И еще: это неосознанный опыт, который вдруг всплывает в сознании благодаря "наитию", внезапному озарению (инсайту). К сожалению, трудно добавить что-либо более определенное. Ибо подсознание экспериментально почти не изучалось, хотя, несомненно, его можно исследовать объективными методами психологии и физиологии.
Впрочем, и сказанного достаточно, чтобы критически разобрать такое, например, суждение: "Эта способность не может приобретаться, а является прирожденным свойством исключительных людей, - считал тот же B. Стеклов, но приходит она в действие... через посредство опыта". Великий математик не во всем прав.
Нет людей, абсолютно лишенных интуиции, хотя, конечно, ею наделены все по-разному: одни больше, другие меньше. Способности неодинаковы, но они есть у каждого, свидетельствует советская педагогика, и задача в том, чтобы выявлять их заблаговременно и развивать как можно полнге.
Если интуиция - неосознанный опыт, то, стало быть, ее возможности тем значительней, чем богаче этот багаж информации. А он пополняется обучением, воспитанием. Разумеется, подготовка специалиста тем эффективнее, чем лучше соответствует она требованию учить мыслить, поскольку совершенно недостаточно простонапросто "нашпиговывать" память цифрами, фактами, цитатами, чужими идеями. И многие преподаватели развивают именно эгу способность, создавая проблемные ситуации, когда каждый ученик должен самостоятельно сделать уже сделанное открытие или изобретение (естественно, с помощью педагога).
Надо сказать, решение таких учебных задач, как и настоящих проблем, имеет в принципе ту же психологическую структуру, что и самый сложный творческий акт. Обычно выделяют такие слагаемые. Первое - накопление знаний и навыков, которые необходимы, чтобы уяснить требуемое и поставить задачу. Четко сформулировать ее - это уже решить наполовину. Второе сосредоточение усилий, поиск дополнительной информации. Если трудности все же не преодолеваются, наступает... Третье - переключение на другие занятия, как бы "бегство от проблемы", причем возможен переход от умственного труда к физическому или к отдыху. Подсознание продолжает работать, приближая решение, порой даже во время сна. Это инкубационный период.
И вот...
Четвертое - озарение. Надо подчеркнуть, что оно не означает возникновение непременно гениальной идеи.
Осенившая вас догадка может оказаться не ах какой необыкновенной; так чаще всего и бывает. Но какой бы она ни была, скромной или великой, она рождается скачкообразно, не вытекая из первоначальных посылок постепенно, то есть как бы минуя промежуточные этапы логических обоснований. Это как прыжок через пропасть вместо переползания по канатам (их ведь так и не удалось перекинуть на втором этапе).
Конечно, не всем дано преодолеть препятствие, которое по плечу сверхталантам, но все могут взять барьер тех или иных масштабов, перенесясь через него на крыльях интуиции. Что и делают весьма часто. Например, при разгадывании загадочной картинки. Здесь, правда, разрыв логической последовательности ничтожен, но он есть.
Наконец, пятая, завершающая, стадия - верификация. Она необходима всем: и высокоодаренным, и менее способным, - ибо никто не застрахован от ошибок интуиции. Вспомним: к ложным выводам приходил даже великий Н. Пирогов. Впрочем, в его оправдание надо сказать, что у него на вооружении не было рентгенотехники, которая сделала массовой точную диагностику, доступную прежде только проницательнейшим умам. Но и такой виртуоз, как С. Рейнберг, не мог считать себя безгрешным, не мог не проверять свои зактючения. Что уж говорить о специалистах с менее зорким глазом, с менее богатым опытом, осознанным и неосознанным.
Скороспелое суждение врача, будто оперированный Л. носит в себе инородное тело, забытое хирургами, рухнуло, как карточный домик. Но стоило ли больному лететь за этим срочно за тридевять земель? Нет, в эпоху развитой телефонии отрицательный результат легко было получить на месте. Разумеется, не пациенту, а врачу, в чьи обязанности входит всесторонняя верификация своих предположений.
Чем меньше скоропалительности и самонадеянности, чем больше самокритичности и взаимопроверки, гем ниже процент ошибок. Нельзя не согласиться с А. Луком: лучший диагност не тот, кто мгновенно определяет болезнь, а тот, кто при ее распознавании рассматривает наибольшее число вариантов, оставляя лишь самый вероятный.
Итак, нельзя недооценивать интуицию, но и переоценивать тоже. Она должна идти рука об руку с логикой.
И конечно, нельзя забывать о верификации. Она должна венчать и скромные догадки, и великие гипотезы.
Путь от фикции к факту, сколь бы многотрудным он ни был, медику необходим в еще большей степени, чем физику. Там, где речь идет о здоровье и жизни людей, не может быть недоработок, даже если они кажутся "мелочами". С недоделками недопустимо принимать даже дом, тем паче диагноз.
Здесь таится немало возможностей сделать диагностику еще надежней, чем прежде, и мы не вправе их упускать. Вскрыть эти неиспользованные резервы поможет дальнейшее совершенствование системы образования. Молодой специалист должен не только иметь знания, но уметь мыслить, а этому в школе, средней и высшей, покамест практически не учат.
Конечно, наука о мышлении сложилась не так давно, по существу, в наш век, хотя ее истоки уходят в глубины столетий. Ныне она идет вперед семимильными шагами, притом ускоренно, суля поистине революционный переворот в развитии человеческих способностей. Рано или поздно к уже освоенным ресурсам коры и подкорки, сознания и подсознания добавятся новые, которые еще предстоит разведать.
"Если бы мы умели заставить наш мозг работать хотя бы в половину его возможностей, то для нас никакого труда не составило бы выучить десятка четыре языков, запомнить "от корки до корки" Большую Советскую Энциклопедию, пройти курс десятка учебных заведений, - читаем у И. Ефремова, фантаста, который был не только писателем, но и крупным ученым, палеонтологом. - Человечество за многие тысячелетия своего существования еще не научилось учиться. Открытие секретов учения, преодоление мощных защитных систем психики, немедленно вступающих в действие при отсутствии интересов, при переутомлении однообразием, должно стать одной из главных возможностей общего подъема интеллектуального уровня здорового человека коммунистического будущего".
Задача грандиозная, но она уже поставлена. Если же есть ее формулировка, то, быть может, это уже половина решения.
35.
- Не увлекайтесь, иначе вы еще больше отвлечетесь от рентгенодиагностики, от конкретных ее запросов уйдете к общим вопросам логики, интуиции и т. д., и т. п.
- К распознаванию болезней применимы все открытия науки о мышлении, которые были и будут сделаны.
Если верно, что неиспользуемые резервы нашего мозга превышают 96 процентов его потенций, то это справедливо и по отношению к рентгенологам.
- И все же лучше вернуться к родным пенатам рентгенодиагностики. Читателя интересует не столько ее фантастическое завтра, сколько реальное сегодня: как сделать ее надежней?
- Пока что здесь больше вопросов, чем ответов.
Впрочем, анализ трудностей - шаг к их преодолению!
формулировка проблем - часть их решения.
Что в воздухе я вижу пред собою?
Кинжал! Схвачу его за рукоять.
А, ты не дался! Но тебя я вижу!
Иль ты, зловещий призрак, только взору,
А не руке доступен? Или ты
Лишь детище горячечного мозга,
Кинжал, измышленный воображеньем?
Но нет, я вижу, чувствую тебя,
Как тот, что мною обнажен...
Тупей ли зренье у меня иль лучше
Всех чувств, не знаю. Но тебя я вижу!
Эти строки из "Макбета" свидетельствуют, что еще сотни лет назад было отлично известно: смотреть и видеть - не одно и то же. Герой шекспировской трагедии, даже закрыв глаза, не избавился бы от своей галлюцинации.
Подобные болезненные представления возникают в сознании как след прежних, а не сиюминутных восприятий. Если такой сон наяву пригрезится в полумраке рентгеновского кабинета врачу, определяющему болезнь, то диагност, узревший не то, что есть на самом деле, может в отличие от Макбета зарезать без ножа, одним лишь словом своего приговора.
Понятно, почему рентгенология не вправе не интересоваться законами восприятия, хотя они относятся, казалось бы, к чуждой ей сфере психологии. Чтобы изображения на экране или на снимке не искажались воображением, мало иметь острый глаз, зоркий ум, уметь видеть, что в них есть и чего нет. Помогает специальная дисциплина - скиалогия (от "скиа" "тень", "логос" - "учение").
Большинство из нас, верно, и не подозревает, сколь часто мы видим предметы не такими, каковы они в действительности. Их неправильное восприятие, иллюзия, явление нормальное, обусловленное естественными психофизиологическими свойствами системы "глаз - мозг".
Но степень искажения зависит и от наших индивидуальных особенностей, от нашего душевного состояния в данный момент, от эмоциональной возбудимости, от того, насколько напряженно ожидаем мы что-то (принимая порой желаемое за действительное), от подверженности навязчивым идеям, от усталости.
Такая зависимость восприятия от этих и других факторов, от общего содержания нашей психической жизни, от наших знаний, опыта определяется как апперцепция. Иллюстрации, наглядно поясняющие термин, легко найти в литературе. Дон-Кихот, например, узрел в баранах и мельницах рыцарей-супостатов, а в тазике для бритья - великолепный шлем, достойный храброго идальго из Ламанчи. Не стоит, однако, думать, будто для столь оригинальной трактовки реального надо "свихнуться" за чтением куртуазных романов, на которых помешался герой Сервантеса. В одной документальной повести о гаежных изыскателях рассказано, как кто-то из них принял крохотного полосатого зверька - бурундука, спрятавшегося в зарослях на близком расстоянии, за тигра.
А ошибки в оценке форм и размеров? Если вы полагаете, что буква В на этой странице состоит из двух равновеликих половинок, верхней и нижней, то легко убедитесь в своем заблуждении, перевернув ее "вверх ногами" Дамские портные знают, что их клиентки в платьях с горизонтальными полосами будут казаться ниже и круглее, а с вертикальными - выше и худее.
Нарисуйте рядом одинаковые черные силуэты двух человеческих лиц, повернутых друг к другу в профиль "носом к носу". Белое пространство между ними может восприниматься то как пустое место, то как ваза. В последнем случае два черных пятна около нее будут выглядеть уже не физиономиями, пустыми местами. Это знаменитый феномен "чередование фигуры и фона", подвергнутый изучению датским психологом Э. Рубином. Такие "перевертыши" (к ним относится и упоминавшийся выше куб Л. Неккера) занятно рассматривать в популярной книжке. Совсем не так забавно иметь с ними дело на экране или на снимке, когда они мешают распознать болезнь.
Подобные "оборотни" действительно наблюдаются рентгенологами. И вызывают разночтения при анализе одной и той же картины. Например, полостные образования в легких описывались одними как кольцевидные тени, другими - как округлые просветления.
Бывают и другие иллюзии. Из двух белых кружков более светлым кажется тот, что лежит на черном фоне, а из двух черных темнее тот, что на белом фоне.
При остеомиелите омертвевший и отторгнутый кусочек кости, лежащий в прозрачной гнойной полости, выглядит более интенсивным, хотя минеральных солей может содержать столько же, сколько и окружающая его здоровая кость.
Как видно, фон, на котором расположены детали картины, влияет на их восприятие. Это свидетельствует о том, что информация, полученная какой-то площадочкой сетчатки, перерабатывается не изолированно, а в зависимости от сигналов, поступающих на соседние участки.
На первый взгляд глаза-то и водят нас за нос, но...
"Наши чувства не обманывают нас - не потому, что они всегда правильно судят, а потому, что они вовсе не судят", - подметил еще И. Кант чуть ли не 200 лет назад. А за две тысячи лег до него Лукреций, древнеримский коллега немецкого философа, выразил ту же мысль не менее изящно тяжеловесным гекзаметром в своей поэме "О природе вещей":
Наши глаза познавать не умеют природу предметов, А потому не навязывай им заблужденье рассудка.
Да, глазами человек лишь смотрит, а видит мозгом.
Как же протекает этот процесс? Еще недавно считали, что проекции объектов на сетчатку поступают оттуда к анализаторам подкорки и коры по зрительным нервам, как по световодам - пучкам стеклянных волокон, способным передавать изображение в неизмененном виде. Однако верификация такого предположения выявила его несостоятельность.
Оказывается, глаза посылают в мозг иную информацию. Не готовый образ, а электрические импульсы, в которых он закодирован и которые там дешифруются.
Есть соблазн сравнить это с телепередачей по кабелю, по которому распространяются видеосигналы. Но такая аналогия весьма приближенна, она лишь поверхностно описывает внешнюю сторону феномена, не проникая в его внутреннюю суть. А подлинный биофизический механизм его до сих пор не раскрыт. Несомненно одно:
вызванные у нас под черепной крышкой возбуждения не являются прямой проекцией оптической картины с сетчатки в мозг.
Как бы там ни было, образы, возникающие в нашем сознании под воздействием нервных импульсов, создают довольно точное представление о рассматриваемом предмете. Конечно, субъективное, порой искаженное апперцепцией, но более или менее верное. Вспомнить хотя бы такой факт: на сетчатке, словно на пленке в фотокамере, объекты получаются перевернутыми. Но мозг расценивает их адекватно реальной действительности, как бы ставя с головы на ноги.
Зрительный аппарат в процессе эволюции приобрел удивительную способность конструктивного видения.
С накоплением опыта иллюзорная, ошибочная информация корректируется, благодаря чему некоторое время спустя восприятие тех же предметов становится более правильным, чем поначалу. Это самосовершенствование необходимо каждому рентгенологу. Если он "набил глаз", то справляется с иллюзиями куда легче, нежели совсем еще зеленый молодой специалист.
Усвоить такие навыки, к сожалению, непросто. Рентгеновское изображение настолько необычно, что его трудно с чем-нибудь сравнить. Театр теней? Но там силуэты на экране имеют принципиально иную природу.
По ним мы не в состоянии определить, каким непрозрачным объектом они образованы - двухмерным или трехмерным. Объемное тело, скажем, человека отбросит такую же тень, как и плоская фигура, вырезанная по его контуру кз картона.
Рентгеновская картина является трансмиссионной.
То есть получена просвечиванием, которое делает наш организм как бы стеклянным. И она в себе суммирует многочисленные тени - следы различных анатомических структур, распределенных по всей толще нашего тела.
По плоскому изображению на экране мы можем судить об объемной картине, о внутреннем строении объекта.
Конечно, для новичка это нелегкая задача. Он с трудом угадает даже корошо известные органы. Неискушенный человек на рентгенограмме грудной клетки увидит разве только задние концы ребер: они более толстые и плотные. Лишь с опытом приходит способность различать едва заметный узор, образованный легочными сосудами, а затем и тонкие нюансы этой картины при ее усилении или ослаблении, связанном с тем или иным патологическим состоянием. Чем активней тренировка, тем быстрее вырабатывается такая зоркость.
С чего начинается умение видеть? С умения смотреть.
Казалось бы, о чем тут говорить, если оно дано всем от природы? И все же нельзя не задуматься над его улучшением.
У любого из нас глаза "ощупывают" объект, перебегая от одной наиболее характерной его точки к другой.
Так у всех, но у каждого на свой манер. У иных этот путь обхода не столь рационален, не так упорядочен, как того хотелось бы. И приводит к большей потере информации, к меньшей точности представлений о рассматриваемых объектах. Но эти движения управляемы, поскольку они произвольны, так что их можно организовать научно, по самой разумной схеме. Для этого надо определить ключевые точки и последовательность их фиксации, а затем упражнениями закрепить наиболее рациональный путь обхода. НОТ применительно к собственным глазам? Почему бы и нет, если она способна повысить эффективность рентгенодиагностики?
Советская рентгенология несет в себе глубокие традиции отечественной медицины. Ее отличительными чертами является клиницизм, функционализм и целостное понимание организма. Все эти принципы между собою тесно связаны, все они сводятся к тому, чтобы врач любой специальности, исследуя любой орган, всегда видел перед собой больного.
Смотрит ли рентгенолог легкие или изучает скелет, любую рентгенологическую картину, он должен увязывать с общим состоянием организма, с его конституцией, возрастом, полом, с показателями крови и других систем и, конечно же, с состоянием психики пациента.
Исследуя желудок, нужно составить сначала представление об этом органе как о целостном образовании, о его положении, форме и размерах, состоянии рельефа внутренней поверхности и контурах, а потом уже давать характеристику локальных, то есть местных патологических изменений. Тот, кто отходит от этой методологической концепции, попадает в курьезные ситуации.
Много лет назад молодому рентгенологу было доверено исследование одного больного. Это был еще не старый, но довольно изнуренный болезнью человек, который жаловался на боли в подложечной области. Врач с энтузиазмом принялся за исследование желудка, будучи уверенным, что непременно найдет там опухоль.
Он даже несколько разочаровался, не найдя ничего существенного. И только потом, вспомнив, что нарушил одну из основных заповедей рентгенолога, вернулся к грудной клетке и был немало обескуражен, обнаружив у больного тяжелую форму туберкулеза легких. А рентгенологу следовало знать, что больные туберкулезом часто страдают болями в подложечной области, и это пи в коей мере не должно вводить врача в заблуждение, уводя в сторону от диагноза.
Можно не видеть сам очаг поражения, который бывает сравнительно небольшим, но уже по тому, какое положение занимают ребра и как дышат легкие, как смещается диафрагма и как ведет себя средостение в разные фазы дыхания, можно сказать, чем страдает больной. Вот что значит правильный методологический подход: он определяет методику и технику исследования, а в конечном счете решает успех диагностики и лечения.
И все же одно дело смотреть, другое - видеть. Главное, конечно, выработать у себя особую форму видения, которой требует специфика рентгеновского изображения.
А тут начинающих подстерегает масса подвохов.
Картина на экране или на снимке искажается не только иллюзиями, и не только наложение теней друг на друга мешает ее расшифровке. Одни и те же объекты могут выглядеть по-разному, а различные - одинаково. Вспомним: цилиндр, шар, конус в определенных проекциях дают круглый силуэт, пирамида и куб - квадратный. Если просвечивается сферическое образование, в центре которого есть полость, тень получится кольцевидной, одинаковой и для туберкулезной каверны, и для опухоли с распадом.
Лучи от трубки идут разбегающимся снопом. Если объект расположен не в центре, а на периферии обследуемого поля, изображение вытягивается (если это шар, то вместо круга мы увидим овал). Меняются не только формы, но и размеры. Из двух равновеликих уплотнений в легочной ткани крупнее покажется то, которое ближе к источнику радиации.
Эти и им подобные "шумы" могут заглушить сигнал опасности или, напротив, вызвать ложную тревогу. Ясно, почему столь актуальна задача устранения всех и всяческих помех. Конечно же, она решается всеми и всяческими способами. Избежать ошибок помогает их тщательный анализ, который не прекращается и позволяет вносить все новые поправки.
Считается, например, что плотные очаги, вызванные хроническим процессом, дают на экране потемнение большей интенсивности, а острые воспалительные - меньшей. На самом деле это не так. Если они одного размера и положения, то и тень будет одинаковой. Ибо плотность всех мягких тканей и жидкостей в нашем организме приблизительно одна и та же (близка к единице). Зато чем крупнее патологическое образование, тем гуще тень.
Чтобы вернее оценивать формы, размеры, положение болезненных очагов, широко практикуется многопроекционность. Если пациента, стоящего лицом к экрану, поворачивать правым плечом вперед, все элементы, находящиеся сзади, смещаются вправо, а те, что спереди, - влево. Движения обеспечивают трехмерность восприятия, созданая правильные представления об изучаемом объекте. И это не единственный прием, который используется рентгенологами.
36.
- Вот уж подлинно: мильон терзаний!
- Но и мильон дерзаний - попыток разрешить проблемы безошибочной диагностики.
- А нельзя ли привлечь на помощь электронный мозг, чтобы он подсобил человеческому анализировать изображение?
- Такие попытки тоже предпринимаются. Правда, успехи пока что скромные. И тем не менее многообещающие.
"Д-р Эшби полагает, что действительно можно создать машины более умные, чем их создатели, и я в этом с ним полностью согласен", - писал в 1953 году Н. Винер. Заявление отца кибернетики вдохновило ее энтузиастов вс всем мире. Заговорили и о реальной возможности распознавать образы автоматически. Дескать, если удастся обучить компьютер отличать букву А в любом начертании от всех прочих, то почему нельзя научить его отличать собаку от кошки, несмотря на все разнообразие пород? Ну и, конечно, сердце от печени, легкие от ребер на флюоресцирующем экране, а там уж рукой подать до машинной рентгенодиагностики...
Однако и скептики подняли голос. "Даже определение абсолютно точных и строгих правил узнавания буквы А во всех видах, встречающихся хотя бы в печатном тексте, - грандиозная задача", - напомнил американский математик У. Питтс и выразил сомнение, что ее вообще удастся когда-либо решить. А профессор М. Таубе (тоже США) в книге "Компьютеры и здравый смысл.
Миф о думающих машинах" (1961 г,) высказался со всей прямотой: "Энтузиастам вычислительных машин следует либо прекратить болтовню об этом, либо принять на себя серьезное обвинение в том, что они сочиняют научную фантастику с целью пощекотать читателям нервы в погоне за легкими деньгами и дешевой популярностью".
Что же получилось?
Еще в 1957 году родился "Марк-1". Так был назван перцептрон автоматический зрительный анализатор, построенный Ф. Розенблаттом (США) и ставший первой из немногих технических моделей восприятия.
В дальнейшем распознавание образов моделировалось преимущественно математически на цифровых электронно-вычислительных машинах. Появились компьютеры, которые анализировали снимки звездного неба и ядерных реакций.
В 60-х годах "узнающие" программы были составлены и успешно испытаны в СССР. Один из инициаторов этих работ, М. Бонгард, так комментировал результаты, полученные при его участии: "Пишущие о кибернетике любят заканчивать статью заклинанием: раз человек составил программу, значит, он передал ей часть своих знаний; посему-де машина никогда не будет умнее своего создателя. Про автомат, узнававший нефтеносность пластов, никак не скажешь, что программисты передали ему свои знания: ведь мы ничего не понимали в геологии! Откуда же программа получила все необходимые сведения? Только благодаря наблюдению и, если хотите, "творческому осмыслению" примеров, продемонстрированных при обучении. Становится понятной роль хороших "машинных педагогов". Благодаря им универсальная программа получила специализацию в геофизике А могла приобрести ее в медицинской диагностике или в промышленной дефектоскопии".
Компьютеры нашли свое место и в рентгенологии.
Они применяются при статистической обработке материалов клинико-рентгенологических исследований, с их помощью можно устанавливать взаимосвязь между признакями, выявляя таким образом причину и следствие; электронно-вычислительные машины уже ставят диагнозы. Наконец, предпринимаются настойчивые попытки применить ЭВМ для анализа флюорограмм, отбирать из огромного их количества те, которые заставляют подозревать болезнь. Такая предварительная сортировка значительно облегчает работу врача: ему остается просмотреть лишь 0,01 первоначального количества снимков.
Результаты пока, честно говоря, довольно скромные.
Но нельзя забывать, сколь нелегкое это дело - распознавание болезней методами рентгенодиагностики. Формализовать его для машины необычайно трудно: не обладая интуицией, она требует детальнейших инструкций, расписывающих каждый логический шаг.
Впрочем, работа продолжается, и небезуспешно. Появилось уже несколько диагностических алгоритмов.
В их основе различные формы логики - детерминистская, вероятностная, эвристическая. Первая (ее название происходит от латинского "определенный") позволяет с самого начала отсечь явно негодные варианты. Круг возможных заболеваний резко сужается. Но какое же из них у пациента?
Начинается вероятностный анализ. Отбираются наиболее правдоподобные гипотезы. Получается целый ряд возможных недугов. Но какой именно у данного человека при данных симптомах? Прибегают к дополнительному, уточняющему обследованию. Оно снова сужает круг предположений, переводит диагностику опять на детерминистскую основу.
Впрочем, и сказанного достаточно, чтобы критически разобрать такое, например, суждение: "Эта способность не может приобретаться, а является прирожденным свойством исключительных людей, - считал тот же B. Стеклов, но приходит она в действие... через посредство опыта". Великий математик не во всем прав.
Нет людей, абсолютно лишенных интуиции, хотя, конечно, ею наделены все по-разному: одни больше, другие меньше. Способности неодинаковы, но они есть у каждого, свидетельствует советская педагогика, и задача в том, чтобы выявлять их заблаговременно и развивать как можно полнге.
Если интуиция - неосознанный опыт, то, стало быть, ее возможности тем значительней, чем богаче этот багаж информации. А он пополняется обучением, воспитанием. Разумеется, подготовка специалиста тем эффективнее, чем лучше соответствует она требованию учить мыслить, поскольку совершенно недостаточно простонапросто "нашпиговывать" память цифрами, фактами, цитатами, чужими идеями. И многие преподаватели развивают именно эгу способность, создавая проблемные ситуации, когда каждый ученик должен самостоятельно сделать уже сделанное открытие или изобретение (естественно, с помощью педагога).
Надо сказать, решение таких учебных задач, как и настоящих проблем, имеет в принципе ту же психологическую структуру, что и самый сложный творческий акт. Обычно выделяют такие слагаемые. Первое - накопление знаний и навыков, которые необходимы, чтобы уяснить требуемое и поставить задачу. Четко сформулировать ее - это уже решить наполовину. Второе сосредоточение усилий, поиск дополнительной информации. Если трудности все же не преодолеваются, наступает... Третье - переключение на другие занятия, как бы "бегство от проблемы", причем возможен переход от умственного труда к физическому или к отдыху. Подсознание продолжает работать, приближая решение, порой даже во время сна. Это инкубационный период.
И вот...
Четвертое - озарение. Надо подчеркнуть, что оно не означает возникновение непременно гениальной идеи.
Осенившая вас догадка может оказаться не ах какой необыкновенной; так чаще всего и бывает. Но какой бы она ни была, скромной или великой, она рождается скачкообразно, не вытекая из первоначальных посылок постепенно, то есть как бы минуя промежуточные этапы логических обоснований. Это как прыжок через пропасть вместо переползания по канатам (их ведь так и не удалось перекинуть на втором этапе).
Конечно, не всем дано преодолеть препятствие, которое по плечу сверхталантам, но все могут взять барьер тех или иных масштабов, перенесясь через него на крыльях интуиции. Что и делают весьма часто. Например, при разгадывании загадочной картинки. Здесь, правда, разрыв логической последовательности ничтожен, но он есть.
Наконец, пятая, завершающая, стадия - верификация. Она необходима всем: и высокоодаренным, и менее способным, - ибо никто не застрахован от ошибок интуиции. Вспомним: к ложным выводам приходил даже великий Н. Пирогов. Впрочем, в его оправдание надо сказать, что у него на вооружении не было рентгенотехники, которая сделала массовой точную диагностику, доступную прежде только проницательнейшим умам. Но и такой виртуоз, как С. Рейнберг, не мог считать себя безгрешным, не мог не проверять свои зактючения. Что уж говорить о специалистах с менее зорким глазом, с менее богатым опытом, осознанным и неосознанным.
Скороспелое суждение врача, будто оперированный Л. носит в себе инородное тело, забытое хирургами, рухнуло, как карточный домик. Но стоило ли больному лететь за этим срочно за тридевять земель? Нет, в эпоху развитой телефонии отрицательный результат легко было получить на месте. Разумеется, не пациенту, а врачу, в чьи обязанности входит всесторонняя верификация своих предположений.
Чем меньше скоропалительности и самонадеянности, чем больше самокритичности и взаимопроверки, гем ниже процент ошибок. Нельзя не согласиться с А. Луком: лучший диагност не тот, кто мгновенно определяет болезнь, а тот, кто при ее распознавании рассматривает наибольшее число вариантов, оставляя лишь самый вероятный.
Итак, нельзя недооценивать интуицию, но и переоценивать тоже. Она должна идти рука об руку с логикой.
И конечно, нельзя забывать о верификации. Она должна венчать и скромные догадки, и великие гипотезы.
Путь от фикции к факту, сколь бы многотрудным он ни был, медику необходим в еще большей степени, чем физику. Там, где речь идет о здоровье и жизни людей, не может быть недоработок, даже если они кажутся "мелочами". С недоделками недопустимо принимать даже дом, тем паче диагноз.
Здесь таится немало возможностей сделать диагностику еще надежней, чем прежде, и мы не вправе их упускать. Вскрыть эти неиспользованные резервы поможет дальнейшее совершенствование системы образования. Молодой специалист должен не только иметь знания, но уметь мыслить, а этому в школе, средней и высшей, покамест практически не учат.
Конечно, наука о мышлении сложилась не так давно, по существу, в наш век, хотя ее истоки уходят в глубины столетий. Ныне она идет вперед семимильными шагами, притом ускоренно, суля поистине революционный переворот в развитии человеческих способностей. Рано или поздно к уже освоенным ресурсам коры и подкорки, сознания и подсознания добавятся новые, которые еще предстоит разведать.
"Если бы мы умели заставить наш мозг работать хотя бы в половину его возможностей, то для нас никакого труда не составило бы выучить десятка четыре языков, запомнить "от корки до корки" Большую Советскую Энциклопедию, пройти курс десятка учебных заведений, - читаем у И. Ефремова, фантаста, который был не только писателем, но и крупным ученым, палеонтологом. - Человечество за многие тысячелетия своего существования еще не научилось учиться. Открытие секретов учения, преодоление мощных защитных систем психики, немедленно вступающих в действие при отсутствии интересов, при переутомлении однообразием, должно стать одной из главных возможностей общего подъема интеллектуального уровня здорового человека коммунистического будущего".
Задача грандиозная, но она уже поставлена. Если же есть ее формулировка, то, быть может, это уже половина решения.
35.
- Не увлекайтесь, иначе вы еще больше отвлечетесь от рентгенодиагностики, от конкретных ее запросов уйдете к общим вопросам логики, интуиции и т. д., и т. п.
- К распознаванию болезней применимы все открытия науки о мышлении, которые были и будут сделаны.
Если верно, что неиспользуемые резервы нашего мозга превышают 96 процентов его потенций, то это справедливо и по отношению к рентгенологам.
- И все же лучше вернуться к родным пенатам рентгенодиагностики. Читателя интересует не столько ее фантастическое завтра, сколько реальное сегодня: как сделать ее надежней?
- Пока что здесь больше вопросов, чем ответов.
Впрочем, анализ трудностей - шаг к их преодолению!
формулировка проблем - часть их решения.
Что в воздухе я вижу пред собою?
Кинжал! Схвачу его за рукоять.
А, ты не дался! Но тебя я вижу!
Иль ты, зловещий призрак, только взору,
А не руке доступен? Или ты
Лишь детище горячечного мозга,
Кинжал, измышленный воображеньем?
Но нет, я вижу, чувствую тебя,
Как тот, что мною обнажен...
Тупей ли зренье у меня иль лучше
Всех чувств, не знаю. Но тебя я вижу!
Эти строки из "Макбета" свидетельствуют, что еще сотни лет назад было отлично известно: смотреть и видеть - не одно и то же. Герой шекспировской трагедии, даже закрыв глаза, не избавился бы от своей галлюцинации.
Подобные болезненные представления возникают в сознании как след прежних, а не сиюминутных восприятий. Если такой сон наяву пригрезится в полумраке рентгеновского кабинета врачу, определяющему болезнь, то диагност, узревший не то, что есть на самом деле, может в отличие от Макбета зарезать без ножа, одним лишь словом своего приговора.
Понятно, почему рентгенология не вправе не интересоваться законами восприятия, хотя они относятся, казалось бы, к чуждой ей сфере психологии. Чтобы изображения на экране или на снимке не искажались воображением, мало иметь острый глаз, зоркий ум, уметь видеть, что в них есть и чего нет. Помогает специальная дисциплина - скиалогия (от "скиа" "тень", "логос" - "учение").
Большинство из нас, верно, и не подозревает, сколь часто мы видим предметы не такими, каковы они в действительности. Их неправильное восприятие, иллюзия, явление нормальное, обусловленное естественными психофизиологическими свойствами системы "глаз - мозг".
Но степень искажения зависит и от наших индивидуальных особенностей, от нашего душевного состояния в данный момент, от эмоциональной возбудимости, от того, насколько напряженно ожидаем мы что-то (принимая порой желаемое за действительное), от подверженности навязчивым идеям, от усталости.
Такая зависимость восприятия от этих и других факторов, от общего содержания нашей психической жизни, от наших знаний, опыта определяется как апперцепция. Иллюстрации, наглядно поясняющие термин, легко найти в литературе. Дон-Кихот, например, узрел в баранах и мельницах рыцарей-супостатов, а в тазике для бритья - великолепный шлем, достойный храброго идальго из Ламанчи. Не стоит, однако, думать, будто для столь оригинальной трактовки реального надо "свихнуться" за чтением куртуазных романов, на которых помешался герой Сервантеса. В одной документальной повести о гаежных изыскателях рассказано, как кто-то из них принял крохотного полосатого зверька - бурундука, спрятавшегося в зарослях на близком расстоянии, за тигра.
А ошибки в оценке форм и размеров? Если вы полагаете, что буква В на этой странице состоит из двух равновеликих половинок, верхней и нижней, то легко убедитесь в своем заблуждении, перевернув ее "вверх ногами" Дамские портные знают, что их клиентки в платьях с горизонтальными полосами будут казаться ниже и круглее, а с вертикальными - выше и худее.
Нарисуйте рядом одинаковые черные силуэты двух человеческих лиц, повернутых друг к другу в профиль "носом к носу". Белое пространство между ними может восприниматься то как пустое место, то как ваза. В последнем случае два черных пятна около нее будут выглядеть уже не физиономиями, пустыми местами. Это знаменитый феномен "чередование фигуры и фона", подвергнутый изучению датским психологом Э. Рубином. Такие "перевертыши" (к ним относится и упоминавшийся выше куб Л. Неккера) занятно рассматривать в популярной книжке. Совсем не так забавно иметь с ними дело на экране или на снимке, когда они мешают распознать болезнь.
Подобные "оборотни" действительно наблюдаются рентгенологами. И вызывают разночтения при анализе одной и той же картины. Например, полостные образования в легких описывались одними как кольцевидные тени, другими - как округлые просветления.
Бывают и другие иллюзии. Из двух белых кружков более светлым кажется тот, что лежит на черном фоне, а из двух черных темнее тот, что на белом фоне.
При остеомиелите омертвевший и отторгнутый кусочек кости, лежащий в прозрачной гнойной полости, выглядит более интенсивным, хотя минеральных солей может содержать столько же, сколько и окружающая его здоровая кость.
Как видно, фон, на котором расположены детали картины, влияет на их восприятие. Это свидетельствует о том, что информация, полученная какой-то площадочкой сетчатки, перерабатывается не изолированно, а в зависимости от сигналов, поступающих на соседние участки.
На первый взгляд глаза-то и водят нас за нос, но...
"Наши чувства не обманывают нас - не потому, что они всегда правильно судят, а потому, что они вовсе не судят", - подметил еще И. Кант чуть ли не 200 лет назад. А за две тысячи лег до него Лукреций, древнеримский коллега немецкого философа, выразил ту же мысль не менее изящно тяжеловесным гекзаметром в своей поэме "О природе вещей":
Наши глаза познавать не умеют природу предметов, А потому не навязывай им заблужденье рассудка.
Да, глазами человек лишь смотрит, а видит мозгом.
Как же протекает этот процесс? Еще недавно считали, что проекции объектов на сетчатку поступают оттуда к анализаторам подкорки и коры по зрительным нервам, как по световодам - пучкам стеклянных волокон, способным передавать изображение в неизмененном виде. Однако верификация такого предположения выявила его несостоятельность.
Оказывается, глаза посылают в мозг иную информацию. Не готовый образ, а электрические импульсы, в которых он закодирован и которые там дешифруются.
Есть соблазн сравнить это с телепередачей по кабелю, по которому распространяются видеосигналы. Но такая аналогия весьма приближенна, она лишь поверхностно описывает внешнюю сторону феномена, не проникая в его внутреннюю суть. А подлинный биофизический механизм его до сих пор не раскрыт. Несомненно одно:
вызванные у нас под черепной крышкой возбуждения не являются прямой проекцией оптической картины с сетчатки в мозг.
Как бы там ни было, образы, возникающие в нашем сознании под воздействием нервных импульсов, создают довольно точное представление о рассматриваемом предмете. Конечно, субъективное, порой искаженное апперцепцией, но более или менее верное. Вспомнить хотя бы такой факт: на сетчатке, словно на пленке в фотокамере, объекты получаются перевернутыми. Но мозг расценивает их адекватно реальной действительности, как бы ставя с головы на ноги.
Зрительный аппарат в процессе эволюции приобрел удивительную способность конструктивного видения.
С накоплением опыта иллюзорная, ошибочная информация корректируется, благодаря чему некоторое время спустя восприятие тех же предметов становится более правильным, чем поначалу. Это самосовершенствование необходимо каждому рентгенологу. Если он "набил глаз", то справляется с иллюзиями куда легче, нежели совсем еще зеленый молодой специалист.
Усвоить такие навыки, к сожалению, непросто. Рентгеновское изображение настолько необычно, что его трудно с чем-нибудь сравнить. Театр теней? Но там силуэты на экране имеют принципиально иную природу.
По ним мы не в состоянии определить, каким непрозрачным объектом они образованы - двухмерным или трехмерным. Объемное тело, скажем, человека отбросит такую же тень, как и плоская фигура, вырезанная по его контуру кз картона.
Рентгеновская картина является трансмиссионной.
То есть получена просвечиванием, которое делает наш организм как бы стеклянным. И она в себе суммирует многочисленные тени - следы различных анатомических структур, распределенных по всей толще нашего тела.
По плоскому изображению на экране мы можем судить об объемной картине, о внутреннем строении объекта.
Конечно, для новичка это нелегкая задача. Он с трудом угадает даже корошо известные органы. Неискушенный человек на рентгенограмме грудной клетки увидит разве только задние концы ребер: они более толстые и плотные. Лишь с опытом приходит способность различать едва заметный узор, образованный легочными сосудами, а затем и тонкие нюансы этой картины при ее усилении или ослаблении, связанном с тем или иным патологическим состоянием. Чем активней тренировка, тем быстрее вырабатывается такая зоркость.
С чего начинается умение видеть? С умения смотреть.
Казалось бы, о чем тут говорить, если оно дано всем от природы? И все же нельзя не задуматься над его улучшением.
У любого из нас глаза "ощупывают" объект, перебегая от одной наиболее характерной его точки к другой.
Так у всех, но у каждого на свой манер. У иных этот путь обхода не столь рационален, не так упорядочен, как того хотелось бы. И приводит к большей потере информации, к меньшей точности представлений о рассматриваемых объектах. Но эти движения управляемы, поскольку они произвольны, так что их можно организовать научно, по самой разумной схеме. Для этого надо определить ключевые точки и последовательность их фиксации, а затем упражнениями закрепить наиболее рациональный путь обхода. НОТ применительно к собственным глазам? Почему бы и нет, если она способна повысить эффективность рентгенодиагностики?
Советская рентгенология несет в себе глубокие традиции отечественной медицины. Ее отличительными чертами является клиницизм, функционализм и целостное понимание организма. Все эти принципы между собою тесно связаны, все они сводятся к тому, чтобы врач любой специальности, исследуя любой орган, всегда видел перед собой больного.
Смотрит ли рентгенолог легкие или изучает скелет, любую рентгенологическую картину, он должен увязывать с общим состоянием организма, с его конституцией, возрастом, полом, с показателями крови и других систем и, конечно же, с состоянием психики пациента.
Исследуя желудок, нужно составить сначала представление об этом органе как о целостном образовании, о его положении, форме и размерах, состоянии рельефа внутренней поверхности и контурах, а потом уже давать характеристику локальных, то есть местных патологических изменений. Тот, кто отходит от этой методологической концепции, попадает в курьезные ситуации.
Много лет назад молодому рентгенологу было доверено исследование одного больного. Это был еще не старый, но довольно изнуренный болезнью человек, который жаловался на боли в подложечной области. Врач с энтузиазмом принялся за исследование желудка, будучи уверенным, что непременно найдет там опухоль.
Он даже несколько разочаровался, не найдя ничего существенного. И только потом, вспомнив, что нарушил одну из основных заповедей рентгенолога, вернулся к грудной клетке и был немало обескуражен, обнаружив у больного тяжелую форму туберкулеза легких. А рентгенологу следовало знать, что больные туберкулезом часто страдают болями в подложечной области, и это пи в коей мере не должно вводить врача в заблуждение, уводя в сторону от диагноза.
Можно не видеть сам очаг поражения, который бывает сравнительно небольшим, но уже по тому, какое положение занимают ребра и как дышат легкие, как смещается диафрагма и как ведет себя средостение в разные фазы дыхания, можно сказать, чем страдает больной. Вот что значит правильный методологический подход: он определяет методику и технику исследования, а в конечном счете решает успех диагностики и лечения.
И все же одно дело смотреть, другое - видеть. Главное, конечно, выработать у себя особую форму видения, которой требует специфика рентгеновского изображения.
А тут начинающих подстерегает масса подвохов.
Картина на экране или на снимке искажается не только иллюзиями, и не только наложение теней друг на друга мешает ее расшифровке. Одни и те же объекты могут выглядеть по-разному, а различные - одинаково. Вспомним: цилиндр, шар, конус в определенных проекциях дают круглый силуэт, пирамида и куб - квадратный. Если просвечивается сферическое образование, в центре которого есть полость, тень получится кольцевидной, одинаковой и для туберкулезной каверны, и для опухоли с распадом.
Лучи от трубки идут разбегающимся снопом. Если объект расположен не в центре, а на периферии обследуемого поля, изображение вытягивается (если это шар, то вместо круга мы увидим овал). Меняются не только формы, но и размеры. Из двух равновеликих уплотнений в легочной ткани крупнее покажется то, которое ближе к источнику радиации.
Эти и им подобные "шумы" могут заглушить сигнал опасности или, напротив, вызвать ложную тревогу. Ясно, почему столь актуальна задача устранения всех и всяческих помех. Конечно же, она решается всеми и всяческими способами. Избежать ошибок помогает их тщательный анализ, который не прекращается и позволяет вносить все новые поправки.
Считается, например, что плотные очаги, вызванные хроническим процессом, дают на экране потемнение большей интенсивности, а острые воспалительные - меньшей. На самом деле это не так. Если они одного размера и положения, то и тень будет одинаковой. Ибо плотность всех мягких тканей и жидкостей в нашем организме приблизительно одна и та же (близка к единице). Зато чем крупнее патологическое образование, тем гуще тень.
Чтобы вернее оценивать формы, размеры, положение болезненных очагов, широко практикуется многопроекционность. Если пациента, стоящего лицом к экрану, поворачивать правым плечом вперед, все элементы, находящиеся сзади, смещаются вправо, а те, что спереди, - влево. Движения обеспечивают трехмерность восприятия, созданая правильные представления об изучаемом объекте. И это не единственный прием, который используется рентгенологами.
36.
- Вот уж подлинно: мильон терзаний!
- Но и мильон дерзаний - попыток разрешить проблемы безошибочной диагностики.
- А нельзя ли привлечь на помощь электронный мозг, чтобы он подсобил человеческому анализировать изображение?
- Такие попытки тоже предпринимаются. Правда, успехи пока что скромные. И тем не менее многообещающие.
"Д-р Эшби полагает, что действительно можно создать машины более умные, чем их создатели, и я в этом с ним полностью согласен", - писал в 1953 году Н. Винер. Заявление отца кибернетики вдохновило ее энтузиастов вс всем мире. Заговорили и о реальной возможности распознавать образы автоматически. Дескать, если удастся обучить компьютер отличать букву А в любом начертании от всех прочих, то почему нельзя научить его отличать собаку от кошки, несмотря на все разнообразие пород? Ну и, конечно, сердце от печени, легкие от ребер на флюоресцирующем экране, а там уж рукой подать до машинной рентгенодиагностики...
Однако и скептики подняли голос. "Даже определение абсолютно точных и строгих правил узнавания буквы А во всех видах, встречающихся хотя бы в печатном тексте, - грандиозная задача", - напомнил американский математик У. Питтс и выразил сомнение, что ее вообще удастся когда-либо решить. А профессор М. Таубе (тоже США) в книге "Компьютеры и здравый смысл.
Миф о думающих машинах" (1961 г,) высказался со всей прямотой: "Энтузиастам вычислительных машин следует либо прекратить болтовню об этом, либо принять на себя серьезное обвинение в том, что они сочиняют научную фантастику с целью пощекотать читателям нервы в погоне за легкими деньгами и дешевой популярностью".
Что же получилось?
Еще в 1957 году родился "Марк-1". Так был назван перцептрон автоматический зрительный анализатор, построенный Ф. Розенблаттом (США) и ставший первой из немногих технических моделей восприятия.
В дальнейшем распознавание образов моделировалось преимущественно математически на цифровых электронно-вычислительных машинах. Появились компьютеры, которые анализировали снимки звездного неба и ядерных реакций.
В 60-х годах "узнающие" программы были составлены и успешно испытаны в СССР. Один из инициаторов этих работ, М. Бонгард, так комментировал результаты, полученные при его участии: "Пишущие о кибернетике любят заканчивать статью заклинанием: раз человек составил программу, значит, он передал ей часть своих знаний; посему-де машина никогда не будет умнее своего создателя. Про автомат, узнававший нефтеносность пластов, никак не скажешь, что программисты передали ему свои знания: ведь мы ничего не понимали в геологии! Откуда же программа получила все необходимые сведения? Только благодаря наблюдению и, если хотите, "творческому осмыслению" примеров, продемонстрированных при обучении. Становится понятной роль хороших "машинных педагогов". Благодаря им универсальная программа получила специализацию в геофизике А могла приобрести ее в медицинской диагностике или в промышленной дефектоскопии".
Компьютеры нашли свое место и в рентгенологии.
Они применяются при статистической обработке материалов клинико-рентгенологических исследований, с их помощью можно устанавливать взаимосвязь между признакями, выявляя таким образом причину и следствие; электронно-вычислительные машины уже ставят диагнозы. Наконец, предпринимаются настойчивые попытки применить ЭВМ для анализа флюорограмм, отбирать из огромного их количества те, которые заставляют подозревать болезнь. Такая предварительная сортировка значительно облегчает работу врача: ему остается просмотреть лишь 0,01 первоначального количества снимков.
Результаты пока, честно говоря, довольно скромные.
Но нельзя забывать, сколь нелегкое это дело - распознавание болезней методами рентгенодиагностики. Формализовать его для машины необычайно трудно: не обладая интуицией, она требует детальнейших инструкций, расписывающих каждый логический шаг.
Впрочем, работа продолжается, и небезуспешно. Появилось уже несколько диагностических алгоритмов.
В их основе различные формы логики - детерминистская, вероятностная, эвристическая. Первая (ее название происходит от латинского "определенный") позволяет с самого начала отсечь явно негодные варианты. Круг возможных заболеваний резко сужается. Но какое же из них у пациента?
Начинается вероятностный анализ. Отбираются наиболее правдоподобные гипотезы. Получается целый ряд возможных недугов. Но какой именно у данного человека при данных симптомах? Прибегают к дополнительному, уточняющему обследованию. Оно снова сужает круг предположений, переводит диагностику опять на детерминистскую основу.