Валерий Рыжков. Позитивная неврология

   Поражение половины спинного мозга (броун-секаровский синдром) характеризуется нарушением суставно-мышечного чувства и центрального паралича книзу от уровня поражения, а на противоположной стороне выявляют проводниковую болевую и температурную анестезию.
   Поражение всего поперечника спинного мозга книзу от уровня перерыва проявляется анестезией всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон и центральным параличом с расстройством мочеиспускания.
   Поражение медиальной петли в мозговом стволе известно альтернирующим синдромом с поражением черепных нервов и утратой всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивной атаксией по типу гемианестезии и гемиатаксии.
   Поражение зрительного бугра (таламический тип) вызывает гемианестезию всех видов чувствительности, гемиатаксию, гемианопсию, т. е. «синдром трех геми» на противоположной очагу стороне с характерными мучительными болями в виде гиперпатических проявлений.
   Капсулярный тип нарушения чувствительности характеризуется триадой симптомов гемианестезии, гемиплегии и гемианопсии к противоположному очагу, поражающему заднюю ножку внутренней капсулы.
   Поражение задней центральной извилины коры головного мозга (корковый тип нарушения чувствительности) проявляется нарушением чувствительности на противоположной очагу стороне поражения в соответствии с зоной поражения коры головного мозга. Нарушение чувствительности чаще обнаруживается не в виде гемитипа, а по типу моноанестезии с оттенком гиперпатии, иногда носит характер псевдокорешкового типа нарушения чувствительности и, как правило, без ограничений движений и боли в позвоночнике.
   В оценке нарушений чувствительности неврологи отдают предпочтение локазизационной концепции, исходя из принципа, что каждая болезнь или очаг болезни должны иметь свое местоположение в организме.

Рефлексы

   Следующая обсуждаемая проблема в неврологии – это рефлекторно-двигательная функция и расстройства движения.
   Назрело время концептуально разрешить проблемы рефлекторной теории, которые возникли в результате схоластических представлений в физиологии уже в 1950-е годы в свете бесплодного использования концепции И.П. Павлова на все новые открытия. Концепции начали принимать догматический характер, несмотря на бурный период научно-технической революции, когда новые открытия являются закономерной логикой вещей.
   В этот период неврологом Триумфовым A.B. была преодолена концептуальная проблема при освещении практических вопросов расстройств чувствительности, расстройств движений и топического представительства, отражающих патологию нервной системы.
   В практической неврологии рефлексы функционируют при соответствии сегментарного аппарата спинного мозга и головного мозга. В основе рефлекторной деятельности лежит два действия: восприятие раздражения и перенос его на реагирующий орган.
   Первое осуществляется рецепторными, афферентными, или чувствительными, аппаратами, потом через вставочный нейрон рефлекторной дуги, именуемый В.М. Бехтеревым как «сочетательный», импульс переносится следующей частью рефлекторной дуги, эфферентной, или двигательной, к исполнительному органу.
   Рефлексы осуществляются как для гладкой, так и для поперечно-полосатой мускулатуры.
   Используется на практике неврологами следующий порядок исследования «сверху вниз», обозначая рефлекс, характер его реакции и уровень рефлекторнной дуги. Эти рефлексы по месту приложения раздражения могут быть разделены на рефлексы поверхностные: кожные, со слизистых оболочек, и глубокие: сухожильные и периостальные. И отсюда подход к исследованию может быть различный, в одном случае вызываемое раздражение выглядит как прикосновение, штрих или укол. В другом случае обнаруживание глубокого рефлекса вызывается раздражением вследствие удара перкуссионного молоточка или растяжения сухожилий или мышц.
   На практике неврологи оценивают понижение или повышение рефлексов, которые указывают на органическое поражение. При поражении пирамидного тракта выявляется повышение рефлексов, при поражении периферической нервной системы отмечается понижение рефлекса. О рефлекторном фоне человека можно судить в целом при исследовании всех рефлексов по общепринятой методике.
   В патологических случаях при поражении центральной нервной системы повышается рефлекторный фон, который в нормальном состоянии не отмечается у взрослого человека, хотя до созревания пирамидной системы (миелинизации) эти рефлексы можно наблюдать у новорожденных и детей до одного года. Эти рефлексогенные феномены наблюдаются у детей до периода вертикализации и ходьбы.
   Патологические рефлексы – это симптомы пирамидного поражения.
   Патологические «защитные» рефлексы также являются поражением пирамидного тракта, которые чаще проявляются при поперечном поражении спинного мозга, когда при раздражении после скрытого периода конечность непроизвольно сгибается в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, противоположная конечность при этом, разгибаясь в суставах, распрямляется. При раздражении можно наблюдать имитацию «ходьбы».
   Пирамидный двухнейронный путь принимает участие в двигательной функции человека, являющейся, по сути, целенаправленным актом двигательного поведения человека.
   Двигательная пирамидная проекционная область расположена в передней центральной извилине коры головного мозга, а также в задних отделах верхней и средней лобных извилин. Иннервация мускулатуры перекрестная, а именно: правое полушарие связано с мускулатурой левой половины тела, а левое с правой.
   В двигательной области коры заложены большие пирамидные клетки, которые являются клетками центрального двигательного неврона. Аксоны этих клеток следуют от коры в глубь полушарий через лучистый венец в область внутренней капсулы, далее через ножки мозга, занимая средние две трети основания в этой области. Далее, пройдя через мост ствола головного мозга, двигательные проводники в продолговатом мозгу в основании выглядят пирамидами, и на границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки подвергаются перекресту, где большая перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга, в так называемый латеральный пирамидный пучок. Меньшая часть неперекрещенного тракта проходит в передний столб спинного мозга в виде прямого неперекрещенного пучка.
   И тут важная особенность в том, что как волокна кортико-бульбарного пути заканчиваются в ядрах черепных нервов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного), так и волокна кортикоспинального тракта доходят до передних рогов спинного мозга ко вторым нейронам пирамидного пути, и оттуда нервные импульсы передаются на периферические спинномозговые нервы к мышцам.
   Была выявлена закономерность, что для глазодвигательных, жевательных мышц, а также мышц глотки, гортани, шеи, туловища и промежности имеется двусторонняя корковая иннервация. В другом случае при одностороннем центральном поражении выпадают функции иннервируемых конечностей, языка и нижнего отдела лицевой мускулатуры на противоположной стороне тела, что наблюдается при инсультах, травмах головного мозга в виде гемипаралича или гемипареза, что в этом случае понимается как центральный паралич. При поражении периферических невронов отмечается периферический паралич. Невролог М.И. Аствацатуров предложил следующую схему различий при центральном или спастическом параличе, которые возникают при локализации в проекционных зонах пирамидных путей. При центральном параличе отмечается повышение тонуса в виде гипертонии, спастичности, повышения сухожильных рефлексов и обнаружения клонусов, при этом брюшные рефлексы и рефлексы стопы угасают, а также выявляются патологические рефлексы, синкинезии, легкая гипотрофия мышц парализованных конечностей.
   Периферический паралич является результатом поражения периферических двигательных невронов, а именно клеток двигательных ядер черепных нервов, передних рогов спинного мозга, передних корешков и двигательных волокон периферической части нейронов. Этот тип параличей характеризуется утратой рефлексов, гипотонией и дегенеративной атрофией мышц, сопровождается реакцией перерождения.
 
   Аствацатуров Михаил Иванович (1877–1936) исследовал двигательные и рефлекторные расстройства в эволюционном аспекте.
   Опыт практической деятельности был обогащен личными встречами с Жозефом Бабинским в Париже, Людвигом Эдингером во Франкфрут-на-Майне, Германом Оппенгеймом в Берлине, работой в клинике у В.М. Бехтерева. В течение двадцати лет возглавлял кафедру нервных болезней в Военно-медицинской академии с 1916 года и продолжил традиции отечественной школы неврологов.
 
   Для решения вопроса о локализации и распространении процесса, вызвавшего периферический паралич, необходимо знать схему иннервации мышц как по сегментам спинного мозга, так и по отдельным нервам.
   На практике неврологи исследуют поражение различных отделов двигательных путей, так, например, поражение периферического нерва проявляется периферическим поражением в области иннервируемых мышц и симптомами чувствительных расстройств, иннервируемыми конкретными нервами; при поражении нервных сплетений в зоне иннервации отмечаются признаки периферического паралича, боли и нарушение чувствительности. При поражении передних рогов и передних корешков спинного мозга отмечаются периферические параличи без расстройств чувствительности, с фибриллярными или фасцикулярными подергиваниями мышц. При сочетании с поражением пирамидных путей (вариант бокового амиотрофического синдрома) отмечаются симптомы поражения центрального и периферического паралича. При очаговом поражении бокового столба спинного мозга возникает паралич на одноименной стороне ниже уровня поражения.
   При поперечном поражении спинного мозга отмечается центральная параплегия нижних конечностей, при высоком уровне поражения (верхнешейной локализации) может отмечаться тетраплегия.
   При поражении пирамидного пучка в мозговом стволе на уровне продолговатого мозга, варолиева моста, ножек мозга отмечается клиническая картина альтернирующего паралича: на стороне очага – поражение черепных нервов, на противоположной – центральная гемиплегия. При поражении пирамидных волокон во внутренней капсуле характерна центральная гемиплегия со спастическим характером на противоположной стороне. При поражении двигательной проекционной области в передней центральной извилине коры головного мозга выявляется центральный паралич на противоположной стороне тела в виде моноплегии и афатических нарушений.
   Практическая деятельность современного врача нацеливает на продолжение изучения отечественного наследия.
   Практика говорит о высокой значимости учебного руководства по первичной топической диагностике по A.B. Триумфову.

Черепно-мозговые нервы

   Черепно-мозговые нервы принято называть краниальные или черепные нервы.
   Двенадцать пар черепно-мозговых нервов делятся на три чисто чувствительных, шесть двигательных и три смешанных, но не все неврологические школы придерживаются такой градации.
   Виллизий Уиллис Томас (1621–1675), английский анатом, дал классификацию десяти пар черепных нервов. XI-ю пару черепных нервов, добавочный, назван виллизиевым нервом, был им впервые выделен и описан как черепной нерв.
   Традиционно нервы классифицируются римскими цифрами, подчеркивая, что нулевого черепного нерва в данной трактовке не предусматривается.
   По своему происхождению, строению и функции черепные нервы с III по XII сходны со спинальными нервами. Так, поражение двигательного ядра, корешка или самого двигательного черепного нерва дает симптомокомплекс периферического паралича соответствующей черепной мускулатуре.
   Поражение чувствительного черепного нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности, при поражении ядра его в мозговом стволе отмечаются расщепленные расстройства чувствительности.
   Условное деление черепных нервов имеет место по месту расположения ядер, где условно выделяют каудальную группу черепных нервов, мосто-мозжечкового угла, группу глазодвигательных, зрительных и обонятельных нервов.
   XI пару принято считать черепным нервом (добавочный нерв), хотя он ближе к спинномозговому нерву. Нейроны двигательного нерва расположены в длинном ядре серого вещества спинного мозга на уровне I–V шейных сегментов в основании переднего рога, от которых тонкие корешки (6–7) выходят из боковой поверхности спинного мозга между передними и задними его корешками на уровне С I-С VI-С VII сегментов и сливаются в один общий ствол нерва, вдоль боковой поверхности направляются вверх в полость черепа через большое затылочное отверстие. Потом через яремное отверстие выходят из черепа, иннервируя грудиноключичную и трапециевидную мышцы.