организма, в развитии деменции. Индекс массы тела (индекс Кетле) представляет собой отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат. Считается, что величина этого показателя в ряду 25–29,9 кг/м2 соответствует избыточной массе тела, а свыше 30 кг/м2 – ожирению. Показана ассоциация между повышением индекса массы тела и наличием деменции. При этом женщины с увеличением данного показателя имеют больше риск деменции, чем мужчины, что объясняют особенностями гормонального статуса и половыми различиями распределения жира в организме. Таким образом, профилактика деменции включает и предупреждение развития ожирения. Остаются актуальными слова Дж. Аддисона (J. Addisonn): «Когда я вижу эти столы, покрытые столькими яствами, мне чудится, что за каждым из них прячется, как в засаде, подагра, водянка, лихорадка и множество других болезней». Каждому человеку рекомендуется иметь представление об идеальной массе собственного тела, которая соответствует определенному росту. Наиболее простая формула Брока определяет идеальную массу тела как разность между ростом в сантиметрах и величиной 100. Модификация Брукша несколько сложней, но результат считается точнее: идеальная масса равна при росте меньше 155 см показателю его, от которого отнимают 95 см; рост 155–165 см – 100 см; рост 165–175 см – 105; рост выше 175 см – 110 (65 кг). Следовательно, мы должны стремиться к поддержанию идеальной массы тела, чего можно добиться посредством рационального питания в сочетании с физической активностью, соответствующей возрасту и состоянию здоровья. При этом сниженная физическая активность является независимым фактором риска когнитивных расстройств. Современные принципы построения диеты, лечебное питание при различных заболеваниях четко и доступно изложены в справочнике А. Ю. Барановского, Л. И. Назаренко «Основы питания россиян», выпущенном в 2007 г. [17]. При составлении диеты надо обращать внимание не только на количество калорий, содержание белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов. Большое значение придается запаху пищи, который обладает влиянием на биоэлектрическую активность головного мозга. Изучение изменений ЭЭГ в зависимости от запаха предложенных продуктов питания показало следующее. На запах клубники развивалась наиболее выраженная медленноволновая тета-активность при отсутствии изменений в альфа-ритме. Запах шоколада был связан с наиболее низкой тета-активностью при значительном увеличении альфа– и бета-ритмов по сравнению с запахом несвежего мяса [323].

2.5. Курение, наркотики и когнитивные функции

   К независимым факторам риска деменции относят и курение. В последние годы в обществе возросло употребление психоактивных веществ, в частности наркотиков, что приводит к развитию когнитивных расстройств. Показано, что в Италии первыми психоактивными веществами, которые употребляют дети и подростки, являются табак, алкоголь и марихуана [237]. Опрос подростков выявил, что 70 % выкурили хотя бы одну сигарету, активными курильщиками можно считать 14 % из них; 92 % выпили хотя бы один стакан вина или кружку пива; 28 % использовали марихуану. В развитии никотиновой зависимости имеют значение генетические факторы: полиморфизм генов, кодирующих цитохром 450, рецептор дофамина, переносчик дофамина и серотонина связан с курением. Ежедневное курение даже небольших количеств табака ассоциируется с увеличенной смертностью. У курильщиков повышена частота туберкулеза, заболеваний дыхательной, сердечнососудистой системы, инсульта, онкопатологии. Продолжительность жизни у курящих женщин и мужчин в среднем соответственно снижена на восемь и шесть лет [299].
   Особую тревогу вызывает злоупотребление психоактивными веществами лицами молодого возраста. Клинический опыт свидетельствует, что, если несколько лет назад среди злоупотребляющих наркотиками преобладали асоциальные люди, то сейчас зачастую это молодые лица из благополучных семей, студенты, лица, имеющие хорошую, престижную работу. По статистическим данным, число подростков, состоящих на учете в психоневрологических и наркотических диспансерах, за последние десять лет увеличилось в 13 раз [121]. Подростки злоупотребляют наркотиками в 4,3 раза, а ненаркотическими психоактивными веществами – в 10 раз чаще, чем население в среднем.
   Характер и выраженность когнитивных нарушений у пациентов, принимающих психоактивные вещества, как правило, определяется видом препарата, принимаемой дозой, продолжительностью зависимости, преморбидным фоном, особенностями функционирования органов и систем индивида. В последние годы увеличилось число лиц, страдающих наркоманиями, обусловленными употреблением психостимуляторов.
   Одним из часто применяемых наркотиков является кокаин, получаемый из листьев растения Erythroxyion coca или полусинтетическим путем. Механизм действия кокаина связан с влиянием на нейромедиаторы: он подавляет обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина пресинаптической мембраной, что обеспечивает его антидепрессивный эффект. В результате применения кокаина происходит стимуляция ЦНС, которая в дальнейшем сменяется расстройствами памяти, внимания, лобной дисфункцией. Нейровизуализационные данные свидетельствуют, что длительное употребление кокаина ведет к атрофическим изменениям головного мозга. При использовании в качестве наркотических препаратов амфетамина и его производных сначала повышается психическая активность, уменьшается потребность в отдыхе, сне, создается впечатление о приливе свежих сил, творческом подъеме. Однако достаточно быстро начинают развиваться когнитивные расстройства в виде мнестических нарушений, снижения внимания, лобной дисфункции [74]. У лиц, употребляющих амфетамин и его производные, отмечается раннее появление стойких органических изменений ткани головного мозга, что ведет к развитию очаговой неврологической симптоматики. Наряду с токсическим эффектом наркотических препаратов это связано со способностью амфетамина вызывать возникновение васкулитов и инфаркта головного мозга, а у некоторых лиц – геморрагического инсульта.