Михаил Вейсман. Боль. Расшифруй сигналы своего тела

   Факторы химические могут действовать по-разному. Например, если произошло попадание на кожу сильной кислоты, боль будет нестерпимой. Но неблагоприятные для организма химические процессы могут воздействовать не только извне, но и изнутри. Так, можно вспомнить всем известное «отложение солей», которое мешает безболезненно ходить, садиться, подниматься по лестнице, – это тоже пример боли, имеющей «химическую природу».
   Наконец, в данной классификации существует и третий вид факторов – биологические. К их числу, в частности, относится повышение концентрации в организме гистамина или серотонина.
   Все эти факторы обобщенно называют термином «алгогенты» (то есть агенты, вызывающие боль). Их воздействие приводит к высвобождению из поврежденных клеток ряда веществ (так называемых медиаторов боли). Эти самые вещества и раздражают чувствительные нервные окончания. К числу таких агентов относят брадикинин, каллидин, гистамин и некоторые другие.

   Разделение факторов по данному принципу указывает на то, какими разными могут быть воздействия на рецепторы. Однако такая классификация не подходит для понимания способов борьбы с болью. Ведь при ушибе и обморожении требуются принципиально разные подходы. Так же как при ожоге кислотой и отложении солей. А эти виды повреждений объединены в группы.

   Существует и другая, более полная классификация факторов, активирующих болевые рецепторы.
   Группа экзогенных факторов. Сюда относят внешние причины, способные разрушить (полностью или частично) живые ткани. В свою очередь эти внешние причины подразделяются следующим образом:
   • механические травмы;
   • воздействие температур (нагревание выше 45° С или, напротив, сильное переохлаждение);
   • действие активных химических веществ;
   • реакция на электрический ток.
   Острое нарушение периферического кровообращения. В первую очередь речь идет об ишемии (недостаточном содержании крови в органе или ткани из-за сужения или непроходимости артерии), а также венозной гиперемии (или застоя, когда венозный ток крови затруднен). Эти состояния опасны тем, что ухудшают доставку кислорода к органам, расположенным рядом с поврежденными сосудами. В итоге развивается гипоксия (состояние кислородного голодания), которая может привести к некрозу – омертвению ткани. При этом нарушаются биохимические процессы. Наблюдается увеличение концентрации ионов водорода, а также образование протеолитических ферментов и брадикинина, который, как мы уже знаем, «умеет» раздражать болевые рецепторы.
   Воспалительный процесс. При воспалении одни вещества (например, протеолитические ферменты) вызывают повреждение болевых нервных окончаний, в то время как другие раздражают их и без повреждения (например, простагландины и брадикинин).
   Мышечные спазмы. Спазмы скелетных и гладких мышц являются весьма распространенной причиной появления боли. Болезненное ощущение возникает потому, что происходит непосредственное механическое воздействие мышцы на болевые рецепторы. Если же спазм сильный и наблюдается ишемия, то есть ухудшается ток крови и изменяется обмен веществ, это тоже оказывает действие на рецепторы и увеличивает боль.
   Растяжение стенок полых внутренних органов. Боль возникает в том случае, если растяжение будет сильным, резким и быстрым. Такое состояние, например, может возникнуть при неожиданном появлении препятствий для оттока биологической жидкости или прохождения кишечного содержимого в просвете кишечника (острая закупорка камнем мочеточника, желчного протока).

Боль бывает разной: как отличить?

   Каждый из нас хорошо знает, что боль бывает разной. Причем настолько разной, что ученые постоянно предлагают все новые способы ее классификации. На протяжении сотен лет исследователи пытались ее «упорядочить», спорили об органической боли и психогенной, воображаемой и функциональной, старались понять, способна ли она возникнуть без воздействия реальных факторов, выясняли, существуют ли болевые галлюцинации… Боль описывали по характеру субъективных ощущений пациента: ноющая, пульсирующая, режущая, жгучая, сдавливающая… Но до сих пор не создано единой всеобъемлющей супертаблицы, где каждый вид боли занял бы свое место. Очевидно, это будет сделано в будущем. А пока попробуем разобраться в том, какие попытки в данном направлении были предприняты.

Боль древняя и современная: протопатическая и эпикритическая боль

   Впервые об этих типах боли заговорил английский врач Г. Гед, посвятивший годы своей жизни изучению болевых ощущений. Причем, ряд опасных экспериментов он ставил над собой: в частности, разрезал и вновь сшивал нервы, наблюдая за тем, как восстанавливается чувствительность.
   Результаты опытов натолкнули исследователя на мысль о том, что существует два основных типа боли. Один – более грубый и более древний. Другой – появившийся позднее в процессе эволюции и свойственный более сложным организмам. Гед назвал их, соответственно, протопатической и эпикритической болью.

   В дальнейшем многие ученые подтвердили правильность этих догадок. Сегодня принято считать, что протопатическая чувствительность (и протопатическая боль) появилась на ранних этапах зарождения жизни на Земле, когда планету населяли существа, нервная система которых была еще довольно примитивной. Боль возникала при любом сильном воздействии, чаще механическом или температурном, и представляла собой грубый сигнал, предупреждающий организм о непосредственной угрозе для жизни.

   Большая часть внутренних органов человека имеет лишь один вид болевой чувствительности – протопатический. В то время как другие участки его тела обладают и эпикритической чувствительностью, возникшей в процессе эволюции по мере усложнения нервной организации животных. Благодаря ей мы воспринимаем даже самые слабые и мягкие болевые сигналы.

   Любопытно, что в наши дни на земном шаре ученые обнаружили животное, которое в процессе эволюции не приобрело способности чувствовать боль. Это голый землекоп. Он существенно отличается от сородичей, так как, будучи млекопитающим, относится к числу хладнокровных. Клетки кожи этого грызуна лишены вещества, которое отвечает за передачу болевых импульсов в центральную нервную систему. Поэтому голые землекопы практически не чувствуют порезов и ожогов.

Быстрая и медленная боль

   Протопатические и эпикритические импульсы движутся от рецепторов в головной мозг разными путями. Их проводники – волокна разного диаметра.
   Эпикритическая боль передается по покрытым миелиновой «изоляцией» волокнам, которые передают ее со скоростью от 5 до 30 м/с. Такой тип боли пациент чувствует через десятую доли секунды с момента возникновения болевого стимула. А древнюю и грубую протопатическую боль пропускают через себя волокна другого вида – «оголенные». Скорость передачи в этом случае колеблется от 0,5 до 2 м/с. Соответственно, эпикритическую боль принято называть быстрой, а протопатическую – медленной.

   Мудрая природа неспроста наделила два типа боли разной быстротой. Наша нервная система в первую очередь принимает более щадящую информацию, а болевые сигналы включаются в состав этих ощущений уже позднее. То есть высшие нервные центры держат под контролем низшие. И если центральная нервная система работает без нарушений, обе разновидности болевой чувствительности дополняют друг друга, причем эпикритическая играет главную роль. Таким образом они не причиняют организму лишних мучений, но и не оставляют его без защиты.

   Если организму угрожает серьезная опасность, протопатическая чувствительность посылает тревожные сигналы. В свою очередь эпикритическая чувствительность по возможности немного притупляет остроту болевых ощущений. Это нужно для того, чтобы человек успел уловить сигнал и определить, где находится поврежденное место. Стоит устранить причину боли, как болевые ощущения пропадают.
   Такое происходит в большинстве случаев. Но, к сожалению, не всегда. Существует такое заболевание как гиперпатия – несогласованность двух систем, древней и современной. Этот недуг характеризуется появлением на коже пациентов участков с повышенной чувствительностью. Даже при легком прикосновении к ним человек начинает испытывать мучительные длительные боли. Иногда боль бывает настолько сильной, что приводит к тяжелым нервным срывам и эмоциональным расстройствам.
   Изучая этот феномен, ученые пришли к выводу, что гиперпатия возникает из-за того, что низшие нервные центры по каким-то причинам перестают находиться под контролем высших. Это приводит к тому, что в более древней и примитивной системе болевой чувствительности прекращаются процессы торможения и регуляции. Гиперпатия является довольно редким заболеванием. Но ее существование наводит нас на мысль о том, как важна слаженная работа двух составляющих боли – протопатической и эпикритической чувствительности.

Какое место болит: иррадиирующая, соматическая, висцеральная боль

   Боль можно классифицировать по тому месту, где мы ее ощущаем: например, головная или зубная. Казалось бы – что проще? Но существуют «подводные камни».
   Врачи подчеркивают, что говорить надо не о субъективном ощущении того, где произошло повреждение, а классифицировать в соответствии с расположением рецепторов. Ведь зачастую по субъективным ощущениям нельзя точно сказать, в каком участке организма произошел сбой.

   Например, если мы порезали палец, даже не глядя на поврежденную руку, мы хорошо представляем себе, где именно находится рана, из которой течет кровь. Другое дело – если источник боли расположен глубоко внутри тела. Здесь пациент очень часто не может понять и описать – что у него, собственно, болит. А кроме того, у боли есть свойство иррадиировать – то есть отдаваться эхом в других участках тела. Так, например, при грудной жабе боль начинает «отстреливать» в левую руку, хотя объективно с рукой все в порядке, а причина боли кроется в нарушении работы сердца, вызванном блокадой коронарных артерий, снабжающих кислородом миокард (сердечную мышцу).

   Считается, что иррадиирующая боль (ее иногда называют «ложной» болью) возникает потому, что импульсы, идущие от рецепторов к головному мозгу по проводящим путям, смешиваются. Волокна, проводящие грубую протопатическую боль, могут контактировать с нейронами спинного мозга, воспринимающими эпикритическую боль от рецепторов кожи и слизистых оболочек. Раздражение с одной ветви нерва передается на другую, в результате чего в зоне иннервации последней ощущается боль.
   Иррадиирующая боль передается не на любой участок тела, а только на тот, который имеет общую систему снабжения нервами с пораженным внутренним органом. Например, в левой руке или под левой лопаткой «ложная» боль возникает при приступе стенокардии или при инфаркте миокарда. Остеохондроз позвоночника может вызвать боль в области сердца и симулировать стенокардию или инфаркт миокарда. Под правой лопаткой болезненные ощущения появляются при прохождении камня по желчевыводящим путям, а над ключицей – при остром гепатите или раздражении париетальной брюшины. В паховой области боль может свидетельствовать о наличии камней в мочеточнике.

   Кстати, очень часто иррадиирующая боль возникает в тех местах, где расположены так называемые триггерные точки – участки, надавливание на которые вызывает особенно болезненные ощущения. Такие триггерные точки чаще всего появляются у людей, страдающих заболеваниями внутренних органов, но могут обнаружиться и у здоровых людей. Есть мнение, что иррадиирующая боль возникает тогда, когда импульс истинной боли слишком сильный (например, при прохождении камня или ущемлении кишки). Таким образом, организм щадит нас: с одной стороны, он направляет нам гонца – боль с вестью об имеющихся проблемах. С другой стороны, не дает нам лишиться чувств от слишком болезненных ощущений, чтобы мы были в силах начать лечение.

   Если же говорить о расположении рецепторов, следует выделять соматическую и висцеральную боли. Соматическая боль возникает в связках, сухожилиях, суставах, костях, кровяных сосудах и даже в самих нервах. Согласно классификации А. В. Атамана, соматическую, в свою очередь, подразделяют на поверхностную и глубокую. Поверхностной называют ту боль, которая возникает при поражении кожи, а глубокой – ту, которая связана с повреждением мышц, костей, суставов или соединительной ткани.
   Что касается висцеральной боли, она вызвана активацией рецепторов внутренних органов и появляется при спазмах гладких мышц, растяжении полых органов, нарушении микроциркуляции в стенке органа, воспалении. Эту боль иногда называют внутренней болью. Нехватка болевых рецепторов в этих участках тела приводит к появлению более нудящих и длительных, по сравнению с соматической болью, ощущений. Источник такой боли трудно определить, опираясь на субъективные ощущения. Интересен тот факт, что некоторые внутренние органы хирург при местной анестезии может сжимать и разрезать, не причиняя пациенту боли. Вместе с тем быстрое или сильное растяжение полых органов, как мы уже знаем, вызывает резкую боль.

Невропатические и патологические боли

   В отличие от соматических и висцеральных болей, возникающих при повреждении кожи, мышц, внутренних органов и суставов, невропатическая боль может появиться как результат повреждения или заболевания самих нервных тканей. Самым ярким примером такой боли является боль зубная.
   Многим хорошо знаком термин «невралгия». Он обозначает поражение периферических нервов или корешков спинного мозга, характеризующееся интенсивными приступами боли. Не менее часто ставится и диагноз «неврит» – воспаление одного или нескольких нервов.

   Важно отметить, что при повреждении нервных тканей иногда ухудшается способность донесения «правдивой» информации о сбоях в организме до мозга, который начинает путаться в интерпретации болевых стимулов. Боли, возникающие «без всякого повода», некоторые специалисты называют патологическими. Или биологически нецелесообразными – в противовес боли физиологической, имеющей вескую причину и сигнализирующей об имеющемся поражении органа или ткани.

   Одним из примеров такого нарушения является аллодиния – состояние, когда боль возникает при воздействии тех факторов, которые обычно ее не вызывают. Например, пациент может испытывать мучительные ощущения от легкого прикосновения или даже от порыва ветра.
   Примером невропатической боли является и гипералгезия – когда в организме пациента наблюдается чрезмерная реакция на умеренное болезненное раздражение. Отличие ее от аллодинии в том, что в первом случае боль вообще должна была не чувствоваться, а во втором – оставаться слабой.
   Существует и противоположное состояние, когда причины, способные вызвать боль, налицо, а больной ничего не чувствует. Подобное отсутствие боли в ответ на раздражитель называют аналгезией.
   Отметим еще несколько наиболее характерных видов невропатической боли.

   Гипоалгезия – пониженное болевое ощущение в ответ на болевой раздражитель умеренной силы.
   Анестезия «долороза» – парадоксальный вид боли, исходящей из анестезированного участка тела человека. Каузалгия – синдром, возникающий после травматического повреждения нерва (например, в результате ранения). Пациенты, страдающие этим расстройством, испытывают продолжительные приступы жгучей боли, ими овладевает непреодолимое желание охладить руку, например, поместить ее под поток ледяной воды.
   Таламический синдром – боли, возникающие в противоположной половине тела при патологическом процессе в области таламуса (части головного мозга, отвечающей за перераспределение информации от органов чувств к коре головного мозга).
   Фантомная боль – боль, которую пациенты ощущают в ампутированных конечностях. При всей загадочности такого явления, оно хорошо изучено медиками и не представляет особой загадки. Фантомные боли являются следствием раздражения нервных волокон и представляют субъективное восприятие вполне реальных физиологических процессов. После ампутации конечности кора головного мозга перестраивается не сразу. Раздражение перерезанного нервного ствола воскрешает в клетках головного мозга укоренившиеся образы и подкрепляет существующие условные связи. Требуется время для того, чтобы организм адаптировался к новому состоянию.

   В настоящее время большая часть подобных расстройств успешно поддается лечению.

Острая и хроническая боль

   Боль может внезапно напасть и так же внезапно отступить. И в случае если она довольно сильна, длится в течение ограниченного периода времени и может быстро пройти, ее называют острой. Несмотря на то, что приступы этого вида боли могут быть очень сильными, перенести ее легче, чем ту боль, которая длится неделями, месяцами, а иногда и годами – хроническую.
   Хроническая боль может проявлять себя в двух вариантах. Либо она появляется и практически не исчезает (так, например, болеть может спина из-за развития опухоли), либо часто повторяется (как при стенокардии или мигрени).
   Острая боль, как правило, возникает из-за вполне конкретных болевых раздражений, которые могут находиться в поверхностных или глубоких тканях, скелетных мышцах и внутренних органах. Они также могут быть связаны с нарушением функций гладкой мускулатуры. Насколько быстро пройдет такая боль, зависит от периода, необходимого на восстановление поврежденных тканей или мышечных функций.
   В свою очередь острая боль может быть разной и иметь уже хорошо известные нам черты. Так, она способна быть поверхностной и глубокой, висцеральной и иррадиирущей (отраженной). Поверхностная боль появляется, если поврежден кожный покров, поверхностные подкожные ткани, слизистая оболочка. Пациент в этом случае жалуется она острые уколы (часто пульсирующие) или жжение. Причем больной может легко объяснить, в какой именно части организма имеются болезненные ощущения.
   Рецепторы, вызывающие глубокую боль, как следует из названия, расположены далеко от поверхности организма. Например, если повреждены связки, кости, мышцы или сухожилия, суставы. В этом случае боль имеет менее четко выраженный характер – она словно «расплывается». Пациент жалуется на тянущие, ноющие ощущения.
   Висцеральные боли нам хорошо известны. Если они имеют острую форму, то их характер способен быть самым разным. Однако при этом есть у таких болей одна общая черта: их локализация плохо очерчена, пациентам и врачам не сразу удается понять – какой же именно орган поражен.
   В случае если острые боли носят иррадиирущий характер, речь обычно идет о резкой боли на поверхности, которая связана с патологическими процессами, протекающими глубоко во внутренних органах. О механизме их формирования мы говорили чуть выше.
   В случае с хронической болью дело обстоит немного сложнее: в отличие от острой боли, хроническая очень часто возникает при отсутствии конкретного раздражения в определенный момент времени. Некоторые исследователи называют это явление «отрывом от заболевания».

   В последние годы появилась даже тенденция рассматривать хроническую боль не как симптом того или иного недуга, а как самостоятельную болезнь – настолько независим ее характер.

   Следует уточнить, что если для пациента главное отличие между острой и хронической болью – длительность неприятного ощущения, то медики смотрят на эту проблему шире. Конечно, они принимают тот факт, что хроническая боль является продолжительнее острой. Однако подчеркивают, что она продолжает мучить пациента не просто долго – а дольше того времени, которое необходимо для заживления тканей или органов. Эксперты Международной ассоциации по изучению боли считают, что такой период не должен превышать трех месяцев. Но даже это не самое главное.

   Хроническая боль способна запустить в нашем организме целый ряд психофизиологических процессов. Вот почему специалисты готовы предать ей статус особого недуга.

   Проявлять себя хроническая боль может по-разному. Определяется это, главным образом, психологическими особенностями пациента: его отношением к болезни, умением справляться с неприятными переживаниями и т. п.