Страница:
Кстати, об извлечении пиявок, попавших в глотку или пищевод, писал еще в X веке Аз-Захрави: "Если увидишь пиявку в горле, сразу же извлеки ее при помощи малого крючка или тонкого жесткого пинцета. Но если ты не можешь ее извлечь, то возьми канюлю и введи ее в горло пациента рядом с пиявкой, а затем просунь через канюлю раскаленную на огне железную спицу, повторив это несколько раз. Пациент не должен в это время пить воду в течение всего дня. Затем дай ему сосуд, наполненный холодной водой, раскрой его рот внутрь сосуда, и пусть он полощет горло этой водой, но не проглотит ни одной ее капли. Время от времени он должен сдерживать течение воды рукой, и пиявка сразу же должна отпасть, как только она почувствует воду.
Если же она не выйдет при помощи описанного способа, тогда окури горло пациента парами мочи или сока камеди ферулы вонючей, используя инструмент, описанный в случае с окуриванием стафилломы. Проделай этот прием несколько раз, и пиявка отвалится".
Особенно много казуистических инородных тел пищевода встречается в практике работы психиатрических больниц. Описаны десятки случаев извлечения из пищевода гвоздей, гаек, болтов, отверток, ножей, вилок, ложек, ножниц и даже лампочек. Мы наблюдали больную шизофренией, проглотившую в хлебном мякише свернутое лезвие бритвы. В пищеводе лезвие расправилось и в нескольких местах разрезало пищевод. Больная скончалась от гнойного медиастенита.
Однажды в оториноларингологическом отделении одной из детских больниц Ленинграда нам показали удивительную коллекцию инородных тел, извлеченных из пищевода у детей за много лет работы. Чего там только не было: и самые редкие монеты, и детали детского конструктора, и разнообразные канцелярские принадлежности — скрепки, кнопки, колпачки от авторучек, сами авторучки и стержни к ним и еще великое множество самых невероятных и разнообразных предметов. После осмотра этой коллекции мы вынесли одно четкое мнение: никакие мелкие предметы недопустимы для игр маленьких детей. Все они рано или поздно могут быть проглочены.
А почему бы и нет? Ведь герой одной из любимых Детских сказок Корнея Чуковского "Краденое солнце" Крокодил даже "солнце в небе проглотил". И что бы вы думали? Хоть бы что? Да мало того.
Правда, с такими случаями мы еще не встречались, но в нашей клинике описано наблюдение пусть не таких космических масштабов, но не менее невероятное: пациент проглотил кусок расплавленного металла. В литейном цехе одного из ленинградских заводов во время разливки металла летели в стороны расплавленные брызги, и одна из них попала в раскрытый рот стоявшего рядом рабочего. Самое поразительное, что кусок расплавленного металла величиной с грецкий орех проскочил по пищеводу, вызвав лишь незначительный ожог и застыл в желудке, откуда и был потом извлечен. Вот уж действительно казуистика — исключение из всех правил.
"Начинаются охотничьи рассказы", — могут сказать наши читатели. Отнюдь нет. Все приведенные нами случаи задокументированы в историях болезни, а некоторые, например, с расплавленным металлом, описаны в специальных журналах. Так что наши "трофеи" любой фома неверующий может посмотреть и даже потрогать. Единственное, что мы не сможем продемонстрировать, так это удаленный антикварный перстень. Как ни хотелось нам оставить его для кафедрального музея, все-таки пришлось возвратить больной. Но сохранились его фотографии и даже рентгенограммы: в шейном отделе пищевода отчетливо определяется тень перстня с платиновой змейкой, обвивающей камень.
Глава IV. "Твой голос чудный"
Вдох глубокий, руки шире…
Распятие
Да, во времена Пушкина эта легенда была весьма распространена. Вот, например, отрывок из "Писем русского путешественника" Н.М. Карамзина: "Показывая Микель-Анджелову картину Распятия Христова, рассказывают всегда, будто бы он, желая естественнее представить умирающего Спасителя, умертвил человека, который ему служит моделью, но анекдот сей совсем невероятен". Помимо книги Карамзина, литературоведы отыскали еще несколько источников, откуда мог почерпнуть Пушкин "сей анекдот". Это роман маркиза де Сада "Жюстина, или Злоключение добродетели", поэма де Мьера "Живопись" и "Распятие" А. Шамиссо, "История живописи в Италии" Стендаля.
Как видим, легенда эта действительно была весьма и весьма распространена. Но что же послужило причиной ее создания?
Распятие… Не было, пожалуй, в европейской культуре сюжета более распространенного, чем этот. В бесчисленных костелах и монастырях, в домашних алтарях, над кроватью горожанина и на воротах крестьянского дома, на кладбищах, на перекрестках дорог — везде можно было встретить изображение распятого Христа. Оно было повсюду одинаковым, типичным, созданным по незыблемым церковным канонам.
Но титаны эпохи Возрождения не творили по канонам, они стремились изобразить правду, Джорджо Вазари, современник и биограф Микеланджело, писал: "Чтобы достигнуть совершенства, много лет изучал он анатомию, познавая связь костных частей, мускулы, жилы, сосуды и тому подобное, а также все положения человеческого тела…"
И, постигнув все это, великий художник понял: каноническое изображение распятия неправдоподобно, оно не соответствует законам анатомии, правде жизни. Вот почему нас так поражает "Распятие" Микеланджело Буонаротти, этюды к этой картине. Перед нами не Бог, не Спаситель, не символ, а живой, страдающий человек. Гениальное мастерство художника и породило легенду о заколотом натурщике.
Вот что пишет известный польский писатель Зенон Косидовский в своей книге "Сказание евангелистов": "…после отмены казни через распятие люди быстро забыли, как происходила эта смерть. Поэтому в западном изобразительном искусстве трудно встретить изображение распятого Иисуса, выполненное правильно с точки зрения медицины и науки. Художникам приходилось полагаться на собственное воображение, поскольку не было ни очевидцев, ни достоверных сведений о том времени, когда крест был еще орудием казни. Впрочем, это мало кого волновало.
Евангелисты и художники преследовали одну цель: изобразить распятие таким образом, чтобы оно из горя и унижения превратилось в надежду, в торжество, символизируя новую веху в истории человечества. На кресте висел уже не физически истерзанный Иисус, а сын божий, спаситель мира".
"Художникам приходилось полагаться на собственное воображение…" Именно так, и не только художникам, но и писателям, и историкам. Ибо распят был не только Иисус, но и тысяча рабов на Апиевой дороге, ведущей в Рим (участники восстания Спартака) и многие, многие другие.
В трилогии Лиона Фейхтвангера "Иудейская воина" о восстании в Иерусалиме во времена императоров Нерона, Веспасиана, Тита немало страниц посвящено описанию казни восставших. Писатель пытается реалистически показать нам сцены распятия, но опять-таки руководствуется только своим воображением. Смерть осужденных в романе наступает от жажды, от теплового удара, гангрены кистей рук, и, хотя эти страницы написаны с неподражаемым мастерством художника, с точки зрения медицины они неверны.
Американские ученые много лет занимались исторической реконструкцией казни через распятие. Они изучали многочисленные документы, археологические находки. Большую помощь исследователям оказала недавняя находка вблизи Иерусалима хорошо сохранившегося скелета некоего Иоханана, сына Агголя, распятого в первом столетии.
Кисти рук приговоренных привязывали или прибивали к поперечным балкам крестов, которые те должны были сами нести на Голгофу (так называлась скалистая возвышенность вблизи Иерусалима, где стояло несколько столбов для казней). Там балки, вместе с висящими на них телами, поднимали и закрепляли на столбах трехметровой высоты. Иногда для поддержки тела использовали колышек "для сидения", или прибитые одна над другой ноги осужденного опирались на доску. Смерть наступала по истечении многих часов или даже целого дня, и все это время распятый испытывал страшные мучения.
Здесь кончаются исследования историков. А теперь попытаемся объяснить распятие с точки зрения медика.
Вентиляция легких происходит благодаря ритмичным изменениям объемов грудной клетки и легких под влиянием дыхательной мускулатуры. Ее усилия направлены главным образом на растяжение эластических элементов легких и грудной клетки и на преодоление сил трения при движении воздуха по трахее и бронхам.
К дыхательным мышцам в первую очередь относятся диафрагма и межреберные мышцы. Диафрагма при вдохе опускается на 3…4 сантиметра. Известно, что ее опускание только на 1 сантиметр увеличивает объем грудной клетки на 250…300 кубических сантиметров.
При сокращении межреберных мышц ребра приподнимаются и несколько поворачиваются вокруг своей оси, в результате чего грудная клетка также расширяется. Это становится возможным благодаря тому, что грудная клетка состоит из 72 составных частей (костных и хрящевых элементов), связанных подвижно в 104 точках. Такая особенность грудной клетки определяет также и большую амплитуду, и пластичность дыхательных движений, которые при необходимости могут увеличиваться в 10 раз по сравнению с таковыми при спокойном дыхании.
Легкие следуют за растягивающейся грудной клеткой, сами растягиваются, и давление в них падает. Так создается разность между атмосферным давлением и давлением в легких. Давление в легких становится ниже атмосферного, воздух устремляется в легкие и заполняет их. Происходит вдох. При выдохе диафрагма и межреберные мышцы расслабляются, грудная клетка спадается и ее объем уменьшается. При этом легкие тоже спадаются, и воздух выталкивается наружу. В сильном выдохе участвует брюшной пресс, который, напрягаясь, давит на внутрибрюшные органы, а они, в свою очередь, на диафрагму, которая еще более выпячивается в полость грудной клетки.
Мужчины и женщины дышат по-разному. У мужчин брюшной тип дыхания, у женщин — грудной. Разный тип дыхания зависит от того, какие мышцы преимущественно участвуют в дыхательных движениях. У мужчин это диафрагма, а у женщин — межреберные мышцы. Но эти типы дыхания не постоянные, они могут меняться в зависимости от характера и условий работы.
При нарушении проходимости воздуха через гортань наступает дыхательная недостаточность. Тогда организм пытается как-то компенсировать недостаток поступающего кислорода за счет учащения дыхания. В нормальных условиях человек делает 16…18 дыхательных движений в минуту, при первой стадии дыхательной недостаточности частота учащается до 25, при второй — до 30, а при третьей — до 35…40 дыхательных движений в минуту. При третьей стадии дыхательной недостаточности в акте дыхания начинают участвовать дополнительные мышцы, поднимающие и расширяющие грудную клетку, в первую очередь — мышцы плечевого пояса.
Такие больные инстинктивно пытаются помочь работе этих мышц, они садятся и крепко держатся руками за кровать, тем самым фиксируя мышцы плечевого пояса. Если больным не оказать помощь, то последует терминальная стадия и смерть. Как врачи борются с дыхательной недостаточностью, мы рассмотрим чуть позже, в следующих главках, а пока вернемся к теме нашего разговора.
Если же она не выйдет при помощи описанного способа, тогда окури горло пациента парами мочи или сока камеди ферулы вонючей, используя инструмент, описанный в случае с окуриванием стафилломы. Проделай этот прием несколько раз, и пиявка отвалится".
Особенно много казуистических инородных тел пищевода встречается в практике работы психиатрических больниц. Описаны десятки случаев извлечения из пищевода гвоздей, гаек, болтов, отверток, ножей, вилок, ложек, ножниц и даже лампочек. Мы наблюдали больную шизофренией, проглотившую в хлебном мякише свернутое лезвие бритвы. В пищеводе лезвие расправилось и в нескольких местах разрезало пищевод. Больная скончалась от гнойного медиастенита.
Однажды в оториноларингологическом отделении одной из детских больниц Ленинграда нам показали удивительную коллекцию инородных тел, извлеченных из пищевода у детей за много лет работы. Чего там только не было: и самые редкие монеты, и детали детского конструктора, и разнообразные канцелярские принадлежности — скрепки, кнопки, колпачки от авторучек, сами авторучки и стержни к ним и еще великое множество самых невероятных и разнообразных предметов. После осмотра этой коллекции мы вынесли одно четкое мнение: никакие мелкие предметы недопустимы для игр маленьких детей. Все они рано или поздно могут быть проглочены.
А почему бы и нет? Ведь герой одной из любимых Детских сказок Корнея Чуковского "Краденое солнце" Крокодил даже "солнце в небе проглотил". И что бы вы думали? Хоть бы что? Да мало того.
Какой пример для подражания! И какая замечательная иллюстрация к разделу о казуистике инородных тел пищевода.
…и, бессовестный, смеется,
Так, что дерево трясется;
"Если только захочу —
И луну я проглочу!"
Правда, с такими случаями мы еще не встречались, но в нашей клинике описано наблюдение пусть не таких космических масштабов, но не менее невероятное: пациент проглотил кусок расплавленного металла. В литейном цехе одного из ленинградских заводов во время разливки металла летели в стороны расплавленные брызги, и одна из них попала в раскрытый рот стоявшего рядом рабочего. Самое поразительное, что кусок расплавленного металла величиной с грецкий орех проскочил по пищеводу, вызвав лишь незначительный ожог и застыл в желудке, откуда и был потом извлечен. Вот уж действительно казуистика — исключение из всех правил.
"Начинаются охотничьи рассказы", — могут сказать наши читатели. Отнюдь нет. Все приведенные нами случаи задокументированы в историях болезни, а некоторые, например, с расплавленным металлом, описаны в специальных журналах. Так что наши "трофеи" любой фома неверующий может посмотреть и даже потрогать. Единственное, что мы не сможем продемонстрировать, так это удаленный антикварный перстень. Как ни хотелось нам оставить его для кафедрального музея, все-таки пришлось возвратить больной. Но сохранились его фотографии и даже рентгенограммы: в шейном отделе пищевода отчетливо определяется тень перстня с платиновой змейкой, обвивающей камень.
Глава IV. "Твой голос чудный"
Как вы, видимо, поняли из заглавия, разговор в этой главе пойдет о гортани. Ведь именно благодаря гортани мы и можем с вами "вести разговор". Человеческий голос — явление в своем роде уникальное и как акустический феномен, и как анатомо-физиологическое действие, а также в силу своего социального значения. Способность говорить, выражать свои мысли характеризует человека как личность. С социальной точки зрения голос является не только средством информации и общения между людьми, но и ценным капиталом, если профессиональная деятельность связана с использованием голоса (например, у певцов, артистов разговорного жанра, конферансье, пародистов-звукоподражателей, дикторов радио и телевидения и т. д.), а также своеобразным "орудием производства" (у учителей школ, преподавателей институтов и университетов, лекторов, ораторов, экскурсоводов, диспетчеров, телефонисток справочной службы и людей многих других профессий).
По модуляции голоса мы можем судить о психическом состоянии человека, его поведении в различных ситуациях.
Не зря голос означает также и мнение: отдавать голос, голосовать, соглашаться, гласность, негласно и т. д. В немецком языке от слова stimme (голос) происходит слово Stimmund (настроение). От латинского глагола sonare (звучать) происходит слово persona — маска, которая в античные времена закрывала лицо актера. Ее меняли в течение спектакля в зависимости от характера персонажа. Впоследствии слово persona приобрело значение персоны — человеческого индивидуума.
А сколько чудесных строк посвятили голосу поэты? "Мой голос для тебя, и ласковый и томный, тревожит позднее молчанье ночи темной…" Или бессмертное пушкинское же: "Звучал мне долго голос нежный и снились милые черты". Или опять же у Александра Сергеевича Пушкина: "Что смолкнул веселия глас? Раздайтесь, вакхальны припевы!" А Михаил Юрьевич Лермонтов: "Слышу ли голос твой звонкий и ласковый, как птичка в клетке сердце запрыгает…"? Или же у Ивана Сергеевича Тургенева в стихотворении "В дороге", ("Утро туманное, утро седое…"): "…Тихого голоса звуки любимые". Лучше, пожалуй, и не скажешь.
Этот список можно продолжать бесконечно, в памяти все всплывают и всплывают любимые строки русских поэтов, посвященные этому удивительному чуду — человеческому голосу. Вспомним еще лишь несколько отрывков: "…А голос так дивно звучал, как звон отдаленной свирели, как моря играющий вал" (Алексей Константинович Толстой. "Средь шумного бала, случайно…"). Или же ныне полузабытые поэты, чьи стихи остались только в старинных романсах "Прости на вечную разлуку!": "Твой голос грустно прозвучал, и я пророческому звуку душой покорною внимал…" (Всеволод Крестовский).
Итак, гортань в нашем понимании прочно слилась с функцией голосообразования. Но это далеко не единственная функция гортани и даже, хоть это, может быть, и покажется вам странным, вовсе не главная. Основная функция гортани — дыхательная. Шуточная статистика утверждает, что без дыхания человек может прожить максимум 3…5 минут, а вот молчать мужчины способны в течение 5…7 часов, а женщины -20…30 минут. Так что судите сами, что важнее — дыхательная или же голосообразовательная функция.
Гортань обладает также защитной функцией, она предохраняет нижние дыхательные пути (трахею, бронхи, легкие) от попадания туда инородных тел. Представим себе человека, лежащего на спине с запрокинутой назад головой. В области головы тогда спереди окажутся пищепроводные пути (полость рта), а сзади — дыхательные (полость носа). А на шее — наоборот: спереди дыхательные пути (гортань, трахея), а сзади — пищевод. Таким образом, происходит перекрест дыхательных и пищевых путей, и перекрест этот оказывается как раз на уровне гортани.
Надгортанник (этакий своеобразный хрящ, как крышечка полностью прикрывающий гортань сверху) действует по принципу стрелки. При дыхании он открывается и пропускает в гортань воздух, при глотке пищи, жидкости он закрывается, пищевые массы обтекают его с двух сторон, не попадая в гортань, и направляются в пищевод. А вот если мы попытаемся одновременно говорить и глотать пищу, защитный механизм надгортанника может не справиться со своей задачей и инородные пищевые тела попадут в гортань. Поэтому-то народная мудрость и советует: "Когда я ем, я глух и нем!"
Когда пища нечаянно попадает в гортань, срабатывает второй защитный механизм — кашель. В физиологии кашель определяется как форсированный выдох через рот. При этом "форсированном выдохе" давление воздуха мгновенно повышается в десятки раз, и мощная воздушная струя выбрасывает попавшие инородные частицы наружу.
Существует еще один защитный рефлекс гортани — ларингоспазм. Слово "спазм" в расшифровке не нуждается, а вот со словом "ларингс" мы еще неоднократно будем сталкиваться в этой главе. В переводе с греческого оно означает "гортань". Когда раздражающие вещества, мелкие инородные тела, капельки жидкости попадают в преддверие гортани, голосовые связки сокращаются и не пускают их ниже, в трахею, бронхи и легкие. Они как бы предохраняют легкие от повреждения. Механизм этот несколько напоминает работу автоматических турникетов, установленных на станциях метрополитена. Попробуйте-ка проскочить сквозь них, не опустив пятачок, и тогда наглядно представите механизм ларингоспазма.
А как же осуществляется главная функция гортани, дыхательная? При вдохе воздух проходит через полость носа, носоглотку и устремляется в гортань. При нормальных условиях на область гортани приходится от 10 до 20 процентов от общего сопротивления воздухоносных путей. Голосовая щель при спокойном дыхании принимает форму треугольника, при глубоком вдохе — ромба. Подобное изменение величины и формы регулируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных окончаний слизистой оболочки гортани.
Нормальное сужение гортани на выдохе, вызывающее тормозящий эффект, удлиняет выдох, улучшает внутрилегочное смешение газов и альвеолярный газовый обмен. Чем больше давление, возникающее при выдохе в воздухоносных путях, расположенных ниже гортани, тем больше просвет гортани, этот механизм работает рефлекторно. Чем больше будет просвет гортани при выдохе, тем короче будет продолжительность выдоха.
Но тут мы коснулись уже некоторых непонятных пока для вас моментов. Что такое альвеолы? Что такое внутрилегочный газовый обмен?
По модуляции голоса мы можем судить о психическом состоянии человека, его поведении в различных ситуациях.
Не зря голос означает также и мнение: отдавать голос, голосовать, соглашаться, гласность, негласно и т. д. В немецком языке от слова stimme (голос) происходит слово Stimmund (настроение). От латинского глагола sonare (звучать) происходит слово persona — маска, которая в античные времена закрывала лицо актера. Ее меняли в течение спектакля в зависимости от характера персонажа. Впоследствии слово persona приобрело значение персоны — человеческого индивидуума.
А сколько чудесных строк посвятили голосу поэты? "Мой голос для тебя, и ласковый и томный, тревожит позднее молчанье ночи темной…" Или бессмертное пушкинское же: "Звучал мне долго голос нежный и снились милые черты". Или опять же у Александра Сергеевича Пушкина: "Что смолкнул веселия глас? Раздайтесь, вакхальны припевы!" А Михаил Юрьевич Лермонтов: "Слышу ли голос твой звонкий и ласковый, как птичка в клетке сердце запрыгает…"? Или же у Ивана Сергеевича Тургенева в стихотворении "В дороге", ("Утро туманное, утро седое…"): "…Тихого голоса звуки любимые". Лучше, пожалуй, и не скажешь.
Этот список можно продолжать бесконечно, в памяти все всплывают и всплывают любимые строки русских поэтов, посвященные этому удивительному чуду — человеческому голосу. Вспомним еще лишь несколько отрывков: "…А голос так дивно звучал, как звон отдаленной свирели, как моря играющий вал" (Алексей Константинович Толстой. "Средь шумного бала, случайно…"). Или же ныне полузабытые поэты, чьи стихи остались только в старинных романсах "Прости на вечную разлуку!": "Твой голос грустно прозвучал, и я пророческому звуку душой покорною внимал…" (Всеволод Крестовский).
(Арсений Голенищев-Кутузов)
Не смолкай, говори…
В ласке речи твоей, в беззаветном веселье свиданий
Принесла мне с собою ты свежесть полей
И цветов благовонных лобзанья.
Итак, гортань в нашем понимании прочно слилась с функцией голосообразования. Но это далеко не единственная функция гортани и даже, хоть это, может быть, и покажется вам странным, вовсе не главная. Основная функция гортани — дыхательная. Шуточная статистика утверждает, что без дыхания человек может прожить максимум 3…5 минут, а вот молчать мужчины способны в течение 5…7 часов, а женщины -20…30 минут. Так что судите сами, что важнее — дыхательная или же голосообразовательная функция.
Гортань обладает также защитной функцией, она предохраняет нижние дыхательные пути (трахею, бронхи, легкие) от попадания туда инородных тел. Представим себе человека, лежащего на спине с запрокинутой назад головой. В области головы тогда спереди окажутся пищепроводные пути (полость рта), а сзади — дыхательные (полость носа). А на шее — наоборот: спереди дыхательные пути (гортань, трахея), а сзади — пищевод. Таким образом, происходит перекрест дыхательных и пищевых путей, и перекрест этот оказывается как раз на уровне гортани.
Надгортанник (этакий своеобразный хрящ, как крышечка полностью прикрывающий гортань сверху) действует по принципу стрелки. При дыхании он открывается и пропускает в гортань воздух, при глотке пищи, жидкости он закрывается, пищевые массы обтекают его с двух сторон, не попадая в гортань, и направляются в пищевод. А вот если мы попытаемся одновременно говорить и глотать пищу, защитный механизм надгортанника может не справиться со своей задачей и инородные пищевые тела попадут в гортань. Поэтому-то народная мудрость и советует: "Когда я ем, я глух и нем!"
Когда пища нечаянно попадает в гортань, срабатывает второй защитный механизм — кашель. В физиологии кашель определяется как форсированный выдох через рот. При этом "форсированном выдохе" давление воздуха мгновенно повышается в десятки раз, и мощная воздушная струя выбрасывает попавшие инородные частицы наружу.
Существует еще один защитный рефлекс гортани — ларингоспазм. Слово "спазм" в расшифровке не нуждается, а вот со словом "ларингс" мы еще неоднократно будем сталкиваться в этой главе. В переводе с греческого оно означает "гортань". Когда раздражающие вещества, мелкие инородные тела, капельки жидкости попадают в преддверие гортани, голосовые связки сокращаются и не пускают их ниже, в трахею, бронхи и легкие. Они как бы предохраняют легкие от повреждения. Механизм этот несколько напоминает работу автоматических турникетов, установленных на станциях метрополитена. Попробуйте-ка проскочить сквозь них, не опустив пятачок, и тогда наглядно представите механизм ларингоспазма.
А как же осуществляется главная функция гортани, дыхательная? При вдохе воздух проходит через полость носа, носоглотку и устремляется в гортань. При нормальных условиях на область гортани приходится от 10 до 20 процентов от общего сопротивления воздухоносных путей. Голосовая щель при спокойном дыхании принимает форму треугольника, при глубоком вдохе — ромба. Подобное изменение величины и формы регулируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных окончаний слизистой оболочки гортани.
Нормальное сужение гортани на выдохе, вызывающее тормозящий эффект, удлиняет выдох, улучшает внутрилегочное смешение газов и альвеолярный газовый обмен. Чем больше давление, возникающее при выдохе в воздухоносных путях, расположенных ниже гортани, тем больше просвет гортани, этот механизм работает рефлекторно. Чем больше будет просвет гортани при выдохе, тем короче будет продолжительность выдоха.
Но тут мы коснулись уже некоторых непонятных пока для вас моментов. Что такое альвеолы? Что такое внутрилегочный газовый обмен?
Вдох глубокий, руки шире…
Дыхание лежит в основе жизни. Еще в древности понятия "дыхание", "дух", "духовный", "вдохновение" были тесно взаимосвязаны. Дыханию приписывали роль посредника между "душевным" (соответственно "духовным") и телесным.
Всем известна библейская легенда о сотворении человека. На шестой день творения "создал господь бог человека из праха земного и вдунул в лицо его дыхание жизни, и стал человек душою живою". Менее известны аналогичные предания других народов, прочно связывающих понятие "дыхание" с понятием "жизнь". Так, аборигены из окрестностей Мельбурна рассказывают, что создатель Бунджил, вылепив из глины фигуры людей, "лег на них всем телом и стал дышать им прямо в рот, нос и в пуп, и они зашевелились, заговорили и встали на ноги, совсем как взрослые люди".
Маори, туземные обитатели Новой Зеландии рассказывают, что некий бог, которого называют Ту, Тики или Тане, вылепил из красной глины с речного берега фигуру человека и оживил его своим дыханием в рот и в ноздри, после чего слепок сразу обрел жизнь и чихнул. Аборигены острова Ну-ху-роа, одного из Кайских островов, говорят, что их предки были созданы из глины верховным богом Дуадлера, который вдохнул жизнь в свои глиняные создания.
Аналогичное предание записано у людей из племени тораджа, живущего в центральной части Сулавеси. И-Лан, бог верхнего мира, сотворив из камня фигуры первых людей, ушел в свою небесную обитель, чтобы достать оттуда вечное дыхание для мужчины и женщины. Но тем временем ветер подул на обе фигуры, и они обрели от него дыхание и жизнь. Вот почему дыхание возвращается к ветру, когда человек умирает.
Итак, мы видим, что все племена и все народы связывают дыхание с жизнью. Даже мертвого можно вернуть к жизни, заставив его дышать. В Библии приводится рассказ о пророке Елисее, который возвратил к жизни мертвого ребенка самаритянки: он лег на его тело, приложил свои глаза к глазам ребенка и свой рот. ко рту ребенка, чтобы передать телу свое дыхание; после этого ребенок чихнул семь раз и открыл глаза. Вдумайтесь, ведь этот малоизвестный библейский эпизод, по существу, первое, письменно зафиксированное несколько тысячелетий назад свидетельство того, что в древнем мире уже было известно искусственное дыхание "рот в рот"!
Древние греки считали, что душа человека находится на диафрагме, откуда и происходит древнегреческое слово "френ", которым до сих пор в анатомии обозначают диафрагму, то есть мышечный орган, непосредственно участвующий в дыхании, о чем будет сказано ниже. Этим же словом древние философы обозначали понятие "душа", "сознание", "дух", "ум", "рассудок", "настроение", в связи с чем в настоящее время имеют место такие термины, как "френология" (о ней мы уже вам рассказывали), "олигофрения" (слабоумие), "шизофрения" (психическое заболевание) и др.
Думаю, что мы достаточно полно доказали тот факт, что с глубокой древности людям было известно: в основе жизни лежит дыхание, то есть процесс газообмена кислород — углекислота. У человека он осуществляется на уровне дыхательной поверхности легких, в альвеолах.
Воздухоносные пути напоминают нам картину разветвленного дерева, расположенного кроной вниз, почему их иногда и называют "трахеобронхиальным деревом". Стволом "дерева" служит трахея, которая является как бы непосредственным продолжением гортани. Трахея представляет собой трубку длиной 11…12 сантиметров, состоящую из 10…12 хрящевых колец, не позволяющих ей спадаться.
Трахея разделяется на два бронха, также образованных хрящевыми кольцами, правый 6…8, левый 9…12 сантиметров. Далее бронхи продолжают разветвляться, постепенно сужаясь. При этом хрящевой скелет бронхов утрачивает кольцеобразную структуру и состоит из хрящевых пластинок неправильной формы. В структуре бронхов с диаметром просвета 1 миллиметр хрящевые образования вовсе исчезают. Таких мелких бронхов насчитывается более тысячи, а общая их протяженность составляет 700 метров.
Слизистая оболочка трахеи и бронхов состоит из реснитчатого эпителия с большим числом желез, выделяющих слизь. Реснички этого эпителия, подобно колышущейся под ветром траве, совершают волнообразные движения снизу вверх в направлении гортани, перемещая, как лента конвейера, тонкий слой слизи с попавшими в нее пылинками. За сутки от нижних дыхательных путей к глотке переносится таким образом около 150 кубических сантиметров, за это же время через дыхательную поверхность испаряется приблизительно 250 кубических сантиметров жидкости, образующейся из потребляемой пищи.
Самые мелкие конечные бронхи, так называемые бронхиолы, заканчиваются мешочками с тонкой стенкой — альвеолами. Они состоят из очень тонкой эластической мембраны, покрытой сетью капилляров артериальной и венозной систем. Такая тонкая мембрана с капиллярной сосудистой стенкой делает возможным проникновение в обоих направлениях (из крови в альвеолу и из альвеолы в кровь) кислорода и двуокиси углерода. При вдохе легкие наполняются воздухом, и в альвеолах в это время происходит внутрилегочный газовый обмен: в артериальную кровь поступает и разносится с ее током по всему организму кислород, из венозной крови в альвеолу выбрасывается углекислый газ, побочный продукт жизнедеятельности наших клеток. При выдохе он удаляется из организма.
Дыхательная поверхность альвеол очень велика и составляет 100 квадратных метров (на воздухоносные пути — трахею, бронхи, мельчайшие бронхиолы приходится только 10).
Такая дыхательная поверхность может находиться, в пределах ограниченного объема грудной полости, благодаря своей складчатой, ячеистой структуре и чрезвычайно многочисленному количеству альвеол. Вам даже трудно вообразить, сколько альвеол в легких. Тысяча? Десять тысяч? Сто тысяч? Нет, во много раз больше. Число их составляет от 500 до 1500 миллионов.
Для полноценного дыхания необходимо участие соответствующих специализированных мышечных групп: мышц-вдыхателей и мышц-выдыхателей, которые и обеспечивают необходимую амплитуду, частоту и ритм дыхательных движений. Эти мышечные группы играют решающую роль и в функции голосообразования.
Всем известна библейская легенда о сотворении человека. На шестой день творения "создал господь бог человека из праха земного и вдунул в лицо его дыхание жизни, и стал человек душою живою". Менее известны аналогичные предания других народов, прочно связывающих понятие "дыхание" с понятием "жизнь". Так, аборигены из окрестностей Мельбурна рассказывают, что создатель Бунджил, вылепив из глины фигуры людей, "лег на них всем телом и стал дышать им прямо в рот, нос и в пуп, и они зашевелились, заговорили и встали на ноги, совсем как взрослые люди".
Маори, туземные обитатели Новой Зеландии рассказывают, что некий бог, которого называют Ту, Тики или Тане, вылепил из красной глины с речного берега фигуру человека и оживил его своим дыханием в рот и в ноздри, после чего слепок сразу обрел жизнь и чихнул. Аборигены острова Ну-ху-роа, одного из Кайских островов, говорят, что их предки были созданы из глины верховным богом Дуадлера, который вдохнул жизнь в свои глиняные создания.
Аналогичное предание записано у людей из племени тораджа, живущего в центральной части Сулавеси. И-Лан, бог верхнего мира, сотворив из камня фигуры первых людей, ушел в свою небесную обитель, чтобы достать оттуда вечное дыхание для мужчины и женщины. Но тем временем ветер подул на обе фигуры, и они обрели от него дыхание и жизнь. Вот почему дыхание возвращается к ветру, когда человек умирает.
Итак, мы видим, что все племена и все народы связывают дыхание с жизнью. Даже мертвого можно вернуть к жизни, заставив его дышать. В Библии приводится рассказ о пророке Елисее, который возвратил к жизни мертвого ребенка самаритянки: он лег на его тело, приложил свои глаза к глазам ребенка и свой рот. ко рту ребенка, чтобы передать телу свое дыхание; после этого ребенок чихнул семь раз и открыл глаза. Вдумайтесь, ведь этот малоизвестный библейский эпизод, по существу, первое, письменно зафиксированное несколько тысячелетий назад свидетельство того, что в древнем мире уже было известно искусственное дыхание "рот в рот"!
Древние греки считали, что душа человека находится на диафрагме, откуда и происходит древнегреческое слово "френ", которым до сих пор в анатомии обозначают диафрагму, то есть мышечный орган, непосредственно участвующий в дыхании, о чем будет сказано ниже. Этим же словом древние философы обозначали понятие "душа", "сознание", "дух", "ум", "рассудок", "настроение", в связи с чем в настоящее время имеют место такие термины, как "френология" (о ней мы уже вам рассказывали), "олигофрения" (слабоумие), "шизофрения" (психическое заболевание) и др.
Думаю, что мы достаточно полно доказали тот факт, что с глубокой древности людям было известно: в основе жизни лежит дыхание, то есть процесс газообмена кислород — углекислота. У человека он осуществляется на уровне дыхательной поверхности легких, в альвеолах.
Воздухоносные пути напоминают нам картину разветвленного дерева, расположенного кроной вниз, почему их иногда и называют "трахеобронхиальным деревом". Стволом "дерева" служит трахея, которая является как бы непосредственным продолжением гортани. Трахея представляет собой трубку длиной 11…12 сантиметров, состоящую из 10…12 хрящевых колец, не позволяющих ей спадаться.
Трахея разделяется на два бронха, также образованных хрящевыми кольцами, правый 6…8, левый 9…12 сантиметров. Далее бронхи продолжают разветвляться, постепенно сужаясь. При этом хрящевой скелет бронхов утрачивает кольцеобразную структуру и состоит из хрящевых пластинок неправильной формы. В структуре бронхов с диаметром просвета 1 миллиметр хрящевые образования вовсе исчезают. Таких мелких бронхов насчитывается более тысячи, а общая их протяженность составляет 700 метров.
Слизистая оболочка трахеи и бронхов состоит из реснитчатого эпителия с большим числом желез, выделяющих слизь. Реснички этого эпителия, подобно колышущейся под ветром траве, совершают волнообразные движения снизу вверх в направлении гортани, перемещая, как лента конвейера, тонкий слой слизи с попавшими в нее пылинками. За сутки от нижних дыхательных путей к глотке переносится таким образом около 150 кубических сантиметров, за это же время через дыхательную поверхность испаряется приблизительно 250 кубических сантиметров жидкости, образующейся из потребляемой пищи.
Самые мелкие конечные бронхи, так называемые бронхиолы, заканчиваются мешочками с тонкой стенкой — альвеолами. Они состоят из очень тонкой эластической мембраны, покрытой сетью капилляров артериальной и венозной систем. Такая тонкая мембрана с капиллярной сосудистой стенкой делает возможным проникновение в обоих направлениях (из крови в альвеолу и из альвеолы в кровь) кислорода и двуокиси углерода. При вдохе легкие наполняются воздухом, и в альвеолах в это время происходит внутрилегочный газовый обмен: в артериальную кровь поступает и разносится с ее током по всему организму кислород, из венозной крови в альвеолу выбрасывается углекислый газ, побочный продукт жизнедеятельности наших клеток. При выдохе он удаляется из организма.
Дыхательная поверхность альвеол очень велика и составляет 100 квадратных метров (на воздухоносные пути — трахею, бронхи, мельчайшие бронхиолы приходится только 10).
Такая дыхательная поверхность может находиться, в пределах ограниченного объема грудной полости, благодаря своей складчатой, ячеистой структуре и чрезвычайно многочисленному количеству альвеол. Вам даже трудно вообразить, сколько альвеол в легких. Тысяча? Десять тысяч? Сто тысяч? Нет, во много раз больше. Число их составляет от 500 до 1500 миллионов.
Для полноценного дыхания необходимо участие соответствующих специализированных мышечных групп: мышц-вдыхателей и мышц-выдыхателей, которые и обеспечивают необходимую амплитуду, частоту и ритм дыхательных движений. Эти мышечные группы играют решающую роль и в функции голосообразования.
Распятие
Этот монолог Сальери всем хорошо известен со школьных лет. Но мы обычно не задумываемся, на какое преступление великого итальянского скульптора и художника эпохи Возрождения Микеланжело Буонаротти намекает Сальери. Нет ответа на этот вопрос и в примечаниях к большинству изданий "Маленьких трагедий", не комментирует этот абзац и Пушкин. Давайте откроем полное собрание сочинений Александра Сергеевича Пушкина. Вот здесь имеется пояснение к непонятным словам Сальери: "…Сальери имеет в виду распространенную легенду, что Микеланджело Буонаротти убил своего натурщика, чтобы точнее передать предсмертные конвульсии Христа".
…Гений и злодейство
Две вещи несовместные. Неправда:
А Бонаротти? Или это сказка
Тупой, бессмысленной толпы — и не был
Убийцею создатель Ватикана?
Да, во времена Пушкина эта легенда была весьма распространена. Вот, например, отрывок из "Писем русского путешественника" Н.М. Карамзина: "Показывая Микель-Анджелову картину Распятия Христова, рассказывают всегда, будто бы он, желая естественнее представить умирающего Спасителя, умертвил человека, который ему служит моделью, но анекдот сей совсем невероятен". Помимо книги Карамзина, литературоведы отыскали еще несколько источников, откуда мог почерпнуть Пушкин "сей анекдот". Это роман маркиза де Сада "Жюстина, или Злоключение добродетели", поэма де Мьера "Живопись" и "Распятие" А. Шамиссо, "История живописи в Италии" Стендаля.
Как видим, легенда эта действительно была весьма и весьма распространена. Но что же послужило причиной ее создания?
Распятие… Не было, пожалуй, в европейской культуре сюжета более распространенного, чем этот. В бесчисленных костелах и монастырях, в домашних алтарях, над кроватью горожанина и на воротах крестьянского дома, на кладбищах, на перекрестках дорог — везде можно было встретить изображение распятого Христа. Оно было повсюду одинаковым, типичным, созданным по незыблемым церковным канонам.
Но титаны эпохи Возрождения не творили по канонам, они стремились изобразить правду, Джорджо Вазари, современник и биограф Микеланджело, писал: "Чтобы достигнуть совершенства, много лет изучал он анатомию, познавая связь костных частей, мускулы, жилы, сосуды и тому подобное, а также все положения человеческого тела…"
И, постигнув все это, великий художник понял: каноническое изображение распятия неправдоподобно, оно не соответствует законам анатомии, правде жизни. Вот почему нас так поражает "Распятие" Микеланджело Буонаротти, этюды к этой картине. Перед нами не Бог, не Спаситель, не символ, а живой, страдающий человек. Гениальное мастерство художника и породило легенду о заколотом натурщике.
Вот что пишет известный польский писатель Зенон Косидовский в своей книге "Сказание евангелистов": "…после отмены казни через распятие люди быстро забыли, как происходила эта смерть. Поэтому в западном изобразительном искусстве трудно встретить изображение распятого Иисуса, выполненное правильно с точки зрения медицины и науки. Художникам приходилось полагаться на собственное воображение, поскольку не было ни очевидцев, ни достоверных сведений о том времени, когда крест был еще орудием казни. Впрочем, это мало кого волновало.
Евангелисты и художники преследовали одну цель: изобразить распятие таким образом, чтобы оно из горя и унижения превратилось в надежду, в торжество, символизируя новую веху в истории человечества. На кресте висел уже не физически истерзанный Иисус, а сын божий, спаситель мира".
"Художникам приходилось полагаться на собственное воображение…" Именно так, и не только художникам, но и писателям, и историкам. Ибо распят был не только Иисус, но и тысяча рабов на Апиевой дороге, ведущей в Рим (участники восстания Спартака) и многие, многие другие.
В трилогии Лиона Фейхтвангера "Иудейская воина" о восстании в Иерусалиме во времена императоров Нерона, Веспасиана, Тита немало страниц посвящено описанию казни восставших. Писатель пытается реалистически показать нам сцены распятия, но опять-таки руководствуется только своим воображением. Смерть осужденных в романе наступает от жажды, от теплового удара, гангрены кистей рук, и, хотя эти страницы написаны с неподражаемым мастерством художника, с точки зрения медицины они неверны.
Американские ученые много лет занимались исторической реконструкцией казни через распятие. Они изучали многочисленные документы, археологические находки. Большую помощь исследователям оказала недавняя находка вблизи Иерусалима хорошо сохранившегося скелета некоего Иоханана, сына Агголя, распятого в первом столетии.
Кисти рук приговоренных привязывали или прибивали к поперечным балкам крестов, которые те должны были сами нести на Голгофу (так называлась скалистая возвышенность вблизи Иерусалима, где стояло несколько столбов для казней). Там балки, вместе с висящими на них телами, поднимали и закрепляли на столбах трехметровой высоты. Иногда для поддержки тела использовали колышек "для сидения", или прибитые одна над другой ноги осужденного опирались на доску. Смерть наступала по истечении многих часов или даже целого дня, и все это время распятый испытывал страшные мучения.
Здесь кончаются исследования историков. А теперь попытаемся объяснить распятие с точки зрения медика.
Вентиляция легких происходит благодаря ритмичным изменениям объемов грудной клетки и легких под влиянием дыхательной мускулатуры. Ее усилия направлены главным образом на растяжение эластических элементов легких и грудной клетки и на преодоление сил трения при движении воздуха по трахее и бронхам.
К дыхательным мышцам в первую очередь относятся диафрагма и межреберные мышцы. Диафрагма при вдохе опускается на 3…4 сантиметра. Известно, что ее опускание только на 1 сантиметр увеличивает объем грудной клетки на 250…300 кубических сантиметров.
При сокращении межреберных мышц ребра приподнимаются и несколько поворачиваются вокруг своей оси, в результате чего грудная клетка также расширяется. Это становится возможным благодаря тому, что грудная клетка состоит из 72 составных частей (костных и хрящевых элементов), связанных подвижно в 104 точках. Такая особенность грудной клетки определяет также и большую амплитуду, и пластичность дыхательных движений, которые при необходимости могут увеличиваться в 10 раз по сравнению с таковыми при спокойном дыхании.
Легкие следуют за растягивающейся грудной клеткой, сами растягиваются, и давление в них падает. Так создается разность между атмосферным давлением и давлением в легких. Давление в легких становится ниже атмосферного, воздух устремляется в легкие и заполняет их. Происходит вдох. При выдохе диафрагма и межреберные мышцы расслабляются, грудная клетка спадается и ее объем уменьшается. При этом легкие тоже спадаются, и воздух выталкивается наружу. В сильном выдохе участвует брюшной пресс, который, напрягаясь, давит на внутрибрюшные органы, а они, в свою очередь, на диафрагму, которая еще более выпячивается в полость грудной клетки.
Мужчины и женщины дышат по-разному. У мужчин брюшной тип дыхания, у женщин — грудной. Разный тип дыхания зависит от того, какие мышцы преимущественно участвуют в дыхательных движениях. У мужчин это диафрагма, а у женщин — межреберные мышцы. Но эти типы дыхания не постоянные, они могут меняться в зависимости от характера и условий работы.
При нарушении проходимости воздуха через гортань наступает дыхательная недостаточность. Тогда организм пытается как-то компенсировать недостаток поступающего кислорода за счет учащения дыхания. В нормальных условиях человек делает 16…18 дыхательных движений в минуту, при первой стадии дыхательной недостаточности частота учащается до 25, при второй — до 30, а при третьей — до 35…40 дыхательных движений в минуту. При третьей стадии дыхательной недостаточности в акте дыхания начинают участвовать дополнительные мышцы, поднимающие и расширяющие грудную клетку, в первую очередь — мышцы плечевого пояса.
Такие больные инстинктивно пытаются помочь работе этих мышц, они садятся и крепко держатся руками за кровать, тем самым фиксируя мышцы плечевого пояса. Если больным не оказать помощь, то последует терминальная стадия и смерть. Как врачи борются с дыхательной недостаточностью, мы рассмотрим чуть позже, в следующих главках, а пока вернемся к теме нашего разговора.