Страница:
В случае психологической интервенции отклоняющегося поведения используются все известные методы психологического воздействия, часто те же, что и в психопрофилактической работе. Ведущими методами психологической интервенции являются психотерапия, психологическое консультирование, психологический тренинг, организация терапевтической или саногенной среды.
Наиболее популярной формой психологической работы с личностью является консультирование в сочетании с психотерапией. Границы между двумя выделенными формами помощи в случае девиантного поведения практически трудно различимы. Термин "консультирование" более приемлем для работы со здоровыми людьми. Учитывая сложный характер поведенческих девиаций, их склонность переходить в болезненные расстройства, далее, говоря о психотерапии или консультировании, мы будем иметь в виду именно их гармоничное сочетание.
При отсутствии единой теории личности существуют различные концепции и формы консультирования (психотерапии). Наибольшее развитие и признание получили три ведущих направления: психоаналитическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое. Эти исторические модели дали жизнь сотням модификаций, в связи с чем появились и различные классификации.
В зависимости от целей интервенции выделяют три вида психотерапии [18]: » поддерживающая психотерапия - обеспечивает поддержку имеющихся защитных сил и выработку новых более эффективных способов поведения; » переучивающая психотерапия - стремится к изменению поведения; » личностно-реконструктивная - нацелена на внутриличностные изменения через осознание интрапсихических конфликтов.
В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомо-центрированные, личностно-центрированные и социоцентрированные. Психотерапия может быть реализована враз-личных формах, например: групповая, семейная или индивидуальная, длительная или краткосрочная, директивная или недирективная, ориентированная на решение проблемы или личностные изменения. На практике чаще используются комбинированные методы. Кроме того, существует множество модификаций основных психотерапевтических методов. Например, в Психотерапевтической энциклопедии под редакцией Б. Д. Карвасарского [22] описывается около ста психотерапевтических методик, реальное их количество - еще больше. Многие авторы в то же время отмечают приблизительно равную эффективность различных видов психотерапии, подчеркивая ведущее значение личности специалиста.
Стратегии социально-психологического вмешательства при различных формах отклоняющегося поведения
Различные формы девиантного поведения требуют внесения некоторых корректив в использование основных психологических методов. С известной долей условности можно наметить некоторые общие стратегии социально-психологического вмешательства в отношении основных видов отклоняющегося поведения.
Делинквентное поведение
В случае противоправного и антиобщественного поведения основной стратегией социально-психологического воздействия является организация условий общественного наказания (преимущественно в тюрьмах и исправительно-трудовых колониях). В ряде стран к лицам, совершившим правонарушения, применяется система общественного порицания и ограничения прав делинквента (без или после отбывания наказания), например ограничения в выборе профессии, в приеме на работу или в усыновлении детей.
Основными формами психолого-социальной работы в случае делинквентного поведения являются консультирование, психотерапия, судебно-психологическая экспертиза (особенно в отношении несовершеннолетних), СПТ и организация саногенной среды. Относительно новой формой являются специализированные отделения при психиатрических больницах для делинквентных лиц с психическими расстройствами. В данных учреждениях особое внимание уделяется вопросам социально-психологической реабилитации личности.
Психотерапия в условиях мест лишения свободы - пенитенциарная психотерапия - важная, хотя и плохо разработанная, форма; интервенции. Ее специфичность определяется как крайне стрессовой для личности ситуацией, влиянием асоциально настроенных? лидеров, так и невозможностью обычных отношений терапевтического альянса. Обычные методы неэффективны. В связи с этим используются специфические методы, адаптированные к пенитенциарной среде.
Психотерапия в закрытых учреждениях ориентирована на решение ряда задач. Прежде всего необходимо установить потребность индивида в психотерапевтической помощи. Далее важно определить личностные особенности с помощью адаптированных к пенитенциарной среде методик или специально разработанных шкал (обеспечивающих учет искажающих влияний среды). Важная задача - создание "психотерапевтических оазисов", групп или отношений, защищенных от деструктивно действующих влияний. Следующими актуальными вопросами являются снятие психического напряжения (прежде всего методами релаксации) и снижение чувствительности к криминальному, стрессовому воздействию. Наконец, необходимо социальное обучение и повышение способности осужденного решать проблемы в данной среде и по выходу из нее. В ряде случаев психологическая работа сочетается с духовной психотерапией. Следует подчеркнуть, что пенитенциарная психотерапия сталкивается с серьезными, нередко непреодолимыми трудностями. Поэтому деятельность священников в ряде случаев является единственной формой психолого-социального воздействия на личность человека, отбывающего наказание.
Эффективность психологического воздействия в случае делинквентного поведения зависит от эффективности комплекса мероприятий: организационных (например, организация порядка и гуманной атмосферы в учреждении), экономических, педагогических, медицинских, социальных мер (например, социальная реабилитация после освобождения).
Трудно реализуемым, но максимально эффективным представляется метод создания саногенной среды или терапевтических "оазисов". Основной целью данного подхода является изъятие человека из привычного, провоцирующего окружения, что в свою очередь должно вызвать изменения образа жизни человека и личностные изменения. К подобным формам организации среды можно отнести трудовые коммуны для подростков с отклоняющимся поведением. Жизнь на таких "социальных островках" подчинена ряду правил. Основные правила - самостоятельное жизнеобеспечение, взаимопомощь, строгое подчинение руководителю и выборным органам, строгое соблюдение дисциплины и норм внутренней жизни, следование традициям.
Следует признать, что для делинквентного поведения наиболее адекватными способами социального воздействия являются общественное наказание и поведенческая терапия в различных ее модификациях. Аддиктивное поведение
Особенности вмешательства в аутодеструктивное поведение зависят от вида аддикции и степени зависимости.
Оценивая опыт различных стран, можно выделить три глобальные социальные стратегии воздействия на личность с зависимым поведением: » репрессивная политика (борьбы общества с отдельными его членами); » политика минимизации риска (снижения вреда) - прагматический подход; » политика ресоциализации (социально-психологической реабилитации).
Сущность репрессивной политики состоит в жестком подходе. Например, наркотики запрещаются государством, а все действия, связанные с ними, преследуются по закону. Так, в США за хранение героина или кокаина сажают в тюрьму на срок от 5 до 40 лет. В Китае или Сингапуре за подобные действия наказывают смертью. Аналогичная жесткая социальная политика по отношению к наркотикам действует в большинстве стран. В некоторых государствах запрещается алкоголь вплоть до введения "сухого закона". Вводя карательные меры, государство рассчитывает контролировать уровень употребления психоактивных веществ. Однако алкоголизм и наркомания сохраняются, а потребители кроме одной проблемы - химической зависимости - автоматически приобретают вторую - делинквентность, поскольку употребление означает преступление. Кроме того, для мафии выгоден всеобщий запрет на наркотики, поскольку он стимулирует интерес к ним и рост цен на нелегальную наркопродукцию.
Либеральная политика снижения вреда менее распространена. Концепция снижения вреда исходит из того, что наркотики употреблялись, употребляются и будут употребляться, а потребители Наркотиков - часть общества, даже если общество и не хочет об этом знать. Эта концепция становится все более популярной в мире, а в Нидерландах и Австралии реализуется официально. В основе лежит вера в то, что после определенного периода времени, чаще Всего около 10 лет употребления, у человека появляется желание либо прекратить употребление, либо стабилизировать и контролировать его. С другой стороны, констатируется факт, что определенная часть людей никогда не бросит наркотики.
История движения снижения вреда берет свое начало в середине 80-х гг. нашего времени и неразрывно связана с началом эпохи эпидемии СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков. Медицинским профессионалам стало ясно, что если не принять каких-либо экстренных профилактических мер, остановить стремительное развитие эпидемии среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) будет невозможно. Так зародилась новая модель программ воздействия в области общественного здравоохранения - программы обмена шприцев. Затем она была дополнена такими направлениями, как обучение безопасным способам употребления наркотиков, информирование о заболеваниях, сопутствующих употреблению, распространение презервативов и обучение способам безопасного секса.
Таким образом, главная политическая цель самодеятельных организаций - это декриминализация и нормализация употребления наркотиков. Это означает, что в дополнение к стратегиям разработки адекватных и доступных программ по борьбе с потреблением наркотиков должны быть выработаны стратегии, направленные против нынешней политики криминализации наркозависимых. Репрессивная политика к потреблению наркотиков считается ответственной за возникновение того явления, которое называется "проблемой наркотиков".
В начале 90-х гг., после разрушения железного занавеса, проблема эпидемии наркомании и ВИЧ-инфекции стала актуальной и для стран Восточной Европы и России. Вспышка ВИЧ-инфекции разразилась на территории Украины, в некоторых городах России. Сейчас в этих городах началась работа профилактических программ по снижению вреда, но из-за недостатка финансирования эти программы не приобрели должного охвата, носят единичный, а не общенациональный характер и оплачиваются не из национального бюджета, а при поддержке международных организаций и фондов.
На сегодняшний день в нашей стране получили финансирование около 20 программ по снижению вреда, которые включают в себя обмен шприцев и проведение аутрич-работы. Аутрич-работа ("вовне") - донесение профилактической информации до закрытых социальных групп (потребителей наркотиков, гомосексуалов, проституток) в местах, привычных для них.
Цели аутрич-работы: » информирование о риске распространения ВИЧ, вирусных гепатитах, венерических заболеваниях среди ПИН (потребителей инъекционных наркотиков); » снижение уровня повторного использования инъекционного инструментария; » информация о рисках, связанных с употреблением наркотиков (закон, оказание первой помощи в опасных случаях); » влияние на изменение рискованного поведения, связанного с приемом наркотиков и сексом (обучение менее опасным способам употребления наркотиков); » привлечение ПИН к контактам с медицинскими и социальными службами; » содействие социальной адаптации и трудоустройству; » вовлечение активных потребителей в работу по снижению вреда в качестве волонтеров; » оказание психологической поддержки; » обратная связь (донесение информации о проблемах ПИН до медицинских работников, а также специалистов, от которых зависят государственные решения).
Программы снижения вреда не получили признания на правительственном уровне, и их работа зачастую затруднена из-за отсутствия законодательной базы и федеральной финансовой поддержки. Также не известно о существовании на территории нашей страны групп потребителей наркотиков, готовых отстаивать свои гражданские права.
При существующем отношении общества к потребителям наркотиков процесс изменения поведения для них становится очень сложным. Разорвать порочный круг в одиночку очень сложно. Общество пока мало помогает человеку, попавшему под власть химической зависимости. Реально наркозависимому помогают специалисты. Они оказывают помощь, понимая и поддерживая людей в их стремлении к позитивным изменениям. Специалисты оказывают помощь обычно в рамках социально-психологической реабилитации.
3. Политика ресоциализации (социально-психологической реабилитации) предполагает комплексную программу по восстановлению жизненных функций индивида, дезадаптированного вследствие зависимого поведения. Реабилитационная программа включает мероприятия на нескольких уровнях: правовая защита и социальная поддержка (включение в социальную группу, юридическая защита, трудоустройство, решение жилищной проблемы); психологическая реабилитация (психологическая поддержка ремиссии, расширение личностных ресурсов); медицинская помощь (снятие абстинентного синдрома, противорецидивная терапия, лечение сопутствующих соматических и нервно-психических расстройств).
Психологическая помощь является обязательной во всех случаях. При относительно менее опасных формах (курение, азартные игры, пищевая зависимость) или начальных стадиях зависимости широко применяются различные виды консультирования и психотерапии. Особенно хорошо зарекомендовали себя когнитив-но-поведенческая индивидуальная (краткосрочная) и личностно-реконструктивная групповая психотерапии. По сути приближаются к последней занятия в общественных группах и организациях (анонимные алкоголики, анонимные наркоманы, религиозные организации).
Помощь в случае химической зависимости, достигшей уровня системного заболевания (физической зависимости), является наиболее сложной и длительной. В данном случае адекватной будет комплексная реабилитация при ведущей роли медицинского вмешательства на начальных этапах.
В наиболее общем виде можно говорить о следующей схеме комплексной реабилитации алкоголизма и наркомании.
Первоначально проводится консультирование или психотерапия с целью принятия решения о лечении (осознание болезни, ощущение невозможности так дальше жить, повышение готовности лечиться), выбор наиболее адекватной формы лечения. Этап может быть длительным. Нередко зависимые соглашаются на лечение только в ситуации катастрофы: известии о неизлечимом заболевании, угрозе судимости, реальной угрозе жизни со стороны делинквентного окружения, переживании состояния клинической смерти.
После принятия решения о лечении целесообразно проведение детоксикации - освобождения организма от токсических веществ.
На следующем этапе комплексной реабилитации реализуется программа сопровождения ремиссии - поддержания трезвости. Мировой опыт свидетельствует о целесообразности проведения данной работы в течение 12 - 24 мес. Обеспечение ремиссии может включать: » медико-психиатрическую помощь, например назначение антидепрессантов; » медико-наркологическую, например противорецидивная терапия или "химическая защита" в форме введения препаратов, дающих реакцию на алкоголь или блокирующих состояние наркотического опьянения.
Психологическая помощь в поддержании ремиссии также может осуществляться в различных направлениях и формах: » психологическое консультирование зависимого и членов его семьи; » индивидуальная и групповая психотерапия, ориентированная на позитивные личностные изменения, и прежде всего формирование установки на трезвость; » специальные линии телефона доверия.
Практика показывает, что эффективность помощи существенно возрастает в условиях специализированных центров. Специалисты называют четыре основных условия успешного лечения зависимости [18, 20]: » замена химической зависимости на другую (от человека, группы АА, религиозной организации); » адекватное лечение других психиатрических расстройств, включая соответствующие психотропные препараты или психотерапию; » поддержка воздержания (например, контроль-тесты, заменители наркотиков, группы самопомощи) в процессе психологического взросления; » личностный рост и структуральные изменения с помощью психотерапии.
По мере уменьшения физической зависимости возрастает роль социальной помощи.
В настоящее время социально-психологическая реабилитация признается наиболее адекватной формой оказания помощи зависимым подросткам. Семья должна убедить подростка в необходимости получения социальной помощи. Вместе с подростком или консультантом-психологом семья может выбрать наиболее адекватную для нее и подростка форму социально-психологической реабилитации:
1. Группы самопомощи "Анонимные наркоманы", "Анонимные алкоголики", действующие в соответствии с программой "12 шагов".
Эта форма социально-психологической помощи получила особенно широкое распространение. Главная задача анонимных алкоголиков (наркоманов) - оставаться трезвыми и помогать другим достигать трезвости.
Вот "ступени" духовного возрождения, по которым они последовательно идут к трезвости.
Мы признали свое бессилие перед алкоголем: мы потеряли контроль над своей жизнью.
Мы поняли и поверили, что только сила, превышающая нас самих, может возвратить нас к благоразумию.
Мы решили отдать свою волю и жизнь в руки Бога, как мы понимаем его.
Мы произвели глубокое и смелое исследование своего поведения.
Мы сознались в порочности перед Богом, перед собою и перед другим человеком в своих худых делах.
Мы полностью готовы к тому, чтобы Бог помог освободить нас от недостатков в нашем характере.
Мы смиренно попросили его помочь освободить нас от худых дел.
Мы написали имена всех лиц, которым мы сделали вред, и приготовились возместить им всем причиненные потери или обиды.
Мы возместили потери всем этим лицам, где только возможно, кроме тех случаев, когда такое возмещение принесло бы вред им или другим людям.
Мы продолжали наблюдать за своим поведением и когда делали худые дела, то немедленно признавались в этом.
С помощью молитвы и размышления мы старались углубить свой контакт с Богом, как мы его понимаем, молясь лишь о понимании Его воли и силы, чтобы исполнить ее.
Добившись духовного пробуждения в результате прохождения этих шагов мы старались делиться этим опытом с другими больными и применять эти принципы во всех наших делах.
При поддержке группы участники программы имеют возможность осознать каждый шаг и пройти его в индивидуальном темпе. Кроме такого эмоционального, близкого к религиозному, воздействия, в практике работы АА широко используются прямые советы, рекомендации, усложняющиеся по мере увеличения продолжительности участия больных в работе общества. Например, на первых порах эти советы направлены на прекращение пьянства или предупреждение срыва: "Не допускай первой выпивки". Программа дает реальный шанс человеку, ставшему жертвой своей зависимости и желающему от нее избавиться.
Недостаток этой программы - жизнь в привычной среде.
2. Центры социально-психологической реабилитации, в которых наряду со специалистами работают бывшие наркозависимые. Центры работают по различным программам: Минессотская модель, Дей- топ Интернейшенл, духовное возрождение, "шоковая терапия", модель саморегуляции. (Недостаток - краткосрочность пребывания, до 2 мес, с последующим возвращением в прежнюю среду, но с периодическим посещением групп поддержки.)
Трудовые коммуны и лагеря с длительным проживанием. (Недостаток - достаточно жесткие условия жизни, а следовательно, и большой процент уходов из коммуны.)
Овоцерквление - обращение в веру, служение церкви, поселение в монастыре на ограниченный или длительный срок. (Ограничение - личное непринятие веры.)
Семья не только должна выбрать форму реабилитации, но и получить на месте исчерпывающую информацию о целях реабилитации и используемых методах. Независимо от того, остается подросток в семье или помещается в реабилитационный центр, члены семьи параллельно должны получать помощь.
С этой целью проводится психологическая работа с родителями в следующих формах: периодическое консультирование семьи (родителей) зависимого подростка специалистами (наркологами, семейными психологами, психотерапевтами); организация и проведение групповой тренинговой работы с родителями (например, "Тренинг родительской успешности"! "Тренинг эффективного взаимодействия с зависимым подростком"); организация групп самопомощи (например, "Матери против наркотиков").
В работе с подростками с начальными проявлениями аддиктивного поведения хорошо зарекомендовала себя групповая психотерапия (когнитивно-поведенческой ориентации) и тренинговая работа, решающая одновременно профилактические и коррекционные задачи.
Некоторые виды аддиктивного поведения требуют преимущественно психотерапевтического вмешательства в сочетании со специальной медицинской помощью. Это, например, пищевые нарушения или сексуальные аддикции.
В целом успешность психолого-социальной помощи личности с зависимым поведением определяется преимущественно степенью ее готовности к сотрудничеству. Поэтому в самом начале совместной работы специалист должен уделить особое время и внимание достижению контакта или рабочего альянса. Эта задача может быть реализована уже при первой встрече, но чаще требуется гораздо больше времени, особенно в случае химической зависимости с выраженными личностными изменениями.
Для достижения контакта используются различные приемы. Прежде всего это эмпатическое слушание, принятие и поддержка клиента. Также эффективны: проговаривание чувств клиента; формулирование мотивации обращения; выяснение ожиданий и опасений клиента по поводу психологического вмешательства.
Для достижения отношений сотрудничества принципиально важно разделять ответственность за результаты работы. Для этого совместно ставят задачи, оценивают вклад каждого, составляют примерный план работы, определяют сроки и условия работы, т. е. заключают терапевтический контракт. В работе следует опираться на личностные ресурсы (а не только проблемы и дефициты); обсуждать сопротивления клиента психологическому воздействию и изменениям; моделировать будущее клиента при сохранении аддиктивного поведения и без него.
Суицидальное поведение
Профилактика суицидального поведения может решать различные задачи: контроль и ограничение доступа к различным средствам аутоагрессии, контроль факторов и групп риска, оказание медико-психологической помощи конкретной личности. Психологическая превенция суицида (предотвращение суицидального поведения) осуществляется преимущественно в форме обучения распознаванию суицидальных проявлений и оказанию своевременной помощи близким людям.
Психологическую помощь человеку с уже сформированным суицидальным поведением принято называть кризисной интервенцией. Ведущим методом в этом случае выступает кризисное консультирование, а его целью - удержание человека в живых.
Согласно результатам исследований Всесоюзного научно-мето-Дического суицидологического центра [26], покушения на самоубийство совершаются: » здоровыми людьми; » лицами с пограничными нервно-психическими расстройствами; » страдающими психическими заболеваниями.
Для первых двух групп прежде всего предназначена телефонная служба медико-психологической помощи - Телефон экстренной психологической помощи (Телефон доверия). Кризисное консультирование также осуществляется в условиях специализированных центров и кабинетов. Для страдающих психическими заболеваниями имеются суицидологические кабинеты при психоневрологических диспансерах и специализированные отделения психиатрических больниц.
Особенно актуальна психологическая помощь людям с острыми суицидальными реакциями, подавляющее большинство которых является практически здоровыми людьми. Суицидоопасные реакции проявляются на нескольких уровнях личностного функционирования. В аффективной сфере это интенсивные отрицательные эмоции (тревога, одиночество, отчаяние, тоска, обида). В когнитивной области возникает неадаптивная концепция ситуации с пессимистической оценкой настоящего и будущего, с искаженным восприятием времени. Нарушения личностной идентификации затрагивают самооценку, снижают способность принимать решения, нарушают уверенность в переносимости аффективного напряжения. Поведение часто бывает импульсивным, непродуктивным. Считается, что период острых суицидальных реакций в среднем длится около месяца.
Наиболее популярной формой психологической работы с личностью является консультирование в сочетании с психотерапией. Границы между двумя выделенными формами помощи в случае девиантного поведения практически трудно различимы. Термин "консультирование" более приемлем для работы со здоровыми людьми. Учитывая сложный характер поведенческих девиаций, их склонность переходить в болезненные расстройства, далее, говоря о психотерапии или консультировании, мы будем иметь в виду именно их гармоничное сочетание.
При отсутствии единой теории личности существуют различные концепции и формы консультирования (психотерапии). Наибольшее развитие и признание получили три ведущих направления: психоаналитическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое. Эти исторические модели дали жизнь сотням модификаций, в связи с чем появились и различные классификации.
В зависимости от целей интервенции выделяют три вида психотерапии [18]: » поддерживающая психотерапия - обеспечивает поддержку имеющихся защитных сил и выработку новых более эффективных способов поведения; » переучивающая психотерапия - стремится к изменению поведения; » личностно-реконструктивная - нацелена на внутриличностные изменения через осознание интрапсихических конфликтов.
В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомо-центрированные, личностно-центрированные и социоцентрированные. Психотерапия может быть реализована враз-личных формах, например: групповая, семейная или индивидуальная, длительная или краткосрочная, директивная или недирективная, ориентированная на решение проблемы или личностные изменения. На практике чаще используются комбинированные методы. Кроме того, существует множество модификаций основных психотерапевтических методов. Например, в Психотерапевтической энциклопедии под редакцией Б. Д. Карвасарского [22] описывается около ста психотерапевтических методик, реальное их количество - еще больше. Многие авторы в то же время отмечают приблизительно равную эффективность различных видов психотерапии, подчеркивая ведущее значение личности специалиста.
Стратегии социально-психологического вмешательства при различных формах отклоняющегося поведения
Различные формы девиантного поведения требуют внесения некоторых корректив в использование основных психологических методов. С известной долей условности можно наметить некоторые общие стратегии социально-психологического вмешательства в отношении основных видов отклоняющегося поведения.
Делинквентное поведение
В случае противоправного и антиобщественного поведения основной стратегией социально-психологического воздействия является организация условий общественного наказания (преимущественно в тюрьмах и исправительно-трудовых колониях). В ряде стран к лицам, совершившим правонарушения, применяется система общественного порицания и ограничения прав делинквента (без или после отбывания наказания), например ограничения в выборе профессии, в приеме на работу или в усыновлении детей.
Основными формами психолого-социальной работы в случае делинквентного поведения являются консультирование, психотерапия, судебно-психологическая экспертиза (особенно в отношении несовершеннолетних), СПТ и организация саногенной среды. Относительно новой формой являются специализированные отделения при психиатрических больницах для делинквентных лиц с психическими расстройствами. В данных учреждениях особое внимание уделяется вопросам социально-психологической реабилитации личности.
Психотерапия в условиях мест лишения свободы - пенитенциарная психотерапия - важная, хотя и плохо разработанная, форма; интервенции. Ее специфичность определяется как крайне стрессовой для личности ситуацией, влиянием асоциально настроенных? лидеров, так и невозможностью обычных отношений терапевтического альянса. Обычные методы неэффективны. В связи с этим используются специфические методы, адаптированные к пенитенциарной среде.
Психотерапия в закрытых учреждениях ориентирована на решение ряда задач. Прежде всего необходимо установить потребность индивида в психотерапевтической помощи. Далее важно определить личностные особенности с помощью адаптированных к пенитенциарной среде методик или специально разработанных шкал (обеспечивающих учет искажающих влияний среды). Важная задача - создание "психотерапевтических оазисов", групп или отношений, защищенных от деструктивно действующих влияний. Следующими актуальными вопросами являются снятие психического напряжения (прежде всего методами релаксации) и снижение чувствительности к криминальному, стрессовому воздействию. Наконец, необходимо социальное обучение и повышение способности осужденного решать проблемы в данной среде и по выходу из нее. В ряде случаев психологическая работа сочетается с духовной психотерапией. Следует подчеркнуть, что пенитенциарная психотерапия сталкивается с серьезными, нередко непреодолимыми трудностями. Поэтому деятельность священников в ряде случаев является единственной формой психолого-социального воздействия на личность человека, отбывающего наказание.
Эффективность психологического воздействия в случае делинквентного поведения зависит от эффективности комплекса мероприятий: организационных (например, организация порядка и гуманной атмосферы в учреждении), экономических, педагогических, медицинских, социальных мер (например, социальная реабилитация после освобождения).
Трудно реализуемым, но максимально эффективным представляется метод создания саногенной среды или терапевтических "оазисов". Основной целью данного подхода является изъятие человека из привычного, провоцирующего окружения, что в свою очередь должно вызвать изменения образа жизни человека и личностные изменения. К подобным формам организации среды можно отнести трудовые коммуны для подростков с отклоняющимся поведением. Жизнь на таких "социальных островках" подчинена ряду правил. Основные правила - самостоятельное жизнеобеспечение, взаимопомощь, строгое подчинение руководителю и выборным органам, строгое соблюдение дисциплины и норм внутренней жизни, следование традициям.
Следует признать, что для делинквентного поведения наиболее адекватными способами социального воздействия являются общественное наказание и поведенческая терапия в различных ее модификациях. Аддиктивное поведение
Особенности вмешательства в аутодеструктивное поведение зависят от вида аддикции и степени зависимости.
Оценивая опыт различных стран, можно выделить три глобальные социальные стратегии воздействия на личность с зависимым поведением: » репрессивная политика (борьбы общества с отдельными его членами); » политика минимизации риска (снижения вреда) - прагматический подход; » политика ресоциализации (социально-психологической реабилитации).
Сущность репрессивной политики состоит в жестком подходе. Например, наркотики запрещаются государством, а все действия, связанные с ними, преследуются по закону. Так, в США за хранение героина или кокаина сажают в тюрьму на срок от 5 до 40 лет. В Китае или Сингапуре за подобные действия наказывают смертью. Аналогичная жесткая социальная политика по отношению к наркотикам действует в большинстве стран. В некоторых государствах запрещается алкоголь вплоть до введения "сухого закона". Вводя карательные меры, государство рассчитывает контролировать уровень употребления психоактивных веществ. Однако алкоголизм и наркомания сохраняются, а потребители кроме одной проблемы - химической зависимости - автоматически приобретают вторую - делинквентность, поскольку употребление означает преступление. Кроме того, для мафии выгоден всеобщий запрет на наркотики, поскольку он стимулирует интерес к ним и рост цен на нелегальную наркопродукцию.
Либеральная политика снижения вреда менее распространена. Концепция снижения вреда исходит из того, что наркотики употреблялись, употребляются и будут употребляться, а потребители Наркотиков - часть общества, даже если общество и не хочет об этом знать. Эта концепция становится все более популярной в мире, а в Нидерландах и Австралии реализуется официально. В основе лежит вера в то, что после определенного периода времени, чаще Всего около 10 лет употребления, у человека появляется желание либо прекратить употребление, либо стабилизировать и контролировать его. С другой стороны, констатируется факт, что определенная часть людей никогда не бросит наркотики.
История движения снижения вреда берет свое начало в середине 80-х гг. нашего времени и неразрывно связана с началом эпохи эпидемии СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков. Медицинским профессионалам стало ясно, что если не принять каких-либо экстренных профилактических мер, остановить стремительное развитие эпидемии среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) будет невозможно. Так зародилась новая модель программ воздействия в области общественного здравоохранения - программы обмена шприцев. Затем она была дополнена такими направлениями, как обучение безопасным способам употребления наркотиков, информирование о заболеваниях, сопутствующих употреблению, распространение презервативов и обучение способам безопасного секса.
Таким образом, главная политическая цель самодеятельных организаций - это декриминализация и нормализация употребления наркотиков. Это означает, что в дополнение к стратегиям разработки адекватных и доступных программ по борьбе с потреблением наркотиков должны быть выработаны стратегии, направленные против нынешней политики криминализации наркозависимых. Репрессивная политика к потреблению наркотиков считается ответственной за возникновение того явления, которое называется "проблемой наркотиков".
В начале 90-х гг., после разрушения железного занавеса, проблема эпидемии наркомании и ВИЧ-инфекции стала актуальной и для стран Восточной Европы и России. Вспышка ВИЧ-инфекции разразилась на территории Украины, в некоторых городах России. Сейчас в этих городах началась работа профилактических программ по снижению вреда, но из-за недостатка финансирования эти программы не приобрели должного охвата, носят единичный, а не общенациональный характер и оплачиваются не из национального бюджета, а при поддержке международных организаций и фондов.
На сегодняшний день в нашей стране получили финансирование около 20 программ по снижению вреда, которые включают в себя обмен шприцев и проведение аутрич-работы. Аутрич-работа ("вовне") - донесение профилактической информации до закрытых социальных групп (потребителей наркотиков, гомосексуалов, проституток) в местах, привычных для них.
Цели аутрич-работы: » информирование о риске распространения ВИЧ, вирусных гепатитах, венерических заболеваниях среди ПИН (потребителей инъекционных наркотиков); » снижение уровня повторного использования инъекционного инструментария; » информация о рисках, связанных с употреблением наркотиков (закон, оказание первой помощи в опасных случаях); » влияние на изменение рискованного поведения, связанного с приемом наркотиков и сексом (обучение менее опасным способам употребления наркотиков); » привлечение ПИН к контактам с медицинскими и социальными службами; » содействие социальной адаптации и трудоустройству; » вовлечение активных потребителей в работу по снижению вреда в качестве волонтеров; » оказание психологической поддержки; » обратная связь (донесение информации о проблемах ПИН до медицинских работников, а также специалистов, от которых зависят государственные решения).
Программы снижения вреда не получили признания на правительственном уровне, и их работа зачастую затруднена из-за отсутствия законодательной базы и федеральной финансовой поддержки. Также не известно о существовании на территории нашей страны групп потребителей наркотиков, готовых отстаивать свои гражданские права.
При существующем отношении общества к потребителям наркотиков процесс изменения поведения для них становится очень сложным. Разорвать порочный круг в одиночку очень сложно. Общество пока мало помогает человеку, попавшему под власть химической зависимости. Реально наркозависимому помогают специалисты. Они оказывают помощь, понимая и поддерживая людей в их стремлении к позитивным изменениям. Специалисты оказывают помощь обычно в рамках социально-психологической реабилитации.
3. Политика ресоциализации (социально-психологической реабилитации) предполагает комплексную программу по восстановлению жизненных функций индивида, дезадаптированного вследствие зависимого поведения. Реабилитационная программа включает мероприятия на нескольких уровнях: правовая защита и социальная поддержка (включение в социальную группу, юридическая защита, трудоустройство, решение жилищной проблемы); психологическая реабилитация (психологическая поддержка ремиссии, расширение личностных ресурсов); медицинская помощь (снятие абстинентного синдрома, противорецидивная терапия, лечение сопутствующих соматических и нервно-психических расстройств).
Психологическая помощь является обязательной во всех случаях. При относительно менее опасных формах (курение, азартные игры, пищевая зависимость) или начальных стадиях зависимости широко применяются различные виды консультирования и психотерапии. Особенно хорошо зарекомендовали себя когнитив-но-поведенческая индивидуальная (краткосрочная) и личностно-реконструктивная групповая психотерапии. По сути приближаются к последней занятия в общественных группах и организациях (анонимные алкоголики, анонимные наркоманы, религиозные организации).
Помощь в случае химической зависимости, достигшей уровня системного заболевания (физической зависимости), является наиболее сложной и длительной. В данном случае адекватной будет комплексная реабилитация при ведущей роли медицинского вмешательства на начальных этапах.
В наиболее общем виде можно говорить о следующей схеме комплексной реабилитации алкоголизма и наркомании.
Первоначально проводится консультирование или психотерапия с целью принятия решения о лечении (осознание болезни, ощущение невозможности так дальше жить, повышение готовности лечиться), выбор наиболее адекватной формы лечения. Этап может быть длительным. Нередко зависимые соглашаются на лечение только в ситуации катастрофы: известии о неизлечимом заболевании, угрозе судимости, реальной угрозе жизни со стороны делинквентного окружения, переживании состояния клинической смерти.
После принятия решения о лечении целесообразно проведение детоксикации - освобождения организма от токсических веществ.
На следующем этапе комплексной реабилитации реализуется программа сопровождения ремиссии - поддержания трезвости. Мировой опыт свидетельствует о целесообразности проведения данной работы в течение 12 - 24 мес. Обеспечение ремиссии может включать: » медико-психиатрическую помощь, например назначение антидепрессантов; » медико-наркологическую, например противорецидивная терапия или "химическая защита" в форме введения препаратов, дающих реакцию на алкоголь или блокирующих состояние наркотического опьянения.
Психологическая помощь в поддержании ремиссии также может осуществляться в различных направлениях и формах: » психологическое консультирование зависимого и членов его семьи; » индивидуальная и групповая психотерапия, ориентированная на позитивные личностные изменения, и прежде всего формирование установки на трезвость; » специальные линии телефона доверия.
Практика показывает, что эффективность помощи существенно возрастает в условиях специализированных центров. Специалисты называют четыре основных условия успешного лечения зависимости [18, 20]: » замена химической зависимости на другую (от человека, группы АА, религиозной организации); » адекватное лечение других психиатрических расстройств, включая соответствующие психотропные препараты или психотерапию; » поддержка воздержания (например, контроль-тесты, заменители наркотиков, группы самопомощи) в процессе психологического взросления; » личностный рост и структуральные изменения с помощью психотерапии.
По мере уменьшения физической зависимости возрастает роль социальной помощи.
В настоящее время социально-психологическая реабилитация признается наиболее адекватной формой оказания помощи зависимым подросткам. Семья должна убедить подростка в необходимости получения социальной помощи. Вместе с подростком или консультантом-психологом семья может выбрать наиболее адекватную для нее и подростка форму социально-психологической реабилитации:
1. Группы самопомощи "Анонимные наркоманы", "Анонимные алкоголики", действующие в соответствии с программой "12 шагов".
Эта форма социально-психологической помощи получила особенно широкое распространение. Главная задача анонимных алкоголиков (наркоманов) - оставаться трезвыми и помогать другим достигать трезвости.
Вот "ступени" духовного возрождения, по которым они последовательно идут к трезвости.
Мы признали свое бессилие перед алкоголем: мы потеряли контроль над своей жизнью.
Мы поняли и поверили, что только сила, превышающая нас самих, может возвратить нас к благоразумию.
Мы решили отдать свою волю и жизнь в руки Бога, как мы понимаем его.
Мы произвели глубокое и смелое исследование своего поведения.
Мы сознались в порочности перед Богом, перед собою и перед другим человеком в своих худых делах.
Мы полностью готовы к тому, чтобы Бог помог освободить нас от недостатков в нашем характере.
Мы смиренно попросили его помочь освободить нас от худых дел.
Мы написали имена всех лиц, которым мы сделали вред, и приготовились возместить им всем причиненные потери или обиды.
Мы возместили потери всем этим лицам, где только возможно, кроме тех случаев, когда такое возмещение принесло бы вред им или другим людям.
Мы продолжали наблюдать за своим поведением и когда делали худые дела, то немедленно признавались в этом.
С помощью молитвы и размышления мы старались углубить свой контакт с Богом, как мы его понимаем, молясь лишь о понимании Его воли и силы, чтобы исполнить ее.
Добившись духовного пробуждения в результате прохождения этих шагов мы старались делиться этим опытом с другими больными и применять эти принципы во всех наших делах.
При поддержке группы участники программы имеют возможность осознать каждый шаг и пройти его в индивидуальном темпе. Кроме такого эмоционального, близкого к религиозному, воздействия, в практике работы АА широко используются прямые советы, рекомендации, усложняющиеся по мере увеличения продолжительности участия больных в работе общества. Например, на первых порах эти советы направлены на прекращение пьянства или предупреждение срыва: "Не допускай первой выпивки". Программа дает реальный шанс человеку, ставшему жертвой своей зависимости и желающему от нее избавиться.
Недостаток этой программы - жизнь в привычной среде.
2. Центры социально-психологической реабилитации, в которых наряду со специалистами работают бывшие наркозависимые. Центры работают по различным программам: Минессотская модель, Дей- топ Интернейшенл, духовное возрождение, "шоковая терапия", модель саморегуляции. (Недостаток - краткосрочность пребывания, до 2 мес, с последующим возвращением в прежнюю среду, но с периодическим посещением групп поддержки.)
Трудовые коммуны и лагеря с длительным проживанием. (Недостаток - достаточно жесткие условия жизни, а следовательно, и большой процент уходов из коммуны.)
Овоцерквление - обращение в веру, служение церкви, поселение в монастыре на ограниченный или длительный срок. (Ограничение - личное непринятие веры.)
Семья не только должна выбрать форму реабилитации, но и получить на месте исчерпывающую информацию о целях реабилитации и используемых методах. Независимо от того, остается подросток в семье или помещается в реабилитационный центр, члены семьи параллельно должны получать помощь.
С этой целью проводится психологическая работа с родителями в следующих формах: периодическое консультирование семьи (родителей) зависимого подростка специалистами (наркологами, семейными психологами, психотерапевтами); организация и проведение групповой тренинговой работы с родителями (например, "Тренинг родительской успешности"! "Тренинг эффективного взаимодействия с зависимым подростком"); организация групп самопомощи (например, "Матери против наркотиков").
В работе с подростками с начальными проявлениями аддиктивного поведения хорошо зарекомендовала себя групповая психотерапия (когнитивно-поведенческой ориентации) и тренинговая работа, решающая одновременно профилактические и коррекционные задачи.
Некоторые виды аддиктивного поведения требуют преимущественно психотерапевтического вмешательства в сочетании со специальной медицинской помощью. Это, например, пищевые нарушения или сексуальные аддикции.
В целом успешность психолого-социальной помощи личности с зависимым поведением определяется преимущественно степенью ее готовности к сотрудничеству. Поэтому в самом начале совместной работы специалист должен уделить особое время и внимание достижению контакта или рабочего альянса. Эта задача может быть реализована уже при первой встрече, но чаще требуется гораздо больше времени, особенно в случае химической зависимости с выраженными личностными изменениями.
Для достижения контакта используются различные приемы. Прежде всего это эмпатическое слушание, принятие и поддержка клиента. Также эффективны: проговаривание чувств клиента; формулирование мотивации обращения; выяснение ожиданий и опасений клиента по поводу психологического вмешательства.
Для достижения отношений сотрудничества принципиально важно разделять ответственность за результаты работы. Для этого совместно ставят задачи, оценивают вклад каждого, составляют примерный план работы, определяют сроки и условия работы, т. е. заключают терапевтический контракт. В работе следует опираться на личностные ресурсы (а не только проблемы и дефициты); обсуждать сопротивления клиента психологическому воздействию и изменениям; моделировать будущее клиента при сохранении аддиктивного поведения и без него.
Суицидальное поведение
Профилактика суицидального поведения может решать различные задачи: контроль и ограничение доступа к различным средствам аутоагрессии, контроль факторов и групп риска, оказание медико-психологической помощи конкретной личности. Психологическая превенция суицида (предотвращение суицидального поведения) осуществляется преимущественно в форме обучения распознаванию суицидальных проявлений и оказанию своевременной помощи близким людям.
Психологическую помощь человеку с уже сформированным суицидальным поведением принято называть кризисной интервенцией. Ведущим методом в этом случае выступает кризисное консультирование, а его целью - удержание человека в живых.
Согласно результатам исследований Всесоюзного научно-мето-Дического суицидологического центра [26], покушения на самоубийство совершаются: » здоровыми людьми; » лицами с пограничными нервно-психическими расстройствами; » страдающими психическими заболеваниями.
Для первых двух групп прежде всего предназначена телефонная служба медико-психологической помощи - Телефон экстренной психологической помощи (Телефон доверия). Кризисное консультирование также осуществляется в условиях специализированных центров и кабинетов. Для страдающих психическими заболеваниями имеются суицидологические кабинеты при психоневрологических диспансерах и специализированные отделения психиатрических больниц.
Особенно актуальна психологическая помощь людям с острыми суицидальными реакциями, подавляющее большинство которых является практически здоровыми людьми. Суицидоопасные реакции проявляются на нескольких уровнях личностного функционирования. В аффективной сфере это интенсивные отрицательные эмоции (тревога, одиночество, отчаяние, тоска, обида). В когнитивной области возникает неадаптивная концепция ситуации с пессимистической оценкой настоящего и будущего, с искаженным восприятием времени. Нарушения личностной идентификации затрагивают самооценку, снижают способность принимать решения, нарушают уверенность в переносимости аффективного напряжения. Поведение часто бывает импульсивным, непродуктивным. Считается, что период острых суицидальных реакций в среднем длится около месяца.