Страница:
4. Частым явлением при выдаче «монополиса» бывает нарушение порядка оформления квитанции о получении страхового взноса (которая является бланком строгой отчетности), в частности проставление на ней штампа, используемого лечебным учреждением для оформления больничных листов, что недопустимо.
5. В некоторых случаях бесплатная медицинская помощь, предусмотренная базовой программой обязательного медицинского страхования, указывается в качестве страхового случая по договору добровольного медицинского страхования, за что с гражданина взимается плата, оформленная в виде страхового взноса.
Таким образом, оформление «монополиса» нарушает установленные правила добровольного медицинского страхования.
Если для оказания медицинской услуги лечебное учреждение потребовало от беременной заключения разового договора добровольного медицинского страхования, женщина имеет право требовать возвращения уплаченных ею денег ввиду того, что такая сделка по закону будет являться ничтожной в силу ст. 168 ГК РФ как сделка, не соответствующая закону или иным нормативным правовым актам.
Заключение договора добровольного медицинского страхования на ведение беременности, равно как и на роды, не соответствует основному принципу страхования – страхованию рисков. Каков же риск в данном случае? Ни беременность, ни роды заболеваниями не являются, и то, что беременность заканчивается родами, является естественным и закономерным событием. Об этом говорится и в письме Минздравсоцразвития России от 16.07.2007 г. № 15-4/1360-09 «Об оказании платных услуг во время беременности и родов»: «Заключение договора на платные роды страховыми медицинскими организациями является неправомерным, так как при этом нарушается сам принцип страхования. В соответствии с действующим законодательством цель медицинского страхования – гарантировать гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая (за счет накопленных средств) и финансировать профилактические мероприятия. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого и проводится страхование, т.е. событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности. Роды не обладают такими признаками, поскольку неизбежно должны наступить в случае беременности».
Прежде чем обращаться за защитой своего нарушенного права в правоохранительные органы, можно попытаться добиться требуемого путем направления в страховую организацию претензии. В претензии необходимо указать изложение обстоятельств дела, суть претензии, а также основания, дающие право требования к организации. Претензию можно послать в страховую организацию по почте заказным письмом или, составив ее в двух экземплярах, подать непосредственно в канцелярию, получив на втором экземпляре подпись уполномоченного лица с входящим номером, датой принятия документа и печатью организации. Это будет подтверждать факт обращения в страховую организацию с претензией.
Вряд ли администрация страховой организации захочет развивать возникший конфликт дальше, поскольку при обнародовании того факта, что данная организация регулярно выписывает «монополисы», может встать вопрос об аннулировании ее лицензии на рассматриваемый вид услуг.
При обращении беременной женщины в выбранный родильный дом ей может быть предложено заключение возмездного договора на ведение так называемых родов 1-й, 2-й и других категорий. В действующем законодательстве понятия «родов 1-й и др. категорий» не существует. При заключении такого рода договора плата берется фактически за сервисные услуги, например за предоставление одноместной или двухместной палаты. То есть от того, заплатит беременная женщина по такому договору деньги или нет, качество медицинской помощи не изменится.
Глава 2
2.1. Как правильно выбрать роддом
2.1.1. Показатели деятельности родильных домов
2.1.2. Специализация родильного дома (отделения)
2.1.3. Оснащенность роддома оборудованием, лекарственными средствами
2.1.4. Квалификация медперсонала
2.1.5. Условия родов и пребывания в роддоме
5. В некоторых случаях бесплатная медицинская помощь, предусмотренная базовой программой обязательного медицинского страхования, указывается в качестве страхового случая по договору добровольного медицинского страхования, за что с гражданина взимается плата, оформленная в виде страхового взноса.
Таким образом, оформление «монополиса» нарушает установленные правила добровольного медицинского страхования.
Если для оказания медицинской услуги лечебное учреждение потребовало от беременной заключения разового договора добровольного медицинского страхования, женщина имеет право требовать возвращения уплаченных ею денег ввиду того, что такая сделка по закону будет являться ничтожной в силу ст. 168 ГК РФ как сделка, не соответствующая закону или иным нормативным правовым актам.
Заключение договора добровольного медицинского страхования на ведение беременности, равно как и на роды, не соответствует основному принципу страхования – страхованию рисков. Каков же риск в данном случае? Ни беременность, ни роды заболеваниями не являются, и то, что беременность заканчивается родами, является естественным и закономерным событием. Об этом говорится и в письме Минздравсоцразвития России от 16.07.2007 г. № 15-4/1360-09 «Об оказании платных услуг во время беременности и родов»: «Заключение договора на платные роды страховыми медицинскими организациями является неправомерным, так как при этом нарушается сам принцип страхования. В соответствии с действующим законодательством цель медицинского страхования – гарантировать гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая (за счет накопленных средств) и финансировать профилактические мероприятия. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого и проводится страхование, т.е. событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности. Роды не обладают такими признаками, поскольку неизбежно должны наступить в случае беременности».
Прежде чем обращаться за защитой своего нарушенного права в правоохранительные органы, можно попытаться добиться требуемого путем направления в страховую организацию претензии. В претензии необходимо указать изложение обстоятельств дела, суть претензии, а также основания, дающие право требования к организации. Претензию можно послать в страховую организацию по почте заказным письмом или, составив ее в двух экземплярах, подать непосредственно в канцелярию, получив на втором экземпляре подпись уполномоченного лица с входящим номером, датой принятия документа и печатью организации. Это будет подтверждать факт обращения в страховую организацию с претензией.
Вряд ли администрация страховой организации захочет развивать возникший конфликт дальше, поскольку при обнародовании того факта, что данная организация регулярно выписывает «монополисы», может встать вопрос об аннулировании ее лицензии на рассматриваемый вид услуг.
При обращении беременной женщины в выбранный родильный дом ей может быть предложено заключение возмездного договора на ведение так называемых родов 1-й, 2-й и других категорий. В действующем законодательстве понятия «родов 1-й и др. категорий» не существует. При заключении такого рода договора плата берется фактически за сервисные услуги, например за предоставление одноместной или двухместной палаты. То есть от того, заплатит беременная женщина по такому договору деньги или нет, качество медицинской помощи не изменится.
Глава 2
Получение медицинской помощи в родильном доме
2.1. Как правильно выбрать роддом
Будущим родителям малышей, а также их родственникам, помогающим определиться с местом родов, необходимо знать, на что следует обращать внимание при выборе родильного дома. Основными показателями при выборе роддома являются:
• статистика материнской и детской смертности и осложнений в родильном доме (отделении);
• специализация родильного дома (отделения);
• оснащение родильного дома (отделения) оборудованием и лекарственными средствами;
• квалификация медицинского персонала;
• условия родов и пребывания в родильном доме (отделении);
• соблюдение правовых норм.
После введения в действие программы родовых сертификатов женщина получила формальное право на выбор родильного дома (отделения). Роддома, в свою очередь, стимулируются оплатой по родовым сертификатам в том случае, если мать и ребенок живы, – «за услуги по медицинской помощи, оказанной женщинам в период родов и в послеродовой период родильным домом». «В случае смерти матери и (или) ребенка в период нахождения в родильном доме (за исключением случаев смерти одного или нескольких детей при рождении двойни и более детей, в случае сохранения жизни матери и хотя бы одного ребенка)»[3] родовой сертификат оплате не подлежит.
• статистика материнской и детской смертности и осложнений в родильном доме (отделении);
• специализация родильного дома (отделения);
• оснащение родильного дома (отделения) оборудованием и лекарственными средствами;
• квалификация медицинского персонала;
• условия родов и пребывания в родильном доме (отделении);
• соблюдение правовых норм.
После введения в действие программы родовых сертификатов женщина получила формальное право на выбор родильного дома (отделения). Роддома, в свою очередь, стимулируются оплатой по родовым сертификатам в том случае, если мать и ребенок живы, – «за услуги по медицинской помощи, оказанной женщинам в период родов и в послеродовой период родильным домом». «В случае смерти матери и (или) ребенка в период нахождения в родильном доме (за исключением случаев смерти одного или нескольких детей при рождении двойни и более детей, в случае сохранения жизни матери и хотя бы одного ребенка)»[3] родовой сертификат оплате не подлежит.
2.1.1. Показатели деятельности родильных домов
Статистика материнской и детской смертности и осложнений в родильном доме (отделении) – главный показатель, который должен вас интересовать при выборе родильного дома, поскольку только так, по результатам оказания услуг, вы можно судить о качестве медицинских услуг в том или ином роддоме.
Оценка качества медицинской помощи населению является важной политической и профессиональной задачей нашего времени. Повышение доверия населения к системе здравоохранения всецело зависит от эффективности и качества медицинской помощи.
В данной главе мы будем говорить о качественной медицинской помощи при родах и принципах ее обеспечения.
Качество медицинской помощи определяется тремя составляющими или держится на трех «китах»: структуре медицинской организации, организации лечебного процесса и результатах лечения.
Структура медицинской организации подразумевает наличие материально-технических условий и эффективного кадрового ресурса. Нельзя оказать помощь хорошо, если нет необходимого оборудования, а врачи – неумехи…
В настоящее время износ основных средств в лечебных учреждениях России превышает 50%, а по данным Федерального регистра медицинских работников, около 100 тысяч врачей (т.е. каждый 7-й врач) не повышали свою квалификацию более 5 лет. Средний возраст российского врача превышает 48 лет, при этом 92% всех медработников России – женщины. Из-за существующих проблем в нормативно-правовом регулировании в сфере здравоохранения, больших расстояний и уже имеющегося кадрового голода обеспечить одинаково доступную и высококачественную медицинскую помощь гражданам на всей территории России представляется практически нереальным. Вплоть до настоящего времени в сотнях умирающих российских сел трудятся фельдшеры, получившие образование не в медицинских училищах, а на 2-месячных курсах Красного Креста и Красного Полумесяца, при этом большинство из них достигли пенсионного возраста и живут натуральным хозяйством. В этих условиях поездки на курсы повышения квалификации для них попросту невозможны. Ситуация тем ужаснее, что молодая смена в отрасль не приходит. Только 50% выпускников медицинских вузов работают по специальности.
Однако достаточно часто бывает и так, что в красивых, только что построенных клиниках, оснащенных ультрасовременным оборудованием, в родах, проходящих под наблюдением профессоров и доцентов, имеют место серьезные осложнения, появляются судебные иски.
Значит, в этих организациях страдает организация лечебного процесса – нет преемственности между приемным отделением и стационаром, нет четкой координации между врачами и медсестрами.
Многочисленными исследованиями было показано, что клиники с числом коек, превышающим 600, практически неуправляемы, а численностью до 250 коек – являются экономически нестабильными. В клиниках с количеством коек менее 100, а следовательно, и небольшим бюджетом увеличивается риск того, что пациентам будут навязывать платные медицинские услуги, а специалисты будут из числа тех, кто почти уже забыл, что такое курсы повышения квалификации.
Более того, в России до настоящего времени практически ни одно лечебное учреждение не опубликовало в средствах массовой информации ни одного отчета о своей деятельности за год, включающего данные о результативности.
Широкая информированность населения о качестве оказания медицинской помощи с позиций ее результативности является самой эффективной мерой по обеспечению надлежащего качества медицинской помощи.
Пирамида человеческих потребностей, основываясь на физиологических и материальных нуждах, заканчивается возможностью самореализации человека через его признание. Для врачей это наиважнейший стимул. Три года реализации национальных проектов в здравоохранении показали, что доплаты участковым врачам никоим образом не отразились на качестве медпомощи, а вот любая публикация по фактам некачественной помощи, огласка судебного решения через средства массовой информации, введение института премий «Лучший врач года» оказались достаточно действенными рычагами.
Появление общероссийского перечня роддомов с указанием статистики смертности и осложнений – уникальный инструмент по обеспечению должного качества помощи.
Впервые идея рейтингов роддомов появилась в «Лиге пациентов» в 2003 году, затем соответствующее решение было принято на Общественном совете по защите прав пациентов при Росздравнадзоре (www.openmed.ru, www.roszdravnadzor.ru) в 2006 году, а в 2008 году был издан приказ Росздравнадзора от 26.02.2008 г. № 1027-Пр/08, определивший необходимость и порядок формирования такого рейтинга. Представленный ниже «Перечень сведений об учреждениях родовспоможения, которые можно рассматривать как имеющие достаточные материально-технические и другие условия для обеспечения качественной помощи при родах, а также показатели их работы за 2007 год» (см. Приложение 7) впервые предоставляет реальную статистику смертности и осложнений в родильных домах России. Данные Перечня не были переведены в систему баллов в силу того, что сбор данных был проведен впервые, что не позволяет рассматривать эти данные как достоверные и полные как по объективным, так и по субъективным причинам.
Уже несколько лет в российском Интернете мамы объединяются в сообщества, пытаются самостоятельно составить рейтинги роддомов. Надо понимать, что будущая мама и ее родственники, не имея специальных знаний в области акушерства, гинекологии и неонатологии, не могут реально оценить качество оказываемой им медицинской помощи. Зато пациенты могут высказаться о двух существенных составляющих оказания помощи: ее сервисной части и их информированности о медицинских услугах. Материнские рейтинги в основном и строятся на этих двух показателях. Доверять этим рейтингам нельзя – они субъективны, а представляющие их сайты не напрямую, но в полной мере финансируются некоторыми государственными и частными клиниками с целью обеспечения собственной рекламы.
При формирования рейтинга Росздравнадзора были получены сведения обо всех государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию и участвующих в программе «родовой сертификат».
Естественно, наши мамочки спросят: «А почему эти сведения не обо всех медицинских организациях, оказывающих помощь при родах, а только о государственных или муниципальных?» На самом деле, программой «родовой сертификат» в 2007 году было охвачено 93% всех родов в РФ, следовательно, полученная выборка является репрезентативной.
Кроме того, частная система здравоохранения в России, хотя уже и выросла из коротких штанишек (после приватизации государственной собственности стали частными многопрофильные клиники таких компаний, как ОАО «РЖД», Первая трубная металлургическая компания, Газпром), родовспоможением заниматься не торопится. Основная специализация частного здравоохранения понятна – это стоматология, дерматовенерология, косметология, но никак не помощь при родах. Полагаем, что частные медицинские организации целесообразно будет включать в рейтинг только лишь через 1–2 года.
При формировании перечня нами были выделены физиологические и патологические (обсервационные, например, для больных туберкулезом) группы роддомов.
Какие показатели учитывает данный перечень? Прежде всего, это уже обсуждавшиеся нами «киты» качества медицинской помощи.
Показатели структуры организации:
• наличие в структуре организации детского реанимационного отделения, лаборатории экспресс-диагностики;
• возможность обеспечения совместного пребывания матери и ребенка;
• возможность присутствия мужа или родственников при родах;
• численность медработников, не повышавших свою квалификацию более 5 лет, в процентах от общей численности медработников организации.
Среди этих показателей два принципиально важны – наличие детского реанимационного отделения и возможность присутствия на родах родственников. Первый показатель говорит о достаточной инфраструктуре роддома, а второй характеризует его открытость, готовность к осуществлению внешнего контроля качества. Практически во всех зарубежных клиниках в операционных и родильных залах установлены камеры постоянного видеонаблюдения. Этого еще нет в России, поэтому отчасти роль наблюдателей должна быть передана родственникам. В присутствии посторонних врачи ведут себя осторожнее, тщательнее выполняют свои обязанности, а роженица получает необходимую психологическую поддержку.
Возможность совместного пребывания матери и ребенка после родов отчасти демонстрирует готовность учреждения родовспоможения к обеспечению жестких современных требований в отношении необходимости немедленного после рождения прикладывания ребенка к груди матери, контакта ребенка с кожей матери, свободного режима вскармливания, включая исключительно грудное вскармливание по требованию ребенка без ночного перерыва.
Ключевым условием для включения медицинской организации в рейтинговый список учреждений родовспоможения являлось наличие у нее детского реанимационного отделения. Отсутствие такого подразделения в структуре организации не может гарантировать высокого качества оказания помощи. В этой связи все учреждения родовспоможения, не имеющие в своей структуре такого подразделения, не были включены в итоговую таблицу сведений об учреждениях родовспоможения, которые можно рассматривать как имеющие достаточные материально-технические и другие условия для обеспечения качественной помощи. Наличие детской реанимации – необходимое условие выхаживания недоношенных и маловесных детей.
Понятие живорождения в России принято в следующей формулировке: «полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери независимо от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный». Однако дети (плоды), родившиеся с признаками жизни, но весом менее 1000 г (или ранее 28 недель беременности), в официальную статистику рождаемости включаются только в том случае, если они прожили более 168 часов (или полных 7 суток) после рождения. Если такие дети умерли ранее 7 полных суток, их учитывают как поздние выкидыши (при сроке 22–27 недель беременности). Соответственно, чтобы построить реальный рейтинг учреждений родовспоможения с учетом младенческой смертности, в будущем необходимо собрать информацию о выхаживании рано рожденных детей с весом более 500 граммов так, как это делается во всем мире. Авторы надеются, что в 2009–2010 годах вновь выстроенный рейтинг уже будет учитывать эти данные.
Среди показателей качества организации лечебного процесса и результативности работы клиники были учтены следующие:
• материнская смертность;
• ранняя неонатальная смертность;
• количество случаев внутрибольничной инфекции;
• количество осложнений после операций «кесарево сечение»;
• соотношение количества плановых и экстренных «кесаревых сечений»;
• соотношение показателя «кесаревых сечений» и перинатальной смертности;
• количество осложнений у новорожденных;
• случаи наложения акушерских щипцов;
• тяжелые разрывы промежности.
При расчете рейтинга нами на первых этапах были использованы такие показатели, как количество судебных исков и жалоб, предъявленных в отношении клиники, однако из-за отсутствия возможности получить достоверные сведения и избежать субъективизма эти показатели в дальнейшем были исключены из расчетов.
Самое важное для авторов книги – обеспечение достоверности полученной информации.
Дело в том, что представленные в книге сведения составлены на основании информации, полученной от региональных министерств здравоохранения, и, естественно, эти данные, хотя и прошли проверку, но не могли быть досконально выверены сотрудниками территориальных управлений Росздравнадзора из-за большого объема информации. Статистическая информация, собираемая региональными министерствами или департаментами (управлениями) здравоохранения, зачастую не вполне соответствует действительности.
Как происходит сбор этой информации? Электронные истории болезни отсутствуют более чем в 90% учреждений. Заведующий отделением или отдел медицинской статистики больницы чаще всего вручную рассчитывают показатели своей работы за отчетный период, затем главный врач имеет все возможности для произвольного внесения «небольших» правок. После этого информацию передают в вышестоящую инстанцию, и там, как правило, срабатывает тот же механизм «корректировки» данных. К лицам, принимающим решения, информация приходит искаженной, а зачастую и с приписками. Данная ситуация отчасти объясняет существование столь большого количества различных контрольно-надзорных инстанций не только в здравоохранении, но и в стране в целом.
Но публикация даже такой «официальной» информации о материнской и младенческой смертности в конкретных медицинских учреждениях несет в себе определенный политический подтекст для региональных руководителей, ведь, прежде всего, это – реальная оценка эффективности их работы. Не секрет, что в период, когда сектору здравоохранения государством уделяется огромное внимание, региональные чиновники стремятся показать только позитивные стороны своей работы, не информируя о существующих проблемах. Так, в течение всего 2008 года Росздравнадзор так и не получил от Департамента здравоохранения Москвы информацию о результатах работы роддомов Москвы в 2007 году. Московские городские чиновники следуют принципу: «о столичных учреждениях или хорошо, или полная тишина». Соответственно, наиболее скандальные случаи смерти в роддомах чаще всего происходят именно в столице. Аналогичная ситуация имеет место и в некоторых других субъектах РФ.
Оценка качества медицинской помощи населению является важной политической и профессиональной задачей нашего времени. Повышение доверия населения к системе здравоохранения всецело зависит от эффективности и качества медицинской помощи.
В данной главе мы будем говорить о качественной медицинской помощи при родах и принципах ее обеспечения.
Качество медицинской помощи определяется тремя составляющими или держится на трех «китах»: структуре медицинской организации, организации лечебного процесса и результатах лечения.
Структура медицинской организации подразумевает наличие материально-технических условий и эффективного кадрового ресурса. Нельзя оказать помощь хорошо, если нет необходимого оборудования, а врачи – неумехи…
В настоящее время износ основных средств в лечебных учреждениях России превышает 50%, а по данным Федерального регистра медицинских работников, около 100 тысяч врачей (т.е. каждый 7-й врач) не повышали свою квалификацию более 5 лет. Средний возраст российского врача превышает 48 лет, при этом 92% всех медработников России – женщины. Из-за существующих проблем в нормативно-правовом регулировании в сфере здравоохранения, больших расстояний и уже имеющегося кадрового голода обеспечить одинаково доступную и высококачественную медицинскую помощь гражданам на всей территории России представляется практически нереальным. Вплоть до настоящего времени в сотнях умирающих российских сел трудятся фельдшеры, получившие образование не в медицинских училищах, а на 2-месячных курсах Красного Креста и Красного Полумесяца, при этом большинство из них достигли пенсионного возраста и живут натуральным хозяйством. В этих условиях поездки на курсы повышения квалификации для них попросту невозможны. Ситуация тем ужаснее, что молодая смена в отрасль не приходит. Только 50% выпускников медицинских вузов работают по специальности.
Однако достаточно часто бывает и так, что в красивых, только что построенных клиниках, оснащенных ультрасовременным оборудованием, в родах, проходящих под наблюдением профессоров и доцентов, имеют место серьезные осложнения, появляются судебные иски.
Значит, в этих организациях страдает организация лечебного процесса – нет преемственности между приемным отделением и стационаром, нет четкой координации между врачами и медсестрами.
Многочисленными исследованиями было показано, что клиники с числом коек, превышающим 600, практически неуправляемы, а численностью до 250 коек – являются экономически нестабильными. В клиниках с количеством коек менее 100, а следовательно, и небольшим бюджетом увеличивается риск того, что пациентам будут навязывать платные медицинские услуги, а специалисты будут из числа тех, кто почти уже забыл, что такое курсы повышения квалификации.
ВЫВОД: не стремитесь попасть в очень крупную или, наоборот, небольшую клинику.И «самый главный кит» качества медпомощи – результаты работы клиники. Обратите внимание на то, что практически в любой газете и других средствах массовой информации вы всегда найдете информацию о передовых клиниках, при этом основное внимание будет уделено методам лечения, оборудованию, научным регалиям сотрудников, но крайне редко можно будет увидеть информацию о результатах работы клиники. Применительно к родовспоможению к таким результатам следует относить такие показатели, как частота разрывов промежности, осложнений после планового «кесарева сечения», материнская и младенческая смертность и др.
Более того, в России до настоящего времени практически ни одно лечебное учреждение не опубликовало в средствах массовой информации ни одного отчета о своей деятельности за год, включающего данные о результативности.
Широкая информированность населения о качестве оказания медицинской помощи с позиций ее результативности является самой эффективной мерой по обеспечению надлежащего качества медицинской помощи.
Пирамида человеческих потребностей, основываясь на физиологических и материальных нуждах, заканчивается возможностью самореализации человека через его признание. Для врачей это наиважнейший стимул. Три года реализации национальных проектов в здравоохранении показали, что доплаты участковым врачам никоим образом не отразились на качестве медпомощи, а вот любая публикация по фактам некачественной помощи, огласка судебного решения через средства массовой информации, введение института премий «Лучший врач года» оказались достаточно действенными рычагами.
Появление общероссийского перечня роддомов с указанием статистики смертности и осложнений – уникальный инструмент по обеспечению должного качества помощи.
Впервые идея рейтингов роддомов появилась в «Лиге пациентов» в 2003 году, затем соответствующее решение было принято на Общественном совете по защите прав пациентов при Росздравнадзоре (www.openmed.ru, www.roszdravnadzor.ru) в 2006 году, а в 2008 году был издан приказ Росздравнадзора от 26.02.2008 г. № 1027-Пр/08, определивший необходимость и порядок формирования такого рейтинга. Представленный ниже «Перечень сведений об учреждениях родовспоможения, которые можно рассматривать как имеющие достаточные материально-технические и другие условия для обеспечения качественной помощи при родах, а также показатели их работы за 2007 год» (см. Приложение 7) впервые предоставляет реальную статистику смертности и осложнений в родильных домах России. Данные Перечня не были переведены в систему баллов в силу того, что сбор данных был проведен впервые, что не позволяет рассматривать эти данные как достоверные и полные как по объективным, так и по субъективным причинам.
Уже несколько лет в российском Интернете мамы объединяются в сообщества, пытаются самостоятельно составить рейтинги роддомов. Надо понимать, что будущая мама и ее родственники, не имея специальных знаний в области акушерства, гинекологии и неонатологии, не могут реально оценить качество оказываемой им медицинской помощи. Зато пациенты могут высказаться о двух существенных составляющих оказания помощи: ее сервисной части и их информированности о медицинских услугах. Материнские рейтинги в основном и строятся на этих двух показателях. Доверять этим рейтингам нельзя – они субъективны, а представляющие их сайты не напрямую, но в полной мере финансируются некоторыми государственными и частными клиниками с целью обеспечения собственной рекламы.
При формирования рейтинга Росздравнадзора были получены сведения обо всех государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию и участвующих в программе «родовой сертификат».
Естественно, наши мамочки спросят: «А почему эти сведения не обо всех медицинских организациях, оказывающих помощь при родах, а только о государственных или муниципальных?» На самом деле, программой «родовой сертификат» в 2007 году было охвачено 93% всех родов в РФ, следовательно, полученная выборка является репрезентативной.
Кроме того, частная система здравоохранения в России, хотя уже и выросла из коротких штанишек (после приватизации государственной собственности стали частными многопрофильные клиники таких компаний, как ОАО «РЖД», Первая трубная металлургическая компания, Газпром), родовспоможением заниматься не торопится. Основная специализация частного здравоохранения понятна – это стоматология, дерматовенерология, косметология, но никак не помощь при родах. Полагаем, что частные медицинские организации целесообразно будет включать в рейтинг только лишь через 1–2 года.
При формировании перечня нами были выделены физиологические и патологические (обсервационные, например, для больных туберкулезом) группы роддомов.
Какие показатели учитывает данный перечень? Прежде всего, это уже обсуждавшиеся нами «киты» качества медицинской помощи.
Показатели структуры организации:
• наличие в структуре организации детского реанимационного отделения, лаборатории экспресс-диагностики;
• возможность обеспечения совместного пребывания матери и ребенка;
• возможность присутствия мужа или родственников при родах;
• численность медработников, не повышавших свою квалификацию более 5 лет, в процентах от общей численности медработников организации.
Среди этих показателей два принципиально важны – наличие детского реанимационного отделения и возможность присутствия на родах родственников. Первый показатель говорит о достаточной инфраструктуре роддома, а второй характеризует его открытость, готовность к осуществлению внешнего контроля качества. Практически во всех зарубежных клиниках в операционных и родильных залах установлены камеры постоянного видеонаблюдения. Этого еще нет в России, поэтому отчасти роль наблюдателей должна быть передана родственникам. В присутствии посторонних врачи ведут себя осторожнее, тщательнее выполняют свои обязанности, а роженица получает необходимую психологическую поддержку.
Возможность совместного пребывания матери и ребенка после родов отчасти демонстрирует готовность учреждения родовспоможения к обеспечению жестких современных требований в отношении необходимости немедленного после рождения прикладывания ребенка к груди матери, контакта ребенка с кожей матери, свободного режима вскармливания, включая исключительно грудное вскармливание по требованию ребенка без ночного перерыва.
Ключевым условием для включения медицинской организации в рейтинговый список учреждений родовспоможения являлось наличие у нее детского реанимационного отделения. Отсутствие такого подразделения в структуре организации не может гарантировать высокого качества оказания помощи. В этой связи все учреждения родовспоможения, не имеющие в своей структуре такого подразделения, не были включены в итоговую таблицу сведений об учреждениях родовспоможения, которые можно рассматривать как имеющие достаточные материально-технические и другие условия для обеспечения качественной помощи. Наличие детской реанимации – необходимое условие выхаживания недоношенных и маловесных детей.
Понятие живорождения в России принято в следующей формулировке: «полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери независимо от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный». Однако дети (плоды), родившиеся с признаками жизни, но весом менее 1000 г (или ранее 28 недель беременности), в официальную статистику рождаемости включаются только в том случае, если они прожили более 168 часов (или полных 7 суток) после рождения. Если такие дети умерли ранее 7 полных суток, их учитывают как поздние выкидыши (при сроке 22–27 недель беременности). Соответственно, чтобы построить реальный рейтинг учреждений родовспоможения с учетом младенческой смертности, в будущем необходимо собрать информацию о выхаживании рано рожденных детей с весом более 500 граммов так, как это делается во всем мире. Авторы надеются, что в 2009–2010 годах вновь выстроенный рейтинг уже будет учитывать эти данные.
Среди показателей качества организации лечебного процесса и результативности работы клиники были учтены следующие:
• материнская смертность;
• ранняя неонатальная смертность;
• количество случаев внутрибольничной инфекции;
• количество осложнений после операций «кесарево сечение»;
• соотношение количества плановых и экстренных «кесаревых сечений»;
• соотношение показателя «кесаревых сечений» и перинатальной смертности;
• количество осложнений у новорожденных;
• случаи наложения акушерских щипцов;
• тяжелые разрывы промежности.
При расчете рейтинга нами на первых этапах были использованы такие показатели, как количество судебных исков и жалоб, предъявленных в отношении клиники, однако из-за отсутствия возможности получить достоверные сведения и избежать субъективизма эти показатели в дальнейшем были исключены из расчетов.
Самое важное для авторов книги – обеспечение достоверности полученной информации.
Дело в том, что представленные в книге сведения составлены на основании информации, полученной от региональных министерств здравоохранения, и, естественно, эти данные, хотя и прошли проверку, но не могли быть досконально выверены сотрудниками территориальных управлений Росздравнадзора из-за большого объема информации. Статистическая информация, собираемая региональными министерствами или департаментами (управлениями) здравоохранения, зачастую не вполне соответствует действительности.
Как происходит сбор этой информации? Электронные истории болезни отсутствуют более чем в 90% учреждений. Заведующий отделением или отдел медицинской статистики больницы чаще всего вручную рассчитывают показатели своей работы за отчетный период, затем главный врач имеет все возможности для произвольного внесения «небольших» правок. После этого информацию передают в вышестоящую инстанцию, и там, как правило, срабатывает тот же механизм «корректировки» данных. К лицам, принимающим решения, информация приходит искаженной, а зачастую и с приписками. Данная ситуация отчасти объясняет существование столь большого количества различных контрольно-надзорных инстанций не только в здравоохранении, но и в стране в целом.
Но публикация даже такой «официальной» информации о материнской и младенческой смертности в конкретных медицинских учреждениях несет в себе определенный политический подтекст для региональных руководителей, ведь, прежде всего, это – реальная оценка эффективности их работы. Не секрет, что в период, когда сектору здравоохранения государством уделяется огромное внимание, региональные чиновники стремятся показать только позитивные стороны своей работы, не информируя о существующих проблемах. Так, в течение всего 2008 года Росздравнадзор так и не получил от Департамента здравоохранения Москвы информацию о результатах работы роддомов Москвы в 2007 году. Московские городские чиновники следуют принципу: «о столичных учреждениях или хорошо, или полная тишина». Соответственно, наиболее скандальные случаи смерти в роддомах чаще всего происходят именно в столице. Аналогичная ситуация имеет место и в некоторых других субъектах РФ.
2.1.2. Специализация родильного дома (отделения)
На сегодняшний день существуют родильные дома (отделения) как общего (физиологического) профиля, рассчитанные на беременных и рожениц с неосложненными беременностью иродами, так и специализированные, обслуживающие женщин с патологиями беременности или наличием сопутствующего заболевания. Так, в приказе Департамента здравоохранения правительства Москвы от 07.04.2004 г. № 171 говорится о том, что не только плановая, но и экстренная госпитализация должна производиться в профильные роддома. Если вам выдано направление в профильный роддом, но у вас нет возможности быстро до него добраться, а помощь вам необходима экстренная, вы должны настаивать на госпитализации в ближайший роддом. В случае отказа от госпитализации в ближайший роддом действия сотрудников женской консультации, «Скорой помощи» или родильного дома могут быть рассмотрены как уголовное правонарушение по ст. 125 «Оставление в опасности» УК РФ.
Женщинам же, у которых беременность протекает без осложнений, несомненно, лучше ориентироваться на физиологический родильный дом.
Женщинам же, у которых беременность протекает без осложнений, несомненно, лучше ориентироваться на физиологический родильный дом.
2.1.3. Оснащенность роддома оборудованием, лекарственными средствами
Важно знать:
• есть ли в роддоме реанимационное детское отделение и реанимационное отделение для взрослых. Оба бывают крайне редко, поэтому выбор за вами;
• есть ли оборудование для наблюдения за жизнедеятельностью плода и проводятся ли соответствующие наблюдения (кардиомониторинг, допплерометрия, УЗ-исследования);
• есть ли лаборатория;
• какие препараты применяются в родильном доме: устаревшие или современные.
• есть ли в роддоме реанимационное детское отделение и реанимационное отделение для взрослых. Оба бывают крайне редко, поэтому выбор за вами;
• есть ли оборудование для наблюдения за жизнедеятельностью плода и проводятся ли соответствующие наблюдения (кардиомониторинг, допплерометрия, УЗ-исследования);
• есть ли лаборатория;
• какие препараты применяются в родильном доме: устаревшие или современные.
2.1.4. Квалификация медперсонала
В данном случае речь идет не столько о наличии у врачей ученых степеней, сколько о статистике осложнений у пациентов конкретного врача, его навыках и умениях. Так, акушер-гинеколог, благополучно принявший несколько сложных родов, несомненно, обладает высоким уровнем квалификации, так же как и анестезиолог-реаниматолог, успешно применяющий как общий, так и эпидуральный, и спинальный виды наркоза. Кстати говоря, многие беременные при выборе врача ориентируются только на врача акушера-гинеколога, забывая о том, что квалификация анестезиолога-реаниматолога может стоить им жизни. Статистика результатов работы каждого конкретного врача у нас, к сожалению, не ведется, поэтому для выяснения квалификации выбранного вами врача вам придется ориентироваться на отзывы о нем уже родивших женщин, в частности и на отзывы, размещенные в Интернете.
Кроме того, можно узнать, сколько врачей родильного дома имеют сертификаты специалистов, обновленные за последние пять лет, чего требует закон. Вопрос не праздный, поскольку, по данным Росздравнадзора, 140 тысяч врачей из 630 тысяч не имеют таких сертификатов, что, строго говоря, лишает таких врачей права оказывать медицинскую помощь (ст. 54 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
Кроме того, можно узнать, сколько врачей родильного дома имеют сертификаты специалистов, обновленные за последние пять лет, чего требует закон. Вопрос не праздный, поскольку, по данным Росздравнадзора, 140 тысяч врачей из 630 тысяч не имеют таких сертификатов, что, строго говоря, лишает таких врачей права оказывать медицинскую помощь (ст. 54 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
2.1.5. Условия родов и пребывания в роддоме
А. В отделение патологии
Наиболее важной для вас окажется возможность общения с родственниками.
Согласно ч. 1 ст. 27 Конституции РФ: «Каждый, кто законно находится на территории РФ, имеет право свободно передвигаться, выбирать место пребывания и жительства».
Согласно ст. 18 Конституции РФ: «Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими».
Согласно ст. 1 Семейного кодекса РФ: «Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав».
В соответствии с приказом Минздрава России от 26.11.97 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»: «3.9. Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц. Порядок посещения устанавливается администрацией родильного дома (отделения)».
Наиболее важной для вас окажется возможность общения с родственниками.
Согласно ч. 1 ст. 27 Конституции РФ: «Каждый, кто законно находится на территории РФ, имеет право свободно передвигаться, выбирать место пребывания и жительства».
Согласно ст. 18 Конституции РФ: «Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими».
Согласно ст. 1 Семейного кодекса РФ: «Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав».
В соответствии с приказом Минздрава России от 26.11.97 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»: «3.9. Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц. Порядок посещения устанавливается администрацией родильного дома (отделения)».