Страница:
Врачи-гуманисты во все времена тяжело переживали поражения, отступая перед непобеждёнными болезнями. Боткин писал своему другу Белоголовому: «Из всей моей деятельности лекции – это единственное, что меня занимает и живит; остальное тянешь, как лямку, прописывая массу ни к чему не ведущих лекарств. Это не фраза и даёт тебе понять, почему практическая деятельность в моей поликлинике так тяготит меня. Имея громадный материал хроников, я начинаю вырабатывать грустное убеждение в бессилии наших терапевтических средств».
Приблизительно в таком же духе высказывался знаменитый немецкий хирург Бильрот в переписке с композитором Брамсом.
Разумеется, с тех пор возможности медицины резко возросли. Однако и по сей день остаются недуги, в сражениях с которыми медицина пока беспомощна. И вот перед лицом этих-то так называемых «неизлечимых болезней» врачи ведут себя по-разному. Одни сравнительно легко смиряются, стараясь всё же участием и нейтральными лекарствами как-то успокоить и облегчить страдания больного. Другие не признают инертности – наоборот, всю энергию, талант, силы отдают постижению способов борьбы за человека. Таким врачам нелегко. Их испытывают на прочность и всякого рода стрессы, и наветы тех, кто уже «смирился»; они первыми идут по бездорожью, прокладывая путь другим.
Мне запомнились строки из стихотворения Василия Фёдорова:
В. Вересаев утверждал: «…настоящим врачом может быть только талант, как только талант может быть настоящим поэтом, художником или музыкантом».
И дальше: «…“научиться медицине”, т. е. врачебному искусству, так же невозможно, как научиться поэзии или искусству сценическому. И есть много превосходных теоретиков, истинно «научных» медиков, которые в практическом отношении не стоят ни гроша».
Если так правомерно сказать про врача вообще, то тем более – про хирурга, ибо считается общепризнанным, что хирургия – это наука, помноженная на искусство.
В нашей стране период с 1945 года характеризуется крупными достижениями в освоении новых разделов хирургии. Очевидно, экстремальные условия, в которые были поставлены врачи в лихолетье Великой Отечественной войны, явились мощным стимулом к прогрессу, пробудили их творческую активность. Я и сам был главным хирургом фронтового госпиталя. Не перечислить, какие увечья я повидал, какие сложные задачи пришлось мне решать у операционного стола!.. И чаще всего без предварительной подготовки, без дополнительных консультаций, при отсутствии должного числа квалифицированных ассистентов. Глаза боялись, а руки делали. И нередко с успехом завершались операции, казалось бы, требующие в обычной обстановке коллективного ума маститых учёных и звёзд хирургического мира.
Война, страшные картины мучений побудили и меня к интенсивным поискам нехоженых дорог в медицине.
В первые же послевоенные годы особое внимание стали уделять операциям на органах грудной клетки – лёгких, пищеводе, сердце, сосудах, – так как многие тяжёлые заболевания этих органов считались неизлечимыми. У каждой болезни тут свои особенности и свои проявления, а хирургическое вмешательство в каждом отдельном случае – это совершенно самостоятельные разделы хирургии, которые были созданы и внедрены в практику за сравнительно короткий промежуток времени.
Некоторые хирурги, освоив какой-то вид лечения, на том и останавливались. Иные же, разработав одну методику и передав её ученикам, принимались за другую. И так, не унимаясь, не довольствуясь достигнутым, день за днём брали все новые и новые высоты.
Можно говорить о двух типах хирургов. Одни – специалисты в узкой области. Они знают, может быть даже в совершенстве, небольшое число операций на конкретном органе. Вторые – оперируют на многих органах в общем-то одинаково. Кто из них более ценный? Так ставить вопрос нельзя. Оба типа ценны, оба имеют достоинства и недостатки. Всё зависит не от узости или широты взглядов хирурга, а от его таланта. Талантливый человек, к тому же если он честен и добросовестен, окажется весьма полезен и в ограниченном круге своих знаний. Но мне больше по сердцу многогранные специалисты. Очевидно, это идёт от моего характера.
Я воспитан в среде простых сибиряков, землепроходцев. С детства меня приучали к деловитости. Сколько помню, всегда слышал наставления отца: все делай быстро! У нас в семье не было слова «сходи», а было «сбегай». Если ты «пошёл», то сейчас же кто-то другой побежит, тебя обгонит, и тогда останется только краснеть за свою нерасторопность. Для работы мне не нужны были никакие «условия». Уроки готовил или лежа на животе рядом с горящей печуркой, или приткнувшись к какому-нибудь «чужому» свету. Я и затем, став взрослым, мог трудиться где угодно: в трамвае, в очереди, в поезде, – лишь бы можно было достать ручку и писать.
Во время операции приучил держать себя в руках. Здоров я или болен, спокоен или взвинчен – всё равно: подошёл к операционному столу – будь хладнокровен, сосредоточься исключительно на том, что тебе предстоит.
Судьбу мою определила Октябрьская революция. Не будь её, не попал бы я, деревенский парень, в институт, не открылись бы для меня двери лучших клиник, и уж конечно никогда бы мне не стать ассистентом и учеником Николая Николаевича Петрова – крупнейшего русского хирурга, культурнейшего и благороднейшего человека, одного из основоположников отечественной онкологии.
Революция распахнула мир перед прежде бесправными массами, она дала им всё, считая и медицинскую помощь.
В. Вересаев, к которому я питаю большое уважение, в своих «Записках врача» с горечью размышляет: «Медицина есть наука о лечении людей. Так оно выходило по книгам, так выходило и по тому, что мы видели в университетских клиниках. Но в жизни оказалось, что медицина есть наука о лечении одних лишь богатых и свободных людей. По отношению ко всем остальным она являлась лишь теоретической наукой о том, как можно было бы вылечить их, если бы они были богаты и свободны; а то, что за отсутствием последнего приходилось им предлагать, на деле было не чем иным, как самым бесстыдным поруганием медицины».
В. Вересаев приводит многочисленные примеры того, как социальное неравенство, бедность и нищета, равнодушие власть имущих к участи тех, кто обеспечивал их благополучие, обрекали на бессмысленную гибель тысячи несчастных.
«В деревне ко мне однажды обратился… мужик с одышкою. Все левое лёгкое у него оказалось сплошь поражённым крупозным воспалением. Я изумился, как мог он добрести до меня, и сказал ему, чтобы он немедленно по приходе домой лёг и не вставал.
– Что ты, барин, как можно? – в свою очередь изумился он. – Нешто не знаешь, время какое? Время страдное, горячее. Господь батюшка погодку посылает, а я – лежать! Что ты, господи помилуй! Нет, ты уж будь милостив, дай каких капелек, ослобони грудь.
– Да никакие капли не помогут, если пойдёшь работать! Тут дело не шуточное – помереть можешь!
– Ну, Господь милостив, зачем помирать? Перемогусь как-нибудь. А лежать нам никак нельзя: мы от этих трёх недель весь год бываем сыты.
С моею микстурою в кармане и с косою на плече он пошёл на свою полосу и косил рожь до вечера, а вечером лёг на межу и умер от отёка лёгких».
Невозможно читать эту сцену без гнева и боли!
После победы Октября в вузы пришла новая смена – выходцы из рабочих и крестьян. Взять хотя бы мою семью: из шести братьев и сестёр пятеро получили высшее образование, о котором раньше не смели бы и мечтать. Народная интеллигенция формировалась на народные средства…
Бывая за границей, в самых развитых капиталистических странах, я видел там совсем другую картину. Профессор Бек из Кливленда (США) – крупный кардиолог, один из пионеров хирургии сердца. Он предложил ряд операций при коронарной недостаточности, получивших его имя: «операция Бек I», «операция Бек II» и т. д. Так вот, в откровенной беседе профессор говорил нам, что дать образование детям даже ему было очень трудно. Обойтись зарплатой, чтобы платить за их учение, он не мог. Пришлось выкручиваться – купить участок земли и сделать её источником дополнительных доходов.
Лесли Смит, старший научный сотрудник ракового института Андерсена (Хьюстон), на наш вопрос ответил:
– Я не женюсь потому, что содержу брата, пока он учится, а родителям это и вовсе не по карману.
– Каков же ваш оклад? – спросили мы.
– Немалый – 1200 долларов в месяц. Но квартира, налог, страховка… Едва свожу концы с концами. Если женюсь, то или перестану помогать брату, или родители будут голодать…
В последний раз я посетил Америку в 1971 году. Однако мои коллеги и ученики, ездившие в США недавно, рассказывают, что условия жизни медиков там остаются прежними, – разве что инфляция ещё больше осложнила их материальное положение. Высокой остаётся у них и плата за обучение в вузе.
Я же всю студенческую пору получал стипендию, как и мои товарищи. Стипендию, конечно, скромную. Но и сама страна в то время была разорена. И всё же из скудного бюджета выделялась часть на подготовку необходимых специалистов.
Закончив университетский курс, я несколько лет проработал практическим хирургом, а потом ощутил острую потребность совершенствовать дальше свои знания. Приехав из Сибири, попросил место аспиранта в выбранной мной клинике. И это место дали. Три года я постигал премудрости хирургии высшего класса, причём был обеспечен настолько, что мог учиться и жить вместе с семьей.
Я вспоминаю здесь известные истины. Но о них не надо никогда забывать. Дети и внуки пусть тоже знают, что никакие удобства и блага жизни с неба не валятся, что за сегодняшнее благополучие уплачено по́том и кровью миллионов прекрасных людей.
Как бы ни было теперь богато и могуче наше государство, его возможности не безграничны. Много у нас тратится на здравоохранение, и всё-таки не всегда хватает. То нужно строить новое помещение для клиники, то малы штаты, то недостаёт оборудования. В те же времена, когда я начинал работать, проблемы возникали одна за другой.
В сибирской больнице, куда я попал по распределению, не было даже операционного стола. Захватил учебники с рисунками и описаниями, пошёл к главному инженеру завода:
– Прошу помощи. Вот по этой схеме необходимо срочно изготовить операционный стол.
– А вы не могли бы выбрать более подходящий момент? – полушутя-полусерьёзно спросил он. – У меня все до единого человека заняты. Сейчас самые ударные дни.
– Ну что же, – говорю я. – Если вам или кому-нибудь из ваших близких понадобится вдруг экстренная операция, я скажу, что она откладывается, пока у речников не кончится аврал.
Что можно было возразить? Вопрос серьёзный. Главный инженер тотчас вызвал к себе проектировщика и, как тот ни ссылался на запарку, велел немедленно взяться за чертежи. Примерно такой же разговор состоялся с начальником столярной мастерской. Ему было приказано все отставить и сделать операционный стол.
Примечательно, что сами рабочие, как только узнавали, что от них требовалось, с энтузиазмом выполняли заказ. Операционную оборудовали своими силами, и с год она функционировала так, пока из Ленинграда не прислали специальный стол заводского производства.
Зачем я рассказываю об этом вроде бы незначительном случае? Тогда я впервые, наверное, понял наглядно, что такое долг. Мало хорошо выполнять обязанности «от» и «до», пассивно воспринимая препятствия, которые-де не от тебя зависят. Борись, настаивай, добивайся, проявляй инициативу, становись организатором, хозяйственником, если нужно. Иди к людям, и тебя всегда поддержат, потому что на твоей стороне правда.
Новой клиники ещё не было, а жизнь шла своим чередом. И тяжёлые больные не переставали к нам поступать. Врачи старались предпринимать всё возможное, даже если шансы на удачу почти равнялись нулю.
Однажды приняли больного с опухолью. Оказалось, что это огромная саркома средостения, заполняющая чуть ли не всю правую половину грудной клетки. Явно неоперабельный вариант.
– Фёдор Григорьевич! Неужели так и оставить человека, ничего не попытавшись сделать? Ведь он обречён и не проживёт дольше двух-трёх недель. А может быть, удастся опухоль убрать? Облегчим положение и жизнь продлим! – взмолился наш ассистент, горячий и чуткий к страданиям больных В. Ф. Егизарян.
Действительно, почему не попытаться? Дорог каждый миг, саркома коварна и безжалостно душит свою жертву. И хоть мало было надежды на успех, мы решились на операцию. С большим трудом, по частям, но всё же опухоль удалили. К сожалению, на всех участках, с которыми она соприкасалась, началось профузное (непрекращающееся) кровотечение из мельчайших сосудов – капилляров. И как мы ни бились, сколько крови ни переливали, больной умер на операционном столе. В общей сложности мы не отходили от него часов семь или восемь. Совсем обессилели. Но едва я спустился в кабинет, тут же раздался телефонный звонок. Меня участливо спросили: «А надо ли оперировать такого больного? Не лучше ли было его совсем не трогать?» Лучше – для кого? Бесспорно, спокойнее и проще не вмешиваться – случай-то ясный, никто не попрекнёт. Мы же хотели подарить лишние крохи жизни своему пациенту, и не наша вина, что всё так кончилось…
Тут я позволю себе снова обратиться к замечательной книге В. Вересаева «Записки врача». Автор оспаривает философию обывателей в науке, утверждающих, что надо «употреблять только испытанное». В. Вересаев пишет: «Пока я ставлю это правилом лишь для самого себя, я нахожу его хорошим и единственно возможным. Но когда я представлю себе, что правилу этому станут следовать все, – я вижу, что такой образ действия ведёт не только к гибели медицины, но и к полнейшей бессмыслице».
Что касается хирурга, то дело тут ещё щекотливее. Как бы ты ни боролся за жизнь больного, но если он умер, в глазах обывателя ты всегда виноват.
Практикуя на далекой периферии, я проводил сложные и новые для того времени операции. Позднее, в клиниках, тоже вторгался в малоисследованные области. И не сумел бы спасти множество людей, если бы боялся идти на риск. Однако ни в Сибири, ни потом, будучи уже зрелым специалистом, никогда не разрешал себе брать с родственников, а тем более с больного, расписку в том, что они предупреждены об опасности операции.
Эта формальная акция, которую требует наше ведомство, по моему глубокому убеждению, унижает человеческое достоинство и врача, и его подопечных. Хирург и без такого рода «индульгенции» обязан проявить максимум добросовестности, использовав весь свой опыт и знания. Никто и ничто не снимает с него личную ответственность. Ни разу за все годы хирургической деятельности мне не пришлось раскаиваться в том, что я отказался от подобных расписок, и ни разу я не сталкивался с нареканиями, хотя, конечно, как у каждого хирурга, у меня были неудачи.
Считал и считаю, что в трудных ситуациях вполне достаточно предварительной беседы. Поставил в известность больного или его близких, взвесил вместе с ними все «за» и «против», принял решение, записал в историю болезни. Надо доверять мнению хирурга, если мы вручаем ему нашу жизнь, а коль скоро есть основания сомневаться – поможет ли тут чьё бы то ни было письменное согласие?
На эту тему мы разговорились как-то с американским коллегой из штата Небраска. Он сказал:
– У нас врач должен известить больного или его родных о том, каких осложнений можно ожидать при данной операции и какие возможны последствия. Отразить это в истории болезни и потребовать подписи.
– И если больной умрёт, к врачу претензий не предъявляют?
– При предвиденных осложнениях – нет. Но если больной умрёт от других причин, о которых родственники не предупреждены, то они вправе подать в суд.
– Что же будет хирургу?
– Суд может приговорить его к выплате семье умершего суммы, какую тот заработал бы, останься он жив.
– А как избежать таких последствий?
– Врачи, помимо скрупулёзного заполнения истории болезни, страхуют себя. Внося в год определённые проценты, они избавляются от разбирательств и от угрозы компенсации. Все хлопоты и расходы берёт на себя страховая компания.
Я подумал тогда: в мире бизнеса медицина с комплексом своих проблем тоже вовлечена в круг обнажённо деловых отношений. Соображения гуманности тут явно отходят на второй, а то и на третий план.
По утвердившемуся в нашей стране порядку первое суждение по каждому летальному исходу выносит врачебно-контрольная комиссия, призванная объективно установить причины смерти больного. Будет в протоколе зафиксировано, что смерть произошла, скажем, по вине хирурга, – последуют серьёзные неприятности, вплоть до судебного разбирательства.
Но ведь вина вине рознь! Да, непростительны халатность, грубая некомпетентность, легкомысленные эксперименты или такие деяния, когда врач прямо или косвенно вступает в конфликт с юридическим законом. А если он, движимый благородными чувствами, искренне заблуждался? Пытался спасти человека, но во время экстренной операции ему не хватило опыта?
Хирурга нельзя судить за неполноту знаний, несовершенство мастерства, потому что никто не становится специалистом сразу. И никто не гарантирован от ошибок, как бы ни старался. Значит, в случаях, когда со стороны хирурга нет преступных нарушений, в протоколе врачебно-контрольной комиссии так и надо писать – не виновен.
Мой учитель, академик Николай Николаевич Петров, придавал большое воспитательное значение разбору профессиональных промахов. В интересах будущих больных страх перед наказанием не должен заслонять истину.
Однажды мы, его ученики, обратились к Николаю Николаевичу с вопросом:
– Как вы смотрите на существующий порядок оценки роковых результатов у нас по линии хирургии?
– Полагаю, что делается это без учёта воспитания молодёжи. Чтобы не подвести хирурга под угрозу суда, мы вынуждены в протоколах подчёркивать элемент случайности в его действиях. Но важен-то именно элемент ошибочности, а не элемент случайности. Все ошибки непременно требуется вскрывать и выносить на обсуждение без попытки их приуменьшить. Нужно создавать такую атмосферу, чтобы никто не стеснялся указывать на упущения других и анализировать свои собственные. Только тогда из оплошности хирурга можно извлечь урок, не повторить её снова, обогатить постепенно опыт. – Потом он продолжал: – Трагический случай мы более подробно разбираем на совещании кафедры уже без «протокола» и там говорим открыто об ошибках и их конкретных виновниках.
– На чём, по вашему мнению, основана эта двойственность?
– Тут задаёт тон как бы заранее существующее недоверие к хирургу. А хирургу надо верить. Он всегда рискует, вступая в борьбу за жизнь человека. Как же не прислушаться к его словам?
– Но всё-таки бывает и преступная халатность!
– Если это подтверждено высококвалифицированными экспертами, суровое наказание неминуемо. Во всех остальных случаях ошибки хирурга неподсудны.
В самом деле, хирург неизменно работает исключительно напряжённо. За один день, например, к нам в клинику доставили 45 больных. Бригада из 3–4 врачей (среди них и совсем молодые специалисты) должна в кратчайший срок их осмотреть, поставить правильный диагноз и принять соответствующие меры: одних срочно прооперировать, других – подготовить к операции, третьих – лечить консервативно, четвёртых – перевести в другую клинику, подходящую по профилю, пятых – выписать, признать здоровыми и т. д.
Кроме осмотра и заполнения документации, врачи за сутки проделают 15–20 операций, каждая из которых может продолжаться и час, и два, и даже больше! Они осуществят целый ряд других манипуляций, вроде вправления вывихов, наложения гипса, и это – при весьма ограниченном лимите времени! А назавтра администратор, сам ни разу подобной работы не проводивший, строго спросит врача: «Почему вы задержались с операцией больному X.?» И не ведает того, что привезли сразу 10 человек, нуждающихся в хирургическом вмешательстве.
Наша ещё не изжитая беда в том, что администрация порой понимает свои функции только как контролирующие. Контроль необходим, кто спорит, но при обязательном условии: выяснить до конца специфику данного труда, быть в курсе повседневно возникающих трудностей, предпринимать конкретные усилия, чтобы их ликвидировать. Иначе что толку в окриках? Вносится излишняя нервозность в сложную и без того обстановку.
Хотел бы повторить: хирург, как правило, совершает ошибки невольно, руководствуясь единственной целью – оказать срочную помощь. Ещё меньше оснований обвинять его в правомерной попытке спасти больного путём недостаточно апробированной операции – использовав последний шанс, если действительно не было иного выхода. Резкое осуждение ударит хирурга по рукам. При слабом характере у него вообще отпадёт охота рисковать, он будет «употреблять только испытанное», а к чему это приводит – видно из слов В. Вересаева.
Помню, оказался у нас пациент с тяжёлой формой миастении – хронического нервно-мышечного заболевания, сопровождающегося большой мышечной слабостью, отчего у человека затруднено дыхание. Мы решили удалить зобную железу, ибо знали, что от неё эта слабость зависит. Пригласили специалиста с солидным опытом подобных операций. Однако все старания не облегчили положения больного. Наши врачи в течение двух недель делали ему искусственное дыхание ручным способом, не отходя от его постели ни на минуту. Несмотря на такую самоотверженность, больной умер. Через некоторое время родственники написали жалобу в несколько учреждений, в том числе и в ряд газет.
Каждая инстанция создавала свою комиссию, которая не удовлетворялась выводом предыдущей, снова вызывала медперсонал, учиняла допрос. Коллектив лихорадило, людей отрывали от дела, волнение мешало работать, страдали другие больные. И хотя комиссии всё же признали, что причиной гибели послужила неизлечимая стадия болезни, но самим фактом столь бесцеремонного обследования клиники они нанесли заметный моральный вред.
Здоровье – самое большое и неоценимое богатство человека. Оно – источник радости и счастья. Без него жизнь теряет не только свою прелесть, но и нередко смысл. А если у человека болезнь сопровождается болями, он делается мучеником, страдальцем.
Пока человек здоров, он не понимает, каким богатством обладает. А если и понимает, то совсем его не бережёт, растрачивая попусту, подвергает ненужной опасности.
Но стоит человеку занемочь, как сразу же с обострённой ясностью сознаёт, что он потерял самое дорогое, и готов идти на всё, чтобы восстановить здоровье. К сожалению, в начале заболевания, пока самочувствие сносно, пока болезнь ещё не зашла далеко, иные не оценивают во всей полноте своё положение и относятся к себе легкомысленно. И лишь когда болезнь основательно подточит организм, когда жизнь поставлена под угрозу – тогда только понимают в полной мере, чего они лишились. Трудно это осуждать, но нужно способствовать тому, чтобы больной активно боролся за свою жизнь и здоровье. Когда человек понимает, что над его жизнью нависла угроза, а врачи, к которым он обращается, не могут ему помочь, он ищет других врачей, едет в авторитетные клиники, обращается к учёным, специалистам. Можно ли ему отказать в совете, в помощи или в операции только потому, что он живёт не в нашем городе или не в нашем районе? На этой почве у меня иногда возникали объяснения с администраторами. К счастью, люди, которых судьба посылала мне в начальники, по большей части не чинили препятствий в лечении больных, прибывающих из других районов страны. Однако несколько лет назад был издан приказ, запрещающий принимать в клиники пациентов из других городов и областей. Нужно направление из облздравотдела или из Минздрава республики. Бывали случаи, когда койки в клинике свободны, а человеку, которому мы могли бы помочь, в приёме отказывают. Хирург принять больного не имеет права. Нужна бумага из облздравотдела. Почему такое недоверие хирургу? Если он злоупотребляет своим положением, его можно проверить и решить, прав он или нет, силами администрации на месте. Но нельзя же больного человека гонять за бумажкой сотни километров. Последние годы мы имели немало примеров того, что больные погибали на пути за направлением. При наших расстояниях больному иногда приходится ехать за бумажкой в облздрав 300–400 километров совсем в противоположном направлении от клиники. Почему работник облздрава лучше решит, чем хирург, надо ли его принять в клинику?
Недавно Центральное телевидение показало спектакль, поставленный по пьесе А. Софронова «Операция на сердце». Я испытал удовлетворение оттого, что многомиллионная зрительская аудитория смогла воочию представить себе проблему защиты не только профессионального, но и человеческого достоинства врача. Впрочем, эти понятия редко разделимы.
Приблизительно в таком же духе высказывался знаменитый немецкий хирург Бильрот в переписке с композитором Брамсом.
Разумеется, с тех пор возможности медицины резко возросли. Однако и по сей день остаются недуги, в сражениях с которыми медицина пока беспомощна. И вот перед лицом этих-то так называемых «неизлечимых болезней» врачи ведут себя по-разному. Одни сравнительно легко смиряются, стараясь всё же участием и нейтральными лекарствами как-то успокоить и облегчить страдания больного. Другие не признают инертности – наоборот, всю энергию, талант, силы отдают постижению способов борьбы за человека. Таким врачам нелегко. Их испытывают на прочность и всякого рода стрессы, и наветы тех, кто уже «смирился»; они первыми идут по бездорожью, прокладывая путь другим.
Мне запомнились строки из стихотворения Василия Фёдорова:
И ещё как не просто!
Ну, а если нам до ста
не придётся дожить,
значит, было не просто
в мире первыми быть.
В. Вересаев утверждал: «…настоящим врачом может быть только талант, как только талант может быть настоящим поэтом, художником или музыкантом».
И дальше: «…“научиться медицине”, т. е. врачебному искусству, так же невозможно, как научиться поэзии или искусству сценическому. И есть много превосходных теоретиков, истинно «научных» медиков, которые в практическом отношении не стоят ни гроша».
Если так правомерно сказать про врача вообще, то тем более – про хирурга, ибо считается общепризнанным, что хирургия – это наука, помноженная на искусство.
В нашей стране период с 1945 года характеризуется крупными достижениями в освоении новых разделов хирургии. Очевидно, экстремальные условия, в которые были поставлены врачи в лихолетье Великой Отечественной войны, явились мощным стимулом к прогрессу, пробудили их творческую активность. Я и сам был главным хирургом фронтового госпиталя. Не перечислить, какие увечья я повидал, какие сложные задачи пришлось мне решать у операционного стола!.. И чаще всего без предварительной подготовки, без дополнительных консультаций, при отсутствии должного числа квалифицированных ассистентов. Глаза боялись, а руки делали. И нередко с успехом завершались операции, казалось бы, требующие в обычной обстановке коллективного ума маститых учёных и звёзд хирургического мира.
Война, страшные картины мучений побудили и меня к интенсивным поискам нехоженых дорог в медицине.
В первые же послевоенные годы особое внимание стали уделять операциям на органах грудной клетки – лёгких, пищеводе, сердце, сосудах, – так как многие тяжёлые заболевания этих органов считались неизлечимыми. У каждой болезни тут свои особенности и свои проявления, а хирургическое вмешательство в каждом отдельном случае – это совершенно самостоятельные разделы хирургии, которые были созданы и внедрены в практику за сравнительно короткий промежуток времени.
Некоторые хирурги, освоив какой-то вид лечения, на том и останавливались. Иные же, разработав одну методику и передав её ученикам, принимались за другую. И так, не унимаясь, не довольствуясь достигнутым, день за днём брали все новые и новые высоты.
Можно говорить о двух типах хирургов. Одни – специалисты в узкой области. Они знают, может быть даже в совершенстве, небольшое число операций на конкретном органе. Вторые – оперируют на многих органах в общем-то одинаково. Кто из них более ценный? Так ставить вопрос нельзя. Оба типа ценны, оба имеют достоинства и недостатки. Всё зависит не от узости или широты взглядов хирурга, а от его таланта. Талантливый человек, к тому же если он честен и добросовестен, окажется весьма полезен и в ограниченном круге своих знаний. Но мне больше по сердцу многогранные специалисты. Очевидно, это идёт от моего характера.
Я воспитан в среде простых сибиряков, землепроходцев. С детства меня приучали к деловитости. Сколько помню, всегда слышал наставления отца: все делай быстро! У нас в семье не было слова «сходи», а было «сбегай». Если ты «пошёл», то сейчас же кто-то другой побежит, тебя обгонит, и тогда останется только краснеть за свою нерасторопность. Для работы мне не нужны были никакие «условия». Уроки готовил или лежа на животе рядом с горящей печуркой, или приткнувшись к какому-нибудь «чужому» свету. Я и затем, став взрослым, мог трудиться где угодно: в трамвае, в очереди, в поезде, – лишь бы можно было достать ручку и писать.
Во время операции приучил держать себя в руках. Здоров я или болен, спокоен или взвинчен – всё равно: подошёл к операционному столу – будь хладнокровен, сосредоточься исключительно на том, что тебе предстоит.
Судьбу мою определила Октябрьская революция. Не будь её, не попал бы я, деревенский парень, в институт, не открылись бы для меня двери лучших клиник, и уж конечно никогда бы мне не стать ассистентом и учеником Николая Николаевича Петрова – крупнейшего русского хирурга, культурнейшего и благороднейшего человека, одного из основоположников отечественной онкологии.
Революция распахнула мир перед прежде бесправными массами, она дала им всё, считая и медицинскую помощь.
В. Вересаев, к которому я питаю большое уважение, в своих «Записках врача» с горечью размышляет: «Медицина есть наука о лечении людей. Так оно выходило по книгам, так выходило и по тому, что мы видели в университетских клиниках. Но в жизни оказалось, что медицина есть наука о лечении одних лишь богатых и свободных людей. По отношению ко всем остальным она являлась лишь теоретической наукой о том, как можно было бы вылечить их, если бы они были богаты и свободны; а то, что за отсутствием последнего приходилось им предлагать, на деле было не чем иным, как самым бесстыдным поруганием медицины».
В. Вересаев приводит многочисленные примеры того, как социальное неравенство, бедность и нищета, равнодушие власть имущих к участи тех, кто обеспечивал их благополучие, обрекали на бессмысленную гибель тысячи несчастных.
«В деревне ко мне однажды обратился… мужик с одышкою. Все левое лёгкое у него оказалось сплошь поражённым крупозным воспалением. Я изумился, как мог он добрести до меня, и сказал ему, чтобы он немедленно по приходе домой лёг и не вставал.
– Что ты, барин, как можно? – в свою очередь изумился он. – Нешто не знаешь, время какое? Время страдное, горячее. Господь батюшка погодку посылает, а я – лежать! Что ты, господи помилуй! Нет, ты уж будь милостив, дай каких капелек, ослобони грудь.
– Да никакие капли не помогут, если пойдёшь работать! Тут дело не шуточное – помереть можешь!
– Ну, Господь милостив, зачем помирать? Перемогусь как-нибудь. А лежать нам никак нельзя: мы от этих трёх недель весь год бываем сыты.
С моею микстурою в кармане и с косою на плече он пошёл на свою полосу и косил рожь до вечера, а вечером лёг на межу и умер от отёка лёгких».
Невозможно читать эту сцену без гнева и боли!
После победы Октября в вузы пришла новая смена – выходцы из рабочих и крестьян. Взять хотя бы мою семью: из шести братьев и сестёр пятеро получили высшее образование, о котором раньше не смели бы и мечтать. Народная интеллигенция формировалась на народные средства…
Бывая за границей, в самых развитых капиталистических странах, я видел там совсем другую картину. Профессор Бек из Кливленда (США) – крупный кардиолог, один из пионеров хирургии сердца. Он предложил ряд операций при коронарной недостаточности, получивших его имя: «операция Бек I», «операция Бек II» и т. д. Так вот, в откровенной беседе профессор говорил нам, что дать образование детям даже ему было очень трудно. Обойтись зарплатой, чтобы платить за их учение, он не мог. Пришлось выкручиваться – купить участок земли и сделать её источником дополнительных доходов.
Лесли Смит, старший научный сотрудник ракового института Андерсена (Хьюстон), на наш вопрос ответил:
– Я не женюсь потому, что содержу брата, пока он учится, а родителям это и вовсе не по карману.
– Каков же ваш оклад? – спросили мы.
– Немалый – 1200 долларов в месяц. Но квартира, налог, страховка… Едва свожу концы с концами. Если женюсь, то или перестану помогать брату, или родители будут голодать…
В последний раз я посетил Америку в 1971 году. Однако мои коллеги и ученики, ездившие в США недавно, рассказывают, что условия жизни медиков там остаются прежними, – разве что инфляция ещё больше осложнила их материальное положение. Высокой остаётся у них и плата за обучение в вузе.
Я же всю студенческую пору получал стипендию, как и мои товарищи. Стипендию, конечно, скромную. Но и сама страна в то время была разорена. И всё же из скудного бюджета выделялась часть на подготовку необходимых специалистов.
Закончив университетский курс, я несколько лет проработал практическим хирургом, а потом ощутил острую потребность совершенствовать дальше свои знания. Приехав из Сибири, попросил место аспиранта в выбранной мной клинике. И это место дали. Три года я постигал премудрости хирургии высшего класса, причём был обеспечен настолько, что мог учиться и жить вместе с семьей.
Я вспоминаю здесь известные истины. Но о них не надо никогда забывать. Дети и внуки пусть тоже знают, что никакие удобства и блага жизни с неба не валятся, что за сегодняшнее благополучие уплачено по́том и кровью миллионов прекрасных людей.
Как бы ни было теперь богато и могуче наше государство, его возможности не безграничны. Много у нас тратится на здравоохранение, и всё-таки не всегда хватает. То нужно строить новое помещение для клиники, то малы штаты, то недостаёт оборудования. В те же времена, когда я начинал работать, проблемы возникали одна за другой.
В сибирской больнице, куда я попал по распределению, не было даже операционного стола. Захватил учебники с рисунками и описаниями, пошёл к главному инженеру завода:
– Прошу помощи. Вот по этой схеме необходимо срочно изготовить операционный стол.
– А вы не могли бы выбрать более подходящий момент? – полушутя-полусерьёзно спросил он. – У меня все до единого человека заняты. Сейчас самые ударные дни.
– Ну что же, – говорю я. – Если вам или кому-нибудь из ваших близких понадобится вдруг экстренная операция, я скажу, что она откладывается, пока у речников не кончится аврал.
Что можно было возразить? Вопрос серьёзный. Главный инженер тотчас вызвал к себе проектировщика и, как тот ни ссылался на запарку, велел немедленно взяться за чертежи. Примерно такой же разговор состоялся с начальником столярной мастерской. Ему было приказано все отставить и сделать операционный стол.
Примечательно, что сами рабочие, как только узнавали, что от них требовалось, с энтузиазмом выполняли заказ. Операционную оборудовали своими силами, и с год она функционировала так, пока из Ленинграда не прислали специальный стол заводского производства.
Зачем я рассказываю об этом вроде бы незначительном случае? Тогда я впервые, наверное, понял наглядно, что такое долг. Мало хорошо выполнять обязанности «от» и «до», пассивно воспринимая препятствия, которые-де не от тебя зависят. Борись, настаивай, добивайся, проявляй инициативу, становись организатором, хозяйственником, если нужно. Иди к людям, и тебя всегда поддержат, потому что на твоей стороне правда.
2
Когда в Ленинграде мы начали строить здание клиники госпитальной хирургии, обком партии и горсовет живо интересовались ходом работ. Заведующий в то время отделом строительства в обкоме М. М. Команов часто у себя в кабинете устраивал совещания, считая клинику самым важным объектом. Начальник Главленинградстроя А. А. Сизов в предпусковой период сам проводил пятиминутки, проверял, как идут дела. Он продолжал помогать нам и когда стал председателем горсовета.Новой клиники ещё не было, а жизнь шла своим чередом. И тяжёлые больные не переставали к нам поступать. Врачи старались предпринимать всё возможное, даже если шансы на удачу почти равнялись нулю.
Однажды приняли больного с опухолью. Оказалось, что это огромная саркома средостения, заполняющая чуть ли не всю правую половину грудной клетки. Явно неоперабельный вариант.
– Фёдор Григорьевич! Неужели так и оставить человека, ничего не попытавшись сделать? Ведь он обречён и не проживёт дольше двух-трёх недель. А может быть, удастся опухоль убрать? Облегчим положение и жизнь продлим! – взмолился наш ассистент, горячий и чуткий к страданиям больных В. Ф. Егизарян.
Действительно, почему не попытаться? Дорог каждый миг, саркома коварна и безжалостно душит свою жертву. И хоть мало было надежды на успех, мы решились на операцию. С большим трудом, по частям, но всё же опухоль удалили. К сожалению, на всех участках, с которыми она соприкасалась, началось профузное (непрекращающееся) кровотечение из мельчайших сосудов – капилляров. И как мы ни бились, сколько крови ни переливали, больной умер на операционном столе. В общей сложности мы не отходили от него часов семь или восемь. Совсем обессилели. Но едва я спустился в кабинет, тут же раздался телефонный звонок. Меня участливо спросили: «А надо ли оперировать такого больного? Не лучше ли было его совсем не трогать?» Лучше – для кого? Бесспорно, спокойнее и проще не вмешиваться – случай-то ясный, никто не попрекнёт. Мы же хотели подарить лишние крохи жизни своему пациенту, и не наша вина, что всё так кончилось…
Тут я позволю себе снова обратиться к замечательной книге В. Вересаева «Записки врача». Автор оспаривает философию обывателей в науке, утверждающих, что надо «употреблять только испытанное». В. Вересаев пишет: «Пока я ставлю это правилом лишь для самого себя, я нахожу его хорошим и единственно возможным. Но когда я представлю себе, что правилу этому станут следовать все, – я вижу, что такой образ действия ведёт не только к гибели медицины, но и к полнейшей бессмыслице».
Что касается хирурга, то дело тут ещё щекотливее. Как бы ты ни боролся за жизнь больного, но если он умер, в глазах обывателя ты всегда виноват.
Практикуя на далекой периферии, я проводил сложные и новые для того времени операции. Позднее, в клиниках, тоже вторгался в малоисследованные области. И не сумел бы спасти множество людей, если бы боялся идти на риск. Однако ни в Сибири, ни потом, будучи уже зрелым специалистом, никогда не разрешал себе брать с родственников, а тем более с больного, расписку в том, что они предупреждены об опасности операции.
Эта формальная акция, которую требует наше ведомство, по моему глубокому убеждению, унижает человеческое достоинство и врача, и его подопечных. Хирург и без такого рода «индульгенции» обязан проявить максимум добросовестности, использовав весь свой опыт и знания. Никто и ничто не снимает с него личную ответственность. Ни разу за все годы хирургической деятельности мне не пришлось раскаиваться в том, что я отказался от подобных расписок, и ни разу я не сталкивался с нареканиями, хотя, конечно, как у каждого хирурга, у меня были неудачи.
Считал и считаю, что в трудных ситуациях вполне достаточно предварительной беседы. Поставил в известность больного или его близких, взвесил вместе с ними все «за» и «против», принял решение, записал в историю болезни. Надо доверять мнению хирурга, если мы вручаем ему нашу жизнь, а коль скоро есть основания сомневаться – поможет ли тут чьё бы то ни было письменное согласие?
На эту тему мы разговорились как-то с американским коллегой из штата Небраска. Он сказал:
– У нас врач должен известить больного или его родных о том, каких осложнений можно ожидать при данной операции и какие возможны последствия. Отразить это в истории болезни и потребовать подписи.
– И если больной умрёт, к врачу претензий не предъявляют?
– При предвиденных осложнениях – нет. Но если больной умрёт от других причин, о которых родственники не предупреждены, то они вправе подать в суд.
– Что же будет хирургу?
– Суд может приговорить его к выплате семье умершего суммы, какую тот заработал бы, останься он жив.
– А как избежать таких последствий?
– Врачи, помимо скрупулёзного заполнения истории болезни, страхуют себя. Внося в год определённые проценты, они избавляются от разбирательств и от угрозы компенсации. Все хлопоты и расходы берёт на себя страховая компания.
Я подумал тогда: в мире бизнеса медицина с комплексом своих проблем тоже вовлечена в круг обнажённо деловых отношений. Соображения гуманности тут явно отходят на второй, а то и на третий план.
По утвердившемуся в нашей стране порядку первое суждение по каждому летальному исходу выносит врачебно-контрольная комиссия, призванная объективно установить причины смерти больного. Будет в протоколе зафиксировано, что смерть произошла, скажем, по вине хирурга, – последуют серьёзные неприятности, вплоть до судебного разбирательства.
Но ведь вина вине рознь! Да, непростительны халатность, грубая некомпетентность, легкомысленные эксперименты или такие деяния, когда врач прямо или косвенно вступает в конфликт с юридическим законом. А если он, движимый благородными чувствами, искренне заблуждался? Пытался спасти человека, но во время экстренной операции ему не хватило опыта?
Хирурга нельзя судить за неполноту знаний, несовершенство мастерства, потому что никто не становится специалистом сразу. И никто не гарантирован от ошибок, как бы ни старался. Значит, в случаях, когда со стороны хирурга нет преступных нарушений, в протоколе врачебно-контрольной комиссии так и надо писать – не виновен.
Мой учитель, академик Николай Николаевич Петров, придавал большое воспитательное значение разбору профессиональных промахов. В интересах будущих больных страх перед наказанием не должен заслонять истину.
Однажды мы, его ученики, обратились к Николаю Николаевичу с вопросом:
– Как вы смотрите на существующий порядок оценки роковых результатов у нас по линии хирургии?
– Полагаю, что делается это без учёта воспитания молодёжи. Чтобы не подвести хирурга под угрозу суда, мы вынуждены в протоколах подчёркивать элемент случайности в его действиях. Но важен-то именно элемент ошибочности, а не элемент случайности. Все ошибки непременно требуется вскрывать и выносить на обсуждение без попытки их приуменьшить. Нужно создавать такую атмосферу, чтобы никто не стеснялся указывать на упущения других и анализировать свои собственные. Только тогда из оплошности хирурга можно извлечь урок, не повторить её снова, обогатить постепенно опыт. – Потом он продолжал: – Трагический случай мы более подробно разбираем на совещании кафедры уже без «протокола» и там говорим открыто об ошибках и их конкретных виновниках.
– На чём, по вашему мнению, основана эта двойственность?
– Тут задаёт тон как бы заранее существующее недоверие к хирургу. А хирургу надо верить. Он всегда рискует, вступая в борьбу за жизнь человека. Как же не прислушаться к его словам?
– Но всё-таки бывает и преступная халатность!
– Если это подтверждено высококвалифицированными экспертами, суровое наказание неминуемо. Во всех остальных случаях ошибки хирурга неподсудны.
В самом деле, хирург неизменно работает исключительно напряжённо. За один день, например, к нам в клинику доставили 45 больных. Бригада из 3–4 врачей (среди них и совсем молодые специалисты) должна в кратчайший срок их осмотреть, поставить правильный диагноз и принять соответствующие меры: одних срочно прооперировать, других – подготовить к операции, третьих – лечить консервативно, четвёртых – перевести в другую клинику, подходящую по профилю, пятых – выписать, признать здоровыми и т. д.
Кроме осмотра и заполнения документации, врачи за сутки проделают 15–20 операций, каждая из которых может продолжаться и час, и два, и даже больше! Они осуществят целый ряд других манипуляций, вроде вправления вывихов, наложения гипса, и это – при весьма ограниченном лимите времени! А назавтра администратор, сам ни разу подобной работы не проводивший, строго спросит врача: «Почему вы задержались с операцией больному X.?» И не ведает того, что привезли сразу 10 человек, нуждающихся в хирургическом вмешательстве.
Наша ещё не изжитая беда в том, что администрация порой понимает свои функции только как контролирующие. Контроль необходим, кто спорит, но при обязательном условии: выяснить до конца специфику данного труда, быть в курсе повседневно возникающих трудностей, предпринимать конкретные усилия, чтобы их ликвидировать. Иначе что толку в окриках? Вносится излишняя нервозность в сложную и без того обстановку.
Хотел бы повторить: хирург, как правило, совершает ошибки невольно, руководствуясь единственной целью – оказать срочную помощь. Ещё меньше оснований обвинять его в правомерной попытке спасти больного путём недостаточно апробированной операции – использовав последний шанс, если действительно не было иного выхода. Резкое осуждение ударит хирурга по рукам. При слабом характере у него вообще отпадёт охота рисковать, он будет «употреблять только испытанное», а к чему это приводит – видно из слов В. Вересаева.
Помню, оказался у нас пациент с тяжёлой формой миастении – хронического нервно-мышечного заболевания, сопровождающегося большой мышечной слабостью, отчего у человека затруднено дыхание. Мы решили удалить зобную железу, ибо знали, что от неё эта слабость зависит. Пригласили специалиста с солидным опытом подобных операций. Однако все старания не облегчили положения больного. Наши врачи в течение двух недель делали ему искусственное дыхание ручным способом, не отходя от его постели ни на минуту. Несмотря на такую самоотверженность, больной умер. Через некоторое время родственники написали жалобу в несколько учреждений, в том числе и в ряд газет.
Каждая инстанция создавала свою комиссию, которая не удовлетворялась выводом предыдущей, снова вызывала медперсонал, учиняла допрос. Коллектив лихорадило, людей отрывали от дела, волнение мешало работать, страдали другие больные. И хотя комиссии всё же признали, что причиной гибели послужила неизлечимая стадия болезни, но самим фактом столь бесцеремонного обследования клиники они нанесли заметный моральный вред.
Здоровье – самое большое и неоценимое богатство человека. Оно – источник радости и счастья. Без него жизнь теряет не только свою прелесть, но и нередко смысл. А если у человека болезнь сопровождается болями, он делается мучеником, страдальцем.
Пока человек здоров, он не понимает, каким богатством обладает. А если и понимает, то совсем его не бережёт, растрачивая попусту, подвергает ненужной опасности.
Но стоит человеку занемочь, как сразу же с обострённой ясностью сознаёт, что он потерял самое дорогое, и готов идти на всё, чтобы восстановить здоровье. К сожалению, в начале заболевания, пока самочувствие сносно, пока болезнь ещё не зашла далеко, иные не оценивают во всей полноте своё положение и относятся к себе легкомысленно. И лишь когда болезнь основательно подточит организм, когда жизнь поставлена под угрозу – тогда только понимают в полной мере, чего они лишились. Трудно это осуждать, но нужно способствовать тому, чтобы больной активно боролся за свою жизнь и здоровье. Когда человек понимает, что над его жизнью нависла угроза, а врачи, к которым он обращается, не могут ему помочь, он ищет других врачей, едет в авторитетные клиники, обращается к учёным, специалистам. Можно ли ему отказать в совете, в помощи или в операции только потому, что он живёт не в нашем городе или не в нашем районе? На этой почве у меня иногда возникали объяснения с администраторами. К счастью, люди, которых судьба посылала мне в начальники, по большей части не чинили препятствий в лечении больных, прибывающих из других районов страны. Однако несколько лет назад был издан приказ, запрещающий принимать в клиники пациентов из других городов и областей. Нужно направление из облздравотдела или из Минздрава республики. Бывали случаи, когда койки в клинике свободны, а человеку, которому мы могли бы помочь, в приёме отказывают. Хирург принять больного не имеет права. Нужна бумага из облздравотдела. Почему такое недоверие хирургу? Если он злоупотребляет своим положением, его можно проверить и решить, прав он или нет, силами администрации на месте. Но нельзя же больного человека гонять за бумажкой сотни километров. Последние годы мы имели немало примеров того, что больные погибали на пути за направлением. При наших расстояниях больному иногда приходится ехать за бумажкой в облздрав 300–400 километров совсем в противоположном направлении от клиники. Почему работник облздрава лучше решит, чем хирург, надо ли его принять в клинику?
Недавно Центральное телевидение показало спектакль, поставленный по пьесе А. Софронова «Операция на сердце». Я испытал удовлетворение оттого, что многомиллионная зрительская аудитория смогла воочию представить себе проблему защиты не только профессионального, но и человеческого достоинства врача. Впрочем, эти понятия редко разделимы.