Наталия Александровна Дзеружинская. Ответы на вопросы для устного экзамена по курсу специализации «Психотерапия»: методическое пособие

   Паническое расстройство заключается в появлении рекуррентных, необъяснимых панических атак. Пациенты, страдающие паническим расстройством, как минимум в течение мясяца, испытывают беспокойство в отношении другой атаки или в отношении возможных последствий таковой. Тревога и беспокойство в промежутках между паническими атаками (“тревога предчувствия”) часто становятся наиболее декомпенсирующей чертой данного расстройства. Лица, страдающие паническим расстройством, часто связывают ПА с определёнными ситуациями и могут наполнять будущие панические атаки ожиданием попадания в такую ситуацию. Во многих случаях ПР атаки появляются внезапно, без каког‑либо провоцирующего фактора; в некоторых случаях атака развивается во время сна (“ночные панические атаки”).
   Тревожно – фобические расстройства в МКБ-10 – группа расстройств, в клинической картине которых преобладает боязнь определённых ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной обычно избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха.
   Эффективность лечения оценивают по редукции основных клинических проявлений:
   • интенсивности страха во время панического приступа;
   • частоты панических приступов;
   • тревоги ожидания панических приступов;
   • вегетативно – соматических нарушений, связанных с расстройством;
   • коморбидных расстройств, прежде всего депрессии.

21. В чём состоит различие между страхом и фобией?

   Страх представляет собой нормальную психологическую и физиологическую реакцию на действительную угрозу или опасность, или предчувствие действительной угрозы или опасности. Фобия – это чрезмерная и беспричинная степень страха, запускаемого воздействием или ожиданием особого объекта или обстоятельства. Пациенты со специфическими фобиями осознают, что их страх чрезмерен, но продолжают избегать любых контактов с пугающим объектом или обстоятельством. Данные попытки избегания и тревога могут вызвать значительные нарушения нормальной жизнедеятельности в ситуациях, когда избежать контакта невозможно.

22. Что такое “социальная фобия”?

   Социальная фобия представляет собой форму фобии, при которой индивид испытывает чрезмерный или постоянный страх оказаться в ситуации, в которой он может подвергнуться пристальному вниманию со стороны окружающих. Воздействие или ожидание фобической ситуации приводит к выраженному тревожному ответу, и индивид либо избегает подобных ситуаций, либо переносит их, испытывая значительный дискомфорт. Пациент обычно осознаёт, что его страх чрезмерен. Попытки избегания и/или тревога нарушают социальную или профессиональную деятельность.
   Когда страх вызывается лишь одной ситуацией, считается, что пациент страдает специфической социальной фобией. Наиболее хорошо известной специфической социальной фобией является страх публичных выступлений. Когда страх вызывается более, чем одной фобической ситуацией, это называется генерализованной социальной фобией. Пациенты, страдающие генерализованной социальной фобией, имеют тенденцию к большей декомпенсации, поскольку почти все социальные ситуации и межличностные контакты вызывают тревогу и избегание. Лица, страдающие специфической социальной фобией, могут строить свою жизнь таким образом, чтобы избегать или ограничивать воздействие конкретной ситуации, вызывающей тревогу.
   Социальная фобия сегодня считается одним из наиболее частых психических расстройств в общей популяции. Риск развития социальной фобии в течение жизни составляет 13,3 %, с более высокой встречаемостью среди женщин (15,5 %). Важной формой лечения социальной фобии является индивидуальная и групповая когнитивно – бихевиоральная терапия.
   Эффект лечения оценивается по редукции:
   • тревоги, возникающей в момент совершения действий и социальных контактов;
   • тревоги ожидания пугающей ситуации;
   • избегания социальной активности и контактов;
   • коморбидных расстройств, в частности депрессии.

23. Что такое “генерализованное тревожное расстройство”?

   Лица, страдающие генерализованным тревожным расстройствам (ГТР), испытывают чрезмерную тревогу и беспокойство большую часть времени, при этом им очень трудно контролировать своё беспокойство. Чрезмерный уровень тревоги, который они испытывают, является следствием значительного дистресса и часто нарушает их способность к деятельности в различных областях жизни. Внимание многих пациентов, страдающих ГТР, поглощено соматическими симптомами, связанными с тревогой (такими, как гастринтестинальный дистресс и утомляемость) и беспокойством в отношении собственного здоровья. Выделяют следующие соматические симптомы генерализованного тревожного расстройства: 1) соматическое беспокойство; 2) утомляемость; 3) трудности концентрации или ощущение “пустоты в голове”; 4) раздражительность; 5) мышечное напряжение; 6) нарушения сна. Данное беспокойство может приводить их к повторным медицинским обследованиям. Вследствие этого ГТР, как правило, обнаруживается чаще службой первичной медицинской помощи. Психофармакотерапия: анксиолитики, СИОЗС, мягкие нейролептики. В психотерапии ГТР используется когнитивно – поведенческая терапия, краткосрочная психодинамическая терапия, релаксационные методы.

24. Дайте определение обсессивно – компульсивного расстройства

   Обсессивно – компульсивное расстройство (ОКР) классифицируется как тревожное расстройство, проявляющееся обсессиями (навязчивыми мыслями) и/или компульсиями (навязчивыми действиями), которые вызывают значительный дистресс и нарушения в социальной и личностной сфере. Обсессии представляют собой мысли, определяемые как “рекуррентные, стойкие идеи, образы или импульсы, являющиеся источником выраженного дистресса или нарушения социальной или ролевой деятельности”. Компульсии представляют собой формы поведения или психические акты, которые являются “повторяющимися, целенаправленными и преднамеренными, производимыми в ответ на обсессии или согласно определённым правилам, или согласно стереотипу”. Данные мысли или действия вызывают дистресс, противодействие, возникают вне рамок психоза и считаются пациентом бессмысленными. Тревога является ключевой чертой ОКР, а повторяющиеся действия или психические акты являются средством борьбы с дистрессом, связанным с обсессиями. Обсессивно – компульсивное расстройство личности может ошибочно диагностироваться как ОКР или быть коморбидно ОКР. Для лечения ОКР используются психофармакологические препараты и поведенческая психотерапия.
   ОКР в МКБ-10:
   F42 Обсессивно – компульсивное расстройство.
   F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления.
   F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы).
   F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия.
   F42.8 Другие обсессивно – компульсивные расстройства.
   F42.9 Обсессивно – компульсивное расстройство неуточнённое.

25. Что представляет собой посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР или ПСР)?

   ПТСР развивается вследствие перенесенной тяжёлой психической травмы. Психическая травма определяется как неотвратимое событие, разрушающее существующие копинг – механизмы индивида. Выделяются следующие основные признаки ПТСР. 1) Травма несет в себе угрозу жизни и индивид реагирует на неё интенсивным страхом, ощущением беспомощности или ужаса. Индивид может лично переживать или быть свидетелем травмирующего события. 2) Травма переживается повторно в следующих вариантах: частые навязчивые воспоминания о событиях; частые ночные кошмары, касающиеся данного события. 3) Индивид действует или ощущает себя так, будто событие возвращается: “оживление события”, флэшбэки. 4) Любые напоминания о событии избегаются: избегание любых разговоров, мест, людей или событий, которые могут напомнить о событии. 5) Ощущение отстранённости от окружающих, эмоциональной ограниченности или наличие чувства укороченного будущего. 6) Пациент испытывает стойкое и интенсивное автономное возбуждение, включая чрезмерную настороженность и чрезмерную реакцию испуга. 7) Симптомы должны длиться более 1 мес. 8) Симптомы должны вызывать выраженный дистресс и нарушения основных областей человеческой жизнедеятельности.
   Выделяются следующие признаки, сопутствующие ПТСР: 1) вина выжившего; 2) нарушение межличностных взаимоотношений; 3) нарушение способности управлять чувствами; 4) самодеструктивное поведение; 5) импульсивное поведение; 6) диссоциативные симптомы; 7) соматические жалобы; 8) стыд; 9) социальная изоляция; 10) изменение личностных характеристик.

26. Каковы факторы риска развития ПТСР?

   Выделяются следующие факторы риска развития ПТСР. 1) Предшествующая травме восприимчивость. На восприимчивость к ПТСР влияют генетические, биологические факторы и воздействие окружающей среды (алкоголизм в семейном анамнезе, ранняя разлука с родителями, бедность, низкий уровень образования, предшествующая травматизация). 2) Возраст. Дети более подвержены влиянию травмы, чем взрослые. 3) Значимость стрессора. Как правило, риск ПТСР возрастает при более интенсивной и угрожающей травме (серьёзное повреждение или смерть), увеличении продолжительности травматизации и повторении травмы. Выделяются (Green) семь обобщённых категорий общих травм, которые «охватывают различные типы травматических агентов»: а) угроза жизни и целостности тела; б) тяжёлый соматический вред или повреждение; в) получение намеренного вреда/повреждения; г) воздействие чего‑то фантастического; д.) быть свидетелем или знать о насилии над любимым человеком; е) знание о попадании под воздействие вредоносного агента; ж) стать причиной смерти или тяжёлого повреждения кого‑либо. 4) Подготовка к событию. Чем меньше подготовка, тем выше риск развития ПТСР. 5) Немедленный и кратковременный ответы. Вероятность развития ПТСР коррелирует с ответом индивида на травму или перитравматическим ответом. Предвестниками развития ПТСР являются диссоциация, застывание/капитуляция, дезорганизация, ажитация и выраженные тревога и паника. У пациентов с более успешными копинг – механизмами, направленными на уменьшение влияния стрессора, вероятность развития ПТСР уменьшается. 6) Посттравматические ответы. Почти у всех жертв, перенёсших тяжёлую травму, непосредственно после неё развивается дистресс. ПТСР – подобные симптомы при этом столь часты, что их изолированное наличие не является надёжным предиктором развития ПТСР. Синдром стрессового ответа в значительной степени может быть вызван разрушением основных предположений и установок относительно себя в окружающем мире.

27. Опишите стратегию лечения ПТСР

   ПТСР – труднокурабельное расстройство. Позитивные симптомы (например, ночные страхи) легче лечить, чем негативные (например, «социальное» избегание). Для фармакотерапии применяют высокие дозы антидепрессантов. Основным методом лечения ПТСР являются некоторые типы психотерапии, такие, как поддерживающая, психодинамическая, когнитивно – поведенческая и др. Цели лечения включают: 1) помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия; 2) снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью (в противоположность чувству беспомощности, переживаемому при травме); 3) заставить вновь работать разрушенные установки.
   Выделяются три фазы лечения: 1) фаза 1 – обеспечение безопасности, стабильности, редукции симптомов и терапевтического альянса; 2) фаза 2 —взаимодействие с травматическим агентом (воспоминание, десенситизация, траур и др.); 3) фаза 3 – перестройка схемы личности и интеграция травмы в список значимых жизненных событий, т. е. рассмотрение травмы в перспективе и движение в направлении развития позитивной жизни.

28. Что такое аддиктивная личность?

   В конце 1980–х годов термин аддиктология стал предпочтительным для обозначения раздела медицины, связанного с употреблением алкоголя и психоактивных веществ. Для диагностики расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, используется следующий критерий: повторные неудачи в выполнении значимых ролевых обязанностей; повторяющееся использование в физически опасных ситуациях (например, управление автомобилем в нетрезвом виде); повторные проблемы с законом, связанные с употреблением психоактивных веществ; продолжительный приём, несмотря на связанные с ним социальные или межличностные проблемы.

29. Что означает термин “двойной диагноз”?

   Термин “двойной диагноз” применяется по отношению к пациентам, страдающим одновременно расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и другим большим психическим расстройством. Пациенты, имеющие двойной диагноз, попадают в особую диагностическую категорию и нуждаются в особом лечении. Двойной диагноз встречается очень часто, и такие состояния зачастую не распознаются (30–50 %).

30. Опишите программу “12 шагов”

   Группы самопощи “Общества анонимных алкоголиков” чаще всего используют программу “12 шагов”. Цель программы – устранить признаки болезни (алкоголизма), добиться положительных изменений в состоянии здоровья и поведения при помощи психологических средств. 12 шагов: 1) признание собственного бессилия; 2) обращение к силе более могучей (Бог, коллектив, терапевт); 3) принятие решения перепоручить волю и жизнь Богу, как он понимается; 4) глубоко и бесстрашно оценить себя; 5) признание перед Богом своих заблуждений; 6) подготовил ли я себя к тому, чтобы Бог избавил от недостатков; 7) смиренная просьба у Бога; 8) составление списка всех тех, кому причинили зло и заглаживание вины; 9) личное возмещение причинённого ущерба; 10) продолжение самоанализа. 11) молитвой и размышлением углубление соприкосновения с Богом; 12) после духовного пробуждения донесение смысла идей программы “12 шагов” до других алкоголиков.

31. Что такое диссоциативные расстройства?

   Диссоциация представляет собой защитный механизм, посредством которого элементы сознательного опыта изолируются от других элементов сознательного опыта. Диссоциативные расстройства представляют собой спектр нарушений, которые сильно зависят от диссоциации, означающей самозащиту от чрезмерных эмоций. Данный копинг – механизм приводит к существенному дистрессу или нарушениям в социальной, профессиональной и прочих важных сферах деятельности. Выделяют следующие специфические диссоциативные расстройства: 1) диссоциативная амнезия; 2) диссоциативная фуга; 3) диссоциативное расстройство личности (расстройство множественной личности); 4) деперсонализационное расстройство; 5) другие диссоциативные расстройства.
   В психоанализе диссоциация — это: 1) такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными; 2) защитный процесс, приводящий к этому состоянию. Трудно найти чёткие отличия между диссоциацией и расщеплением, хотя имеется тенденция использовать первое в отношении процессов, а второе – в отношении структур. Так, говорят о диссоциации сознания, когда речь идёт о двойственных личностях или истерических фугах, но применительно к Эго говорят о его расщеплении. (Ч. Райкрофт)

32. Назовите три категории сексуальных расстройств

   1. Парафилии.
   2. Расстройства половой идентификации.
   3. Сексуальная дисфункция.

33. Что такое парафилии?

   Парафилии – это расстройства, при которых личность испытывает “повторные, интенсивные, сексуально возбуждающие фантазии, побуждения или совершает действия сексуального характера по отношению к: 1) объектам, не относящимся к людям, 2) себе или своему парнёру, причиняя страдания или унижения; 3) взрослым, не желающим этого, или детям”. Типы парафилий включают: 1) эксгибиционизм; 2) фетишизм; 3) фетишизм трансвеститов; 4) педофилия; 5) вуайеризм; 6) сексуальный садизм; 7) сексуальный мазохизм; 8) фроттаж.

34. Дайте определение расстройства половой идентификации

   Расстройство половой идентификации представляет собой состояние, при котором пациент испытывает сильное, стойкое желание иметь противоположный пол или настаивает на том, что он или она в действительности принадлежит к противоположному полу. Пациент испытывает стойкий, выраженный дискомфорт от своего действительного пола. Гермафродитизм исключается. Коморбидными состояниями часто являются депрессия, тревога, злоупотребление психоактивными веществами и расстройство личности. Это состояние необходимо дифференцировать от гомосексуальности.

35. Что такое сексуальные дисфункции?

   Термин “сексуальная дисфункция” относится к проблемам, связанным с сексуальным влечением, сексуальным возбуждением, сексуальным оргазмом или болью при сексуальной активности. Выделяются: 1) расстройства сексуального влечения; 2) расстройства сексуального возбуждения; 3) оргазмические расстройства; 4) диспареуния или вагинизм; 5) сексуальные дисфункции, вызванные употреблением психоактивных веществ; 6) сексуальные дисфункции вследствие соматического заболевания.

36. Какие психические расстройства чаще других нарушают сексуальную функцию?

   Согласно проведённым эпидемиологическим иссследованиям сексуальная дисфункция отмечается у 43 % женщин и 31 % мужчин в возрасте от 18 до 59 лет. Различают глобальные и ситуационные сексуальные расстройства. У мужчин сексуальные тревоги возникают в отношении размера полового члена и своих любовных способностей. Выделяется отдельный вид тревоги предчувствия – “страх ожидания сексуальной неудачи”. У женщин тревога возникает по поводу возможности достичь оргазма. Наиболее часто сексуальная дисфункция проявляется при депрессии, тревожных расстройствах, ПТСР.

37. Что такое “нервная анорексия”?

   Нервная анорексия (НА) – намеренное снижение массы тела, которое пациент начинает и проводит добровольно, а также специфические психопатологические проявления, когда страх полноты и плохой фигуры имеет характер стойких навязчивых и сверхценных идей. Пациенты ограничивают массу собственного тела, что обычно сопровождается истощением различной тяжести, вторичными эндокринными и метаболическими нарушениями, нарушением физиологических функций. Симптомы заболевания включают: ограничение в еде, чрезмерные физические упражнения, вызывание рвоты, приём слабительных средств, а также средств для подавления аппетита и диуретиков. Обычно расстройство наблюдается у девочек подросткового возраста и молодых женщин. Критерии диагноза: 1) невозможность поддерживать вес тела на нижней границе нормы или выше, согласно возрасту и росту (в пределах 85 % от ожидаемого); 2) выраженный страх располнеть; 3) нарушение образа тела; 4) нарушение менструального цикла. Распространённость НА составляет примерно 0,5 % от женской популяции; 90 % страдающих нервной анорексией – женщины.

38. Каковы критерии диагностики “нервной булимии”?

   Нервная булимия (НБ) – повторяющиеся приступы переедания с чрезмерной озабоченностью контролем за массой тела, приводящие к формированию определённого стереотипа поведения с перееданием и последующими рвотой и приёмом слабительных средств. Повторные рвоты часто вызывают нарушения электролитного обмена и соматические осложнения. Иногда нервной булимии за несколько месяцев или лет предшествует эпизод нервной анорексии. Одним из ключевых признаков данного расстройства является страх пациента, что он не сможет прекратить принимать пищу после начала приступа переедания. Распространённость НБ составляет 0,6–0,8 % у женщин. Кроме НБ выделяют “компульсивное переедание”. Это новая диагностическая категория, являющаяся подтипом ожирения. Приступы переедания отмечаются, как минимум, 2 раза в неделю в течените 6 месяцев. Пациенты испытывают дисстресс и более неустроены, чем другие пациенты с избыточным весом.

39. Опишите виды терапии, применяемые для лечения расстройств пищевого поведения

   Из психофармакологических средств чаще всего используют антидепрессанты. Когнитивно – поведенческая психотерапия эффективна как при НА, так и при НБ. Посредством структурированного лечения, целью которого является чёткий контроль над симптомами, у пациентов нормализуются мышление и пищевые привычки, они перестают принимать очищение. Интерперсональная психотерапия также представляет собой краткосрочную терапию. Она сфокусирована на взаимоотношениях “здесь и сейчас” и эффективна у пациентов с депрессией и расстройствами пищевого поведения. Психодинамическая терапия является, вероятно, наиболее частым подходом, при котором для борьбы с симптомами расстройства пищевого поведения применяется разрешение лежащих в его основе конфликтов. Семейная терапия особенно эффективна у пациентов с анорексией юного возраста, которые продолжают жить со своей семьёй и не имеют хронических заболеваний. Рекомендуется составлять “лечебный контракт” при терапии пациентов с расстройством пищевого поведения.

40. Что такое “расстройства сна”?

   Расстройства сна определяются жалобами следующего содержания: 1) «я не могу заснуть» (недостаточный сон); 2) «я слишком сонлив» в течение дня» (повышенная сонливость); 3) «в то время, когда я сплю, происходят странные вещи» (парасомнии). Кроме того, выделяется расстройство сна – бодрствования неорганическое – нарушение синхронности между существующим и желательным для окружения индивидуума ритмами сна – бодрствования (синоним: психогенная инверсия циркадного ритма сна). Зачастую наблюдается сочетание нарушений сна. Бессонница это жалоба, а не расстройство. С бессонницей часто связаны тревога и депрессия. Ночные кошмары представляют собой наполненные тревогой сны в фазе быстрого сна (REM – фаза). Бессонницу часто вызывают такие соматические состояния, как хроническая боль, эндокринная дисфункция или синдром хронической усталости.

41. Какой вид психотерапии рекомендуется для лечения расстройств сна?

   Расстройства сна нередко имеют несколько причин. Точная диагностика предшествует лечению. Чаще всего для лечения используется комбинированный подход, объединяющий биологическое лечение (снотворное средство) и поведенческие методики для обеспечения более долговременных, содействующих сну изменений поведения. Поведенческая терапия должна включать обучение культуре сна и ЭМГ– или ЭЭГ – биологически обратную связь, обучение медитации, обучение правильной релаксации, ограничение сна для тех пациентов, которые проводят в постели 10 ч, чтобы поспать 6 из них, а также специфические когнитивные методики, эффективность которых доказана.

42. Какие расстройства относятся к расстройствам контроля над импульсами (расстройствам влечений)?

   Расстройства влечений включают: периодическое эксплозивное расстройство, пиромания, клептомания, трихотилломания и компульсивная тяга к азартным играм. Расстройства влечений к алкоголю, аномальное пищевое поведение и злоупотребление слабительными средствами в данной категории не рассматриваются. При расстройствах влечений нарушаются процессы регуляции напряжения (чувство волнения, напряжение или возбуждения перед началом действия; удовольствие, эйфория или облегчение во время действия; дисфория или чувство вины после совершения действия). Другой общей характеристикой данной группы является большая склонность действовать, чем выражать чувства. Наблюдается алекситимия – пациенты с расстройством влечений не знают о своих чувствах и не могут использовать их.