Средства на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний отражаются в доходной и расходной частях бюджета Фонда социального страхования РФ.

77. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

    Профессиональная трудоспособность– способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества.
    Степень утраты профессиональной трудоспособности– выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность до наступления страхового случая.
   Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется исходя из последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных, специально созданных производственных или иных условиях; выражается в процентах и устанавливается в пределах от 10 до 100 %.
   Основным методологическим принципом экспертизы профессиональной трудоспособности пострадавшего является совокупный анализ следующих критериев:
   – клинико-функциональных;
   – характера профессиональной деятельности (квалификации, качества и объема труда, способности к его выполнению);
   – категории и степени ограничений жизнедеятельности. Клинико-функциональные критерии включают:
   – характер и тяжесть травмы, профессионального заболевания;
   – особенности течения патологического процесса, обусловленного несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
   – характер (вид) нарушений функций организма;
   – степень нарушений функций организма (значительно выраженная, выраженная, умеренная, незначительная);
   – клинический и реабилитационный прогноз;
   – психофизиологические способности;
   – клинико-трудовой прогноз.
   При определении степени утраты профессиональной трудоспособности учитывается выраженность нарушений функций организма пострадавшего, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, и других категорий жизнедеятельности. Характерным для травматических повреждений, профессиональных заболеваний является многообразие клинических проявлений, различных как по характеру, так и по степени выраженности нарушений функций. Полиморфизм клинической картины у пострадавших может быть обусловлен наличием как прямых последствий травм, профзаболеваний, так и их осложнениями. В связи с этим методика экспертного обследования этой категории пострадавших требует проведения комплексного клини-ко-физиологического исследования с использованием современных методов диагностики и ретроспективного анализа посттравматического и предшествующего периодов развития профессионального заболевания, тщательного изучения анамнестических сведений, данных лечебно-профилактических учреждений, медицинской, экспертной документации и др. Анализ комплекса показателей клинико-физиологического характера способствует уточнению основных медико-биологических факторов (характера, степени нарушения функций, течения заболевания и др.).

78. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СПОСОБНОСТИ К ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

   При определении степени утраты профессиональной трудоспособности необходимо учитывать профессиональный фактор, в частности, способность пострадавшего после несчастного случая на производстве или возникновения профессионального заболевания выполнять работу в полном объеме по своей прежней профессии (до несчастного случая или профессионального заболевания) или иной, равноценной ей по квалификации и оплате, а также возможность использования остаточной профессиональной трудоспособности на другой менее квалифицированной работе в обычных или специально созданных производственных или иных условиях труда.
    Профессиональная деятельностьв полном объеме предполагает полный рабочий день, полную рабочую неделю, выполнение норм выработки не менее чем на 100 %. Критерии оценки возможности выполнения профессиональной деятельности связаны с различием тарифно-квалификационных разрядов в рамках соответствующей профессии.
   Кратность снижения квалификации определяется с учетом установленных тарификационных разрядов, классов, категорий для данной профессиональной деятельности.
   В основе ранжирования работ по степени сложности (и следовательно, по разрядам квалификации) лежат факторы сложности труда:
   –  технологические– сложность управления (обслуживания, пользования) орудиями труда; сложность технологических (рабочих) процессов;
   –  организационные– широта комплекса выполняемых операций (работ) и степень самостоятельности работника в процессе выполнения работ;
   –  ответственность– материальная и ответственность за жизнь и здоровье;
   –  специфические– особые требования к работе, например работа в необычных, близких к экстремальным условиях производственной деятельности.
   Оценка разряда сложности работ производится дифференцированно по работам, различающимся по степени механизации. Виды работ:
   – ручные;
   – машинно-ручные;
   – машинные;
   – автоматизированные;
   – аппаратные.
   При определении тарифно-квалификационного разряда учитывается квалификация работника как совокупность знаний, умений и трудовых навыков, а также время, затраченное на подготовку (учебу). Квалификационные требования к знаниям возрастают от начальных сведений в объеме неполной средней школы (1-2-й разряды) до знания отдельных дисциплин в объеме полного курса средних специальных учебных заведений (6-й разряд).
   При определении степени утраты профессиональной трудоспособности необходимо учитывать классы условий труда по показателям:
   – вредности и опасности факторов производственной среды;
   – тяжести и напряженности трудового процесса.
    Комплекс показателей, отражающих производственные факторы, является основой решения вопроса о необходимости изменения:
   – профессии;
   – квалификации работника;
   – объема его производственной деятельности в связи с перенесенной травмой или профессиональным заболеванием.
   Утрата профессиональной трудоспособности служащих (инженеров, руководителей различных уровней, лиц творческих профессий и др.), к деятельности которых применимо нормирование труда, определяется с учетом:
   – уменьшения объема выполняемой работы;
   – ее сложности и напряженности;
   – должностных обязанностей.

79. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЯ

    Медицинское страхованиеявляется формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
    Цель медицинского страхования– гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
    Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном– является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования; добровольном– осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
    Добровольное медицинское страхование может бытьколлективным, индивидуальным.
    В качестве субъектов медицинского страхования выступаютгражданин, страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:
   1) органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления – для неработающего населения;
   2) организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, – для работающего населения.
    Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают:
   1) отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью;
   2) предприятия, представляющие интересы граждан:
   –  страховые медицинские организации– ими выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием;
   –  медицинские учреждения– ими являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
   Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:
   – средства республиканского (РФ) бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов муниципальных органов власти;
   – средства государственных и общественных организаций(объединений), предприятий и другиххозяйствующих субъектов;
   – личные средства граждан;
   – безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
   – доходы от ценных бумаг;
   – кредиты банков и других кредиторов;
   – иные источники, не запрещенные законодательством.
    Из этих источников формируются:
   – финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
   – финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

80. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ГРАЖДАН РФ И СТРАХОВАТЕЛЕЙ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    Граждане РФ имеют право на:
   – обязательное и добровольное медицинское страхование;
   – выбор медицинской страховой организации;
   – выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
   – получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
   – получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
   – предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
   – возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Страхователь имеет право на:
   – участие во всех видах медицинского страхования;
   – свободный выбор страховой организации;
   – осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
   – возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
    Предприятие-страхователь, кроме вышеназванных прав, имеет право напривлечение средств из прибыли (доходов) предприятия и добровольное медицинское страхование своих работников.
    Страхователь обязан:
   – заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
   – вносить страховые взносы;
   – в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
   – предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;
   – зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
    Медицинское страхованиеосуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.
    Договор медицинского страхованияявляется соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
    Договор медицинского страхования должен содержать:
   – наименование сторон;
   – сроки действия договора;
   – численность застрахованных;
   – размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
   – перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
   – права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству рФ условия. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

81. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

    Страховыми медицинскими организациямивыступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.
   Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.
    Страховая медицинская организация имеет право:
   – свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
   – участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
   – устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
   – принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
   – предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана:
   – осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
   – заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
   – заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;
   – с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
   – осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
   – контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
   – защищать интересы застрахованных.
    Страховая медицинская организация не имеет праваотказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
   Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
   Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
   Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:
   – наименование сторон;
   – численность застрахованных;
   – виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
   – стоимость работ и порядок расчетов;
   – порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
   – ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству рФусловия.

82. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

   Федеральный фонд реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.
    Основными задачами являются:
   – финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;
   – обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
   – аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
    Функции:
   – осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
   – разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
   – осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда;
   – выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
   – осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
   – осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования;
   – осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
   – вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
   – участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
   – осуществляет сбор и анализ информации и представляет соответствующие материалы в Правительство РФ;
   – изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
   – обеспечивает организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
   – участвует в порядке в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
   – ежегодно представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении;
   – осуществляет расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.

83. ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    Управление Федеральным фондом осуществляется:
   – коллегиальным органом – правлением;
   – постоянно действующим исполнительным органом – директором.
    К компетенции правления относится решение следующих вопросов:
   1) утверждение перспективных планов работы Федерального фонда;
   2) рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Федерального фонда;
   3) определение направлений и порядка использования доходов Федерального фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядка покрытия убытков;
   4) утверждение порядка направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
   5) рассмотрение проектов базовой программы обязательного медицинского страхования и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;
   6) рассмотрение разрабатываемых Федеральным фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;
   7) принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание Федерального фонда, о рекомендациях по определению норматива средств на содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций; 8)формирование ревизионной комиссии.
   Состав правления Федерального фонда в количестве 11 человек утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления – 3 года.
   Директор Федерального фонда осуществляет руководство текущей деятельностью, несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен правлению Федерального фонда. Директор Федерального фонда:
   1) действует от имени Федерального фонда без доверенности;
   2) распоряжается имуществом Федерального фонда;
   3) заключает договоры, в том числе трудовые;
   4) открывает расчетный и другие счета;
   5) утверждает по согласованию с правлением структуру, штатное расписание и смету расходов Федерального фонда;
   6) издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками Федерального фонда;
   7) по согласованию с правлением представляет в установленном порядке в Правительство РФ проекты федеральных законов о бюджете Федерального фонда и о его исполнении;
   8) по вопросам, относящимся к компетенции Федерального фонда, утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования;
   9) использует для выполнения задач, стоящих перед Федеральным фондом, финансовые средства в пределах утвержденных бюджета и сметы расходов;
   10) принимает на работу и увольняет работников в соответствии с трудовым законодательством РФ;
   11) организует учет и отчетность Федерального фонда.

84. СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

    Социальное обслуживаниепредставляет собой деятельность социальных служб по социальной поддержке, оказанию социально-бытовых, социально-медицинских, психолого-педагогических, социально-правовых услуг и материальной помощи, проведению социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации.
    Социальные службы– предприятия и учреждения независимо от форм собственности, предоставляющие социальные услуги, а также граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью по социальному обслуживанию населения без образования юридического лица.
    Трудная жизненная ситуация– ситуация, объективно нарушающая жизнедеятельность гражданина (инвалидность, неспособность к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью, сиротство, безнадзорность, малообеспеченность, безработица, отсутствие определенного места жительства, конфликты и жестокое обращение в семье, одиночество и т. п.), которую он не может преодолеть самостоятельно.